application for enrollment

APPLICACION DE MATRICULACION PARA
El Programa Educacional FAMILIA-A-FAMILA
Favor de completar esta aplicación para matricularse en la próxima clase de Familia-a-Familia. Estas
clases se llenaran pronto. En cuanto recibamos su aplicación para la clase, un instructor de Familia-aFamilia se pondrá en contacto con usted para verificar su asistencia a la clase y contestara sus preguntas.
Por favor complete una aplicación para cada participante en su familia.
Puede mandar su aplicación por correo a NAMI Sonoma County Office, Attn: F2F, 1300 N. Dutton
Avenue, Suite A, Santa Rosa, CA 95401
También puede mandarla por FAX al (707) 527-6832.
Toda la información recibida será mantenida confidencial por NAMI y sus empleados.
Fecha: _____________________
Nombre del Participante:
Domicilio del Participante:
Teléfono: (Casa) _________________________ (Celular) _________________________
Email:
________________________________________________________
Relación del participante a una persona con síntomas o diagnosis de enfermedad mental:
Por favor anotar a cualquier otro miembro de familia que desea participar en el programa de
Familia-a- Familia, incluya la edad y su relación al familiar afectado por una enfermedad mental
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Servicios de asistencia proporcionados a usted y su familia:
Vivienda: _____________ Financieros: ____________ Medica: ________________
Otros: ________________________________________________________________________
¿Vive con usted el miembro de familia afectado por enfermedad mental? __________
Si no - ¿Dónde? __________________________
Diagnostico: _________________________Fecha y edad al recibir el diagnostico: ___________
Edad actual del familiar diagnosticado: _________
¿El familiar diagnosticado es un miembro de Servicios de Salud Mental del Condado de Sonoma
(SCMH)? _________________
Proveedor de servicios privado:
____________________________________________________________
NAMI Sonoma County ofrece educación, apoyo a la familia, y a personas individuales afectadas
por enfermedades mental, así como a toda la comunidad, completamente gratis. Para un horario
completo de nuestros recursos, favor de contactarse con NAMI Sonoma County al
(707) 527-6655.
Rev.09/24/10
NAMI Sonoma County 1300 North Dutton, Ave Ste A, Santa Rosa, CA 95401