Guías De Hiperaldosteronismo – Dr. Carlos A. Builes

Guías De Hiperaldosteronismo – Dr. Carlos A. Builes

Hipertensión de Origen Endocrino:
Hiperaldosteronismo Primario
Carlos Alfonso Builes Barrera
Internista y Endocrinólogo
Docente Sección Endocrinología U de Antioquia.
Endocrinólogo Hospital Universitario San Vicente Fundación
[email protected]
HTA por causas de Origen Endocrino
(1.5 al 3% de las causas secundarias)
•
•
•
•
Exceso de mineralocorticoides
Exceso de glucocorticoides
Exceso de catecolaminas
Hiperplasia Suprarrenal congénita
•
•
•
•
•
Diabetes mellitus
Acromegalia
Obesidad
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Potencialmente
Curables!!!
Glándula Suprarrenal
ACTH
40/ millón
10%
DHEA
17 OH P
Cortisol
Corticosterona
Aldosterona
10/ millón
Catecolaminas
ACTH: Hormona Adreno Cortico Tropa
Hiperaldosteronismo
En quien sospechar
Hiperaldosteronismo?
• Hipertensión arterial e Hipopotasemia
espontánea ó inducida por diurético.
• Hipertensión estadío III ó resistente (tres
medicamentos)
• Hipertensión o ECV en miembros de la
familia < de 50 años.
• Incidentaloma adrenal
HTA y K bajo
CAldosteronaP
ARP
CAP
CAP
ARP
AReninaP
>30 ng/dl/ ng/ml/h
>5.7ng/dl/ ng/L
ARP
CAP
Hiperaldosteronismo
Primario
Hiperaldosteronismo
Secundario
CAP > 10-15 ng/ dl
HTA Reno vascular
Uso de Diuréticos
Tumor secretor Renina
HTA en fase maligna
Coartación de aorta
Hiperplasia Adrenal Congénita
Mineralocorticoide Exógeno
Tumor productor de DOCA
Sindrome de Cushing
Síndrome de Liddle
Prevalencia de Aldosteronismo
Primario e hipopotasemia
Autor
n=
Prueba
Prevalencia
IHA /APA
K
Fardella
305
FDC
9.5%
26/1
0
Lim
465
FDC
9.2%
38/5
4.7%
Loh
350
Sol .Sal 4.6%
8/8
37.5%
Captop 5.4%
ND
28%
72/14
16%
Nashikawa 1020
Total
2140
6.7%
JCEM 2001 86 (8), 4004
Caso Clínico
• Mujer de 67 años.
• AP: Hipertensión arterial hace 15 años.
Hipotiroidismo primario
• Tratamiento actual:
Telmisartan/ amlodipino 80/ 5 mg 2 al día,
Metoprolol 200 mg / día, hctz 25 mg/ día.
• TA: 140/ 84. imc: 32.9, p:64 por min.
• Hace 6 años tuvo una vez el potasio bajo,
pero ahora el K: 3.9 mEq/ L
Resultados 1
• Doppler de arterias renales: Baja
probabilidad para hipertensión
renovascular.
• Aldosterona sérica: 54 ng/ dl (540 pg/ ml)
referencia 38- 313 pg/ ml.
• Renina (concentración): 6 pg/ ml o ng/L(5-33)
• Sodio: 141, potasio:4.8 mEq/ L.
1ng= 1000 pg
• Pa: 140/90, p:68 por min.
1 dl= 100 ml
pg/ml=ng/L
Aldosterona
ng
___
dl
70 pg/ml
pg
____
ml
100 ml
_________
1000 pg
7 ng/dl
Prueba de Tamización
según informe de Renina
Medicamentos y su influencia sobre la Adosterona y Renina
Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 355–369
Resultados 2
• Aldosterona basal:41.7 ng/ dl (417 pg/ ml), post
salina 2 lts en 4 horas: 6.9 ng/ dl (69 pg/ml).
• TAC de abdomen: glándulas suprarrenales de
morfología normal.
Flujograma: Hiperaldo Primario
Tamización
>30 ng/dl/ ng/ml/h
Aldosterona/ Renina >5.7 ng/dl/ ng/l
Sospecha
Confirma
Test de supresión con Solución
Salina 0.9% (2 lt/ 4 horas)
No lesión
Evidente- baja
Probabilidad APA
Tratar Médico
Imagen: TAC
>6 ng/dl
E:97%, S:68%
Unilateral, >1 cm
En < 35 años
Cirugía
Cateterismo Venas Suprarrenales
Anatomía Suprarrenales
Adenoma
Suprarrenal
Izquierdo
Hiperplasia
Suprarrenal
Bilateral
Evolución del Caso.
•
•
•
•
Se inicio Espironolactona 25 mg/ día
Se suspendió HCTZ.
Tres semanas después PA: 114/70 mm Hg.
Dos meses después:
Sodio:140, k: 4.4, cr: 0.75 mg/ dl
glucosa: 108 mg/dl, hbA1c: 5.9%.
Formas de Hiperaldosteronismo
•
•
•
•
Hiperplasia Suprarrenal Bilateral (60%)
Aldosteronoma
Hiperplasia Suprarrenal unilateral
Carcinoma Suprarrenal productor de
Aldosterona (1%)
• Hiperaldosteronismo Familiar:
Remediable con Glucocorticoides
Aldosteronoma o Hiperplasia (tipo 2)
Caso 2 Hombre de 39 años de edad
• Consulta por tener hipertensión arterial desde
los 27 años de edad de difícil control y episodios
de hipokalemia. Hipertrofia ventricular
izquierda, FE 65%. Glucemia basal:106 mg/dl.
• Tratamiento actual:
Espironolactona 100 mg cada 12 h.
150/ 108
Prazosin 2 mg cada 12 horas
Metoprolol 50 mg cada 8 horas
Asa 100 mg / día, vía oral
Ion k: 2 cucharadas cada 12 horas.
Builes CA. Sierra JG. Acta Médica Colombiana 2013, 38:86-90
Engrosamiento izquierdo …
TAC contrastado de abdomen: “glándulas suprarrenales
de tamaño normal, sin evidencia de tumoraciones”
Luego de 6 semanas de suspensión de la
espironolactona y solo prazosin (12mg/ día):
• Aldosterona sérica 43.76 ng/dl (de pie 4.0 a 31, acostado 1.0 a 16)
• Actividad de renina plasmática ≤0.5 ng/ml/h (procesado
en el laboratorio Andino- Bogotá)
• Relación Aldost/ act de renina: 87 ng/dl / ng/ml/h
• Cortisol en orina de 24 horas 145 ug/día
• Infusión de solución salina 2 litros en 4 horas:
• Aldosterona pre infusión 1034 pg/ml (103 ng/dl)
• Aldosterona post infusión 442 pg/ml (44 ng/dl)
Flujograma: Hiperaldo Primario
Tamización
>30 ng/dl/ ng/ml/h
Aldosterona/ Renina >5.7 ng/dl/ ng/l
Sospecha
Confirma
Test de supresión con Solución
Salina 0.9% (2 lt/ 4 horas)
No lesión
Evidente- baja
Probabilidad APA
Tratar Médico
Imagen: TAC
>6 ng/dl
Unilateral, >1 cm
En < 35 años
Cirugía
Cateterismo Venas Suprarrenales
Resultados de venografía de
glándulas suprarrenales:
Adrenal
Derecha
Adrenal
Izquierda
Vena
Periférica
357 pg/ml (A)
1330 pg/ml (A)
819 pg/ml (A)
12 ug/ dl (C)
178 ug/ dl (C)
11,5 ug/ dl (C)
pg/ml a ng/dl dividir por 10!
Sin estímulo de ACTH el cortisol Adren/ vena per > 3
Relación Aldosterona/ Cortisol es mayor de 4 a favor de
un lado orienta a la localización del adenoma.
Cateterismo Venas
Suprarrenales
Hombre de 47 años.
Con Hta hace 10 años.
Mal control con 7 anti hipertensivos.
Aldosterona sérica: (PAC) 16 ng/dl
y renina plasmática (PRA) <0.6 ng/ml/h
(PAC/PRA >26).
Tuvo prueba confirmatoria positiva.
Con lateralización derecha
En la cirugía adenoma de 0.7×0.6×0.5 cm.
La Aldosterona post qx <1.0 ng/dl.
Se controló luego con 2 anti hipertensivos.
Rev Endocr Metab Disord (2007) 8:309–320
RadioGraphics 2005; 25:S143–S158
Manejo de Hiperaldosteronismo
Aldosteronoma Quirúrgico
-H. Idiopático: Espironolactona
-Hiperplasia Remediable con
Glucocorticoides: Dexametasona
Tratamiento
Médico
Curación de HTA: 30 al 60%
Caso Clínico
• SBAG, mujer de 45 años
• Diagnósticos: HTA (a los 25 años, luego de pre
eclampsia). Obesidad, Asma moderada
• Tratamiento actual: Verapamilo 80 mg X 3, Enalapril 5
mg dia, Beclometasona inh - salbutamol inh, Seretide
diskus 250/50 1 puff cada 12 horas, Prednisolona 5 mg
dia en ciclos (Ocasionalmente por Asma)
• Crisis hipertensivas que necesitan tratamiento en
urgencias. En el último semestre ha tenido 3 ingresos.
• Peso: 70 kg, Talla: 149 IMC: 32.43, TA 150/825
fc:80/min
• 26/05/15 Hb 16,6 Plt 329,000, Na 140 K 4, Creat 0,82
• VIII/12: Doppler de arterias renales: normales
• calcio: 9.9, TSH: 2.6, metanefrinas en orina de 24 horas:
negativas. K: 4.9, Na: 141,aldosterona: 422 pg/ml,
renina:6.5 ng/ ml
• X-2012: Ecocardiografia: FE 60% normal
• VIII-2013: concentración de renina plasmática 8.8 ng/ml
(2.6-27.6)
• aldosterona sérica 335.4 pg/ml (35-300), K 4.58, Na 142,
creatinina 0.81
• TSH 2.66 T4L 1.28, calcio 9.8, albumina 4.49, PTH 22.8
• 2013: metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en
orina de 24 horas: Adrenalina: 3.92 ug/24 Horas (0.01 20) Noradrenalina: 15.53 ugr/24 horas (14.3 - 75),
Dopamina: 221.4 ug/24 horas (65 – 400).
• (7/I/14) Creatinina 0.85, microalbuminuria 3.38 mg/gr
• 14-III-2014: Prueba de supresión de Aldosterona con
carga de solución salina al 0.9%:
• Aldosterona Basal 569 pg/ml (56 ng/dl)
• 4 horas postcarga SSN: 196.8 pg/ml (19 ng/ dl)
Flujograma: Hiperaldo Primario
Tamización
>30 ng/dl/ ng/ml/h
Aldosterona/ Renina >5.7 ng/dl/ ng/l
Sospecha
Confirma
Test de supresión con Solución
Salina 0.9% (2 lt/ 4 horas)
No lesión
Evidente- baja
Probabilidad APA
Tratar Médico
Imagen: TAC
>6 ng/dl
E:97%, S:68%
Unilateral, >1 cm
En < 35 años
Cirugía
Cateterismo Venas Suprarrenales
VIII-2014: TAC abdominal: adrenales
configuración normal, sin definir
engrosamiento ni lesiones focales.
Venografía selectiva de Glándulas Suprarrenales
• Se le realiza exitosamente el cateterismo de venas adrenales del 29
mayo/ 15. Flebografía abdominal con permeabilidad en ambas venas
adrenales, cavografía con permeabilidad de vena cava inferior.
muestreo de ambas venas adrenales sin complicaciones. se tomaron
muestras simultáneas de aldosterona y cortisol sérico en adrenal
derecha e izquierda y vena periférica.
.
A. Derecha
A. Izquierda
V. Cava
Aldosterona
ng/dl
≥100
≥100
10.1
Cortisol
µg/dl
207
109
8.2
El estudio es compatible con hiperplasia
suprarrenal bilateral
Evolución de la paciente
Fecha
Espironolactona
Verapamilo
Enalapril
PA
May/15
100 mg
240
40
110/70
Jun/15
100 mg
240
20
108/70
Jul/ 15
100 mg
240
10
116/72
Ago/15
100 mg
240
---
110/78
Excelente control y sin nuevas crisis hipertensivas!!!
Muy actualizado…
N: 184 pacientes. Edad: 53±9 años
Tomografía: 92, Cateterismo: 92
( 46 tratamiento médico/ 46 quirúrgico)
Los de cirugía:
curación Bioquímica: 80% vs 89% (p:0.25)
Tratamiento médico vs quirúrgico.
Lancet Diabetes Endocrino. Junio 2016
Manejo de Hiperaldosteronismo
Aldosteronoma Quirúrgico
-H. Idiopático: Espironolactona
-Hiperplasia Remediable con
Glucocorticoides: Dexametasona
Tratamiento
Médico
Curación de HTA: 30 al 60%
Gracias
[email protected]
Evaluación Hiper aldosteronismo
Medicamentos y su influencia sobre la Adosterona y Renina
• Del 26 may / 15 tomando espironolactona 100
mg/ día, verapamilo 120*2, enalapril 20*2
pa: 110/70, sentada y 100/70 de pies.
• Del 3 julio/ 15 pa: 108/70 sentada y 100/66 de
pies siguió enalapril 20 *1, verap 120*2 y
espironolactona 100 mg*1.
• Del 10 jul/ 15 pa: 116/72 sentada y 104/ 66 de
pies. siguió verap 120*2, enalapril 10 mg/d y
espironolactona 100 mg*1.
• Del 24 jul/ 15 pa 110/78 de pies y 120/80
sentada sigue verap 120*2 y espiron 100*1.