Estimación del riesgo y tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Estimación del riesgo y tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Estimación del riesgo y tratamiento de la hemorragia variceal aguda Rafael Trejo Estrada
Hemorragia variceal aguda Magnitud del problema Números: • • • • 30 a 50% de los cirróticos la presentan en algún momento 20% de mortalidad asociada al evento agudo 15 a 20% tienen falla en el control de la hemorragia con tx óptimo 90% de las muertes ocurren en este subgrupo • 30% de mortalidad a 6 semanas en insuficiencia hepática avanzada • 60% de recurrencia de sangrado a 2 años
Tratamiento de la hemorragia variceal aguda Objetivo Conseguir que el paciente sobreviva el periodo de hemorragia aguda (y resangrado temprano) de 5 días y entre en la fase de prevención de hemorragia recurrente. • • • • Diagnóstico temprano Control de la hemorragia Reanimación efectiva Prevención de las complicaciones **Identificación de factores asociados con falla al tratamiento
Estimación del riesgo y tratamiento de la hemorragia variceal aguda Hemorragia variceal aguda
Tratamiento de la hemorragia variceal aguda Diagnóstico • Endoscopía de urgencia ≈ 12 horas Administración conjunta de fármacos vasoactivos • Hemorragia activa • Coágulo de fibrina sobre las várices • Várices sin otra fuente potencial de sangrado
Tratamiento de la hemorragia variceal aguda Reanimación • Restauración inmediata de volumen Evitar hipotensión prolongada (TA sistólica 100 mmHg) Coloides (mayor eficacia que cristaloides y pg para alcanzar las metas hemodinámicas y transporte de O2) • Transfusión Hb ≈ 8g% (la sobretransfusión se asocia con aumento de la presión portal y resangrado*) *Menor riesgo con la administración de drogas vasoactivas • Intubación endotraqueal en hemorragia activa, deterioro del estado de alerta y previo a procedimientos endoscópicos
Tratamiento de la hemorragia variceal aguda Prevención de las complicaciones Antibióticos profilácticos • Reducción en: Frecuencia de infecciones bacterianas Resangrado Mortalidad • Norfloxacina oral, 400 mg c/12 hs por 7 días, o ciprofloxacina IV • Ceftriaxona 1 g IV/24 hs Pacientes con desnutrición, ascitis, encefalopatía, BT >3mg%
Tratamiento de la hemorragia variceal aguda Mejoría en el pronóstico en pacientes cirróticos con hemorragia gastrointestinal con el uso de antibióticos profilácticos
Tratamiento de la hemorragia variceal aguda Otras medidas • Plasma fresco congelado y plaquetas Pueden considerarse en coagulopatía/trombocitopenia significativas • Factor VIIa recombinante ↓ en la frecuencia de falla al tratamiento en Child B o C? 2 estudios, con resultados contradictorios • Lactulosa Sin datos que apoyen el uso profiláctico para encefalopatía
Recombinant Factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a randomized control trial. Bosch J, et al. Hepatology, 2008 Pacientes cirróticos con hemorragia activa Child­Pugh > 8 puntos
Placebo n=86 rFVIIa n=85 p Falla en el control de hemorragia aguda (24 hs) 9% 9% 1.0 Falla en prevenir resangrado clínicamente significativo (1­5d) 9% 4% 0.26 Mortalidad a 5 días 13% 12% 0.22 Mortalidad a 42 días 29% 15% 0.003 Tratamiento de la hemorragia variceal aguda • Medidas específicas para control de la hemorragia Tratamiento farmacológico con drogas vasoactivas + Tratamiento endoscópico: ligadura de várices
Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: A meta­analysis. Bañares R, et al. Hepatology, 2003. Endoscopía Combinado
Hemorragia variceal aguda Medidas específicas para control de la hemorragia Drogas vasoactivas • Vasoconstricción esplácnica → reducción del flujo portal • Fácil administración y baja frecuencia de efectos secundarios Permite su inicio antes de la endoscopía diagnóstica La elección depende de los recursos locales • Terlipresina, primera elección (↑ sobrevida en RCT vs placebo) • Somatostatina, octreótide, vapreotide • Vasopresina + nitroglicerina transdérmica
Hemorragia variceal aguda Medidas específicas para control de la hemorragia Terlipresina • Derivado (triglycil lysina) de larga acción de la vasopresina Puede iniciarse al momento de la sospecha de hemorragia variceal • 2 mg/4 hs las primeras 48 horas (IV por vía periférica) 1 mg/4 hs hasta por 5 días (prevención de resangrado temprano) Eficacia • 75­80% en control de la hemorragia aguda (48 horas) 67% a los 5 días Efectos secundarios: eventos isquémicos periféricos o IAM <3%
Hemorragia variceal aguda Medidas específicas para control de la hemorragia Octreotide • Análogo de la somatostatina de vida media más prolongada Dosis usuales: • 50μg como bolo inicial • 25 a 50μg/hora en infusión hasta por 5 días Eficacia • ↓ significativa en resangrado temprano posterior a escleroterapia Sin mejoría en la mortalidad
Hemorragia variceal aguda Medidas específicas para control de la hemorragia Ligadura
Hemorragia variceal aguda Medidas específicas para control de la hemorragia Ligadura endoscópica de várices • Durante la endoscopía diagnóstica (intubación endotraqueal) • Puede intentarse un segundo procedimiento en caso de: Hemorragia no controlada o resangrado temprano Ligadura vs escleroterapia • Metanálisis (10 estudios: hemorragia aguda y profilaxis secundaria) Mejor control de la hemorragia Menor frecuencia de eventos adversos Mejoría en la tasa de mortalidad
Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension Garcí­Pagán JC, et al. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2005 Ligadura Esclero
Tratamiento de la hemorragia variceal aguda Objetivo Conseguir que el paciente sobreviva el periodo de hemorragia aguda (y resangrado temprano) de 5 días y entre en la fase de prevención de hemorragia recurrente. • • • • Diagnóstico temprano Control de la hemorragia Reanimación efectiva Prevención de las complicaciones **Identificación de factores asociados con falla al tratamiento
Hemorragia variceal aguda Factores predictivos de mal pronóstico Falla en control de hemorragia Factores asociados Ben Ari n=385 Fármacos 38% Esclero% 44 Hemorragia activa en la endoscopía, Child C, encefalopatía, cifra plaquetaria, alcoholismo D’Amico n=291 13% Hemorragia activa en la endoscopía, hematocrito, ALT, Child, trombosis portal Lecleire n=468 nr nr Thomopoulos nr nr Moitinho 35% HVPG > 20 mmHg Avgerinos nr HVPG > 16 mmHg Abraldes 15% HVPG > 20 mmHg, Child, choque, etiología no alcohólica
Hemorragia variceal aguda Factores predictivos de mal pronóstico Mortalidad a 6 semanas Factores asociados Ben Ari n=385 Fármacos 18% Esclero 15% Falla en el control de la hemorragia en 5 días, hiperbilirrubinemia, encefalopatía, BUN D’Amico n=291 20% Etiología alcohólica, bilirrubinas, albúmina, encefalopatía, hepatocarcinoma Lecleire n=468 23.5% (IH) Hematemesis al ingreso, TP <40%, uso de esteroides, edad > 60a, hepatocarcinoma Thomopoulos 18% Resangrado temprano, Child, choque al ingreso Moitinho 9% HVPG > 20 mmHg Avgerinos 24% HVPG > 16 mmHg Abraldes 6% ne
Hemorragia variceal aguda Factores predictivos de mal pronóstico Resultados • Características clínicas: Child­Pugh (A cercana a 0, B 10%, C 30%) Estado de choque al ingreso Niveles de AST Trombosis venosa portal Hepatocarcinoma • Hemorragia activa en la endoscopía diagnóstica • HVPG > 20 mmHg
Hemorragia variceal aguda Factores predictivos de mal pronóstico Terapias de rescate • • • • Sonda de Sengstaken­Blakemore Prótesis esofágicas cubiertas TIPS Cirugía derivativa
Salvage TIPS for uncontrolled variceal bleeding. Vangeli M, et al. J Hepatol, 2003 TIPS • Tratamiento de rescate en pacientes con falla a fármacos y ligadura • Mayor eficacia en control y prevención de hemorragia • Sin diferencia en sobrevida
TIPS Control de hemorragia en falla al tratamiento 93.6 ± 6.7% Resangrado temprano 12.4 ± 6.1% Mortalidad hospitalaria a 6 semanas 35.8 ± 16% Análisis de 15 estudios Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding.Monescillo A, et al. Hepatology 2004 116 pacientes cirróticos con hemorragia aguda Medición del HVPG dentro de las primeras 24 horas HVPG > 20 mmHg, aleatorización escleroterapia vs TIPS
Falla al tratamiento Mortalidad hospitalaria 12% nr HVPG > 20 mmHg + TIPS n= 26 12% 11% HVPG > 20 mmHg Escleroterapia n= 26 50% 38% HVPG < 20 mmHg n= 64 An early decision for PTFE­TIPS improve survival in high­risk cirrhotic patients admitted with an acute variceal bleeding. A multicenter randomized control trial. García­Pagán JC, et al. Hepatology 2008 • 63 pacientes Child B con hemorragia activa (con drogas vasoactivas) o Child C (<13 puntos) • TIPS en las primeras 72 horas vs tratamiento estándar (drogas + LEV) • Seguimiento promedio de 16 meses
TIPS n= 32 Tx estándar n=31 Falla Resangrado temprano (<6sem) Resangardo tardío (6 sem­1a) 1 0 0 4 7 3 Muerte Sobrevida a 1 año 4 (12%) 86% 12 (39%) 60% Encefalopatía 23 (72%) 19 (60%) Estrategias en pacientes con riesgo alto de falla al tratamiento en hemorragia aguda TIPS • La condición previa al procedimiento (MELD, APACHE, indicación de urgencia) predice la sobrevida a 30 días. • La estratificación acertada del riesgo de falla o resangrado temprano puede conducir al uso temprano de TIPS y mejorar el pronóstico.
Tratamiento de la hemorragia variceal aguda Cirrosis + hemorragia aguda Manejo general DROGAS VASOACTIVAS (2 a 5d) DROGAS VASOACTIVAS (2 a 5 d) Antibióticos Terlipresina Reanimación Somatostatina/Octreotide ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA LVE LVE βbloqueador βbloqueador Falla en control de hemorragia Nueva endoscopia tx Nueva endoscopía tx
Falla en control de hemorragia ≈20% TIPS TIPS Tratamiento de la hemorragia variceal aguda Cirrosis + hemorragia aguda Manejo general DROGAS VASOACTIVAS (2 a 5d) DROGAS VASOACTIVAS (2 a 5 d) Antibióticos Terlipresina Reanimación Somatostatina/Octreotide ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA LVE LVE βbloqueador βbloqueador Falla en control de hemorragia Nueva endoscopía tx Nueva endoscopia tx Falla en control de hemorragia ≈20% Riesgo alto de falla
TIPS TIPS Tratamiento de la hemorragia variceal aguda Recomendaciones AASLD • La hemorragia de tubo digestivo en un paciente con cirrosis es una urgencia que requiere una atención rápida con apoyo del volumen intravascular y transfusión para mantener la hemoglobina en ≈ 8g%. • Profilaxis antibiótica de corto plazo, máximo 7 días, deberá instituirse en cualquier paciente con cirrosis y hemorragia de tubo digestivo. Norfloxacina oral (400 mg/12 hs) o ciprofloxacina IV en pacientes sin vía oral, son los antibióticos recomendados. En pacientes con cirrosis avanzada, ceftriaxona IV, 1g/24 hs, puede preferirse, particularmente en centros con una elevada prevalencia de organismos resistentes a quinolonas. • Tratamiento farmacológico (somatostatina o sus análogos octreótide y vapreotide o terlipresina) deberá iniciarse tan pronto como se sospeche hemorragia variceal y continuarse por 3 a 5 días si se confirma el diagnóstico.
Tratamiento de la hemorragia variceal aguda Recomendaciones AASLD • Deberá realizarse endoscopía de tubo digestivo alto, dentro de las primeras 12 horas, para establecer el diagnóstico y tratar la hemorragia con ligadura de várices o escleroterapia. • TIPS se indica en pacientes en quienes la hemorragia por várices esofágicas no puede ser controlada o en quienes la hemorragia recurre a pesar de tratamiento combinado farmacológico y endoscópico. • La sonda de balones deberá emplearse como una medida temporal, máximo 24 horas, en pacientes con hemorragia incontrolable en quienes se planea un tratamiento más definitivo (TIPS o endoscopía).