2015 Resumen de Beneficios Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP)

Transcripción

2015
Resumen de Beneficios
Mercy Maricopa Advantage
(HMO SNP)
Enero 1º de 2015 – Diciembre 31 de 2015
Condado Maricopa
H9685‑001
H9685_15_010 CMS Accepted
SECCIÓN I ‑ Introducción al Resumen de Beneficios
Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) (una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO por sus siglas en inglés)
de Medicare Advantage) es ofrecido por MERCY MARICOPA INTEGRATED CARE con un contrato de Medicare.
Resumen de Beneficios
1º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015
Este folleto le provee un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No lista todos los servicios que
nosotros cubrimos ni lista todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que
cubrimos, llámenos y pídanos la “Evidencia de Cobertura”.
Usted tiene opciones con lo que respecta a cómo • Beneficios Médicos y de Hospital Cubiertos
• Beneficios de Medicamentos de Prescripción
obtener sus beneficios de Medicare
• Este documento está disponible en otros formatos como
• Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través
Braille y letra grande.
del Medicare Original (Medicare con servicio a cambio de
una cuota). Medicare Original es operado directamente por Este documento puede estar disponible en otros idiomas
el gobierno federal.
además de inglés. Para información adicional, llámenos
al 602‑586‑1880. Esta información está disponible
• Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare
gratuitamente en otros idiomas. Para información adicional,
inscribiéndose a un plan de salud de Medicare (como
por favor llámenos al 602‑586‑1880 ó al 1‑866‑602‑1979
Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP)).
(TTY 711). Horas de servicio: 24 horas al día, 7 días de la
semana.
Consejos para comparar sus opciones de
Medicare
Este folleto con el Resumen de Beneficios le provee a usted
un resumen de lo que Mercy Maricopa Advantage (HMO
SNP) cubre y lo que usted paga.
• Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de
salud de Medicare, pídales a los otros planes los folletos con
su Resumen de Beneficios. O use la herramienta en línea
para encontrar un plan llamada “Medicare Plan Finder” en
http://www.medicare.gov.
• Si usted desea saber más sobre la cobertura y los costos
del Medicare Original, encuéntrelos en su manual actual
“Medicare & You” (Medicare y Usted). Véalo en línea
en http://www.medicare.gov ó pida una copia llamando
al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227), 24 horas al día,
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1‑877‑486‑2048.
Secciones en este folleto
Cosas a Saber Sobre Mercy Maricopa
Advantage (HMO SNP)
Horas de Operación
Usted nos puede llamar las 24 horas del día (Tiempo de la
Montaña), 7 días de la semana.
Números Telefónicos y Sitio Web de Mercy
Maricopa Advantage (HMO SNP)
• Si usted es miembro de este plan, llame gratuitamente al
602‑586‑1880 ó al 1‑866‑602‑1979 (TTY 711).
• Si usted no es miembro de este plan, llame gratuitamente
al 602‑586‑1843 ó al 1‑866‑277‑1025 (TTY 711).
• Visite nuestro sitio web www.MercyMaricopaAdvantage.
com.
• Cosas a Saber Sobre Mercy Maricopa Advantage (HMO
SNP)
• Prima Mensual, Deducible, y Límites a lo que Usted Paga
por los Servicios Cubiertos
1
SECCIÓN I ‑ Introducción al Resumen de Beneficios
¿Quién puede inscribirse?
¿Qué cubrimos?
Para inscribirse a Mercy Maricopa Advantage (HMO
SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare,
estar inscrito/a en la Parte B de Medicare y en el Sistema de
Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona
(AHCCCS por sus siglas en inglés), y vivir en nuestra área
de servicio. Nuestra área de servicio incluye al siguiente
condado en Arizona: Maricopa.
Como todo plan de salud de Medicare, cubrimos todo lo que
cubre el plan Medicare Original ‑ y más.
¿Qué doctores, hospitales, y farmacias puedo
usar?
• Los miembros de nuestro plan también reciben más
de lo que está cubierto por el plan Medicare Original.
Algunos de los beneficios adicionales están delineados en
este folleto.
Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) tiene una red de
doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usted
usa a proveedores que no sean de nuestra red, el plan puede
no pagar por dichos servicios.
Generalmente usted debe usar a las farmacias dentro de
la red para surtir sus prescripciones de los medicamentos
cubiertos por la Parte D.
Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y
de farmacias del plan en nuestro sitio web en (www.
MercyMaricopaAdvantage.com/members/mma).
O nos puede llamar y nosotros le enviaremos una copia de los
directorios de proveedores y farmacias.
• Los miembros de nuestro plan reciben todos los
beneficios cubiertos por el plan Medicare Original. Para
algunos de dichos beneficios, usted puede pagar más
en nuestro plan de lo que pagaría en el plan Medicare
Original. En otros, usted puede pagar menos.
Nosotros cubrimos los medicamentos de la Parte D.
Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como
quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su
proveedor.
• Usted puede ver el formulario completo del plan (lista
de los medicamentos de prescripción de la Parte D)
y cualquier restricción en nuestro sitio web www.
MercyMaricopaAdvantage.com/members/mma.
• O llámenos y nosotros le enviaremos una copia del
formulario.
¿Cómo determinaré los costos de mis
medicamentos?
La cantidad que usted pague por sus medicamentos
depende del medicamento que usted esté tomando y en qué
etapa de beneficios esté usted alcanzado. Más adelante en
este documento hablaremos sobre las etapas de beneficios
que ocurrirán después de que usted llegue a su deducible:
Cobertura Inicial, Cobertura de Brecha, y Cobertura
Catastrófica.
2
SECCIÓN II – Resumen de Beneficios
BENEFICIO
¿Cuánto cuesta la prima
mensual?
¿De cuánto es el deducible?
Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP)
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE, Y LÍMITES A LO QUE
USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
$0 al mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.
Este plan tiene deducibles para algunos de los servicios médicos y de hospital:
• $0 ó $147 al año para los servicios dentro de la red, dependiendo de su nivel de elegibilidad a
Medicaid. Esta cantidad pude cambiar para 2015.
Este plan no tiene un deducible para los medicamentos de prescripción de la Parte D.
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege a usted al tener límites anuales
¿Hay cualquier límite con
respecto a cuánto pagaré por en sus costos de desembolsos para el cuidado médico y de hospital.
mis servicios cubiertos?
En este plan, es posible que usted no pague cantidad alguna por los servicios cubiertos por Medicare,
dependiendo de su nivel de elegibilidad al Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de
Arizona (AHCCCS por sus siglas en inglés).
Refiérase al manual “Medicare & You” (Medicare y Usted) para ver los servicios cubiertos por
Medicare. Para los servicios cubiertos por el Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud
de Arizona (AHCCCS), refiérase a la sección de Cobertura de Medicaid en este documento.
Sus límites anuales en este plan:
• $6,700 por los servicios que usted reciba de proveedores dentro de la red.
• Si usted llega al límite de costos de desembolso, usted continuará obteniendo los servicios cubiertos
de hospital y de médicos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año.
• Por favor note que usted deberá continuar pagando sus primas mensuales y su costo compartido por
sus medicamentos de prescripción de la Parte D.
¿Hay un límite con respecto a No. No hay límites con respecto a cuánto pagará nuestro plan.
cuánto pagará el plan?
Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) es un Plan de Cuidado Coordinado bajo contrato con Medicare y un contrato de Medicaid
con la División de Servicios para la Salud del Comportamiento del Departamento de Servicios de Salud de Arizona. La inscripción
en Mercy Maricopa Advantage depende de la renovación del contrato.
SERVICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITAL CUBIERTOS
Nota:
• Los servicios que muestren un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios con un 2 pueden requerir una referencia de su doctor.
BENEFICIO
ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO
Acupuntura y Otras Terapias No están cubiertas
Alternas
Ambulancia
0% ó 20% del costo
3
BENEFICIO
Atención Quiropráctica1
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 ó más huesos de su
columna vertebral se salen de su posición): 0% ó 20% del costo
Visita quiropráctica de rutina (hasta 12 cada año): Usted no paga nada.
Servicios Dentales
Los servicios pueden requerir autorización previa.
Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en conexión con el cuidado, tratamiento,
empastes, remoción, o reemplazo de dientes): Usted no paga nada
Servicios dentales preventivos:
• Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada
• Rayos X dentales (hasta 1 cada año): Usted no paga nada
• Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada
• Examen oral (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada
Suministros y Servicios para
la Diabetes
Pruebas de Diagnóstico,
Servicios de Laboratorio y
Radiología, y Rayos X1,2
Beneficios integrales adicionales:
• Límite de cobertura del plan de $2,100 (cada año) para servicios como extracciones, coronas,
empastes, y extirpaciones de raíz
• No se requiere referencia ni autorización previa
• Rayos X Panorex de la boca completa cada 3 años
• Suministros de monitoreo de la diabetes: 0% ó 20% del costo
• Capacitación para el autocontrol de la diabetes: 0% ó 20% del costo
• Zapatos o insertos terapéuticos: 0% ó 20% del costo
• Servicios de radiología de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética “MRIs”, escaneos
por tomografía computarizada “CT scans”): 0% ó 20% del costo
• Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0% ó 20% del costo, dependiendo del servicio
• Servicios de laboratorio: 0% ó 20% del costo, dependiendo del servicio
• Rayos X como paciente externo: 0% ó 20% del costo
• Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 0% ó 20% del
costo
Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor.
Los siguientes servicios de radiología y laboratorio requieren autorización previa: Tomografía por
Emisión de Positrones “PET Scans”, Imágenes por Resonancia Magnética “MRI”, Angiografía por
Resonancia Magnética “MRA”, Ultrasonidos 3 D, Imágenes 3 D, y Pruebas Genéticas.
4
BENEFICIO
Visitas al Consultorio del
Doctor1,2
Equipo Médico Duradero
(sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1
Atención de Emergencia
Visita al médico de cuidado primario: 0% ó 20% del costo
Visita al especialista: 0% ó 20% del costo
Los servicios de un médico especialista pueden requerir la autorización previa o una referencia de su
doctor.
0% ó 20% del costo
0% ó 20% del costo
Si se le admite a un hospital dentro de 3 días, usted no tiene qué pagar su parte del costo de la atención
de emergencia. Vea otros costos en la sección de “Cuidado de Hospital como Paciente Interno” en este
folleto.
Cuidado de los Pies (servicios
de podiatría)1,2
Servicios Auditivos
Atención de la Salud en el
Hogar1
La cobertura está limitada a la atención de emergencia recibida dentro de los Estados Unidos y sus
territorios.
• Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene daño a los nervios relacionado con la diabetes y/o
cumple con ciertas condiciones: 0% ó 20% del costo
• Cuidado de rutina de los pies (hasta 1 visita cada tres meses): Usted no paga nada
• Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y del equilibrio: 0% ó 20% del costo
• Examen de rutina del oído (hasta 1 cada año): Usted no paga nada
• Evaluación/ajuste de aparato auditivo: Usted no paga nada
• Aparato auditivo: Usted no paga nada
• Nuestro plan paga hasta $1,200 cada tres años por aparatos auditivos
Usted no paga nada.
5
BENEFICIO
Cuidado de la Salud Mental1,2
Visita como paciente interno:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente interno
en un hospital psiquiátrico. El límite del cuidado en el hospital psiquiátrico no es aplicable a los servicios
mentales como paciente interno provistos en un hospital general.
Los copagos para los beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada (SNF por sus
siglas en inglés) están basados en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios empieza el día
en que se le admita a usted a un hospital como paciente interno cuando no haya recibido cualquier
atención como paciente interno (o en una instalación de enfermería especializada SNF) durante
60 días seguidos. Si usted ingresa a un hospital o a una instalación SNF después de que termine un
periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible para
paciente interno de hospital por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de
beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días para una estancia en el hospital como paciente interno.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “extra” que nosotros
cubrimos. Si su estancia en el hospital es más larga de 90 días, usted puede usar estos días extra. Pero
una vez que usted haya usado estos 60 días extra, su cobertura en el hospital como paciente interno
estará limitada a 90 días.
En 2014 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron de $0 ó:
• $1,216 de deducible para los días del 1 al 60
• $304 de copago por día para los días del 61 al 90
• $608 de copago por día para los 60 días de reserva de por vida
Estas cantidades pueden cambiar para 2015.
Rehabilitación como Paciente • Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día con
hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): 0% ó 20% del costo
Externo1,2
• Visita de terapia ocupacional: 0% ó 20% del costo
• Visita de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: 0% ó 20% del costo
Abuso de Substancias como
Paciente Externo1,2
Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos: 0% ó 20% del costo
Visita de terapia en grupo: 0% ó 20% del costo
Visita de terapia individual: 0% ó 20% del costo
6
BENEFICIO
Cirugía como Paciente
Externo1,2
Artículos Sin Prescripción
Dispositivos de Prótesis
(aparatos ortopédicos,
extremidades artificiales, etc.)1
Diálisis Renal
Transporte
Cuidado Urgente
Servicios de la Vista
• Centro de cirugía ambulatoria: 0% ó 20% del costo
• Hospital como paciente externo: 0% ó 20% del costo
Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos sin prescripción cubiertos.
• Máximo de $75 cada trimestre en artículos sin prescripción cubiertos
• Dispositivos de prótesis: 0% ó 20% del costo
• Suministros médicos relacionados: 0% ó 20% del costo
0% ó 20% del costo
Educación Cubierta Sobre la Enfermedad de los Riñones: 0% ó 20% del costo
No está cubierto
0% ó 20% del costo
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo examen anual
de glaucoma): 0% ó 20% del costo
• Examen de rutina de los ojos (hasta 1 cada año): Usted no paga nada
• Lentes de contacto: Usted no paga nada
• Anteojos (armazones y lentes): Usted no paga nada
• Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía para cataratas: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años por lentes de contactos y anteojos (armazones y lentes).
7
BENEFICIO
Preventive Care
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo:
• Revisión de aneurisma aórtica abdominal
• Asesoría sobre el mal uso del alcohol
• Medida de la masa ósea
• Revisión de cáncer del seno (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
• Revisiones cardiovasculares
• Revisión de cáncer cervical y vaginal
• Colonoscopía
• Revisión de cáncer colorrectal
• Revisión de depresión
• Revisión de diabetes
• Pruebas de sangre oculta en la materia fecal
• Sigmoidoscopía flexible
• Pruebas de VIH
• Servicios de terapia de nutrición médica
• Pruebas de obesidad y asesoría
• Revisiones de cáncer en la próstata (PSA por sus siglas en inglés)
• Pruebas de detección de infecciones transmitidas sexualmente y asesoría
• Asesoría para dejar de usar tabaco (asesoría para personas sin señales de enfermedades relacionadas
con el tabaco)
• Vacunas, incluyendo contra la influenza/gripa, contra la hepatitis B, contra el neumococo
• Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez)
• Visita anual de “Bienestar”
Cualquier servicio preventivo aprobado por Medicare durante el año del contrato será cubierto.
Servicios de Hospicio
8
Examen anual físico: Usted no paga nada
Usted no paga cosa alguna por el cuidado de hospicio recibido por un hospicio certificado por Medicare.
Usted puede tener qué pagar parte del costo de los medicamentos y del cuidado de desahogo.
BENEFICIO
Cuidado de Hospital como
Paciente Interno1
ATENCIÓN COMO PACIENTE INTERNO
Los copagos por los beneficios de hospital y de instalación de servicios de enfermería especializada
(SNF) se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios empieza el día en que se le
admita a usted como paciente interno y termina cuando pasen 60 días seguidos en los cuales usted
no haya recibido cualquier servicio como paciente interno (o atención especializada en una instalación
SNF). Si usted ingresa a un hospital o a una instalación SNF después de que termine un periodo de
beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible para paciente
interno de hospital por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de
beneficios que usted pueda tener.
Nuestro plan cubre 90 días de estancia como paciente interno en el hospital.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “extra” que nosotros
cubrimos. Si su estancia en el hospital es más larga de 90 días, usted puede usar estos días extra. Pero
una vez que usted haya usado estos 60 días extra, su cobertura en el hospital como paciente interno
estará limitada a 90 días.
En 2014 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron de $0 ó:
• $608 de copago por día para los 60 días de reserva de por vida
Cuidado de la Salud Mental
como Paciente Interno
Instalación de Enfermería
Especializada (SNF por sus
siglas en inglés)1
Para el cuidado de la salud mental como paciente interno, vea la sección “Cuidado de la Salud Mental”
en este folleto.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación SNF.
En 2014 las cantidades para cada periodo de beneficio fueron de $0 ó:
• Usted no paga cosa alguna del día 1 al día 20
• Copago de $152 por día para los días del 21 al 100
9
BENEFICIO
¿Cuánto pago yo?
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE PRESCRIPCIÓN
Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos de quimioterapia1:
• 0% ó 20% del costo
• Otros medicamentos de la Parte B: 0% ó 20% del costo
Cobertura Inicial
Nuestro plan no tiene un deducible para los medicamentos de prescripción de la Parte D. Dependiendo
de sus ingresos y estatus institucional, usted paga lo siguiente:
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea:
• $0 de copago; ó $1.20 de copago; ó $2.65 de copago
Para el resto de los medicamentos, ya sea:
• $0 de copago; ó $3.60 de copago; ó $6.60 de copago
Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al menudeo de la red y en farmacias de órdenes
por correo.
Si usted reside en una instalación de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia
al menudeo.
Usted puede obtener sus medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una
farmacia dentro de la red.
Farmacia al Menudeo
Usted puede obtener sus medicamentos de las siguientes formas:
• suministro para un mes (31 días)
• suministro para tres meses (90 días)
Farmacia de Atención a Largo Plazo
Órdenes por Correo
Farmacia Fuera de la Red
Algunos medicamentos cubiertos pueden contar con requerimientos o límites adicionales en su
cobertura.
10
Información Adicional Sobre Mercy Maricopa Advantage
Mercy Maricopa Advantage is a Medicare Advantage HMO
Mercy Maricopa Advantage es un plan Medicare Advantage
HMO SNP. Ha sido diseñado especialmente para servir a las
necesidades del cuidado de la salud de personas que están
en Medicare y que también son elegibles a los beneficios de
Medicaid.
Cuando usted se une a nuestro plan, usted recibe todos sus
servicios de hospital, de cuidado de la salud, y de cobertura
de medicamentos de prescripción de Medicare a través de
nuestro plan. Y usted también tendrá acceso a sus servicios
de Medicaid - todo bajo un solo plan. A esto se le conoce
como coordinación de beneficios, lo cual significa que toda
su cobertura de seguro para la salud trabaja en conjunto
para pagar por los servicios del cuidado de la salud que usted
necesita.
Cuando usted se inscribe en nuestro plan, usted selecciona
a un proveedor de cuidado primario (PCP) para que sea
su socio en el cuidado de su salud. Para la mayoría de los
servicios, usted necesitará referencias de su PCP antes de ver
a especialistas. Usted siempre está cubierto/a en caso de la
atención de emergencia o urgentemente necesaria.
Mercy Maricopa Advantage ofrece beneficios adicionales
que Medicare y AHCCCS no proveen. Nosotros ofrecemos
educación complementaria sobre la salud y programas de
bienestar. Aquí hay algunos ejemplos:
• Línea telefónica de enfermería fuera de horas laborales
• Actividades que satisfacen sus singulares necesidades
físicas, como nuestro programa VanGo Active StepsTM, el
cual provee clases que ayudan a nuestros miembros a
permanecer activos y saludables en todas las etapas de sus
vidas
• Programa para Dejar de Fumar con un Entrenador para
Dejar de Hacerlo
• Prevención y educación de la diabetes con un Educador de
la Diabetes
11
SECCIÓN III – Beneficios de Medicaid
Plan para Necesidades Especiales de Medicare Advantage para
Aquellos con Elegibilidad Doble / Sistema de Contención de Costos
del Cuidado de la Salud de Arizona (AHCCCS)
Beneficios en 2015
A fin de que usted entienda mejor sus opciones para el
cuidado de su salud, la siguiente tabla hace notar sus
cargos para ciertos servicios bajo el Sistema de Contención
de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona (AHCCCS /
Medicaid) como individuo que tiene tanto Medicare como
Medicaid.
Su responsabilidad del costo compartido de Medicare está
basada en su nivel de elegibilidad a Medicaid.
• Beneficiario Calificado de Medicare (QMB por sus siglas
en inglés) - $0. Su costo compartido de Medicare será
pagado por su Plan de Salud de Medicaid a menos que esté
anotado a continuación de otra forma.
12
• Beneficiario No Calificado (Non-QMB por sus siglas
en inglés) con las Partes A y B de Medicare - Su costo
compartido de Medicare será pagado por su Plan de Salud
de Medicaid sólo cuando el beneficio también sea cubierto
por Medicaid.
Los beneficios descritos abajo están cubiertos por Medicaid.
Los beneficios descritos en la sección de Servicios Médicos
y de Hospital Cubiertos del Resumen de Beneficios, están
cubiertos por Medicare. Para cada beneficio listado a
continuación, usted puede ver lo que AHCCCS cubre y lo que
su plan cubre. “Lo que usted paga por los servicios cubiertos
puede depender de su nivel de elegibilidad a Medicaid.”
Beneficio
Visita al Hospital como
Paciente Interno
Sistema de
Sistema de Contención
Contención de Costos
de Costos del Cuidado
del Cuidado de la
de la Salud de Arizona
Salud de Arizona
(AHCCCS)
(AHCCCS)
Non-QMB con
QMB con Elegibilidad
Elegibilidad Doble
Doble
Usted Paga:
Usted Paga:
ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO PLAZO DE MEDICAID
$0
$0
Los copagos por los beneficios de hospital y de
instalación de servicios de enfermería especializada
(SNF) se basan en los periodos de beneficios. Un
periodo de beneficios empieza el día en que se le
admita a usted como paciente interno y termina
cuando pasen 60 días seguidos en los cuales usted
no haya recibido cualquier servicio como paciente
interno (o atención especializada en una instalación
SNF). Si usted ingresa a un hospital o a una instalación
SNF después de que termine un periodo de beneficios,
empezará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe
pagar el deducible para paciente interno de hospital
por cada periodo de beneficios. No hay límite en el
número de periodos de beneficios que usted pueda
tener.
Nuestro plan cubre 90 días de estancia como paciente
interno en el hospital.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por
vida”. Éstos son días “extra” que nosotros cubrimos.
Si su estancia en el hospital es más larga de 90 días,
usted puede usar estos días extra. Pero una vez que
usted haya usado estos 60 días extra, su cobertura en
el hospital como paciente interno estará limitada a 90
días.
En 2014 las cantidades para cada periodo de
beneficios fueron de $0 ó:
• $608 de copago por día para los 60 días de reserva
de por vida
13
Beneficio
Cuidado de la Salud
Mental como Paciente
Interno
Sistema de
del Cuidado de la
Salud de Arizona
(AHCCCS)
(AHCCCS)
Non-QMB con
Elegibilidad Doble
Doble
Usted Paga:
Usted Paga:
$0
$0
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para
el cuidado de la salud mental como paciente interno
en un hospital psiquiátrico. El límite del cuidado en
el hospital psiquiátrico no es aplicable a los servicios
mentales como paciente interno provistos en un
hospital general.
Los copagos para los beneficios de hospital e
instalación de enfermería especializada (SNF por
sus siglas en inglés) están basados en los periodos
de beneficios. Un periodo de beneficios empieza el
día en que se le admita a usted a un hospital como
paciente interno cuando no haya recibido cualquier
atención como paciente interno (o en una instalación
de enfermería especializada SNF) durante 60 días
seguidos. Si usted ingresa a un hospital o a una
instalación SNF después de que termine un periodo de
beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios.
Usted debe pagar el deducible para paciente interno de
hospital por cada periodo de beneficios. No hay límite
en el número de periodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días de estancia como paciente
interno en el hospital.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por
vida”. Éstos son días “extra” que nosotros cubrimos.
Si su estancia en el hospital es más larga de 90 días,
usted puede usar estos días extra. Pero una vez que
usted haya usado estos 60 días extra, su cobertura en
el hospital como paciente interno estará limitada a 90
días.
En 2014 las cantidades para cada periodo de
beneficios fueron de $0 ó:
• $608 de copago por día para los 60 días de reserva
de por vida
Los servicios pueden requerir autorización previa o una
referencia de su doctor.
14
Beneficio
Servicios de Instalación
de Enfermería
Especializada
Visitas del Cuidado de la
Salud en el Hogar
Sistema de
del Cuidado de la
Salud de Arizona
(AHCCCS)
(AHCCCS)
Non-QMB con
Elegibilidad Doble
Doble
Usted Paga:
Usted Paga:
$0
$0
Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación
SNF.
En 2014 las cantidades para cada periodo de beneficio
fueron de $0 ó:
• Copago de $152 por día para los días del 21 al 100
$0
$0
Usted no paga nada.
Visita al Médico de
Cuidado Primario
$0
Visita al Especialista
$0
Visitas a Cuidado
Quiropráctico Cubiertas
por Medicare
$0
$0 por visitas de
bienestar y $0 a
$5 por otras visitas
dependiendo de la
elegibilidad de las
personas de 21 años de
edad y mayores* $0 para
edad y menores.
$0 por visitas de
bienestar y $0 a
$5 por otras visitas
dependiendo de la
elegibilidad de las
edad y mayores. $0 para
edad y menores.
$0 para personas de
20 años de edad y
menores. No está cubierto
para personas de 21 años
de edad y mayores.
0% ó 20% del costo
0% ó 20% del costo
Los servicios de un médico especialista pueden requerir
autorización previa o una referencia de su doctor.
Manipulation of the spine to correct a subluxation
Manipulación de la columna vertebral para corregir una
subluxación (cuando 1 ó más huesos de su columna
vertebral se salen de su posición): 0% ó 20% del costo
Visita quiropráctica de rutina (hasta 12 cada año):
Usted no paga nada.
15
Beneficio
Visitas a Servicios de
Podiatría
Visita a Cuidado para
la Salud Mental como
Paciente Externo
Visita a Cuidado para
Abuso de Substancias
como Paciente Externo
Sistema de
del Cuidado de la
Salud de Arizona
(AHCCCS)
(AHCCCS)
Non-QMB con
Elegibilidad Doble
Doble
Usted Paga:
Usted Paga:
$0
$0 para personas de 20 • Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene
años de edad y menores. daño a los nervios relacionado con la diabetes y/o
cumple con ciertas condiciones: 0% ó 20% del costo
Si son provistos por un
podiatra (u otro proveedor • Cuidado de rutina de los pies (hasta 1 visita cada tres
meses): Usted no paga nada
registrado cuando sean
incluidos en una visita
al consultorio) - No está
cubierto para personas
de 21 años de edad y
mayores.
$0
$0
0% ó 40% del costo
$0
$0
Los servicios de un médico especialista pueden requerir
autorización previa o una referencia de su doctor.
Visita de terapia en grupo: 0% ó 20% del costo
Visita de terapia individual: 0% ó 20% del costo
Centro de Cirugía
Ambulatoria o Visita a
Instalación de Hospital
como Paciente Externo
$0
Servicios de Ambulancia
Visita a la Sala de
Emergencias
$0
$0
$0 a $3 dependiendo
de la elegibilidad de las
edad y menores.
$0
$0
• Centro de cirugía ambulatoria: 0% ó 20% del costo
• Hospital como paciente externo: 0% ó 20% del costo
0% ó 20% del costo
0% ó 20% del costo
Si se le admite a un hospital dentro de 3 días, usted no
tiene qué pagar su parte del costo de la atención de
emergencia. Vea otros costos en la sección de “Cuidado
de Hospital como Paciente Interno” en este folleto.
La cobertura está limitada a la atención de emergencia
recibida dentro de los Estados Unidos y sus territorios.
16
Sistema de
del Cuidado de la
Salud de Arizona
(AHCCCS)
Beneficio
(AHCCCS)
Non-QMB con
Elegibilidad Doble
Doble
Usted Paga:
Usted Paga:
Visita a Cuidado
$0
$0 a $5 dependiendo 0% ó 20% del costo
Urgentemente Necesario
de la elegibilidad *para
personas de 21 años
de edad y mayores.
$0 para personas de
20 años de edad y
menores.
$0
$0 to $3 dependiendo • Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para
Visita como Paciente
un máximo de 2 sesiones de una hora por día con
de la elegibilidad *para
Externo a Terapia
hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): 0% ó 20%
Ocupacional/Física/del
del costo
Habla
personas de 20 años de • Visita de terapia ocupacional: 0% ó 20% del costo
• Visita de terapia física y terapia del habla y del
edad y menores.
lenguaje: 0% ó 20% del costo
Equipo Médico Duradero
$0
Dispositivos de Prótesis
$0
DiCapacitación y
Suministros para
el Auto-Monitoreo
de la Diabetes
(Proporcionados como
parte de una visita al
PCP)
$0
$0
Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos: 0% ó
20% del costo.
0% ó 20% del costo
$0. La extremidad inferior • Dispositivos de prótesis: 0% ó 20% del costo
• Suministros médicos relacionados: 0% ó 20% del
con microprocesador
costo
controlando la extremidad
o coyuntura no está
cubierta para personas
de 21 años de edad y
mayores.
$0
• Suministros de monitoreo de la diabetes: 0% ó 20%
del costo
• Capacitación para el autocontrol de la diabetes: 0% ó
20% del costo
• Zapatos o insertos terapéuticos: 0% ó 20% del costo
17
Beneficio
Servicios de
Diagnóstico Pruebas,
Rayos X y Laboratorio
Sistema de
del Cuidado de la
Salud de Arizona
(AHCCCS)
(AHCCCS)
Non-QMB con
Elegibilidad Doble
Doble
Usted Paga:
Usted Paga:
$0
$0
• Servicios de radiología de diagnóstico (como
imágenes por resonancia magnética “MRIs”,
escaneos por tomografía computarizada “CT scans”):
0% ó 20% del costo
• Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0% ó 20%
del costo, dependiendo del servicio
• Servicios de laboratorio: 0% ó 20% del costo,
dependiendo del servicio
• Rayos X como paciente externo: 0% ó 20% del costo
• Servicios de radiología terapéutica (como
tratamiento de radiación para el cáncer): 0% ó 20%
del costo
Revisión Colorrectal
Vacunas Contra la
Influenza/Gripa y
Neumonía
Prueba de Mamografía
Papanicolaou y Examen
Pélvico
Revisión de Cáncer en la
Próstata
Diálisis Renal o Terapia
Nutricional para la
Enfermedad Renal en Su
Última Etapa
18
$0
$0
$0
$0
Los siguientes servicios de radiología y laboratorio
requieren autorización previa: Tomografía por Emisión
de Positrones “PET Scans”, Imágenes por Resonancia
Magnética “MRI”, Angiografía por Resonancia
Magnética “MRA”, Ultrasonidos 3 D, Imágenes 3 D, y
Pruebas Genéticas.
Usted no paga nada.
Usted no paga nada.
$0
$0
$0
$0
Usted no paga nada.
Usted no paga nada.
$0
$0
Usted no paga nada.
$0
$0
0% ó 20% del costo
Educación Cubierta Sobre la Enfermedad de los
Riñones: 0% ó 20% del costo
Beneficio
Medicamentos de
Prescripción
Sistema de
del Cuidado de la
Salud de Arizona
(AHCCCS)
(AHCCCS)
Non-QMB con
Elegibilidad Doble
Doble
Usted Paga:
Usted Paga:
$0
$0 to $4 dependiendo Para los medicamentos de la Parte B como
medicamentos de quimioterapia:
de la elegibilidad
*para personas de 21 años • 0% ó 20% del costo
• Otros medicamentos de la Parte B: 0% ó 20% del
de edad y mayores. $0
costo
para personas de 20 años
de edad y menores.
Nuestro plan no tiene un deducible para los
medicamentos de prescripción de la Parte D.
Dependiendo de sus ingresos y estatus institucional,
usted paga lo siguiente:
Para medicamentos genéricos (incluyendo
medicamentos de marca tratados como genéricos), ya
sea:
• $0 de copago; ó $1.20 de copago; ó $2.65 de
copago
Para el resto de los medicamentos, ya sea:
• $0 de copago; ó $3.60 de copago; ó $6.60 de
copago
Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias
al menudeo de la red y en farmacias de órdenes por
correo.
Si usted reside en una instalación de atención a largo
plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al
menudeo.
Usted puede obtener sus medicamentos de una
farmacia fuera de la red al mismo costo que en una
farmacia dentro de la red.
Farmacia al Menudeo
Usted puede obtener sus medicamentos de las
siguientes formas:
Farmacia de Atención a Largo Plazo
Órdenes por Correo
Farmacia Fuera de la Red
Algunos medicamentos cubiertos pueden contar con
requerimientos o límites adicionales en su cobertura.
19
Sistema de
del Cuidado de la
Salud de Arizona
(AHCCCS)
Beneficio
(AHCCCS)
Non-QMB con
Elegibilidad Doble
Doble
Usted Paga:
Usted Paga:
$0 para personas de 20 • Examen para diagnosticar y tratar problemas
No están cubiertos para
Exámenes del Oído,
años de edad y menores. auditivos y del equilibrio: 0% ó 20% del costo
Pruebas de Rutina del
edad y mayores. $0 para No están cubiertos para
Oído, Evaluaciones de
• Examen de rutina del oído (hasta 1 cada año):
Ajuste para un Aparato personas de 20 años de
Usted no paga nada
edad y mayores.
edad y menores.
Auditivo y Aparato
• Evaluación/ajuste de aparato auditivo: Usted no
Auditivo
paga nada
• Aparato auditivo: Usted no paga nada
• Nuestro plan paga hasta $1,200 cada tres años
por aparatos auditivos
$0 para personas de 20 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y
Examen Anual de Rutina No están cubiertos para
personas mayores de 21 años de edad y menores. condiciones de los ojos (incluyendo examen anual de
de los Ojos, Anteojos,
glaucoma): 0% ó 20% del costo
No están cubiertos para
años de edad a menos
Lentes de Contacto,
de que sea siguiendo a
Lentes y Armazones
• Examen de rutina de los ojos (hasta 1 cada
una cirugía de cataratas. edad y mayores.
año): Usted no paga nada
$0 para personas de
• Lentes de contacto: Usted no paga nada
20 años de edad y
• Anteojos (armazones y lentes): Usted no paga
menores.
nada
• Anteojos o lentes de contacto después de una
cirugía para cataratas: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años por lentes
de contactos y anteojos (armazones y lentes).
Transporte
20
$0
No está cubierto.
$2 por viaje en taxi
dependiendo de la
elegibilidad y el condado
de residencia *para
edad y menores.
Beneficio
Instalación de Reposo
Sistema de
del Cuidado de la
Salud de Arizona
(AHCCCS)
(AHCCCS)
Non-QMB con
Elegibilidad Doble
Doble
Usted Paga:
Usted Paga:
SÓLO ATENCIÓN A LARGO PLAZO
Nuestro plan cubre hasta 100 días en una
La Contribución
La Contribución
del/la Miembro es
del/la Miembro es
instalación SNF.
determinada por la
determinada por la
Agencia de Medicaid Agencia de Medicaid En 2014 las cantidades para cada periodo de
beneficio fueron de $0 ó:
• Copago de $152 por día para los días del 21 al
100
Desahogo
$0. Sujeto a un límite
de 600 horas por
un periodo de 1 año
comenzando el 1º de
octubre de cada año.
Servicios Basados en el La Contribución
Hogar y la Comunidad del/la Miembro es
determinada por la
Agencia de Medicaid
$0. Sujeto a un límite
de 600 horas por
un periodo de 1 año
comenzando el 1º de
octubre de cada año.
La Contribución
del/la Miembro es
determinada por la
Agencia de Medicaid
No está cubierto.
No está cubierto.
*Refiérase al sitio web de AHCCCS para información adicional relacionada con los copagos y los beneficios.
21
SERVICIO DE INTÉRPRETES MULTILINGÜES
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug
plan. To get an interpreter, just call us at 1‑866‑602‑1979. Someone who speaks English/Language can help
you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda
tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al
1‑866‑602‑1979. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，
请致电1‑866‑602‑1979。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯
服務，請致電1‑866‑602‑1979。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling‑wika upang masagot ang anumang mga katanungan
ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling‑wika, tawagan
lamang kami sa 1‑866‑602‑1979. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng
serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives
à notre régime de santé ou d’assurance‑médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous
suffit de nous appeler au 1‑866‑602‑1979. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est
gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương
trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1‑866‑602‑1979 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ
quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits‑ und
Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1‑866‑602‑1979. Man wird Ihnen dort auf Deutsch
weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고
있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1‑866‑602‑1979번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는
담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы
можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться
услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1‑866‑602‑1979. Вам окажет помощь
сотрудник, который говорит по‑pусски. Данная услуга бесплатная.
22
Arabic:
‫ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ‬
‫انيدل‬. ‫يروف مجرتم ىلع لوصحلل‬، ‫ ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل‬1‑866‑602‑1979. ‫موقيس‬
‫كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي ام صخش‬. ‫ةيناجم ةمدخ هذه‬.
Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक
दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1‑866‑602‑1979 पर फोन करें. कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त
सेवा है.
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro
piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1‑866‑602‑1979. Un nostro incaricato
che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha
acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte‑nos através do número
1‑866‑602‑1979. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal
oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1‑866‑602‑1979. Yon moun ki pale Kreyòl kapab
ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi
na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język lski,
należy zadzwonić pod numer 1‑866‑602‑1979. Ta usługa jest bezpłatna.
Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービス
がありますございます。通訳をご用命になるには、1‑866‑602‑1979. にお電話ください。日本語を話す
人者支援いたします。これは無料のサービスです。
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Notes:
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2015 Resumen de Beneficios Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP)

Transcripción

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