st. ambrose catholic parish parental/guardian consent form and

st. ambrose catholic parish parental/guardian consent form and

ST. AMBROSE CATHOLIC PARISH
PARENTAL/GUARDIAN CONSENT FORM AND LIABILITY WAIVER
PARTICIPANT'S NAME:______________________________________ PARTICPANT’S CELL____________
(If Applicable)
BIRTH DATE:____________AGE: _____GRADE:_______SCHOOL: ___________EMAIL________________
PARENT/GUARDIAN'S NAME:_______________________________________________________________
ADDRESS/CITY/STATE/ZIP: _________________________________________________________________
HOME PHONE:___________________CELULAR:________________E-MAIL:_________________________
In the event of an emergency and if you are unable to reach me at the above numbers, please contact:
NAME/RELATIONSHIP:_________________________PHONE:________________CELL:_________________
I, (name of parent or guardian) ________________________________, grant permission for my child,___________________________
to participate in all youth ministry activities on (date of activity) July 2015-June 2016, sponsored by the St. Ambrose Youth Ministry
Office (315 S Chestnut St. Seymour, IN 47274).
I understand that in the case of serious medical emergency, unless the injury/illness appears to be immediately life-threatening, the staff will
make reasonable attempts to contact me/us as specified about before authorizing medical treatment. If I/we are not available to give
consent, I/we hereby authorize the staff of St. Ambrose Youth Ministry to act on my/our behalf, to call 911 emergency services, transport by
ambulance, hospitalize; secure proper treatment; authorize injections, anesthesia, x-ray, surgery, or other treatment for my child as deemed
necessary by qualified medical personnel. I also understand that the meidcial information provided will be shared only on a medical “needto-know” basis among staff and with treating medical personnel.
Notice is herby given to qualified medical personnel that this authorization is currently in effect, and such personnel are directed to act upon
this authorization without delay. I/we agree to assume financial responsibility for all expenses incurred in any emergency requiring
medication attention.
Should it be necessary for my child to return home due to medical reasons or otherwise, the undersigned shall assume responsibility for
transportation and/or incurred transportation costs.
The undersigned does also hereby give permission for my child to ride in any vehicle designated by the adult in whose care the minor has
been entrusted while attending and participating in activities sponsored by the St. Ambrose Parish Youth Ministry Office. I will not hold the
The Archdiocese of Indianapolis, St. Ambrose Parish, youth coordinator, or chaperones associated with the event responsible in the event of
injury.
INSURANCE COMPANY:_____________________________________
POLICY NUMBER:___________________________________________
PARENT/GUARDIAN'S SIGNATURE:_________________________________ DATE:___________________
Please list any allergies or special medical problems your child may have: _____________________________
___________________________________________________________________________________________
If a child requires medication during a youth ministry event. A Release of self-administration of medication
must be on file with the St. Ambrose Youth Ministry Office. This includes prescription medication and over
the counter medications such as pain reliever, analgesics, herbs, enymes, and oils. Youth are not permitted to
carry medications on their persons, except for inhalers. Medications will be secured by the Coordinator of
Youth Ministry. No medication of any kind is to be provided by the parish, staff or volunteer personnel.
PARROQUIA CATOLICA SAN AMBROSIO
PADRES / TUTOR FORMA DE CONSENTIMIENTO Y RENUNCIA RESPONSABILIDAD
Nombre del participante: ______________________________________ PARTICIPANTE CELL____________
FECHA DE NACIMIENTO: __________EDAD _____ GRADO: _______ ESCUELA: ___________ EMAIL________________
PADRE / GUARDIAN NOMBRE: _______________________________________________________________
DIRECCIÓN / CIUDAD / ESTADO / CODIGO: _______________________________________________________________
TELÉFONO CASA: ___________________ MÓVIL: ________________ E-MAIL: ____________________________
En caso de una emergencia, y si no puede ponerse en contacto conmigo en los números anteriores, por favor póngase en
contacto con:
NOMBRE / RELACIÓN: _______________________________________ TELÉFONO: __________________
CELULAR: ____________________
Yo, (nombre del padre, madre o tutor) ________________________________, doy permiso para que mi hijo,
___________________________
Participar en todas las actividades de pastoral juvenil en (fecha de la actividad) desde Julio 2015 hasta Junio 2016,
patrocinado por la Oficina de Pastoral Juvenil San Ambrosio (315 S Chestnut St Seymour, IN 47274).
Entiendo que en el caso de una emergencia médica grave, menos que la lesión / enfermedad INMEDIATAMENTE Parece ser
peligrosa para la vida, el personal harán intentos razonables para ponerse en contacto conmigo / con nosotros como se
especifica anteriormente sobre Autorizar tratamiento médico. Si yo / nosotros no estamos disponibles para dar su
consentimiento, yo / nosotros autorizo al personal del Ministerio de la Juventud de San Ambrosio para actuar en mi / nuestro
nombre, para llamar a servicios de emergencia 911, el transporte en ambulancia, hospitalizar, asegurar el tratamiento
adecuado, las inyecciones Autorizar , anestesia, radiografías, cirugía u otro tratamiento para mi hijo cuando se considere
necesario por personal médico calificado. Entiendo que la aussi meidcial habrá información disponible es compartida sólo
"necesidad de saber" base médica con el tratamiento en Entre el personal y el personal médico.
Se hace notificación al personal médico calificado que esta autorización está en vigor, y tales empleados se dirigen a actuar
en esta autorización sin demora. Yo / nosotros de acuerdo en asumir la responsabilidad financiera por todos los gastos de
cualquier atención requerida de emergencia.
En caso de que sea necesario para que mi hijo vuelva a casa debido a razones médicas o lo contrario, el firmante deberá
asumir la responsabilidad por el transporte y / o costos de transporte victimes.
Por medio del presente doy permiso a mi hijo a montar en cualquier vehículo designado por el adulto con quien haya sido
confiado el menor mientras su participación en las actividades patrocinadas por la Oficina Parroquial de San Ambrosio de
Pastoral Juvenil. No voy a responsabilizar de la La Arquidiócesis de Indianápolis, la Parroquia de San Ambrosio, coordinador
juvenil o chaperones asociados con el evento la responsabilidad en caso de lesiones.
COMPANIA DE ASEGURANZA: _____________________________________
NÚMERO DE PÓLIZA: ___________________________________________
FIRMA DEL PADRE / GUARDIAN 'S: _________________________________ FECHA: ___________________
Por favor anote cualquier alergia o problemas médicos especiales que su niño puede tener:
_____________________________________________________________________________________________________
Si su hijo/a requiere medicina en un evento de la pastoral juvenil. Una publicación de la auto-administración de
medicamentos debe estar en los archivos de la Oficina de San Ambrosio Pastoral Juvenil. Esto incluye medicamentos
con receta y medicamentos de venta libre: como analgésico, analgésicos, hierbas, enymes y aceites. Los jóvenes no
se les permite llevar consigo medicamentos con su persona, a excepción de los inhaladores. Los medicamentos
serán asegurados por el Coordinador de la Pastoral Juvenil. Ningún medicamento de cualquier tipo debe ser
proporcionado por la parroquia, personal o voluntario del personal.