Neuropatía multifocal motora en el oriente colombiano
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Neuropatía multifocal motora en el oriente colombiano
Presentación de casos Neuropatía multifocal motora en el oriente colombiano Fidias E. León, Gustavo Pradilla, Angel María Chávez, Marco Antonio De León, Oscar L. Rueda Un hombre de 37 años de edad ingresó al Hospital Universitario Ramón González Valencia por presentar pie caído bilateral, debilidad muscular, fasciculaciones y calambres los cuales se presentaron inicialmente en miembros inferiores y luego en los superiores, sugiriendo inicialmente esclerosis lateral amiotrófica. Sin embargo, al efectuar diversos estudios neurofísiológicos se encontraron signos de desmielinización de nervios motores y prominentes bloqueos de conducción, más notorios a la altura del punto de Erb en el nervio cubital izquierdo. El cuadro clínico, junto con estos hallazgos neurofísiológicos nos permitieron hacer el diagnóstico de neuropatía multifocal motora, la cual y hasta donde conocemos sería el primer caso descrito en la literatura colombiana. Introducción 1 estudio de las enfermedades neurodegenerativas está adquiriendo cada vez más importancia a nivel mundial, y dentro de éstas, la enfermedad de motoneurona, llamada por algunos esclerosis lateral amiotrófica (ELA ) (1-5). término que usaremos en el presente manuscrito-. Esta es considerada una de las más severas ya que, usualmente. tiene desenlace fatal. Sin embargo, recientemente se han identificado un gran número de pacientes en los cuales inicialmente se consideró la ELA como primer diagnóstico, pero luego de evaluarlos por medio de diferentes estudios, principalmente neurofísiológicos, se encontró que tenían unas características muy particulares, las cuales llevaron a definir este cuadro clínico y electrofisiológico como una nueva entidad denominada neuropatía multifocal motora (NMM) (6-36). Presentamos aquí un paciente con este cuadro clínico diagnosticado en el Hospital Universitario Ramón González Valencia (HURGV) de Bucaramanga, y el cual, hasta donde conocemos, correspondería al primer caso informado en la literatura colombiana sobre esta entidad. Presentación del caso Hombre de 37 años de edad, agricultor, fumador de 10 cigarrillos Acta Médica Colombiana Vol. 22 N° 1 ~ Enero-Febrero ~ 1997 al día desde los 16 años hasta el momento del ingreso al HURGV. Inició su enfermedad hace aproximadamente tres años, con pérdida progresiva de la fuerza en el miembro inferior (MI) derecho. Uno y cuatro meses más tarde experimentó pérdida de la fuerza en el MI izquierdo y en los miembros superiores (MS), respectivamente: simultáneamente presentaba episodios que definía como "me brinca la carne". Estos síntomas se hicieron más intensos un año y medio después del inicio de su enfermedad, interfiriendo con la deambulación y con actividades cotidianas como peinarse y afeitarse, acompañándose de "calambres" ocasionales en los MS y MI. Al examen neurológico se encontró consciente, orientado, con pares craneales, sensibilidad superficial y profunda y propiocepción normales; leve espasticidad principalmente en MI; hiperreflexia osteotendinosa (HOT) generalizada; pie caído bilateral; leve disartria, y fasciDr. Fidias E. León S: MD, PhD. FUAB, Unidad de Neurología. Departamento de Medicina Interna. Sección de Fisiología. Departamento de Ciencias Básicas. Universidad Industrial de Santander, Department of Neurology, University of Alabama, Birmingham AL. Estados Unidos: Dr. Gustavo Pradilla: Unidad de Neurología Departamento de Medicina Interna: Dr. Angel María Chávez: Sección de Fisiología. Departamento de Ciencias Básicas. Dres. Marco Antonio De León y Oscar L. Rueda O.. Residentes de Medicina Interna. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga. 39 F.E. León y cols. culaciones en los músculos vasto anterior, interno y externo, deltoides, interescapulares y dorsales anchos. Estudios de laboratorio clínico y neuroflsiológico Hematócrito, hemoglobina, velocidad de sedimentación globular, glicemia en ayunas, ácido úrico. VDRL, creatinina, complemento (C3 y C4), plumbemia, plumburia, factor reumatoideo, ácido glutámico en líquido cefalorraquídeo y resonancia nuclear magnética de columna cervical fueron o negativos o normales. Los estudios neurofisiológicos se efectuaron basados en técnicas descritas previamente y las cuales se explican de manera breve a continuación (8, 18, 24-28). La conducción motora fue realizada con estimulación percutánea supramáxima, incluyendo la estimulación sobre el plejo braquial. Los estudios de conducción sensitiva y el registro de los potenciales nerviosos fueron hechos con electrodos de superficie, los cuales se utilizaron también durante el registro del potencial de acción motora compuesta (PAMCO). El electromiograma se practicó con aguja monopolar desechable. El reflejo orbicular de los ojos se efectuó teniendo el paciente los ojos abiertos y cerrados. Resultados Estudios de conducción nerviosa La conducción motora mostró desmielinización, con prolongación de las latencias distales en los nervios mediano y cubital derecho e izquierdo, y peroneal derecho, y lentificación de la velocidad de conducción en el nervio cubital izquierdo a nivel de 40 la fosa supraclavicular. Hubo múltiples bloqueos de conducción en los nervios mediano y peroneal derechos, y entre el punto de Erb y la axila en el nervio cubital izquierdo. El PAMCO estuvo ausente en el peroneal izquierdo. Las latencias de las ondas F se encontraron prolongadas en los nervios mediano y cubital y ausentes en los peroneales (Figuras 1 a 3). De otro lado, y excepto por una leve lentificación del nervio mediano a través del túnel del carpo y una disminución muy leve de la amplitud del potencial de acción sensorial en los nervios surales D (8 microvoltios) e I (9 microvoltios, normal 10 microvoltios), los demás estudios de conducción sensorial en los nervios mediano y cubital bilaterales, así como los estudios de conducción motora en los nervios tibiales posteriores estuvieron dentro de los límites normales. Electromiografía Hubo fibrilaciones y ondas agudas positivas en los músculos biceps, primer dorsal interóseo y tibial anterior derechos. Unidades motoras de gran amplitud Neuropatía multifocal motora y larga duración se encontraron en el primer dorsal interóseo y tibial anterior derechos, algunos de los cuales fueron polifásicos. También se apreciaron en estos músculos prominentes fasciculaciones (3+). No se encontraron anormalidades electromiográficas en los gastrocnemius. Reflejo del parpadeo Se observó una respuesta contralateral temprana en el músculo orbicular de los ojos (Figura 4). Curso clínico De acuerdo con los hallazgos clínicos y neurofisiológicos se hizo un diagnóstico de NMM recibiendo el paciente 0.4 g/kg/día por cuatro días de inmunoglobulina hiperinmune, pero por razones económicas no fue posible continuar este tratamiento y se inició prednisolona 1 mg/ kg/día por dos meses, sin obtenerse mejoría clínica. Discusión La ELA se ha definido, clínicamente. como un desorden progresivo, con debilidad asiméActa Med Colomb Vol. 22 N° 1 ~ 1997 41 F.E. León y cols. trica, atrofia de músculos esqueléticos y fasciculaciones fuera de la distribución de un nervio periférico específico o una raíz nerviosa, sin pérdida sensitiva objetiva o persistencia de parestesias (13); sin embargo, una gran cantidad de casos considerados como ELA han resultado ser NMM. Por ello se crearon algunos criterios para ayudar al diagnóstico de la NMM los cuales incluían debilidad del tipo de motoneurona inferior, asimétrica y progresiva; reflejos normales o disminuidos, y evidencia electrofisiológica de desmielinización multifocal con bloqueo parcial de la conducción motora, respuestas sensitivas normales y anticuerpos antiglicolípidos positivos en el suero; pero estos criterios están cambiando a medida que se está comprendiendo esta enfermedad. Se sabe que la entidad es más común, pero no exclusiva en hombres menores de 45 años, con algunos casos esporádicos en niños y ancianos (12, 13, 27, 30); y que la evolución va desde un mes hasta 20 años (13, 25, 27). Las manifestaciones clínicas son variadas predominando la presentación asimétrica, con fasciculaciones, calambres y ocasionalmente mioquimias, o en otros casos, los pacientes llegan con el síndrome de mano o pie caídos (7) como el presente caso. El compromiso de los pares craneales considerado inusual, se ha descrito de manera reciente a nivel clínico y patológico (11), y certificado en éste, por primera vez en el mundo, por estudio neurofisiológico (Figura 4). Aunque el nombre de NMM implicaba el compromiso motor, investigaciones recientes han revelado que, en oca42 siones, existe también un compromiso sensitivo (25). Otro detalle más interesante es el relacionado con el estado de los reflejos. Aunque algunos informes iniciales, publicados en revistas de prestigio mundial, estuvieron deliberadamente sesgados a este respecto, ya existe consenso en que estos pacientes pueden presentar HOT (12, 25), a pesar de que los signos clínicos sean de tipo neuropàtico. Aun más, hay casos descritos con hiperreflexia e hiporreflexia en el mismo paciente (35). Con lo anterior, la afirmación de Mulder de que la simetría de la atrofia muscular y la presencia de reflejos hiperactivos podía diferenciar la ELA de la atrofia muscular progresiva y de la neuropatía inflamatoria ha quedado revaluada (12.13). Estos hechos junto con el descubrimiento de nuevas vías aferentes dolorosas profundas relacionadas con el control de los reflejos y el movimiento de los humanos, sugiere una revisión de la fisiología del arco reflejo (15, 22). Desde el punto de vista neurofisiológico deben existir bloqueos de conducción focal, con 50% o más de reducción del PAMCO, al menos dos nervios, los cuales no puedan ser explicados por dispersión temporal (4, 13). La ausencia o prolongación de las ondas F es un hallazgo frecuente en los nervios que presentan bloqueo de conducción como encontramos en este caso (12, 31), esta onda casi nunca está alterada en la ELA (4). Un bloqueo de la conducción del nervio radial no se considera reproducible (4, 29). Las latencias distales motoras y la velocidad de conducción en los segmentos sin bloqueo pueden estar muy cerca o dentro de límites normales (27). La biopsia del nervio sural puede presentar desmielinización segmental y paranodal (34); bulbos de cebolla o desmielinización inflamatoria (4, 35). La biopsia de músculo se ha visto con áreas de denervación y reinervación (12, 27). En el sistema nervioso central se ha encontrado degeneración de motoneuronas (25, 35), cuerpos de bunina positivos para ubiquitina (25,35), compromiso de nervios craneales (V y IX), y lo más interesante ha sido la preservación del tracto corticoespinal (25). El transporte del glutamato, anormal en la ELA, fue normal en nuestro caso (32). El líquido cefalorraquídeo puede ser normal o con elevación proteica, hasta en 50% de los casos (25, 27), y el valor diagnóstico de los anti GM1 es aún incierta, incluso para la Asociación Americana de Neurología (6, 34). Diversos tratamientos se han ensayado en estos pacientes, como la inmunoglobina humana, la ciclofosfamida, la azatioprina, que producen diferentes respuestas, algunas de ellas fatales (2, 4, 9, 12, 25, 35). Infortunadamente, el costo de algunos de estos tratamientos como la inmunoglobulina en nuestro país, no permite que éste sea un tratamiento de primera elección. La prednisona también ha producido resultados contradictorios como observamos en este paciente (1, 27, 28), pero administrada simultáneamente con plasmaféresis ha tenido resultados satisfactorios (12). La plasmaféresis sola no ha mostrado buena respuesta (27). De otro lado, el que algunos casos hayan remitido espontáneamen- Neuropatía multifocal motora te (4), sugieren la posibilidad de que cofactores posiblemente ambientales estén involucrados dentro del proceso fisiopatogénico de esta entidad (1, 5, 21, 24). En conclusión, debido a que no existen criterios absolutos y definitivos para la NMM y a que, además, el cuadro clínico se parece a una enfermedad de motoneurona, a una miopatía, a un desorden de la transmisión neuromuscular o a una neuropatía (12), incluyendo una mononeuropatía múltiple, el mensaje es claro: a menos que se hagan estudios neurofisiológicos, por personal suficientemente entrenado en este campo, el diagnóstico en este tipo de pacientes puede ser erróneo (8, 13). Además, el hecho de que exista una correlación clínica-electrofisiológica-patológica e inmunológica ente la NMM, la PICD y la ELA pareciera indicar que existe también una cascada entre un compromiso netamente sensitivo, sensitivomotor, o motor propiamente dicho, el cual puede ser simétrico, asimétrico o multifocal (3, 14). Si esto es un mismo síndrome o son realmente entidades separadas aún no lo sabemos (12, 36), y su clarificación deberá ser una prioridad médica, ojalá antes que termine el presente siglo. Summary A 37 year old male patient was sent to the Ramón Gonzalez Valencia University Hospital with bilateral foot-droop, progressive muscle weakness, fasciculations and cramps which were initially seen in lower and then in upper limbs. With this clinical picture a diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis was made. However, Acta Med Colomb Vol. 22 N° 1 ~ 1997 a demyelinating process as well as multiple conduction defects in several motor nerves, some of which were more noticeable in the left ulnar nerve, allowed us to establish the diagnosis of a multifocal motor neuropathy. So far as we know it would be the first reported case of this clinical entity in Colombia. Agradecimientos Los autores le agradecen al señor Nicolás Lesmes y a Laboratorios Sandoz su colaboración en la obtención de inmunoglobulina hiperinmune. Igualmente, la ayuda prestada por las Dras. Martha León-S y Amparo ArizaDeLeón durante la elaboración de este manuscrito. Referencias 1. Armón C, Kurland LT, Daube JR. O'Brien PC. Epidemiologic correlates of sporadic amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 1991; 47: 1077-1084. 2. Azulay JP, Rihet P, Pouget J, Cador F, Crevat A, Serratice G. Long -term therapy of multifocal motor neuropathy: report of 18 patients. Neurology 1995; 45: 416-417. 3. Bernal O, Orozco JL. 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