Revista Latinoamericana de Perinatología

Transcripción

REVISTA LATINOAMERICANA
DE PERINATOLOGÍA
PERINATOLOGIA
Órgano
Organo Oficial de la
Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
Rev. Latin. Perinat. Vol. 17 (2), 2014
Fundada en 1982
ISSN: 1390-8480
I. ARTÍCULOS POR INVITACIÓN
Evaluación de la circulación cerebral en fetos con restriccion del crecimiento
intrauterino.
Dr. Edgar Hernandez-Andrade, Dra. Alma Aurioles, Dr. Roberto Romero
(Detroit, Michigan, USA)
Aspectos bioéticos en el manejo del recién nacido de muy bajo peso al nacer.
Dra. Hortensia Solano Villanueva (Ciudad de Panamá. Panamá)
Estrategias para volver a la vía natural de nacimiento.
Dra. Marian Becherano (Estado de Mexico, Mexico)
II. ARTICULOS ORIGINALES
Manejo del dolor del trabajo de parto mediante hipnosis.
Dr. Dalton Avila Gamboa, Hip.Nat. Marco Polit Triviño, Dr. Edmundo Vera, Dr. Carlos Paz
Sanchez, Obst. Joe Ordoñez, Obst. Ginger Macias Castro, Dr. Dalton Avila-Stagg (Guayaquil,
Ecuador)
Límite de viabilidad, mortalidad y morbilidad en prematuros.
Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez, Dr. Juan Francisco Montiel Vázquez, Dr. Pedro Juan Cullen
Benítez, Dr. José Guadalupe Arizmendi Dorantes (México DF. México)
Elementos traza y minerales en neonatos sanos y de bajo peso al nacer.
Msc.Tahiry Gómez Hernández, Msc. Leticia Bequer Mendoza, Tec. Ángel Mollineda Trujillo
Dr. Orlando Molina Hernández, Dr. Vicente Hernández Moreno, Tec.Ana Delia Alfonso Pestano
(Villa Clara. Cuba)
Diagnóstico prenatal de las anomalías cromosómicas: pasado, presente y futuro.
Dr. Alberto Plaja, Dra. Elisabet Lloveras, Dr. Vincenzo Cirigliano, Dra. Asunción Fernandez,
Dra. Laura barranco, Dra. Laura Neus Castells, Dra. Anna Cañellas, Dra. Elena Ordoñez
(Barcelona, España)
Endostatina sérica y velocimetría doppler de las arterias uterinas en preeclampticas y embarazadas normotensas sanas.
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dr. Jorly Mejia-Montilla, Dr. Joel-Santos-Bolívar, Sra. Duly TorresCepeda, Dra. Yolimar Navarro-Briceño, Dra. Nadia Reyna-Villasmil, Dr. Ismael Suárez-Torres,
Dra. Anny Cuevas-González. (Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela)
Selección de la vía de interrupción del embarazo complicado con gastrosquisis.
Dr. Andres Conde, Dr. Santiago Zunini, Dr. Claudio Sosa (Montevideo, Uruguay)
III. REPORTE DE CASOS.
Gemelaridad Imperfecta: Abdominoonfalocele.
Dr. Mario Palermo, Dr. C. Ramos, Dr F. Diaz, Dra. S. Noriega, Dr. A. Risk, Dr. José Noya, Dra. S.
Soler, Dr. F. Ravinovich, Dr. A. Lux, Dr. G. Libonati, Dr. H. Bodor, Dr. D. Carboni, Dr. D. Kliger, Lic.
R. Navarro, Dr. P. Solari, Dr. Y. Pomer, Dr. V. Kruist (Buenos Aires. Argentina)
IV. ARTICULO DE REVISION.
Doppler de la arteria cerebral media para el diagnóstico de anemia fetal.
Dr. Alfredo Jijón Letort, Dra. Paulina Paz Villegas, Dr. Alfredo Jijón Chiriboga (Quito, Ecuador)
Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
Indexada:
World Association of Medical Editors; National Library of Medicine; Scientific Electronic Library
Online; Centro Latinoamericano de Información Científica; Sociedad Latinoamericana de
Editores Médicos; MIR Latinoamérica; Biblioteca Regional de Medicina.
II
I
I
V
V
VII CONGRESO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA
X CONGRESO DOMINICANO DE MEDICINA PERINATAL
SALUD PERINATAL EN EL SIGLO XXI
Junio 26 - 29, 2014
Hotel Melia Caribe & Tropical Convention Center
Punta Cana, Republica Dominicana
I
I
V
Profesores Extranjeros
Dr. Dalton Ávila
Dr. Luigi Bancalari
Dr. Carlos Bermúdez
D ra. Ana Bianchi
Dr. Alberto de la Vega
Dr. Ricardo Fescina
Dr. Gonzalo Giambruno
Dr. Jim Greenberg
Dr. Samuel Karchmer
D ra. Dora Mayén
Dr. Ivan Ortiz
Dr. Roberto Romero
Dr. Miguel Ruoti
Dr. Renato Sá
D ra. Liliana Voto
Dr. Jeffrey Whitsett
Ecuador
EEUU
Venezuela
Uruguay
Puerto Rico
Uruguay
Uruguay
EEUU
Mexico
Mexico
Colombia
EEUU
Paraguay
Brasil
Argentina
EEUU
FEDERACION LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRENATAL
SOCIEDAD DOMINICANA DE MEDICINA PERINATAL
Para reservaciones e inscripciones
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e-mail: [email protected]
III
“Previniendo la
Prematuridad”
28 AL 31 DE AGOSTO DEL 2014
Hotel Be Live Grand Marien (Coral Marien) Puerto Plata, Rep. Dom.
Temas:
Prematuridad;
• Aspectos epidemiologicos.
• Pruebas de diagnostico temprano.
• Manejo contemporaneo.
• Pruebas de diagnostico prenatal su valor real.
• Morbilidad materna extrema.
• Manejo seguro del aborto.
• Antibioticos y Embarazo.
• Repercusión perinatal de las infecciones maternas.
• Diagnostico y manejo de la osteoporosis.
• Terapia de reemplazo hormonal.
• Diagnostico y manejo de la patología endometrial.
• Tromboflebitis y Embolias.
• Actualización en patología de mama.
• Prevención primaria y secundaria del cancér del cuello uterino.
• Aspectos medico legal en ginecología y obstetricia.
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10° REUNION INTERNACIONAL DE LA
INTERNATIONAL ACADEMY OF PERINATAL
MEDICINE (IAPM)
Fundación
Prf. Dra. Liliana S. Voto
para la prevención, promocion
y protección de la salud
de la mujer y el niño
“Impacto Perinatal de la Hipertensión y enfermedades cardiovasculares maternas”
Organizado por la Fundación Prof. Dra. Liliana S. Voto
6 y 7 de noviembre de 2014 - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Av. Las Heras 3092 - Buenos Ares, Argentina
10° REUNION INTERNACIONAL
DE LA INTERNATIONAL ACADEMY OF PERINATAL
MEDICINE (IAPM)
“Impacto Perinatal de la hipertensión y enfermedades
cardiovasculares maternas”
6 y 7 de noviembre de 2014
Academia Nacional de Medicina
Av. Las Heras 3092
Buenos Aires, Argentina
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE
ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL (FLAMP)
CONSEJO EJECUTIVO
MIEMBROS FUNDADORES
Dr.
Dr.
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Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
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Dr.
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Samuel Karchmer (México)
Dalton Ávila Gamboa (Ecuador)
Carlos Suárez Lavayen (Bolivia)
Luis Carlos Jiménez (Colombia)
Francisco Klein (Chile)
Carlos Ávila Gamboa (Ecuador)
Roberto Cassis (Ecuador)
Ernesto Díaz del Castillo (México)
Guillermo Vasconcelos (México)
Pedro Ponce Carrizo (Panamá)
Manuel González del Riego (Perú)
Luis Grullon (Rep. Dominicana)
Saul Kizer (Venezuela)
PAST PRESIDENTES
Dr.
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Samuel Karchmer
Dalton Ávila Gamboa
José Garrido
Marcelo Zugaib
Arnaldo Acosta
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PRESIDENTES FILIALES
Dra. Teresa Leis (Mexico)
Dr. Byron Arana (Guatemala)
Dr. Augusto Bal (Panamá)
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Dr. Gustavo Vásquez (Colombia)
Dr. Gonzalo Mantilla (Ecuador)
Dr. Gonzalo Giambruno (Uruguay)
Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay)
Dra. Liliana Voto (Argentina)
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DIRECTORIO ADMINISTRATIVO, 2012-2015
Presidente: Dr. Samuel Karchmer (México)
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Secretario General: Dr. Dalton Ávila (Ecuador)
Tesorera: Dra. Liliana Voto (Argentina)
Director Asuntos Científicos y Académicos:
Dr. Roberto Romero (Estados Unidos/Venezuela)
Director de Asuntos Políticos y Estatutarios:
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Directora de Cursos de Actualización y Becas:
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Dr. Nelson Aguilar (Colombia)
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REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA
(Rev. Latin. Perinat. Vol. 17:2, 2014)
ÓRGANO OFICIAL DE LA
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL
CUERPO EJECUTIVO
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EDITORES ASOCIADOS
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Dr. Carlos Ávila; Dr. Gonzalo Mantilla; Dr. Octavio Miranda;
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Dr. Soubhi Kahhale; Dr. Francisco Mauad, filho; Dr. Renato Sá;
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Dr. Juan Manuel Acuña; Dr. Edgar Hernández; (Estados Unidos)
Dr. Alberto de la Vega (Puerto Rico)
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Monjas. Urdesa. Guayaquil - Ecuador
Oficina de Revista Latinoamericana de Perinatología,
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ENTIDADES
AUSPICIANTES:
Centro
Latinoamericano
de
Perinatología
(Montevideo, Uruguay); Grupo Perinatal de la Universidad de Wayne (Detroit, Estados Unidos)
ENTIDADES COLABORANTES: División de GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal dei Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal; Instituto de Medicina
Materno Fetal del Hospital de Ginecología y Obstetricia
de Monterrey, Nuevo Leon. (México); Departamento de
Obstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina. Universidad de Puerto Rico, San Juan. (Puerto Rico); Hospital de Maternidad del Instituto Dominicano del Seguro
Social, Santo Domingo, Hospital Clínica Unión Médica,
Santiago. (Rep. Dominicana); División de Neonatología del Hospital del Niño y Maternidad del Hospital Santo Tomás, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá.
(Panamá); Cátedra Clínica de Gineco Obstetricia de la
Facultad de Ciencias Medicas; Departamento de GinecoObstetricia del Hospital de Chiquinquira; Maternidad Dr.
Nerio Belloso, Hospital Central Dr. Urquinaona. Universidad de Zulia. Maracaibo. (Venezuela). Departamento
de Salud Materno Infantil y Medicina Perinatal del Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Universidad Católica, Guayaquil; Hospital de los
Valles, Universidad San Francisco, Quito; Hospital del
Rio, Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador); Hospital Nacional Docente San Bartolomé. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima. (Perú); Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Montevideo y la Unidad de Medicina Perinatal del
Centro Hospitalario Pereira Rossell; Sociedad Ginecotocológica del Interior del Uruguay, Montevideo. (Uruguay); CIGES de la Facultad de Medicina, Universidad
de la Frontera, Temuco. (Chile); Departamento Materno
Infantil y Perinatal del Hospital Posadas; Departamento
Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A. Fernández;
Fundación Prof. Liliana S. Voto; Servicio de Obstetricia
del Hospital Durand; Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas de la Universidad de
Buenos Aires, Buenos Aires. (Argentina); Hospital de
Clínicas, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo. (Brasil).
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada; Instituto de Medicina Fetal
Andaluz, Málaga. (España)
TIRAJE, PERIODICIDAD Y SUSCRIPCIONES
Tiraje 10.000 ejemplares. Publicación Trimestral.
Suscripción electrónica: $50 Suscripción impresa anual: $100
TABLA DE CONTENIDOS
1.- ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Evaluación de la circulación cerebral en fetos con restriccion del crecimiento intrauterino.
Dr. Edgar Hernandez-Andrade
Dra. Alma Aurioles
Dr. Roberto Romero
(Detroit, Michigan, USA)
Aspectos bioéticos en el manejo del recién nacido de muy bajo peso al nacer.
Dra. Hortensia Solano Villanueva
(Ciudad de Panamá. Panamá)
Estrategias Para Volver a la Vía Natural de Nacimiento.
Dra. Marian Becherano
(Estado de Mexico, Mexico)
2.- ARTÍCULO ORIGINAL
Dr. Dalton Avila Gamboa
Hip. Nat. Marco Polit Triviño
Dr. Edmundo Vera
Dr. Carlos Paz Sanchez
Obst. Joe Ordoñez
Obst. Ginger Macias Castro
Dr. Dalton Avila-Stagg
(Guayaquil, Ecuador)
Límite de viabilidad, mortalidad y morbilidad en prematuros.
Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez
Dr. Juan Francisco Montiel Vázquez
Dr. Pedro Juan Cullen Benítez
Dr. José Guadalupe Arizmendi Dorantes
(México DF. México)
Elementos traza y minerales en neonatos sanos y de bajo peso al nacer.
Msc.Tahiry Gómez Hernández
Msc. Leticia Bequer Mendoza
Tec. Ángel Mollineda Trujillo
Dr. Orlando Molina Hernández
Dr. Vicente Hernández Moreno
Tec. Ana Delia Alfonso Pestano
(Villa Clara. Cuba)
Dr. Alberto Plaja
Dra. Elisabet Lloveras
Dr. Vincenzo Cirigliano
Dra. Asunción Fernandez
Dra. Laura barranco
Dra. Laura Neus Castells
Dra. Anna Cañellas
Dra. Elena Ordoñez
(Barcelona, España)
Endostatina sérica y velocimetría doppler de las arterias uterinas en preeclampticas y embarazadas normotensas sanas.
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
Dr. Jorly Mejia-Montilla
Dr. Joel-Santos-Bolívar
Sra. Duly Torres-Cepeda
Dra. Yolimar Navarro-Briceño
Dra. Nadia Reyna-Villasmil
Dr. Ismael Suárez-Torres
Dra. Anny Cuevas-González.
(Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela)
Selección de la vía de interrupción del embarazo complicado con gastrosquisis
Dr. Andres Conde
Dr. Santiago Zunini
Dr. Claudio Sosa
(Montevideo, Uruguay)
3.- REPORTE DE CASOS
Gemelaridad Imperfecta: Abdominoonfalocele.
Prof. Dr. Mario Palermo
Dr. C. Ramos
Dr. G. Libonati
Dr. F. Diaz
Dr. H. Bodor
Dra. S. Noriega
Dr. D. Carboni
Dr. A. Risk
Dr. D. Kliger
Dr. José Noya
Lic. R. Navarro
Dra. S. Soler
Dr. P. Solari
Dr. F. Ravinovich
Dr. Y. Pomer
Dr. A. Lux
Dr. V. Kruist
(Buenos Aires. Argentina)
4.- ARTÍCULO DE REVISIÓN
Doppler de la arteria cerebral media para el diagnóstico de anemia fetal.
Dr. Alfredo Jijón Letort
Dra. Paulina Paz Villegas
Dr. Alfredo Jijón Chiriboga
(Quito, Ecuador)
87
Evaluación de la circulación cerebral en fetos con restricción del crecimiento intrauterino
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Evaluación de la circulación cerebral en fetos con
restriccion del crecimiento intrauterino
Evaluation of cerebral circulation in fetuses with intrauterine growth
restriction
Dra. Alma Aurioles
Dr. Roberto Romero
RESUMEN
La evaluación de la circulación cerebral aporta información clínica importante en fetos con peso estimado
menor al percentil diez para la edad gestacional. El
estándar de evaluación es la arteria cerebral media;
una reducción en el índice de pulsatilidad o de resistencia sugiere vasodilatación cerebral. La evaluación
de otros territorios vasculares como la arteria cerebral
anterior aporta mayor información sobre la secuencia de alteración vascular cerebral fetal. El análisis de
la velocidad sistólica máxima puede también aportar
información valiosa sobre el riesgo de morbimortalidad perinatal. La circulación cerebral fetal se debe
evaluar en conjunto con otros parámetros vasculares
como la arteria umbilical y el conducto venoso. Es
importante tener en cuenta que el proceso de vasodilatación cerebral tiene como objetivo mantener el
aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro, esta capacidad protectora disminuye en cuanto la agresión
hipóxica se hace más severa y la exposición más continúa. La evidencia actual sugiere que en el momento en que se identifica la vasodilatación cerebral el
riesgo aumenta, este riesgo se puede manifestar como
disfunción neurológica leve, o como daño estructural
en forma de hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y parálisis cerebral dependiendo
de la severidad de la restricción. Esta información es
importante para considerar cual es el mejor momento
para finalizar la gestación en fetos con restricción del
crecimiento de inicio temprano o tardío.
PALABRAS CLAVES: Circulacion cerebral fetal;
Restriccion del crecimiento; Velocimetria doppler.
ABSTRACT
The evaluation of the cerebral circulation provides
Perinatology Research Branch, NICHD, NIH, DHHS
Wayne State University / Hutzel Women’s Hospital
Detroit, Michigan, USA.
important clinical information in fetuses with estimated weight less than tenth percentile for gestational
age. The gold standard evaluation is the middle cerebral artery since a reduction in the pulsatility index
suggests vessel resistance or cerebral vasodilatation.
The evaluation of other vascular territories such as
the anterior cerebral artery provides more information about the sequence of fetal cerebral vascular disorder. The analysis of peak systolic velocity can also
provide valuable information on the risk of perinatal
morbidity and mortality. Fetal cerebral circulation
should be evaluated in conjunction with other vascular parameters such as umbilical artery and ductus
venosus. It is important to note that the process of
cerebral vasodilatation aims to maintain the supply of
oxygen and nutrients to the brain, this protective capacity decreases as the hypoxic aggression becomes
more severe and more exposure continues. Current
evidence suggests that in the moment the cerebral vasodilatation increases the risk is identified. This risk
could be performed as mild neurological dysfunction
or structural damage in the form of intraventricular
hemorrhage, periventricular leukomalacia and cerebral palsy depending on the severity of the restriction.
It is important to consider what is the best time to end
the pregnancy in fetuses with growth restriction no
matter if it is of early or late onset.
KEYWORDS: Fetal cerebral circulation; Growth
restriction; Doppler velocimetry.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA
CIRCULACIÓN CEREBRAL FETAL
El aporte sanguíneo al cerebro fetal se realiza a través de las arterias carótidas y vertebrales que a su vez
forman el polígono de Willis. Después de entrar al
88
cráneo cada una de las arterias carótidas internas da
dos ramificaciones, la arteria comunicante posterior
y la arteria coroidea anterior para continuar después
con sus ramas terminales que son la arteria cerebral
media y la arteria cerebral anterior. El primer segmento de la arteria cerebral anterior se dirige hacia la
línea media y región anterior del cráneo y se continúa
como la arteria pericallosa. La arteria comunicante
posterior tiene un papel fisiológico importante, ya
que une a los sistemas carotideos y vertebrales por
medio de su anastomosis con el primer segmento de
la arteria cerebral posterior, el cual es la rama terminal de la arteria basilar. La arteria que se desprende
de esta anastomosis es el segundo segmento de la arteria cerebral posterior, el cual se dirige lateralmente
hacia la parte posterior del cerebro (1, 2) (Figura 1).
El sistema vertebral se encarga de irrigar el cerebelo,
el lóbulo occipital cerebral y la base del cráneo. El
sistema carotídeo en cambio, irriga los lóbulos frontales, parietales y temporales. El sistema venoso está
constituido por una extensa red de ramificaciones superficiales y profundas que finalmente forman los senos venosos y la vena de Galeno. Estos a su vez confluyen en una estructura anatómica llamada tórcula
herophili de donde se originan los senos transversos
que a su vez se continúan con las venas yugulares (1,
2). La importancia de la evaluación de la circulación
cerebral fetal es que permite identificar el proceso de
redistribución sanguínea ante la exposición a hipoxia
crónica durante el embarazo.
FIGURA 1
des sanguíneas durante el ciclo cardiaco y el cálculo de índices de resistencia vascular cerebral (3, 4).
La angiografía de poder es una técnica derivada del
Doppler color con una mayor capacidad para detectar
flujos sanguíneos lentos, lo cual permite una mejor
evaluación del aporte sanguíneo a los órganos fetales
(5, 6). Los parámetros Doppler más utilizados son:
velocidad sistólica máxima, velocidad diastólica al
final del ciclo, y la relación entre ambas calculado
como índice de resistencia (IR; velocidad sistólica
máxima-velocidad diastólica final/velocidad sistólica
máxima) e índice de pulsatilidad (IP; velocidad sistólica máxima-velocidad diastólica mínima/velocidad
máxima promedio del ciclo completo)(7, 8).
Durante el embarazo normal, la arteria cerebral media
presenta un incremento en ambos índices desde la semana 20 hasta la semana 32 de gestación, y a partir de
entonces una reducción continua hasta el final del embarazo (9-11) (Tabla 1; Figura 2). La velocidad sistólica máxima presenta un aumento constante durante
el embarazo. Un flujo anormal en la arteria cerebral
media es considerado cuando el IP o el IR se encuentra por debajo del percentil diez para la edad gestacional (12). Una velocidad sistólica máxima anormal
es considerada cuando se encuentra por arriba del
percentil 95 para la edad gestacional (13). El mismo
TABLA 1
Indice de pulsatilidad de la arteria cerebral media
durante el embarazo
Percentil
Semanas
de
Gestación
Arteria cerebral Media
Arteria cerebral Anterior
Arteria cerebral
Posterior
Segmento 2
Arteria cerebral
Posterior
Segmento 1
Arteria comunicante Posterior
Polígono arterial cerebral en un feto de 28 semanas de gestación
utilizando Doppler color direccional.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL FETAL
El ultrasonido Doppler es un método dinámico y no
invasivo que permite la identificación y evaluación
de territorios vasculares fetales por medio del mapeo
color, el análisis espectral de las diferentes velocida-
Reproducido con autorización de: Ebbing C, Rasmussen S,
Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:287-96.
89
FIGURA 2
Arteria Cerebral Media
4.0
3.5
de la arteria cerebral media y de la arteria umbilical se
encuentran dentro de parámetros normales y constituye un método más sensible para identificar fetos con
vasodilatación cerebral (16-18). (Tabla 2; Figura 3)
FIGURA 3
3.0
2.5
90
2.0
1.0
0.5
0
18
22
26
30
34
38
42
Semanas de Gestación
Indice de pulsatilidad (IP) en la arteria cerebral media (ACM)
durante el embarazo.
Por cada semana de gestación se representan los percentiles 5th,
50th y 95th. (Reproducido con autorización de Ebbing C,
Rasmussen S, Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol
2007;30:287-296.)
criterio se puede aplicar para el resto de arterias cerebrales fetales.
La relación entre los índices de pulsatilidad en la arteria cerebral media y de la arteria umbilical constituye
el índice cerebro-placentario (14). Este índice permite identificar cambios hemodinámicos más tempranos
que cuando solo se evalúa el índice de pulsatilidad
de la arteria cerebral media (15). El índice cerebroplacentario se puede afectar aún cuando los índices
TABLA 2
Velocidad máxima (cm/s) en la arteria cerebral media
durante el embarazo
Percentil
Semanas
de
Gestación
Reproducido con autorización de: Ebbing C, Rasmussen S, Kiserud T.
Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:287-96.
Velocidad Sistolíca Máxima
80
1.5
70
60
50
40
30
20
10
0
18
22
26
30
34
38
Semanas de Gestación
42
Velocidad sistólica máxima (VSM) en la arteria cerebral media (ACM)
durante el embarazo.
Por cada semana de gestación se representan los percentiles 5th,
50th y 95th.
(Reproducido con autorización de Ebbing C, Rasmussen S,
Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287-296.)
Los territorios venosos cerebrales muestran un patrón
pulsátil durante toda la gestación siendo la vena de
Galeno la única que presenta flujo sanguíneo continuo (19). En fetos con restricción del crecimiento,
este patrón pulsátil se incrementa y el flujo continuo
de la vena de Galeno se transforma en pulsátil (2022) lo cual incrementa el riesgo de complicaciones
perinatales (19, 23).
La cuantificación de las señales en la angiografía de
poder permite calcular de manera indirecta la perfusión sanguínea cerebral fetal (24-26). Las señales
de angiografía de poder manifestadas como puntos
de color en la pantalla se cuantifican por medio de
un algoritmo matemático, el cual compensa el efecto
que tiene la profundidad de los tejidos en las señales Doppler (27). El valor final denominado fracción
sanguínea en movimiento representa el porcentaje de
áreas ocupadas con flujo sanguíneo en los territorios
evaluados (28, 29). Ambos métodos, el flujo espectral
y la angiografía de poder, permiten identificar cambios tempranos asociados a vasodilatación cerebral
(30) (Figura 4).
Ultrasonido de tercera dimensión. Las unidades estructurales de los volúmenes ecográficos se denominan voxels. La evaluación del número de voxels con
información de angiografía de poder y de su intensidad permite calcular los índices de vascularidad (VI)
y de flujo (FI) respectivamente (31). Dichos índices
90
FIGURA 4
Circulación en la parte frontal del cerebro fetal obtenida en un
plano sagital con angiografía de poder (power Doppler).
Los pixeles conteniendo información de color de pueden analizar
para el cálculo de la fracción sanguínea en movimiento.
son también considerados como parámetros de perfusión sanguínea cerebral (32-34).
Otros territorios vasculares cerebrales. La mayoría de
estudios de circulación fetal cerebral se han realizado
en la arteria cerebral media, asumiendo que representa los cambios hemodinámicos de toda la circulación
cerebral. Sin embargo, algunos autores consideran
que pueden existir diferencias en el aporte sanguíneo
a diversas áreas cerebrales, por lo que la evaluación
de las arterias cerebrales anterior y posterior puede
aportar información complementaria en el fenómeno
de redistribución sanguínea (35-37). Benavides-Serralde y cols. (38) han mostrado que la arteria cerebral
anterior se altera antes que la arteria cerebral media y
Figueroa Diesel y cols. (35) reportan que cada una de
las arterias cerebrales mayores presenta diferencias
en el índice de pulsatilidad en relación al deterioro
fetal. Estos resultados sugieren la importancia del
estudio de otros territorios vasculares cerebrales de
forma complementaria.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS PARA LA
EVALUACIÓN DOPPLER
Las tres arterias cerebrales mayores: anterior, media
y posterior, se evalúan en un corte transverso del cráneo a nivel del esfenoides en donde se identifica el
polígono de Willis con la ayuda del Doppler color.
En la arteria cerebral media el volumen muestra del
Doppler pulsado se coloca en el primer segmento del
vaso, aproximadamente en el primer centímetro posterior a su origen (39, 40); en la arteria cerebral anterior el volumen muestra se coloca inmediatamente
después de su origen a partir de la bifurcación con la
arteria cerebral media (38); y en la arteria cerebral
posterior inmediatamente después de la anastomo-
sis con la arteria comunicante posterior (35). Es muy
importante no presionar la cabeza fetal ya que puede
afectar el espectro de velocidades (41), y realizar los
registros con un ángulo natural entre el transductor
y el vaso estudiado lo más cercano a 0° para un adecuado cálculo de las velocidades durante todo el ciclo
cardiaco (42). Los registros se deben realizar en ausencia de movimientos fetales corporales y respiratorios (9).
DEFINICIÓN DE RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y CLASIFICACIÓN DE GRUPOS DE RIESGO
La restricción del crecimiento intrauterino se define como un peso fetal estimado menor al percentil
diez para la edad gestacional o como una medición
de la circunferencia abdominal fetal por debajo del
percentil cinco para la edad gestacional (12, 43, 44).
Al utilizar solamente estas definiciones un número
importante de fetos pequeños sanos son erróneamente considerados como restricción del crecimiento intrauterino, a pesar de que tendrán un bajo riesgo de
complicaciones al nacimiento (45). Sin embargo,
cuando existen cambios hemodinámicos el riesgo de
morbilidad y mortalidad perinatal se incrementa de
forma significativa. De tal forma que el primer paso
para identificar fetos con riesgo de presentar restricción del crecimiento es el cálculo del peso fetal,
y la confirmación y severidad se evalúan con el ultrasonido Doppler en diferentes territorios vasculares
fetales y maternos como: la arteria umbilical, las arterias uterinas, la arteria cerebral media y el conducto
venoso (46, 47). Si todos estos territorios vasculares
son normales, el feto puede ser considerado como
constitucionalmente pequeño y por lo tanto con bajo
riesgo de complicaciones (48). Si alguno de los parámetros Doppler se encuentra afectado, el feto puede
ser considerado como afectado con restricción del
crecimiento intrauterino y con un riesgo mayor de
presentar complicaciones perinatales (49).
Los hallazgos hemodinámicos permiten identificar
tres clases de restricción en el crecimiento; de inicio temprano (antes de la semana 28), la cual generalmente es severa y en la que la mayoría de los
territorios vasculares muestran un deterioro continuo
y progresivo (50); un segundo grupo, en la cual la
restricción del crecimiento también se presenta de
manera temprana, pero en el cual el deterioro de los
parámetros hemodinámicos no se presenta de forma
súbita y permite alcanzar una edad gestacional en la
cual el neonato tiene altas probabilidades de sobreviRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
91
vir (51); y un tercer grupo que presenta restricción
del crecimiento cerca del final del embarazo en los
cuales el deterioro de los parámetros Doppler no sigue la misma secuencia que en la restricción del crecimiento temprana (52).
EVALUACIÓN HEMODINÁMICA EN FETOS
CON RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
El parámetro Doppler más utilizado para evaluar fetos con restricción del crecimiento es la arteria umbilical (53, 54). Durante mucho tiempo se ha sugerido
el concepto de deterioro sistemático de fetos con restricción del crecimiento, en el cual le primer territorio
vascular en afectarse es la arteria umbilical, posteriormente la arteria cerebral media y finalmente los
territorios venosos (17, 55, 56). En algunos casos la
presencia de vasodilatación cerebral puede ser identificada aún cuando se encuentra un flujo normal en la
arteria umbilical, lo cual sugiere que se deben evaluar
otros vasos para identificar oportunamente al grupo
de fetos con restricción del crecimiento con mayor
riesgo de complicaciones perinatales (57).
La redistribución de flujo sanguíneo en fetos y neonatos expuestos a hipoxia crónica fue originalmente
descrita en modelos experimentales utilizando microesferas marcadas, las cuales permitían cuantificar
el flujo sanguíneo hacia cada uno de los órganos fetales (58-60). Sidi y cols. (61) documentaron una reducción significativa del flujo sanguíneo hacia la piel,
tejido muscular y sistema digestivo, y un incremento
del flujo sanguíneo hacia el cerebro, corazón e hígado en fetos de oveja expuestos a hipoxia severa. Los
autores sugirieron que este aumento era un intento de
mantener la distribución de oxígeno y nutrientes en
órganos de vital importancia. A este evento fisiológico se le conoce como centralización de flujo (brain
sparing effect). En fetos humanos este fenómeno fue
descrito hasta que se comenzó a utilizar el ultrasonido Doppler (62). Diferentes centros reportaron una
disminución en la resistencia vascular cerebral de la
arteria cerebral media en fetos con restricción del crecimiento intrauterino manifestada como reducción
en los índices de pulsatilidad y de resistencia (6365) (Figura 5). La identificación de la vasodilatación
cerebral es desde entonces una parte importante de
la vigilancia de fetos con restricción del crecimiento
intrauterino. Durante los últimos años, la definición y
clasificación de la restricción del crecimiento fetal ha
evolucionado de manera continua, pero el concepto
de vasodilatación cerebral como fenómeno de protección no ha cambiado desde que fue originalmente
descrito. Este concepto ha sido últimamente cuestionado por diversos reportes que coinciden al señalar
un aumento en la prevalencia de complicaciones neurológicas a corto y largo plazo en niños con restricción del crecimiento y vasodilatación cerebral (66).
FIGURA 5
Normal
Índice de pulsatibilidad = 2.5
Vasodilatación
Índice de pulsatibilidad = 1.30
Ondas de flujo de la arteria cerebral media representando un
flujo normal con un índice de pulsatilidad de 2.25, y
vasodilatación cerebral fetal con un índice de pulsatilidad de 1.3
y flujo diastólico aumentado.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO DE INICIO TEMPRANO
La mayoría de los fetos afectados con restricción del
crecimiento temprano nacen antes de la semana 32
de gestación (67), agregando al proceso hipóxico una
prematurez extrema. Ambas condiciones incrementan de manera importante el riesgo de mortalidad y
morbilidad perinatal (68). En este grupo de fetos el
principal objetivo de la vigilancia fetal es el de identificar cambios hemodinámicos altamente sugerentes
de muerte intrauterina, y así poder intervenir con la finalización del embarazo de manera oportuna (50, 52).
Si estos hallazgos no son observados, se intenta continuar el embarazo bajo una estricta vigilancia (50, 69).
La mayoría de los centros consideran que un feto tiene posibilidades de sobrevivir fuera del útero a partir
de la semana 25 de gestación (70, 71), sin embargo,
el riesgo de muerte neonatal y de complicaciones a
largo plazo es aún extremadamente alto en este grupo
gestacional (68, 72, 73). El riesgo disminuye conforme avanza el embarazo hasta llegar a la semana 32
en la cual existen mayores posibilidades de sobrevida con menor riesgo de complicaciones neurológicas
(43). Es en el periodo comprendido entre las 25 y 32
semanas en que la decisión de finalizar el embarazo
se basa únicamente en hallazgos altamente asociados
a mortalidad perinatal, como es la ausencia de flujo
atrial en el conducto venoso. A partir de la semana 32
de gestación no es necesario esperar la presencia de
92
estos parámetros y la decisión de finalizar el embarazo se puede apoyar en los hallazgos de otros territorios vasculares, principalmente la arteria umbilical
(12). A partir de esta edad gestacional un flujo diastólico reverso o ausente en la arteria umbilical, aún
con un flujo normal en el conducto venoso, puede ser
suficiente para tomar la decisión de nacimiento.
En la mayoría de fetos afectados con restricción del
crecimiento de inicio temprano y severo existe vasodilatación cerebral (74). Sin embargo, y a pesar de
que es considerado un parámetro de protección cerebral, la evidencia sugiere que cuando este fenómeno
se ha presentado y se mantiene de forma prolongada el riesgo de complicaciones perinatales aumenta
(75). Akalin–Sel y cols. (76) realizaron cordocentesis
a fetos con restricción en el crecimiento a los cuales les hicieron también una evaluación Doppler. Los
autores reportaron una asociación significativa entre
una reducción de los índices de pulsatilidad y de resistencia en la arteria cerebral media y carótida interna fetales con niveles bajos de oxígeno, niveles altos
de CO2 y valores bajos de pH en sangre de cordón
umbilical. Estos hallazgos fueron corroborados por
Figueras y cols. (77) quienes demostraron una disminución en la concentración de oxigeno en la sangre de
cordón umbilical de fetos con reducción en el índice
de pulsatilidad en la arteria cerebral media. Estos resultados sugieren que en presencia de vasodilatación
cerebral ya existe una alteración metabólica, y que
el prolongar la decisión de finalizar el embarazo se
mantiene al feto por un mayor tiempo en un ambiente
hostil intrauterino. Brodszki y cols. (78) reportaron
la evaluación de niños nacidos antes de la semana 30
de gestación en la cual la decisión del nacimiento fue
tomada únicamente con los datos obtenidos de la arteria umbilical, los autores no esperaron a encontrar
alteraciones en el conducto venoso. A pesar de que
la mayoría de estos niños ya tenía una alteración en
la arteria cerebral media, no mostraron diferencias
significativas en complicaciones neurológicas cuando fueron comparados con niños nacidos pretérmino
pero sin restricción del crecimiento. Los autores sugieren que cuando la arteria umbilical comienza a alterarse, la vasodilatación cerebral aún tiene un efecto
protector, y en cuanto se elimina la exposición hacia
el ambiente hostil estos niños pueden tener un desarrollo neurológico normal. Por el contrario si el feto se
mantiene expuesto al ambiente hipóxico intrauterino,
el proceso de vasodilatación cerebral no puede mantener su efecto protector, incrementando así el riesgo de daño neurológico posterior al nacimiento (79).
Estas observaciones también fueron documentadas
por Hartung y cols. (74) quienes estudiaron 60 recién
nacidos en los cuales la decisión del nacimiento fue
basada únicamente en los hallazgos de la arteria umbilical. Estos fetos se compararon con niños nacidos
a la misma edad gestacional pero con peso normal al
nacimiento y sin alteraciones en la arteria umbilical.
La mayoría (95%) de niños con alteración en la arteria umbilical presentaba ya datos de vasodilatación
cerebral, sin embargo en la evaluación al largo plazo
no se encontraron diferencias en el desarrollo neurológico cuando se compararon con el grupo control.
Los autores también sugieren que en este estado de
deterioro la vasodilatación cerebral aún puede tener
un efecto protector.
Scherjon y cols. (80, 81) evaluaron niños con restricción del crecimiento intrauterino nacidos antes de la
semana 33 del embarazo con y sin alteraciones en el
índice cerebro-placentario y flujo atrial presente en
el conducto venosos. Ambos grupos presentaron una
prevalencia similar de daño neurológico posterior al
nacimiento Leppanen y cols. (82) realizaron un seguimiento a niños con muy bajo peso al nacer hasta los
dos años de vida y encontraron que un mal desarrollo
neurológico se asociaba de manera significativa con
una reducción en el índice de pulsatilidad de la arteria
cerebral media. Sin embargo al ajustar los valores de
Doppler al volumen intracraneal esta relación dejo de
presentarse, lo cual sugiere que el daño neurológico
se asocia más a una reducción del volumen cerebral
que a una alteración en el flujo sanguíneo. El efecto
de la exposición a largo plazo a un medio ambiente
hostil fue documentado por Ertan y cols. (83) quienes compararon neonatos prematuros nacidos entre
las 24 y 34 semanas de gestación que desarrollaron
hemorragia interventricular con neonatos pretérmino
pareados por edad gestacional al nacimiento pero sin
hemorragia intraventricular. A pesar de que los dos
grupos tuvieron la misma prevalencia de alteraciones
en la arteria cerebral media, en neonatos desarrollando
hemorragia intraventricular se documentó una mayor
frecuencia de complicaciones en el conducto venoso.
Von Beeckerath y cols. (84) reportaron el resultado
perinatal de fetos con restricción en el crecimiento
y con varios parámetros Doppler alterados, comparándolos con fetos pequeños pero sin alteraciones en
los parámetros Doppler. Los autores reportaron una
mayor prevalencia de leucomalacia periventricular,
peritonitis meconial, alteraciones neurológicas y una
mayor prevalencia de parálisis cerebral en aquellos
con varios parámetros Doppler anormales.
93
A pesar de estas evidencias, cuando se evalúan fetos
con restricción del crecimiento de inicio temprano y
severo, se tiende a esperar la aparición de alteraciones en el conducto venoso, aún a pesar de que es un
hallazgo tardío e incrementa la exposición del feto a
un ambiente hostil. La confirmación de que un conducto venoso alterado aumenta el riesgo de muerte
fetal intrauterina fue reportado por Turan y cols. (85)
quienes mencionan que la sobrevida de un feto por
más de una semana cuando el flujo atrial en el conducto venoso es reverso o ausente es muy poco probable. Los autores concluyen que cuando se observa
este hallazgo se debe proceder a la finalización del
embarazo en cualquier edad gestacional. Es importante mencionar que a pesar de que esta decisión pueda evitar una muerte fetal intrauterina, el feto tiene
ya un mayor riesgo de daño neurológico (79). Padilla
Gómez y cols.(86) evaluaron niños prematuros nacidos antes de la semana 32 de gestación con restricción del crecimiento y con un flujo atrial ausente o
reverso en el conducto venoso, comparándolos con
niños nacidos pretérmino pareados por edad gestacional al nacimiento pero sin restricción del crecimiento
intrauterino. Los fetos con restricción del crecimiento y anomalías en el conducto venoso tuvieron una
prevalencia significativamente mayor de mortalidad,
leucomalacia periventricular y hemorragia intraventricular.
El aumento de las velocidades sanguíneas en los vasos
cerebrales y su relación a un mal pronóstico perinatal
fue reportado por Mari y cols. (87) quienes realizaron
una evaluación longitudinal de los vasos cerebrales
fetales en fetos con restricción del crecimiento intrauterino, y mostraron que no solo la reducción en los índices de pulsatilidad de la arteria cerebral media sino
también el incremento en la velocidad sistólica máxima se asociaba significativamente con un aumento
en mortalidad perinatal. Estos hallazgos fueron corroborados por Figueroa Diesel y cols. (35) quienes
reportaron una reducción en el índice de pulsatilidad
y aumento en las velocidades sistólicas máximas en
las arterias cerebral media, cerebral anterior, cerebral
posterior y pericallosa en fetos con restricción del
crecimiento relacionadas con el deterioro continuo
en el flujo de la arteria umbilical. Otros autores han
reportado que cuando el índice de pulsatilidad en la
arteria cerebral media vuelve súbitamente a valores
normales, el riesgo de muerte neonatal se incrementa
en forma significativa (88-91).
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO DE INICIO TARDIO
Contrario a la evaluación de fetos con restricción del
crecimiento temprana en donde la arteria umbilical es
el principal método de evaluación fetal, en la mayoría de fetos que presentan restricción de crecimiento
tardía, la arteria umbilical no muestra signos de deterioro. Sin embargo, una proporción importante de
estos fetos presenta complicaciones perinatales (92)
y una neuro-adaptación deficiente cuando son comparados con neonatos con peso normal al nacimiento
(93). En el grupo con un peso estimado al percentil
10 al final de la gestación se mezclan fetos pequeños
sanos con fetos pequeños por restricción del crecimiento intrauterina. Por definición el diez por ciento
de fetos normales tendrá un peso al nacimiento por
debajo del percentil diez (94, 95) y la mayoría tendrá
un nacimiento normal y un desarrollo neurológico sin
complicaciones. Dado que la arteria umbilical, no es
útil para identificar y clasificar a estos dos grupos de
riesgo, se ha sugerido que la evaluación de la arteria
cerebral media puede aportar información importante
(92, 96-98). Oros y cols. (99) han mostrado que un
15% de fetos pequeños al final de la gestación presentan una disminución en el índice de pulsatilidad en
la arteria cerebral media, estos fetos a su vez tienen
una mayor prevalencia de mal adaptación neurológica al nacimiento. Cuando dichos fetos son evaluados
a los dos años de edad, presentan también una menor
capacidad para la resolución de problemas y en la utilización del lenguaje que cuando son comparados con
niños pequeños pero con parámetros Doppler normales al nacimiento (100).
Algunos autores han sugerido que es probable que
la arteria cerebral media sea un parámetro tardío de
vasodilatación cerebral fetal y han sugerido la utilización del índice cerebro-placentario y la evaluación
de la perfusión sanguínea para identificación mas
temprana de fetos con riesgo de daño neurológico
(101). Cruz-Martínez y cols. (102) reportan que el
índice cerebro-placentario y la perfusión sanguínea al
lóbulo frontal del cerebro fetal se afectan antes que
la arteria cerebral media. Estos fetos presentan una
mayor prevalencia de alteraciones neurológicas y un
mayor riesgo de cesárea por registros cardiotocográficos anormales durante el trabajo de parto que fetos
sin alteraciones en los parámetros Doppler (103). Los
autores sugieren que el esperar hasta que la arteria cerebral media se encuentre afectada puede incrementar
el riesgo de daño neurológico de manera innecesaria.
Sin embargo y a pesar de esta evidencia, en muy poRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
94
cos fetos pequeños para la edad gestacional al final
del embarazo con un flujo Doppler normal en la arteria umbilical, se evalúa la circulación cerebral.
CONSIDERACIONES FINALES
•La evaluación de la circulación cerebral forma parte
importante de la vigilancia de fetos con restricción
del crecimiento intrauterino.
•El territorio vascular más estudiado es la arteria cerebral media, sin embargo la evaluación de la arterias
cerebral anterior, y cerebral posterior aporta información sobre el inicio y regionalización del proceso de
vasodilatación cerebral fetal.
•La arteria cerebral media presenta flujo diastólico
continuo durante toda la gestación manteniendo así
un aporte constante de oxígeno y nutrientes al cerebro
fetal
•En presencia de hipoxemia, el flujo diastólico aumenta y el índice de pulsatilidad disminuye en las
arterias cerebrales fetales como un fenómeno compensatorio.
•En fetos con restricción del crecimiento de inicio
temprano, la reducción en el índice de pulsatilidad
de la arteria cerebral media se presenta después de
la alteración de la arteria umbilical (IP>2DS). Pero
en algunas pacientes el proceso de vasodilatación cerebral se puede documentar antes por medio de una
disminución en el índice de pulsatilidad de la arteria
cerebral anterior o del índice cerebro placentario.
•El regreso a valores normales del índice de pulsatilidad, o la presencia de flujo diastólico reverso en la
arteria cerebral media en un feto con restricción del
crecimiento de inicio temprano y con un flujo sanguíneo anormal en la arteria umbilical, aumenta de
forma importante la morbimortalidad perinatal.
•En fetos con restricción del crecimiento tardío, la
presencia de vasodilatación cerebral se presenta aún
cuando el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical
es normal.
•Los fetos con restricción de crecimiento tardío y con
vasodilatación cerebral tienen mayor riesgo de presentar alteraciones en el desarrollo neurológico.
CONDENSACIÓN
La evaluación de la circulación cerebral aporta información clínica importante en fetos con peso estimado
menor al percentil diez para la edad gestacional. El
estándar de evaluación es la arteria cerebral media;
una reducción en el índice de pulsatilidad o de resistencia sugiere vasodilatación cerebral. La evaluación
de otros territorios vasculares como la arteria cerebral
anterior aporta mayor información sobre la secuencia de alteración vascular cerebral fetal. El análisis de
la velocidad sistólica máxima puede también aportar
información valiosa sobre el riesgo de morbimortalidad perinatal. La circulación cerebral fetal se debe
evaluar en conjunto con otros parámetros vasculares
como la arteria umbilical y el conducto venoso. Es
importante tener en cuenta que el proceso de vasodilatación cerebral tiene como objetivo mantener el
aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro, esta capacidad protectora disminuye en cuanto la agresión
hipóxica se hace más severa y la exposición más continúa. La evidencia actual sugiere que en el momento en que se identifica la vasodilatación cerebral el
riesgo aumenta, este riesgo se puede manifestar como
disfunción neurológica leve, o como daño estructural
en forma de hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y parálisis cerebral dependiendo
de la severidad de la restricción. Esta información es
importante para considerar cual es el mejor momento
para finalizar la gestación en fetos con restricción del
crecimiento de inicio temprano o tardío.
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Dirección del Autor
email: [email protected]
Detroit. Estados Unidos
100
Aspectos bioéticos en el manejo del recién nacido de muy bajo peso al nacer
Aspectos bioéticos en el manejo del recién nacido de muy
bajo peso al nacer.
Bioethic Attitudes on the management of the very low weight newborn.
*Dra. Hortensia Solano Villanueva
RESUMEN
La especialización en el cuidado intensivo neonatal
produce una mejoría notable en la sobrevida de los
neonatos de muy bajo peso al nacer y con ello, la introducción de problemas complejos en los que destacan los de tipo bioético. Una consulta prenatal exhaustiva establece una relación de confianza y fija una
expectativa de que las decisiones van a tomarse conjuntamente entre los padres y los médicos tratantes.
Aunque la consulta prenatal es vista con frecuencia
como una reunión única entre progenitores y médicos
(gineco-obstetra y neonatólogo), la “consulta ideal”
es un proceso que se beneficia de múltiples sesiones
para discutir las preferencias familiares y las opciones de reanimación. El rol del médico es educar a
los padres y proveer una valoración de los posibles
resultados del neonato basado en los datos estadísticos disponibles. El neonatólogo debe fomentar una
participación activa de los familiares y asegurar el
entendimiento de los riesgos y beneficios de la reanimación en los límites de la viabilidad. Su responsabilidad profesional es clave en apoyar e informar y
no subyugar la autonomía de los padres en nombre
de ser el “mejor amigo” del recién nacido. La decisión de cuándo continuar o descontinuar los cuidados
intensivos neonatales se basa en diferentes criterios,
entre los que se debe evaluar: las patologías asociadas
del recién nacido, el riesgo estadístico de mortalidad,
el desarrollo de secuelas en la unidad medica, la calidad de vida de los sobrevivientes y muy importante,
considerar siempre la voluntad de los padres.
PALABRAS CLAVE: Recien nacidos de muy bajo
peso; Aspectos bioeticos.
ABSTRACT
Specialization training in neonatal intensive care medical service lead to dramatic improvement in survival of very low birth weight newborn infants and
the introduction of complex problems that highlight
bioethical determinations. A professional prenatal advice appointment establishes a trust relationship and
sets an expectation that decisions will be made joinly
by parents and physicians. Although prenatal care is
often considered as a single meeting between parents
and physicians (obstetrician-gynecologist and neonatologist), the “ideal query” is a process that benefits
from multiple sessions to discuss family preferences
and choices of resuscitation. The role of the physician
is to educate parents and provide an assessment of the
possible outcomes of the newborn based on available
statistics and current evidence based decisions . The
neonatologist should promote active participation of
family members and ensure understanding of the risks
and benefits of resuscitation at the limits of viability.
His professional responsibility is key to support and
inform and not subjugate the autonomy of parents in
the name of being the “best friend” of the newborn.
The decision of when to continue or discontinue the
neonatal intensive care is based on different criteria,
among which should be evaluated: associated diseases of the newborn, the statistical risk of mortality, the
development of sequelae in the medical service unit,
the quality of life of survivors and most importantly,
always consider the wishes of the parents.
KEYWORDS: Very low birth weight newborn infants; Bioethic criteria.
INTRODUCCIÓN
Se define recién nacido pretérmino, a cualquier neonato cuyo nacimiento ocurre antes de finalizar el
último día de la semana 37 de gestación o 259 días
luego del último día de la menstruación. Según edad
gestacional (EG) inmadurez extrema corresponde al
neonato que nace entre las 20-24 semanas de gestación y según peso al nacer, el recién nacido de muy
bajo peso (MBPN) es el que tiene menos de 1,500
* Pediatra-Neonatóloga. Hospital del niño de Panamá Especialista en Docencia Superior.
* Profesora de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Panamá y de
Columbus University.
* Pas Presidenta de la Sociedad Panameña de Medicina Perinatal
Ciudad de Panamá. Panamá
101
gramos (1).
Se define bioética como el “estudio sistemático de la
conducta humana en el ámbito de las ciencias de la
vida y del cuidado de la salud, analizada a la luz de
los valores y de los principios morales” (2). Etimológicamente proviene del griego bios y ethos: “ética de
la vida”, la ética aplicada a la vida humana.
André Hellegers, obstetra-fisiólogo fetal-demógrafo
alemán, fue el primero quién utilizó el término bioética para aplicarlo a la ética médica y las ciencias
biológicas, reavivando así el interés y la atención sobre los aspectos éticos de la medicina moderna y sus
relaciones con los avances científicos y tecnológicos
alcanzados en el siglo XX. Pero fue Van Rensselaer
Potter, investigador, oncólogo norteamericano, de
Wisconsin, quien acuñó el término de bioética en un
artículo publicado en 1970. En su libro, “Bioethics:
bridge to the future” aludía a los problemas que el inaudito desarrollo de la tecnología plantea a un mundo
en plena crisis de valores (3).
Existen muchas implicaciones en el manejo de estos
neonatos de muy bajo peso al nacer y edad gestacional, entre las que podemos mencionar: a) a nivel
médico, por el uso de tecnología de punta y recurso
humano muy especializado, b) a nivel económico,
por los costos elevados que generan éstos pacientes
dada su condición crítica y su larga estancia intrahospitalaria, c) a nivel emocional-social, por el desgaste
que sufren los padres y el personal médico y de enfermería que los atienden y d) a nivel ético, porque las
decisiones que se tomen no son fáciles y repercuten
en el paciente y sus familiares.
El término “futilidad médica” es muy importante en
este contexto, y se refiere a las intervenciones que
sean improbables en producir algún beneficio significativo cualitativo o cuantitativo para el paciente. El
beneficio cuantitativo de una intervención se define
por la probabilidad de que un a intervención dada
va a resultar en beneficio, mientras que el beneficio
cualitativo de una intervención se refiere a la calidad
del beneficio que la intervención produce. Igual que
para futilidad, la futilidad cuantitativa y cualitativa se
refiere a la falta de expectativa de un beneficio real al
paciente (4).
VIABILIDAD
La viabilidad es un concepto dinámico que ha tenido
cambios significativos en los últimos treinta años y
que describimos como el estadio del desarrollo humano en que el feto es potencialmente capaz de vivir
fuera del útero materno, con o sin la ayuda de siste-
mas artificiales de soporte vital.
A través de la historia las definiciones médicas y legales de viabilidad humana han evolucionado hacia
interrelacionarse, pero siguiendo una trayectoria ligeramente diferente (5):
Hacia el año de 1935, la Academia Americana de
Pediatría (AAP) definía un neonato prematuro como
aquel que pesaba menos de 2,500 g al nacer, independientemente de la edad gestacional.
En la mitad del siglo XX, se propone adicionar la
edad gestacional y la longitud corona-talón para ayudar a la definición de viabilidad.
En los años de 1950´s el Colegio Real de Ginecología
y Obstetricia del Reino Unido reconoce al síndrome
de distrés respiratorio (SDR) como la principal causa
de muerte en los neonatos menores de 37 semanas de
gestación. Durante los años 1960´s se definía el límite
de viabilidad entre las 30-31 semanas y ya para 1978
se ventiló exitosamente al primer neonato pesando
menos de 750 gramos.
Con la mejoría de las estrategias ventilatorias presión
positiva continua de la vía aérea- y el uso cada vez
más corriente de la nutrición parenteral total, siguió
evolucionando la definición médica de límite de viabilidad. Ya se anticipaba la sobrevida de los neonatos
que nacían con un peso entre 500 a 700 gramos o que
tenían una edad gestacional entre las 24- 26 semanas,
lo cual anecdóticamente estableció en éstas características los límites contemporáneos de viabilidad.
Los años 1980´s y 1990´s trajeron nuevos avances en
el manejo biomédico neonatal, con la instilación traqueal de surfactante pulmonar exógeno para el SDR
(6-8) y el uso de corticoides antenatales en mujeres
con parto prematuro inminente entre las 24-34 semanas de gestación (9). Con estos cambios, se aumentó
considerablemente la sobrevida de infantes nacidos a
las 23-24 semanas de gestación (10).
ZONA GRIS
Neonatos nacidos a las 23 0/7 a 24 6/7 semanas de
gestación y con un peso al nacer de 500 a 599 gramos, caen dentro de la llamada “zona gris” de la viabilidad neonatal, donde la sobrevida y el pronóstico
a largo plazo son extremadamente inciertos, siendo
muy pobre a nivel global para el grupo, pero muy
difícil de predecir y posiblemente aceptable para el
paciente individual. De esta manera, hay pacientes
que son claramente muy inmaduros para sobrevivir
y aquellos que son lo suficientemente maduros para
tener resultados razonables. En la zona gris, la línea
entre la autonomía del paciente y la futilidad médica
102
se vuelve muy imprecisa.
En definitiva, la “zona gris” representa un rango de
edad gestacional y por ende, un nivel de inmadurez
en el desarrollo humano. Así, los neonatos más inmaduros en la “zona gris” parecen ser extremadamente
susceptibles a factores adversos pre y perinatales que
afectan su condición clínica al momento del parto.
Aún cuando la sobrevida de los neonatos de 23 semanas puede ser bastante similar a la de los neonatos
no comprometidos de 24 a 25 semanas y oscila por
arriba del 75% en los centros más especializados, los
neonatos de 23 semanas que están comprometidos al
momento del parto tienen una sobrevida significativamente disminuida (<10%) comparada con su contraparte de 24-25 semanas comprometidos (aproximadamente 50%) (11).
Las decisiones médicas en esta zona se tornan más
complejas y difíciles y necesitan abarcar consideraciones cuidadosas de diversos factores. Estos factores incluyen: a) la valoración de la información prenatal y los datos obtenidos durante las consultas con
los padres antes del parto; b) evaluación de la edad
gestacional del paciente, peso al nacer y la condición
clínica al momento del parto; c) replanteamiento de la
respuesta del paciente a la reanimación y al cuidado
intensivo neonatal y d) continuar involucrando a los
padres en el proceso de la toma de decisiones después
del nacimiento (11).
Sin embargo, es necesario hacer adaptaciones regionales en los límites de viabilidad, ya que existen variaciones amplias entre países industrializados y en
vías de desarrollo, y más aún, diferencias abismales
en diferentes regiones de un mismo país.
En los Estados Unidos en la actualidad, los límites
legales de viabilidad continúan en reestructuración.
En el año 2002 se promulgó el “Acta de Protección
del Infante nacido vivo” (BAIPA por sus siglas en inglés, de Born Alive Infants Protection Act). Esta acta
apunta a proteger a los infantes que nacen con signos
de vida independientemente de la edad gestacional
o si el nacimiento fue producto de un procedimiento
abortivo. En general, estas regulaciones específicas
en relación con límites de aborto o definición legal
de viabilidad se han diferido individualmente a cada
estado y territorio; aunque podemos decir que la mayoría de los estados delegan el dictamen de viabilidad
al médico tratante (4).
En nuestros países latinoamericanos, debemos cuestionarnos: ¿Sabemos en qué grupo de edad gestacional o peso al nacer tenemos los mejores resultados
en nuestros hospitales? A qué grupo poblacional de-
bemos dirigir nuestros ingentes esfuerzos para mejorar la sobrevida y el pronóstico neurológico a largo
plazo?. Tratando de responder estas interrogantes, en
el Hospital del Niño de Panamá, el principal centro
de referencia de tercer nivel en los Cuidados Intensivos Neonatales del país, en el año 2007 realizamos
un estudio retrospectivo revisando todos los expedientes de los neonatos prematuros ingresados en la
UCIN en un período de 1 año. Se determinó el punto
de inflexión, en que estadísticamente era mayor la
sobrevida que la mortalidad, y se encontró una edad
gestacional de 27-28 semanas y un peso al nacer entre
750- 800g (12). Se observaron casos de sobrevida
en pacientes entre 550-600 gramos, pero en general
fueron pacientes con restricción del crecimiento intrauterino y casos aislados.
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
Casos Clínicos
Se dice que un hito importante en lo que se refiere
a inversión de recursos para mejorar la sobrevida de
los neonatos prematuros en los Estados Unidos y con
repercusión a nivel mundial lo representó el “CASO
KENNEDY” (13): Patrick Bouvier Kennedy, hijo del
presidente de los E.U, nació en 1963. Pesó= 2,100
g y tenía una edad gestacional de 34.5 semanas. Falleció de insuficiencia respiratoria severa a pesar de
todos los esfuerzos encaminados a salvarlo.
Hoy en día, niños que pesan la tercera parte de lo que
pesó Patrick y con dos meses menos de gestación
(700 g y 24 semanas respectivamente), son considerados viables y en promedio 50% de ellos sobreviven
en países desarrollados.
Otro caso importante que demuestra lo complejo
del problema fue el “CASO BABY DOE”: También
llamado Caso del Niño Anónimo, causó mucha polémica en E.U en 1982. Se trataba de un bebé con
Síndrome de Down quién además tenía una fístula
traqueoesofágica y cuyos progenitores decidieron no
reparar la fístula. La Corte de Indiana apoyó la decisión de la familia, pero mientras el caso fue a apelación a la Corte Suprema de los Estados Unidos, el
bebé falleció. Un segmento de la población repudió
este actuar, por considerarlo un desprecio a los derechos de un niño discapacitado y una conducta poco
ética. Años después, durante la administración Reagan este caso sirvió de base para la elaboración de un
grupo de regulaciones federales (“Baby Doe rules”)
que se fundamentaban en la base legal de que no dar
tratamiento a un niño discapacitado era discriminatorio y violaba los derechos civiles del infante y debía
103
ser reportado (14).
Encuestas
En 1995 se realizó una encuesta nacional en los Estados Unidos (15) donde se preguntaba a los neonatólogos en que edad gestacional no recomendarían maniobras agresivas de reanimación neonatal. El 90% de
los médicos que respondieron la encuesta recomendaron a los padres no reanimar si la edad gestacional era
<23 semanas, ya que en 75%-100% de estos productos era probable la muerte y discapacidad severa en
los sobrevivientes.
ASPECTOS BASADOS EN LA REANIMACIÓN
NEONATAL
Los principios éticos de la reanimación neonatal no
son diferentes de los que se aplican en la reanimación
de un niño o un adulto (16).
Los principios claves que rigen las decisiones de
reanimar o no a un neonato en la sala de partos se
fundamentan en los 4 pilares básicos de la bioética:
autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia
(16,17) y más allá, dignidad y honestidad (17):
•AUTONOMÍA: respeto al derecho de la libertad que
goza cada individuo y la libertad de tomar decisiones
que afecten su vida. Es el derecho del paciente a aceptar o rechazar algún tratamiento. La autonomía relaciona al paciente a ser capaz de tomar por su propia
cuenta decisiones informadas, más que estar sujeto a
decisiones paternalistas tomadas por los profesionales médicos a su cuidado. Este principio se introdujo
durante los pasados 40 años, surgiendo de la legislatura, primariamente en la Declaración de Helsinsky
de los Derechos Humanos y sus consecuentes modificaciones y enmiendas (18). La autonomía requiere
que el paciente esté adecuadamente informado, competente, libre de excesivas presiones y de que exista
consistencia en las preferencias del paciente. Este
principio es considerado universal en la práctica médica; sin embargo, con frecuencia es difícil aplicarlo
en una urgencia, tal como un infarto cardíaco súbito o
en nuestro caso, una reanimación neonatal.
•NO MALEFICENCIA: también conocida como
SIN INTENCIONALIDAD significa no hacer daño,
o quizás más apropiado, no extender “más allá” el
daño. En otras palabras, evitar perjudicar a la gente
innecesariamente. La resucitación no debe realizarse
en casos obviamente fútiles, como ya se ha discutido.
•BENEFICENCIA: implica que los proveedores de
los cuidados de salud deben proporcionar beneficios
en los mejores intereses de cada paciente, individualizando y mientras establece un balance entre benefi-
cios y riesgos. Comúnmente esto involucra intentos
de resucitación, pero en ocasiones puede significar
descontinuar la resucitación cardiopulmonar. En resumen, actuar en beneficio de otros.
•JUSTICIA: se refiere a la preocupación y responsabilidad de distribuir los recursos limitados de salud
equitativamente en la sociedad, y la decisión de quién
recibe qué tratamiento (imparcialidad e igualdad). Si
se va a proveer la resucitación, ésta debe estar disponible para todos los que se beneficiarían de ella dentro
del marco de los recursos disponibles. Tratar a la gente honesta y justamente.
•DIGNIDAD Y HONESTIDAD: son frecuentemente
añadidos como elementos esenciales de la ética. Los
pacientes tienen siempre el derecho a ser tratados con
dignidad y la información debe ser honesta sin suprimir factores importantes. La transparencia y la revelación de conflicto de intereses (COI) es otra parte
importante de la ética en el profesionalismo médico.
La importancia de ésta se enfatiza en la política de
COI operada por el Comité Internacional de Enlace
en Resucitación (ILCOR) (19).
Estos principios sirven de base para responder al por
qué le pedimos a los pacientes su consentimiento informado antes de proceder con el tratamiento. Las
excepciones a la regla incluyen los tratamientos de
emergencia que ponen en riesgo la vida del paciente
y cuando los pacientes no se hallan en condiciones de
tomar sus propias decisiones. La reanimación neonatal es un tratamiento médico que a menudo se ve
complicado por ambas excepciones.
En el caso individual, la decisión de iniciar, continuar
o descontinuar los intentos de reanimación están basados en el difícil balance entre beneficios, riesgos
y costos que éstas intervenciones sitúan al paciente,
los miembros de la familia y los proveedores de salud. En una perspectiva más amplia, los costos para
la sociedad y su sistema de salud son parte del mismo.
Los médicos deben considerar la eficacia terapéutica
de la RCP, los riesgos potenciales y las preferencias
del paciente (20).
El estándar del cuidado permanece en el inicio rápido
de la resucitación cardiopulmonar (RCP) mientras se
recolecta información adicional. No hay ventaja en
retrasar, categorizar o parcializar la reanimación (16).
El soporte vital puede retirarse después de iniciado si
hay una clara evidencia de que sería fútil o en contra
de los deseos expresos del paciente, o en su defecto,
de sus progenitores.
¿Qué constituye una futilidad en reanimación?
Existe futilidad si la reanimación no sería de benefiRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
104
cio en términos de prolongar la vida del paciente con
aceptable calidad.
¿Cuándo es razonable NO iniciar la reanimación?
El Programa de Reanimación Neonatal (PRN) enumera situaciones específicas en las cuales es éticamente permisivo no iniciar o descontinuar la reanimación, ya que están asociadas a muerte temprana o alta
morbilidad. Ejemplos de estas condiciones incluyen:
•Recién nacido con edad gestacional < 23 semanas
•Peso al nacer menor de 400 gramos
•Anencefalia
•Trisomía 13 o 18 confirmada
Cuando el “cuidado paliativo” o medidas de confort
sea la opción adecuada, el equipo del cuidado de salud está moralmente obligado a continuar brindando
las atenciones antes, durante y después del nacimiento. La filosofía es que aunque con cuidados de confort, debe existir una activa participación y tratamiento del neonato; no obstante, con metas definidas para
proveer paz, confort, dignidad y apoyo familiar.
Hay que confirmar siempre la edad gestacional con
el examen físico del recién nacido, para lo cual se
utiliza el Método de Ballard Expandido (1991), que
involucra variables somáticas y neurológicas que nos
permiten clasificar de forma más certera neonatos
desde las 22 semanas hasta las 44 semanas de edad
gestacional (21).
Debemos basar las decisiones en la información más
objetiva posible, que puede no estar disponible en la
sala de partos. La anticipación es la clave y lo ideal
sería comunicarnos con la familia antes del parto y
discutir con ellos los diferentes escenarios.
¿Cuando debemos suspender la reanimación?
Diversos factores pueden influir la decisión de detener el esfuerzo de reanimación. Estos incluirán el
historial médico y el pronóstico anticipado de factores tales como el período entre el paro cardíaco y el
inicio de RCP por espectadores o por profesionales
de la salud, el ritmo inicial del EKG, el intervalo para
desfibrilación y el período de soporte vital avanzado
(ALS) con asistolia continua, sin causas reversibles.
En general, la reanimación debe continuar en tanto
persista función ventricular. El Consejo Europeo de
Resucitación, plantea que es aceptado que la persistencia de asistolia más allá de 20 minutos en la ausencia de una causa reversible, y con maniobras de ALS
en curso, constituye una causa justificada de abandonar los intentos de resucitación (20).
Por su parte, la AAP recomienda suspender la reanimación luego de 10 min de asistolia. La literatura actual indica que es muy poco probable que después de
este tiempo el recién nacido sobreviva o quede libre
de secuelas graves (16).
Presencia de la familia durante la reanimación
El concepto de que un miembro de la familia esté
presente durante el proceso de reanimación fue introducido en los años 1980´s y se ha convertido en una
práctica aceptable en muchos países.
Hace quince años, la mayoría del equipo médico no
hubiese permitido la presencia de familiares durante
la reanimación, pero hay una creciente actitud abierta
y una apreciación a la autonomía de ambos, tanto el
paciente como sus familiares (22). Siempre existen
variaciones culturales y sociales que deben ser entendidas y apreciadas con sensibilidad.
Muchos familiares han expresado que les gustaría
estar presente durante los intentos de reanimación y,
en aquellos que han tenido esta experiencia, más del
90% volvería a hacerlo de nuevo. La mayoría de
los padres desearía acompañar a su hijo en este momento. Los familiares han considerado diversos beneficios de que se les permita estar presente durante
los intentos de reanimación, incluyendo el manejo de
la realidad de la muerte. Sin embargo, esta es una
elección que deben hacerla exclusivamente los padres
(22).
ASPECTOS BASADOS EN LOS CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
La AAP ha establecido políticas en relación con la
reanimación neonatal en el límite de viabilidad y en
cuando descontinuar los cuidados en la UCIN. Estas
normas aconsejan a los médicos a basar sus decisiones de manejo en la madurez fisiológica del recién
nacido, la condición médica (tomando en cuenta las
malformaciones congénitas o complicaciones médicas), y las probabilidades de muerte y/o discapacidad
severa (23). El curso apropiado de acciones se basa
en la mejor estimación del pronóstico del recién nacido:
•Cuando es probable la muerte temprana y la sobrevida se acompaña de un riesgo inaceptablemente alto
de severa morbilidad, no están indicados los cuidados
intensivos neonatales.
•Cuando la sobrevida es probable y el riesgo es bajo
de severa morbilidad, está indicado el cuidado intensivo neonatal (23).
Habrá casos que caen dentro de las primeras dos categorías en las cuales el pronóstico es incierto, pero
probablemente muy pobre, y la sobrevida está asociada a una calidad de vida disminuida para el infante;
en estos casos, la voluntad de los padres debería deRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
105
terminar el abordaje terapéutico.
El Programa de Reanimación Neonatal (PRN) respalda el Código de Ética de la Asociación Médica Americana, que establece que:
La consideración primaria para decisiones en relación
a mantener tratamientos de soporte vital en recién nacidos severamente enfermos debe ser lo que represente lo mejor para el recién nacido. Factores que deben
sopesarse en esta decisión son los siguientes:
•La probabilidad que la terapia sea exitosa
•Los riesgos involucrados en tratar o no tratar
•El grado en que la terapia, si es exitosa, va a extender
la vida
•El dolor y el malestar asociado con la terapia
•La calidad de vida anticipada para el recién nacido
con o sin tratamiento
Por consiguiente, el PRN adopta el estándar específico de los mejores intereses. Reconoce a los padres
como los principales responsables en la toma de decisiones y enfatiza en la importancia de proveer a los
familiares con la información más completa y adecuada para que ellos puedan participar en este proceso.
VOLUNTAD DE LOS PADRES
Los padres son los responsables de tomar las mejores decisiones para sus hijos, tomando como base las
estadísticas de sobrevida y secuelas neurológicas en
los sobrevivientes. Existen antecedentes de casos clínicos en los cuales los padres juegan un papel preponderante a favor o en contra. Veamos dos ejemplos:
CASO #1
El feto apenas cabía en la palma de su mano, pero
el padre… puso a su hijo en un calefactor dispuesto
adecuadamente… y permitió el incremento necesario
de su crecimiento, por la uniformidad del calor externo, medido con precisión por los grados del termómetro…(24).
CASO #2
Michael Ryan Messenger nació en marzo de 1995, a
las 25 semanas de gestación y pesó 780 g. Los padres
señalaron al neonatólogo su decisión de que no se
iniciaran procedimientos para conservar la vida ante
la inmadurez de su hijo… Sin embargo, un asistente, para quién el niño tenía posibilidades de vivir, lo
reanimó y comenzó el sostén ventilatorio mecánico.
Al enterarse de ello, el padre solicitó que se separa al
niño del respirador, lo que concordaba con su opinión
inicial. El neonatólogo indicó que no podía satisfacer
su deseo… El padre solicitó quedar sólo con su hijo
y el neonatólogo aceptó. A solas él separó al niño del
ventilador y lo colocó en brazos de su esposa, para
que lo acompañara en la agonía. Murió en término
de segundos de haber sido separado de los sistemas
de sostén artificial de la vida. Dos meses más tarde el
Dr. Messenger, padre del prematuro, fue acusado de
homicidio involuntario (25).
COMITÉS DE BIOÉTICA
La creación de los Comités Hospitalarios de Ética
(CHE) se atribuye a una pediatra, Karen Teel, en
1975 en Estados Unidos (26).
Más de treinta años después de la creación de dichos
comités, prácticamente todos los países del mundo
cuentan con un comité de ética en sus universidades e
instituciones de salud. La evolución de estos comités
ha confirmado su utilidad en la valoración de protocolos de investigación, en el mejoramiento de la calidad de la atención médica y en la concientización del
personal de salud y del público en general, en asuntos
bioéticos que nos presenta la medicina contemporánea.
Antecedentes en Panamá.
En Panamá, la Resolución 201 (de 6 de agosto de
1999) del Ministerio de Salud creó el Comité Nacional de Bioética para regular la investigación. La Ley
68 del 20 de noviembre de 2003 regula los derechos
y obligaciones de los pacientes, en materia de información y decisión libre e informada. A su vez, la Ley
78 (de 17 de diciembre de 2003) da legitimidad al
Comité de Bioética Nacional de Investigación en Salud del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios
de Salud.
El Hospital del Niño se ha caracterizado por la atención integral que brinda a la población pediátrica y
a sus familiares, con la introducción de la familia en
la atención hospitalaria desde 1979. La Comisión de
Investigación dio nacimiento al Comité de Bioética
de Investigación en Salud en el año 1989. Y, el 20 de
marzo de 2000, la Dirección del Hospital del Niño establece la Comisión de Bioética asistencial designando, inicialmente, a nueve miembros voluntarios. Esta
Comisión ha tenido como marco de referencia la declaración Universal de los Derechos Humanos (adoptada y proclamada por la Resolución de la Asamblea
General 217 A (iii) del 10 de diciembre de 1948), y
la Convención de los Derechos del Niño (Asamblea
General de la ONU, Resolución 44/25 del 20 de noviembre de 1989) (26).
Finalmente se publica en Gaceta Oficial del 5 de julio
106
de 2007 la Resolución # 563 del 28 de marzo de 2007
“Por el cual se aprueba el reglamento del Comité de
Bioética del Hospital del Niño y el Texto Completo
del Reglamento Interno”.
Funciones del Comité de Ética del Hospital del Niño
El Comité de Bioética del Hospital del Niño tiene
funciones tanto educativas como consultivas. Está
conformado por médicos (con conocimientos en
bioética), enfermería y trabajo social. Es importante
su intervención en la discusión de casos y situaciones
nuevas que van acompañando el avance científico,
tales como:
•la información del paciente y sus familiares sobre su
condición y pronóstico,
•el consentimiento informado para procedimientos
diagnósticos y terapéuticas especiales y para fines de
investigación
•la reanimación de recién nacidos de muy bajo peso o
extremadamente prematuros
•los niños y niñas con enfermedades catastróficas: resucitación y manejo en cuidados intensivos
•la atención del dolor y la extensión de los cuidados
paliativos
•los niños y niñas con padecimientos crónicos
•la garantía de la atención humanista del personal de
salud
•las relaciones armónicas entre el personal de salud
para brindar una atención integral
•los trasplantes en pediatría
•las malformaciones
•la eutanasia
•la esterilización en niñas con enfermedades que
afectan su madurez mental
•la visita de los familiares en las salas de cuidados intensivos (Incluye a otros además de padres y madres)
•Y nuevos tópicos de pediatría que puedan presentarse.
Constituye un punto de apoyo importante para los
médicos tratantes cuando alguna de estas situaciones
se presenta, que para el área de neonatología se basa
principalmente en problemas de secuelas neurológicas, malformaciones congénitas severas (usualmente
cardiopatías complejas) y prematuridad extrema.
CONCLUSIONES
En el siglo pasado hubo intentos esporádicos para salvar recién nacidos y se reportaron casos anecdóticos
en los que se utilizaban sistemas de calefacción improvisando incubadoras. No fue hasta después de la
Segunda Guerra Mundial, que se instalan las bases
científicas y tecnológicas para las Unidades de Cui-
dados Intensivos Neonatales. Entre 1960 y 1996 hay
una introducción acelerada de las tecnologías entre
las que se destacan: obtención de antibióticos, monitorización de signos vitales, creación de surfactante
pulmonar exógeno, mejoría en la ventilación mecánica, uso convencional de nutrición parenteral total
y miniaturización de los equipos. Con la especialización en el cuidado intensivo neonatal, se produce
una mejoría notable en la sobrevida de los neonatos
de muy bajo peso al nacer y con ello, la introducción
de problemas complejos en los que destacan los de
tipo bioético.
Una consulta prenatal exhaustiva establece una relación de confianza y fija una expectativa de que las
decisiones van a tomarse conjuntamente entre los padres y los médicos tratantes. Aunque la consulta prenatal es vista con frecuencia como una reunión única
entre progenitores y médicos (gineco-obstetra y neonatólogo), la “consulta ideal” es un proceso que se
beneficia de múltiples sesiones para discutir las preferencias familiares y las opciones de reanimación.
El rol del médico es educar a los padres y proveer
una valoración de los posibles resultados del neonato
basado en los datos estadísticos disponibles. El neonatólogo debe fomentar una participación activa de
los familiares y asegurar el entendimiento de los riesgos y beneficios de la reanimación en los límites de
la viabilidad (27). Su responsabilidad profesional es
clave en apoyar e informar y no subyugar la autonomía de los padres en nombre de ser el “mejor amigo”
del recién nacido.
La decisión de cuándo continuar o descontinuar los
cuidados intensivos neonatales se basa en diferentes
criterios, entre los que debemos evaluar: las patologías asociadas del recién nacido, el riesgo estadístico
de mortalidad, el desarrollo de secuelas en la unidad,
la calidad de vida de los sobrevivientes y muy importante, considerar siempre la voluntad de los padres.
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Dirección de la Autora
Dra. Hortensia Solano Villanueva
Ciudad de Panamá. Panamá
108
Estrategias Para Volver a la Vía Natural de Nacimiento
Estrategias Para Volver a la Vía Natural de Nacimiento.
Current strategies to comeback to a natural delivery.
* Dra. Marian Becherano
RESUMEN
A lo largo del tiempo al descubrirse algo nuevo y popularizarse, la gente deja completamente el conocimiento anterior, las “modas” o tendencias inclinan la
balanza completamente hacia un solo lado y eso es lo
que ha pasado con la atención del parto. La medicina
moderna cuenta con muchas intervenciones y técnicas excelentes para mejorar los resultados maternos y
perinatales, pero una vez más se ha caído en un exceso de su utilización, lo que lleva a consecuencias no
siempre benéficas. Es importante que cada uno de nosotros encontremos un punto de balance entre el uso
racional de las intervenciones, incluyendo dentro de
estas a la operación cesárea y lo que la naturaleza ha
hecho perfectamente desde el inicio de la humanidad,
el nacimiento de un bebé. Los obstetras y las parteras
también desde la historia han tenido rivalidad y esto
hace que se pierda la oportunidad de ofrecer la mejor
atención para las mujeres embarazadas en todos los
medios de atención. En este punto concreto creo que
la colaboración en conjunto de obstetras y parteras
sería una excelente opción para la mejor atención, de
las pacientes en los medios hospitalarios, contando
con parteras con sabiduría y experiencia que ha pasado por generaciones, para así poder ayudar con el
manejo del dolor y de diferentes técnicas que ayudan
a facilitar el parto. Creo que los médicos debemos
aprender de estas mujeres y adaptar a nuestra práctica el apoyo emocional para las pacientes así como
la empatía con las mismas para hacer el nacimiento
un proceso mucho más orgánico. Es indispensable la
capacitación, reconocimiento y formalización de la
enseñanza de las parteras para poder brindar la atención adecuada a las mujeres sin acceso a instituciones
hospitalarias.
PALABRAS CLAVE: Nacimiento Natural; Hipnoparto; Morbimortalidad materna y perinatal.
ABSTRACT
Throughout the time to discover something new and
popular, people leave prior knowledge and introduce
new profiles to common procedure. That’s what hap* Especialisat en Ginecologia y Obstetricia
Hospital Angeles Loma
Estado de Mexico. Mexico
pened with delivery care. Modern medicine has many
excellent techniques and interventions for improving
maternal and perinatal outcomes, however they do
not bring assuring results all the time. It is important for each of us to find a point of balance between
wise use of interventions, including those within a
cesarean section and what nature has done well since
the beginning of mankind, the birth of a baby. Collaborative effort of obstetricians and midwives would
be an excellent choice for the best care of patients in
hospital settings, with midwives with wisdom and experience that has passed through generations, in order
to help with the pain management and different techniques to help ease childbirth. Doctors should learn
from these women and adapt our practice emotional
support for patients and empathy with them to make
the birth a much more organic process. It is essential
to training, recognition and formalization of education of midwives to provide appropriate care to women without access to hospitals.
KEYWORDS: Natural childbirth. Hipnobirth. Maternal and perinatal morbimortality
INTRODUCCIÓN
Cuándo amablemente los editores de éste libro me invitaron a participar en el mismo, curiosamente me encontraba embarazada por tercera vez y por casualidad
leyendo un libro llamado: “The Natural Pregnancy”
(1) escrito por una partera tradicional norteamericana llamada Aviva Jill Romm. Decidí leer el libro por
curiosidad principalmente y al comentar con el Dr.
Dalton Ávila acerca del tema me pareció una afortunada coincidencia.
Al empezar mi búsqueda con el término “nacimiento natural” y en inglés “natural childbirth” sin darme
cuenta me sentí en una zona de guerra con los adeptos
a lo “natural” de un lado, atacando a la medicina que
conozco y practico todos los días y directamente a
los gineco-obstetras y del otro lado a los “científicos”
desacreditando a las parteras y a todo lo relacionado
con el parto “natural”.
Confieso, que al encontrar en el libro comentarios del
109
tipo: … “creo que las mujeres son las más apropiadas
para dar los cuidados a las embarazadas…”, …”el
papel de las parteras fue usurpado por los médicos”,
…”los ultrasonidos no han sido probados seguros
para los bebés “, me provocó dejar de leerlo y me
sentía cada vez más enojada, porque más de una vez
me ha tocado ver a mujeres sentirse peores madres
por pedir la aplicación de un bloqueo epidural o a mujeres deprimidas porque su “plan de parto” no salió
tal cuál lo habían “planeado” y el nacimiento de sus
hijos tuvo que ser por cesárea.
Sin embargo, seguí leyendo y no puedo negar que
el conocimiento que tienen las mujeres y que se ha
pasado de generación en generación desde la creación de la humanidad seguramente tendrá mucho que
aportarnos a nosotros los Gineco-obstetras, quienes
trabajamos en un ambiente hospitalario con toda la
tecnología, tan criticada por “el otro bando” con la
posibilidad de prevenir y corregir complicaciones imprevistas y potencialmente fatales para madre e hijo
que solamente al momento del nacimiento se presentan.
Por último, y siendo este un libro publicado en Latino-América, es de suma importancia recalcar que
aunque la “batalla” la ganase la medicina moderna
con toda su tecnología y servicios hospitalarios, únicamente una privilegiada minoría tiene acceso a ella
en nuestros países y las tasas de muertes maternas superan por mucho las planteadas en los Objetivos del
Milenio”propuestos por la Organización Mundial de
la Salud y estoy segura que esto nos preocupa a todos
los que estamos leyendo este libro y nos entristece
profundamente.
Espero el texto se apegue lo más posible al título del
capítulo y aunque aun no se muy bien como pueda encontrar estrategias para recomendar a todos en nuestra práctica diaria independientemente de que ésta se
desarrolle en el más moderno hospital privado de una
gran ciudad, en la comuna de Tennessee en donde una
de las mayores partidarias del “nacimiento natural”,
Ina May Gaskin, atiende a mujeres todos los días sin
ninguna intervención médica, a una hora de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales más cercana,
y cuyas pacientes deciden acudir por voluntad propia
para tener una “conexión única” con su hijo mediante
un parto sin intervención médica alguna; o en lo alto
de la Sierra de Guerrero o Chihuahua o Puebla, o miles de lugares cuyos nombres ni siquiera conocemos
en dónde mujeres de nuestros países de Latinoamérica, no tienen siquiera la opción de cuestionarse sobre
lo que quieren para sus partos, pues no tienen acceso
a nada y desgraciadamente tienen que conformarse
como decimos en México, porque “esto es lo que
hay” y realmente “esto” es nada.
Historia
La historia es la única rama del conocimiento que nos
puede decir qué fuimos en el pasado, qué somos en el
presente y qué seremos en el futuro…
Las primeras en atender los nacimientos fueron las
mujeres. En la mitología antigua, las diosas (pero no
los dioses) estaban presentes en los partos. En las tribus primitivas, las mujeres en trabajo de parto debían
ser acompañadas por su madre o algún otro familiar
femenino. Las figuras prehistóricas y los dibujos del
antiguo Egipto mostraban a las mujeres pariendo en
posición sentada o en cuclillas. También se mencionan bancos para parto y parteras en el antiguo testamento. La historia de la obstetricia se encuentra intrínsecamente ligada a la historia de las parteras y la
partería. De hecho, la primera cesárea exitosa en las
Islas Británicas la realizó una partera irlandesa, Mary
Donally, en 1738. (2)
Obstetrix era el término latín utilizado para la palabra
partera; se cree que deriva de obstare (“pararse delante”), ya que el que atendía el parto, se paraba frente
a la mujer para recibir al bebé. Fue hasta el siglo XX
que el término enseñado en las escuelas de medicina
cambio de “partería” a “obstetricia”, probablemente
porque un término en Latín pareciera más académico
que el Anglo-Sajón partería o “midwifery”, derivado
de mid, “con” y wyf, “mujer”. (2)
Se ha visto a las parteras como personas que comparten y viven el nacimiento con la madre, por ello se les
ha conocido como madrina y matrona, del latín matrina; además, este término proviene de mater y matrix,
que significan madre. Del latín cum matre se originan
comadre y comadrona, que lleva implícita la función
de acompañar el trance de la maternidad. También se
las ha considerado mujeres con conocimientos sobresalientes; razón por la cual han recibido el nombre de
mujeres sabias: en francés sage-femme y en alemán
WiseFrau. (3)
Entre los aztecas había médicos: tlama tepatli, cirujanos: texoxotlam sangradores: texoc y parteras: tlamatqui. Los médicos heredaban sus conocimientos
de generación en generación con el fin de crecer la
profesión. De la misma forma que los médicos heredaban el conocimiento a sus hijos, las madres parteras
heredaban la sabiduría a sus hijas. Los aztecas tenían
un extenso conocimiento de botánica y lo utilizaban
para las patologías obstétricas, pero también contaRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
110
ban con preparaciones para acelerar el trabajo de parto. El embarazo en la sociedad azteca y maya era de
gran importancia.
Las ticitls (parteras) eran obstetras hábiles que en
ocasiones realizaban maniobras para intentar modificar la presentación de los fetos. También existen
descripciones de legrados uterinos, extracciones manuales de placenta y embriotomías en caso de fetos
muertos. La intervención obstétrica se limitaba a la
utilización de oxitócicos y drogas para obtener efectos anestésicos (peyote, toloache y beleño).(4)
Los escritos de Hipócrates en el siglo V a.C. incluyen
una descripción del parto normal. Los nacimientos
instrumentados se restringían a los óbitos. La intervención instrumental en los partos obstruidos, incluía
riesgos altísimos en términos de mortalidad materna.
Sorano de Efeso (89-138 d.C.) describió el control
prenatal, el trabajo de parto y el manejo de la presentaciones anómalas con versión interna y extracción
podálica después de eso poco se agregó al conocimiento obstétrico hasta la invención de la imprenta
900 años después.
En 1513, apareció un libro de texto de obstetricia que
se tornó en el más vendido. Der Schwangern Frauen
und Hebamen Rosengarten (para embarazadas y parteras de Rosengarten), conocido como el “Rosengarten” que se tradujo a muchos otros idiomas, escrito
por Eucharius Rosslin, quién redefinió la enseñanza de la obstetricia de los ancestros. En su prefacio
Rosslin criticaba a las parteras de su época por su ignorancia y superstición.
Jacob Rueff, escribió en 1554 De conceptus et generatione hominis., su experiencia práctica mejoró el
texto original de Rosslin, pero en esencia el contenido
era similar al de Sorano.
Por más de 1000 años, los obstetras manejaban el trabajo de parto distócico convirtiendo la presentación
en podálica y extrayendo al neonato por tracción. En
la época anterior a la cesárea, el riesgo principal del
parto obstruido era la muerte de la madre. El obstetra
solo se solicitaba en caso de que la partera descubriera algún problema, y generalmente para ese momento
el bebé ya estaba muerto. (el estetoscopio se inventó
hasta el siglo XIX, por lo tanto la condición fetal no
podía ser monitoreada).
Se cree que la popularidad de los escritos de Rosllin
y Rueff crearon tensión entre los médicos y las parteras, porque los doctores, excluidos de la atención de
los partos normales, ahora podrían aprender el arte de
las parteras de un libro. (2)
El cirujano militar francés Ambroise Paré fundó una
escuela para parteras en París. Escribió acera de la
operación cesárea, que también realizó en cadáveres
y en mujeres vivas. Una de las parteras alumna de
Paré atendió el parto de Henrietta Maria quien fue
Reina de Inglaterra a los 16 años.
En el siglo XVII los “accoucheurs” (parteras masculinos) se pusieron de moda en Francia. El accoucheur
más conocido fue François Mauriceau, cuyo nombre
nos es conocido hoy por la maniobra de “MauriceauSmellie-Veit”. Fue pionero en suturar el periné después del parto, sin embargo, permaneció firmemente
opuesto a la operación cesárea, ya que era casi invariablemente mortal para la madre. Otros famosos accoucheurs fueron los miembros de la familia Chamberlen, en Inglaterra. Peter Chamberlen se volvió el
cirujano de la Reina y desarrollo los fórceps, que permanecieron el secreto de la familia durante la mayor
parte del siglo haciendo que sus habilidades parecieran mágicas, ya que atendían los partos debajo de una
sabana. Después de que el diseñó se hizo público, los
fórceps permanecieron controversiales.
William Smellie, quien en su escuela de partería
anunciaba que un curso de 2 años costaba únicamente
20 guineas y que “las mujeres y los hombres estudiaban en diferentes horarios”. mejoró los fórceps con
la curva pélvica y la “articulación inglesa”. Se dice
que la articulación inglesa pudo haber sido descubierta por Edmund Chapman, un accoucheur ingles,
después de perder el tornillo de uno de los fórceps de
Chamberlen en una de las sábanas de sus pacientes.
Smellie, era un gran maestro y describió las reglas
para utilización de los fórceps, muy similares a las
que usamos actualmente.
Para la segunda parte del siglo XVIII los accoucheurs
se pusieron de moda en Inglaterra. William Hunter
es famoso por su Atlas of the Human Gravid Uterus.
Conocía sobre los fórceps, pero presumía utilizarlos
rara vez y exaltaba las virtudes del manejo conservador. Sin embargo, fue uno de los primeros obstetras
en abarcar el campo de los partos normales, que hasta
ese momento era exclusivo para las parteras femeninas y esto inevitablemente creo tensión. (2). La Princesa Charlotte, única hija de Jorge IV en 1817, murió
durante el parto y su bebé también nació muerto. Su
obstetra, Sir William Croft, fue muy criticado y se
suicidó unos días después. El Rey Jorge se quedó sin
heredero y el trono pasó primero a si hermano y luego
a su sobrina, la Reina Victoria.
Al inicio del siglo XIX el parto seguía siendo muy peligroso para las mujeres y siguió siéndolo a pesar de
muchos avances hasta el siglo XX. Entre las mujeres
111
de clase baja, el raquitismo causaba deformidad pélvica. La naturaleza contagiosa de la fiebre puerperal
había sido reconocida por Alexander Gordon, , quien
se dio cuenta que la enfermedad se transmitía de un
caso a otro por los doctores y la parteras, y que había
una relación muy cercana entre la fiebre puerperal y
la erisipela. Eventualmente otros llegaron a la misma
conclusión, incluyendo a Oliver Wendell Holmes, el
medico y escritor Americano quién propuso que un
doctor involucrado en obstetricia nunca debe tomar
parte del examen postmortem en los casos de fiebre
puerperal. Cuatro años después, su contemporáneo
húngaro Ignaz Semmelweiss, tras la muerte de un
profesor muy admirado que se cortó un dedo durante
una autopsia en un caso de infección. hizo que sus
estudiantes se lavaran las manos con cal clorinada al
pasar del cuarto postmortem a la sala de maternidad
en 1847 y en unos meses disminuyó las muertes de
su unidad. Tanto Holmes como Semmelweiss se encontraron con escepticismo y oposición. A diferencia
de Holmes, Semmelweiss no vivió para ver el día en
1897 cuando Louis Pasteur identificó al estreptococo
como la causa de la fiebre puerperal.
James Young Simpson refinó los fórceps obstétricos,
produciendo un diseño que se utiliza hasta el día de
hoy, y también experimentó con el extractor de vacío.
En 1847, experimentó con cloroformo inhalándolo
primero él mismo y después administrándolo a su paciente la Sra. Castair quien estuvo tan agradecida que
llamó a su hija “Anaesthesia”. Sin embargo, Simpson
encontró oposición de los médicos y el clero, quienes
citaban el libro de Génesis: “parirás con dolor”. Sin
embargo, en 1853, John Snow le administró Cloroformo a la Reina Victoria durante el parto de su octavo
hijo. El cloroformo, se volvió ampliamente aceptado
en la práctica obstétrica y Simpson recibió un título
de Nobleza en 1886, obteniendo la inscripción en su
bata de Victo dolore (conquista del dolor).
Simpson reconoció la contagiosidad de la fiebre puerperal casi al mismo tiempo que Semmelweiss. Sin
embargo, no reconoció la importancia del trabajo de
Joseph Lister. La antisepsia listeriana, que incluía un
spray de ácido carbólico, disminuyó espectacularmente las muertes por sepsis en cirugía general y se
introdujo a la obstetricia en 1870 en Suiza por Johann Bischoff. Para 1880 la antisepsia de Lister había
sido adoptada en la mayoría de los hospitales americanos y británicos, pero para el final de esa década
la asepsia moderna ya estaba reemplazando al spray
antiséptico. Hacia el final del siglo XIX, se creaban
los fundamentos de la partería y obstetricia moderna.
Las parteras ya no eran analfabetas. Muchos países
europeos introdujeron regulaciones para su entrenamiento y control.
El desarrollo de la asepsia y la anestesia en el siglo
XIX preparó el camino para la introducción de la operación cesárea. El nombre “cesárea” probablemente
deriva del Latín caedere, cortar. La ley Romana Lex
Caesare decía que una mujer que moría en la parte
final del embarazo debería ser atendida de inmediato, y si el neonato moría deberían ser enterrados por
separado. La primera cesárea de los tiempos modernos se atribuye al suizo Jacob Neufer, un castrador de
cerdos, que en 1500 consiguió permiso de las autoridades de operar a su esposa después de estar varios
días en trabajo de parto. Posteriormente tuvo 5 partos
vaginales exitosos, poniendo en duda la autenticidad
de la historia.Después de Neufer, las primeras cesáreas con sobrevivencia de las madres se realizaron
en Irlanda por Mary Donally en 1783; en Inglaterra
por el Dr. James Barlow en 1793 y en América por el
Dr. John Richmond en 1827, aunque en África se habían realizado cesáreas por los curanderos indígenas
durante años. Todas estas cirugías se realizaban sin
anestesia. A mediados del siglo XIX las tasas de mortalidad se mantenían altas y la cesárea se combinaba
con histerectomía. En 1880, con el advenimiento de
la asepsia, se desarrolló una operación conservadora
y la cirugía “clásica” se realizó con mayor frecuencia,
en 1906 se desarrolló la cirugía del “segmento inferior” con menor riesgo de ruptura subsecuente.
Hasta el siglo XX la obstetricia se limitaba al parto,
pero el Nuevo siglo vio la introducción del cuidado
prenatal. En 1901 John Ballantyne apartó una cama
para pacientes prenatales en la Enfermería Royal de
Edimburgo. Se abrieron clínicas prenatales en Boston, Sydney y Edimburgo. El siglo XX vio también
avances en la técnica del parto instrumentado, en
1916 Christian Kjelland diseñó los fórceps “rotadores” para utilizarlos con la cabeza en otras variedades
de posición. La ventosa o vacuum moderno lo inventó Taje Malmstrom de Suecia en 1950. En 1906, el
British Medical Journal, publicó una solicitud para
ser mas conservadores y muchos médicos escribieron ataques y dijeron que un parto normal debería ser
imposible para una mujer “civilizada”. Esta epidemia
de intervenciones innecesarias fue una de las razones por las cuales la mortalidad materna en Inglaterra
en 1935 era igual que durante el reinado de la Reina
Victoria.
El embarazo siempre ha significado un riesgo para la
vida de la madre. El Taj Mahal conmemora una reina
112
que murió al tener a su 12avo hijo en 1635. El presidente de E.U.A. Thomas Jefferson, perdió a su esposa
durante el parto en 1782. Charlotte Bronte murió de
hiperemesis gravídica en 1855. La tasa de mortalidad
materna disminuyó importantemente en 1935, con la
introducción de las sulfonamidas. Hasta ese momento a pesar de la asepsia, nada se podía hacer en las
pacientes que contrajeran fiebre puerperal. Gerhardt
Domagk, trabajando para la firma alemana Bayer,
probó el Prontosil, una sulfonamida, en ratas infectadas con un efecto dramático en 1932 y publicó sus
resultados en 1935 después de asegurar sus patentes.
Ganó el Premio Nobel de Medicina en 1939, aunque
no lo recibió hasta 1947.
En 1948, Theobald y sus asociados, describieron por
primera vez el uso de la oxitocina para la inducción
del trabajo de parto, y cinco años después la oxitocina fue la primera hormona polipéptida sintetizada.
Otros métodos utilizados para la inducción incluían
despegar membranas, amniotomía y estimulación de
pezones; sin embargo, es la maduración cervical con
prostaglandinas el medicamento que ha disminuido
de forma dramática la incidencia de inducciones fallidas. El uso de oxitocina y prostaglandinas ha cambiado la obstetricia moderna. que está creando su propia
curva de trabajo de parto. (2)
Este éxito contra la infección fue seguido de esfuerzos
en otras causas, como la introducción de transfusión
con sangre segura y el uso de ergonovina y oxitocina
para la prevención de la hemorragia postparto. La
mortalidad por diversas causas en los países desarrollados ha disminuido gradualmente. Las mejoras en la
anestesia obstétrica, incluyendo al uso generalizado
de bloqueo epidural y la exclusión de practicantes de
primer año de la sala de maternidad ha disminuido
las muertes por anestesia a casi cero. Las muertes por
tromboembolia han disminuido también, evitando el
reposo prolongado después del parto y con la mejora
en la trombo-profilaxis para mujeres de alto riesgo.
En los países en vías de desarrollo, sin embargo, la
mortalidad materna sigue siendo un problema mayor.
Alrededor del mundo, una mujer muere por el embarazo cada minuto de cada día. Las causas son sepsis, hemorragia, enfermedad hipertensiva y abortos
inseguros- las mismas causas que eran comunes en
los países desarrollados hace 70 años. En el mundo
desarrollado, en contraste, en la segunda mitad del siglo XX, la atención cambió de la madre al feto. Dos
importantes descubrimientos permitieron que esto
suceda. La monitorización fetal en la sala de parto,
con el tococardiógrafo y la sangre de cuero cabelludo
fetal. Estas técnicas las desarrolló Edward Hon, nacido en China pero trabajando en California, Roberto
Caldeyro- Barcia de Montevideo y Erich Saling de
Berlín. Sus escritos principales se publicaron en los
años 60.
El segundo desarrollo, más importante, fue el ultrasonido obstétrico, desarrollado por Ian Donald, un
obstetra y Tom Brown, un ingeniero. El ultrasonido
se desarrolló a partir del método utilizado para detectar submarinos durante la Segunda Guerra Mundial,
y al principio se necesitaba que la embarazada esté
sumergida en una tina con agua. Ahora que en algunos lugares, por ejemplo Inglaterra, la seguridad del
parto ya se da por hecho, la principal preocupación
del cuidado de maternidad es la calidad de la experiencia del nacimiento para la mujer y su pareja. Los
servicios son alentados para ofrecer opciones incluyendo un nacimiento en la casa o en el hospital, con
o sin analgesia o partos en agua. Con el incremento
de la analgesia obstétrica, algunas mujeres eligen el
nacimiento por cesárea.
¿Qué pasará en el futuro? Durante la próxima década el principal cambio en la obstetricia parece ser la
feminización de la especialidad. Casi todos los pioneros mencionados en éste resumen histórico han sido
hombres. La diferencia de género entre las profesiones médica y la partería, presentes desde los tiempos
de Hipócrates, está por desaparecer. (2)
EL PAPEL DE LAS PARTERAS
El cambio en el papel que cumplen las parteras a lo
largo de la historia ha sufrido altibajos relacionados
con la percepción que se tiene de ellas en diferentes
partes del mundo y en diferentes períodos políticos o
económicos. Para reducir la mortalidad materna se
han planteado dos estrategias: la primera, respalda la
atención adecuada de la emergencia obstétrica que se
apoya en el papel de la comunidad y de parteras adecuadamente entrenadas, sobre todo, en sitios con escasos recursos y problemas de infraestructura. La segunda, respalda la atención hospitalaria del parto que
permite la atención de las complicaciones de embarazo y parto, por personal experto y recursos óptimos.
Estas estrategias no son excluyentes; sin embargo, en
algunos países se ha priorizado la atención hospitalaria del parto, por lo que el rol de las parteras como
mujeres líderes en la comunidad y como proveedores
de salud se ha debilitado. (3)
La partera tradicional es una proveedora independiente de cuidados primordiales y primarios durante
el embarazo, parto y posparto y es quien así es recoRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
113
nocida por su comunidad y su jurisdicción. Ella ofrece sus servicios a las madres en sus hogares. Trabaja
en comunidades aisladas en los países en desarrollo y
en ocasiones ejerce en países desarrollados. Es vecina
de las madres que asiste y muchas son aborígenes de
sus países. Integran el uso de dietas, plantas, diversas
infusiones, baños de inmersión, baños de sudoración,
sahumerios, enemas y masajes. Aprenden la mínima
intervención y conocen de maniobras especiales para
trabajar los partos más difíciles. La partera tradicional
considera el parto un evento natural o una ceremonia,
trabaja y colabora en la salud del bebé recién nacido
y le cuida por el tiempo que juzgue necesario. También cuida la salud de la mujer, educa sobre planificación familiar y está accesible para ayudarla con
sus necesidades a través de su vida. Su sabiduría la
obtiene como aprendiz tradicional, método informal
y costumbre antigua de la profesión. Cuando recibe
educación de una organización no gubernamental se
le conoce como Partera Tradicional Adiestrada. (5)
LAS PARTERAS EN EL MUNDO
Tanto en África como en la India se han aplicado los
programas que buscan la institucionalización del parto. Sin embargo; las parteras rurales han recibido importante apoyo de algunos gobiernos para convertirlas en visitadoras de las zonas apartadas, con el fin de
cumplir un papel adicional de centinelas de la salud.
Las normas legales de Japón, lejos de buscar la extinción de las parteras, optimizaron su entrenamiento
para mejorar su calidad profesional y social. El censo
de 1988 mostró 24 000 parteras activas en ese país.
En China las normas de salud pública han fortalecido la atención de los partos en los hospitales, lo cual
ha producido una masiva desaparición de las parteras rurales, pero existen programas de actualización
académica para ellas en las zonas más alejadas de las
ciudades. En Europa bajo estrictas normas de seguridad y vigilancia de su ejercicio, las parteras ocupan
un papel sobresaliente en la obstetricia de los hospitales y clínicas, al lado de los obstetras. Transmiten su
experiencia y recomendaciones en las revistas Midwifery y PractMidwife, las cuales están indexadas en
Medline-PubMed. El estudio COSMOS realizado en
Australia y en el Reino Unido, demostró que la ayuda
de las parteras al cuidado de las mujeres en trabajo de
parto, disminuye el número de cesáreas, de acretismo
placentario y otras secuelas de la cesárea.
En Estados Unidos se reglamentó el oficio de las parteras y se convirtió en una profesión vigilada y con
entrenamiento especializado. En la década de los 60s
se creó el American College of Nurse-Midwives,
donde se entrenan enfermeras profesionales en esta
rama de la salud. Así pues, los partos en EE.UU. atendidos por parteras ocurren en hospitales, al alcance
de los recursos avanzados para atender las complicaciones. (3). En México, la mayoría de los recién
nacidos nacen en hospitales. Sin embargo, las tasas
de morbimortalidad se han mantenido estables. Las
autoridades médicas están revalorando el uso de parteras entrenadas para mejorar la atención del parto.
En el estado de Guerrero se abrió la primera escuela pública para parteras. Muchas de las estudiantes
son nietas e hijas de parteras tradicionales. Desde el
año 2011 existe una ley donde se reconoce a las parteras profesionales como parte del servicio médico
nacional. La creación de estas escuelas se basa en el
concepto de que muchas comunidades indígenas se
encuentran en zonas segregadas con acceso difícil a
la atención médica. Las pacientes a veces tienen que
caminar horas para llegar a clínicas mal adaptadas y
muchas veces sin personal entrenado (sin enfermeras
o médicos). Lo ideal sería suprimir los partos de bajo
riesgo del ambiente médico para que los hospitales
se puedan enfocar en los embarazos de alto riesgo. A
las estudiantes se les entrena el arte de las parteras en
conjunto con las técnicas de la obstetricia moderna y
de enfermería.(4)
En Ecuador y en Perú las Wawachachix (parteras
quichuas) y en Bolivia las Usuyiri (parteras aymarás)
tienen a su cargo gran parte de la atención rural. En
Uruguay están protegidas por una norma legal que
obliga el nombramiento de al menos una partera en
cada centro donde se atienden partos. En Colombia
en 1920 se estableció la enseñanza de Comadronas y
Enfermeras en la Facultad de Medicina; se creó la Escuela de parteras, adscrita a la Universidad Nacional
de Colombia. Particularmente, la atención del embarazo y del parto benefició a las mujeres más pobres y
más alejadas de los centros urbanos, quienes tuvieron
la posibilidad de ser atendidas en un hospital o en
una clínica, en condiciones dignas y adecuadamente
seguras. Sin embargo,, en al año 2000 se obligó al
Sistema General de Seguridad Social en Salud a establecer una real vigilancia a las gestantes, con protocolos mínimos de calidad. Estas normas alejaron a las
comadronas de sus antiguas pacientes. Las parteras
de Colombia se encuentran en vía de extinción. (3)
¿Cómo nacen nuestros niños?
Las tasas de operación cesárea se han elevado en los
países desarrollados de aproximadamente un 5% en
1970, hasta un 50% en algunas regiones del mundo
114
en 1990. La Organización Mundial de la Salud recomienda que la tasa de nacimientos por cesárea no
exceda el 15% del total, la Norma Oficial Mexicana
007 recomienda como máximo 20% (6). En el 2011,
uno de cada 3 nacimientos en E.U.A. fue por cesárea.
Aunque ha habido recientemente una meseta en el número de operaciones cesárea realizadas, hubo un incremento muy rápido en ese país de 1996 al 2011. (7)
Las tasas de cesárea varían hasta 10 veces (de 7.1%
a 69.9%) entre hospitales del país y hasta 15 veces
entre pacientes de bajo riesgo (2.4% a 36.5%) (8) En
América Latina el 38% de los nacimientos son por
cesárea. El país con el mayor índice es Brasil, con
un 52% de los nacimientos por la vía quirúrgica. El
Segundo país latinoamericano con más cesáreas es
México, con un índice de 46.2% (20.5% programadas
y 25.7% por urgencias) con un aumento progresivo
desde el año 2000 y con mayor incidencia en el sector privado. (6) En Venezuela se estudió la incidencia
y tendencia de la cesárea y la mortalidad perinatal
durante 42 años. Encontraron que la incidencia de
cesáreas para el período estudiado fue de 20,46 por
100 nacimientos o 1 cesárea por cada 5 nacimientos.
El análisis mostró una línea de tendencia logarítmica
global al ascenso sostenido. (9) En Argentina la tasa
de cesárea reportada fue de 25.4% (10). En Chile,
la cesárea es la cirugía más practicada con una incidencia del 38% y hasta 60% en el sector privado.
En Uruguay, un 34% de los nacimientos se realiza
por cesárea, en Colombia el 34% y en la República
Dominicana 42%.
¿Porqué tantas cesáreas?
Las tasas de nacimiento por cesárea, especialmente
las cesáreas electivas en los hospitales privados reflejan un proceso social complejo, afectado por el estado
clínico, por la presión social y familiar, por el sistema
legal, por la disponibilidad de la tecnología, por los
modelos a seguir. Se cree que el nacimiento por cesárea protege contra incontinencia urinaria, prolapso
del piso pélvico y disfunción sexual, lo que incrementa su atractivo. Además puede ser que el incremento
de mujeres que optan por una vía quirúrgica de nacimiento se haya visto influenciado por los obstetras
defendiendo el derecho de la mujer a decidir la vía de
nacimiento.
Muchos factores han contribuido a este incremento,
incluyendo las mejoras en la técnica quirúrgica y en la
anestesia, la disminución de las complicaciones postquirúrgicas, factores demográficos y nutricionales, la
percepción de los médicos y los pacientes acerca de
la seguridad del procedimiento, la práctica obstétrica
defensiva, cambios en el sistema de salud y la solicitud de las pacientes. (11). En un estudio del 2011, las
indicaciones de cesárea primaria incluían en orden de
frecuencia: Falta de progreso de trabajo de parto; Estado fetal anormal o indeterminado (anteriormente no
tranquilizador); Distocia de presentación ; Embarazo
múltiple; Sospecha de macrosomia fetal.
La falta de trabajo de parto y el estado fetal indeterminado fueron las indicaciones principales. (12). El
WHO 2005 global survey on maternal and perinatal
health research group, publicado en el 2006 y realizado en Latinoamérica publicado en The Lancet encontró las mismas indicaciones principales (Desproporción cefalo-pélvica/falta de progresión y distress
fetal), sin embargo en las instituciones privadas en
Latinoamérica la segunda causa más frecuente fue
cesárea previa sin complicaciones en el embarazo
actual.
En general, el 30% de las mujeres sometidas a una cesárea tenían antecedente de una cesárea previa. En las
instituciones de seguridad social, la pre-eclampsia o
eclampsia fueron la tercer indicación más común. La
ligadura tubaria fue la indicación en 6% de los nacimientos por cesárea en las instituciones públicas y de
seguridad social y 2% en las privadas. La inducción
fallida fue la indicación en un 4% de los casos. Entre
las mujeres sometidas a una inducción, una media de
28% terminaron en cesárea. (11)
Los estudios que han evaluado el papel de las características maternas, como la edad, peso y etnia, han
encontrado que estos factores no son completamente
responsables del incremento en las cesáreas ni de sus
variaciones regionales. Estos hallazgos sugieren que
otros factores potencialmente modificables, como
la preferencia de las pacientes y variaciones en las
prácticas hospitalarias contribuyen probablemente al
incremento en las tasas de cesáreas. (7)
¿Porque necesitamos incrementar las tasas de nacimientos naturales?
Una intervención médica o tratamiento que es efectivo cuándo se aplica a los enfermos en situaciones
de emergencia puede hacer más daño que bien si se
aplica a poblaciones sanas. (11). Aunque la cesárea
puede ser una intervención que salva la vida de un
feto, una madre, o ambos en algunos casos, el incremento tan rápido de las tasas de cesárea sin evidencia
de disminución concomitante en las tasas de morbimortalidad nos hace preocuparnos por el abuso de los
nacimientos por cesárea (7)
El estudio de Villar y cols. demostró que el incremento en las tasas de nacimientos por cesárea se asocian
115
con un aumento del uso de antibióticos postparto, una
mayor morbilidad severa y mortalidad materna y un
aumento en la morbilidad fetal y neonatal, esto incluso después de ajustar las características demográficas,
factores de riesgo, complicaciones medicas y del embarazo asociadas, tipo y complejidad de la institución
y proporción de referencias. (11)
El nacimiento por si mismo conlleva riesgos potenciales para la madre y su hijo, independientemente de
la vía. Los NIH han evaluado los riesgos y beneficios
del nacimiento por cesárea y por parto vaginal. Para
algunas condiciones clínicas-como placenta previa o
ruptura uterina- la cesárea ha sido firmemente establecida como la forma más segura de nacimiento. Sin
embargo, para la mayoría de embarazos, que son de
bajo riesgo, la cesárea parece incrementar el riesgo
de morbi-mortalidad materna comparada con el nacimiento por parto. (7)
La morbilidad materna severa (hemorragia que requirió histerectomía o transfusión, ruptura uterina,
complicaciones anestésicas, choque, paro cardiaco,
insuficiencia renal aguda, ventilación asistida, tromboembolismo venoso, infección o dehiscencia de herida quirúrgica o hematoma) se incrementó 3 veces
en el caso de nacimiento por cesárea en comparación
con un nacimiento por vía vaginal. (12). A largo plazo las complicaciones de las cesáreas se asocian con
anormalidades placentarias. La placenta previa incrementa su incidencia con cada embarazo subsecuente.
Además las cesáreas repetidas se asocian con mayor
morbilidad por placenta previa: después de 3 cesáreas, el riesgo de que una placenta previa se complique con acretismo placentario es casi de 40%,. (13)
En América Latina, nacen aproximadamente 11 millones de bebés cada año. Un incremento del 15% (lo
sugerido) a un 35% en cesáreas, representa 2 millones
de nacimientos por cesárea adicionales cada año. La
diferencia en costos (en cesáreas sin complicaciones)
entre un parto y una cesárea es aproximadamente 350
dólares en un país como Chile. En los países desarrollados, por cada 1% de incremento en cesáreas, hay
un incremento de costo de aproximadamente 9.5 millones de dólares. Estas cantidades de dinero podrían
ser utilizadas para mejorar otras áreas de la salud materno-fetal que necesitan investigación. (11)
CESÁREA POR PETICIÓN MATERNA
La tasa de nacimientos por cesárea por petición materna no se conocen con exactitud, pero se calcula un
2.5% de todos los nacimientos en Estados Unidos.
(15)
Los beneficios a corto plazo de un parto programado,
en comparación con una cesárea programada incluyen un menor tiempo de hospitalización de la madre,
menores tasas de infección, menores complicaciones
anestésicas y mayores tasas de inicio de lactancia materna sólo los primeros meses después del nacimiento. Los beneficios potenciales a corto plazo de una
cesárea programada, en comparación con un parto
programado, incluyen un menor riesgo de hemorragia postparto y transfusión, menores complicaciones
quirúrgicas y una disminución de los casos de incontinencia urinaria sólo durante el primer año postparto.
Estos beneficios pueden verse atenuados en caso de
edad materna avanzada y en pacientes con índice de
masa corporal elevado. Los resultados que no mostraron diferencia significativa para ninguna de las 2
vías fueron el dolor postparto, dolor pélvico, depresión postparto, fístulas, función ano rectal, función
sexual, prolapso de órganos pélvicos, muerte fetal
subsecuente y mortalidad maternal. (15)
En cuanto a los resultados el riesgo de morbilidad
respiratoria, incluyendo a la taquipnea transitoria del
recién nacido, el síndrome de distress respiratorio y la
hipertensión pulmonar persistente son más altos para
las pacientes sometidas a cesárea en comparación con
parto si el nacimiento es antes de la semana 39-40
(15). Las recomendaciones del Colegio Americano de
Ginecólogos y Obstetras son las siguientes:
- En ausencia de indicaciones maternas o fetales para
un nacimiento por cesárea, un plan para parto vaginal
es seguro y debe ser recomendado
- En caso de que se planee una cesárea por petición
materna debe considerarse lo siguiente:
- El nacimiento por cesárea por petición materna no
debe realizarse antes de una edad gestacional de 39
semanas.
- En nacimiento por cesárea por petición materna no
debe estar motivado por la falta de un buen control
del dolor durante el trabajo de parto.
- El nacimiento por cesárea por petición materna no
se recomienda en mujeres con deseos de multiparidad
por los riesgo para los embarazos subsecuentes (15)
PARTO DESPUÉS DE CESÁREA
Entre 1970 y 2007, la tasa de cesáreas en E.U.A. incrementaron del 5% al 31%, por varios factores incluyendo la introducción de la monitorización fetal y la
disminución de los partos instrumentados y pélvicos.
Además del dicho: “una cesárea, siempre cesárea”.
En los años 70s este paradigma se reconsideró y se
comenzó a ver la prueba de trabajo de parto después
116
de cesárea como una opción en algunos embarazos
(16). Este cambio de manejo se reflejó en el incremento de los partos después de cesárea de 1985 a
1996. Sin embargo, al incrementar el numero de pruebas de trabajo de parto después de cesárea incrementó
el número de reportes de ruptura uterina y otras complicaciones. Estos reportes junto con la presión por la
responsabilidad legal resultaron en una regresión de
los partos después de cesárea. En algunos hospitales,
ya no se ofrece una prueba de trabajo de parto después de cesárea. (16).
En el 2010, los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
en su conferencia de consenso, recomendaron a las
organizaciones facilitar el acceso a la prueba de trabajo de parto después de una cesárea (16). El parto
después de cesárea se asocia con menores complicaciones y una prueba de trabajo de parto fallida se asocia con más complicaciones, ambos en comparación
con una cesárea electiva de repetición. La dehiscencia
o ruptura uterina es la complicación que incrementa
principalmente la morbilidad en los trabajos de parto
después de cesárea, su probabilidad depende del sitio
de la cicatriz uterina anterior. (16)
La probabilidad de éxito de un parto después de cesárea en las mujeres con prueba de trabajo de parto se
reporta entre 60 y 80%. Los factores que incrementan esta posibilidad son haber tenido un parto previo
e inicio espontáneo del trabajo de parto. Los factores
que disminuyen esta posibilidad incluyen una indicación recurrente para la cesárea inicial, edad materna
avanzada, etnia no blanca, edad gestacional mayor a
40 semanas, obesidad materna, pre eclampsia, periodo intergenésico corto, peso neonatal elevado. (16).
Los equipos de vigilancia ecográfica permiten visualizar el segmento uterino en época previa y al inicio
del trabajo de parto, permitiendo determinar con certeza el grosor y continuidad de la cicatriz en el área
de la cirugía uterina, así como el peso y la condición
de encajamiento de la presentación fetal, permitiendo
identificar con certeza los casos de dehiscencia o ruptura si fueran atendidos por vía vaginal. (DA)
Avila y cols. en su estudio multicéntrico “Predictores
ecográficos para la decisión del parto en pacientes con
cesárea previa” realizaron una evaluación prospectiva para conocer la evolución de la cicatriz uterina en
pacientes con embarazo a término con cesárea segmentaria transversal previa. Se procedió a vigilancia
del trabajo de parto en las mujeres con cicatriz indemne con grosor mayor a 3 mm. con inicio espontáneo
de trabajo de parto y conducción con oxitocina y bloqueo peridural. Encontraron que el índice de proba-
bilidad fue menor a 0.001 para ruptura de la cicatriz
uterina y los valores de 1 desviación estándar para el
estado de bienestar fetal del recién nacido entre 0.8
y 0.96, chi cuadrada de 2.86 IC: 1.08; OR: 1.89. La
determinación al ingreso de la cicatriz uterina por ultrasonido traduce mayor seguridad al operador, conviritendo este procedimiento en una herramieta importante para la decisión del manejo obstétrico (DA)
Las pruebas de trabajo de parto después de cesárea
deben realizarse en un centro con capacidad de realizar una cesárea de emergencia inmediata. Las recomendaciones nivel A (basadas en evidencia científica
consistente) para una prueba de trabajo de parto después de cesárea son:
- La mayor parte de las mujeres con una cesárea anterior con incisión transversa inferior deben ser asesoradas y se les debe ofrecer una prueba de trabajo de
parto después de cesárea.
- Se puede utilizar analgesia epidural como parte de la
prueba de trabajo de parto después de cesárea
- No se debe inducir el parto o madurar el cérvix con
misoprostol. (16)
PARTO PÉLVICO
En la última década, ha habido una tendencia de realizar cesárea en caso de fetos únicos en presentación
pélvica. En el 2002, la tasa de cesárea para los fetos
en presentación pélvica en los E.U.A fue de 86.9%.
El número de médicos con capacidad y experiencia
atención de parto pélvico ha disminuido, y hay pocos
partos pélvicos lo que impide enseñar a los residentes
el procedimiento adecuadamente. (18)
Un estudio en el año 2000 mostró que la mortalidad
neonatal, perinatal y el riesgo de morbilidad severa
en caso de presentación pélvica era significativamente menor en caso de la atención del nacimiento
por cesárea, lo que motivó al Colegio Americano de
Ginecólogos y Obstetras a recomendar que los nacimientos en presentación pélvica deberían atenderse
por cesárea. Después de eso, se han hecho publicaciones adicionales las cuales no demostraron diferencia
en el neurodesarrollo en pacientes en ambos grupos
y hay muchos estudios retrospectivos de nacimientos
pélvicos vaginales que reportaron excelentes resultados neonatales. (18)
El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
recomienda:
- La decisión de la vía de nacimiento debe depender
de la experiencia del personal de salud. La mayoría
de los médicos erigirán la cesárea ya que tienen poca
experiencia en atender los partos pélvicos
117
- Los obstetras deben ofrecer y realizar versiones cefálicas externas cuando sea posible
- Un parto vaginal planeado de un feto único a término en presentación pélvica puede ser razonable bajo
guías protocolizadas en un hospital
- En caso de que se intente el nacimiento por parto,
debe ser con mucho cuidado y con un consentimiento
informado detallado
- Antes de realizar un plan para un parto pélvico, las
mujeres deben ser informadas del riesgo perinatal y
la mortalidad neonatal puede ser más alta que si se
atendiera el nacimiento por cesárea
- No existen datos actuales para recomendar cesárea
en caso de embarazos gemelares en la que el segundo
gemelo se encuentre en una presentación no de vértice(18)
NACIMIENTO EN CASA
Los nacimientos en casa han incrementado en E.U.A.
en la última década, aunque en Holanda, el país con
mayor número de nacimientos en casa han disminuido. La seguridad de los mismos es un tema aun controversial. (19) En E.U.A., el 0.6% los nacimientos
ocurren en casa, siendo una cuarta parte de estos no
planeados y sin atención, y estos son los que se asocian principalmente a las tasas elevadas de mortalidad perinatal y neonatal (20)
No hay estudios aleatorizados adecuados acerca de
los partos en casa planeados, ya que las mujeres no
quieren participar en estudios clínicos con aleatorización de su parto y la mayor parte de los datos se
obtienen de estudios observacionales (20). Un metaanálisis observacional de Fax y cols. mostró que las
tasas de mortalidad perinatal fueron similares en los
partos planeados en casa y los partos en el hospital,
sin embargo, el riesgo de mortalidad neonatal en los
casos de parto planeado en casa incrementó al doble.
Al limitarse sólo a los neonatos sanos, el riesgo incrementó aun más (20)
Los partos en casa se asocian con menores intervenciones maternas, incluyendo analgesia epidural,
monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, episiotomía, parto vaginal instrumentado y cesárea. Se
asocian también son menos desgarros perineales de
3er o 4to grado, con menores tasas de infección materna y tasas similares de hemorragia postparto, lesión
perineal, lesión vaginal y prolapso de cordón umbilical. (20). El riesgo de requerir un transporte al hospital intraparto es del 25-37% para pacientes nulíparas
y del 4 al 9% para pacientes multíparas. La mayoría
de estos motivados por falta de progresión del trabajo
de parto, estado fetal no tranquilizador, necesidad de
analgesia, hipertensión, sangrado y distocia. (20)
Grünebaum y cols. Realizaron un estudio con el propósito de valorar la presencia de calificaciones de
Apgar de 0 a los 5 minutos y la presencia de convulsiones o disfunción neurológica severa comparando 4
grupos dependiendo del sitio del parto y del personal
que atendió el parto (medico en el hospital, partera en
hospital, partera en clínica de atención de nacimientos y partera en casa). Los hallazgos de este estudio
en embarazos a término fueron: los nacimientos en
casa se asociaron con un riesgo incrementado de calificaciones de Apgar de 0 a los 5 minutos y convulsiones neonatales o disfunción neurológica severa en
comparación con los nacimientos hospitalarios. (19)
El riesgo de malos resultados en los partos en casa,
independientemente de quién atienda el parto, son
virtualmente imposibles de resolver con el transporte
al hospital ya que el tiempo de traslado no se puede reducir lo suficiente para optimizar los resultados.
(19)
Con estos datos, los investigadores de este estudio
concluyeron que los nacimientos en casa no son médicamente razonables, dada su absoluta significancia
clínica y RR para el incremento de malos resultados
perinatales. Los médicos no deberían ofrecer y deben
recomendar no atender los partos fuera del hospital.
Esta postura debe acompañarse por esfuerzos efectivos para reducir las intervenciones innecesarias y
para mejorar los nacimientos en el hospital para volverlos lo más similares a los caseros, así como mejorar la calidad y seguridad (19)
El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia,
en base a su Comité de Opinión dice que los hospitales y centros de atención de partos son los lugares más
seguros para el nacimiento y respeta el derecho de la
mujer de elegir en base a información médica, el lugar de su parto. Debe informarse que el parto en casa
se asocia con un incremento de la muerte neonatal de
2 a 3 veces en comparación con un parto hospitalario.
Es importante la adecuada selección de las candidatas, la atención por una partera certificada o médico
que practiquen en un sistema de salud regulado, con
acceso rápido a una interconsulta y una posibilidad de
traslado a un hospital cercano .(20)
¿Qué más podemos cambiar?
El Consortium on Safe Labor (consorcio sobre el trabajo de parto seguro) en el 2010 ha utilizado datos
más recientes para redefinir el progreso normal del
trabajo de parto. (7) Históricamente el primer periodo
de trabajo de parto se ha dividido en la fase latente y
118
la fase activa, basados en los trabajos de Friedman
de 1950. En base al percentil 95 se definía una fase
latente prolongada al exceder 20 horas en nulíparas y
14 en multíparas. Las anormalidades de la fase activa
se definían como protracción (más lento de lo normal) con una dilatación cervical durante la fase activa
de menos de 1.2 cm/hr en primíparas y menos de 1.5
cm/hr en multíparas. El arresto de la fase activa se
definía como ausencia de modificaciones cervicales
por al menos 2 horas en presencia de actividad uterina adecuada y por lo menos 4 cm. de dilatación. En
este estudio, el percentil 95º para la dilatación en la
fase activa fue menor que la descrita por Friedman,
variando de 0.5 cm./hr. a 0.7 cm/hr para las nulíparas
y de 0.5 cm/hr a 1.3 cm/hr en las multíparas (7)
El Consorcio subrayó 2 características importantes
del trabajo de parto:
1. De 4 a 6 cm., las nulíparas y las multíparas presentan dilatación a la misma velocidad, y más despacio
que lo históricamente señalado. Después de los 6 cm.
las multíparas presentan dilatación más rápido
2. La fase activa del trabajo de parto no inicia hasta
los 6 cm.
No especifican una duración optima para diagnosticar
protracción o arresto del trabajo de parto, pero sugieren no hacer este diagnóstico sin por lo menos 6 cm.
de dilatación
Las definiciones de la fase latente prolongada se siguen basando en las descritas por Friedman, sin embargo, la mayoría de las mujeres con una fase latente
prolongada entrarán a la fase activa con manejo expectante. Las demás, con pocas excepciones, lograran la fase activa con amniotomía u oxitocina. Por
lo tanto, una fase latente prolongada no debe ser una
indicación de cesárea. (7). En base a los nuevos datos
encontrados por el Consorcio a continuación se describen las recomendaciones para el manejo y definición del progreso de trabajo de parto, con su nivel de
evidencia: (7)
- Una fase latente prolongada NO debe ser indicación
de cesárea (1B)
- El trabajo de parto lento pero progresivo durante
el primer periodo NO debe ser indicación de cesárea
(1B)
- La fase activa inicia a los 6 cm. de dilatación, por lo
tanto, antes de esto no se deben aplicar los estándares
para fase activa (1B)
- En caso de arresto de fase activa, sólo debe realizarse cesárea en mujeres con 6 o más cm. de dilatación,
membranas rotas y 4 horas de actividad uterina regular o en mujeres conducción con oxitocina por lo
menos de 6 horas que persistan con actividad uterina
irregular o sin cambios cervicales (1B)
- No se ha identificado un tiempo máximo específico
de duración de la segunda fase del trabajo de parto
para el cuál se indique un parto instrumentado (PC)
- Antes de diagnosticar arresto de la segunda fase, si
las condiciones maternas y fetales los permiten, dejar
que pase lo siguiente:
* Por lo menos 2 horas de pujo en multíparas
* Por lo menos 3 horas de pujo en primíparas
* En algunos casos estos tiempos podrían ser mas
alargados (en caso de analgesia epidural o mala posición fetal) si se documenta progreso (1B)
- Se debe alentar al entrenamiento y mantenimiento
de las habilidades para el manejo del parto instrumentado (1B)
- La rotación de la cabeza fetal en caso de variedad de
posición anómala es una intervención razonable para
considerar durante el segundo periodo del trabajo de
parto para evitar la cesárea, es importante valorar la
variedad de posición durante este periodo. (1B)
- La amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables repetitivas puede ser una buena opción para
reducir las tasas de cesárea. (1A)
- La estimulación de cuero cabelludo fetal se puede
utilizar para valorar el estado ácido-base en caso de
trazo anormal o indeterminado y es una alternativa
segura a la cesárea (1C)
- Antes de la semana 41 0/7, la inducción del trabajo
de parto debería realizarse por indicaciones fetales o
maternas. Las inducciones en la semana 41 0/0 y después se deben realizar para reducir el riesgo de una
cesárea y de morbi-mortalidad perinatal (1A).
- Se deben utilizar métodos de maduración cervical
para la inducción del trabajo de parto en mujeres con
cérvix desfavorable (1B)
- En caso de que el estado materno y fetal lo permitan,
las cesáreas por inducción fallida se pueden evitar
permitiendo fases latentes de mayor duración (24 horas o más) y con administración de oxitocina por lo
menos durante 12 a 18 horas con ruptura de membranas antes de declarar la inducción como fallida (1B)
- La presentación fetal debe valorarse y documentarse
a la semana 36 0/7 para permitir ofrecer una versión
cefálica externa (1C)
- Se debe asesorar a las mujeres acerca de las recomendaciones de los Institutos de Medicina para evitar
el incremento de peso excesivo (1B)
- Los resultados perinatales para embarazos gemelares en los que el primer gemelo está en presentación
cefálica no mejoran con la interrupción por cesárea.
119
Por lo tanto, las mujeres con fetos en presentación
cefálica/cefálica o cefálica/no cefálica deben ser asesoradas para intentar un parto natural (1B) (7)
OTRAS OPCIONES
Hipnoparto
La presencia del dolor durante el trabajo de parto es
una manifestación propia del ser humano, sin embargo, en el proceso intervienen reacciones emocionales
y físicas que están ligadas a conceptos que predisponen a la embarazada a presentar mayor exacerbación.
Se han buscado métodos para su control, que no incidan en forma ominosa en la fisiología de la madre y el
niño, encontrando que la hipnosis, logra resultados en
el manejo de la sensación del dolor en la mayor parte
de los seres humanos.
El hipnoparto, utilizando un conjunto de técnicas
emocionales y mentales a nivel consciente y subconsciente, combinadas con las de Programación Neurolinguistica (PNL), permite que la mujer entre a un
estado profundo de relajación, cree una mentalidad
positiva y tenga un periodo expulsivo de una manera
calmada, sin ningún tipo de medicamentos, bajo un
esquema de sugestión mental que corresponde a planos de inducción hipnótica.
Con estos antecedentes se desarrolló un protocolo de
investigación prospectiva para conocer los resultados
de la aplicación de esta técnica de abolición del dolor
en el trabajo de parto y su repercusión en la incidencia de operación cesárea y el estado del recién nacido. Incluyeron a pacientes nuliparas con embarazo
de término, feto vivo, presentación cefálica, encajada, atendidas por Obstetrices Certificadas (Matronas) con grado universitario y posgrado de 2 años en
Obstetricia Perinatal con entrenamiento de sugestión,
hipnosis y PNL.
En el estudio se observó que este procedimiento no
prolonga la duración del trabajo de parto, ni deteriora
el estado de la madre y el recién nacido y que sin
embargo, se relaciona con incidencia más baja que la
convencional en la frecuencia de operación cesárea.
(21)
Parto en agua
Durante los últimos años se ha propuesto que la inmersión en agua durante el trabajo de parto pueda
ser beneficiosa durante el trabajo de parto y el nacimiento. Es importante mencionar que los estudios
al respecto presentan varias limitantes, como son la
terminología y el no diferenciar durante que periodo
del trabajo de parto se lleva a cabo la inmersión (solo
el primer periodo, o también el segundo). Además la
mayoría de los estudios reportados que recomiendan
los nacimientos en agua son estudios retrospectivos,
de experiencias en un solo centro, estudios observacionales o testimonios.
El el 2009 la biblioteca Cochrane detectó 12 estudios
adecuados encontrando que la inmersión en agua durante el primer periodo del trabajo de parto se asoció
con menor uso de analgesia epidural, espinal o paracervical, y en la reducción en la duración del primer
periodo del trabajo de parto. Sin embargo es difícil
saber si estos efectos se debieron únicamente a la inmersión o a otros factores asociados. No se demostró
diferencia en incidencia de trauma o desgarros perineales ni en la necesidad de partos instrumentados o
nacimientos por cesárea. En cuanto a la inemrsión
durante el periodo explusivo se endontró únicamente
mayor satisfacción con la experiencia en un estudio.
Ninguno de los estudios revisados por Cochrane mostraron beneficios al neonato por la inmersión materna
durate el primer o segundo periodo.
En cuanto a las complicaciones algunos reportes de
casos han encontrado complicaciones para la madre
y el neonato, con dificultad de valorar su incidencia
exacta. Algunos de estos reportes incluyen preocupación por incremento en el riesgo de infecciones maternas; dificultad para la termorregulación neonatal;
avulsión y ruptura del cordón umbilical al sacar al
neonato del agua, lo que puede llevar a hemorragia
severa y choque; dificultad respiratoria e hiponatremia por aspiración del agua de la tina; así como
convulsiones y asfixia perinatal. Estos hallazgos no
fueron reportado en el estudio de Cochrane que reportó que “no se encontró evidencia de incremento
en resultados adversos para el feto/neonato o mujeres
opr inmersión durante el primer o segundo periodo de
trabajo de parto.
Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos juntos con la Academia Americana de
Pediatría emitieron en el número de abril de 2014
“Comité de Opinión” con respecto a este tema y recomiendan la inmersión durante el primer periodo de
trabajo de parto con la monitorización y vigilancia
adecuada. En cuanto al periodo explusivo, debido al
potencial fatal de los efectos adversos reportados, y
a que no se han reportado beneficios de su uso, se
recomienda que la expulsión bajo el agua se considere como un procedimiento experimental y se lleve a
cabo únicamente como parte de un estudio adecuadamente diseñado, bajo consentimiento informado. (22)
120
CONCLUSIONES
Pienso que a lo largo del tiempo ha sucedido que al
descubrirse algo nuevo y popularizarse, la gente deja
completamente el conocimiento anterior, las “modas”
o tendencias inclinan la balanza completamente hacia
un solo lado y creo que eso es lo que ha pasado con
la atención del parto. En esta revisión me llama la
atención como desde la historia cuándo se descubrieron los fórceps todos los querían utilizar aunque no
hubiera indicación para los mismos, hasta que hubo
algún accidente entonces ya nadie los utilizaba y los
fórceps fueron satanizados por muchos años.
Lo mismo creo que pasa con la resolución del embarazo, ahora la medicina moderna cuenta con muchas
intervenciones y técnicas excelentes para mejorar los
resultados maternos y perinatales, pero una vez más
hemos caído en un exceso de su utilización, lo que
nos lleva a consecuencias no siempre benéficas.
Es importante que cada uno de nosotros encontremos
un punto de balance entre el uso racional de las intervenciones, incluyendo dentro de estas a la operación
cesárea y lo que la naturaleza ha hecho perfectamente
desde el inicio de la humanidad, el nacimiento de un
bebé. Los obstetras y las parteras también desde la
historia han tenido rivalidad y esto hace que se pierda
la oportunidad de ofrecer la mejor atención para las
mujeres embarazadas en todos los medios de atención.
En este punto concreto creo que la colaboración en
conjunto de obstetras y parteras sería una excelente
opción para la mejor atención, de las pacientes en
los medios hospitalarios, contando con parteras con
sabiduría y experiencia milenaria que ha pasado por
generaciones, para así poder ayudar con el manejo del
dolor y de diferentes técnicas que ayudan a facilitar
el parto. Creo que los médicos debemos aprender de
estas mujeres y adaptar a nuestra práctica el apoyo
emocional para las pacientes así como la empatía con
las mismas para hacer el nacimiento un proceso mucho más orgánico. Es indispensable la capacitación,
reconocimiento y formalización de la enseñanza de
las parteras para poder brindar la atención adecuada
a las mujeres sin acceso a instituciones hospitalarias.
En 12 países de Latinoamérica existe la carrera universitaria de Obstetrices, con 5 años de duración. La
Federación Latinoamericana de Medicina Perinatal
mantiene un posgrado de 2 años en Obstetricia y Perinatología para éstas profesionales, quienes se dedican
exclusivamente a la atención del embarazo y el parto
de baja y mediana complejidad y no son quirúrgicas,
por lo que al tomar la decisión de interrumpir el em-
barazo por vía abdominal, transfieren a la paciente al
obstetra para que concluya el proceso.
Un estudio realizado por el Dr. Avila y cols. llevado a
cabo en 5 Maternidades de Latinoamérica se evidenció que la Obstetriz tiene 20% menos diagnósticos de
cesáreas que los gineco-obstétras, por eso su capacitación adecuada es básica para poder volver a la vía
natural del nacimiento (23)
A pesar del cambio en la visión de la obstetricia, que
en épocas recientes se considera como altamente intervencionista, el objetivo final no ha cambiado: un
resultado seguro para el bebé y la madre. Esto significa parto vaginal sin intervención cuando sea posible,
siempre dentro de márgenes de seguridad razonables
para la madre y el feto.
Algunos puntos concretos para regresar a la vía natural del nacimiento serían:
- Revisar nuestras tasas de cesárea y las indicaciones
por las cuáles las estamos realizando y cuestionarnos
su validez.
- Revalorar la definición de falta de progresión del
trabajo de parto y darnos cuenta que éste toma más
tiempo del que originalmente pensábamos (actualizar
las curvas de Friedman).
- Ofrecer la atención de parto pélvico en los casos en
los que sea seguro y apoyar su enseñanza, así como
fomentar la versión cefálica externa.
- Enseñar a los residentes todo lo necesario para atender un parto instrumentado.
- Introducción de un sistema de auditoría sobre las
tasas de cesárea.
- Apoyo continuo durante el trabajo de parto, mediante parteras o doulas.
- No debemos tomar decisiones por miedo a una consecuencia médico-legal.
- Confiar en la naturaleza y en los conocimientos ancestrales, interviniendo en caso necesario oportunamente.
- Evitar caer en “modas” o “tendencias” sin bases
científicas sólidas y no caer en la “epidemia” de intervenciones innecesarias.
- Olvidar el dicho de: “una vez cesárea, siempre cesárea”… y valorar la prueba de trabajo de parto después
de cesárea.
- Tomar en cuenta la posibilidad de realizar valoración ecográfica de la cicatriz uterina en pacientes con
cesárea previa
- Asegurarnos de la buena interpretación de las pruebas de bienestar fetal antes de decidir una cesárea por
“estado fetal no tranquilizador” .
- Conocer las ventajas y desventajas y valorar meRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
121
diante medicina basada en evidencia el uso de las
nuevas tendencias que se ofrecen como el hipnoparto
y realizar más estudios para mostrar su efecto sobre la
incidencia de la operación cesárea. En cuanto al parto
en agua, no se ha demostrado que disminuya la incidencia de cesáreas y no se recomienda la atención del
periodo explusivo con la paciente inmersa en la tina
- Evitar al máximo todas las intervenciones innecesarias y asegurar crear un ambiente cómodo para la
madre al atender su parto en un ambiente hospitalario
y tener en cuenta la parte emocional y psicológica de
la embarazada en trabajo de parto.
Sepamos distinguir entre las intervenciones necesarias e “inne-cesáreas” y encontremos el balance
ejerciendo nuestra profesión de una manera ética y
humana.
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Direccion de la Autora
Dra. Marian Becherano
[email protected]
Ciudad de Mexico. Mexico
122
Manejo del dolor del trabajo de parto mediante hipnosis
ARTÍCULO ORIGINAL
Hypnosis procedure to avoid pain during labor delivery.
*
Dr. Dalton Avila Gamboa
**
Hip.Nat. Marco Polit Triviño
***
Dr. Edmundo Vera
**** Dr. Carlos Paz Sanchez
***** Obst Joe Ordoñez
***** Obst. Ginger Macias Castro
****** Dr. Dalton Avila-Stagg
RESUMEN
Se reportan los resultados obtenidos en el manejo del trabajo de parto en pacientes nulíparas, con
feto vivo, a término, en presentación cefálica encajada, trabajo de parto de inicio espontaneo. Grupo 1,
50 pacientes, atendidas por médico de último año
de la especialización de ginecoobstetricia, a quienes
no se les administro medicamento anestésico o analgésico para control del dolor en el trabajo de parto.
38 refirieron sensación de dolor obstétrico de intensidad mediana a extremadamente fuerte, a partir de
los 5 cms de dilatación. A 27 de estas pacientes se
les administró ocitocina mediante venoclisis a dosis
respuesta, para regularizar la actividad uterina; 17 de
ellas registraron dolor extremadamente fuerte al llegar a dilatación superior a los 6 cms y hasta el expulsivo. Doce gestantes únicamente refirieron sensación
de dolor de mediana intensidad. El trabajo de parto
tuvo duración promedio de 7 horas. A 19 pacientes,
38%, se les efectuó operación cesárea. Doce, 24%,
por solicitud materna; cinco, 10%, por sufrimiento
fetal, no corroborado al nacimiento; una, 2%, por
distocia de dilatación; una , 2%, por desproporción
cefalopelvica. En el Grupo 2, atendido por Obstetrices Certificadas, con carrera universitaria de 5 años
y Curso de Especialización de 2 años en Obstetricia
Perinatal, que incluyó capacitación en hipnosis y programación neurolingüística aplicada al manejo de la
analgesia durante el trabajo de parto, se incluyó a 50
pacientes que siguieron el procedimiento de abolición
del dolor mediante hipnosis, inmediato a su internamiento; 43 pacientes nunca refirieron dolor durante
el trabajo de parto y únicamente 7, lo registraron de
Federación Ecuatoriana de Asociaciones de Medicina Perinatal.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Estatal de Babahoyo
Hospital Regional del Seguro Social
*
Especialista en Ginecología, Obstetricia y Perinatología
**
Especialista en Hipnosis, Naturopatía y PLN.
***
Médico GinecoObstetra y Perinatólogo
**** Medico Cirujano
***** Obstetra Certificado
****** Médico especialista en Investigación Científica
Guayaquil, Ecuador
leve intensidad. 29 pacientes recibieron ocitocina a
dosis respuesta para regularizar la actividad uterina,
entre ellas se encontraban las que señalaron dolor en
el periodo expulsivo. 41 tuvieron su parto vaginal con
duración promedio de 5 horas; 9 requirieron operación cesárea: 5 por sospecha de sufrimiento fetal, no
corroborado al nacimiento, 3 por desproporcion cefalopelvica; 1 por distocia de dilatación. Los neonatos de ambos grupos tuvieron calificación de Apgar
entre 8-10 a los 5 minutos. Sin embargo, 11 niños
del grupo de hipnosis y 7 del grupo sin medicación,
registraron Apgar entre 5-7 al primer minuto de vida.
La evolución materna y neonatal no registró inconvenientes en ninguno de los dos grupos. Se sugiere
implementar capacitación a los profesionales del área
obstétrica en técnicas de sugestión e hipnosis como
recurso útil para el manejo del dolor en el trabajo de
parto, señalando la conveniencia de iniciarlo en época
previa al inicio del dolor obstétrico, reconociendo la
ventaja de que el mismo operador es capaz de inducir el procedimiento, de manera ágil, a nulo costo y
sin el apoyo de fármacos o instrumentos sofisticados.
PALABRAS CLAVE: Analgesia del parto; Hipnoparto; Nacimiento con hipnosis.
ABSTRACT
Labor management outcome in nulliparous women
with live term fetus, cephalic engaged presentation,
spontaneous labor onset are reported. Group 1, 50 patients were assisted by senior obstetrics and gynecology medical residents.
Patients did not received anesthetic or analgesic drugs
for labor pain management. 38 women reported obsRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
123
tetric pain of medium to extremely strong intensity
from 5 cms cervix dilatation. In 27 of these patients
oxytocin infusion to regulate uterine activity was administered; 19 of them registered extremely strong
pain sensation. Average labor duration was 7 hours.
19 patients, 38%, required cesarean section. Twelve,
24%, for maternal decision; five, 10%, by fetal distress, uncorroborated at birth. One, 2%, by cervical
dystocia; one, 2%, by cephalopelvic disproportion.
Group 2, 50 patients were assisted by Certified Midwives, with postgraduated Obstetrics Perinatal training, which included hypnosis and neurolinguistic techniques applied to avoid labor pain during delivery.
These patients followed this procedure immediately
after admission. After hypnosis induction, 43 patients
never reported pain and only 7 register mild intensity
pain. 29 patients received oxytocin to regulate uterine
activity; those who reported mild pain on final delivery period were among them. Average labor period
was 5 hours; 9 patients required cesarean section. 5
women by suspected fetal distress uncorroborated at
birth, 3 by cephalopelvic disproportion and 1 by labor
arrest. Maternal and neonatal outcome was without
inconvenience. Authors suggest to include hypnosis
procedure on gynecological medical training since it
is an useful tool to manage labor pain with the additional advantage that the same operator is able to induce the whole pain avoid process. Infants in both
groups had 8-10 Apgar score at 5 minutes. However,
11 children in the hypnosis group and 7 in the group
without medication, registered Apgar 5-7 in the first
minute of life.
KEYWORDS: Analgesia for delivery; Birth by hypnosis procedure.
INTRODUCCIÓN
La presencia del dolor durante el trabajo de parto es
una manifestación propia del ser humano, sin embargo, en el proceso intervienen reacciones emocionales
y físicas que están ligadas a conceptos que predisponen a la embarazada a presentar mayor exacerbación.
Diversas técnicas farmacológicas han sido tradicionalmente utilizadas, teniendo como principal dificultad las complicaciones fetales y maternas al procedimiento, por lo que se ha buscado métodos que no
incidan en forma ominosa en la fisiología de la madre
y el niño, encontrando que la hipnosis a través de técnicas de sugestión, logra resultados espectaculares en
el manejo de la sensación del dolor en la mayor parte
de los seres humanos, empleándose en odontología
con evidente éxito. (14,17)
Con la intención de utilizar este procedimiento en la
abolición de las manifestaciones del dolor durante el
trabajo de parto, se aplicaron un conjunto de técnicas emocionales y mentales a nivel conciente y subconciente, que combinadas con las de Programación
Neurolinguistica, (PNL), han permitido desarrollar
una secuencia sencilla, ágil, sin el requerimiento de
equipos bioelectrónicos, ni fármacos o drogas, que
puede ser aplicada por el mismo profesional del área
de salud que se halla conduciendo la vigilancia y el
manejo del trabajo de parto, con la ventaja adicional
de que no tiene ninguna repercusión contraria para la
madre o el niño y puede ser empleado tanto en centros de nivel primario como en los de alta complejidad .(16)
El hipnoparto permite que la mujer entre a un estado profundo de relajación, cree una mentalidad positiva y dé a luz de una manera calmada, sin ningún
tipo de medicamentos, bajo un esquema de sugestión
mental que corresponde a planos de inducción hipnótica. (1,11,13,21). Aprender esta técnica ayuda a
las madres incluso después del parto, generando un
nivel de confianza en sí mismas, lo que juega un
papel importante en la prevención de la depresión
posparto. El procedimiento se inicia enseñando a
respirar, relajarse, visualizar imágenes agradables y
comunes para la paciente, generando creencias que
a su vez desarrollan comportamientos que inciden en
la sensación del dolor. Esta secuencia orienta incluso
a cambiar nuestro lenguaje para alcanzar experiencias que jamás se hubiera pensado que eran posibles,
considerando que somos seres lingüísticos y que mediante esta vía se entienden y logran procedimientos
de beneficio inesperados, dejando a un lado el miedo
y la ansiedad que hacen que el cuerpo se contraiga
y no funcione normalmente, dando la sensación de
un sufrimiento intolerable, que la condiciona a una
experiencia dolorosa y llena de miedo, a tal grado
que una función totalmente natural se vuelve difícil y
prolongada, obligando a requerir intervenciones médicas innecesarias y en algunas ocasiones de riesgo.
Con estos antecedentes se desarrolló un protocolo de
investigación prospectiva para conocer los resultados
de la aplicación de esta técnica de abolición del dolor
en el trabajo de parto y su repercusión en la incidencia de operación cesárea y el estado del recién nacido.
MATERIAL Y METODOS
Se incluyen pacientes de la consulta del Hospital
Regional del Seguro Social de Guayaquil, con instrucción e ingresos medios, que se distribuyeron en
124
forma aleatoria por partes iguales en dos grupos,
según fueron admitidas para internamiento. La serie estaba integrada por nulíparas, con embarazo de
término, feto vivo, presentación cefálica, encajada,
II a III plano, en primer período de trabajo de parto, borramiento del cérvix igual o superior al 50%, 3
cms de dilatación. Aquellas que tenían irregularidad
en la actividad uterina se les administro ocitocina a
dosis respuesta por venoclisis. A todas las pacientes
se les explicaron los procedimientos en los que iban
a participar, dando su consentimiento para ser incluidas. Ninguna de las gestantes tenían antecedente de
inducción hipnótica previa.
El Grupo 1, fue atendido por médicos de último año
del curso de especialización en ginecoobstetricia; no
recibieron medicamentos anestésicos o antiespasmódicos para control del dolor obstétrico. El Grupo 2,
fue atendido por Obstetrices Certificadas (Matronas)
con grado universitario luego de carrera profesional
de 5 años y posgrado de 2 años en Obstetricia Perinatal, cuyo entrenamiento incluyó capacitación en
técnicas de sugestión, hipnosis y programación neurolingüística para el manejo del dolor en el trabajo
de parto.
La sensación de dolor se registró mediante la Clasificación de la International Society of Obstetric Pain
(11), que señala gradaciones según la percepción referida por la paciente: a) Ningún dolor; b) Leve intensidad; c) Mediana intensidad; d) Severa intensidad;
e) Intensidad extremadamente fuerte. Se señalaron
a las pacientes los beneficios del parto normal: a)
Proceso natural, de baja agresividad para la madre;
b) Proceso fisiológico de beneficio para el feto y el
recién nacido; c) Proceso que permite que el feto expulse los fluidos que de forma natural mantuvo en el
canal digestivo y respiratorio durante la gestación, al
producirse la compresión de su tórax y abdomen en
el paso por el canal pélvico, permitiendo que las vías
respiratorias se encuentren libres para alojar el aire
del medio ambiente y procesar el oxigeno externo.
Cuando los profesionales intervinientes en el control
del trabajo de parto tomaban la decisión de interrumpir el embarazo por vía abdominal, la evaluación final
la realizó siempre un médico con especialidad en ginecoobstetricia y subespecialidad en medicina perinatal, que fue quién realizo la operación cesárea. Un
médico neonatólogo estuvo presente para la atención
del recién nacido, evaluó su estado al nacimiento y se
encargó de los cuidados durante la estancia intrahospitalaria.
Se creo una base de datos, incorporando todas las va-
riables. Se efectuó un análisis univariado para cada
rubro, presentando para las variables continuas la media, Índice de Correlación, Riesgo Relativo y Odds
ratio. Se realizaron estudios bivariados, utilizando la
prueba de chi cuadrada y likelihood ratio en comparación de las variables.
RESULTADOS
Se estudiaron 100 pacientes nuliparas, entre 18 a 32
años de edad, embarazo de término, feto vivo, presentación cefálica, encajada, primer periodo de trabajo
de parto, II /III plano, 3 cms de dilatación, que en
forma aleatoria se dividieron en dos grupos: Grupo 1,
50 pacientes, a quienes no se les administro medicamentos anestésicos o analgésicos para control del dolor en el trabajo de parto. 38 refirieron sensación de
dolor obstétrico de mediana a extremadamente fuerte
intensidad a partir de los 5 cms de dilatación, en forma creciente. A 27 de estas pacientes se les administró ocitocina mediante venoclisis a dosis respuesta,
para regularizar la actividad uterina; 19 de ellas registraron dolor extremadamente fuerte. Doce pacientes
únicamente refirieron sensación de dolor de mediana
intensidad. En el Grupo 2, 50 pacientes siguieron el
procedimiento de abolición del dolor mediante sugestión e hipnosis, inmediato a su internamiento. 43
pacientes nunca refirieron dolor y únicamente 7, lo
registraron de leve intensidad. 29 pacientes de este
grupo recibieron ocitocina a dosis respuesta para regularizar la actividad uterina, entre ellas se encontraban las 7 que señalaron dolor de leve intensidad en el
periodo expulsivo. (Tabla 1)
TABLA 1
SENSACION DE DOLOR REFERIDA POR PACIENTES
DIAGNÓSTICO
OBSTÉTRICO
n = 100
RESIDENTE
OBSTET.
n=50
OBSTETRA
(MATRONA)
n=50
NINGUNA SENSACIÓN DE DOLOR
DOLOR LEVE A MEDIANO
DOLOR MEDIANO A FUERTE
DOLOR SEVERAMENTE FUERTE
0
0
12
38
43
7
0
0
En el Grupo 1, el trabajo de parto tuvo duración promedio de 7 horas. 19 pacientes, 38%, requirieron
operación cesárea. Doce, 24%, por solicitud materna;
cinco , 10%, por sufrimiento fetal, no corroborado al
nacimiento; una , 2%, por distocia de dilatación; una ,
2%, por desproporción cefalopelvica. En el Grupo 2,
el trabajo de parto tuvo duración promedio de 5 horas.
Nueve pacientes , 18%, requirieron operación cesárea; cinco, 10%, por presunción de sufrimiento fetal,
125
no corroborado al nacimiento; Tres, 6%, por sospecha
de desproporción cefalopélvica; una, 2%, por distocia de dilatación. La evolución de las madres y los
recién nacidos fue sin inconvenientes. (Tabla 2).
TABLA 2
DETERMINACION DE CESÁREA SEGUN OPERADOR
DIAGNÓSTICO
OBSTÉTRICO
n = 100
RESIDENTE
OBSTET.
n=50
OBSTETRA
(MATRONA)
n=50
DISTOCIA DE DILATACION
DCP
SUFRIMIENTO FETAL
SOLICITUD MATERNA
1
1
5
12
1
3
5
0
Los neonatos de ambos grupos tuvieron calificación
de Apgar entre 8-10 a los 5 minutos. Sin embargo, 11
niños del grupo de hipnosis y 7 del grupo sin medicación, registraron Apgar entre 5-7 al primer minuto de
vida. (Tabla 3)
TABLA 3
ESTADO DEL RECIEN NACIDO
DIAGNÓSTICO NEONATAL
SEGÚN CALIFICACION APGAR
n = 100
PACIENTE
ATENDIDA POR
RESIDENTE
OBSTET.
n=5
Min 1 Min 5
8-10
7-5
<5
43
7
50
PACIENTE
ATENDIDA POR
OBSTETRA
(MATRONA)
n= 50
Min 1 Min 5
39
11
50
Se construyeron tablas de contingencia para la evaluación estadística y los puntos de corte fueron establecidos a través del análisis para la prueba de
ajuste de chi cuadrada (X2) que corresponde a variables cualitativas independien¬tes (X2=3.3; X2=0.5;
X2=1.3); Odds Ratio 0.96; Cál¬culo del riesgo relativo (RR= 1.56;1.3-1.6; RR= 1.5; 0.7-3; RR= 1.6;
1.1-2 3). El nivel de significación fue con un intervalo
de confianza del 95%, para demos¬trar la asociación
de las variables (p=0,01). Para aquellas variables que
alcanzaron un valor de p<0 05 en relación a las variables dependientes se cal¬culó un RR con su intervalo
de confianza del 95% y likelihood ratio (LR) con un
alfa=0.05. Se registro un valor de X2 de 3.5 al confrontar las variables de operación cesárea vs parto;
2.89 entre la abolición del dolor y satisfacción al
procedimiento analgésico y 3.05 al evaluar el estado
del recién nacido, a favor del grupo de hipnosis. En
las tres evaluaciones el valor de p fue menor a 0.05
y RR 1.5
DISCUSIÓN
En los últimos 25 años se registra un incremento
permanente en la frecuencia de la operación cesárea,
debido a solicitud materna por la presencia de dolor
en el proceso del trabajo de parto; a la preferencia
del profesional por la resolución quirúrgica debido al
menor tiempo que le requiere comparado con el proceso del parto; pero principalmente, a la menor experiencia y capacitación del médico en la atención del
nacimiento vaginal, así como a la repetición rutinaria
de la cirugía en las pacientes con este antecedente en
embarazo previo. (2,3,4). La facilidad de programación de la operación cesárea ubica cerca del 50% a los
nacimientos por vía abdominal en las instituciones
públicas, mientras que a nivel privado su incidencia
supera enormemente esta cifra.
Las Obstetríces son profesionales universitarias especializadas en la atención del parto de baja y mediana
complejidad y durante su entrenamiento, nunca se incluye el proceso quirúrgico, motivo por el cual su dedicación al nacimiento por vía vaginal les permite lograr mejores estándares que los médicos ginecólogos
en la atención del parto, tanto más, al recibir entrenamiento en el manejo del dolor obstétrico mediante
una técnica que ellas pueden aplicar por sí mismas,
sin riesgo para la madre y el niño.
No existe controversia en la utilidad de la hipnosis
como método de abolición del dolor en el trabajo de
parto. Pero sin duda, su mayor ventaja es la facilidad de su aplicación por el mismo profesional que
atiende el evento obstétrico. (7-9, 11-13, 15, 18-23).
La posibilidad de realizar la información del método
durante la consulta del último mes de embarazo, así
como los procedimientos de sugestión e inducción
antes del inicio del parto, da la ventaja de acortar el
tiempo para establecer el proceso hipnótico durante
el trabajo de parto, al establecer un signo ancla que
facilita y acorta el tiempo de inicio de la analgesia.
(5,6,10).
En ambas series del estudio actual, se observó que
este procedimiento evita o disminuye de manera importante la sensación de dolor durante el trabajo de
parto, sin prolongar su duración, ni deteriorar el estado de la madre o del recién nacido y que sin embargo, se relaciona con incidencia más baja que la
convencional en la frecuencia de operación cesárea.
Con estos antecedentes, se concluye que es necesario
apoyar la enseñanza del método de hipnoparto a todo
profesional del área de obstetricia y que igualmente,
se debe incrementar la participación de las Obstetríces en el manejo de los casos de baja y mediana comRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
126
plejidad, como decisión para disminuir los elevados
estándares de cesárea que se registran actualmente.
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Dirección de Autor
Dr. Dalton Avila
[email protected]
Guayaquil. Ecuador
127
Límite de viabilidad, mortalidad y morbilidad en prematuros
ARTÍCULO ORIGINAL
Límite de viabilidad, mortalidad y morbilidad
prematuros.
en
Limits of Viability, Morbidity and Mortality on very low birth weight.
** Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez
* Dr. Juan Francisco Montiel Vázquez
*** Dr. Pedro Juan Cullen Benítez
** Dr. José Guadalupe Arizmendi Dorantes
RESUMEN
Se seleccionaron de manera retrospectiva 96 neonatos menores de 1500g nacidos en el Hospital Ángeles Lomas de la Ciudad de Mexico. Se buscaron
asociaciones y riesgo relativo entre la mortalidad y
morbilidad con las diferentes variables estudiadas y
se determinaron los límites de viabilidad y de sobrevida sin secuelas. La sobrevida total fue de 91.7% ; la
sobrevida intacta, de 76.1%. Los principales factores
de riesgo de mortalidad fueron el embarazo múltiple
(RR 5.73, IC95% 2.11-15.58, p=0.006), el género
masculino (RR 1.96, IC95% 1.59-2.40, p=0.022) y el
haber recibido maniobras de reanimación avanzadas
al nacimiento (RR 2.85, IC95% 1.89-4.29, p=0.005).
El límite de viabilidad encontrado fue de 26 semanas
de gestación y 700g de peso al nacimiento. Es importante establecer este indicador en cada institución,
ya que esto permite definir metas, así como sustentar
las decisiones éticas de no reanimar de acuerdo a las
posibilidades de cada institución.
PALABRAS CLAVES: Morbimortalidad en prematuros; Limites de Viabilidad en recien nacidos de muy
bajo peso.
ABSTRACT
We selected 96 neonates with weight less than 1500g
born at the Hospital Angeles Lomas. Associations
and relative risk between mortality and morbidity
with different studied variables were found and we
determined the limits of viability of our hospital and
the intact survival. Survival rate was 91.7% with an
intact survival rate of 76.1%. The main risk factors for
mortality were multiple pregnancy (RR 5.73, IC95%
2.11-15.58, p=0.006), male gender (RR 1.96, IC95%
1.59-2.40, p=0.022), and requiring advanced resusci-
tation measures at birth (RR 2.85, IC95% 1.89-4.29,
p=0.005).The limit of viability for gestational age is
26 weeks and 700g for birth weight. It is important to
establish the limit of viability en every institution to
define goals and to help ethical decision when not to
resuscitate according to every institution’s possibility.
KEYWORDS: Morbidity and Mortality in premature
infants; Limits of viability in low birth weight newborns.
INTRODUCCIÓN
En México el 6% de los neonatos son de bajo peso
(menores de 2500g al nacimiento) y de ellos el 0.6 a
3% son de muy bajo peso (menores de 1500g al nacimiento). Sin embargo, los neonatos de muy bajo peso
(MBP) al nacer representan 20 al 50% de las muertes
ocurridas antes del primer año de vida; el 99% de estas muertes ocurren en países en vías de desarrollo. ,
A pesar de que la sobrevida y la mortalidad empeoran
a menor peso y/o edad gestacional al momento del
nacimiento, el uso de surfactante exógeno y el empleo de esteroides prenatales se han asociado con una
mejoría en la sobrevida de los recién nacidos (RN)
pretérmino de muy bajo peso de manera notable en
las últimas décadas. , En centros con buena disponibilidad de recursos, la edad gestacional para la cual
los recién nacidos tienen 50% de sobrevida, ha disminuido de 30 semanas de gestación (SDG) en los años
60 a 24 semanas en los 90. En México sin embargo,
se carece de cifras confiables de los límites de viabilidad en recién nacidos prematuros tanto en instituciones privadas como públicas.
Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo para
identificar los límites de viabilidad y sobrevida intacta de los recién nacidos con peso menor a 1500 g en
* Pediatra Neonatólogo. Hospital Covadonga, Córdoba Veracruz
** Pediatra Neonatólogo. Hosp. Ángeles de las Lomas
*** Pediatra Neonatólogo. Jefe de Neonatología Hospital Ángeles de las Lomas
México DF. México
128
el Hospital Ángeles de las Lomas (HAL), así como
la morbilidad y los factores de riesgo de este grupo
vulnerable.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron a todos los pacientes nacidos en el Hospital Ángeles de las Lomas entre enero de 2004 y junio de 2007 con peso menor a 1500g admitidos a la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
Se excluyeron los óbitos, los fallecidos en la sala de
reanimación y aquellos que fueron trasladados o provenientes de otra institución. Se revisó el expediente
de cada paciente seleccionado.
Se tomaron en cuenta para el estudio los factores
maternos (edad materna, estado civil, enfermedad
materna no ginecobstétrica), los factores perinatales
(embarazo único vs múltiple, antecedente de ruptura de membranas, corioamnioitis y uso de esteroides prenatales), los factores del paciente (sexo, peso
y edad gestacional al nacimiento) y los factores del
nacimiento (vía de nacimiento, si requirió maniobras
especiales de reanimación y calificación de Apgar).
Además, en la unidad de cuidados intensivos, se registraron: el apoyo ventilatorio requerido, uso de
surfactante y número de dosis. La presencia de persistencia de conducto arterioso (PCA) diagnosticada
con ecocardiografía por un cardiólogo pediatra y su
manejo médico y/o quirúrgico fueron registrados.
Se diagnosticó sepsis si hubo manifestaciones de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y
en presencia de infección probada o sospechada. El
diagnóstico de enterocolitis necrotizante (ECN) y su
estatificación se hizo basado en los criterios de Bell.
La hemorragia intraventricular (HIV) se diagnosticó por ultrasonido transfontanelar realizado por un
radiólogo pediatra de la institución y basado en los
criterios de la Academia Americana de Neurología
que recomienda hacer ultrasonido transfontanelar a
todos los menores de 30 semanas de gestación al nacimiento y se catalogaron de acuerdo a los criterios de
Volpe. , La displasia broncopulmonar (DBP) se definió con los criterios de 2001 del National Institute of
Health of Child and Human Development (NICHD).
La retinopatía del prematuro (ROP) fue diagnosticada
por un oftalmólogo pediatra quien revisó a todos los
niños y clasificó la patología en base a la clasificación
internacional.
Se define como “secuelas significativas” la presencia al egreso de alguna de las siguientes patologías:
hemorragia intraventricular grado III o IV, displasia
broncopulmonar grados moderada o severa y retino-
patía del prematuro grados 2 o 3.
Con la tasa de mortalidad y de sobrevida con morbilidad en cada grupo de edad gestacional (por semana) y
peso al nacimiento (en rangos de 100 g) de los recién
nacidos de MBP menores de 1500 g, se determinaron
los límites de viabilidad y sobrevida intacta.
El límite de viabilidad se define como “la semana
de gestación y grupo de peso al nacimiento en que
la mortalidad es 50% o menor”. La “sobrevida intacta” como “ se define como la semana de gestación y
grupo de peso al nacimiento en que la sobrevida sin
secuelas significativas es mayor al 50%”. 4,5
Se buscaron asociaciones entre la mortalidad y morbilidad, con las diferentes variables estudiadas, midiendo la fuerza de dicha asociación mediante la
prueba de x2 y Riesgo relativo, en una tabla de contingencia 2x2.
RESULTADOS
De los 99 expedientes clínicos de recién nacidos de
MBP admitidos a la UCIN del HAL entre enero del
2004 a junio del 2007, tres expedientes fueron excluidos por tratarse de pacientes que fueron trasladados
a otra unidad hospitalaria, quedando así, una población total para este estudio de 96 neonatos vivos con
peso al nacimiento menor o igual a 1,500g. Las características perinatales de la población estudiada se
muestran en la Tabla 1.La edad gestacional promedio
TABLA 1
INFORMACIÓN PERINATAL DE LOS RECIÉN NACIDOS
MENORES DE 1,500 G EN EL HOSPITAL ÁNGELES
LOMAS DE 2004 A 2007
Total
%
< 500 - 7511,001750 g 1,000 g 1,250 g
(%)
(%)
(%)
1,2511,500 g
(%)
96
(100)
53
(55.2)
Preeclampsia
11
(11.5)
RPM > 18 h +
15
(15.6)
61
Esteroides prenatales
(63.5)
Antibióticos prenatales 25
(26.0)
14
Corioamnioitis
(14.6)
Cesáreas
94
(97.9)
9
(9.4)
5
(55.6)
1
(11.1)
2
(22.2)
6
(66.7)
2
(22.2)
2
(22.2)
9
(100)
17
(17.7)
8
(47)
5
(29.4)
2
(11.8)
9
(52.9)
3
(17.6)
4
(23.5)
17
(100)
28
(29.2)
15
(53.6)
2
(7.1)
4
(14.3)
20
(71.4)
10
(35.7)
4
(14.3)
26
(92.9)
42
(43.8)
25
(59.5)
3
(7.1)
7
(16.7)
26
(61.9)
10
(23.8)
4
(9.5)
42
(100)
34
(35.4)
39
(40.6)
40
(41.7)
56
(58.3)
7
(77.8)
3
(33.3)
4
(44.4)
5
(55.6)
8
(47.1)
10
(58.8)
11
(64.7)
6
(35.3)
9
(32.1)
14
(50.0)
10
(35.7)
18
(64.3)
10
(23.8)
12
(28.6)
15
(35.7)
27
(64.3)
Número
Sexo masculino
Maniobras avanzadas
de reanimación
RCIU
Único
Múltiple
+Ruptura prematura de membranas;
Retraso del crecimiento intrauterino.
129
fue de 30.4 (±2.6) SDG; y el promedio del peso al nacimiento fue de 1,139 g (±259). El 40.6% de los RN
estudiados tuvo un peso al nacimiento por debajo de
la percentil 10 para su edad gestacional.
En la Tabla 2 se muestran la morbilidad y las intervenciones médicas mas relevantes a las que fueron
sometidos estos pacientes a lo largo de su estancia en
la UCIN. El promedio general de días de asistencia
con ventilación mecánica fue de 3.5 (±7.1), en los
menores de 750 g de 13.8 (±13.7) días, en los de 750
a 1000g de 8.1 (±10) días, en los de 1001 a 1250 g de
1.6 (±2.1) días y en los mayores de 1250 g solamente
de 0.9 (±1.7) días. En tres de los 29 pacientes que presentaron persistencia del conducto arterioso (PCA),
no se intentó el cierre farmacológico o quirúrgico debido a las condiciones de inestabilidad que presentaban en ese momento y ninguno de ellos sobrevivió.
Como se puede observar en la Tabla 2, de los 59 pacientes con sospecha clínica de sepsis (temprana o
tardía), sólo 14 (23.7%) resultaron con hemocultivo
positivo. En 10 de ellos (71.4%) el germen aislado
fue Staphylococcus epidermidis y en los demás fueron S. aureus, Enterococcus cloacae, Escherichia coli
TABLA 2
MORBILIDAD E INTERVENCIONES DURANTE LA ESTANCIA
EN TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Total
N = 96
n (%)
Aplicación de
surfactante
Neumotorax
PCA
Cierre farmacológico
Cierre quirúrgico
Sepsis temprana
Hemocultivo (+)
Sepsis tardía
Hemocultivo (+)
Sospecha de ECN
ECN comprobada
HIV cualquier grado
LMPV
ROP
< 500750 g
N=9
n (%)
7511,001- 1,2511,000 g 1,250 g 1,500 g
N = 17 N = 28 N = 42
n (%)
n (%) n (%)
39(40.6) 6(66.7) 11(64.7) 8 (28.6) 14(33.3)
1(1.0)
29(30.2)
19(65.5)
7(24.1)
37(38.5)
2(5.4)
25(26)
12(48)
6(6.2)
2(2)
9(9.4)
1(1)
7(7.3)
1(11-1)
6(66.7)
5(83.3)
0(0)
6(66.7)
1(16.7)
6(66.7)
3(50)
1(11-1)
1(11-1)
4(44.4)
0(0)
3(33.3)
0(0)
11(64.7)
5(45.5)
4(36.4)
10(58.8)
1(10)
6(35.2)
3(50)
4(23.5)
1(5.8)
5(29.1)
1(5.9)
2(11.8)
0(0)
0(0)
6(22.2) 6(15)
4(66.7) 5(83.3)
2(33.3) 1(16.7)
8(28.6) 13(31)
0(0)
0(0)
7(25) 6(14.2)
3(42.9) 3(50)
1(2.4)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
2(7.1)
PCA = persistencia de conducto arterioso.
ECN = enterocolitis nécrosante.
HIV = hemorragia intraventricular.
LMPV = leucomalacia periventricular.
ROP = retinopatía del prematuro.
y Chlamydia trachomatis.
La sobrevida general al egreso en todos los recién nacidos estudiados fue de 91.7%. En los menores de
1,000 g al nacer, de 80.8%; y de éstos, los que tuvieron un peso al nacer menor a 750 g, sobrevivieron
66.7%. La sobrevida sin secuelas en toda la población estudiada fue de 73.9%. Los neonatos de MBP
que sobrevivieron, presentaron DBP moderada o severa en el 26.1% de los casos; HIV grados III o IV en
el 4.1% de los casos, y ROP estadios 2 y 3 en el 3.4%
de los casos. La distribución por morbilidad y peso al
nacimiento se muestra en la Tabla 3.
TABLA 3
SOBREVIDA Y MORBILIDAD EN LOS RECIÉN NACIDOS
MENORES DE 1,500 G DEL HOSPITAL ÁNGELES LOMAS
Total
N = 96
n (%)
Sobrevida
Sobrevida intacta
DBP *
HIV +
ROP &
DBP+HIV
DBP+ROP
HIV+ROP
DBP+HIV+ROP
88 (91.7)
65 (73.9)
23 (26.1)
3 (3.4)
3 (3.4)
2 (2.3)
2 (2.3)
1 (1.1)
1 (1.1)
< 500 750 g
N=9
n (%)
7511,000 g
N = 17
n (%)
6 (66.7) 15 (88.2)
0 (0)
6 (40)
6 (100) 9 (60)
0 (0)
3 (20)
2 (33.3) 1 (6.7)
0 (0)
2 (13.3)
2 (33.3) 0 (0)
0 (0)
1 (6.7)
0 (0)
1 (6.7)
1,001- 1,2511,250 g 1500 g
N = 28 N = 42
n (%)
n (%)
27 (96)
23 (85)
4 (15)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
40 (95)
36 (90)
4 (10)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
* Displasia broncopulmonar moderada o severa:
+ Hemorragia intraventricular o leucomalacia periventricular;
& Retinopatía de la prematurez.
El 75% de las 8 muertes se presentaron en los primeros tres días de vida, todos del género masculino, 5
de ellas (62%) fueron menores de 1,000 g y 25 SDG
y sólo 2 pacientes (25%) fueron productos únicos.
Dos de las muertes (25%) tuvieron corioamnioitis y
ruptura de membranas de más de 18 horas y sólo un
paciente (12.5%) no requirió maniobras avanzadas
de reanimación. Tres fallecieron por choque séptico
(37.5%) y los demás por causas diversas. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre la
mortalidad y la presencia de embarazo múltiple (con
tres productos o más) (RR 5.73, IC95% 2.11-15.58,
p=0.006), el género masculino (RR 1.96, IC95%
1.59-2.40, p=0.022) y la necesidad de maniobras
avanzadas de reanimación al nacimiento (RR 2.85,
IC95% 1.89-4.29, p=0.005).
El riesgo de desarrollar morbilidad significativa aumentó en relación con la realización de maniobras
avanzadas de reanimación al nacimiento (RR 2.1,
IC95% 1.15-3.84, p=0.035), la presencia de sepsis
neonatal tardía (RR 2.26, IC95% 1.17-4.37, p=0.032)
y la PCA (RR 3.77, IC95% 1.89-7.52, p=<0.001).
Para DBP el riesgo aumentó en aquellos niños con
PCA (RR 4.2, IC95% 2.19 – 8.07, p<0.001), sepsis neonatal tardía (RR 2.54, IC95% 1.34 – 4.82,
p=0.012) y ventilación mecánica por más de 5 días
(RR 13.5, IC95% 1.56 – 116.7, p =0.17).
El riesgo para hemorragia intraventricular se vio
afectado cuando hubieron maniobras avanzadas de
reanimación (RR 2.65, IC95% 1.59 – 4.13, p=0.005)
y persistencia del conducto arterioso (RR 3.87, IC
95% 2.50 – 5.98, p=0.00007).Finalmente el desarrollo de ROP tuvo asociación significativa con HIV
130
(RR 15.43, IC95% 4.28 – 55.63, p<0.001) y la PCA
(RR 2.65, IC95% 1.48 – 4.73, p=0.41).
De acuerdo a la definición de límite de viabilidad, en
este situó a las 26 SDG y 700 g de peso al nacimiento
de acuerdo a la Figura 1. Además se definió también
el límite de sobrevida intacta se situó a las 28 SDG y
900 g de peso al nacimiento.
FIGURA 1
LÍMITE DE VIABILIDAD Y SOBREVIDA SIN MORBILIDAD
DE LOS RECIÉN NACIDOS MENORES DE 1,500 G NACIDOS
EN EL HOSPITAL ÁNGELES DE LAS LOMAS.
Limites de viabilidad y sobrevida sin morbilidad
1600
Peso (g)
1400
1200
1000
Limites de sobrevida
sin morbilidad
800
Límite de viabilidad
600
400
23
Mortalidad
25
27
29
31
Sobrevida con morbilidad
33
35
37
39
Semanas
Sobrevida sin morbilidad
DISCUSIÓN
Los Institutos Nacionales de Salud del Niño (NICHD)
en Estados Unidos en su estudio de cohorte publicado
en 2007 de 18,153 neonatos (nacidos entre los años
1997 a 2002) con peso menor a 1,500g, establecieron su límite de viabilidad a las 24 semanas de edad
gestacional y un peso al nacimiento de 600 g, con una
sobrevida del 85% y sobrevida sin morbilidad del
70% . Si bien no es correcto comparar los resultados
obtenidos en el NICHD con los de nuestra institución
por la enorme diferencia en el tamaño de muestra, se
toman estos resultados como punto de referencia por
su importancia (en tamaño y vigencia) para avanzar
en la misma dirección en el manejo de los pacientes
prematuros de MBP en esta institución.
Las limitaciones de este estudio son el tamaño de la
muestra, especialmente en el grupo de menor peso y
edad gestacional; así como el elevado porcentaje de
embarazos múltiples. Con estas consideraciones, se
estableció el límite de viabilidad en nuestra institución a las 26 semanas y 700 g de peso al nacimiento
y se identificaron aquellos factores perinatales que se
asociaron con mayor mortalidad y morbilidad, en este
grupo de pacientes.
De las tres anormalidades que conforman lo que
hemos llamado secuelas significativas, la displasia
broncopulmonar fue la más común hallándose en el
23% de toda la muestra y de los cuales el 70% fue en
menores de 1000g. En otros estudios se han encontrado incidencias de 30 a 60% y los factores de riesgo
que encontramos son totalmente consistentes con lo
informado en la literatura.
La hemorragia intraventricular, una de las condiciones que más empeoran el pronóstico de mortalidad y
morbilidad en los neonatos, se encontró en el 4% de
nuestros pacientes, siendo todos en menores de 1000g
al nacimiento. En Estados Unidos se reporta una incidencia general de 10 a 15% en los recién nacidos
de MBP para HIV de alto grado. Encontrado que el
haber requerido maniobras avanzadas de reanimación
y la PCA aumentan el riesgo de IVH, lo que es consistente con otros estudios.
Nuestro estudio encontró que la retinopatía del prematuro fue más frecuente en pacientes con peso extremadamente bajo al nacer (menores de 1000g), lo
que concuerda con casi todos los estudios previos,
pero en ningún otro estudio se ha visto que la HIV
o PCA aumente el riesgo como lo observamos en
nuestro estudio. Lo que si se ha demostrado es que
tanto la hipoxia como la hiperoxia y las respectivas
fluctuaciones entre ambos estados, lo que suele estar
presente en la PCA y la HIV, suelen precipitar la ROP
de manera importante.
La posibilidad de sobrevida de un recién nacido pretérmino está determinada por su madurez biológica
(edad gestacional), su estado de salud (influenciado
por sus antecedentes perinatales) y finalmente el medio en dónde será atendido ( sus limitaciones técnicas
y profesionales). Agregado a esto, la variabilidad en
la intensidad del tratamiento y de los cuidados de los
recién nacidos más pequeños e inmaduros entre los
propios médicos y centros hospitalarios. Estas son las
razones por las que la mortalidad de los recién nacidos menores de 1,000 g varía de manera importante
entre los diferentes centros de atención neonatal. En
el 2001, la mortalidad de los recién nacidos menores
a 1,000 g osciló entre 0 y 28% entre los principales
centros de atención neonatal de los Estados Unidos.6,
La Academia Americana de Pediatría y la Asociación
Americana de Corazón recomiendan no iniciar la
resucitación en la sala de partos a los pacientes con
edad gestacional confirmada de menos de 23 semanas
o peso menor a 400g, anencefalia o trisomía 13 o 18
confirmadas. , La responsabilidad en la decisión de
no reanimar a un paciente cercano a los límites de
viabilidad debe incluir también a los padres según recomendaciones de la Sociedad Canadiense de PediaRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
131
tría.6, Esta decisión deberá ser enriquecida por información general aceptada de manera universal y por
información del propio centro en dónde nacerá el paciente. El conocimiento de la edad gestacional, peso
aproximado, género, número de fetos y condiciones
del nacimiento (antecedentes perinatales y lugar de
nacimiento) son herramientas indispensables para poder especular sobre las posibilidades de sobrevida de
un recién nacido cercano al límite de viabilidad.
Consideramos que el análisis estadístico de la sobrevida y morbilidad de los recién nacidos cercanos al
límite de viabilidad en cada una de las instituciones
que se dedican a la atención de éstos pacientes, es una
herramienta fundamental que complementará la toma
de decisiones de una manera más ética y responsable
para éstos niños y sus familias.
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Med Assoc J 1994; 151: 547-53.
Dr. Jorge Arturo Cardona
Ciudad de Mexico. Mexico
132
Elementos traza y minerales en neonatos sanos y bajo peso al nacer
ARTÍCULO ORIGINAL
Elementos traza y minerales en neonatos sanos y bajo peso
al nacer.
Trace elements and minerals in healthy and in low birth weight newborn
infants.
* Msc.Tahiry Gómez Hernández
* Msc. Leticia Bequer Mendoza
** Tec. Ángel Mollineda Trujillo
*** Dr. Orlando Molina Hernández
* Dr. Vicente Hernández Moreno
* Tec.Ana Delia Alfonso Pestano
RESUMEN
Alteraciones en los niveles de elementos traza y minerales han sido asociadas al bajo peso al nacer y la
prematuridad, sin embargo en Cuba no se han reportados estudios en este campo, por lo que se plantea
comparar los niveles séricos de los elementos traza Fe
y Cu, y los minerales Na, K, Ca y Mg en sangre del
cordón de neonatos sanos y con bajo peso al nacer. Se
estudiaron 123 nacimientos divididos en “Grupo de
estudio”: 50 neonatos<2500g y un “Grupo control”
de 73 neonatos≥2500g. “Grupo de estudio” fue subdividido según periodo gestacional en pretérmino (<37
semanas) y a término (≥37 semanas). Los bioelementos fueron cuantificados por Espectrofotometría de
Absorción Atómica de llama. Acorde a la distribución
normal de las variables, los resultados se compararon entre los grupos (t-Student y Chi-cuadrado) y se
evaluaron las relaciones entre variables seleccionadas
(Rango de correlaciones de Pearson).
Las concentraciones séricas de Na disminuyeron y
de Mg aumentaron significativamente en el grupo de
estudio respecto al control (p<0.05). El Na presentó niveles significativamente más bajos en cada uno
de los subgrupos de estudio con respecto al control
(p<0.001). Los bioelementos Fe, Cu, K y Ca no evidenciaron diferencias entre los grupos. Se comprobó correlación estadística entre los niveles de Mg y
Na respecto al peso al nacer (r=-0.338; p=0.001 y
r=0.322; p=0.002 respectivamente); entre los niveles de Na respecto al período gestacional (r=0.311;
p=0.003); y entre los minerales Mg-Na (r=0.270;
*
p=0.011). Alteraciones en los niveles de Na y K se
evidenciaron en neonatos con bajo peso al nacer. Las
concentraciones de Na presentaron alteraciones en
los neonatos pre-término. Se aportó un registro de
niveles séricos de algunos bioelementos esenciales
en sangre del cordón que no existía en la población
cubana.
PALABRAS CLAVE: Hierro; Cobre; Sodio; Potasio;
Calcio; Magnesio; Cordón Umbilical; Peso al Nacer;
Edad Gestacional.
ABSTRACT
Alterations in the levels of trace elements and minerals have been associated with low birth weight and
prematurity, but in Cuba have no reported studies on
this subject. By this reason a prospective study was
performed to compare serum levels of trace elements
Fe and Cu, and Na, K, Ca and Mg minerals in cord
blood of healthy neonates and low birth weight.123
newborn infants were included. 50 neonates <2500g
were included in the “Study Group”: and 73 babies
≥2500g were assigned to the “Control Group”. Study group was subdivided according to gestational
period: preterm (<37 weeks) and term (≥37 weeks).
The bioelements were quantified by flame atomic absorption spectrophotometry. According to the normal
distribution of variables, the results were compared
between groups (Student-t and Chi-square test) and
evaluated the relationship between selected variables (Pearson rank correlations). Na-levels study
group were significantly decreased and Mg-levels
Unidad de Investigaciones Biomédicas. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Dirección: Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
Carretera Acueducto y Circunvalación.
**
Universidad Central “Marta Abreu” de las Villas. Carr. Camajuaní km 10.
***
Hospital Gineco-obstétrico “Mariana Grajales”. Dirección: Avenida 26 de Julio y Carretera
Acueducto. Santa Clara. Villa Clara. Cuba
* **** Medico Especialista en Investigacion Cientifica
Santa Clara, Villa Clara. Cuba
133
were increased when they were compared to control
group (p<0.05). Na-levels were significantly lower in
each of the sub-study groups with respect to control
(p<0.001). Fe, Cu, K and Ca bioelements showed no
differences between groups. Statistical correlation
was found between levels of Mg and Na respect birth
weight (r=-0.338; p=0.001 y r=0.322; p=0.002 respectively); between levels of Na relative to gestational period (r=0.311; p=0.003); and between Mg-Na
minerals (r=0.270, p=0.011). Findings reveal that alterations in levels of Na and K were found in neonates with low birth weight. Na concentrations showed
abnormalities also in pre-term neonate. This is a prior
finding report of some essential bioelements newborn
cord blood levels that had not been studied in the Cuban population.
KEYWORDS: Iron; Copper; Sodium; Potassium;
Calcium; Magnesium; Cord Blood; Birth Weight;
Gestational Age.
mas, vitaminas, hormonas y pigmentos respiratorios
o participan como cofactores en el metabolismo, catálisis y activadores enzimáticos (4), se plantea que
alteraciones en los niveles de minerales como sodio,
potasio, calcio y magnesio en el periodo gestacional
pueden ser responsables del parto pre-término y el
bajo peso al nacer (8-10). No obstante, esta asociación ha sido clasificada como “posible” por algunos
autores (10), requiriéndose de mayor demostración
científica para llegar a resultados concluyentes.
Ante la evidencia científica que apunta hacia la alteración de estos bioelementos esenciales como importante factor contribuidor al bajo peso al nacer, el presente estudio ha sido desarrollado con el objetivo de
comparar los niveles séricos de los elementos traza,
hierro (Fe) y cobre (Cu), y los minerales sodio (Na),
potasio (K), calcio (Ca) y magnesio (Mg) en sangre
del cordón umbilical de recién nacidos sanos y con
bajo peso al nacer.
INTRODUCCIÓN
El peso al nacer es sin dudas uno de los elementos
más importantes para que un recién nacido experimente un crecimiento y desarrollo satisfactorios. El
bajo peso al nacer es una de las causas más importantes de la morbilidad y mortalidad perinatal e infantil,
y es más común en países subdesarrollados y en vías
de desarrollo (1). En Cuba la incidencia del bajo peso
al nacer se ha reducido a niveles comparables con la
de países desarrollados y el índice de mortalidad infantil decrece y está por debajo de 3.5 por cada 1000
nacidos vivos, siendo el bajo peso al nacer una de las
principales causas de mortalidad infantil (2).
Aunque son numerosos los estudios a nivel mundial
que apoyan el concepto de que las alteraciones en las
concentraciones de los elementos traza y minerales
afectan de forma adversa el resultado del embarazo
(3, 4), en Cuba no se han reportado investigaciones
que permitan comprobar la posible relación entre la
concentración de bioelementos esenciales con el bajo
peso al nacer. Varias investigaciones han señalado la
importancia del hierro y cobre para el crecimiento y
desarrollo normales del feto (5, 6). Las deficiencias
entre estos y otros elementos traza, han sido relacionadas con numerosas complicaciones durante el
embarazo incluyendo la prematuridad y bajo peso al
nacer, pero, en la mayoría de los estudios estas complicaciones se asocian a deficiencias extremas de estos elementos (5-7).
Con respecto a los minerales y teniendo en cuenta que
estos son constituyentes esenciales de muchas enzi-
MÉTODOS
Se realizó el estudio en la Unidad de Investigaciones
Biomédicas de la Universidad de Ciencias Médicas
de Villa Clara en conjunto con la Universidad Central ”Marta Abreu” de las Villas y el Hospital GinecoObstétrico “Mariana Grajales” de esta provincia. El
periodo de recogida de la muestra biológica estuvo
comprendido entre septiembre y diciembre de 2011.
El protocolo y consentimiento informado fueron
aprobados por el Comité de Ética de la Universidad.
Cada una de las madres que participó en la investigación aportó por escrito su consentimiento de acceder
a donar la sangre del cordón y permitir el uso de sus
registros médicos.
Se incluyeron 123 nacimientos divididos en dos grupos. En el “grupo de estudio” fueron considerados los
neonatos con <2500g al nacer, independientemente
de la edad gestacional y en el “grupo control” aquellos nacidos a término con peso ≥2 500g. La información sobre los datos clínicos y demográficos de la
población en estudio se obtuvo mediante revisión de
las historias clínicas obstétricas y del recién nacido.
Se seleccionaron las siguientes variables-a) Edad
materna entre 18-35 años al momento del parto; b)
Embarazos no complicados y de un solo feto. Se excluyeron los nacimientos con condiciones maternas
anormales como: hipertensión crónica, hipertensión
inducida por el embarazo, afecciones coronarias, diabetes mellitus, lupus, enfermedades malignas, alteraciones en la talla, abuso de droga o alcohol, controles
serológicos y VIH positivos y condiciones clínicas
134
conocidas que afecten el metabolismo mineral tales
como malnutrición y anemia severas. Se consideraron posibles pérdidas en la inclusión: fallecimiento,
traslado hospitalario, extravío de la historia o de la
muestra biológica, muestras sanguíneas en las que se
constató la presencia de interferentes analíticos potenciales tales como suero ictérico, turbidez, lipemia
y hemólisis; no obstante en este estudio no se constataron estas pérdidas.
La obtención de las muestras de sangre del cordón se
realizó inmediatamente después del parto. Las muestras sanguíneas fueron colectadas en tubos secos sin
anticoagulante y clasificadas con el número de Historia Clínica de la madre. Para obtener el suero se dejó
coagular la sangre contenida en el tubo de ensayo y
luego se centrifugó durante 8 o 10 minutos a 3000
rpm para separar las células del suero. El suero se
almacenó a -20oC hasta su posterior análisis. Otros
detalles de la recolección y almacenamiento del material biológico han sido especificados por nuestro
equipo de investigación en estudios previos (11).
Se cuantificaron los elementos traza y minerales
en suero de sangre del cordón a través del método
Espectrofotométrico de Absorción Atómica de llama, modelo SP9 Philips y empleando lámparas de
cátodo hueco específicas para cada mineral. Las mediciones se realizaron a las longitudes de onda Fe:
248.3nm, Cu: 324,8nm, Na: 589.0nm, K: 766.5nm,
Ca: 422.7nm y Mg: 285.3nm.
La calibración se realizó mediante patrones acuosos, preparados a partir de soluciones estándares comerciales 1000 mg/L de cada elemento. Se empleó
además, para la calibración, el método de adición de
estándar (de patrones de cada elemento) a un reservorio de sueros de sangre del cordón preparado por
nosotros. Los criterios para evaluar los parámetros de
calidad del método estuvieron acordes a los requerimientos actuales (12). Para la evaluación de la precisión del método (repetibilidad y precisión intermedia)
se empleó un pool de sueros de sangre del cordón, y
se obtuvieron coeficientes de correlación adecuados
(<3 %) para cada uno de los elementos cuantificados.
Para el control de la exactitud se utilizó el suero de referencia Precipath U. Se obtuvieron para cada uno de
los elementos cuantificados valores de recuperación
media dentro del intervalo 97% * R * 103% entre
los valores teóricos y experimentales se obtuvieron
diferencias estadísticamente significativas entre las
medias comparadas en cada caso (p˃0.05 [prueba t
de Student]).
Las posibles interferencias por proteínas fueron eli-
minadas a través de las diluciones realizadas a las
muestras de suero de sangre del cordón: para Fe y Cu
se empleó una dilución de 1/10; para Na, K, Ca y Mg
la dilución empleada fue de 1/100. Por otro lado, las
posibles interferencias por grupos fosfatos en la cuantificación de los minerales Na, K, Ca y Mg fueron
minimizadas adicionando una solución de Cloruro de
Lantano 0.1 % (preparada a partir del producto comercialmente disponible. Todos los reactivos fueron
de calidad analítica y las soluciones se prepararon en
agua desionizada. La cristalería y material empleado fue tratado previamente con ácido nítrico al 10
% durante al menos 48 horas. Tanto las soluciones
patrones como las muestras biológicas se analizaron
por duplicado. Las concentraciones de los elementos
traza se expresaron en μmol/L y de los minerales en
mmol/L.
Acorde a la normalidad en la distribución de las diferentes variables se empleó la prueba t de Student
para analizar las diferencias entre las medias de las
variables cuantitativas y el rango de correlaciones de
Pearson para evaluar la relación entre las variables de
interés seleccionadas.
Para el análisis de las variables cualitativas se utilizó
la prueba Chi-cuadrado basada en hipótesis de homogeneidad para determinar diferencias. Se trabajó con
una significación del 95%.
RESULTADOS
Del total de 123 nacimientos, 50 correspondieron al
“grupo de estudio”, subdividido según la edad gestacional en recién nacidos a término (≥37 semanas)
y pre término (<37 semanas), y los 73 nacimientos
restantes correspondieron al “grupo control”. La distribución se representa en la figura 1.
FIGURA 1
Distribución de la población en estudio
123 nacimientos incluidos estratificados
por peso al nacer y edad gestacional
Peso al nacer <2 500g (n=50)
a término
(n=16)
pre término
(n=34)
Grupo de estudio
Peso al nacer ≥2 500g (n=73)
Neonatos sanos a término (n=73)
Grupo control
Los neonatos incluidos en el grupo control se consideraron sanos, nacidos a término y con peso normal.
135
Las características clínicas y demográficas de la población en estudio se exponen en la tabla 1.
TABLA 1
Características clínicas y demográficas de la
población en estudio
Características
P
Grupo control Grupo de
(n=73)
3 313±41,89
2 033±52,84 0,000*(1)
50,7/49,3
54,0/46,0
0,718 (2)
39,26±0,13
35,37±0,41
0,000*(1)
26,86±0,61
26,00±0,64
0,996 (1)
69,9/30,1
72,0/28,0
0,798 (2)
(g media±EEM)
Sexo de los neonatos
(%Femenino/Masculino)
Edad gestacional
(semanas media±EEM)
Edad de las madres
FIGURA 3
estudio
(n=50)
Peso al nacer
tragrupo de estudio (Fe: p=0.221; Cu: p=0.543).
En la figura 3 se muestran las concentraciones séricas de los minerales evaluados según peso al nacer
y edad gestacional. Con respecto al peso al nacer los
niveles medios de Na resultaron significativamente disminuidos (Na: p=0.001) y los de Mg elevados
Niveles séricos de los minerales Na, K, Ca y Mg para los
grupos control (sanos n=73) y de estudio
(bajo peso n=50), teniendo en cuenta la edad gestacional
dentro del grupo de estudio (a término n=16 y pre
término n=34). Los datos son presentados como la media
± desviación estándar. *p<0.05 (Prueba-t) diferencias
estadísticamente significativas respecto al grupo control.
160
(años media±EEM)
Paridad
140
120
(%Primi/Multi)
Modo de parto
80,8/19,2
42,0/58,0
0,000*(2)
100
(%Normal/Cesárea)
80
(1)Datos reportados como media ± Error Estándar de la media (EEM);
*p<0.05 diferencias estadísticamente significativas
(prueba t-Student).
(2)Datos reportados como porcientos;
*p<0.05 diferencias estadísticamente significativas
(prueba Chi-cuadrado)
60
40
20
0
Los niveles séricos de los elementos traza Fe y Cu
en sangre del cordón acorde al peso al nacer y edad
gestacional se muestran en la figura 2. En relación al
peso al nacer entre los grupos de estudio y control los
niveles medios de Fe y Cu no mostraron diferencias
estadísticamente significativas entre las medias (Fe:
p=0.847; Cu: p=0.666). Análogo resultado se obtuvo
respecto a la edad gestacional en la comparación in-
Na (mmol/L)
sanos
128.73
bajo peso
120.11
pretermino
119.51
a término
117.31
12
10
8
6
FIGURA 2
Niveles séricos de los elementos traza Fe y Cu para
losgrupos control (sanos n=73) y de estudio
(bajo peso n=50), teniendo en cuenta la edad gestacional
dentro del grupo de estudio (a término n=16 y
pre término n=34). Los datos son presentados como
la media ± desviación estándar. p˃0.05 (Prueba-t)
sin diferencias estadísticamente significativas.
4
2
0
K (mmol/L)
35
sanos
6.377
bajo peso
6.998
pretermino
6.803
a término
6.735
30
3
25
2.5
20
2
15
1.5
10
1
5
0.5
0
0
Fe (umol/L)
Fe (umol/L)
sanos
22.015
9.891
bajo peso
21.983
10.033
20.9
9.242
24.15
10.058
pretermino
a término
Ca (umol/L)
Fe (umol/L)
sanos
1.959
0.877
bajo peso
2.124
1.066
pretermino
2.165
1.034
a término
2.041
1.03
136
(Mg: p=0.033) en el grupo de estudio con respecto al
control; por su parte, los niveles de K y Ca no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre
las medias (K: p=0.902; Ca: p=0.062). En cuanto a
la edad gestacional, dentro del grupo de estudio, los
niveles medios de Na, K, Ca y Mg no presentaron
diferencias significativas (Na: p=0.538; K: p=0.839;
Ca: p=0.428; Mg: p=0.895). En el caso del Na, al
comparar cada uno de los sub-grupos de estudio con
respecto al grupo control los niveles fueron significativamente más bajos (p<0.001).
Se encontró correlación estadística entre los niveles de Mg y Na respecto al peso al nacer (r=-0.338;
p=0.001 y r=0.322; p=0.002 respectivamente) y entre los niveles de Na respecto al período gestacional
(r=0.311; p=0.003). Los bioelementos Fe, Cu, K y
Ca no evidenciaron correlación estadística respecto
al peso al nacer ni a al período gestacional (p>0.05).
Existió correlación positiva entre los minerales Mg y
Na (r=0.270; p=0.011). No se evidenció correlación
entre ninguno de los bioelementos y la edad materna
(p>0.05 en todos los casos), y la correlación fue estadísticamente positiva entre las variables edad gestacional y peso al nacer (r=0.757; p=0.000).
DISCUSIÓN
La problemática del bajo peso al nacer constituye una
preocupación mundial de primera magnitud (1). Existen diversos factores de riesgo para el bajo peso al
nacer; en este sentido la actualidad científica demuestra que los bioelementos esenciales son críticos para
el desarrollo de feto, pues desempeñan un importante
papel para el correcto funcionamiento metabólico y
nutrir el sistema inmunológico durante todo el embarazo (3, 13-16). En nuestro país se desarrollan importantes estrategias que contribuyen a disminuir la tasa
de mortalidad infantil y mejorar la calidad de vida,
por cuanto las investigaciones en esta materia representan aportes preferentes que permiten identificar y
controlar los factores relacionados con el bajo peso al
nacer en la población.
De manera general, no ha sido posible la comparación de los resultados presentados en este trabajo con
otros datos locales por la no existencia de estudios
similares en nuestro país. Con esta investigación se
aportó un registro de los niveles séricos de algunos
elementos traza y minerales en sangre del cordón
que no existía en la población cubana, a la vez que
se analizó el comportamiento de estos bioelementos
esenciales en recién nacidos sanos y con bajo peso al
nacimiento en la región central de Cuba. Este estudio
constituye el punto de partida para investigaciones
futuras que profundicen en esta temática e incluyan
otros bioelementos esenciales que también puedan
influir en el bajo peso al nacer.
En el presente trabajo se controlaron algunos factores
que pudieran influir en el peso al nacer y en los niveles de los bioelementos en analogía con otros estudios
(16, 17). Nuestros resultados no mostraron correlación entre las concentraciones séricas de ninguno de
los elementos traza o minerales con respecto a la edad
materna, en concordancia con los rigurosos criterios
establecidos para la inclusión de las madres según
su edad; en todos los casos las edades maternas estaban comprendidas en el grupo etario de 18-35 años.
Además de los criterios para la inclusión y exclusión
ya analizados, en el estudio actual se controlaron determinadas variables que también requieren atención
pues pueden influir en los resultados. Entre esas variables se encuentran: homogeneidad en el procedimiento de obtención de la muestra biológica y tiempo
entre la obtención y el procesamiento de esta.
Por otro lado, es notorio señalar la fuerte correlación
estadísticamente positiva encontrada en nuestro estudio entre el periodo gestacional y el peso al nacer;
resultado lógicamente relacionado con el predominio
del parto pre término entre los nacimientos correspondientes al grupo de neonatos con bajo peso.
Otros resultados mostraron que en la mayoría de los
recién nacidos involucrados, las concentraciones de
los elementos traza y minerales se encontraron en los
rangos normales definidos para nuestro laboratorio,
publicados por este mismo equipo de investigación
para Fe (18) y Ca (19); valores no publicados para
Cu, Na, K, Mg. En correspondencia con estos resultados, en el presente trabajo todas las madres consumían suplementos multivitamínicos y minerales y
ninguna se consideró malnutrida o con anemia.
En Cuba es generalizada la indicación del suplemento
“Prenatal” [fumarato ferroso-100 mg, ácido ascórbico-150 mg, vitamina A-2 000 UI y ácido fólico-250
mg] (20). A pesar de esta indicación, es difícil establecer un criterio o conocer con exactitud la veracidad de la toma adecuada de los elementos señalados.
Por estas razones no se incluyó como variable para
el análisis estadístico en este trabajo, sin embargo se
considera que el consumo de este suplemento por las
embarazadas puede estar relacionado con los niveles
normales encontrados en sangre del cordón no solo
para el hierro, sino también, probablemente, para el
resto de los minerales evaluados, teniendo en cuenta
su interacción en el mantenimiento del metabolismo
137
mineral.
En este sentido, algunos estudiosos del tema plantean
que el consumo regular de estos elementos con vitaminas y minerales a dosis nutricionales puede ser
suficiente para mantener los niveles adecuados de
bioelementos en embarazadas aparentemente saludables y puede, incluso, prevenir el bajo peso al nacer
del neonato (21).
Durante el embarazo, los nutrientes son transferidos
desde la madre al feto a través de la placenta, pero
la cantidad de elementos traza y otros minerales no
es constante. Varios estudios han demostrado que la
mayor cantidad se envia durante el último trimestre
(5, 6, 22). En el presente trabajo no se evidenciaron
alteraciones en los niveles en sangre del cordón de
Fe y Cu en relación al peso al nacer y el periodo gestacional, en analogía con otros autores (9); aunque
algunos estudios (5, 6) asocian la deficiencia de estos micronutrientes durante el embarazo con diversas
complicaciones en la gestación, entre las que resalta
el retardo en el crecimiento y desarrollo del feto.
La deficiencia de Fe durante la gestación es ampliamente conocida y conlleva a serias consecuencias tanto para la madre como para el feto en desarrollo. En
este sentido, en modelos animales se ha demostrado
que la deficiencia de Fe en la gestación causa cambios
en la bioquímica del cerebro y en el desarrollo. Estos
cambios persisten aún después de suplementación de
Fe, lo que sugiere que la deficiencia de Fe en esta
etapa de la vida causa consecuencias irreversibles en
el desarrollo (5).
La insuficiencia de Cu durante el embarazo es menos
común que la del Fe. En modelos experimentales la
deficiencia de Cu en el periodo de gestación puede
causar una variedad de efectos y entre ellos se destaca
el retardo en el crecimiento fetal (5). Sin embargo, el
estado nutricional de Cu en los recién nacidos, su interacción con otros factores dietarios, y su proyección
y significado no están claramente determinados (22,
23). Varias evidencias demuestran la activa transferencia materno-fetal de minerales como Na, K, Ca
y Mg a través de la placenta (22, 24). El gradiente
transplacentario protege al feto de la alteración de los
niveles maternos de estos bioelementos; pues tanto el
déficit como exceso pueden conllevar a efectos patológicos o incluso la muerte del recién nacido (3).
Es ampliamente reportado que los recién nacidos pre
término y con bajo peso pueden presentar un déficit
de estos bioelementos, debido a que tienen menores
reservas al nacer y a la inmadurez de su aparato digestivo que dificulta su absorción (25, 26). No obstante,
son diversos los estudios que reportan niveles extremos, no sólo disminuidos, sino también elevados, de
minerales en suero de recién nacidos prematuros y
con bajo peso al nacer. En el presente trabajo, al analizar los resultados con respecto al peso al nacimiento
entre los grupos de estudio y control, los niveles medios de Na disminuyeron significativamente, como ha
sido reportado (22, 27, 28); y los de Mg aumentaron,
al comparar con los reportes de otros autores (22).
Particularmente, en el caso del Na se evidenciaron,
además, alteraciones en los neonatos pretérmino respecto a los sanos. Sin embargo las concentraciones de
K y Ca no presentaron diferencias entre los grupos,
concordando con otros investigadores (22, 29).
Es importante subrayar que ningún micronutriente es
responsable por sí sólo de este efecto adverso, sin embargo las interacciones entre los nutrientes y el efecto que tienen en el crecimiento y desarrollo aún no
han sido claramente demostrados. Disímiles investigaciones plantean que la alteración en los niveles de
cualquier bioelemento esencial tiene un efecto marcado en el metabolismo de otros metales y de otros
importantes mediadores de la función celular (5, 24,
30). Esta interacción es particularmente importante
durante el periodo de gestación, cuando el feto en desarrollo es muy vulnerable a un estado inapropiado
de los bioelementos esenciales. Nuestros resultados
reflejaron correlación estadística entre Mg-Na, en
concordancia con otros autores (30); confirmándose
las relaciones fisiológicas existentes.
En conclusión, el estudio mostró que alteraciones en
los niveles de Na y K se evidenciaron en neonatos
con bajo peso al nacer. Las concentraciones de Na
presentaron alteraciones, además, en los neonatos
pre-término. En embarazos complicados serán necesarios esclarecer la relación de los niveles de estos y
otros bioelementos esenciales, con diversas alteraciones durante la gestación.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al personal del salón de partos del Hospital Gineco-obstétrico “Mariana Grajales” de Villa
Clara por la selección y recolección de la muestra.
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Hosp. 2002;4:204-12.
Dirección de la Autora
Msc. Tahiry Gómez-Hernández
Santa Clara, Villa Clara. Cuba
140
ARTÍCULO ORIGINAL
Diagnóstico prenatal de las anomalías cromosómicas:
pasado, presente y futuro.
Prenatal diagnosis of chromosome abnormalities: past, present and future.
*/** Dr. Alberto Plaja
** Dra. Elisabet Lloveras
*** Dr. Vincenzo Cirigliano
*
Dra. Asunción Fernandez
** Dra. Laura Barranco
*
Dra. Laura Neus Castells
** Dra. Anna Cañellas
*** Dra. Elena Ordoñez
RESUMEN
El diagnóstico prenatal no invasivo a partir del DNA
fetal es la técnica diagnóstica mas reciente en incorporarse como marcador de patologías intrauterinas, lo
que ha permitido la identificación de rutina de aneuploidias fetales en sangre materna, siendo muy fiable
en la trisomia 21 y menos fiable en otras aneuploidias,
sin embargo es posible la secuenciación del exoma
fetal completo para revelar mutaciones puntuales de
relevancia clínica. La secuenciación masiva en paralelo se ha aplicado a 11 embarazos con fetos con reordenaciones cromosómicas submicroscópicas, aunque
aún se pierden muchas variantes estructurales por los
métodos de secuenciación actuales. La evolución mas
probable es que en gestaciones de alto riesgo se sigan
utilizando técnicas invasivas para poder realizar estudios de array CGH, cariotipo y secuenciación, reservándose las técnicas no invasivas en sangre materna
para las gestaciones de bajo riesgo. Pese a su enorme
potencial, los reportes sobre este tema tienen recomendaciones y conclusiones muy prudentes, incluso
en aquellos casos en que la indicación esta consensuada.
PALABRAS CLAVES: Diagnostico prenatal de
aneuploidias en sangre materna.
ABSTRACT
Non invasive maternal blood diagnosis of fetal DNA
is the latest marker to be accepted as an assured predictor to identify fetal aneuploidy, which it is a very
reliable tool in trisomy 21 and less in other aneuploi-
dies. However clinically relevant mutations could still
be registered by the fetal sequencing test. Massively
parallel sequencing was performed to 11 pregnancies
in our series with fetuses affected by submicroscopic chromosomal rearrangements, even though many
structural variants by current sequencing methods are
not identified. It seems that in high risk pregnancies
invasive techniques to study array CGH , karyotype
and sequencing will be continued on practice, however noninvasive techniques in maternal blood will
remain to diagnose intrauterus disorders in low-risk
pregnancies patients. Despite its enormous potential,
researchers on this subject are very cautious to suggest conclusions and recommendations , even in cases in which the indication is consensual.
KEYWORDS: Maternal blood prenatal aneuploidies
diagnosis.
INTRODUCCIÓN
El objetivo del diagnóstico prenatal es identificar si
existen anomalías en el feto a fin de proporcionar
información que permita proporcionar tratamientos
médicos y/o tomar decisiones sobre la gestión del
embarazo. El diagnóstico prenatal puede ser no invasivo (diagnóstico por la imagen y, muy recientemente, técnicas de detección de alteraciones genéticas en
sangre materna) e invasivo (obtención de muestras
de líquido amniótico, vellosidad corial o sangre fetal
para realizar estudios genéticos o bioquímicos). Dentro de las técnicas de diagnóstico invasivo merece
una mención especial la citogenética, dedicada a la
* Unidad de arrays. Genética. Hospital Vall d’Hebron.
** Departamento de citogenética. General Lab/LABCO Diagnostics.
*** Departamento de biología molecular. General Lab/LABCO Diagnostics.
Barcelona. España
141
detección de anomalías cromosómicas, que está muy
probablemente finalizando un reinado indiscutible de
casi 40 años. Sus sucesores son un grupo de técnicas
agrupadas bajo el nombre genérico de citogenética
molecular, especialmente los array-CGH.
LA PREHISTORIA
Las dos fuentes de material fetal susceptible de analizar más utilizadas son el líquido amniótico y las
vellosidades coriales. La amniocentesis ha sido una
la práctica obstétrica rutinaria desde por lo menos
mediados de 1950, en un principio como tratamiento de las gestaciones con polihidramnios y el análisis
bioquímico de la incompatibilidad Rh (1). A principios de los 50 se descubrió que las células femeninas
muestran una zona de cromatina condensada (2) dando lugar al nacimiento del diagnóstico prenatal: en
1960 se realizó la interrupción de un feto masculino
cuya madre era portadora de hemofilia. El sexo fetal
diagnosticado se determinó por la ausencia de cromatina de Barr (3).
LA CITOGENÉTICA
En 1959, Jerome Lejeune descubrió que el síndrome de Down era causado por una trisomía del cromosoma 21 (4). Rápidamente se sucedieron trabajos
relacionados con la presencia de aneuploidías de cromosomas sexuales en los síndromes de Turner (5) y
Klinefelter (6), y aberraciones estructurales como la
deleción parcial del brazo corto de un cromosoma 5
(7). Hasta 1966 no se resolvieron definitivamente los
problemas técnicos que impedían el cultivo de células procedentes del líquido amniótico (8). Ya en 1968
Mohr (9) introdujo el concepto de biopsia de corion
para estudios genéticos, pero la elevada tasa de fallos de cultivos y complicaciones obstétricas hizo que
este enfoque fuera totalmente abandonado hasta que
en 1975, en Anshan, un grupo de investigadores chinos, desarrollaron una técnica para aspirar vellosidades coriónicas (10). Esta técnica, mejorada, ha sido
muy utilizada para realizar diagnósticos prenatales
precoces, especialmente a partir de 1983, en que se
desarrolló el método semidirecto para realizar estudios cromosómicos (11). Finalmente, en los años 70
las técnicas de bandeo cromosómico incrementaron
en más de un tercio el número de anomalías diagnosticadas por métodos de citogenética clásica (12).
En España los magníficos estudios de Nuria Clusellas
(13) y Mercè Alsius (14), así como las estadísticas de
la Asociación Española de Genética Humana (15) nos
permiten una visión que, aunque parcial, es probable-
mente un buen reflejo de la realidad. Solamente en
Cataluña, se pasó de poco más de 1000 pruebas anuales en 1986 a unas 8000 en 1995 (13). Esta tendencia
continuó posteriormente, siendo un buen ejemplo la
provincia catalana de Girona en la que el número de
cariotipos prenatales aumentó desde 724 cariotipos en
el año 1999 hasta los 1.786 cariotipos en el año 2009
(14.824 determinaciones en total) (14). En 2003 sólo
los centros privados y públicos de Cataluña podrían
haber procesado en torno a las 40000 muestras (dato
estimado a partir de comunicaciones personales), en
muchas ocasiones remitidas desde otras zonas de España. A nivel de todo el estado español, el número
total de pruebas podría ser de unos 60000. A título de
comparación, el número de nacimientos en 2003 fue
de 439863 en toda España (16).
En estos momentos el proceso se ha invertido especialmente debido a la generalización del cribado bioquímico del 1er trimestre. Su implantación en algunos
hospitales públicos ha reducido el número de pruebas
invasivas en más de un 50%. Los ajustes económicos
derivados de la complicada situación económica son
un factor adicional que favorece esta tendencia.
Hasta el momento, la citogenética convencional ha
sido la técnica de elección para la detección prenatal
de anomalías de copia del DNA (duplicaciones y deleciones de material genético). Con más de 40 años
de experiencia, se trata de una técnica muy validada.
Como ejemplo, en la Tabla I se muestran los resultados obtenidos mediante citogenética convencional
en 20.098 muestras prenatales (17784 líquidos amnióticos y 2314 biopsias coriales) recibidos en el departamento de genética del laboratorio General Lab/
LABCO desde el año 2007 hasta la actualidad.
En 57/17784 muestras de líquido amniótico (0,32%)
y 168/2314 de biopsia corial (7,26%) no fue posible
realizar el estudio. Las causas de los fallos de crecimiento en líquido amniótico son variadas, pero en
biopsia corial la causa mayoritaria es la ausencia de
material fetal (40 biopsias), infecciones de cultivo
frecuentemente cándidas asociadas a la extracción
de muestra por vía vaginal (21 biopsias) y menos de
3 mg de material fetal (30 biopsias). Excluyendo los
tres motivos de anulación, muy dependientes de las
condiciones de la muestra recibida, no se pudo obtener resultado citogenético en 77/2146 (3.3%) de las
muestras. En 120 fue posible un resultado parcial mediante QF-PCR. En total, se han detectado 504/17727
alteraciones (3.06%) en líquido amniótico y 361/2146
(16.82%) en biopsia corial, siendo el total conjunto
de 905/19873 (4.5%).
142
TABLA 1
Anomalías detectadas prenatalmente por citogenética
convencional en el departamento de genética del
laboratorio General Lab/LABCO
VC
LA
Total
VC
LA
Total
Total
2314 17784 20098
XXY
8
17
25
Varones
1071 8853
9924
XYY
1
7
8
Hembras 1075 8874
9949
XXYY
1
0
1
Marcadores
8
25
33
Translocación
13
24
37
22
No
crecimi-
168
57
225
1
0
1
entos
robertsoniana
equilibrada
T2
1
0
1
Triploidia
13
9
T8
2
0
2
Tetraploidia
3
0
3
T9
18
11
29
Deleción
3
11
14
T 13
4
0
4
Derivativos
1
3
4
T 15
2
0
2
Inserciones
0
2
2
T 16
53
49
102
Inversiones
4
43
47
T 18
1
0
1
Translocaciones
9
41
50
T 19
0
7
7
Isocromosomas
1
6
7
T 20
164
237
401
Otros
0
9
9
T 21
10
0
10
Adiciones
2
9
11
T 22
30
20
50
Duplicaciones
0
1
1
8
13
21
Total
361
544
905
3.07
4.55
X
XXX
% anomalias 16.82
prenatalmente. La reacción se realiza en unas condiciones muy restrictivas para lograr que la cantidad
de producto amplificado obtenido sea proporcional a
la cantidad de DNA en la muestra original. Mediante
software adecuado se calcula el número de alelos y su
cantidad relativa. Como no implica realizar un cultivo
celular, el resultado se obtiene en 12-24 horas (20)
La tabla II detalla los resultados obtenidos en 41019
muestras (General Lab/LABCO, Barcelona y los
Hospitales Santa Ana Hospital y Promea, Turin): la
QF-PCR detectó el 99.8% de las aneuploidías comunes (cromosomas 13, 18, 21 y sexuales). Un 0,16% de
las muestras del estudio fueron mosaicos (presencia
de dos líneas celulares de contenido genético diferente) detectados por citogenética convencional. La QFPCR fue capaz de detectar el 56% de estos mosaicos.
TABLA 2
Aneuploidías comunes detectadas prenatalmente por
QF-PCR y citogenética convencional en General Lab/LABCO
(Barcelona) y los Hospitales Santa Ana y Promea (Turin).
Se excluyen de esta estadística otras aneuploidías menos
frecuentes y las anomalías estructurales
Cariotipo
T = Trisomia
LA CITOGENÉTICA MOLECULAR
En los últimos años han evolucionado con gran rapidez tecnologías fruto de la fusión de las técnicas
citogenéticas y moleculares. La Hibridación Fluorescente “in situ” o FISH, la QF-PCR, la MLPA y, muy
especialmente, los microarrays de dosis o MAD son
capaces de detectar pérdidas o ganancias en el DNA
con una resolución y automatización superiores a las
de la citogenética convencional.
La técnica más veterana para la detección de anomalías de copia del DNA después del cariotipo convencional es la hibridación “in situ” fluorescente (FISH).
Esta técnica se basa en la hibridación sobre núcleos
y metafases presentes en una extensión cromosómica
de una pequeña molécula o “sonda” de DNA visible
gracias a la incorporación de moléculas fluorescentes.
Introducida en el diagnóstico prenatal por Kuo y col.
(17) la FISH no requiere un cultivo celular, ya que
evalúa el número de cromosomas 21, 13, 18, X e Y
(causa de las aneuploidias más frecuentes) en 24-48
horas mediante el recuento de señales fluorescentes
en núcleos celulares. Sin embargo, ha sido prácticamente desplazada por la QF-PCR, técnica más barata
y que requiere menos muestra (18) (19).
El análisis de QF-PCR (reacción en cadena de la polimerasa, fluorescente y cuantitativa) se basa en la
amplificación mediante PCR de zonas muy variables
en los cromosomas 13, 18, 21, X e Y, responsables
del 95% de las anomalías cromosómicas detectadas
QF-PCR Citogenética
46,XX y 46,XY
41019
41178
47,XX +21 y 47,XY+21
751
753
47,XX +18 y 47,XY+18
298
299
47,XX+13 y 47,XY+13
127
127
69,XXX, 69,XXY y 69,XYY
103
103
Total (%)
99.8%
100%
La introducción de los array CGH (21) en la rutina
diagnóstica de los pacientes con discapacidad intelectual ha supuesto una auténtica revolución: excluyendo el síndrome de Down, con un fenotipo fácilmente reconocible, se ha pasado de diagnosticar un
3% (citogenética convencional) a un 15-20% de los
pacientes (MAD) (22) (23), (24). Debido a ello, las
guías científicas recomiendan su uso sustituyendo a
las técnicas del cariotipo, MLPA y FISH en el diagnóstico de pacientes discapacidad intelectual, malforTABLA 3
Resultados del estudio de 514 pacientes del Hospital
Vall d'Hebron (Barcelona) con array CGH mediante la
técnica de aCGH en función del fenotipo y comparación
con otros estudios
Fenotipo
Pacien- Diagtes
%
%
Referencia
nósticos diagnós- diagnósticos
ticos
en la litera-
VH
tura
EPILEPSIA
7
1
14.29
10-30
ANOMALIAS SNC
48
9
18.75
19- 22
(31-32)
RM
282
45
15.96
16
(21); (33-7)
MALFORMACIÓN
88
8
9.09
10-12
(38) (22)
TEA
67
5
7.46
7
(39)
CARDIOPATIA
188
12
6.38
3.6-19
(40)
(28-30)
CONGÉNITA
143
maciones y rasgos autistas (25) (26) (27).
En la tabla III se detallan los hallazgos realizados en
el hospital Vall d’Hebron en 514 pacientes referidos
discapacidad intelectual, malformaciones y rasgos
autistas.
El máximo rendimiento se obtiene en pacientes con
anomalías del sistema nervioso central, retraso mental y epilepsia, especialmente si acumulan varias anomalías fenotípicas (tabla IV).
TABLA 4
Comparación de la técnica de array CGH y el cariotipo
convencional (datos a partir de la bibliografía)
Número de anomalías
Pacientes Diagnósticos % Diagnósticos
rápidamente al disponer de más información y el uso
de arrays dirigidos que evitan las zonas más conflictivas.
La tabla VI detalla los resultados patológicos obtenido tras el estudio de 245 arrays prenatales (70 biopsias coriales y 175 líquidos amnióticos) realizados
en GLab/LABCO (Barcelona). De los 16 resultados
patológicos, sólo 8 son potencialmente visibles por
TABLA 6
comparación de la técnica de array CGH y el cariotipo
convencional (datos GLab/LABCO, Barcelona)
Muestra
Resultado cariotipo
Resultado array
LA
46,XY,add(4)(q35)
dup 4q31.21q35.2
LA
46,XY
VC
fenotípicas por paciente
del 22q11.21 síndrome
(velocardiofacial/DiGeorge)
>2
20
3
20
46,XX,del
del 5p15.33p15.2
2
126
15
14.5
LA
(5)(p15.2)[6]/46,XX[26]
(síndrome maullido de gato)
1
368
29
9.01
VC
46,XY
TOTAL ABSOLUTO
514
LA
La literatura describe que en gestaciones con un estudio cromosómico normal los arrays CGH detectan
un 1.0% adicional de anomalías en casos de edad
materna avanzada, 0.6% en ansiedad materna, 1.6%
en cribado bioquímico positivo y 4-10% en anomalía
ecográfica (41). Sin embargo, las diferencias entre los
diversos estudios son notables, probablemente debido
a diferencias en la selección de los pacientes (Tabla
V). La diferenciación entre variantes de la normalidad y anomalías patogénicas puede ser compleja, lo
que ha retrasado su generalización de rutina en el
diagnóstico prenatal. Esta situación está cambiando
TABLA 5
comparación de la técnica de array CGH y el cariotipo
convencional (datos a partir de la bibliografía)
Publicación
Muestra
(42) Array
2 mL LA
de BAC
1.1% cultivo
(43) Array
2 mL LA
de BACs
4.5% cultivo
Array
Array
Significado
vs cariotipo
vs cariotipo
incierto
Ecografia
Sin alteración
patológica
ecográfica
6.3%
0.8%
0.03%
4.1%
--
0.12%
7%
--
celular
celular
(44) Meta-
----
analisis
1.4-2.1%
(sin indicación
vs indicación
patológica)
(45) Array
10mL LA
de oligos
21.5%
6%
2.5%
3.4%
6.5%
--
4.8%
cultivo
(46) Array
de oligos
--
LA
del 15q11.2q13.1
(síndromes Prader Willi/ Agelman)
46,XY
del Xp22.31 (STS)
46,XX,
del 5q33.1q35.1
add(5)(q32) (25145787)
LA
46,XX
del Xp21.1 (DMD)
LA
desconiocido
del 15q11.1q11.2 (NIPA1/NIPA2)
LA
46,XX,der(20)
dup 20p12.3p12.1
LA
desconocido
dup 22q11.21
(región velocardiofacial/DiGeorge)
LA
46,XX,
del 8p23.3
add(8)(p23)
y dup 8p23.1p11.1 (inv dup 8p)
LA
desconocido
del Yq11.223q12
LA
46,X,+i(9)(p10)
del X (síndrome de Turner),
[3]/45,X [25]/46,XX[ 4] mosaico dup9 (isocromosoma 9p)
LA
desconocido
mosaico 47,XXY/ 46,XY
VC
46,XX,del(4)(p16)
del 4p16 (síndrome de Wolff)
47, XYY
dup Y (47,XYY)
citogenética convencional.
La última técnica diagnóstica en incorporarse ha
sido el diagnóstico prenatal no invasivo a partir del
DNA fetal presente en sangre materna. Actualmente
ya es rutina la identificación de aneuploidias fetales
en sangre materna (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53),
siendo muy fiable en la trisomia 21 y menos fiable en
otras aneuploidias. Publicaciones recientes demuestran que es posible la secuenciación del exoma fetal
completo para revelar mutaciones puntuales de relevancia clínica (54) (55). La secuenciación masiva en
paralelo (MPS) se ha aplicado a 11 embarazos con
fetos con reordenaciones cromosómicas submicroscópicas (56). Sin embargo, aún se pierden muchas variantes estructural por los métodos de secuenciación
actuales (57). La evolución mas probable es que en
gestaciones de alto riesgo se sigan utilizando técnicas
invasivas para poder realizar estudios de array CGH,
cariotipo y secuenciación, reservándose las técnicas
144
no invasivas en sangre materna para las gestaciones
de bajo riesgo. Pese a su enorme potencial, diversas
organizaciones son aún muy prudentes en sus recomendaciones, incluso en aquellos casos en que la indicación esta consensuada (58) (59) (60).
TABLA 7
Resultados diagnóstico prenatal no invasivo en sangre
materna (GLab/LABCO, Barcelona)
Número de
Bajo riesgo Trisomía 21 Trisomía 18 No válido
anomalías
(<0.01%)
(>99%)
(>99%)
fenotípicas
por paciente
Número de
1010
16
3
31
muestras (%)
(95,28%)
(1,51%)
(0,28%)
(2,93%)
TOTAL
1060/1072
RESULTADOS
(99%)
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Dr. Alberto Plaja
Barcelona. España
148
Endostatina sérica y velocimetría doppler de las arterias uterinas en preeclampticas y embarazadas normotensas sanas
ARTÍCULO ORIGINAL
Endostatina sérica y velocimetría doppler de las arterias
uterinas en preeclampticas y embarazadas normotensas
sanas.
Serum endostatin and doppler velocimetry of uterine arteries in preeclamptic patients and healthy normotensive pregnant women.
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
Dr. Jorly Mejia-Montilla
Dr. Joel-Santos-Bolívar
Sra. Duly Torres-Cepeda
Dra. Yolimar Navarro-Briceño
Dra. Nadia Reyna-Villasmil
Dr. Ismael Suárez-Torres
Dra. Anny Cuevas-González.
RESUMEN
El objetivo de la investigación fue establecer las concentraciones séricas de endostatina en preeclámpticas
y embarazadas normotensas y relacionar los valores
de los parámetros de velocimetría Doppler de las
arterias uterinas con las concentraciones séricas. Se
seleccionaron 160 sujetos. Se incluyeron 47 mujeres
con preeclámpsia grave (grupo A), 33 con preeclámpsia leve (grupo B) y un grupo control con edades similares a los grupos de estudio. Las determinación de
endostatina y las mediciones de los índices de pulsatilidad, índice de resistencia y relación de flujo sistólico / diastólica de las arterias uterinas se realizaron en
todas las pacientes antes del parto e inmediatamente
después del diagnóstico de preeclámpsia. Las pacientes del grupo A y B presentaron concentraciones significativamente más elevadas de endostatina que las
embarazadas del grupo C (p < 0,05). Las mediciones
del índice de pulsatilidad, índice de resistencia y relación de flujo sístole / diástole de las arterias uterinas mostraron valores significativamente más altos
en ambos grupo de preeclámpticas (p < 0,05). Al correlacionar las concentraciones de endostatina sérica
con los valores de velocimetría Doppler de las arterias uterinas se observó que esta era significativa con
los tres parámetros evaluados (p < 0,05). Se concluye
que las preeclámpticas presentan concentraciones séServicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso”.
Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela
ricas de endostatina más altas que las embarazadas
normotensas y existe correlación significativa entre
las concentraciones séricas y los parámetros de velocimetría Doppler de las arterias uterinas.
PALABRAS CLAVES: Endostatina; Ecografía
Doppler; Flujo sanguíneo; Preeclampsia.
ABSTRACT
This research aims to establish serum endostatin levels in preeclamptic and healthy normotensive pregnant women and to perform a correlation between
Doppler velocimetry to serum concentration rates.
One hundred sixty patients were included. Fortyseven severe preeclamptic women (group A), 33
mild preeclamptic patients (group B) and 80 healthy
control group pregnant individuals with a similar age
to study groups persons (group C) were included.
Endostatin blood samples and Doppler pulsatility
index, resistance index and systolic/ diastolic blood
flow ratio of uterine arteries were measured in all patients before labor and immediately after diagnosis
in the study group series. Patients in Group A and B
showed higher endostatin concentrations than group
C (p < 0.05). Measurements of pulsatility index, resistance index and systolic/ diastolic blood flow ratio
of uterine arteries were higher in both preeclamptic
patient groups (p < 0.05). Significant statistical coRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
149
rrelation of serum endostatin concentrations with
Doppler velocimetry values was registered in three
evaluated parameters (p < 0.05). Research findings
let to assure that preeclamptic patients showed higher serum endostatin concentrations than normotensive pregnant women and there is a significant
correlation between serum concentration parameters and uterine arteries doppler velocimetry rates.
KEYWORDS: Vascular endothelial growth factor,
Doppler ultrasound, Blood flow, Preeclampsia.
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Las complicaciones maternas incluyen coagulopatía, insuficiencia
renal y enfermedad cerebrovascular hemorrágica (1).
La disfunción endotelial provoca vasoconstricción
generalizada, activación plaquetaria, trombosis y disminución del volumen plasmático, con posterior reducción del flujo sanguíneo a múltiples órganos (2).
El principal hallazgo fisiopatológico de la preeclampsia es alteración de la vasodilatación de los vasos
maternos, mediado por diferentes compuestos que se
producen en el endotelio (3).
La endostatina, una proteína de 20 Kd, es un fragmento de unión de la región terminal C del colágeno XVIII (4), el cual está localizado en la membrana
basal de los vasos sanguíneos (5). Es una molécula
de la matriz extracelular con un potente factor antiangiogenico (6). Ejerce sus efectos al inhibir la proliferación, migración y formación de túbulos mientras
induce directamente la apoptosis de las células endoteliales (7). Estas células y los pericitos microvasculares humanas producen endostatina (6), la cual es
regulada por la hipoxia. Además, se ha demostrado
que la administración exógena de endostatina causa
una marcada reducción en las concentraciones de las
proteínas antiapoptoicas bcl-2 y bcl-xl, sin afectar las
concentraciones de la proteína pro-apoptoica bax.
Se conocen 4 estudios previos del potencial papel de
la endostatina en la preeclampsia y ninguno de ellos
ha manejado los diferentes estadios de la enfermedad.
Dos de los reportes (8, 9) demostraron concentraciones más altas de endostatina en preeclámpticas que
en embarazadas controles sanas. En el tercer estudio
(10), se demostró que las concentraciones séricas de
endostatina estaban elevadas a las 16-20 semanas
en mujeres que posteriormente desarrollaban preeclampsia. Un estudio posterior (11) demostró que las
pacientes que presentaban aparición de preeclampsia
en etapas más tempranas (antes de las 32 semanas)
tenían también concentraciones más elevadas de endostatina que las pacientes en las que la enfermedad
aparece en forma más tardía (después de las 35 semanas) (8-10).
Se conoce que la velocimetría del flujo Doppler de
las arterias uterinas refleja el grado de resistencia en
la circulación útero-placentaria. El fallo en la invasión trofoblástica observado en la preeclampsia lleva
a la persistencia de una circulación de alta resistencia
medido por el índice de resistencia. Los altos valores de la velocimetría Doppler se correlacionan con
la invasión trofoblástica anormal evaluada por las
biopsias del lecho placentario (12) y la producción de
elementos intradeciduales (13). Sin embargo, la velocimetría de las arterias uterinas como prueba única,
ha demostrado amplias variaciones en la capacidad
de predicción de las complicaciones del embarazo,
especialmente en las pacientes de bajo riesgo (14).
Los estudios sobre los cambios en las concentraciones plasmáticas de endostatina y la posible relación
con la velocimetría Doppler son escasos y las posibles asociaciones no han sido confirmadas en forma
consistente, por lo que el objetivo de la investigación
fue establecer las concentraciones de endostatina sérica en preeclámpticas y embarazadas normotensas y
comparar los valores de los parámetros de velocimetría Doppler de las arterias uterinas de acuerdo con las
concentraciones séricas del marcador.
MATERIALES Y MÉTODO
Este estudio de casos y controles se realizó con embarazos de más de 32 semanas que acudieron a la
emergencia obstétrica del Servicio de Obstetricia del
Hospital Central “Dr. Urquinaona” de Maracaibo, Venezuela en las que se obtuvieron las concentraciones
séricas de endostatina y la velocimetría Doppler del
flujo sanguíneo de las arterias uterinas. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación del hospital y se obtuvo consentimiento por
escrito de todas las pacientes.
Se incluyeron 80 mujeres con preeclampsia, de las
cuales 47 tenían preeclampsia grave (grupo A) y 33
con preeclampsia leve (grupo B). El grupo control fue
seleccionado por tener edad e índice de masa corporal
similar con los grupos en estudio y consistió en 30
embarazadas sanas (grupo C). Solo se incluyeron pacientes nulíparas. Se excluyó a embarazadas con polihidramnios, hemorragia del tercer trimestre (desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa),
sospecha de restricción del crecimiento intrauterino
del feto (circunferencia cefálica, circunferencia abdoRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
150
minal y longitud del fémur menor del percentil 10 de
referencia con confirmación post-natal de peso menor
al percentil 10 de referencia), síndrome de HELLP,
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, gestaciones múltiples, presencia de infección intrauterina (por
ejemplo, corioamnionitis) o materna activa, enfermedad hipertensiva crónica (antes de las 20 semanas de
embarazo), tratamiento con antihipertensivos, enfermedad cardiaca, hepática, renal o sistémica crónica,
diabetes mellitus pre o gestacional, hábito tabáquico.
Se excluyeron a las pacientes que se negaron a participar en la investigación.
La preeclampsia leve se definió como la presión arterial sistólica de 140 mm de Hg o más o presión arterial diastólica de 90 mm de Hg o más confirmada
por 6 o más horas de diferencia, mientras que la proteinuria se definió como 300 mg o más de proteína en
una muestra de 24 horas, o 1 a 2 cruces de proteinuria
en un examen cualitativo después de las 20 semanas
de gestación. La preeclampsia grave se definió si la
presión arterial diastólica se registraba por encima
de 110 mm de Hg o presión arterial sistólica de 160
mm de Hg o más, junto con 3 cruces de proteinuria
en un examen cualitativo o por lo menos 5 g en una
muestra de orina de 24 horas, presencia de cefalea, alteraciones visuales, dolor abdominal, oliguria (menos
de 500 mL/24 horas), hiperbilirrubinemia, elevación
de las concentraciones séricas de creatinina (mayor
de 1,0 mg/dl), trombocitopenia (menos de 150.000
mm3) y elevación de las concentraciones de las transaminasas después de las 20 semanas de gestación.
En todas las pacientes se realizó rastreo ecografíco
antes de cualquier intervención. Se midieron el índice
de pulsatilidad, el índice de resistencia y la relación
del flujo sanguíneo sístole / diástole del flujo uterino. Las arterias uterinas fueron identificadas en una
visualización transabdominal y longitudinal de las
caras laterales del útero con la paciente reclinada. En
esa posición se buscó la bifurcación de la arteria iliaca común. La medición se realizó en el punto donde
la arteria uterina y la iliaca externa parecen cruzarse y
se registro la velocimetría Doppler de ambas arterias
uterinas y se calculó el promedio de ambos vasos
Las muestras de sangre de la vena antecubital para
la determinación de endostatina se recolectaron en el
momento de la realización de la evaluación Doppler
en ambos grupos de pacientes y antes de cualquier intervención. A todas las muestras se las dejó coagular a
temperatura ambiente y se almacenaron a -70º C hasta el momento de procesarlas. Posteriormente, fueron
centrifugadas a 1.000 rpm por 15 minutos, luego de
60 minutos de la toma la muestra y almacenadas con
posterioridad a -80º C. La determinación de las concentraciones de endostatina fue realizada utilizando
prueba de radioinmunoensayo por el método de ELISA. Todas las mediciones fueron hechas por duplicado y el promedio fue utilizado como resultado final.
La sensibilidad fue de 2 ng/ml. El coeficiente de variación intra e interensayo fue menor del 10%.
Los datos se presentan como valores promedios +/desviación estándar. El análisis estadístico entre los
grupos se realizó con la prueba de ANOVA con posprueba de Dunnett para comparar los datos sobre edad
materna, edad gestacional, presión arterial sistólica y
diastólica, concentraciones de endostatina, índice de
pulsatilidad, índice de resistencia y relación del flujo sanguíneo sístole / diástole de las arterias uterinas
entre las preeclámpticas graves (grupo A), las preeclámpticas leves (grupo B) y las embarazadas controles (grupo B). Posteriormente, las concentraciones
de endostatina se dividieron por cuartiles (concentración baja, media, alta y muy alta) y se compararon
los valores promedio de los parámetros de velocimetría Doppler de los cuartiles medio, alto y muy alto
con el cuartil de concentraciones bajas utilizando la
prueba de análisis de varianza con postest de Dunett.
Los coeficientes de correlación entre el factor y los
valores promedio de los parámetros de velocimetría
Doppler de las arterias uterinas se evaluaron mediante la prueba de Pearson. Se consideró p < 0,05 como
estadísticamente significativa.
RESULTADOS
Las características de embarazadas de ambos grupos
se muestran en la tabla 1. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad materna y la edad gestacional al momento de la evaluación
entre los tres grupos de embarazadas (p = ns). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas
en la edad gestacional al momento de parto, promedio
TABLA 1
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS PREECLÁMPTICAS Y
LAS EMBARAZADAS NORMOTENSAS
Promedio
+/- desviación
estándar
p
Casos
Controles
(Preeclámpt.) (Normoten.)
(n = 80)
(n = 80)
Edad materna, años 20,17+
/-3,27
Edad gestacional,
33,73+
semanas
/-2,85
150,16+
Presión arterial
sistólica, mm de Hg /-10,39
Presión arterial
111,41+
diastólica, mm de Hg /-7,93
21,00+
/-4,78
34,17+
/-2,16
112,93+
/-7,61
72,17+
/-6,91
ns
ns
< 0,05
< 0,05
151
de presión arterial sistólica, presión arterial diastólica
entre las pacientes del grupo A y del grupo B con las
embarazadas del grupo control (p < 0,05).
En la tabla 2 se muestran las concentraciones séricas de endostatina y los valores de la velocimetría
Doppler de los tres grupos. Las pacientes del grupo
A (46,07 +/- 7,30 pg/mL) y del grupo B (36,96 +/6,45 pg/mL) presentaron concentraciones significativamente más elevadas de endostatina que las mujeres
del grupo C (18,01 +/- 3,57 ng/mL; p < 0,05). Las
mediciones del índice de pulsatilidad, índice de resistencia y relación de flujo sístole / diástole de las
arterias uterinas también demostraron valores significativamente más altos en las pacientes del grupo A y
las pacientes del grupo B comparado con las embarazadas del grupo C (p < 0,05).
TABLA 2
CONCENTRACIONES DE DIMETILARGININA
ASIMÉTRICA Y DETERMINACIONES HEMODINÁMICAS EN
LAS DIFERENTES ARTERIAS EN LAS PREECLÁMPTICAS Y
LAS EMBARAZADAS NORMOTENSAS
Promedio +/desviación
estándar
Casos
Controles
p
(Preeclámpticas) (Normotensas)
(n = 80)
(n = 80)
Dimetilarginina
asimétrica,
picomol/L
Arterias uterinas
Índice de
pulsatilidad
Índice de
resistencia
Relación de flujo
sístole / diástole
0,551 +/- 0,027 0,487+/-0,024 < 0,05
1,116 +/- 0,021 0,850+/-0,056 < 0,05
0,625 +/- 0,055 0,499+/-0,052 < 0,05
2,722 +/- 0,275 2,157+/-0,210 < 0,05
Al correlacionar las concentraciones de endostatina
plasmáticas con los valores de velocimetría Doppler
de las arterias uterinas se observó que esta era moderada, positiva y significativa con los valores del índice de pulsatilidad (r = 0,564; p < 0,05), con el índice
de resistencia (r = 0,303; p < 0,05) y con la relación
de flujo sístole / diástole (r = 0,331; p < 0,05).
Los valores promedio de los diferentes parámetros
de velocimetría Doppler por cada cuartil de concentración de endostatina se muestran en la tabla 3. Los
valores promedio del índice de pulsatilidad, índice de
resistencia y relación de flujo sanguíneo sístole / diástole fueron significativamente más altos en los grupos
con concentraciones altas y muy altas de endostatina
al compararlas con aquellas pacientes con concentraciones bajas (p < 0,05). No se encontraron diferencias
significativas con en el grupo de concentraciones moderadas al compararlo con el grupo de concentraciones bajas (p = ns).
TABLA 3
VALORES PROMEDIO DE LA VELOCIMETRIA DOPPLER DE
LA ARTERIA UTERINA DE ACUERDO A LA CONCENTRACION
DE DIMETILARGININA ASIMÉTRICA POR CUARTILES
Concentraciones Concentraciones
bajas
medias
(n = 40)
(n = 40)
Dimetilarginina
asimétrica,
picomol/L
0,466-/-0,013
0,501+/-0,011*
Intervalo de las 0,437–0,483
concentraciones
de dimetilarginina asimétrica,
picomol/L
0,488–0,515
Índice de
0,844+/-0,062
pulsatilidad de
la arteria uterina
0,898+/-0,109*
Índice de
0,491+/-0,058
resistencia de
la arteria uterina
0,533+/-0,065*
Relación sístole/ 2,138+/-0,191
diástole de la
arteria uterina
2,301+/-0,277*
Concentraciones Concentraciones
altas
muy altas
(n = 40)
(n = 40)
Dimetilarginina
asimétrica,
picomol/L
0,533+/-0,0,10* 0,573+/-0,018*
Intervalo de las 0,516–0,551
concentraciones
de dimetilarginina asimétrica,
picomol/L
0,553–0,637
1,078+/-0,089* 1,109+/-0, 035*
Índice de
pulsatilidad de
la arteria uterina
Índice de
0,621+/-0,071* 0,622+/-0,061*
resistencia de
la arteria uterina
Relación sístole/ 2,715+/-0,331* 2,731+/-0,255*
diástole de la
arteria uterina
DISCUSIÓN
Los resultados de esta investigación demuestran que
las preeclámpticas tienen concentraciones de endostatina más altas que las embarazadas normotensas
sanas y las pacientes con altas concentraciones de
endostatina tienen mayores alteraciones ecográficas
Doppler del flujo sanguíneo de las arterias uterinas.
En la preeclampsia, las células mononucleares sanguíneas aumentan la respuesta Th1 y disminuyen la
actividad Th2, reflejando el hecho que las citocinas
que son benéficas para el embarazo disminuyen sus
concentraciones en las preeclámpticas (15). Las citocinas Th1 (como el factor de necrosis tumoral alfa)
están aumentadas en la preeclampsia y disminuyen
potencialmente la vasodilatación dependiente del endotelio (16). Por lo tanto, un cambio hacia la respuesta proinflamatoria puede llevar a la activación de las
152
células endoteliales lo cual resultaría en un aumento
en las concentraciones de endostatina.
La endostatina endógena afecta negativamente diferentes vías de señalización celular en el endotelio
microvascular humano asociado a la actividad proangiogenica y, simultáneamente, aumenta la expresión
de varios de los genes antiangiogenicos (17). Se ha
sugerido que las altas concentraciones representan
en parte un mecanismo de defensa para proteger al
organismo de la angiogenesis tumoral debido a que
el sistema inmunológico materno reacciona a la invasión del trofoblasto como si este fuera una condición
maligna, ya que el desarrollo placentario humano
combina elementos de tumorogénesis y vasculogénesis (18). En pacientes con linfoma no Hodgkin, las
concentraciones de endostatina se asociaron en forma significativa con las concentraciones de factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF), sugiriendo
que esta asociación entre los factores de promoción e
inhibición de la angiogénesis controlan la tasa de crecimiento del tumor (19). Las alteraciones en la producción de endostatina no solo han sido detectadas
en pacientes con varios tipos de cáncer sino también
en pacientes con asma bronquial, lupus eritematoso o
artritis reumatoidea (20).
El incremento en las concentraciones de endostatina
sérica, reportado en una investigación previa y apoyado por los hallazgos de esta investigación, puede
originarse de diferentes fuentes maternas, como las
plaquetas o los vasos sanguíneos que tienen la capacidad de producir factores pro- y anti-angiogénicos
en ciertas condiciones. La potencial condición hipóxica e inflamatoria de la preeclampsia podría también inducir la liberación de este inhibidor por la
placenta (21). La endostatina bloquea la fosforilización inducida por el VEGF del receptor 2 del factor
de crecimiento vascular endotelial disminuyendo la
capacidad de señalización, induciendo la apoptosis,
inhibiendo la proliferación y migración de las células
endoteliales a través de la señalización de la ciclina
D1 y Wnt, respectivamente (7). El efecto de inhibición afecta las interacciones de la matriz-células, ya
que interactúa con la integrina en la superficie de las
células endoteliales (22). También bloquea la síntesis
de óxido nítrico inducida por el VEGF. Todos estos
efectos producen inhibición de la angiogénesis (23).
Además, puede agravar los efectos perniciosos del
balance desfavorable del VEGF y sus antagonistas.
Más aún, se puede unir a la kinasa de tirosina soluble
similar al FMS y bloquear la interacción con el VEGF
(7).
Las altas concentraciones de endostatina en las preeclámpticas y eclámpticas podrían ser explicadas por
la hipoxia que acompaña a las manifestaciones del
síndrome, que modifica la producción (6). En la placenta humana, el colágeno XVIII está localizado en
membrana basal y en las células miofibroblásticas
(24), lo cual sugiere que este órgano puede ser una
fuente de endostatina. Además, por una parte la hipoxia puede afectar la síntesis y/o degradación del colágeno XVIII (6). Sin embargo, A diferencia de los resultados de la presente investigación, Hirtenlehner et
al. (9) no reportaron aumento en las concentraciones
de endostatina en embarazadas sanas comparado con
no embarazadas, sugiriendo que la placenta no contribuye a las concentraciones de endostatina sérica.
Se ha documentado que en condiciones de hipoxia,
la producción de VEGF es inducida en las células endoteliales y pericitos, resultando en la promoción del
crecimiento de las células endoteliales y la formación
de túbulos (25). En condiciones de bajas concentraciones de oxígeno, se produce una disminución en las
sustancias estimulantes de la angiogenesis, favoreciendo la inhibición de esta (6).
Existe evidencia que indica que el Doppler de la arteria uterina y las muestras placentarias patológicas
de invasión trofoblástica anormal es un proceso que
continúa desde el comienzo del embarazo (26). Los
hallazgos de incrementos Doppler de la arteria uterina encontrados en esta investigación en las pacientes preeclámpticas son apoyados por investigaciones
previas (27). Estos resultados afirman el concepto
de hipoperfusión relativa de la placenta en las preeclámpticas (28). Los mecanismos que pueden actuar
en el incremento de la resistencia del flujo sanguíneo
úteroplacentario incluyen vasoconstricción sistémica
e hipertensión, los cuales pueden incrementar la presión de perfusión de la circulación útero-placentaria
a corto plazo, e incrementa las concentraciones de
endostatina, lo cual puede llevar a un aumento de
la vasculogénesis e incremento del flujo sanguíneo
como una respuesta de compensación crónica. Se ha
demostrado que la hipoxia se asocia con incrementos
en las concentraciones de diferentes sustancias como
la endostatina y el VEGF (29). El incremento de la
resistencia de la arteria uterina, que es un hallazgo
característico de la preeclampsia, produce hipoxia
placentaria y esta asociado al incremento de las concentraciones de endostatina.
Los hallazgos de esta investigación también demuestran una asociación entre los índices de resistencia y
las concentraciones séricas de endostatina. Esta relaRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
153
ción sugiere que en la preeclampsia el aumento en
las concentraciones de esta sustancia puede ocurrir
como un mecanismo compensatorio potencial a la insuficiencia placentaria. Esto aporta evidencia a la hipótesis que la disminución del flujo, la hipoperfusión
relativa y la hipoxia del lecho útero-placentario lleva
a un incremento en las concentraciones de la endostatina, el cual puede promover la vasculogénesis en
un intento de incrementar el flujo sanguíneo uteroplacentario (30).
En conclusión, los hallazgos de esta investigación demuestran que la preeclámpsia genera concentraciones
séricas de endostatina más altas que las embarazadas
normotensas y existe una correlación significativa entre las concentraciones séricas de endostatina y los
parámetros de velocimetría Doppler de las arterias
uterinas.
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107:678. 2000.
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil.
Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela
155
Selección de la vía de interrupción del embarazo complicado con gastrosquisis
ARTÍCULO ORIGINAL
Selección de la vía de interrupción del embarazo
complicado con gastrosquisis.
Selecting the best way of delivery on gastroschisis affected pregnancy.
* Dr. Andres Conde
** Dr. Santiago Zunini
*** Dr. Claudio Sosa
RESUMEN
A partir de los datos analizados en nuestra casuística
consideramos que la vía de nacimiento no constituye un factor pronóstico de la evolución de los recién
nacidos portadores de gastrosquisis, dado que se ha
constatado una evolución similar independientemente de esta variable. Existen otros factores como peso
al nacer, edad gestacional o la presencia de otras alteración fetales que afectan el pronóstico evolutivo de
estos pacientes. Estos factores no fueron analizados.
Nuestro centro presenta una incidencia elevada de
pacientes con embarazos complicados con gastrosquisis, por tal razón se considera la importancia de la
realización de una guía clínica para el manejo consensuado de estas pacientes, que contemple fundamentalmente puntos como el adecuado seguimiento de
dichos embarazos, la edad gestacional al momento
de la interrupción y la vía de finalización.
PALABRAS CLAVES: Gastrosquisis.
ABSTRACT
Fetal gastroschisis prenatal diagnosis should not determine the way of delivery, since similar newborn
results have been observed regardless abdominal or
vaginal route of birth. There are several other factors
that it should be considered such as fetal weight, gestational age or the presence of fetal developmental disorder which it affect the prognosis of these patients.
Our center has a high incidence of complicated pregnancies affected by gastroschisis, for this reason we
consider to perform a clinical guideline for the management of these patients.
KEYWORDS: Gastroschisis
INTRODUCCIÓN
La gastrosquisis es un defecto abdominal paraumbi-
lical, ubicado habitualmente sobre el lado derecho,
que compromete todas las capas de la pared anterior
del abdomen y que genera el pasaje de vísceras abdominales hacia la cavidad amniótica, donde flotan
libremente . El componente habitual en la hernia es
el intestino delgado, aunque también resulta usual la
presencia de intestino grueso. Ocasionalmente, puede herniarse también el estómago. Otros órganos que
pueden eviscerarse son, el hígado, el bazo, las trompas de Falopio, los ovarios, los testículos y la vejiga.
Por lo general, el compromiso de este último grupo
de órganos se produce después del nacimiento .
La incidencia de gastrosquisis es de aproximadamente 1,36 por 10 000 nacimientos según datos de la literatura internacional2. La prevalencia de gastrosquisis
de acuerdo al Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) en
el período 1982- 1998 fue de 1.1:10,000 nacimientos . Múltiples estudios revelan que la incidencia de
muerte intrauterina en fetos con gastrosquisis se eleva
hasta un 12.5% siendo la mortalidad neonatal de un
7.5% .
El pronóstico es más desfavorable si se asocia a la
gastrosquisis la presencia de engrosamiento de la
pared intestinal, dilatación de las asas intestinales o
presentar otros órganos herniados. Estas asociaciones
llevan a un mayor porcentaje de atresias, perforaciones, vólvulo o segmentos de intestino corto, pudiendo
afectar a 1 de cada 4 fetos .
Con el objetivo de conocer la situación en la Maternidad de referencia del país, se realizó un estudio descriptivo con respecto a la vía de finalización de los
embarazos complicados con fetos con gastrosquisis,
cuyo nacimiento tuvo lugar en este centro hospitalario.
* Residente de Ginecologia. Clinica Ginecologica A. Prof. Dr. Leonel Briozzo
** Residente de Ginecologia, Clinica Ginecologica C . Prof. Dr. Justo Alonso
*** Profesor Agregado Clinica Ginecotocologica C
Centro Hospitalario Pereyra Rossell
Montevideo. Uruguay
156
MATERIAL Y MÉTODO
Se plantea un estudio descriptivo de los recién nacidos con gastrosquisis cuyo nacimiento ocurrió en
el CHPR en el periodo comprendido entre enero de
2005 y mayo del 2009. Se utilizo la información registrada en la base de datos del Departamento de Cirugía Pediátrica junto a los recabados del Libro de
Partos y del Sistema Informático Perinatal con vínculo a través de la información materna.
Se creo una base de datos ACCESS, incorporando todas las variables necesarias y finalmente el análisis
fue realizado en el paquete estadístico SPSS ® V16.
En primera instancia se realizo un análisis univariado
para cada rubro, presentando para las variables continuas la media, desvío estándar y mínima y máxima.
Para las variables categóricas se presentan frecuencias absolutas y relativas. Cuando fue necesario, se
realizaron estudios bivariados, utilizando el Test de
Student para comparación en variables continuas y el
Chi cuadrado para variables categóricas.
RESULTADOS
Estos datos revelan que en nuestro centro existe una
tasa de 9.82 casos por cada 10.000 nacimientos. Con
respecto a la media de la edad de las pacientes fue
de 20.5 años, siendo la edad máxima de 27 años y la
mínima de 15 años. La pérdida de datos correspondió
a 2 casos. En la Tabla 1 se muestra el número de casos de pacientes con gastrosquisis durante el período
2005-2009/junio.
TABLA 2
Distribución del sexo de los
recién nacido
SEXO
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Femenino
16
Masculino
21
56,8
Total
37
100,0
43,2
TABLA 3
Vía de finalización del embarazo
VIA DE
FINALIZACION FRECUENCIA PORCENTAJE
Parto vaginal
13
35,1
Cesárea
23
62,2
Datos
Perdidos
1
2,7
Total
37
100,0
finalización del embarazo fue de 2322,69 gr para el
grupo de partos vaginales (± 314 gr) en comparación
con 2215 gr (± 391 gr) en recién nacidos mediante
cesárea. Tabla 4 y Grafica 1.
TABLA 4
Comparación de edad gestacional
en función de vía del parto
(test de student)
EDAD
VIA DE
GESTACIONAL
FINALIZACION
(semanas)
DESVIACION
ESTANDAR
(semanas)
Parto vaginal
36,75
1,815
Cesárea
36,09
1,823
TABLA 1
Número de casos/año
N°
Nacimientos
N° Casos
Gastrosquisis
2005
7817
9
2006
8647
3
2007
8191
9
2008
7943
11
2009/junio
4026
4
Total
36624
36
La Tabla 2 muestra la distribución de sexo del recién
nacido, dónde se observa un 43.2% (16) de femeninos y un 56,8% (21) de masculino.
En cuanto a la vía del parto, los datos analizados en la
Tabla 3 revelan 35.1 % (13 pacientes)
de partos vaginales en comparación con un 62.2% (32
pacientes) de nacimientos mediante cesárea.
El promedio de peso al nacer en relación a la vía de
3000
2500
Gramos
Año
GRÁFICA 1
Comparación de peso al nacer
vs vía del parto (test de student)
2000
1500
1000
500
0
Parto vaginal
Cesárea
Vía de Nacimiento
Parto vaginal
Cesárea
Los datos demuestran que en nuestra casuística la media de edad gestacional al nacer es de 36.7 para parto
vaginal y 36.1 semanas para cesárea.
Con respecto a la Tabla 5, los datos revelan que del
total de partos vaginales de los recién nacidos 38.5%
presentaron complicaciones quirúrgicas, 46.2% comRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
157
plicaciones medicas, 15.4% finalizaron en defunciones y 38.5% no presentaron complicación alguna.
Con respecto a las cesáreas de los recién nacidos
34.7% presentaron complicaciones quirúrgicas,
47.8% complicaciones medicas, 13.0% finalizaron
en defunciones y 43.5% no presentaron complicación
alguna.
TABLA 5
Vía de finalización del embarazo vs morbimortalidad
No
VIA DE
COMPLICA- COMPLICACIONES
compliFINALIZACIONES
MEDICAS
cados
CION
QUIRURGICAS
Total de
DEFUN- naciCIONES mientos
Parto
vaginal
5
6
5
2
13
Cesárea
8
11
10
3
23
Datos
Perdidos
0
0
0
0
1
Total
13
17
15
5
37
De los resultados obtenidos en la Tabla 6 se demuestra que de total de partos 7.7% presentaron depresión
severa al minuto, mientras que un 76.9% fueron vigorosos. Del total de cesáreas un 21.7% presentaron
depresión severa contra un 65.2% de nacimientos vigorosos. Hubo una pérdida de 6 casos perdidos.
TABLA 6
Vía de finalización del embarazo vs Apgar al minuto
DEPRESION DEPRESION VIGOROSO Total de
VIA DE
MODERADA
(7-10)
SEVERA
nacimientos
FINALIZA(4-6)
(0-3)
CION
Parto
vaginal
1
0
10
13
Cesárea
5
0
15
23
Total
6
0
25
Con respecto al Apgar a los 5 minutos Tabla 7, en el
caso de los partos, 84.6% correspondieron a recién
nacidos vigorosos, en el caso de las cesáreas, 4.3 %
fueron deprimidos moderados y 87.0% fueron vigorosos. Hubo una pérdida de 6 casos.
De los casos en los que se realizó el diagnóstico prenatal de gastrosquisis, en 5 en que se tenía el diagnóstico prenatal se realizó parto vaginal.
TABLA 7
Vía de finalización del embarazo vs
Apgar a los 5 minutos
DEPRESION DEPRESION VIGOROSO
Total de
VIA DE
(7-10)
SEVERA MODERADA
nacimientos
FINALIZA(4-6)
(0-3)
CION
Parto
vaginal
0
0
11
13
Cesárea
0
1
20
23
Total
0
1
31
De estos casos, 1 fue extrahospitalario, en 2 casos la
paciente inició espontáneamente el trabajo de parto,
presentando una situación obstétrica favorable sin
compromiso de la salud fetal. De los otros 2 casos,
no consta en la historia clínica el fundamento por el
cuál se optó por la vía vaginal.
DISCUSIÓN
Se considera que existe un aumento en la incidencia
de esta patología, el cual puede ser explicado por
múltiples factores, algunos vinculados a un aumento
en la exposición de gestantes a diversos factores de
riesgo . Es fundamental realizar el diagnostico en etapa prenatal, para lo cual el ultrasonido como técnica
de tamizaje es una de las herramientas más valiosas. .
Hay controversia sobre el momento y tipo de parto
de un feto con gastrosquisis . Existen cada vez más
estudios que no demuestran diferencias entre el parto
vaginal o la cesárea. Si bien se considera como fundamental que el mismo suceda en un Centro hospitalario con equipo quirúrgico pediátrico especializado .
Con respecto a este punto controversial. En un estudio prospectivo de Moir et al , publicado en Julio del
2004. Los datos revelaron diferencias significativas
al momento del nacimiento, siendo 34.2 semanas
para el grupo reclutado vs 37.7 semanas para el grupo control, así como diferencias significativas a favor
del grupo reclutado tanto el en tiempo en lograr la
alimentación enteral 18.7 días vs 34.7 días, y en la
estadía hospitalaria de 22.7 días vs 35.14 días.
En 2005 se publica un estudio randomizado de Logghe et al , la media de edad gestacional al momento de
la interrupción fue de 35.8 semanas para la cesárea
electiva y 36.7 para el parto espontaneo. Para ambos
grupos no hubo una diferencia significativa tanto en
el tiempo en lograr la alimentación enteral, como para
la estadía hospitalaria, si bien hubo una tendencia a
favor para lograr la alimentación enteral en menor
tiempo y una menor estadía hospitalaria en los casos
de interrupción electiva.
Maramreddy et al , publicado en julio de 2009 comparó los resultados y morbilidades en pretérminos <
37 semanas y recién nacidos de término y pretérmino
leve (entre 34 y 36 semanas de gestación) con gastrosquisis. Demuestra que no hay beneficio en cuanto
a la reducción en la morbilidad en pretérminos de pacientes con gastrosquisis. Estos pacientes tienen una
incidencia mayor de complicaciones especialmente
vinculada a sepsis así como mayor estadía hospitalaria. La prematurez no demuestra beneficio en cuanto
a la alimentación enteral total, y presentan mayores
158
complicaciones respiratorias vinculadas a la prematurez.
“Gastroschisis: an update” , publicado en septiembre
de 2010 refiere que varios estudios apoyan la interrupción temprana, justificando esta conducta en el
desarrollo de isquemia intestinal, complicación de la
gastrosquisis o hasta llegar a las 38 semanas de gestación.
En la Tabla 1 se muestra el número de casos de pacientes con gastrosquisis durante el período 20052009/junio. Estos datos revelan que en nuestro centro existe una incidencia mayor a la documentada
internacionalmente, con una tasa de 9.82 casos por
cada 10.000 nacimientos mientras que lo reportado
internacionalmente es de 1 a 5 en 10.000 nacimientos2. Esto puede explicarse debido a que el Hospital
Pereira Rossell, constituye un centro de referencia nacional hacia el cual son dirigidos embarazos de alto
riesgo desde todo el país, presentado una incidencia
mayor de nacimientos con complicaciones maternas
o fetales.
A su vez, es un centro de tercer nivel que cuenta con
servicio de cirugía pediátrica con experiencia en el
tratamiento de estos pacientes, lo que constituye un
elemento de capital importancia para obtener los mejores resultados en el tratamiento.
En el gráfico 1, se representa la incidencia de pacientes con gastrosquisis cada 10 000 nacimientos.
Durante los años 2005, 2007 y 2008 se registró un
aumento significativo del número de casos documentados, siendo el promedio de esos tres años 9.68 casos
cada 10000 nacimientos sin clara causa vinculable.
En la tabla 2 se observa que no existe diferencia significativa en el sexo de los recién nacidos complicados con gastrosquisis, sin embargo existe tendencia a
favor del sexo masculino como esta reportado a nivel
de la literatura internacional, no habiendo razón hasta
el momento que explique dicha manifestación.
En la tabla 3 se registran los datos vinculados a la
vía de nacimiento. Se refleja un predominio de los
nacimientos ocurridos mediante cesárea, siendo casi
el doble de aquellos que se produjeron por parto vaginal. Esto puede ser debido a que en nuestro centro no
existe un protocolo único de manejo de pacientes con
embarazos complicados con gastrosquisis, quedando
a criterio del medico tratante la vía de finalización.
Otra de las razones para este hecho es que las pacientes con fetos afectados con esta patología requieren
un manejo interdisciplinario, que exige la coordinación de todos sus integrantes siendo indispensable
que la interrupción sea programada.
De todas maneras, destacamos que en nuestra base de
datos se registra un 35.1% de partos vaginales. Podemos considerar que la mayoría de estos nacimientos
se debieron a pacientes que iniciaron el trabajo de
parto en forma espontánea mientras que la mayoría de
los nacimientos por cesárea fueron electivos, si bien
este punto no fue valorado en nuestra base de datos.
Sobre este punto cabe destacar que no hay hasta el
momento actual evidencia significativa acerca del beneficio de una u otra vía de finalización del embarazo.
El peso al nacer constituye un factor relevante en la
evolución de los recién nacidos con esta malformación según lo reflejado en múltiples estudios. En la
tabla 4 se observa que no existen diferencias significativas respecto al peso al nacer en relación a la vía
de finalización del embarazo.
Dado que a el peso al nacer es reconocido como un
factor que influye en el pronóstico de estos recién nacidos, es de esperar una evolución similar en nuestros
casos ya que no hubo diferencias significativas en
esta variable independientemente de la vía de parto.
Con respecto a la tabla 5 en la bibliografía internacional como ya se analizó, no existe evidencia significativa que apoye la interrupción de estos embarazos
complicados antes de las 37 semanas. En una revisión
retrospectiva12, los recién nacidos pretérminos afectados por gastrosquisis tienen una mayor morbilidad,
con mayor incidencia de sepsis, mayor tiempo en alcanzar la alimentación enteral total y mayor estadía
hospitalaria. A su vez, estos pacientes agregan las
complicaciones propias de la prematurez como alteraciones metabólicas y distress respiratorio.
Como contrapartida, un estudio retrospectivo analizó
la realización de cesárea electiva en comparación con
parto espontáneo tardío y concluye que la finalización
electiva mediante cesárea antes de las 36 semanas tiene tolerancia a la alimentación enteral más temprana.
Otro estudio randomizado de Logghe et al (11) analizado anteriormente, si bien concluye un leve beneficio en instaurara la alimentación enteral total y estancia hospitalaria en aquellos casos de interrupción
espontánea, estas diferencias no son significativas.
Aunque existe información contradictoria, la evidencia disponible no apoya la finalización electiva en
forma prematura en pacientes con gastrosquisis (4).
Nuestra serie de casos revela que el promedio de edad
gestacional al momento de la interrupción del embarazo por cesárea fue de 36 semanas, hecho que puede
deberse a la tendencia en nuestro centro de interrupción de estos pacientes próximo al término (entre 35
y 36 semanas).
159
No hubo diferencias con la edad gestacional al nacimiento en los partos vaginales. La mayor parte de los
partos vaginales se produjeron en forma espontánea.
Este resultado coincide con el hecho de que la mayoría de las pacientes afectados con fetos con gastrosquisis inician el trabajo de parto de forma espontánea
a las 36 semanas de edad gestacional .
Se observa una incidencia mayor en pacientes jóvenes, lo cual coincide con lo reportado a nivel internacional, siendo un factor de riesgo reconocido para
esta patología5, si bien se desconoce la causa de este
fenómeno. Esto resulta importante a la hora del control de embarazos en adolecentes, donde debería considerarse su despistaje en forma sistemática.
Dentro de las complicaciones médicas se reportaron
colestasis (4), infecciones intrahospitalarias (4), sepsis (7), hiponatremia (1), alteraciones metabólicas
(1), infección enteral (1), falla hepatocítica (1) hemorragia digestiva (1), síndrome de intestino corto (1).
De las complicaciones quirúrgicas se reportan peritonitis (1), síndrome de cava inferior (2), oclusión
intestinal (2) infección de herida (1), enterocolitis necrotizante (1), falla de sutura (2), perforación intestinal (1), enterorragia (1).
De las causas de defunción se reportan, síndrome de
compresión de vena cava (1), sepsis (2), shock endotóxico (1), sangrado digestivo con falla metabólica
grave (1).
Del análisis de la tabla 6 se concluye que no hay diferencias significativas en cuanto a la incidencia de
complicaciones tanto médicas como quirúrgicas independientemente de la vía de finalización del embarazo, lo que coincide con lo reportado internacionalmente.
Con respecto a la tabla 7 observamos una diferencia
significativa en cuanto a la incidencia de depresión
severa al minuto de vida según test de Apgar en partos vía cesárea en comparación con los partos vaginales. Esta diferencia no se mantiene al valorar la adaptación a la vida extrauterina a los 5 minutos (tabla 8),
donde no se constataron casos con depresión severa.
Este último análisis es el más significativo con respecto al pronóstico del recién nacido, donde la vía de
finalización del embarazo no determina una diferencia en este variable analizada.
Del análisis del gráfico 3, es importante destacar el
alto número de pacientes en los que no se había realizado el diagnóstico prenatal de esta afección. De
los 13 casos sin diagnóstico, 2 pacientes no se habían
controlado el embarazo y no se habían realizado estudios ecográficos, mientras que en los restantes 10
casos sí se habían realizado ecografías obstétricas, lo
que puede hacer referencia a falta de experiencia en
algunos centros por parte de los técnicos para realizar
el diagnóstico mediante ultrasonido.
CONCLUSIÓN
A partir de los datos analizados en nuestra casuística
consideramos que la vía de nacimiento no constituye un factor pronóstico de la evolución de los recién
nacidos portadores de gastrosquisis, dado que constatamos una evolución similar de los recién nacido
independientemente de esta variable. Existen otros
factores como peso al nacer, edad gestacional, o la
presencia de otras alteración fetales que afectan el
pronóstico evolutivo de estos pacientes. Estos factores no fueron analizados en nuestro trabajo quedando
los mismos para futuras investigaciones.
Nuestro centro presenta una incidencia elevada de pacientes con embarazos complicados con gastrosquisis, por tal razón consideramos la importancia de la
realización de una guía clínica para el manejo consensuado de estas pacientes, que contemple fundamentalmente puntos como el adecuado seguimiento de dichos embarazos, la edad gestacional al momento de
la interrupción del embarazo y la vía de finalización.
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Dr. Claudio Sosa
Montevideo. Uruguay
161
Gemelaridad Imperfecta: Abdominoonfalocele
REPORTE DE CASOS
Gemelaridad Imperfecta: Abdominoonfalocele
Imperfect Twinning: Abdominoonphalocele
*Prof. Dr. Mario Palermo
Dr. C. Ramos
Dr. F. Diaz
Dra. S. Noriega
Dr. A. Risk
Dr. José Noya
Dra. S. Soler
Dr. F. Ravinovich
Dr. A. Lux
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Lic.
Dr.
Dr.
Dr.
G. Libonati
H. Bodor
D. Carboni
D. Kliger
R. Navarro
P. Solari
Y. Pomer
V. Kruist
RESUMEN
La gemelaridad es un fenómeno que se produce por
la fertilización de dos óvulos por dos espermatozoides (dicigótica) o de la segmentación de un huevo
resultado de la fertilización de un sólo óvulo por un
espermatozoide (monocigótica). Cuando la segmentación del huevo ocurre después del 8° al 13º día de
fertilización, no habrá una completa separación entre los individuos resultando una gemelaridad unida.
Esta patología se llamará Gemelaridad Conjugada o
Anómala, tendrá una sola placenta y una única cavidad amniótica. La gravedad del cuadro depende de los
órganos involucrados, de lo que dependerá la eventual cirugía de separación. El objetivo de este reporte
es presentar un caso de gemelaridad Imperfecta en
el Departamento Materno Infantil del Hospital Profesor Alejandro Posadas, de Buenos Aires, Argentina
en el año 2010.A las 35 semanas la paciente estando
internada, comienza con trabajo de parto, por lo que
se decide realizar cesárea abdominal segmentaria obteniéndose dos fetos femeninos unidos a nivel del
abdomen. Ambos recién nacidos presentaron apgar
9/10 y en su conjunto pesaban 5095 gramos. Inmediatamente al nacimiento son ingresadas a Terapia
Neonatal para vigilancia del caso donde evolucionan
favorablemente. La resonancia magnética realizada a
los 7 días de vida, informó: siamesas unidas por la
superficie anterior de ambos hígados. La pared torácica anterior solo se halla unida a nivel del xifoides. A
los 95 días de vida se realiza cirugía de separación; Se
constata fusión de ambos hígados en la línea media
* Servicio de Obstetricia
Hospital Nacional Prof. A. Posadas
Universidad de Buenos Aires
Buenos Aires. Argentina
con sus ligamentos redondos separados. Unión parcial de ambos ligamentos falciformes en línea media.
Se realizan las secciones de ligamentos falciformes
y la hepática con electrocauterio. Se constatan asas
intestinales libres de uniones patológicas. Se secciona
pared posterior de la unión logrando separación completa. Cierre primario del defecto libre de tensión.
Síntesis por planos. Las pacientes permanecen 13
días internadas en Terapia Intensiva Pediátrica posteriormente pasan a la sala de internación general de
pediatría, egresando a los 3 meses y 22 días en buen
estado general.
PALABRAS CLAVES: Gemelaridad imperfecta;
Siameses.
ABSTRACT
The twinning is a phenomenon that results from
two eggs fertilization by two sperm ( dizygotic ) or
a single fertilized egg segmentation by a sperm (
monozygotic ) . When eggs segmentation occur after the 8th to 13th day of fertilization, there will not
produce a complete separation between individuals
resulting in a united twinship. This pathology will be
called anomalous or conjugate twinning with a single placenta and amniotic cavity. Symptoms severity depend on the involved organs, from whom will
depend the eventual separation surgery. This report’s
goal is to present a case of conjoined twins from the
Department of Maternal and Children Professor Alejandro Posadas Hospital in Buenos Aires, Argentina
on 2010. Patient was admitted at 35th weeks of pregRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
162
nancy when labor delivery spontaneously started, and
a cesarean section was performer. Two abdominal.
joined female fetuses were obtained. Both neonates
scored Apgar 9/10 and weighed 5095 grams and were
admitted to Neonatal Therapy ICU immediately after birth, for surveillance follow up. MRI performed
at 7 days old, reported : twins joined at the anterior
surface of both livers and the anterior chest wall
was only connected at the xiphoid level . At 95th
day of life separation surgery was performed. Both
livers were jointed by the midline with their round
ligaments separated. Partial binding of both falciform
midline ligaments. Liver ligaments were separated
with electrocautery device. Bowel loops were free of
pathological problems. Posterior wall of the junction
was sectioned achieving complete separation. Primary closure of the defect was free of tension. Suture
performed by levels. Patients remained in hospital 13
days in Pediatric Intensive Care Unit , after that they
were passed to the general pediatric area, until being
discharged 3 months and 22 days later in good condition.
KEYWORDS : Imperfect jointed twinning; Siameses
.
ANTECEDENTES
La gemelaridad es un fenómeno que se produce por
la fertilización de dos óvulos por dos espermatozoides (dicigótica) o de la segmentación de un huevo
resultado de la fertilización de un sólo óvulo por un
espermatozoide (monocigótica). La gemelaridad dicigótica está condicionada por factores naturales (hereditarios, raza, edad materna y paridad) o artificiales
(técnicas de reproducción asistida). Los monocigóticos , no dependen de ninguna condición, ocurriendo
de forma independiente y aleatorea en una proporción
aproximada de 1/250 nacimientos, de los monocigóticos sólo el 1 % son monoamnióticos (único amnios y
único saco vitelino), con un riesgo de pérdida perinatal del 10 al 15 %
Siempre que la segmentación de un huevo ocurra después del 8° al 13º día de fertilización, no habrá una
completa separación entre los individuos resultando
una gemelaridad unida. Esta patología se llamará
Gemelaridad Conjugada o Anómala, tendrá una sola
placenta y una única cavidad amniótica.
La unión puede ser simétricos o asimétrica presentándose con una gran diversidad de variantes de pendiendo del fragmento corporal que compartan los fetos. La gravedad del cuadro depende de los órganos
involucrados, de lo que dependerá la eventual cirugía
de separación.
La revisión de la literatura demuestra que existen más
de mil casos reportados (1,2) con pocas publicaciones de series dificultando la comprensión y la resolución de los mismos. Una publicación del Sudeste de
Brasil (3) de 25 años, donde se analizó retrospectivamente el banco de datos del Hospital de Clínicas de la
Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulodetectamos, presentaron 14 pares
de gemelos unidos (1/22.284 nacidos vivos y 1/90
pares de gemelos nacidos vivos). La separación fue
posible solo en un par, que luego de un seguimiento
de 8años sobrevivieron en óptimas condiciones de
salud. Los 13 pares restantes, murieron el mismo día
del nacimiento y tres sobrevivieron apenas algunos
meses (menos de un año).(1)
En otra serie publicada en Filadelfia (EEUU) con
16 casos, donde solo uno fue abdominopago, luego
de la separación se produjo el óbito de los gemelos
al primer y quinto mes respectivamente (4) Spitz et
al (5) reportaron 20 casos de gemelos anómalos, 4 de
los cuales fueron onfalópagos con diferentes órganos
involucrados. De estos solo 1 par compartían el hígado solamente y al separarlos tuvieron una buena
evolución. Otra recopilación Filipina tuvo resultados
similares (6).
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de
gemelaridad Imperfecta en el Departamento Materno
Infantil del Hospital Profesor Alejandro Posadas, de
Buenos Aires, Argentina en el año 2010.
ANÁLISIS DEL CASO
Se presenta el caso de una paciente que llega al Departamento Materno Infantil del Hospital Prof. Dr. A
Posadas, derivada de la provincia de Corrientes con
antecedentes de 8 gestas, de las cuales 4 fueron partos
vaginales, 2 abortos y 1 cesárea, cursando embarazo
de 29 semanas, sin antecedentes relevantes al caso,
con sospecha de gemelaridad Imperfecta. Ya en la
institución se confirma ecográficamente la unión de
ambos fetos a través del hígado y un solo cordón
umbilical con cinco vasos. (Imagen 1, 2, 3)
A las 35 semanas la paciente estando internada, comienza con trabajo de parto, por lo que se decide cesárea abdominal segmentaria obteniéndose dos fetos
femeninos unidos a nivel del abdomen. Ambos recién nacidos presentaron Apgar 9/10 y en su conjunto
pesaban 5095 gramos. Inmediatamente al nacimiento
son ingresadas a Terapia Neonatal para vigilancia del
caso donde evolucionan favorablemente (Imagen 6).
Se solicitan y realizan estudios por imágenes (radio
gráficas, ecográfica y resonancia magnética).
163
IMAGEN 1
La pared torácica anterior solo se halla unida a nivel
del xifoides. El resto de la pared abdominal anterior
no se halla fusionada. No comparten otros órganos.
Ambos hígados son homogéneos, sin lesiones focales
y presentan vascularización normal e independiente.
Se identifican dos vesículas biliares, Vía biliar no dilatada. Por debajo del reborde anterior e inferior de
ambos hígados y en la pared abdominal de cada una,
se originan los cordones umbilicales de forma independiente. Bazo y páncreas sin particularidades.
Riñones de morfología y señal de RM normales, sin
dilatación de vías urinarias. (Imagen 4, 5, 6)
IMAGEN 4
IMAGEN 2
IMAGEN 3
La resonancia magnética realizada a los 7 días de
vida, con cortes axiales en T2 con y sin supresión
grasa, sagitales y coronales en T2 informó: siamesas
unidas por la superficie anterior de ambos hígados.
Con la evaluación de los resultados de los estudios
anteriores, se realizó reunión multidisciplinaria (obstetras, neonatólogos, especialistas en diagnóstico por
imagen, pediatras, terapistas, anestesistas, pediatras)
donde se presentó a las pacientes, se analizaron casos
y experiencias similares en el mundo, y se observó
que el onfalópago es la presentación de mejor pronóstico de todo el universo de gemelaridad anómala.
También se organizó el equipamiento de este caso tan
particular que comienza siendo una unidad de trabajo,
para transformarse en dos, con la consecuente conformación de dos equipos de trabajo diferentes.
A los 95 días de vida se realiza cirugía de separación;
se incide longitudinalmente sobre zona anterior de la
unión. Abierta la cavidad común se constata fusión
de ambos hígados en la línea media con sus ligamentos redondos separados. Unión parcial de ambos
ligamentos falciformes en línea media. Se realizan las
secciones de ligamentos falciformes, y la hepática
con electrocauterio. Se constatan asas intestiles libres
de uniones patológicas. Se secciona pared posterior
de la unión logrando separación completa. Cierre primario del defecto libre de tensión. Síntesis por planos.
164
IMAGEN 5
RX
IMAGEN 6
Resonancia Magnètica
miento y la preparación del equipo perinatal.
Las evidencias confirman la particularidad de esta patología con múltiples presentaciones, lo que conlleva
a la dificultad para la sistematización de conductas
para su resolución. Sin embargo es de destacar que
toda las publicaciones son observacionales, y muchas
de ellas, producto de experiencias personales, lo que
puede conducir a sesgos en la evaluación de los resultados.
Por lo tanto se debe analizar cada caso en particular, formular un plan operativo, en el seno del trabajo
multidisciplinario y en el marco de una institución
que cuente con los recursos humanos y materiales
para resolverlo.
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Prof. Dr. Mario Palermo
Buenos Aires. Argentina
Las pacientes permanecen 13 días internadas en Terapia Intensiva Pediátrica posteriormente pasan a la
sala de internación general de pediatría, egresando a
los 3 meses y 22 días en buen estado general.
DISCUSIÓN:
La gemelaridad anómala es una patología inusual, y
la gravedad del cuadro depende de los órganos involucrados. En el período prenatal es trascendente el
diagnóstico para programar adecuadamente el naciRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
165
Doppler de la arteria cerebral media para el diagnóstico de anemia fetal
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Doppler de la arteria cerebral media para el diagnóstico de
anemia fetal.
Middle Cerebral
Anemia.
Artery Doppler Ultrasound Array to identified Fetal
* Dr. Alfredo Jijón Letort
** Dra. Paulina Paz Villegas
*** Dr. Alfredo Jijón Chiriboga
RESUMEN
La enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización Rh continúa siendo una de las causas más frecuentes de anemia fetal. La cordocentesis es actualmente el mejor examen disponible, “gold standard”,
para el diagnostico de anemia fetal, pero dado que
es una prueba invasiva no deja de tener riesgos. Evidencia científica reciente sugiere que la medición del
pico de velocidad sistólica de la arteria cerebral media (PVS-ACM) es la mejor prueba no invasiva para
el diagnostico de anemia fetal. Se diagnostica anemia
fetal al haber una disminución de la concentración de
hemoglobina (Hb) dos desviaciones estándar (DS)
por debajo de la media poblacional (<0.84 MoM).
Dado que esta prueba es operador dependiente, se requiere de personal debidamente entrenado.
PALABRAS CLAVES: Doppler; Anemia fetal; Ultrasonido.
ABSTRACT
Perinatal hemolytic anemia Rh isoimmunization remains one of the most common causes of fetal anemia. Cordocentesis is the gold standard test for the
diagnosis of fetal anemia but since it is an invasive
test it has some risks associated. Recent scientific evidence recommends measuring peak systolic velocity
of the middle cerebral artery (PVS-MCA) as the best
noninvasive test for the diagnosis of fetal anemia.
The diagnosis of fetal anemia is 2 standard deviations (<0.84 MoM) below the mean. Since this test is
operator-dependant, it is mandatory to have personal
properly trained.
KEYWORDS: Doppler; Fetal anaemia; ultrasound.
INTRODUCCIÓN
Desde la década de los 80’s, las técnicas de ecografía
doppler han permitido entender, de manera más precisa, la hemodinamia feto-placentaria y sus variantes
fisiológicas, permitiendo actuar de forma oportuna y
reduciendo los índices de morbi-mortalidad neonatal.
La ecografía doppler es una herramienta diagnóstica
que ha revolucionado la perinatología y ha permitido disminuir la necesidad de realizar procedimientos
invasivos, convirtiéndose en un soporte fundamental
para el diagnóstico y seguimiento de fetos afectados
por patologías que requieren control.
La causa más importante de anemia fetal es la isoinmunización a los glóbulos rojos fetales por sensibilización materna al antígeno D del sistema Rh. La administración de la inmunoglobulina anti D a todas las
embarazadas Rh negativas realizada desde 1968, ha
disminuido la incidencia de la enfermedad hemolítica
de 45 a 10.2 por cada 10.000 nacimientos. A pesar de
la disponibilidad de la inmunoglobulina anti D, no se
ha eliminado el problema de la isoinmunización en
su totalidad, ya que más de 50 antígenos irregulares
de los eritrocitos están implicados en la enfermedad
hemolítica neonatal, sin que la profilaxis sea útil en
estos casos . Los antígenos Rh positivos de los eritrocitos fetales atraviesan la placenta y desencadenan en
una madre Rh negativa la producción de anticuerpos
que los eliminan. Estos anticuerpos posteriormente
pasan a través de la placenta al feto donde empiezan
a destruir a los glóbulos rojos fetales produciendo hemólisis, hidropesía y eventualmente muerte fetal. En
los Estados Unidos, la proporción de los fetos en riesgo de anemia debido a la aloinmunización materna a
los antígenos de glóbulos rojos se ha estimado en 35
por 10.000 nacidos vivos . De estos fetos en riesgo,
* Profesor de Ginecología y Obstetricia de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador
** Medico Especialista en Ginecología y Obstetricia
*** Residente Depart Ginecol Obstet.. Mercy Hospital. Saint Louis, Missouri, USA
Quito. Ecuador
166
sólo el 10% va a requerir una transfusión por anemia
severa antes de las 34 semanas de gestación. El 90%
restante no se ven afectados debido que tienen únicamente una anemia leve .
Varias pueden ser las causas de anemia fetal. Según
el Centro del Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) en los Estados Unidos, en el 2001 hubo 6.7
por 1000 nacidos vivos que estaban afectados por
sensibilización Rh . Esto equivale a aproximadamente 25.000 neonatos con riesgo de sensibilización Rh
anualmente en dicho país. Este problema es aún peor
en el este de Europa, Medio Oriente, América del Sur
y especialmente Brasil. Por otra parte, la anemia fetal puede ser tambien producida por infecciones tales
como parvovirus - , hemorragia materno-fetal y la
transfusión feto-fetal . Por estas razones, esta patología sigue siendo un problema de salud importante
que hará que se continúe buscando nuevos y mejores
métodos de diagnóstico prenatal.
El propósito de esta revisión es determinar si hay
evidencia suficiente para usar la medición del Pico
de Velocidad Sistolica (PSV) de la Arteria Cerebral
Media (MCA) PVS-MCA como una herramienta de
diagnóstico en el caso de pacientes con isosensibilización Rh u otra circunstancia en la que se sospeche
de anemia fetal.
más común de las causas inmunes es la destrucción
de glóbulos rojos fetales por anticuerpos maternos,
fenómeno conocido como isoinmunización. La sensibilización materna al antígeno D del grupo Rh ocurre
cuando glóbulos rojos fetales RhD (+) pasan a una
madre RhD (-). Esta isoinmunización también puede
ser secundaria a otros antígenos del eritrocito fetal:
los ABO o los más de 50 antígenos irregulares (Kell,
Kidd y Duffy) . Las causas inmunes y no-inmunes se
mencionan en la Tabla 1.
CLASIFICACIÓN
La anemia fetal se clasifica en leve, moderada y severa, los niveles de Hb varían con la edad gestacional: a) Anemia leve: déficit de Hb de 2 a 4 g/dL (-2
a -3,9 DS); b) Anemia moderada: déficit de Hb de 4
a 6 g/dL (-4 a -6 DS); c) Anemia severa: déficit de
Hb >6 g/dL (> -6 DS) . Los diferentes rangos de Hb
han sido establecidos a través de muestras de sangre
fetal obtenidos mediante cordocéntesis: Rango normal: 1.16-0.84 MoM; Anemia leve: 0.84-0.65 MoM;
Anemia moderada: 0.65-0.55 MoM; Anemia severa:
<0.55 MoM.
TABLA 2
Rangos de referencia para concentración de hemoglobina
en función de la edad gestacional.
Múltiplos de la Mediana
DEFINICIÓN Y CAUSAS DE ANEMIA FETAL
La anemia fetal es una disminución de la concentración de Hb 2 DS (<0,84 MoM) por debajo de la
media poblacional. La concentración de Hb en el
feto aumenta con el embarazo, de 11 g/dL a la semana 18 a 14 g/dL a la semana 403. La anemia fetal
puede ocurrir por causas inmunes y no-inmunes. La
TABLA 1
Causas de Anemia Fetal
Semanas
1.00
de
1.6
(mediana)
0.84
0.65
0.55
gestación
gr/dl
gr/dl
gr/dl
gr/dl
gr/dl
18
12.3
10.6
8.9
6.9
5.8
20
12.9
11.1
9.3
7.2
6.1
22
13.4
11.6
9.7
7.5
6.4
24
13.9
12.0
10.1
7.8
6.6
26
14.3
12.3
10.3
8.0
6.8
28
14.6
12.6
10.6
8.2
6.9
30
14.8
12.8
10.8
8.3
7.1
32
15.2
13.1
10.9
8.5
7.2
Inmunes
No-inmunes
34
15.4
13.3
11.2
8.6
7.3
Isoinmunización por
Alfa talasemias
36
15.6
13.5
11.3
8.7
7.4
anticuerpos maternos
Alteraciones enzimáticas
38
15.8
13.6
11.4
8.9
7.5
40
16.0
13.8
11.6
9.0
7.6
anti eritrocíticos
• Déficit de piruvato kinasa
• Déficit de glucosa fosfato
isomerasa
• Déficit de G6PD
Hemorragia materno-fetal
Hemorragia intracraneal
Infección por parvovirus B-19
Transfusión feto-fetal
Desórdenes mieloproliferativos
transitorios
Leucemia congénita
David Vargas C.1, Jorge Carvajal C.1, PhD. El doppler de la arteria
cerebral media reemplaza a la espectrofotometría del líquido
amniótico como el estándar en el manejo de la isoinmunización
fetal Rev Chil Obstet Ginecol 2007;72.
Kamp I, Klumper F, Oepkes D, et al. Complications of intrauterine
intravascular transfusion for fetal anemia due to maternal red-cell
alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2005; 192, 171e7.
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FETAL
Hasta hace algunos años, el diagnóstico de anemia fetal era difícil de hacerlo, ya que se usaban métodos indirectos y no muy precisos. Estos eran: la prueba del
Coombs indirecto (CI), el sistema ELAT (EnzymeLike Antiglobulin Technique) y ciertos signos ecográficos que aparecen cuando la anemia ya es severa
(diámetro de la vena umbilical, grosor placentario
167
y perímetros abdominales, hepáticos y esplénicos).
Para confirmar el diagnóstico era necesario realizar
una amniocentesis a fin de obtener líquido amniótico (LA) y hacer un estudio espectofotométrico a una
longitud de onda de 450 nm, que medía la concentración de pigmentos biliares, los que a su vez reflejaban
el grado de hemólisis fetal . Este valor se graficaba
en las curvas de Liley para embarazos de más de 27
semanas. La curva de Liley tiene tres zonas: zona 1
(enfermedad hemolítica mínima), zona 2 (enfermedad intermedia) y zona 3 (enfermedad severa). En
casos de anemia severa se decidía, dependiendo de la
edad gestacional, entre la interrupción del embarazo
o una cordocentesis para confirmar el diagnóstico y
efectuar ese mismo momento una transfusión intrauterina .El único método fiable para medir el grado de
anemia fetal es la cordocentesis, mediante la cual es
posible tomar una muestra de sangre fetal en la cual
se realiza la determinación del nivel de Hb y de ser
necesario se efectúa una transfusión sanguínea intraútero en el mismo acto. Tanto la cordocentesis como la
amniocentesis han sido técnicas usadas por muchos
años para el diagnóstico y seguimiento de la anemia
fetal . Ambas técnicas tienen riesgos significativos
que incluyen muerte fetal, lo que junto a su elevado
costo contribuye a limitar su uso14.
FLUJOMETRÍA DOPPLER
La velocidad de flujo de un fluido es inversamente
proporcional a su densidad. Si se estima la velocidad
del flujo sanguíneo fetal, se pueden obtener conclusiones respecto de la densidad de la sangre y dado
que el principal componente de su densidad es la concentración de glóbulos rojos, podemos determinar el
nivel de Hb presente. En fetos anémicos las velocidades sanguíneas están aumentadas como resultado del
incremento del gasto cardiaco y de la disminución de
la viscosidad sanguínea, produciendo falla cardíaca y
el consecuente hidrops fetal. Su aparición es un signo
tardío del estado anémico, evidenciando que el feto
está gravemente enfermo y su pronóstico es pobre.
La aparición de hidrops hace suponer que la hemoglobina fetal está en menos de 7 g/dL . Los índices de
resistencia o impedancia permanecen normales10.
Hoy es posible evaluar la velocidad del flujo sanguíneo fetal mediante el ultrasonido-doppler; esta medición es posible hacerla en la arteria cerebral media
porque permite un abordaje con un ángulo de insonación de 0º. De este modo, se ha propuesto que la
medición PVS-ACM mediante doppler, es una manera no invasiva y eficiente de predecir anemia fetal,
evitando la necesidad de efectuar una amniocentesis
y difiriendo las técnicas invasivas para cuando la anemia sea severa y dependiendo de la edad gestacional
la transfusión fetal sea esencial 9, , , . Sin embargo, no
es sino hasta la publicación de Mari, en el año 20002
que se establece que el PVS-ACM por encima de 1,5
MoM se relaciona con un feto anémico, una tasa de
falsos positivos del 12% y una sensibilidad de 98% .
(Tabla 3)
TABLA 3
Rangos de referencia para concentración de hemoglobina
en función de la edad gestacional.
Pico de velocidad sistólica de la arteria cerebral media
en las diferentes edades gestacionales
Edad
gestacional
Normal
cm / sg
1.0 MoM
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
23.2
24.3
25.5
26.7
27.9
29.3
30.7
32.1
33.6
35.2
36.9
38.7
40.5
42.4
44.4
46.5
48.7
51.1
53.5
56.0
58.7
61.5
64.4
Anemia leve Anemia severa
cm / sg
cm / sg
<1.5 MoM
>1.55 MoM
24.8
36.5
38.2
40.0
41.9
43.9
46.0
48.2
50.4
52.8
55.4
58.0
60.7
63.6
66.6
69.8
73.1
76.6
80.2
84.0
88.0
92.2
96.6
36.0
37.7
39.5
41.3
43.3
45.4
47.5
49.8
52.1
54.6
57.2
59.9
62.8
65.7
68.9
72.1
75.6
79.1
82.9
86.8
91.0
95.3
99.8
Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et al. Diagnosis of fetal anemia
with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal
blood group immunization. Ultrasound ObstetGynecol 1995;5:400-5.
Divakaren realizó un metaanálisis para evaluar el papel de la ultrasonografía en la aloinmunización Rh y
los resultados revelaron que el test que mejor predecía la presencia de anemia fetal era el PSV-MCA .
Oepkes comparó los métodos invasivos con la medición de la PSV-MCA y demostró que este tenía una
sensibilidad de 88%, una especificidad de 82% y una
precisión de 85%, las cuales hacían a esta prueba un
9% más precisa que la curva de Liley y disminuyeron a la mitad el uso de estudios invasivos . Personal
capacitado puede obtener fácilmente el PVS-ACM.
Varios otros estudios han demostrado una buena correlación entre el PVS-ACM y la hemoglobina fetal .
168
TÉCNICA
Para una correcta medición del PVS-ACM reproducibilidad inter e intra observador se deben seguir
los siguientes pasos: 1) El feto necesita estar en un
perio¬do de reposo; 2) Se debe obtener una sección
axial del cerebro fetal que incluya el tálamo y el cavum septum pelúcido; 3) Con un movimiento a caudal y usando el doppler color se identifica el polígono
de Willis y el nacimiento de la arteria cerebral media;
4) La arteria proximal al transductor se aumenta a un
50% de la imagen; 5) La ACM debe ser visualizada en toda su longitud: 6) El volumen de muestra (1
mm) se ubica inmediatamente después del origen de
la ACM en la arteria carótida interna (1 a 2 mm); 7) El
haz del ultrasonido se mantiene en 0º con respecto al
flujo arterial. El ángulo de insonación debe mantenerse tan cerca de cero como sea posible y no superar los
30°. Si bien usualmente se mide el vaso más cercano
al abdomen materno, el vaso contralateral también
puede ser utilizado; 8) Se obtienen ondas similares en
3 tomas y se elige la más alta.
VIGILANCIA Y MANEJO EN FETOS CON
ALTO RIESGO DE ANEMIA
Detti y Mari propusieron las siguientes pautas para el
manejo y seguimiento de los embarazos con alto riesgo de anemia fetal3 con la determinación del PSVMCA: a) Si es menor de 1.5 MoM, repetir el examen
cada semana durante 3 semanas; b) Si es mayor de 1.5
MoM realizar cordocentesis y de ser necesario transfusión intrauterina; c)
Si la PSV-MCA permanece menor a 1.5 MoM, ubicar el resultado (obtenido de la Tabla 3) en la gráfica
de la pendiente que se muestra en la figura 1.
FIGURA 1
Pendientes para determinar riesgo de anemia fetal
100
90
Amenia severa o
moderada
80
70
60
50
No amenia o anemia leve
40
30
20
10
0
10
15
20
25
30
35
40
45
Edad gestacional (semanas)
Salazar HA. Doppler de arteria cerebral media: La mejor prueba para
el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal.
Med UNAB2005; 8: 95-102
1. Si los valores están a la derecha de la línea de puntos (no anémicos o sanos), el examen se repetirá en
2 a 4 semanas según el riesgo inicial de la paciente:
a. Bajo riesgo: (Títulos de CI entre 1/16 y 1/32) Repetir el examen en 4 semanas,
b. Alto riesgo: (Títulos de CI > 1/32). Repetir el examen en 2 semanas.
2. Si los resultados del PSV-MCA se ubica entre la
línea punteada y la central, se repetirá el examen en
1 a 2 semanas según el riesgo inicial de la paciente:
a. Bajo riesgo: (Títulos de CI entre 1/16 y 1/32): Repetir el examen en 2 semanas,
b. Alto riesgo: (Títulos CI > 1/32): Repetir el examen
en 1 semana.
3. Si se ubica a la izquierda de la línea central y:
a. el PSV-MCA es menor 1.50 MoM, se repetirá el
examen cada semana.
b. el PSV-MCA es mayor a 1.5 MoM y:
i. Si la edad gestacional es mayor de 35 semanas, terminar el embarazo previa confirmación y/o inducción
de madurez pulmonar fetal.
ii. Si la edad gestacional es menor a 35 semanas, evaluar cada 3 a 4 días la tendencia y si ésta aumenta,
terminar el embarazo previa confirmación e inducción de la madurez pulmonar, o realizar transfusión
intrauterina mediante cordocentesis.
CONCLUSIONES
La medición del PVS-ACM como prueba diagnóstica
de anemia fetal reemplaza el manejo convencional de
la espectrofotometría del LA, por tener una capacidad
diagnóstica mayor, ser una prueba no invasiva, permitir la evaluación longitudinal de los casos y ser útil
en el diagnóstico de anemia no hemolítica. Se requiere que todo centro de medicina materno fetal tenga la
capacidad de realizar esta evaluación. Será indispensable la enseñanza y entrenamiento en la realización
e interpretación de este examen en los programas de
residencia de Obstetricia y Ginecología9.
Está descrito que el pronóstico de los neonatos de
madres isoinmunizadas a Rh mejora al evitar los procedimientos invasivos . Dado que hay una muy buena correlación entre la medición del PVS-ACM y el
valor de Hb fetal, el PVS-ACM parece ser la mejor
prueba para el diagnóstico no invasivo de la anemia
fetal .
El uso generalizado del método doppler permitirá
minimizar las complicaciones fetales asociadas con
la amniocentesis y la cordocentesis. La medición del
PVS-ACM es más conveniente y aceptable para los
embarazos isoinmunizados y ayuda también a dismiRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014
169
nuir significativamente los costos .
La adición de este método no invasivo para la detección de anemia fetal permite intervenir precozmente
en el curso de estas patologías, con lo cual va a mejorar el pronóstico de estos fetos y disminuir la morbimortalidad25.
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BJOG 2002;109:746-52.
Dr. Alfredo Jijón Letort
Quito. Ecuador
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