Lesiones del manguito rotador Opciones en la conducta quirúrgica

Lesiones del manguito rotador Opciones en la conducta quirúrgica

Lesiones del manguito rotador
Opciones en la conducta quirúrgica
ACTUALIZACIÓN
Dr. Alberto Pienovi, Dr. Luciano Quevedo, Dr. Andrés García Oribe
Basado en las publicaciones de J. Weber MD (Sacramento, eA)
RESUMEN: El propósito de esta publicación es la revisión bibliográfica y la orientación terapéutica en
una patología que progresivamente fue incorporándose al campo artroscópico.
Con la base de los trabajos del Dr. J. Weber se realizó una adaptación a nuestro medio y se completeo con
un estudio bibliográfico actualizado.
ABSTRACT: The goal of this paper is to publisñ a bibliographic review and therapeutic guidelines in a
pothology, which has gradually been incorporated into (he arthroscopic field.
On the basis of Dr. 1. Weber's work it mas niadl an adaptation which was completed witli an updated bibliographic study.
1. Opciones de reparación del manguito rotador:
A.
B.
C.
D.
Reparación abierta o a cielo abierto.
Debridamiento artroscópico.
Reparación por pequeña incisión o Mini open.
Reparación totalmente artroscópica.
A. Reparación abierta o a cielo abierto:
Buenos resultados, reportaron los estudios de EIIman, Cofield y numerosos autores. Indican un 85%
de buenos resultados.
l. Ventajas:
a. Fácil de realizar.
b. No se necesita un equipo especial.
C. Visualización directa de la reparación y acromioplastía.
d. Buen Follow Up según estudios realizados a más
de diez años.
2. Desventajas:
a. Desinserción
del deltoides. Según estudios reREVISTA ARGENTINA
portados por Baker y Liu Weber, aumenta esta
técnica la morbilidad postoperatoria y también
de las complicaciones.
b. Estudios falsos positivos que son para Resonancia Magnética Nuclear (RMN) del 10% Y
para la Artroneumografía
del 2%. Lo que
podría causar una innecesaria
exploración
abierta.
C. Apertura de una brecha irreparable. A pesar que
Rockwood reportó buenos resultados, otros autores demostraron que la cirugía abierta causa inestabilidad anterosuperior, que virtualmente es intratable.
d. Se pierde la visualización de la patología intraarticular como son: la lesión inferior del manguito y la lesión de tipo slap, etc.
B. Debridamiento
artroscópico:
Buenos resultados fueron reportados según Esch y
Ellman para lesiones grandes con buen grosor del
MR y para lesiones pequeñas los resultados fueron
comparativamente igual que a cielo abierto.
DE ARTROSCOPIA
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1. Ventajas.
a. Fácil de realizar con habilidades artroscópicas
medianas.
b. Disminución de las complicaciones.
c. Disminución de la morbilidad postoperatoria.
d. Evita los problemas de la cirugía a cielo abierto.
2. Desventajas;
a. La igualdad de resultados es impredecible en el
transcurso del tiempo (no todas estas cirugías con
esta técnica evolucionan igual).
b. Ellman y otros autores demostraron que los resultados se deterioran con el tiempo.
c. Savoie realizó un estudio randomizado demostrando que la reparación es superior que el debridamiento, y que muchos casos tratados con debridamiento artroscópico pasan luego de un tiempo a cirugía abierta.
C. Reparación por incisión pequeña o Mini open:
Múltiples estudios presentados a principios de los
90, evaluaron a la Artroscopía y a la acromioplastía
seguidos por incisión mínima en el músculo deltoides, este tipo de cirugía mejoran comparativamente
a la cirugía a cielo abierto y con menor morbilidad.
Utilizando la visualización artroscópica asociado
luego con la técnica de mini open.
1. Ventajas:
a. Fácil de realizar con habilidades artroscópicas
medianas.
b. Posibilidad de realizar una corrección de la patología intrarticular con el procedimiento artroscópico.
C. Mejora la morbilidad perioperatoria, disminuyendo las complicaciones.
d. Disminución del costo efecto.
e. Fácil de abortar y pasar a cirugía a cielo abierto.
f. Evita cirugía a cielo abierto con diagnóstico falso
positivo.
g. Evita intervenir pacientes con defectos irreparables.
h. Existen numerosos reportes de resultados a largo
plazo, que afirman tener similares resultados que
con la cirugía a cielo abierto.
2. Desventajas:
a. Requiere de un artroscopista con habilidades medianas. Debiendo realizar una completa semiología artroscópica y acromioplastía.
REVISTA ARGENTINA
b. Utilizando con técnicas básicas a la Artroscopía;
con este procedimiento se aumentan los costos.
D. Reparación totalmente artroscópica:
Intelectualmente es un procedimiento atractivo, y
parece ser el mejor tratamiento tanto para el paciente como para el cirujano. Estudios retrospectivos
realizados por Snyder, Wolf, Tippett, y numerosos
autores demostraron buenos resultados en sus series
durante dos años, comparada con la cirugía abierta
y mini open.
1. Ventajas:
a. A los pacientes les agrada este tipo de cirugía.
b. Ventajas iguales que la incisión mínima en el procedimiento de diagnóstico y en el tratamiento de
la patología articular.
C. Mejora la morbilidad perioperatoria.
d. Se puede convertir en incisión mínima de ser necesario.
2. Desventajas:
a. Como a los pacientes les agrada este tipo de cirugía, los cirujanos se sienten presionados de realizar este tipo de cirugía, que para los pacientes son
consideradas de tipo menor, 10 que hace que los
cirujanos se excedan en el intento de esta técnica.
Las indicaciones de reparación siguen siendo las
mismas.
b. Algunos autores no reportaron ninguna complicación ni fracaso, según Gartsman (JBJS); estos no
fueron igualados en su resultado, según Weber y
Wolf.
C. Paulos en estudios de reparación del manguito rotador y en laboratorio demostró que requiere doce semanas para cicatrizar la lesión, por 10 tanto
que de tres a seis semanas de inmovilización no
es suficiente tiempo para la reparación del manguito. En trabajos meticulosos en laboratorio realizados por Christian Gerber; en ovejas demostrando que esta técnica aumenta la fuerza en este
tipo de reparación y mejora la cicatrización comparada con la reparación de incisión mínima, por
10 tanto tiene más opciones como la sutura de la
brecha.
d. La técnica requiere suturas con arpones, que algunas veces no se fija correctamente en el hueso. Lo
que puede causar migración intrarticular del arpón.
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e. Se tienta a un procedimiento artroscópico, en
ciertas patologías que es mejor realizarlas a cielo
abierto.
f. Aumento del costo asociado con la sutura con arpón, comparado con la cirugía de incisión mínima.
2. ¿Qué hacer? Comentario y conclusiones de los
autores. Adaptadas a nuestro medio.
A) Las lesiones del manguito rotador son lesiones
invalidantes en pacientes activos. Debe tenderse a su
reparación y la utilización de técnicas cada vez menos invasivas.
La evaluación de nuestros resultados debe hacerse de acuerdo a los resultados funcionales obtenido al alta definitiva del paciente. Elegir el procedimiento que en sus manos sea efectivo para el
cirujano.
Los métodos de fijación para la reparación y reinserción del manguito rotador se han ido perfeccionando en los últimos años. De la misma forma las técnicas artroscópicas han mejorado su efectividad y
sencillez.
D. Cuando se realiza el procedimiento artroscópico
con arpones; asegurarse que el anclaje entre el
hueso y evaluar bajo visualización
directa artroscópica su correcta colocación; la técnica a
ciegas no sirve.
E. Con técnicas artroscópicas uno puede realizar
una movilización temprana; las inmovilizaciones
luego de una reparación artroscópica, según estudios realizados a largo plazo predisponen una rigidez.
F. El costo; se debe informar adecuadamente al paciente.
G.
La evolución de las técnicas y los materiales
nos aseguran un futuro efectivo en el tratamiento
de esta patología por métodos artroscópicos y
una difusión más generalizada del método.
BIBLIOGRAFIA
l. Norberg EB., Field L.D., Savoie EH., 3"" Repair of
the rotator cuff. Mini open arthroscopic repairs Clin,
Sports Med 2000 Jan; 19(1) 77-79.
A. El cirujano artoscopista debe tener un entrenamiento adecuado para realizar este tipo de técnicas que requiere indefectiblemente una habilidad
probada y el instrumental específico apropiado.
2. Gartsman G.M., Khan M., Hammerman
S.M.,
Arthroscopic repair of full-thickness tears of the
rotator cuff. 1. Bone Joint Surg. Am 1998;80(6):83240.
B. Técnicas actuales son laboriosas para la mayoría
de los artroscopistas, la incisión mínima, puede
ser la meta real en el tratamiento de esta patología.
3. Blevins ET., Warren R.E, Cavo e, Altchek DW,
Dines D., Palleta G., Arthroscopie assisted rotator
cuff repair: results using a mini-open deltoid splitting
approach Arthroscopy. 1996, Feb; 12(1): 50-9.
C. Si usted decide una técnica artroscópica compleja y el procedimiento se complica; no dude en
convertirla en cirugía de incisión mínima, que
sólo aumenta la morbilidad perioperatoria. No
dude en darle al paciente la mejor reparación para su manguito rotador.
REVISTA ARGENTINA
4. Baker eL., Liu S.H., Comparision of open and
arthroscopically assisted rotator cuff repairs. Am J
Sport Med. 1995 Jan-Feb, 23(1): 99-104.
5. Weber
S.H.,
Arthroscopic
debridement
acromioplasty
versus
mini-open
repair
Arthroscopy. 1999 Mar, 15(2): 126-31.
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