Disfonía como enfermedad profesional: manejo de pacientes de ART

Disfonía como enfermedad profesional: manejo de pacientes de ART

Protocolo de Disfonías
y Uso de la Voz
Prestaciones y Determinación de Daño
Dra. Patricia Farías
Fga. Especialista en Voz
Hospital Británico – Ex Medicina del Trabajo del
GCBA
Las personas que requieren
usar su....
VOZ
HABLADA
O
CANTADA por períodos
prolongados
de
tiempo
están más expuestas a
padecer
desórdenes
vocales en comparación a
la población restante
Un tercio de la población
requiere uso profesional
de su voz
Farías
2
Farías
3
OIT - OMS
DOCENTES
PRIMER CATEGORÍA PROFESIONAL EN RIESGO
DE CONTRAER DISFONIÁS
POR EL USO DE VOZ PROYECTADA
Farías
4
ARGENTINA:
LEY SOBRE RIESGOS DE TRABAJO
(LRT)


Febrero de 1996 – Sanción de ley
24557 ó LRT
Desde ese momento se considera a
la disfonía EP de la voz
ENFERMEDADES
INCULPABLES
ENFERMEDADES
PROFESIONALES
ORIGEN NO RELACIONADO
CON EL TRABAJO
ORIGEN RELACIONADO
CON EL TRABAJO
Farías
5
PATOLOGÍAS ASOCIADAS
INCULPABLES.









RFL - RGE
TABAQUISMO
DEFECTOS ARTICULATORIOS/DISLALIAS
FRENILLO CORTO, MALFORMACIONES
MAXILOFACIALES.
ALT. RESPIRATORIAS (I.V.N.,
RINITIS.ASMA, BRONCOESPASMO, ETC.)
TENSIÓN MUSCULAR
PSICOLÓGICAS/PSIQUIÁTRICAS
SJÖGREN
OTRAS
Farías
6
Principales decretos reglamentarios de la
Ley 24557 para valorar la incapacidad:



Manual de Procedimientos para el
Diagnóstico de las EP (ex LAUDO MTSS
405/96, Manual De Procedimientos Para La
Determinación De La Naturaleza Profesional
De La Enfermedad).
Decreto 658/96, Listado de EP.
Decreto 659/96, Tabla o Baremo De
Evaluación de las Incapacidades Laborales
Farías
7
Toda enfermedad laboral tiene....
AGENTE CAUSANTE
ABUSO DE LA VOZ
Farías
8
Factores de riesgo para la aparición de
disfonías en los docentes de nuestro país







Físicos: temperatura, iluminación, ruido,
ventilación, posturas de trabajo
inadecuadas o forzadas, etc
Químicos: tiza, polvo, ácaros, etc.
Tóxicos: tabaco, alcohol, alimentación que
produce RGE, medicamentos
(antihipertensivos, antihistamínicos, etc.)
Biológicos: sexo, edad, estado gral de salud
Psicosociales: stress, contexto sociolaboral
Organizacionales: carga horaria semanal,
pausas, autonomía, tarea en sí misma
Desconocimientos de pautas de higiene
vocal
Farías
9
Niveles de ruido




Aula silenciosa: 20-30 db; I de voz a 1m
de distancia: 50 db
Promedio de ruido con chicos sentados en
bancos: 50-60 db
Habitualmente el ruido sobrepasa los 55
db; el docente aumenta en forma
espontánea la intensidad de la voz 15 db
por encima (Lombard)
Asi llega a 70 db (voz conversacional:
hasta 65 db)
Farías
10
Base fisiopatológica
de la disfonía del docente
INTENSIDAD ELEVADA
+ REGISTRO MODAL
ALTA TENSIÓN LARÍNGEA
Farías
11
FATIGA
SOBRECARGA
DE VOZ
SÍNTOMAS
DISFONÍA
Farías
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¿Cómo se mide
la sobrecarga vocal?
En términos de TIEMPO
e INTENSIDAD
Cúanto más tiempo
y más fuerte hable
una persona
Mayor será la tensión laringea y
necesitará.....
Mayor resistencia vocal

Farías
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Resolución 37/2010
¿Quiénes están expuestos a
sobrecarga de uso?
 Aquellos que por semana se
exponen a 18 hs cátedra o más
(13,5 hs reloj)
 Si tiene 2 trabajos se suman las
horas de exposición
Farías
14
Se consideran dos aspectos:


La disfonía que se intensifica durante la
jornada de trabajo, y que recurre parcial
o totalmente durante los períodos de
reposo o vacaciones, sin compromiso
anatómico de las cuerdas vocales;
La disfonía persistente que no remite con
reposo y que se acompaña de edemas,
nódulos u otras patologías en las cuerdas
vocales.
Farías
15
DISFONÍAS






Por uso excesivo o inadecuado de la voz
El docente debe estar frente al aula
Debe tener carga semanal elevada
Debe estar expuesto no menos de 15 días al
agente causal para que consideren el caso las
ART
Descartan RGE antes de su aceptación
La evolución de la disfonía debe ser típica para
ser considerada de origen laboral: se exacerba
el fin de semana y en meses de más uso.
Farías
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Resolución SRT 389/2013
Protocolo sobre Disfonías
Farías
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HIATUS POSTERIOR
GRADO II
HIATUS
ANTEROPOSTERIOR
INCULPABLE
HIATUS ANTERIOR
Farías
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Resolución SRT 389/2013
Protocolo sobre Disfonías
Farías
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Resolución SRT 389/2013
Protocolo sobre Disfonías
Farías
20
Farías
QUISTE CVD
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Importante para el
diagnóstico:
correlato perceptual y
acústico!!!
Farías
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Resolución SRT 389/2013
Protocolo sobre Disfonías
Farías
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Farías
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Fundamental para el diagnóstico!!!


Equipo interdisciplinario: Laringólogo y
fonoaudiólogo especialista en Voz,
videoestroboscopía
Evaluar ESTRUCTURA y FUNCIÓN
Farías
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Terapia vocal efectiva
Farías
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Subdiagnóstico





Hiatus que son sulcus
Nódulos que son quistes
Edemas de borde libre que son
quirúrgicos
Disfonías funcionales que son
quistes intracordales
Fonación de bandas con patología
cordal no detectada
Farías
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Resolución SRT 389/2013
Protocolo sobre Disfonías
A. Atención Médica
• 1. Establecida la relación causal laboral de la patología, la
Aseguradora procederá en el tiempo máximo de CINCO (5)
días a:
• Realizar como mínimo una laringoscopia indirecta.
• Evaluar al damnificado por equipo interdisciplinario formado
como mínimo por un especialista en otorrinolaringología y
fonoaudióloga entrenada en foniatría.
• El equipo interdisciplinario establecerá por escrito en la historia
clínica del paciente un plan de terapia que incluirá los
objetivos, las técnicas seleccionadas, número y frecuencia de
sesiones, el tiempo estimado de tratamiento, reevaluaciones
de control y el pronóstico.
• El reposo de la voz es parte integrante del tratamiento.
• La terapia siempre será individual.
Farías
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Resolución SRT 389/2013
Protocolo sobre Disfonías
A. Atención Médica
• Se entiende que para una disfonía leve, el
mínimo de sesiones será de OCHO (8), con una
duración de TREINTA (30) minutos cada sesión
y con una frecuencia de DOS (2) sesiones
semanales.
• Cuando cumplido el tiempo de tratamiento no
se han alcanzado los objetivos terapéuticos, el
equipo interdisciplinario deberá reformular el
plan, lo que deberá efectuarse por escrito en la
historia clínica del paciente.
Farías
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Resolución SRT 389/2013
Protocolo sobre Disfonías
A. Atención Médica
• Si bien el artículo 5° de la Resolución de esta
SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO (S.R.T.) Nº
216 de fecha 24 de abril de 2003 habilita a que el proceso de
recalificación profesional comience durante el período de
rehabilitación, según evaluación de los profesionales
especializados intervinientes, el artículo 1° de dicha resolución
especifica que ese proceso se aplica al trabajador impedido.
Asimismo, define al mismo como a aquella persona que por
causa de accidente de trabajo o por una enfermedad
profesional está substancialmente impedida para realizar la
tarea que efectuaba previo al acontecimiento en las
condiciones en las que la realizaba. En consecuencia, por ser
las disfonías patologías que son pasibles de un
tratamiento exitoso no deberá proponerse recalificación
hasta tanto no haberse agotado el intento terapéutico.
Farías
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Tiempo de baja laboral



La baja laboral comienza en el
momento que el empleado es
asistido por el prestador de la ART
Se llama ILT : incapacidad
laboral temporaria
Es de 365 días corridos, a partir de
allí se produce el “alta jurídica” o
“consolidación de la lesión”
Farías
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La I.L.T. cesa cuando:




Hay alta médica
Declaración de ILP
Transcurrió 1 año desde la primera
manifestación invalidante
Muerte del damnificado
Farías
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¿PUEDE LA ART, LUEGO DE TRATAR A UN
DOCENTE CON DISFONÍA, Y PERSISTIR
SECUELAS , O DIRECTAMENTE QUEDAR SIN
VOZ, JUBILARLO POR INCAPACIDAD TOTAL Y
PERMANENTE?
NUNCA,
para ello debe perderse el 66 %
De la capacidad laboral
LA DISFONÍA COMO MÁXIMO OTORGA
UNA SECUELA E INCAPACIDAD MÁXIMA
DEL 20 %
Farías
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RECALIFICACIÓN LABORAL
1.
2.
3.
Como indicación preventiva: para
evitar que un docente ya tratado y
sin secuelas pueda “re-dañarse” si
el agente de riesgo persiste
Como indicación terapéutica:
cuando el docente tratado quedó
con secuelas que le impiden
reintegrarse
Puede ser transitoria o permanente
Farías
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POSIBLES CASOS CLÍNICOS



Denuncia del damnificado
Ex. Periódicos de la ART
Control de evolución o tratamiento
- derivado por la ART
- Como consulta particular
Farías
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Casos clínicos.
TRATAMIENTO:
TERAPEUTA VOCAL
Indispensable en
tto. y en la
DECISIÓN DE LA
INDICACIÓN
QUIRÚRGICA
EJ, dificultad en adaptarse al nuevo
esquema vocal, no
comprometerse con la terapia,
comorbilidades importantes,
otras.
Farías
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Casos clínicos.

ALTA MÉDICA
Siempre en formularios firmados por el paciente.
Al día siguiente debe presentarse en su lugar de trabajo con form de alta.
Más frecuentes:
. Por fin de tratamiento
. Por fin de tratamiento con recalificación
. Por fin de tratamiento con disminución de carga vocal
y/o asistencia tecnológica.
Menos frecuentes:
. Por DESISTIR DEL TRATAMIENTO MÉDICO
. Por abandono de tratamiento.

TERAPISTA OCUPACIONAL implementa las
recomendaciones médicas
Farías
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A SOLUCIONAR….




No se imparte educación vocal en las
carreras de docencia o profesorado
La aptitud vocal se evalúa DESPUÉS de que
el docente se recibe, cuando este decide
tomar un cargo
El docente no registra su disfonía, se enoja
frente a los exámenes de voz
Muchos docentes con alteraciones vocales
audibles
(grado
1
al
menos)
son
diagnosticados
“sin
patología
cordal”
reforzando la idea previa de “no tengo
nada, mi voz es así”
Farías
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¿Por qué se llega al año con secuela?



Por el subdiagnóstico ORL
Por el tratamiento foniátrico mal
abordado
Por la estructura rígida que
establece la ART (ya mencionada),
legislación vigente no actualizada
Farías
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¿Es posible determinar la aptitud
vocal de un individuo o predecir
como afectará a futuro en su voz
una determinada sobrecarga de
uso?
HASTA AHORA NO HAY
PARÁMETROS VÁLIDOS
PREDICTIVOS PARA LA DISFONÍA
OCUPACIONAL
Farías
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PERO SI PODEMOS
EVALUAR EL
DETERIORO VOCAL
Importante: pruebas de
fatiga vocal y medición
acústica pre y postest
Farías
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Algunas inferencias clínicas...


LA CANTIDAD DE TONOS QUE SE
PIERDEN POR REGISTRO, O HASTA
EL REGISTRO ENTERO, ES UN
INDICADOR IMPORTANTE DEL
GRADO DE SEVERIDAD DE LA
DISFONÍA
UN PACIENTE DISFÓNICO QUE
PUEDE EMITIR EN LOS TRES
REGISTROS POSEE UNA
DISCAPACIDAD VOCAL LEVE
Farías
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Últimas consideraciones clínicas



Las patología funcionales son
pasibles de reversibilidad.
Las disfonías orgánicas no son
pasibles de reversibilidad, pero
es posible mejorar la función
vocal aunque no se alcance la
normalidad.
La disfonía funcional NUNCA es
irreversible, en el peor de los
casos, lo irreversible es la
función.
Farías
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Nos queda por investigar...

SOBRECARGA

DOSIS VOCAL

RESISTENCIA
Farías
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