Protocolo de Integración y Tolerancia al Afecto Positivo Andrew M

Transcripción

Protocolo de Integración y Tolerancia al Afecto Positivo
Andrew M. Leeds, Ph.D.
Resumen Clínico
El objetivo del Protocolo de Integración y Tolerancia al Afecto Positivo es ayudar a los
clientes a aprender a permitir conexiones con otros de modo positivo. El protocolo PAT consiste
en seis fases principales:
1. Determinación clínica de incapacidad de tolerar y asimilar afecto positivo compartido.
2. Psicoeducación sobre el rol del afecto positivo compartido y autorización informada
para el uso de investigación de EMDR.
3. Enseñar y hacer role-play con el ejercicio conductual estándar de 3 pasos para aceptar
cumplidos y aprecio, con tarea para casa para practicar e informar a la vuelta.
4. Aplicar reprocesamiento PAT a una experiencia actual de afecto positivo compartido.
5. Repetir a lo largo de varias sesiones hasta que el paciente muestre beneficios clínicos
con una experiencia positiva de afecto positivo compartido.
6. Aplicar EMDR estándar a los recuerdos de eventos adversos.
La meta del reprocesamiento de la tolerancia al afecto positivo es evaluar la capacidad
del cliente y ayudarle a aprender a tolerar e integrar el afecto positivo (interés-excitación y
disfrute-alegría) durante y después de los momentos en los que se experimentan conexiones
sociales positivas ( elogios o apreciación) en una experiencia positiva para sí mismo. Durante el
reprocesamiento PAT, el terapeuta deberá hacer que el cliente note cualquier disminución en la
Copyright © 2011 Andrew M. Leeds, Ph.D. Rev 11/06/11
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ansiedad relacionada con la experiencia de afecto positivo compartido y después enlazar esta
disminución con una auto-afirmación positiva para crear o reforzar los guiones de afecto
positivo. Los terapeutas han de tener un modelo de trabajo del estado de apego del cliente y
tendrán que haber observado exhaustivamente la posible presencia de un trastorno disociativo
antes de ofrecer el resprocesamiento de integración y tolerancia al afecto positivo.
Para aquellos clientes cuya evolución temprana estuvo marcada por una exposición
profundamente deficiente al afecto positivo interpersonal compartido, la integración y tolerancia
al afecto positivo irán muy despacio. Para aquellos clientes que fueron castigados durante su
infancia temprana por intentar crear una conexión social positiva mostrando afecto positivo, la
integración y tolerancia al afecto positivo puede provocar un marcado aumento de la ansiedad e
incluso respuestas disociativas. Puede hacer falta trabajo preliminar para enseñar a los clientes a
mantenerse presentes cuando se activan sus defensas disociativas.
Cuando la ansiedad reactiva es elevada, el terapeuta necesita dosificar el acceso a
expriencias recientes de conexión positiva compartida y/o aceptar descensos pequeños en afecto
negativo reactivo (ansiedad, desagrado, miedo, o trsiteza) durante la sesión. Una manera
opcional de cerrar la sesión, exhaustiva y con múltiples capas, se ofrece en el guión de este tipo
de sesiones. En dichos casos, puede que sea necesario que el uso breve del protocolo de
integración y tolerancia al afecto positivo sea parte de casi cada una de las sesiones durante las
fases iniciales del tratamiento. En muchos otros casos, la ansiedad defensiva sobre el afecto
positivo puede ser lo suficientemente leve como para no necesitar dosificar la dosis. Cuando no
necesitamos graduar el acceso, las respuestas positivas al procesimiento PAT pueden formarse
gradualmente con el tiempo, mientras otros clientes pueden mostrar un aumento dramático en su
habilidad para tolerar y asimilar estas experiencias.
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Hay que tener en cuenta que el propósito de la integración y tolerancia al afecto positivo
es la reducción de cualquier sentimiento, pensamiento e impulso reactivo negativo que el cliente
sienta durante la sesión mientras se enfoca en una experiencia social reciente que disparó afecto
positivo o que normalmente elicitaría afecto positivo en individuos con una buena tolerancia al
afecto positivo. La meta no es acceder o reprocesar experiencias adversas tempranas. Si
surgiesen asociaciones negativas a experiencias tempranas, volvemos a la diana (conexión social
positiva reciente) tal y como describe el guión. Pequeñas disminuciones en la ansiedad defensiva
a veces son lo mejor que se puede lograr. Asociar estos cambios modestos con auto-afirmaciones
positivas modificadas ayuda a crear tolerancia al afecto positivo y un nuevo sentido del “self”.
Otros clientes mostrarán muchas menos reacciones negativas al afecto positivo y sólo necesitarán
cantidades limitadas de práctica con la integración y tolerancia al afecto positivo.
La reevaluación de las respuestas del cliente al protocolo de integración y tolerancia al
afecto positivo en las sesiones siguientes es esencial para asegurar la ausencia de respuestas
adversas y para confirmar el progreso hacia las metas del tratamiento. Los clientes que necesitan
y se benefician del desarrollo de la tolerancia al afecto positivo, merecen un tratamiento que lidia
tanto con el impacto de la falta de exposición al afecto positivo compartido, como con el impacto
de experiencias adversas puntuales. Cuando pueden tolerar y beneficiarse de ello, se les deberá
ofrecer reprocesamiento estándar con EMDR para resolver el impacto de las experiencias
adversas de la vida.
3
Psicoeducación y Procedimientos para la Tolerancia al Afecto Positivo
1. Hacer de la tolerancia al afecto positivo un enfoque explícito del tratamiento, para que el
cliente esté motivado a tolerar los períodos inciales de angustia desencadenados por un
aumento de emociones positivas.
2. El apoyo psicoeducativo apropiado para la tolerancia al afecto positivo incluye:
a) Información del rol del afecto interpersonal positivo en la infancia en el desarrollo de
sistemas esenciales del cerebro para tolerar y regular excitación interpersonal como una
dimensión positiva de la vida.
b) Información del rol del afecto interpersonal positivo en la infancia en el desarrollo de
modelos metacognitivos adaptativos (esquemas) para regular relaciones interpersonales
(de apego).
c) La base racional que ofrecen los estudios de investigación acerca de las características
de salud y protección contra el estrés del afecto positivo interpersonal.
d) Metáforas que construyen modelos para comprender cómo la tolerancia al afecto
positivo puede ser experimentada como angustiante en un principio, aunque después
lleve a experiencias positivas y agradables.
i. Después de una dieta de inanición, la necesidad de comenzar cuidadosa y
gradualmente a medida que el sistema digestivo reconstruyesu capacidad de
asimilar nutrientes de las comidas más ricas y nutritivas.
ii. Después de una prolongada falta de ejercicio, inicialmente el ejercicio puede
llevarnos a una lesión muscular o de ligamentos, los agujetas son normales
cuando se aumenta gradualmente el ejercicio, el suministro nervioso tarda
semanas en desarrollarse antes de que se desarrolle gradualmente un nuevo
suminstro de sangre, y antes de que nueva masa muscular se desarrolle.
3. Inicialmente, se ha de considerar usar un ritmo lento para el desarrollo del afecto positivo,
hasta que el cliente desarrolle una mayor tolerancia a niveles más altos o cambios rápidos
de estados de afecto positivo.
4. La tolerancia al afecto positivo puede ser facilitado a través de contar cuentos, metáforas,
procedimientos de fortalecimiento del ego, tareas para casa, y terapia interpersonal
estructurada y espontánea.
5. Para clientes con estados de apegro Desdeñoso (evitativo), Temeroso y Desorganizado, hay
que construir “ciclos de afecto funcional” usando una estrategia dosificada con niveles
4
guradualmente más altos de afecto positivo a lo largo del tiempo.
5
El Ejercicio Conductual de Tres Pasos
para preparar para el Reprocesamiento de Integración y Tolerancia al Afecto Positivo
A. Explicar al cliente, “Cuando se te ofrecen aprecio, cumplidos o elogios, me gustaría que
practicases el seguir estos tres sencillos pasos.”
1. “Haz y mantén contacto visual.”
2. “Respira profundamente con el pecho para abrir un espacio alrededor de tu corazón y
darle espacio a los sentimientos positivos.”
3. “Mientras mantienes contacto visual di, ‘Gracias. Agradezco que me digas esto.”
B. Después de explicar este ejercicio de tres pasos, guiamos al paciente en el ejercicio de “roleplay.” Comenzamos con los roles invertidos.
“Me gustaría practicar esto contigo pidiéndote primero que me hagas dos cumplidos.
Pueden ser sinceros o completamente inventados. Pueden ser sobre la terapia, o
sobre la oficina, o sobre mi. Primero haré una demostración rechazando o
minimizando el cumplido. Nota cómo te sientes cuando hago esto. Luego te pediré
que me hagas un segundo cumplido. Puede ser el mismo u otro diferente. La segunda
vez haré la demostración aceptando el cumplido. Nota si te sientes diferente cuando
acepto tu cumplido de forma activa.”
Después demostramos ambas. Después de la respuesta al primer cumplido decimos,
“Simplemente nota qué sentiste... Y ahora hazme el segundo cumplido. Esta vez haré
el ejercicio de los tres pasos activamente..” Después del segundo cumplido, pregunta
al cliente, “¿Qué notaste acerca de las diferencias entre como te sentiste después de
mi primera y después de mi segunda respuesta?”
6
Entonces hacemos que practique el cliente.
“Ahora voy a hacerte yo dos cumplidos. La primera vez quiero que deliberadamente
rechaces, desvíes, o minimices el cumplido. Luego, la segunda vez, quiero que
practiques activamente el aceptar mi cumplido haciendo este ejercicio de tres pasos.
Nota cómo te sientes al responder de cada una de estas dos maneras diferentes.”
Hablamos con el cliente sobre su experiencia. Le asignamos tarea para casa de practicar
activamente el aceptar aprecio, cumplidos, y elogios durante la semana y llevar un
registro.
“Esta semana me gustaría que notases cuando la gente te ofrece aprecio, cumplidos, o
elogios. Simplemente nota cuando seas capaz de responder y seguir el ejercicio de
los tres pasos y nota cuando minimizas o desvías el aprecio. Cuando uses el ejercicio
de los tres pasos, nota cuando los sentimientos que experimentas son agradables y
cuando son desagradables, o cuando son una mezcla de sentimientos agradables y
desagradables. Excribe unas notas breves sobre esas experiencias para qeu podamos
hablar de ellas la próxima vez que nos veamos. Quizá decidamos hacer
reprocesamiento EMDR con tus experiencias para ayudarte a tolerar y aceptar mejor
los momentos de conexión y aprecio.”
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Protocolo de Integración y Tolerancia al Afecto Positivo
Guión Clínico
1. Seleccione un blanco para el reprocesamiento PAT de aquellas experiencias interpersonales
actuales descritas por el cliente en las cuales a) alguien a quien el cliente aprecia y respeta le
ofrece elogios o aprecio y b) donde el cliente experimenta ansiedad defensiva acerca de la
conexión social positiva.
________________________________________________________________________
2. Imagen - “¿Qué imagen representa esa situación?”
________________________________________________________________________
3. CN - “Cuando te enfocas en esa imagen, ¿qué pensamientos o crencias negativas tienes sobre
ti mismo ahora?”
________________________________________________________________________
4. CP - “Cuando te enfocas en esa imagen¿qué pensamiento o crencia positiva te gustaría tener
sobre ti mismo ahora?”
________________________________________________________________________
5. VoC - “Cuando te enfocas en esa imagen, y en esas palabras, _________(repetir la CP del
cliente), ¿qué tan ciertas sientes esas palabras ahora del 1 al 7, siendo 1 completamente falso y
siendo 7 completamente verdadero?
VoC: 1
2
3
4
5
6
7
6. Emoción Presente - “Cuando te enfocas en esa imagen, y esas palabras ___________ (repetir
la CN del paso 3) ¿qué emoción sientes ahora?”
________________________________________________________________________
Sólo usar 7A cuando la emoción presente (step 6) es positiva. Use 7A o 7B para emociones
negativas.
7A. TS (Termómetro de Sentimiento) - “Usando una escala de termómetro de sentimientos (TS)
de 0 a 100 donde 0 es lo más perturbador que puedas imaginar, 50 es neutral, y 100 es lo más
positivo que puedas imaginar, ¿cómo valorarías esa emoción ahora?”
perturbador
0
10
neutral
20
30
40
50
positivo
60
70
80
90
100
7B. SUD – “En una escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna perturbación o neutral y 10 es la
mayor perturbación que puedas imaginar, ¿cuánta perturbación sientes ahora?”
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8. Localización corporal - “¿Dónde la sientes en el cuerpo?”
8
________________________________________________________________________
9. Dosificación.
Cuando el TS es mayor de 30, o el SUD es menor de 7, vaya directamente al paso 11 en la
próxima página.
Cuando el TS es menor de 30 o el SUD es igual o mayor que 7, el terapeuta deberá trabajar
primero en disminuir la intensidad de la ansiedad defensiva sobre la situación diana antes del
procesamiento, con una de las opciones en 10 A::
“Parece que es muy incómodo para ti en este momento el enfocarte tanto en un momento de
emoción positiva. Así que me gustaría ofrecerte es:”
10 A. i) “En vez de enfocarnos en ese recuerdo en el que tenías la emoción positiva, me gustaría
que simplemente pensases acerca de pensar en esa situación.”
(York, 1999)
10 A. ii) “En vez de enfocarnos en ese recuerdo en el que tenías la emoción positiva, me gustaría
que imaginaras que una película sobre esa situación con la emoción positiva se está
proyectando en un cine vacío y tú estás fuera del cine donde sabes que están echando la
película. No puedes verla o sentirla, pero puedes simplemente pensar en ella.”
10 A. iii) “En vez de enfocarnos en ese recuerdo en el que tenías la emoción positiva, me
gustaría que pensaras en alguien que conoces y aprecias y a quien te gustaría parecerte en su
manera de recibir sentimientos positivos como estos. Me gustaría que imaginases a esta otra
persona en la situación donde tú sentiste estas emociones positivas. Nota como esta otra persona
muestra como para ella está bien tener estos sentimientos positivos.”
10 B. Comprobar de nuevo el TS acerca de la ansiedad defensiva. Seleccionar la frase que
corresponda :
i) “Y ahora mientras piensas acerca de pensar en ello,”
ii) “Y ahora mientras piensas sobre ver esa película,”
ii) “Y ahora mientras imaginas el notar como está bien para esta otra persona el tener esa
emoción,”
. . . ¿cómo es eso para ti ahora?
________________________________________________________________________
10 C. TS (Termómetro de Sentimientos) - “Usando una escala de termómetro de sentimientos
(TS) de 0 a donde 0 es lo más perturbador que puedas imaginar, 50 es neutral, y 100 es lo más
perturbador
0
10
neutral
20
30
40
50
positivo
60
70
80
90
100
10 D. Localización corporal - “¿Dónde la sientes?”
________________________________________________________________________
9
11. Desensibilización - “Enfócate en dónde estás sintiendo eso, y en esas palabras, _________”
(repetir la CN del stepasop 3). “Ahora sigue mis dedos (o tonos, luces, tapping, etc.).”
Haga un set estandar de 24-40 movimientos oculares (Set EB) tan rápido como el cliente pueda
rolerarlo cómodamente.
Primer Set EB
11 A: “¿Qué estás sintiendo o notando ahora?”
________________________________________________________________________
Si el cliente informa de más emociones positivas o menos angustia, diga:
“Nota eso y sigue de nuevo.” Entonces vaya al Segundo Set EB.
Si el cliente informa de más emociones negativas o de una asociación a un recuerdo negativo,
volvemos a la diana diciendo: “Entiendo ahora más acerca de tu dificultad para permitirte sentir
sentimientos positivo. Aún con ansiedad (o con dichas asociaciones negativas), puedes comenzar
hoy a aprender a tolerar emociones positivas. Así que volvamos nuestra atención al momento de
conexión social positiva...”
(Si usamo dosificación:)
emoción,”
. . . ¿qué notas ahora?
(Si NO usamos dosificación :)
“Céntrese de nuevo en la situación reciente donde tuvo esa conexión social” Pausa “¿Qué sientes
o notas cuando te enfocas en ello ahora?”
________________________________________________________________________
“¿Dónde lo notas?” Localización:
________________________________________________________________________
“Enfócate en eso.”
Segundo Set EB
11 B: “¿Qué estás sintiendo o notando ahora?”
________________________________________________________________________
Utilice las optiones de respuesta de más arriba de nuevo.
Terecer Set EB
11 C: “¿Qué estás sintiendo o notando ahora?”
10
________________________________________________________________________
Cuando la puntuación inicial del TS era superior a 50 (SUD igual o menor que 4) y sólo con
respuestas positivas a la EB hasta ahora, puedes ofrecer hasta 4 o 5 sets de EB.
Cuando la puntuación inicial del TS era inferior a 50 (SUD mayor o igual que 5), cuando
estemos dosificando, o con respuestas ambiguas a la EB, parar la Desensibilización después
de 3 sets de EB y pasar al paso 12.
Cuarto Set EB
11 D: “¿Qué estás sintiendo o notando ahora?”
________________________________________________________________________
Utilice las optiones de respuesta de más arriba de nuevo.
Quinto Set EB
11 E: “¿Qué estás sintiendo o notando ahora?”
________________________________________________________________________
12 A. Volver a la Diana (si usamos dosificación). Después de 3 sets de EB preguntar:
emoción,”
. . . ¿qué notas ahora?
________________________________________________________________________
12 B. Volver a la Diana (si NO usamos dosificación). Después de 3 o más sets de EB
preguntar: “Enfócate de nuevo en la situación reciente donde tuviste la conexión social positiva.
¿qué notas cuando te enfocas en ella ahora?”
________________________________________________________________________
13. TS (Termómetro de Sentimientos) - “Usando una escala de termómetro de sentimientos (TS)
de 0 a donde 0 es lo más perturbador que puedas imaginar, 50 es neutral, y 100 es lo más
perturbador
0
10
neutral
20
30
40
50
positivo
60
70
80
90
100
11
14. Instalación.
14 A. Si la escala TS es igual o mayor de 50:
“Las palabras ________” (repetir CP) “¿todavía sirven o hay alguna otra afirmación positiva
que sea más apropiada y que te gustaría poder hacer sobre el permitirte el experimenta esa
conexión social positiva?”
14 B. Si la escala TS es menor que 50, decir,
“Mientras te enfocas en el recuerdo de ese momento en que permites uan conexión social
positiva, aún con la perturbación que se mantiene, ¿qué es lo más positivo que puedes decir o
creer sobre permitirte tener esa conexión social positiva ahora?”
14 C. O (si la escala TS es menor que 50), decir,
“De todas las cosas que has pensado y sentido mientras te enfocabas en esa conexión social
positiva, ¿qué es lo más positivo que puedes decir o creer sobre ti mismo o sobre aprender a
permirir esa conexión social positiva, aún como te estás sientiendo ahora?”
CP Final o Modificada:
________________________________________________________________________
15. Comprobar el VoC:
“Mientras te enfocas en el recuerdo de la conexión social positiva y las emociones que estás
sintiendo ahora sobre eso, ¿qué tan ciertas sientes ahora las ________” (repetir CP) “,
(opcional: aún con a perturbación que se mantiene), donde 1 es completamente falso y 7 es
completamente verdadero?”
VoC: 1
2
3
4
5
6
7
16. Primer set de Instalación
“Enfócate de nuevo en el recuerdo cuando tenías esa conexión social positiva, nota loas
emociones que estás teniendo ahora acerca de ell, y esas palabras ___________” (repetir CP) “y
sigue mis dedos (o tonos, luces, tapping, etc.).”
Primer Set EB para Instalación
________________________________________________________________________
17. Comprobar el VoC
VoC: 1
2
3
4
5
6
7
12
18. Segunda Instalación
“Enfócate de nuevo en el recuerdo cuando tenías esa conexión social positiva, nota loas
emociones que estás teniendo ahora acerca de ell, y esas palabras ___________” (repetir CP) “y
sigue mis dedos (o tonos, luces, tapping, etc.).”
Segundo Set EB para Instalación
________________________________________________________________________
19. Comprobar el VoC
VoC: 1
2
3
4
5
6
7
20. Saltarse el “Scan Corporal.” Identificación y procesamiento de las sensaciones corporales
desagradables residuales con estimulación no se hace para la integración y tolerancia al afecto
positivo.
21. Cierre – para clientes cuyo Termómetro de Sentimientos (TS) final es igual o mayor que
50, un cierre formal no suele ser necesario.
Para clientes cuyo Termómetro de Sentimientos (TS) final es menor que 50, alguno o todos de
los pasos del cierre pueden ser necesarios para calmar y reorientar al cliente.
A. Lugar seguro.
Diga: “Me gustaría que te eonfcases en el recuerdo de ________ (recordar al cliente de su
lugar seguro identificado en la fase de).”
“Cuando te enfocas en el recuerdo ________ lugar seguro), ¿qué ves? ¿Qué oye?¿Qué hueles?
¿qué sensaciones experimentas en tu cuerpo? ¿Qué emociones notas mientras te enfocas en este
recuerdo? ¿donde notas esta emociones en tu cuerpo?”
Imágenes:
_______________________________________________________________________
Sonidos: ______________________________________________________________________
Emociones y Sensaciones:
________________________________________________________________________
Localización de Sensaciones:
________________________________________________________________________
Luego, intensifique las imágenes y sentimeintos del luegar seguro, repitiendo las descripciones
unas cuantas veces. El cliente puede mantener los ojos abiertos o cerrados mientras hacemos
esto.
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“Continua siendo consciente _________ (repetir descripciones de la imagen recurso) y nota
_________ (repetir la descripción de las emociones, sensaciones, olores, sonidos, etc.).”
(Repetir las descripciones sensoriales del paciente palabra por palabra con varaciones en la
secuencia de las frases.)
Luego pregunte: “¿Qué notas o sientes ahora?”
________________________________________________________________________
B. Haz de Luz.
Diga: “Me gustaría que escaneases todo tu cuerpo ahora y que me digas donde notas
sensaciones desagradables o tensiones.” ___________________
Diga: “Me gustaría que imaginases que esas sensaciones son energía.” Luego haga una serie de
preguntas. Pregunte: “Si la energía tuviese una ____________ ¿cuál sería?”
forma
________________
tamaño
________________
color
________________
temperatura
________________
textura
________________
sonido
________________
(tono alto o bajo)
Pregunte: "¿Con qué color favorito asocia la sanación?"
________________________________________________________________________
Entonces diga: "Imagina que una luz de este color entra desde la parte alta de tu cabeza y se
dirige hacia esta forma. Imaginemos que la fuente de esta luz calmente y sanadora es el cosmos
infonito, así que cuanto más uses, más tienes disponible. Permite que la luz calmante y sanadora
entre más y más, y se dirija hacia esta forma. Y mientras lo hace, deja que la luz resuene y vibre
a su alrededor, más y más. Y mientras lo hace ¿qué le ocurre a la forma?"
Si el cliente nos informa que la forma o tensión cambia de alguna manera, continúe repitiendo
las frases de la porción anterior, pidiendo feedback sobre las diferentes características, hasta que
la forma o tensión haya desaparecido del todo.
Entonces diga: “Continua permitiendo que la luz fluya hacia tu cabez, cuello y hombros. Deja
que fluya hacia tu pecho y por tus brazos hasta que salga por la punta de los dedos. Deja que la
luz calmante y sanadora fluya por tu torso, hacia tus piernas y que salga por los pies. Deja qeu
la luz fluya por todas partes en tu cuerpo. Entonces, imagina diciéndote a ti mismo las palabras
positivas qeu meas necesites escuchar ahora.” (Pausa.)
14
C. “Self” completo y entero.
“Entonces, mientras cuento de 1 a 5, me gustaría que volvieses de nuevo a la sala, y mientras lo
haces, me gustaría que trajeses aquí tu yo entero y completo. (Pausa.) Así que, traes tu yo
completo y entero de nuevo a la sala ahora uno, dos, (elevando el tono de voz), tres, cuatro y
cinco.”,
D. Conciencia sensorial presente.
Diga: “Ahora, mientras te notas de nuevo en la sala, me gustaría que mirases alrededor de la
sala. Nota un objeto de color. Nota el tono de este color. Nota ahora otro objeto de color
diferente. Nota el tono de este color. Nota un sonido en esta sala. Nota de qué dirección viene.
Nota si hay algún otro sonido que venga de más lejos. Nota de donde viene este otro sonido.
Ahora mira alrededor de la sala de nuevo y nota un objeto brillante. Nota un objeto en esta sala
qeu esté lo más alejado posible de ti. Nota el tamaño y el color de este objeto. Ahora nota un
objeto cerca de ti. Nota el tamaño y el color de este objeto.
Ahora nota los cambios que hayan podido ocurrir en ti mientras prestas atención a lo que tienes
alrededor en esta habitación.”
Cierre adaptado y traducido con permiso de York & Leeds, 2001.
15

Protocolo de Integración y Tolerancia al Afecto Positivo Andrew M

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