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descargar pdf - Revista fml | Revista de Medicina de Familia y

ISSN: 1989-6832
www.revistafml.es
Publicación oficial
SUPLEMENTO
Jornada de Nutrición
en Atención Primaria.
Combatir la obesidad desde la Atención Primaria.
Valencia, 10 de abril de 2013
Colabora:
fml. Abril 2013; Volumen 17, Suplemento 2. 41 páginas
Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH
Artículos de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribuciónn no
restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.
Jornada de Nutrición en Atención Primaria. fml. 2013; 17 Supl 2:41p
SVMFiC
JUNTA DIRECTIVA
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Vicepresidentes
Juan V. Quintana Cerezal
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Tesorero
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Secretaria
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Vocal de Castellón
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Vocal de Valencia
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Vocal de Pregrado
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Revista fml
COMITÉ EDITORIAL
Editor jefe
Juan Vte. Quintana Cerezal
Editores asociados
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Consejo editorial
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Jose Javier Blanquer Gregori
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COMITÉ DE EXPERTOS
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Francisco Beneyto Castelló
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Vocal de investigación
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Vocal de comunicación y prensa
Jose J. Blanquer Gregori
Vocal de empleo
María Marín Marín
2
Jornada de Nutrición en Atención Primaria
El 10 de abril de 2013 celebramos en el Colegio de Médicos de Valencia la Jornada de Nutrición en Atención
Primaria, en colaboración con la Asociación de Enfermería Comunitaria.
Con la participación de expertos en las materias de lípidos, dietas, entrevista motivacional, educación
terapéutica, riesgo cardiovascular, así como expertos médicos de familia, enfermeros, internistas,
endocrinólogos, nutricionistas y otros profesionales relacionados con el manejo de la obesidad.
El presente documento recopila las ponencias presentadas en la Jornada.
Dirigido a:
Médicos de Familia y enfermeros de Atención Primaria.
Fecha:
10 de abril de 2013
Lugar:
Colegio de Médicos de Valencia.
Av. de la Plata. 20. 46013 Valencia.
PROGRAMA
08:45-09:00 Bienvenida y entrega documentación
09:15-09:45 Inauguración de la Jornada
D. Guillermo Ferrán Martínez. Director General de Asistencia Sanitaria de la Consellería de Sanitat.
Carlos Fluixá Carrascosa. Presidente de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SVMFiC).
Maribel Mármol López. Vocal Asociación Enfermería Comunitaria (AEC). Comunitat Valenciana.
10:00-10:30 Conferencia Inaugural.
¿Obesogénico u obsesogénico? No sé, pero nuestro mundo es redondo.
Joima Panisello Royo.
Medicina Interna. Dirección General en FUFOSA. Responsable de la Unidad de lípidos en Policlínica Sant
Carlos.
1ª sección.
10:30-12:00 Mesa 1. Mitos y Verdades
Modera: Antonio Fornos Garrigos. Médico de familia. CS Picaña. Valencia. Coordinador Grupo Cardiovascular
SVMFiC.
Verdades en el tratamiento dietético de la obesidad.
Carlos Morillas Ariño. Endocrinólogo. Hospital Peset. Valencia.
Mitos en el tratamiento dietético de la obesidad.
Cayetano Gómez Gálvez. Médico de familia. CS Sollana. Valencia. Grupo Obesidad SVMFiC.
Rompiendo con los mitos que ponen en peligro un plan de adelgazamiento.
Yolanda Jiménez Mateo. Dietista-Nutricionista. Colaboradora de Entulínea de Weight Watchers.
3
2ª sección.
La dificultad del mantenimiento del peso y la importancia de aplicar elementos de apoyo.
12:30-13:00 Conferencia introductoria.
Reajustando expectativas: La importancia del mantenimiento y el adelgazamiento moderado.
Marius Foz Sala. Endocrinólogo. Catedrático de Medicina. Profesor emérito de la Universidad Autónoma de
Barcelona.Asesor científico de Weight Watchers en España.
13:00-14:30 Mesa 2. Elementos de apoyo
Modera: Mª Dolores Aicart Bort. Médico de Familia. CS Rafalafena. Castellón. Grupo Obesidad SVMFiC.
Entrevista motivacional para ayudar en la obesidad.
Carmen Fernández Casalderrey. Médico de Familia. Técnico UDMAFyC Valencia. Grupo Comunicación y Salud
SVMFiC
Entulinea: Un apoyo eficaz a la Atención Primaria en el control de la obesidad.
María Sanz Dopateo. Médico de Familia. CS Serreria II. Agente de salud de Entulínea.
Recursos y Herramientas en la Educación Terapéutica para el abordaje de la Obesidad.
Antoni Pastor Monerris. Enfermero de Atención Primaria Dpto San Juan de Alicante. AEC
3ª sección.
16:00-17:00 Mesa 3. Dietas específicas (cardiovascular, diabetes mellitus, HTA...)
Modera: Adelina Corbacho Godes. Médico de Familia. Centro de Salud Benicasim. Castellón. Coordinadora
Grupo Obesidad SVMFiC
¿Puede la alimentación prevenir el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes?, ¿qué
recomendamos?.
Vicente Pascual Fuster. Médico de Familia. Centro de Salud Palleter. Castellón
Dieta en diabetes e hipertensión arterial.
Jose Antonio Hurtado Sánchez. Enfermero. Vicedecano de Coordinación Académica Nutrición Humana y
Dietética, Movilidad y Relaciones Institucionales Sociosanitarias. Universidad de Alicante. AEC.
17:00-17:15 Clausura
4
ÍNDICE
Conferencia inaugural
- “¿Obesogénico u obsesogénico? No sé, pero nuestro mundo es redondo”.
Joima Panisello Royo ...........................................................................................................pág. 6
Mesa 1: Mitos y Verdades.
-“Verdades en el tratamiento dietético de la obesidad”.
Carlos Morillas Ariño ........................................................................................................... pág. 9
-“ Mitos en el tratamiento dietético de la obesidad” .
Cayetano Gómez Gálvez .....................................................................................................pág. 12
-“Rompiendo con los mitos que ponen en peligro un plan de adelgazamiento “.
Yolanda Jiménez Mateo . .....................................................................................................pág. 15
Conferencia introductoria.
“Reajustando expectativas: La importancia del mantenimiento y el adelgazamiento moderado”.
Marius Foz Sala. .................................................................................................................pág. 18
Mesa 2: Elementos de apoyo
-“Entrevista motivacional para ayudar en la obesidad”.
Carmen Fernández Casalderrey.............................................................................................pág. 21
-“Entulinea: Un apoyo eficaz a la Atención Primaria en el control de la obesidad”.
María Sanz Dopateo............................................................................................................pág. 26
-“Recursos y Herramientas en la Educación Terapéutica para el abordaje de la Obesidad”.
Antoni Pastor Monerris. .......................................................................................................pág. 28
Mesa 3: Dietas específicas (cardiovascular, diabetes mellitus, HTA...)
-“¿Puede la alimentación prevenir el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes?, ¿qué
recomendamos?”.
Vicente Pascual Fuster.........................................................................................................pág. 33
- “Dieta en diabetes e hipertensión arterial”.
Jose Antonio Hurtado Sánchez. Enfermero. ............................................................................pág. 38
5
Conferencia inaugural
¿Obesogénico u obsesogénico? No sé, pero nuestro mundo es redondo.
Joima Panisello Royo.
Medicina Interna.
Dirección General en FUFOSA.
Responsable de la Unidad de lípidos en Policlínica Sant Carlos.
Si hace apenas unas cuantas décadas la obesidad
era un asunto limitado al campo de la medicina
clínica especializada, actualmente constituye no
solo una de las patologías que con más frecuencia
debemos abordar en la práctica asistencial diaria
sino también un problema colectivo de salud
pública.
La obesidad comenzó a ser considerada un
problema sanitario de gran magnitud a finales de
la década de los noventa, de forma que la
Asamblea Mundial de la Salud del año 1998 la
declaró como una pandemia, la pandemia del siglo
XXI(1,2).
Los datos actuales muestran que 1.200 millones de
habitantes sufren sobrepeso u obesidad, una
cantidad ligeramente superior a la de la población
malnutrida de nuestro planeta.
Aunque existen diferencias en la magnitud, la
obesidad
afecta
a
todos
los
grupos
sociodemógráficos, tanto hombres como mujeres,
niños y ancianos, grupos socioeconómicos altos y
bajos. De la misma manera, se observa en todas
las poblaciones, y si bien la frecuencia es mayor en
los países desarrollados, los que están en vías de
desarrollo empiezan a detectar una frecuencia
importante del problema.
Se calcula que en el mundo hay aproximadamente
350 millones de obesos y por encima del millardo
de gente con sobrepeso. Entorno a 2.5 millardos
de muertes son atribuidas a sobrepeso/obesidad
en todo el mundo.(3) Basándose en un estudio del
Institute of European Food Studies(4) puede
concluirse que más de la mitad de la población
europea presenta un peso superior a lo
conveniente para su altura y que la prevalencia de
obesidad muestra una tendencia creciente en
todos los países desarrollados, no siendo Europa la
excepción de ello. Por otra parte, las previsiones
de futuro son también preocupantes, ya que según
un estudio de la OMS se estima que en un futuro
cercano un tercio de la población padecería
obesidad y que las estimaciones para el año 2030
son de que la mitad de la población europea podría
estar afectada por la obesidad y en el 2040 toda la
población europea sufriría sobrepeso.
El centro de control y prevención de enfermedades
de EEUU (CDC) alertó que el aumento de obesidad
infantil podría acarrear el hecho de que por
primera vez en la historia la generación de los
hijos podría vivir menos que la de sus padres.
(3,4)
Para que se produzca una acumulación excesiva de
energía en forma de grasa en el organismo
(obesidad), es necesario que haya un desequilibrio
en el balance entre el ingreso y el gasto de esa
energía, de manera que la cantidad gastada sea,
en términos relativos, menor que la ingerida. En
este desequilibrio influyen muchas y variadas
causas, unas de carácter hereditario y otras de tipo
medioambiental o externo. Aunque tanto un tipo
de causas como las otras son importantes,
actualmente se considera que la interacción entre
ambas es el factor más determinante de la
presencia de la obesidad. Es decir, que bajo unas
circunstancias predeterminadas para la obesidad,
la presencia de unos factores externos que ejercen
su papel sobre ese individuo más o menos
predispuesto será determinante para la aparición
de obesidad.
Teoría de los genes ahorradores
Todo parece indicar que los seres humanos
procedemos de una población muy reducida de
antepasados que vivían en África hace unos
doscientos mil años. La migración de alguna de
estas poblaciones de la especie Homo sapiens
sapiens hacia lo que hoy conocemos como Europa,
donde
habitaba
el
Homo
sapiens
neanderthalensis, conllevó que finalmente este
desapareciera ante la primacía que demostró el
recién llegado “Homo Sapiens Sapiens”
Hace cien mil años diversos fenómenos naturales
oceánicos, atmosféricos y astronómicos provocaron
un último e importante enfriamiento de la tierra,
que persistió hasta hace quince mil años. Durante
los miles de años de glaciación extrema, cuando el
único alimento posible era exclusivamente la carne
y la grasa de los animales, la dieta era muy pobre
en hidratos de carbono. Los únicos azúcares que
ingerían los adultos eran el glucógeno del hígado,
algunas bayas y raíces y los vegetales predigeridos
que extraían de las panzas de los animales que
cazaban.
6
Hace aproximadamente unos quince mil años se
fundieron definitivamente los hielos que habían
sepultado Europa durante milenios y terminó la
glaciación. Los supervivientes a esos miles de años
de frío y penalidades poseían ya todas las
cualidades cerebrales y fisiológicas que poseemos
nosotros hoy día. Estos antepasados ya disponían
de fuego permanente, lo que les proporcionó
seguridad y amplió notablemente sus posibilidades
de alimentación. Poseían armas eficaces capaces
de matar a distancia y utensilios variados con los
que
podían
realizar
todas
las
tareas
imprescindibles para llevar una vida más cómoda.
Y poseían el genotipo ahorrador, es decir aquel que
presta
las características metabólicas precisas
para sobrevivir en condiciones difíciles. Cinco mil
años después, es decir hace unos 10.000 mil año,
según los datos paleobotánicos y arqueológicos de
que disponemos, comenzó la agricultura en varias
regiones del mundo, en especial en algunas zonas
de Oriente Próximo. Desde allí se extendió por el
resto de Europa y Asia, aunque el ritmo de
desarrollo de la agricultura no fue similar en todos
los lugares a causa del aislamiento de las
poblaciones y de las particulares condiciones
climatológicas. Así pues una parte de la humanidad
continuó viviendo como grupos de cazadores
recolectores; algunos han llegado en estas
condiciones hasta nuestros días.
La domesticación de los animales y el cultivo de las
plantas fue cambiando progresivamente la manera
de alimentarse de nuestros antecesores. La
agricultura, junto con el fuego, permitieron el
consumo de semillas como el trigo o el arroz y el
acceso a las legumbres, que no se pueden
consumir en crudo. Pronto se desarrollaron las
primeras
y
rudimentarias
industrias
de
transformación de alimentos, por ejemplo la
fabricación de pan o la fermentación de frutas que
proporcionaron las bebidas alcohólicas. También se
procesaron los alimentos de origen animal para su
conservación, como el secado de trozos de carne al
aire frío o mediante el ahumado.
El desarrollo de la agricultura transformó los
patrones de alimentación de nuestros antecesores.
Por primera vez en millones de años predominaron
los hidratos de carbono en la dieta. Se consumían
cereales, legumbres, frutas, verduras, raíces, miel,
leche. Y esto se complementaba con carne
procedente del ganado o de la caza y del pescado.
Hace
quince
mil
años,
cuando
nuestros
antecesores comenzaban a desarrollar esta nueva
forma de vida de agricultores y ganaderos, la
mayor parte de ellos portaban en sus células el
genotipo ahorrador. Las mejores condiciones de
alimentación redujeron la presión selectiva por el
genotipo ahorrador. Pero esta reducción progresó
a diferentes velocidades en las diferentes
poblaciones, según la duración de su exposición a
la agricultura. En general se considera que en el
seno de poblaciones como la europea, en las que
por las diversas circunstancias la agricultura
prosperó y por lo tanto aumentó mucho el
consumo de alimentos de origen vegetal, ricos en
hidratos de carbono, se relajó la presión selectiva
por el genotipo ahorrador. Esto explica que no
todos los europeos porten el genotipo, que
predispone a desarrollar la obesidad. Otras
poblaciones que nunca (o muy tardíamente) han
desarrollado la agricultura, como por ejemplo los
indios Pima de América del Norte (7), los
Nauruanos
de
Oceanía
o
los
aborígenes
australianos, presentan aún el genotipo ahorrador
en la mayor parte de la población y prácticamente
toda su población sufre obesidad y diabesidad
cuando se ve expuesta a un ambiente rico en
hidratos de carbono.
Hace apenas unos cien años, con la revolución
industrial, nuestras condiciones de vida cambiaron
drásticamente y nos alejamos definitivamente de
nuestro diseño evolutivo: Comenzamos a ingerir
una
alimentación
muy
rica
en
calorías,
hiperproteica, abundante en grasas saturadas y en
hidratos de carbono de absorción rápida, de
elevado índice glucémico. Además, el desarrollo de
máquinas que facilitaban todas nuestras labores y
de vehículos que nos transportaban diariamente
sin esfuerzo, redujo nuestro nivel de actividad
física; dejó de costarnos esfuerzo conseguir
nuestros alimentos. En estas condiciones el
genotipo ahorrador, al someterse a unas
condiciones muy alejadas del diseño para el que se
desarrolláron, se convirtió en promotor de
enfermedad y en especial se acrecentó nuestra
tendencia a la obesidad.
La
medicina
evolucionista
señala
que
el
sedentarismo, el exceso de calorías en nuestra
alimentación, el abuso de hidratos de carbono de
absorción rápida (de elevado índice glucémico) y el
exceso de grasas saturadas son circunstancias que
nos alejan de nuestro diseño, elaborado a lo largo
de millones de años de evolución, y que derivan
en enfermedad. Según la medicina darwiniana,
nuestros genes y nuestras formas de vida ya no
están en armonía y una de las consecuencias de
esta discrepancia, entre otras más, es la obesidad.
La prevención y el tratamiento, según los
preceptos de la medicina darwiniana, pasarían por
adaptar nuestra alimentación y nuestro estilo de
vida, dentro de lo posible, a las condiciones en la
que prosperaron nuestros antecesores, a nuestro
diseño. Esta sería la única manera de poner en paz
nuestros genes paleolíticos con nuestras formas de
vida de la era actual y prevenir así el desarrollo de
la obesidad.
Otros van más allá y defienden que si bien lo
dicho anteriormente sería cierto, estos factores no
serían suficientes
para explicar este rápido
incremento del tejido de las reservas de tejido
adiposo en una parte tan grande de la población.
Destacan entre muchas otras las teorías de R.
Lustig y las de D.Barker.
Lustig (9)pone el acento en la introducción a partir
de la década de los 80 de cantidades ingentes de
fructosa, una pentosa de absorción rápida que,
añadida a los alimentos, va a contribuir a la
aparición de la insulinresistencia(10), de la
esteatosis hepatica, de la litogénesis y de una
menor respuesta cerebral a los mecanismos
7
saciantes a través de la leptina(11).
La hipótesis de Richard Barker (Hales y Barker,
1992) afirma que una nutrición fetal pobre
causaría
una
especie
de
reprogramación
metabólica que facilitaría la aparición de la
obesidad en la edad adulta.
Nuestros
valores
y
nuestros
intereses,
determinarán la perspectiva con que abordemos
este tema tan complejo: La de unos, tenderá a ser
la perspectiva de una sociedad generadora de su
propia obesidad (que llamamos obesogénica); la
de otros, una perspectiva que minimiza este tema
y lo encasilla en una actitud poco sensata y
obsesiva que denominamos obsesogénica.
Así pues los que adoptamos la primera de estos
enfoques, hablamos de obesogenicidad de los
ambientes
modernos
como
uno
de
los
combustibles que alimenta la pandemia de
obesidad
que
vivimos.
Definimos
la
obesogenicidad del ambiente como la suma de
influencias que el entorno, las oportunidades o las
condiciones de vida tienen en la promoción de la
obesidad de los individuos o de las poblaciones.
De hecho, el entorno puede ser muy adverso,
dificultando los intentos del individuo y de la
población para tener una alimentación y una vida
saludables. Este ambiente estaría relacionado con
una vida de comodidades y “conveniencia”. Por
ejemplo: Por una parte son numerosos los
establecimientos de comida rápida que nos ofrecen
sus productos. Por otra, el uso sin duda exclusivo
que hacemos del automóvil nos permite acceder
fácilmente
a dichos establecimientos. De ese
modo se produce al mismo tiempo un gran de
alimentos muy calóricos y densamente energéticos
y la adopción de conductas sedentarias.
El diseño de nuestras ciudades, llenas de vehículos
a motor, con altos grados de polución y de
inseguridad ciudadana, nos lleva a preferir que
nuestros hijos opten por un ocio en el propio hogar
(TV, videos, etc.) que favorece el sedentarismo. Es
por ello que cambiar el ambiente (tarea de las
administraciones) será un aspecto muy importante
para permitir al individuo la toma de decisiones
más saludables.
De esta manera, investigar el fenómeno de los
ambientes obesogénicos se torna fundamental
para diseñar intervenciones efectivas para la
población que estimulen una alimentación y unos
hábitos de vida saludables. En la construcción de
estos modelos deberemos tener en cuenta los
componentes físicos (lo que está disponible),
económicos (lo que cuesta), políticos (las reglas
que existen) y los socioculturales, es decir las
actitudes y creencias.
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8
Mesa 1: Mitos y verdades.
Verdades en el tratamiento dietético de la obesidad.
Carlos Morillas Ariño.
Sección de Endocrinología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
Departamento de Medicina. Universidad de Valencia
Resumen
La obesidad constituye una de las enfermedades
con mayor prevalencia en los países occidentales,
considerándose en la actualidad la enfermedad
metabólica
más
frecuente,
con
una
alta
prevalencia
de
morbilidad
y
mortalidad
cardiovascular. La pérdida de peso conduce a un
descenso de la morbimortalidad de estos
pacientes.
Introducción
La obesidad viene definida por un exceso de grasa
corporal, que conlleva habitualmente a un
aumento del peso corporal(1). Puede considerarse
un problema de salud pública, pues ocasiona una
disminución de la esperanza de vida(2) y
constituye la segunda causa de mortalidad
previsible, sobrepasada sólo por el consumo de
tabaco.
En la actualidad el grado de obesidad se establece
con el cálculo del índice de masa corporal (IMC),
que se calcula dividiendo el peso en kilogramos y
la altura en metros al cuadrado(3), considerando
obesidad si el IMC es superior a 30 kg/m2. La
elevada prevalencia de obesidad (24,7 %) y
especialmente de obesidad grado 2,3 y 4 (6,4 %
de la población general entre 25 y 60 años tienen
IMC>35
kg/m2)
detectada
en
Comunidad
Valenciana(4), supone que muchos ciudadanos
presentan un riesgo aumentado de discapacidad y
mortalidad
(especialmente
por
causas
cardiovasculares)
prematuras,
debida
a
su
sobrecarga de peso.
La alta prevalencia de mortalidad cardiovascular en
pacientes con obesidad es debida tanto a ser un
factor de riesgo independiente como a la presencia
concomitante de otros factores de riesgo
cardiovascular,
como
hipertensión
arterial,
hiperlipoproteinemia, hiperglucemia y resistencia
insulínica. En diversos estudios, se ha observado
un aumento de la mortalidad cardiovascular:
duplicándose si su índice de masa corporal (IMC)
35 kg/m2 y triplicándose en pacientes con
obesidad mórbida (IMC>40 kg/m2), especialmente
por la elevada presencia de otros factores de
riesgo cardiovascular en este tipo de obesidad(5).
Pautas terapéuticas
El tratamiento de la obesidad requiere un abordaje
multidisciplinario
que
abarque
tratamiento
dietético, ejercicio físico y modificación de la
conducta alimentaria(6). La pérdida de peso
conduce a un descenso de la morbimortalidad de
estos pacientes.
En la actualidad la obesidad plantea el reto de
encontrar estrategias preventivas y terapéuticas
que sean eficaces para el gran número de
individuos afectados. El tratamiento de la obesidad
se basa fundamentalmente en 3 pilares: dieta,
ejercicio físico y modificación de conducta
alimentaria. En la terapia puede ser necesario el
empleo de fármacos y, en casos extremos, la
cirugía.
1.- Dieta
a) Dietas hipocalóricas
Es recomendable que los familiares del paciente
estén implicados en los cambios dietéticos del
paciente para favorecer su adhesión a la dieta. En
el tratamiento dietético de la obesidad y el
sobrepeso se debe realizar una restricción
energética
moderada,
manteniendo
las
recomendaciones dietéticas(7) . El plan dietético
consiste en una reducción de la ingesta calórica de
aproximadamente 600 kilocalorías al día. Se puede
aplicar la misma dieta equilibrada, aunque sin la
restricción calórica, a todos los miembros de la
familia por encima de 2 años. La cantidad de
grasa total recomendada es del 25-30%. La
ingesta de 30-35% de grasa total, siempre que el
exceso de grasa sea monoinsaturada, puede
reducir algunos de los factores de riesgo
cardiovascular, pero dado el elevado poder calórico
de la grasa, debe recomendarse con elevada
precaución y sólo en casos determinados.
Los estudios emprendidos para establecer el
porcentaje recomendable de cada uno de los
subtipos de grasa no siempre han aportado
conclusiones similares. Las dietas muy bajas en
grasa mostraron un beneficio angiográfico en
pacientes con cardiopatía isquémica en el Lifestyle
Heart Trial(8), un estudio realizado en 48 pacientes
con dieta muy baja en grasa, supresión del tabaco,
9
pérdida de peso y terapia de manejo del estrés.
Las lesiones estenóticas de las arterias coronarias
mejoraron en el grupo de intervención con
respecto al grupo control. Sin embargo, no debe
recomendarse una dieta excesivamente baja en
grasa, dado que la ingesta baja de grasa total
puede provocar un descenso del colesterol HDL y
un aumento en las cifras de triglicéridos (debido a
la mayor proporción en carbohidratos en este tipo
de dietas).
El Lyon Diet Heart Study(9) mostró que cambios en
la composición de la grasa de la dieta en pacientes
con cardiopatía isquémica produjeron reducciones
significativas de los eventos cardiovasculares. La
dieta empleada en el grupo de intervención fue
una dieta mediterránea rica en ácidos alfalinolénico y oleico y pobre en colesterol, grasa
saturada y ácido linoleico. Se objetivó que el grupo
de
intervención
presentó
una
incidencia
significativamente menor de reinfarto de miocardio
y de muerte de causa cardiaca. Sin embargo, es
difícil atribuir las diferencias encontradas a un
único componente de la dieta, puesto que la dieta
en el grupo de intervención y en el grupo control
difería en bastantes variables. La adición de ácidos
grasos omega-3 también ha demostrado en dos
ensayos clínicos (estudio DART(10) y estudio
GISSI(11)) reducción de eventos cardiovasculares.
Estudios posteriores han valorado específicamente
el efecto de la dieta mediterránea en pacientes con
síndrome metabólico y obesidad, comparándola
con una dieta baja en grasas(12). En ambos grupos
se aconsejó la realización de una dieta con 50-60%
de hidratos de carbono, 15-20% de proteínas y
menos del 30% de grasas; además a los asignados
al grupo de dieta mediterránea se les recomendó
disminuir la ingesta de grasa saturada y aumentar
la de frutas y verduras, nueces y aceite de oliva. El
estudio mostró que los pacientes asignados a la
dieta mediterránea presentaron mayor descenso
de peso, así como mejoría del perfil lipídico, de la
tensión arterial y de los parámetros de inflamación
vascular (tras ajustar por cambios en el peso)
comparados
con
aquellos
que
recibieron
tratamiento dietético convencional. Por ello, los
pacientes con síndrome metabólico pueden
beneficiarse de una dieta mediterránea de forma
independiente a la pérdida de peso.
El 25 de febrero de 2013 se ha publicado en N Engl
J Med (on line) un estudio de intervención
nutricional a largo plazo con dieta mediterránea
para evaluar su eficacia en la prevención primaria
de enfermedades cardiovasculares, cuyo título
completo es “Efectos de la dieta mediterránea en
la prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular” (estudio PREDIMED)(13). Se trata
de un gran ensayo clínico aleatorizado de
intervención dietética en personas con alto riesgo
cardiovascular con el objetivo principal de
averiguar si la dieta mediterránea suplementada
con aceite de oliva extra virgen o frutos secos
evita
la
aparición
de
enfermedades
cardiovasculares (muerte de origen cardiovascular,
infarto de miocardio y/o accidente vascular
cerebral), en comparación con una dieta baja en
grasa. Como variables secundarias, se evalúan
también los efectos de la dieta mediterránea sobre
la mortalidad global e incidencia de insuficiencia
cardiaca, diabetes, cáncer, deterioro cognitivo y
otras enfermedades neurodegenerativas. En este
estudio se demuestra que con una intervención
con
una
dieta
mediterránea
tradicional
suplementada con aceite de oliva virgen extra y
frutos secos reduce en un 30% la incidencia de
complicaciones cardiovasculares mayores (muerte
de causa cardiovascular, infarto de miocardio y
accidente vascular cerebral).
Se ha demostrado que el consumo leve-moderado
de alcohol tiene efectos beneficiosos en la
prevención de la enfermedad cardiovascular, sin
embargo,
dados
los
efectos
tóxicos
bien
establecidos del alcohol y su elevado poder
calórico, no se debe
recomendar de forma
generalizada a los pacientes con obesidad y
síndrome metabólico.
b) Dietas de muy bajo contenido calórico (DMBC)
En los pacientes con obesidad mórbida, en los que
la mortalidad cardiovascular triplica a la de la
población general, hay que adoptar pautas de
actuación más drásticas: dietas de muy bajo
contenido calórico (DMBC)(14)(15) e incluso cirugía
bariátrica. Las DMBC se definen como dietas con
un aporte calórico igual o inferior a 800 kcal/día, o
inferior a 12 kcal/kg de peso ideal(16),
enriquecidas en proteínas de elevado valor
biológico (0’8-1’5 g/kg de peso ideal/día), y que
aportan
las
cantidades
recomendadas
de
minerales, vitaminas, electrolitos y ácidos grasos
esenciales. Por tanto, está aceptado que en el
tratamiento de la obesidad mórbida se empleen las
dietas de muy bajo contenido calórico o VLCD
(very low calorie diet), ya que las proteínas
contenidas en las fórmulas actuales son de elevado
valor biológico y contienen aminoácidos esenciales,
minerales y vitaminas en cantidad suficiente para
cubrir los requerimientos mínimos de estos
nutrientes (cantidades recomendadas por las
RDA). Se recomienda aportar al menos 100 g. de
carbohidratos para disminuir la cetosis y preservar
la masa magra, siendo el aporte graso mínimo,
administrándose aceites que contienen los ácidos
grasos esenciales. Se debe ingerir más de 2 litros
al día de líquidos no calóricos, para disminuir la
deshidratación asociada a la pérdida rápida de
peso. Los pacientes obesos mórbidos, que
presenten
alguna
enfermedad
concomitante
(SAHS, DM tipo 2, HTA, dislipidemia) son
susceptibles a tratamiento con DMBC, ya que esas
patologías mejoran con la pérdida de peso(17)(18).
No existe en la literatura acuerdo sobre el tiempo
adecuado de seguimiento de este tipo de dietas, ya
que este período debe ser suficiente para
conseguir una pérdida de peso apreciable, además
de modificar significativamente los factores de
riesgo cardiovascular y, por otro lado, se debe
evitar la presentación de malnutrición(19). Las
DMBC deberían utilizarse preferentemente en
menores de 65 años, debido a que en los ancianos
la pérdida de masa magra puede ser mayor
durante su utilización.
10
2.- Actividad física
Se recomienda un plan que incremente la actividad
física en todos los pacientes que estén llevando a
cabo un proyecto para disminuir su peso. La
combinación de dieta y ejercicio es mucho más
eficiente que cualquiera de los dos métodos solos
para favorecer la pérdida de peso.
Un estudio publicado recientemente ha mostrado
que los hombres sanos que realizan ejercicio físico
regular intenso presentan una menor prevalencia
de síndrome metabólico que los que realizan
ejercicio físico leve o moderado, incluso con los
mismos valores de cintura y de masa grasa(20).
Probablemente este efecto sea debido a la mejoría
de la resistencia insulínica que provoca el ejercicio
físico.
Se debe recomendar a los pacientes con obesidad
la realización de actividad física moderada casi
todos los días de la semana. Una actividad física
mayor puede conllevar beneficios adicionales. Es
más importante la cantidad de ejercicio físico
realizado que la intensidad del mismo. Por ello, se
debe sugerir a los pacientes que realicen un
ejercicio físico programado (andar, correr, nadar,
deportes de equipo…), pero también que integren
la actividad física a su vida diaria (ir andando al
trabajo, subir escaleras, aparcar el coche lejos del
destino, realizar trabajo doméstico…).
Conclusiones
El tratamiento de la obesidad debe de ser
personalizado y adaptado a las características que
presente el paciente, no siendo adecuadas las
rápidas pérdidas de peso. La pérdida de muchos
kilogramos con métodos drásticos se corresponde
con pérdida de músculo y agua, facilitándose un
potente efecto rebote. De hecho, se ha
demostrado que la pérdida moderada de peso
corporal (5-10 %) puede conseguir una importante
mejoría.
La principal prioridad en el manejo de la obesidad
debe de ser el mantenimiento del peso y las
pérdidas moderadas de peso (5-10 %), antes que
la consecución de un peso ideal.
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11
Mesa 1: Mitos y verdades
Mitos en el tratamiento dietético de la obesidad.
Cayetano Gómez Gálvez.
Médico de familia. CS Sollana. Valencia.
Grupo Obesidad SVMFiC
Resumen
La obesidad está adquiriendo en estos momentos en
el mundo occidental las características de una
pandemia. A la hora de su prevención y tratamiento
la Atención Primaria está situada en una posición de
privilegio. Ante las cuestiones que nos plantean
nuestros pacientes es necesario desmitificar algunos
puntos para poder exponer la realidad tal y como es.
Ponencia
El pasado 10/04/2013 tuve la oportunidad de
dirigirme en el Colegio de Médicos de Valencia a un
nutrido grupo de médicos y enfermeras en el
contexto de la Jornada de Nutrición organizada por
la SVMFiC entorno a la lucha contra la obesidad en
Atención Primaria. El tema que me correspondió
defender fue el de los mitos en el tratamiento de la
obesidad y, dentro de dichos mitos, intentando
ceñirme al tiempo que me correspondió, hablar del
papel de las dietas bajas en hidratos de carbono
(HdC) tan en boga en estos momentos. Hablar de
sus realidades pero, sobre todo, de sus mitos y de
las consecuencias que puede acarrear a nuestros
pacientes su uso.
Según el diccionario de la Real Academia Española
de la Lengua mito es aquella persona o cosa a las
que se atribuyen cualidades o excelencias que no
tienen, o bien una realidad de la que carecen1. En el
campo de la nutrición y en el desarrollo diario de
nuestra actividad asistencial es raro el día en el cual
algún paciente no nos pregunta acerca de la última
dieta milagro o acerca de la última recomendación
que ha leído en alguna revista acerca de cómo
perder peso de manera rápida. Alrededor del
tratamiento de la obesidad se ha generado una gran
cantidad de mitos que, a fuerza de ser repetidos,
han calado y pasan por verdades incuestionables
para una buena parte de la población, sobre todo,
de la población obesa.
El 14 de diciembre es el día nacional de la persona
obesa, conmemorando (si se puede decir así) dicho
día la Sociedad Española de Estudio de la Obesidad
(SEEDO) junto con la Sociedad Española de
Endocrinología y Nutrición lanzan una campaña cada
año para concienciar a la población del problema
que supone la obesidad y, también, para intentar
desmitificar determinadas creencias. El 14 de
diciembre pasado el lema elegido fue “¿Conoces el
plato ideal? Tu salud está en el plato.”
Aprovechando este XVII día nacional ambas
sociedades hicieron público un comunicado titulado
“Algunos mitos y realidades de una alimentación
saludable” (Gráfico 1).
En dicho comunicado de una manera muy sencilla se
van desgranando verdades y falsedades en torno a
la alimentación saludable, entre ellas las falsas
creencias de que el agua engorda dependiendo del
momento del día en que la tomemos, olvidando que
el agua es acalórica o también despejando dudas
acerca de las supuestas bondades de las dietas en
las que se toma un único tipo de alimentos,
recordando que dichas dietas son, necesariamente,
desequilibradas desde el punto de vista nutricional.
O desenmascarando los llamados productos ligth,
esos que se supone que adelgazan cuando, en
realidad, únicamente son productos que tienen
menos calorías que el original. O también la creencia
extendida de que los productos integrales no
engordan con lo cual su ingesta sería poco más o
menos que ilimitada o, finalmente, la creencia de
que los alimentos ricos en HdC son los que más
engordan, olvidando que los hidratos son la base
fundamental de cualquier dieta equilibrada según
nos recuerdan todas las sociedades científicas2.
Centrándonos ya en el tema de las dietas bajas en
HdC, la EASO (European Association for the Study of
Obesity) indica en su Guideline de 2008 que dichas
dietas
hipograsas,
hipohidrocarbonadas
e
hiperproteicas no muestran mejor resultado que las
dietas hipocalóricas clásicas excepto las que incluyen
alimentos de bajo índice glicémico y a corto plazo3
además
de
poder
generar
situaciones
de
desnutrición o déficit de diferentes tipos de
micronutrientes amén de empeorar el riesgo
cardiovascular de los pacientes2.
12
Gráfico 1. Mitos y realidades de una alimentación saludable. SEEDO-SEEN
Dieta Atkins
alimentos siempre vigilando que su índice glucémico
sea bajo.
La primera dieta de la que vamos a ocuparnos es la
más antigua, es la que propuso el Dr. Robert C.
Atkins en su famoso libro publicado a principios de
los años 70 “La revolución dietética del Dr. Atkins”.
En él propone una dieta baja en HdC que, según la
American Academy of Family Phisicians es aquella
que aporta entre 20-60 gramos al día (menos del
20% del aporte calórico total) y con un incremento
proporcional en el aporte de grasas o proteínas para
compensar la disminución de HdC. Una dieta con
menos de 20 gramos de HdC al día se considera
como dieta muy baja en HdC o cetogénica pura.
Esta dieta desde el primer momento generó dudas
entre la comunidad científica y son muchos los
artículos publicados comparándola con otras, en la
mayoría de ellos la conclusión es que serían
necesarios estudios a largo plazo para evaluar el
cambio de composición corporal así como la
variación de los factores de riesgo cardiovascular en
los pacientes que siguieran la dieta aunque sí que
hay unanimidad en considerar un claro aumento del
riesgo de cáncer de colon si la principal fuente de
aporte de proteínas es animal4, 5.
La dieta Atkins consta de 4 fases (inducción, pérdida
progresiva
de
peso,
pre-mantenimiento
y
mantenimiento), en ellas se va aumentando muy
poco a poco la ingesta de HdC hasta alcanzar el
umbral que Atkins ha denominado “nivel de
Equilibrio de Carbohidratos Atkins” (ACE en sus
siglas en inglés), que es la cantidad de
carbohidratos que se puede comer sin perder o
ganar peso. En esta dieta están permitidos sin límite
todo el pescado, todas las aves, marisco, no
consumir más de 110 gr al día de mejillones por su
alto contenido en hidratos de carbono, toda la carne
roja y los huevos y, con restricciones otros
Dieta Dukan
Otra dieta muy mediática es la dieta del Dr. Dukan
compuesta también de 4 fases (inicio, crucero,
consolidación y estabilización)6 que ha sido seguida,
en muchas ocasiones sin control médico, por gran
cantidad de pacientes. Esta dieta pone sobre la
mesa la controversia sobre estrategias dietéticas
que pueden ayudar a reducir el hambre y promover
la plenitud ya que estos son los principales factores
limitantes para el éxito de una dieta. La alta ingesta
de proteínas aumenta la sensación de saciedad
13
aunque la seguridad y la eficacia de estas dietas
está cuestionada. Se discuten en estos momentos su
acción sobre la salud ósea habiéndose visto que
altos niveles de proteínas en la dieta conllevan un
aumento de calcio en la orina que reflejaría un
aumento de la resorción ósea7. También sobre la
función renal con estudios que han mostrado que
dietas con excesivo consumo de proteínas, sobre
todo de origen animal, son un factor de riesgo para
la aparición de litiasis renal al provocar exceso de
secreción urinaria de calcio y pH urinario inferior al
5,58. Sobre sus efectos sobre la salud cardiovascular
se ha publicado recientemente en el BMJ un estudio
en el cual estudiaban más de 43.000 mujeres
suecas concluyendo que el uso continuado de este
tipo de dietas se asociaba con aumento de la
aparición de enfermedades cardiovasculares9. Por
tanto, en resumen, podemos decir que se debe
evitar la realización de dietas hiperproteicas ya que
sabemos que afectan a nivel óseo, renal y
cardiovascular.
Dieta Pronokal
Por último unas líneas a propósito de la dieta
proteinada Pronokal®. Se trata de una dieta VLCD
cetogénica, con aporte de proteínas entre 0,8-1,2
g/kg ideal/día, con ajuste del aporte de lípidos a 10
g de aceite de oliva al día, importante restricción del
aporte de hidratos de carbono a menos de 50 g de
glúcidos absorbibles por día y que precisa de
suplementación vitamínico-mineral (K, Na, Mg, Ca,
vitaminas). En esta dieta la pérdida de peso se
estructura de la siguiente manera, en fases
cetogénicas se pierde el 80% de peso y en fases no
cetogénicas el 20% restante.
El principal estudio de esta dieta es el estudio
Prokal® dirigido por el Dr. Basilio Moreno, presidente
de la Fundación de la Sociedad Española para el
Estudio de la Obesidad y jefe clínico del servicio de
Endocrinología y Nutrición del Hospital Gregorio
Marañón de Madrid. En este estudio se compara dos
grupos de pacientes, unos tratados con dieta
Pronokal® y el otro con una dieta hipocalórica
equilibrada. Sus principales conclusiones a los 12
meses de seguimiento arrojan que los pacientes
tratados con dieta Pronokal® presentan mayor
pérdida de peso (media de -19’92 kg frente a -7.02
kg), reducción mayor de la masa grasa del cuerpo
en más de 8 puntos (45.28% masa grasa inicial a
36.32% a los 12 meses) con más del 90% del peso
perdido correspondiente a masa grasa. Se ha
observado también una modificación favorable de
los factores de riesgo cardiovascular (disminución de
LDL, leve aumento de HDL, disminución de
colesterol total, disminución de la presión arterial y
disminución de los triglicéridos) todos ellos en
mayor medida que en el grupo de pacientes con
dieta hipocalórica. No habiéndose presentado
efectos adversos graves y siendo los efectos
secundarios leves y transitorios.
Conclusiones
Como conclusiones podemos decir que según todas
las sociedades científicas la manera más adecuada
de perder peso es una dieta hipocalórica equilibrada
mantenida en el tiempo y acompañada de ejercicio
físico y, a ser posible, terapia conductual, que un
equipo multidisciplinar es imprescindible para tratar
la obesidad siendo imprescindible la individualización
del tratamiento. Que la dieta del Dr. Atkins no es
recomendable en ningún caso al producir aumento
de la mortalidad asociada al consumo excesivo de
proteínas animales. Que la dieta Dukan tampoco es
recomendable por las evidencias, cada vez mayores,
del aumento del riesgo cardiovascular y de la
afectación renal y ósea y, finalmente que la dieta
proteinada tipo Pronokal® requiere una formación
específica para su pautado, un control médico
estricto con analíticas muy frecuentes y que ha
demostrado ser más eficaz en la pérdida de peso a
12 meses que la dieta hipocalórica aunque debemos
esperar a estudios más largos para poder evaluar
sus efectos a largo plazo.
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14
Mesa 1: Mitos y verdades.
Rompiendo con los mitos que ponen en peligro un plan de
adelgazamiento.
Yolanda Jiménez Mateo.
Dietista-Nutricionista.
Colaboradora de Entulínea de Weight Watchers
En todos los países desarrollados, y el nuestro no es
ninguna excepción, la nutrición esta de máxima
actualidad y donde además cada vez las personas la
relacionan con la salud.
Por otra parte, este interés de disfrutar de una vida
larga y sana esta acompañado de una proliferación
de recomendaciones basadas en mitos y creencias
irracionales con completo olvido de los principios
establecidos por los comités científicos.
acción tan rutinaria, a veces automática, es muy
difícil de controlar. Por lo que instaurar el hábito del
registro o diario dietético puede ser una muy buena
estrategia para tomar conciencia de la ingesta real y
es el primer paso para modificar los hábitos de la
persona y así poder realizar mejores y saludables
elecciones.
Ya lo refería Grande Covián: “es evidente que la
sociedad contemporánea muestra un interés
creciente por los problemas de la nutrición y la
alimentación del hombre. Desgraciadamente, este
plausible interés se acompaña de la aparición
constante de una serie de falacias, mitos, dietas
mágicas…que constituyen hoy en día un grave
problema al que, necesariamente, debemos de
hacer frente, puesto que llega a poner en peligro
nuestra salud”. (1)
El entorno
Muchos planes de adelgazamiento fallan por
diferentes motivos, pero un motivo clave es la falta
de conciencia de la propia persona en todo el
proceso de adelgazamiento. Las personas realmente
quieren y necesitan información sobre qué causas
son las que hacen que sea difícil adelgazar y
sobretodo mantenerse. Por lo que ellos deben tomar
un papel activo en dicho proceso y en la toma de
decisiones.
A continuación se citan algunos de los problemas
más habituales y característicos que dificultan el
adelgazamiento y la pérdida de peso.
Vivimos en un medio obesogénico que nos
condiciona cada vez a comer más y a movernos
menos (2). El ser humano es muy influenciable, los
propios amigos, la familia, la publicidad, la vajilla, la
música o incluso la iluminación, entre otras causas,
pueden hacer que nuestra ingesta sea mayor.
Pero, ¿es realmente consciente la persona que se
plantea adelgazar del poder que ejerce su entorno
en dicho proceso? Es importante conocer el entorno
de cada persona y establecer a partir de éste
estrategias para minimizar los puntos que debilitan
el proceso de adelgazamiento. De esta forma se
consigue pasar de un entorno inconsciente a uno
consciente para llevar a cabo mejore elecciones en
el día a día. Por citar unos ejemplos, habrá personas
que por motivos de trabajo viajan sin cesar y su
punto débil son las comidas en los hoteles, a otras
les afectará más el aburrimiento y las horas que
puedan pasar en casa...
El hambre hedonista
Registro dietético
Como dice el refrán “vale más un lápiz corto que una
memoria larga”. La mayoría de las personas
subestiman el número de Kcalorías que consumen a
lo largo del día. Es evidente que
no podemos
recordar todos los detalles que hacemos al día, y
menos aún cuando se trata de lo que comemos. Esa
El concepto del hambre hedonista es relativamente
nuevo. También llamado el comer por placer se
traduce en unas ganas irresistibles por la ingesta de
alimentos más hipercalóricos, grasos, dulces y
salados.
Este deseo por comer, de difícil control, interfiere en
nuestras decisiones alimentarias y está condicionado
por un entorno que nos pone a prueba
15
continuamente con impactos de comida, ya sea por
imágenes, olores o conversaciones, por ejemplo (3).
En muchas ocasiones se tiende a culpabilizar a la
persona con el término de tener poca fuerza de
voluntad. Investigaciones apuntan que gran parte de
las 220 decisiones sobre alimentación y bebida que
realizamos a lo largo del día están marcadas por un
impulso cerebral y no fisiológico siendo así difícil que
todas estas elecciones sean las más adecuadas para
la persona.
Controlar el deseo que provoca el hambre hedonista
no es posible, pero sí se puede gestionar dichos
impulsos. Lo fundamental es saber elegir lo que se
come, gestionar el entorno y adoptar buenos hábitos
(4).
Cualquier restricción alimentaria genera al paciente
ansiedad y es que la variedad ayuda a disfrutar más
y mejor y de la comida.
Dietas donde se administran pautas cerradas, con
menús
inamovibles,
sin
alternativas
a
la
improvisación, donde no se contempla la vida social,
donde la persona debe adaptarse al plan alimentario
y donde se debe cocinar una comida de régimen
diferente del resto de la comida familiar... están
condenadas, antes o después, al más rotundo de los
fracasos.
Es necesario establecer un plan donde, tal y como
estableció en 2009 la Asociación Americana de
Dietética (American Dietetic Association, hoy
Academy of Nutrition and Dietetics): las metas a la
hora de bajar de peso han de centrarse más en los
cambios que lo propician-y en mantener dichos
cambios- que en los kilos que indica la báscula (6).
La motivación
Ceñirse a un plan de adelgazamiento a largo plazo
no siempre resulta sencillo. El paciente necesita
apoyo y motivación de manera constante ya que
conseguir la adquisición de hábitos saludables no es
un camino fácil.
Otro de los motivos con que se encuentra la persona
que decide perder peso es la falta de empatía y
“feed-back” con el profesional que dirige dicha
perdida de peso. No es raro encontrarse con
situaciones donde se establecen relaciones de “riñapesaje” donde la persona no expresa sus propios
miedos, dudas, inseguridades... El profesional debe
ser consciente des que su papel no es el de ser un
juez en dicho proceso, si no la persona que guía,
acompaña y motiva en el adelgazamiento.
Los caprichos
Una dieta por muy bien calibrada que se presente es
ineficaz si no contempla determinados caprichos. Y
es que aunque a los pacientes les pueda parecer
extraño, la dieta debe ser lo más flexible posible.
La rigidez es igual de contraproducente que el
descontrol. Si nos pasamos con las raciones no
adelgazaremos, pero si no nos permitimos disfrutar
de algunos caprichos, es más que probable que se
abandone la pauta alimentaria con facilidad debido a
la frustración generada por dicha prohibición.
Y es que uno se siente más motivado si cuenta con
una red de apoyo. Existen diferentes estudios que
demuestran que es más fácil perder peso y llegar al
peso final cuando se hace en grupo que cuando se
intenta solo (5). En las reuniones las personas con el
mismo objetivo deben ser asesoradas sobre cómo
conseguirlo ganando en salud y en calidad de vida.
En estos grupos no sólo se aprenden conceptos
alimentarios, sino que se comporten trucos de
cocina ligera, recetas, consejos para adquirir hábitos
saludables y son fuentes de apoyo y motivación.
Es necesario que exista un contacto fluido y
periódico para poder realizar así un buen
seguimiento y valorar el grado de adhesión a la
pauta alimentaria y la motivación del paciente.
Para evitar el picoteo constante es importante saber
que las personas que se sienten saciadas durante
más tiempo se adhieren mejor a la pauta de
adelgazamiento. Por esta ración es interesante
instruir al paciente en el concepto de alimentos
saciantes, con escasa densidad calórica pero no así
de nutrientes, que minimizan la sensación de
hambre.
Pero aún así, ¿a quién no le entra el gusanillo en
determinados momentos del día? Es necesario
educar en las alternativas alimentarias y en saber
realizar mejores elecciones, en cambiar el concepto
de “no me lo puedo permitir” o el de “además de”
por “en lugar de” o compensarlo con actividad física
o bien con el sentido común o la moderación. Se
debe tener presente la premisa de que no hay
alimentos que engorden, ya que el problema es
cómo se tome, cuánto se tome, cuando se tome y
con qué se tome.
Dietas estrictas
Las dietas milagro
Existen pautas nutricionales en las que se restringen
diferentes alimentos o grupos de éstos y/o tomas al
día. De todos son conocidos los problemas que
pueden acarrear este tipo de dietas.
Los riesgos de las dietas milagros son por todos bien
conocidos, pero es necesario hacer entender a la
persona de dichos riesgos.
Pero tal y como menciona al respecto la American
Obesity Treatment Association en su Carta de
16
derechos del paciente donde detalla que "los
pacientes tienen derecho a saber que perder peso
con rapidez puede causar graves problemas de
salud"(7)
Obviamente la mejor manera para adelgazar y
mantenerlo es hacerlo de forma lenta y constante
estableciendo una serie de objetivos más pequeños
y progresivos y premiar estos pequeños logros para
así mantener la ilusión y motivación.
El cambio de hábitos
Para adelgazar con éxito y mantener el peso son
necesarios pequeños cambios en el estilo de vida.
Los hábitos saludables son comportamientos y
actitudes que ayudan a mejorar las pautas
alimentarias. La clave del éxito es identificar los
hábitos que ayudan a perder peso y distinguirlos de
los que frenen el adelgazamiento.
Detectar desórdenes para tomar conciencia y hacer
que el cambio a realizar empiece por pequeñas
acciones que se deben repetir y corregir lo que no
funciona para así conseguir convertirlo en hábito.
Cómo responde Entulínea
La propuesta de Entulínea, de Weight Watchers,
abarca mucho más que perder peso y mantenerlo.
Entulínea ofrece un plan donde se hace hincapié en
la adquisición de pequeños cambios, tanto
mejorando
la
alimentación
como
con
la
incorporación de la actividad física en la rutina
diaria.
El
plan
alimentario
está
desarrollado
por
especialistas en materia de medicina, nutrición y
psicología que asesoran y supervisan el plan con la
finalidad de ayudar a la población a combatir el
sobrepeso y la obesidad.
Se basa en un plan flexible, donde se aprende a
llevar una alimentación equilibrada y saludable, que
permite la incorporación de todos los nutrientes
necesarios para el buen funcionamiento del
organismo. Su característica: la persona realiza su
alimentación en base a sus propios gustos y su
estilo de vida y donde aprende a realizar correctas
elecciones.
Los puntos
resumen en:
fuertes
del
plan
se
El apoyo y la motivación que siempre están
presentes. La persona cuenta con el apoyo personal
de su Agente de Salud y el de sus compañeros en
las sesiones de apoyo grupal.
La flexibilidad
La promoción de la conciencia de la persona
mediante un registro dietético.
La valoración del entorno y su efecto en el
adelgazamiento, ayuda a gestionar el entorno, las
tentaciones y las situaciones del mundo real.
Proporciona herramientas tanto online como offline
que permiten seguir la mejora de hábitos en
cualquier momento, lugar y situación
La no prohibición, ya que no se trata de comer poco
sino de comer bien.
Bibliografía
1.Dietas mágicas. Gregorio Varela, Carmen Núñez, Olga
Moreiras, Francisco Grande Covián. Dirección general de Salud
Pública.
Consejería
de
Madrid
http://www.madrid.org/cs/BlobServer?blobcol=urldata&blobtable=
MungoBlobs&blobkey=id&blobwhere=1158610321391&blobheader
=application%2Fpdf
2.M. Manera “¿Vivimos en un ambiente obesogénico?”,
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Apartado de alimentación. 29 de julio del 2011. Disponible en
http://www.consumer.es/web/es/alimentacion/aprender_a_comer_
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3.F. Acedo, “Los españoles engordan de 2 a 4 kilos durante
la Navidad, víctimas del hambre hedonista que genera placer”,
portal digital Noticias de Salud, Martes 8 de Enero del 2013.
Disponible en http://noticiadesalud.blogspot.com.es/2013/01/losespanoles-engordan-de-2-4-kilos.html
4.C. Bassi. “Entre un 15% y un 25% de las personas
obesas tienen adicción a la comida", portal digital Consumer Eroski
apartado de salud. 15 de Enero del 2013. Disponible en
http://www.consumer.es/web/es/salud/psicologia/2013/01/15/215
396.php
5.Heshka, S er al. American Journal of Medicine, Vol 109,
núm. 4, septiembre del 2000.
6.J. Revenga “Cuatro patrones en las personas que
padecen obesidad: ¿Cuál es el tuyo?”, Portal digital 20 minutos. 10
de mayo del 2012. Disponible en
http://blogs.20minutos.es/el-nutricionista-de-lageneral/2012/05/10/cuatro-patrones-en-las-personas-quepadecen-obesidad-cual-es-el-tuyo
7.J. Basulto. “Tres razones para huir del efecto yoyó”,
portal digital de Conumer Eroski apartado de alimentación. 23 de
abril
de
2013.
Disponible
en
http://www.consumer.es/web/es/alimentacion/aprender_a_comer_
bien/2013/04/23/216492.ph
17
2ª sección
Conferencia introductoria
Reajustando expectativas: La importancia del mantenimiento y el
adelgazamiento moderado.
Marius Foz Sala
Endocrinólogo. Catedrático de Medicina. Profesor emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Asesor científico de Weight Watchers en España.
Resumen
La estrategia actual en el tratamiento de la obesidad
consiste en intentar obtener una reducción ponderal
del 5 – 10 % y mantener este nuevo peso a largo
plazo. El habitual fracaso en el tratamiento de la
obesidad
depende
de
factores
genéticos
y
epigenéticos, y por otra parte, tanto de aspectos
sociales, culturales y antropológicos como de
factores relacionados con el ponderostato.
La estrategia terapéutica debe ser multidisciplinar y
de duración muy prolongada, lo cual dificulta mucho
su abordaje por parte de la Sanidad pública.
Evidencia científica abundante prueba que en este
difícil marco el programa Weight Watchers, con un
fundamento muy correcto, puede contribuir con
éxito a la lucha contra la obesidad en nuestro país.
Ponencia
La epidemia de obesidad que ha ido aumentando en
el mundo a lo largo de más de tres décadas,
especialmente en los países desarrollados e
industrializados, constituye en la actualidad un
auténtico reto sanitario del siglo XXI. Para responder
a este reto han ido apareciendo a lo largo de los
años muy distintos documentos y llamadas de
instituciones, sociedades científicas y gobiernos para
luchar contra esta epidemia. Cabe citar por su
importancia la creación de la International Obesity
Task Force en 1995 a instancias de la IASO
(International Association for Study of Obesity), la
publicación por la OMS en 1997 del libro “Obesity.
Preventing and managing the global epidemic” (1) y
la “Milan Declaration” (2) que tuvo lugar en esta
ciudad con la firma de los que éramos presidentes
de las distintas sociedades europeas para el estudio
de la obesidad. Como respuesta a estas llamadas,
en España, con cierto retraso, se puso en marcha en
2005 la “Estrategia NAOS” que convocaba al sistema
sanitario, a las familias, a los ayuntamientos, a la
comunidad, a los colegios y a las empresas a luchar
contra la obesidad. La estrategia NAOS ha tenido en
general una buena implementación en nuestro país,
pero hasta ahora su eficacia y eficiencia no han
podido ser evaluadas. Por desgracia el mensaje
clave de la prevención y del tratamiento de la
obesidad es el de conseguir “cambios permanentes
en los hábitos de vida” y este objetivo es de muy
difícil implementación.
Desde hace bastantes años la estrategia terapéutica
de la obesidad ha abandonado prácticamente el
objetivo de alcanzar el peso “ideal” (IMC: 18.5 – 25
kg / m ²). De hecho este objetivo es casi siempre
inalcanzable mediante el tratamiento médico y
cuando se consigue obtener se produce el rebote
casi constantemente alcanzando el paciente en
muchas ocasiones un peso superior al inicial.
Cuando se repite este fenómeno en más de una
ocasión se produce el temido efecto “yo – yo” de
nocivas consecuencias para la salud. En la
actualidad el objetivo que se pretende alcanzar es la
pérdida de un 5 - 10 % del peso corporal y
mantener este nuevo peso a largo plazo. Este
objetivo no es fácil de conseguir, pero si se alcanza
produce importantes beneficios para la salud.
Las pérdidas y ganancias cíclicas de peso que en
tantas ocasiones sufren los pacientes obesos no sólo
son perjudiciales para la salud sino que favorecen el
mantenimiento e incluso la aparición de la obesidad.
En un estudio muy interesante realizado en Finlandia
(3), a lo largo de 45 años, en varones deportistas de
élite, se pudo comprobar que aquellos que por razón
de su especialidad (boxeadores, luchadores,
levantadores de peso) tuvieron diversas pérdidas y
ganancias ponderales cíclicas, en su edad madura
presentaron una tendencia a la obesidad muy
superior a la de los controles y a la de los
deportistas que mantuvieron su peso estable en la
juventud.
De acuerdo con los datos citados la estrategia actual
en el tratamiento médico de la obesidad es obtener
una pérdida ponderal del 5 - 10 % y mantener este
menor peso a largo plazo, a través de la obtención
de cambios permanentes en los hábitos de vida. En
18
cualquier caso tanto si se obtiene este objetivo como
si no se alcanza, es obligado el tratamiento
minucioso de los factores de riesgo y comorbilidades
vinculadas a la acumulación adiposa. Los tres
elementos básicos para obtener la pérdida ponderal
son: el plan de alimentación, el de actividad física y
el tratamiento psicológico y / o psiquiátrico que
puedan ayudar a obtener y mantener cambios en los
estilos de vida.
¿Cuál es la causa del habitual fracaso en el
tratamiento médico de la obesidad? Aparte de los
factores genéticos y epigenéticos que predisponen a
la obesidad en una buena parte de la población, la
explicación habitual del fracaso, que sólo es cierta
parcialmente, es la relativa a los aspectos sociales,
culturales y antropológicos, pero tiende a olvidarse
la gran importancia de los factores biológicos, y en
especial aquellos mecanismos de regulación del peso
corporal vinculados al ponderostato. El organismo
tiene potentes mecanismos para recuperar el peso
perdido que no sólo funcionan en normalidad
ponderal, sino también en el paciente obeso. Existe
abundante evidencia científica en este sentido. En
una clásica revisión de Keesey y Hirvonen (4) se
aportan abundantes datos en este sentido, tanto en
ratas (5) como en personas obesas (6). La
disminución de peso producida por la restricción de
la ingesta, sea cual sea el peso previo, produce un
incremento del apetito y una importante disminución
del metabolismo basal que favorecen intensamente
la recuperación del peso perdido.
En este marco de gran dificultad para conseguir un
tratamiento eficaz de la obesidad, ¿qué puede
ofrecer el método Weight Watchers (WW)? El
importante papel de las organizaciones comerciales,
y en primer lugar Weight Watchers, cuyos
fundamentos son científicamente correctos, está
basado en la lucha para conseguir una profunda
adherencia al programa y cambios permanentes en
los hábitos de vida. Los tres pilares del método son:
el consejo alimentario, la promoción de la actividad
física y el apoyo grupal.
Es importante hacer un breve repaso de la sólida
evidencia científica del método. En el período 1996 –
2009 se publicaron 51 trabajos en revistas
internacionales de prestigio. Los principales temas
estudiados fueron:
Efectos indirectos del método WW sobre la
obesidad infantil familiar
Resultados sanitarios y económicos del Plan
de derivación de médicos de familia a WW en el
Reino Unido
Evaluación económica del método WW en la
prevención de la obesidad
Comparación de los planes de alimentación
basados en la densidad energética o en el índice
glucémico sobre el hambre y la saciedad
Conservación de la masa magra en el
método WW
Mantenimiento de la pérdida de peso 1, 2 y
5 años después de haber finalizado con éxito el
programa WW
Cabe destacar los buenos resultados obtenidos sobre
la obesidad infantil a través de los cambios
producidos en el ámbito familiar y el excelente
balance sanitario y económico del Plan de derivación
de pacientes obesos desde el ámbito de los médicos
de familia a WW en el Reino Unido, que llevó incluso
a la financiación de la derivación a WW por parte de
la Sanidad pública. Una mención muy especial
requiere la publicación de Lowe et al (7) sobre los
resultados obtenidos a medio y largo plazo en los
pacientes que mantuvieron la adherencia al método.
Al cabo de 1, 2 y 5 años el tanto por ciento de
pacientes obesos que mantenían al menos una
pérdida de peso del 5 % fueron, respectivamente,
un 79.8, 71 y 50. La obtención de este 50 % de
buenos resultados a los 5 años es realmente
excepcional, cuando se calcula que con los
diferentes métodos de tratamiento médico este éxito
a los 5 años se obtiene sólo en un 5 – 10 % de los
casos.
La investigación sobre el método WW ha seguido
muy activa desde 2009 hasta la actualidad. Cabe
destacar de forma muy especial el trabajo publicado
en The Lancet en 2011 (8) en el que se describe un
estudio aleatorizado de un año de duración realizado
en 772 pacientes con sobrepeso u obesidad ( IMC:
27 – 35 kg / m² ) que padecían al menos un factor
de riesgo relacionado con la acumulación adiposa.
Los pacientes fueron reclutados por médicos de
atención primaria en Australia, Alemania y el Reino
Unido. Los participantes entraban por aleatorización
simple en el programa terapéutico de la guía de
salud del país correspondiente o bien en el programa
Weight Watchers. Al finalizar el año del estudio los
participantes en el programa WW habían perdido de
promedio el doble de peso (6,65 kg) que los
pacientes que siguieron el método estándar de
tratamiento de los distintos países (3,26 kg). Este
trabajo demostró por primera vez que una
organización comercial era claramente más efectiva
que el plan ofrecido por la Sanidad pública para
tratar la obesidad. (9)
En el mismo año 2009 British Medical Journal
publicó un trabajo (10), promovido por la
Universidad de Birmingham, en el que se comparaba
la eficacia al cabo de 1 año de un programa de
pérdida de peso de 12 semanas de duración ofrecido
por
la
atención
primaria
y
por
distintas
organizaciones
comerciales.
Mientras
que
el
programa estándar de la Sanidad pública se mostró
ineficaz, el único programa de una organización
comercial que obtuvo resultados estadísticamente
significativos en la pérdida de peso fue el llevado a
cabo por Weight Watchers.
19
Conclusiones
Para concluir se puede afirmar, por tanto, que la
evidencia científica demuestra que el método Weight
Watchers puede contribuir de forma muy eficaz a la
lucha contra la obesidad en nuestro país.
Bibliografía
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global epidemic. Ginebra: WHO, 1997.
2.Foz M. La Declaración de Milán. Med Clin (Barc) 1999; 113: 494 –
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3.Saarmi SE, Rissanen A, Sarna S, Koskenvuo M, Kaprio J. Weight
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4.Keesey RE, Hirvonen MD. Body weight set – points:
determination and adjustement. J Nutr 1997; 127: 1875S – 1883S.
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10.
Jolly K, Lewis A, Beach J, et al. Comparison of range of
commercial or primary care led weight reduction programmes with
minimal intervention control for weight loss in obesity: Lighten up
randomised controlled trial. BMJ 2011 Nov 343 d6500.doi:
10.1136/bmj.d6500
20
Mesa 2: Elementos de apoyo.
Entrevista motivacional para ayudar en la obesidad.
Carmen Fernández Casalderrey
Médico de Familia. Técnico UDMAFyC Valencia.
Grupo Comunicación y Salud SVMFiC
¿Qué
es
la
motivacional?
entrevista
Figura 1.- Estapas de la rueda del cambio
La entrevista motivacional es un tipo de
entrevista clínica centrada en el paciente
que, fundamentalmente, le ayuda a
explorar y resolver ambivalencias acerca
de una conducta o hábito insano para
promover cambios hacia estilos de vida
más saludables.
Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo
de cambio, tratando de ayudarle a reconocer y
ocuparse de sus problemas presentes y futuros y
potenciando su percepción de eficacia.
La obesidad, entendida como un proceso crónico y
factor de riesgo cardiovascular, precisa de
importantes cambios en los estilos de vida como
son la dieta, el ejercicio,
el cese del hábito
tabaquito, etc.
Para abordar estos cambios es necesaria, en gran
medida, la motivación como motor del cambio, por
tanto, la comunicación que se establezca entre
profesional
y
paciente
debe
reunir
las
características necesarias para resultar una
entrevista motivacional.
¿Qué es lo que hace cambiar a las
personas?
A los seres humanos (en general) nos gusta muy
poco que nos digan lo que tenemos que hacer para
modificar conductas, y mucho menos que nos
riñan para conseguirlo (implícita o explícitamente).
Tales fenómenos (frecuentes cuando tratamos de
persuadir a alguien para que cambie) generan con
facilidad la denominada reactancia psicológica, es
decir, un deseo por permanecer en la postura
inicial, necesario por otra parte para mantener la
libertad individual de tomar decisiones por uno
mismo.
La decisión de cesar una conducta o de iniciarla es
función, en último término, no sólo de la
importancia que tenga mudar la conducta
problema
(nivel
de
amenaza,
valores
y
expectativas), sino de la confianza en conseguirlo.
Una sin la otra no producen motivación.
La motivación como un estado
La motivación que debe tener una persona para
iniciar un cambio, se debe ver como un deseo de
cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a
otro o de una situación a otra. Dicho estado se
puede ver influido por múltiples factores.
Un modelo útil, para entender como se produce el
cambio, es el elaborado por Prochaska y
DiClemente. Estos autores, describen una serie de
etapas por las que avanza una persona en el
proceso de cambio.
Dentro de este enfoque, la motivación se puede
entender, como es estado presente de una persona
o la etapa de preparación para el cambio. Es un
estado interno, influenciado por factores externos.
La rueda del cambio, que surge de este modelo,
admite varias etapas (Figura 1):
Precontemplación: En esta etapa, el individuo, no
ha considerado que tenga un problema o que
necesite introducir un cambio en su vida. Una
persona que se aproxima a esta etapa y a la que
se le indica que tiene un problema, reacciona de
una forma sorprendida y a la “defensiva”. Suelen
ser personas que por si mismas no buscan ayuda.
Una persona que se sitúa en esta etapa, necesita
información y la retroalimentación, a fin de que
21
pueda aumentar su conciencia del problema y la
posibilidad de cambiar.
Contemplación: Una vez que la persona toma
conciencia de que tiene un problema, entra en un
periodo caracterizado por la
ambivalencia. La
persona contempladora considera y rechaza el
cambio a la vez. Cuando se le permite hablar del
problema
sin
interferencias,
la
persona
contempladora probablemente discurrirá entre las
razones por las que debe preocuparse de su
problema y las razones que cree tener para no
preocuparse.
De forma simultánea, la persona contempladora,
experimenta razones de preocupación, o de falta
preocupación, motivaciones para cambiar o para
seguir sin cambiar. La tarea del profesional
consiste en ayudar a que la balanza se decante a
favor del cambio.
Determinación: De vez en cuando la balanza se
decanta a favor, y durante un periodo de tiempo
los comentarios de la persona, reflejan un grado
de lo que podríamos llamar motivación. En esta
fase surgen autoafirmaciones como:
¿Tengo que hacer algo con este problema?
¿Cómo puedo cambiar?
Acción: En esta fase, la persona se implica en
acciones que le llevarán al cambio
Mantenimiento: La intención del cambio, no
garantiza que el cambio se mantenga a través del
tiempo. En esta etapa , el reto es mantener el
cambio conseguido en la etapa anterior y de
prevenir la recaída.
Recaída: Si la persona recae, la tarea del
individuo, consiste en girar de nuevo alrededor de
la rueda, antes de permanecer inmóvil en esta
etapa. La tarea del profesional, consiste en ayudar
a la persona a evitar la desmoralización y renovar
el proceso de contemplación
El tránsito por los distintos estadios puede ser más
o menos rápido y, evidentemente no sólo depende
del profesional, sino que hay diversos factores que
influyen, y no en todos el profesional sanitario
podrá actuar:
- Creencias y expectativas del paciente: sobre su
conducta actual y sobre la nueva conducta.
- Influencia social: valoración del entorno, familia,
amigos, trabajo.
- Duración de la conducta: conductas de larga
duración y muy arraigadas en el individuo son
más difíciles de modificar.
- Repercusiones físicas o psíquicas de la conducta:
en que le afecta.
- Existencia de un modelo prestigioso: que puede
ser el profesional de salud, pero también
pueden ser de otro tipo (Televisión, modas
etc..).
- Nivel de autoeficacia: nadie empieza un cambio
sino cree que puede con él.
Principales
características
entrevista motivacional
de
la
La motivación, o deseo de cambio, fluctúa de un
momento a otro y de una situación a otra, y puede
verse influida por muchos factores. Los principios
más importantes del cambio son los siguientes:
- La motivación intrínseca: la capacidad de cambio
está en el interior de cada persona y es poco
susceptible de ser incrementada desde fuera por
"transfusiones de voluntad". La voluntad no es otra
cosa que la motivación para el cambio y los
sanitarios podemos ser facilitadores de ese
cambio.
- El traje a medida: cada persona necesita
diferente ayuda dependiendo de la etapa en que se
encuentre en el proceso de cambio.
- La elección y el control propios: la persona está
más motivada para hacer cambios cuando se
basan más en sus propias decisiones que si una
figura de autoridad le dice lo que tiene que hacer.
- Todas las personas que inician un cambio, están
con
motivaciones
fluctuantes,
llamada
ambivalencia. Con frecuencia es el mayor
obstáculo para el cambio. Está presente en casi
todos nuestros actos y aún más en las conductas
adictivas ("Querría adelgazar pero me gusta
mucho comer"). Los profesionales malinterpretan
frecuentemente este conflicto como un problema
de personalidad. La incerteza del paciente se
considera como algo anormal o inaceptable, y
siempre como un estado de pobre motivación.
Ante cualquier atisbo de ambivalencia, el
profesional lo interpreta como una falta de
motivación , lo que le anima a convencer al
paciente de que el problema es serio y que debe
cambiar, es decir una actitud de confrontaciónnegación. Esto condiciona un efecto totalmente
opuesto al deseado y raramente conseguiremos el
cambio. Si el profesional es capaz de comprender
la normalidad de la ambivalencia, y es capaz de
manejarla, provocará una menor resistencia al
cambio.
- El autoconvencimiento auditivo: se tiende a creer
con más fuerza aquello que una persona se oye
decir en voz alta a sí misma. Por esto es
importante que el paciente saque sus propios
argumentos y si los sanitarios se los repetimos
ayudamos a que los oiga dos o tres veces ("Dices
que quieres dejar de fumar porque te va mal para
la respiración").
- La autoconfianza o percepción de autoeficacia: si
una persona cree que puede cambiar será más
fácil que lo consiga. Esto tiene gran influencia en la
22
capacidad para iniciar una nueva conducta y
mantenerla como hábito.
- La relación interpersonal: La motivación y la
resistencia del paciente al cambio pueden estar
poderosamente influenciadas por el tipo de
relación interpersonal que desarrolle el profesional
de la salud. A pocas personas les gusta que les
digan lo que deben hacer y las indicaciones u
órdenes del sanitario pueden provocar oposición al
cambio ("Tienes que adelgazar"). Es importante
aprender cómo actuar para aumentar la conciencia
del paciente sin provocar su reactancia psicológica
(rechazo a perder libertad de decisión o
actuación). Afortunadamente muchas personas
consiguen hacer cambios profundos en sus vidas
sin ninguna ayuda profesional. Todos ellos
comparten una serie de argumentos: no llegan a
promover un cambio por casualidad sino que van
acumulando buenas razones para iniciar una
conducta más sana, y progresivamente aumentan
su compromiso y determinación, cosa que les
permitirá resistir el sufrimiento que tendrán
cuando lo intenten.
Una buena información puede producir cambios en
la conducta de ciertas personas pero en otras
muchas no. Motivar, o ayudar a cambiar, es
conseguir que el paciente descubra cuáles son sus
elementos o razones motivadores.
Los cinco principios generales de la
entrevista motivacional
- Expresar empatía.
Significa aceptar y respetar al paciente pero no,
necesariamente, aprobarlo. Implica un cierto grado
de solidaridad emocional intentando comprender
sus pensamientos y emociones preguntándonos
¿cómo me sentiría yo en sus circunstancias?,
¿coincide la emoción que yo tendría con la que él
me expresa?, ¿cómo le transmito que le
comprendo?
- Crear discrepancia.
Lograr que el paciente reconozca dónde se
encuentra y dónde querría estar respecto al hábito
o conducta a modificar. Interesa aumentar su nivel
de conflicto, especialmente entre la conducta
actual y los valores importantes de su vida.
Trabajar la emoción que genera la incomodidad de
la duda y/o conflicto es el mayor motor para el
cambio. Para aumentar la eficacia de la entrevista
es importante conseguir que el paciente verbalice
sus discrepancias.
-Evitar la discusión
Los argumentos directos y los intentos de
convencerle tienden a producir oposición ante las
indicaciones, sugerencias u órdenes para el
cambio. Esta oposición se llama reactancia
psicológica (cuanto más se empeña el sanitario
más se cierra el paciente), y surge con frecuencia
cuando la persona tiene la percepción de que su
capacidad de elección está limitada y, en general,
cuando la sensación de libertad se coarta. Antes de
informar es conveniente preguntar al paciente si
tiene o quiere información al respecto con frases
como ¿quieres que te explique algo sobre...?
También es importante no precipitarse con un
cúmulo de información siendo más útil informar
poco a poco e ir preguntando ¿qué te parece esto
que te he dicho?, centrándonos en los conflictos
del paciente.
Reconvertir las resistencias
Tratar de imponer un cambio por "su bien",
plantear implícita o explícitamente que la relación
asistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio,
reñir al paciente ante el no cambio, etc.
Fomentar la autoeficacia
Creer en la posibilidad de cambiar es un factor
motivacional importante, ya que tiene una gran
influencia en la capacidad de iniciar una nueva
conducta y en mantenerla. Los resultados previos
satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en
su capacidad para conseguirlo y nuestra ayuda
aquí puede estar en analizar con él esos resultados
potenciando su positividad ("Es difícil adelgazar y
tú lo conseguiste"). No podemos olvidar que el
paciente es responsable de escoger y realizar el
cambio y nosotros le prestamos ayuda si lo desea.
Como resumen: Creemos que cada persona tiene
un potencial poderoso para el cambio. El papel del
profesional es hacer salir dicho potencial. Basado
en el respeto de las opiniones, como un aliado más
que como un oponente. Es algo más que un
conjunto de técnicas para practicar. Es una forma
de ser con los pacientes, y es lo único que se
necesita para hacer cambiar a los demás.
Estilo
de
relación
interpersonal.
Facilitadores de la Motivación
- Calidez, cordialidad, actitud genuina de interés.
- Empatía.
- Exenta de juicios de valor.
- Respetuosa.
- Personalizada
- Colaborativa
- Facilitando la elaboración
- Positiva
Estilo
de
relación
interpersonal.
Facilitadores de las Resistencias
- Ordenar, dirigir o imponer
- Advertir o asustar
- Dar consejos, hacer sugerencias o dar soluciones
- Persuadir con la lógica,o con “argumentos de
ciencia”
23
Juzgar,
mostrar
desacuerdo,
criticar
culpabilizar.
- Avergonzar, ridiculizar o etiquetar.
- Interpretar o analizar
- Tranquilizar, dar muestras de simpatía
consolar
- Desentenderse, desconcertar, hacer broma
Estadios del
sanitaria
cambio
y
o
o
educación
La actuación de los profesionales debería
adaptarse al estadio de cada paciente. Resulta
obvio que no podemos aplicar a todos por igual la
misma pauta de educación sanitaria, pues nos
conducirá a numerosos fracasos. Habitualmente
damos prioridad a la transmisión de información
como elemento básico para generar cambios de
conducta. Conociendo la existencia de los
diferentes estadios del cambio debemos adecuar
nuestros esfuerzos a cada persona.
A continuación se proponen las estrategias de
intervención adecuadas a las diferentes fases del
proceso de cambio:
Fase de Precontemplación:
Pedir permiso para hablar del tema.
Plantear dudas o preocupaciones
Proporcionar feedback sobre los resultados
Ofrecer información objetiva acerca de los
riesgos
Examinar las discrepancias entre las
percepciones del paciente y los demás.
Explorar ventajas y desventajas del cambio
Ayudar a intervenir a otras personas
significativas
Expresar interés y dejar la puerta abierta
Fase de Contemplación:
- Normalizar la ambivalencia
- Ayudar al balance decisional:
Poner pros y contras
Cambiar la motivación extrínseca
intrínseca
Extraer frases automotivadoras
Extraer ideas de autoeficacia
Enfatizar la libre elección.
- Resumir planteamientos de automotivación
por
Fase de Determinación:
- Extraer del paciente lo que funcionó en otras
ocasiones
- Pedir permiso para aconsejar sobre el cómo
- Ofrecer menú de opciones para que elija
- Negociar un contrato de seguimiento
- Ayudarle a conseguir apoyo social: familia,
amigos, etc.
- Ayudarle a que se comprometa públicamente.
Fase de Acción:
- Comprometerlo con el cambio y reforzar la idea
de mantenerse.
- Ir paso a paso.
- Reconocer las dificultades iniciales.
- Ayudarle a identificar situaciones de riesgo.
- Ayudarle a diseñar estrategias para evitarlas
- Ayudarle a encontrar refuerzos positivos en el
cambio
- Ayudarle a encontrar alianzas sociales.
Fase de Mantenimiento:
- Ayudarle a identificar las ventajas del nuevo
cambio.
- Afirmar la resolución de cambio y la auto
eficacia.
- Mantener un contacto de apoyo.
- Desarrollar un plan de “escape” por si falla
- Repasar metas a largo plazo.
Fase de Recaída:
-Ayudarle a reentrar en la rueda del cambio
alabando cualquier disposición de nuevo
cambio.
- Aprovechar la recaída como una oportunidad de
aprendizaje.
- Ayudarle a encontrar alternativas de manejo.
- Mantener el contacto.
Manejo del paciente obeso
perspectiva motivacional
desde
una
- Explorar la motivación.
- Adaptar estrategias según estadio
- Generar preguntas automotivadoras (Anexo 1)
-Explorar expectativas
cantidad y medios
del
paciente.
Tiempo,
-Información
del
riesgo:
Tras
escuchar
atentamente las expectativas del paciente, le
informaremos con un lenguaje sencillo de su grado
de sobrepeso u obesidad, riesgo derivado del
exceso de peso y de las comorbilidades asociadas.
- Información de la reducción del riesgo: resulta
fundamental transmitir el mensaje de que
una
pérdida moderada de peso (5-10% del peso inicial)
produce
una
mejoría
significativa
de
las
comorbilidades asociadas a la obesidad.
- Información sobre la estrategia terapéutica: El
paciente debe considerar el proceso de pérdida de
peso como un largo viaje y no como un destino.
Plantearemos una primera etapa de pérdida del
5% al 10% del peso inicial en un periodo de 6
meses. También indicaremos que la velocidad
apropiada de pérdida es 0.5-1 kg/semana.
- Es conveniente pautar además al menos un
objetivo de incremento de actividad física (ej:
aumentar el tiempo que el paciente camina) y otro
24
objetivo de modificación conductual (ej: evitar
picar entre horas). El mensaje fundamental que
recibirá el paciente es que el éxito de un
tratamiento del sobrepeso/obesidad reside en la
modificación gradual y permanente del estilo de
vida.
-Terapia nutricional: Entregar una hoja al paciente
con una dieta de X calorías es un procedimiento
que se ha mostrado ineficaz a lo largo de los años..
Es más eficaz haber recogido en la anamnesis los
hábitos alimentarios del paciente y realizar
modificaciones cualitativas de su dieta base.
Resulta útil disponer de un gráfico con la pirámide
alimentaria.
Se debe informar de que nuestro
objetivo es la reducción de unas 500 Kcal al día
sobre el gasto calórico teórico diario (calculado
sobre el peso ideal), y que esta reducción
supondrá una velocidad de pérdida de peso entre
0.5 y 1 kg/semana.
- Aumento de la actividad física: Es uno de los
aspectos del tratamiento que más rechazo produce
a los pacientes. Informaremos de la existencia de
dos formas de actividad física: la actividad
cotidiana y el ejercicio físico programado. El
mensaje que debe quedar claro para el paciente es
que el aumento de la actividad física contribuirá en
escasa medida a la pérdida de peso, pero
preservará su masa muscular y evitará la
reganancia de peso a medio plazo.
- Modificación de la conducta alimentaria: Es útil
entregar al paciente una lista con los cambios más
importantes a realizar y explicar uno o dos por
sesión, para que sean introducidos de forma
gradual.
va a conseguir?
¿Qué es lo que cree que le funcionará, si decide
adelgazar?
Bibliografia
1.- Prochaska, J. y Di Clemente, C. Stages and processes of selfchange of smoking: Toward an integrative model of change. J
Counseling and clinical Psych 1983; 51:390-5.
2.- Bosch JM y Cebrià J. La entrevista centrada en las inquietudes
del consultante: a propósito de un caso. Revista Formación
Medica Continuada. Vol (6), Nº 3, Marzo 1999, pag 179-182.
3.- Cebrià J y Bosch JM. Si no entras por la via directa, da un
rodeo. Revista Formación Medica Continuada. Vol (6), Nº 4, Abril
1999, pag 237-239.
4.- Cebrià J y Bosch JM. Querer y no querer. El dilema de la
ambivalencia. Revista Formación Medica Continuada. Vol (6), Nº
6, junio-julio 1999, pag 393-395.
5.- RCGP. Cours for change on primary healt care. Tutor guide.
London. 1991.
6.- Miller, W.R. y Rollwick, S. Entrevista Motivacional. Preparando
a la gente para el cambio de conductas adictivas. Ediciones
Paidós Barcelona. 1999.
7.- Neighbour, R. Capítulo B5 Punto de control 3 (Transmitir)):
técnicas de comunicacion En: La consulta interior. Barcelona: J
&C 1998, págs 218-32.
8.- Maklatt, G.A. y Gordon, J.R. Relapse prevention: maintenance
estrategies in thetreatement of addictive behaviors. Guilford
Press. New York, 1985.
9.- Borrell F. Estrategias para el cambio. Ponencia presentada en
el Simposium Internacional sobre el Modelo Biopsicosocial.
Córdoba. 1992
10.- Bosch, Casals, Cebrià y Massons. Entrevista Motivacional.
Ponencia presentada en el XIV Congreso de la SEMFYC. Libro de
ponencias. Madrid. Nov. 1994.
11.- Bosch JM y Cebrià J. La Sra Pesaez en el país de los espejos
de la Atención Primaria. Revista Formación Medica Continuada.
Vol (6), Nº 7, Agosto-Septiembre 1999, pag 451-454.
12.- Bosch JM y Cebrià J. La Sra Pesaez en el país de los espejos
de la Atención Primaria (y II). Revista Formación Medica
Continuada. Vol (7), Nº 1, Enero 2000, pag 39-42.
13.- Cebrià J y Bosch JM. Analizando nuestras habilidades
comunicacionales. Revista Formación Medica Continuada. Vol (6),
Nº 2, Febrero 1999, pag 106-109.
Anexo 1: Preguntas automotivadoras
en la obesidad
De reconocimiento del problema:
¿En qué forma la obesidad es un problema para
usted?
¿En que forma el sobrepeso no le ha dejado hacer
lo que usted quería hacer?
¿De qué forma el sobrepeso le ha afectado?
Preocupación
¿De qué forma, esto le preocupa?
¿Qué cree que puede suceder si no adelgaza?
¿Qué es lo que le preocupa de su obesidad?
Intención de cambiar
¿Cuáles son las razones que usted ve
adelgazar?
¿Cuáles son las ventajas para adelgazar?
para
Optimismo
¿Qué le lleva a pensar que si se pone a dieta lo
25
Entulinea: Un apoyo eficaz a la Atención Primaria en el control de la
obesidad.
María Sanz Dopateo
Médico de Familia. CS Serreria II.
Agente de salud de Entulínea.
Resumen
En el contexto actual de epidemia de la obesidad y
sistemas sanitarios desbordados donde el público
tiende a buscar soluciones milagrosas, es de vital
importancia que el profesional de Atención
Primaria conozca los distintos programas para
adelgazar que existen en el mercado y pueda
identificar
y apoyarse en aquellos programas
saludables y avalados científicamente.
Control de la Obesidad en
consultas de Atención Primaria
las
Dos de los principales retos en el control del
sobrepeso y la obesidad a los que se enfrenta el
profesional en la consulta de Atención Primaria
son: el aumento de la demanda de consultas por
problemas relacionados con la obesidad y la cada
vez mayor oferta de métodos de adelgazamiento
sin base científica que pueden suponer un riesgo
para la salud.
Lo que dicen las Guías de Práctica
Clínica (GPC)
La inmensa mayoría de las sociedades científicas
considera
la
obesidad
una
enfermedad
multifactorial y que por tanto debería incluir la
combinación de dieta hipocalórica, actividad física
y terapia conductual1,2.
¿Qué es entulínea?
entulínea de Weight Watchers es un programa
estructurado de adelgazamiento basado en los tres
pilares antes mencionados: el seguimiento de un
plan de alimentación junto con la promoción de
actividad física y el apoyo grupal.
Como ocurre también en el abordaje del
tabaquismo, en la obesidad existe un componente
conductual que muchas veces obviamos en
Atención Primaria, principalmente por falta de
tiempo. Si bien es cierto, que el consejo o
intervención breve (counselling)3,4 dado por el
profesional sanitario es de gran eficacia en estas
patologías, la terapia conductual intensiva de
cambios de estilo de vida, especialmente en un
contexto grupal, ha demostrado claramente su
superioridad
frente
a
los
tratamientos
convencionales5. De ahí el éxito de entulínea cuyo
pilar fundamental, además del consejo alimentario
y la promoción del actividad física, es la aplicación
de técnicas cognitivo-conductuales de modificación
de la conducta alimentaria.
En las sesiones semanales de entulínea los
asistentes reciben el apoyo y la motivación
necesarios (mediante coaching y apoyo grupal)
para poner en práctica un estilo de vida más
saludable y así controlar su peso y mantenerlo a
largo plazo.
Las personas que lideran estos grupos están
certificadas como Agentes de Salud por la
Fundación
de
Educación
para
la
Salud
(FUNDADEPS)
del Hospital Clínico San CarlosUniversidad Complutense de Madrid6.
El Agente de Salud podría asemejarse a la figura
del Paciente Experto de la que hablan los modelos
de gestión de enfermedades crónicas7. El paciente
experto es
aquel paciente crónico, que
previamente formado, sirve de apoyo para el
profesional sanitario en el manejo de otros
pacientes con la misma patología. De la misma
forma, muchos Agentes de Salud son personas que
previamente han adelgazado en los grupos y,
después de una formación intensiva, se convierten
en líderes de grupo.
La formación de los Agentes de salud se centra en
un enfoque conductual. Cuentan con estrategias de
comunicación y conocen el modelo de las fases de
cambio8 (Prochaska y Diclemente). También saben
que las personas deben tomar conciencia de la
importancia de adelgazar y tener confianza para
impulsar y mantener la motivación. Esto permite
que los asistentes a los grupos desarrollen sus
26
propias estrategias para cambiar de estilo de vida
a largo plazo.
Se
incluyen
técnicas
de
cambio
de
comportamiento, como llevar un diario y consejos
sobre como tratar los deslices y las situaciones de
alto riesgo. Además, los asistentes a los grupos
cuentan con un importante Apoyo Social no solo de
los demás miembros del grupo sino también a
través de las redes sociales e Internet.
¿Cuáles son sus resultados?
Desde 2005, dos tercios de la administraciones
sanitarias del Reino Unido han subvencionado
cursos de 12 sesiones de Weight Watchers
(entulínea en España) a sus pacientes con
sobrepeso u obesidad con resultados muy
favorables tanto de efectividad9 como de
rentabilidad para el NHS10 (Nacional Health
Service).
Los resultados de la auditoría más reciente
realizada sobre 30.000 pacientes revela que tras
12 semanas realizando el programa, el 55% de los
pacientes que completaron el programa había
perdido el 5% o más de su peso inicial, mientras
que de todos los participantes un tercio perdió el
5% o más de su peso inicial.
Además, las personas que asisten a los grupos
consiguen un mantenimiento de la pérdida de peso
1 ,2 y 5 años después de haber finalizado con éxito
el programa de pérdida de peso11.
Conclusión
entulínea de Weight Watchers es una de las
organizaciones líderes en el control del sobrepeso
con más de 40 años de experiencia. Además de los
resultados en Reino Unido, recientes estudios
publicados en The Lancet12 y British Medical
Journal13 demuestran su eficacia y
abren una
nueva opción de tratamiento de la obesidad para el
médico de Familia que, muchas veces, ve limitada
su capacidad para realizar una intervención eficaz
de esta enfermedad.
Bibliografía
1. Salas-Salvadó J, Rubio MA, Barany M, Moreno B y Grupo
Colaborativo de la SEEDO. Consenso SEEDO 2007 para la
evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de
criterios de intervención terapéutica. Med Clin (BArc). 2007;
128:184-96.
2. Arrizabala JJ, Masmiquel L, Vidal J, Calañas-Continente A,
Díaz-Fernández MJ, García-Luna PP, Monereo S, Moreiro J,
Moreno B, Ricart W y Cordido F. Grupo de trabajo sobre Obesidad
SEEN. Recomendaciones y algoritmo de tratamiento del
sobrepeso y la obesidad en personas adultas. Med Clin (Barc)
2004; 122(3):104-10.
3. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Behavioral
counselling in primary care to promote a helthy diet:
Recommendations
and rationales.. Am J Prev Med 2003; 24: 93-100.
4. Recomendaciones PAPPS. SEMFYC. Programa del Adulto.
Prevención Cardicovascular y hábitos de vida. Barcelona. 2003.
5. Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, Sarwer DB, Phelan S,
Cato RK et al. Randomized trial of lifestyle modification and
pharmacotherapy for obesity. N Engl J Med. 2005;353:2111-20.
6. Informe FUNDADEPS. Estudio y Evaluación de los Procesos
Internos de Entulínea de Weight Watchers. 2011.
7. Holman H et al. Patients as a partners in managing chronic
diseases. Partnership is a prerequisite for effective and efficient
health care. BMJ 2000;320:526-7.
8. Prochaska JO, Diclemente CC. Stages and process of selfchange smoking: toward an integrative model of change. J
Consult Clin Psychol 1983;511:390-391.
27
Recursos y Herramientas en la Educación Terapéutica para el abordaje de
la obesidad.
Antoni Pastor Monerris
Enfermero de Atención Primaria Dpto San Juan de Alicante.
AEC
Introducción
En las últimas décadas se ha producido un acusado
aumento del sobrepeso y la obesidad en el mundo.
Las cifras que recoge la OMS nos dejan ver la
magnitud del problema, mil millones de adultos
tienen sobrepeso y más de 300 millones son
obesos. Cada año mueren, como mínimo, 2.6
millones de personas a causa de la obesidad o
sobrepeso. Aunque anteriormente se consideraba
un problema limitado a los países de altos
ingresos, en la actualidad la obesidad también es
prevalente en los países de ingresos bajos y
medianos. En resumen, podemos afirmar que más
de una de cada 10 personas de la población adulta
mundial son obesas. (Organización Mundial de la
Salud, 2010) (1)
En Europa se ha producido un acusado aumento
del sobrepeso y la obesidad en la población,
especialmente en los niños, cuya prevalencia
estimada del sobrepeso alcanzó el 30 % en
2006(2) (3). Esta situación delata el deterioro
paulatino de la calidad de la alimentación y la
escasa actividad física de la población en su
conjunto, de los que cabe esperar un futuro
aumento de enfermedades crónicas, tales como
dolencias cardiovasculares, hipertensión, diabetes
de tipo II, derrames cerebrales, determinados
tipos de cáncer, trastornos musculoesqueléticos e
incluso una serie de enfermedades mentales. A
largo plazo, esta tendencia reducirá la esperanza
de vida y la calidad de vida. (Libro Blanco de la
Obesidad, 2007). (4)
El abordaje de la obesidad requiere fomentar el
trabajo en equipos interdisciplinares, implicados en
la atención a estos pacientes y que garanticen la
continuidad de los cuidados con la máxima
participación del paciente y su entorno.
La Atención Primaria es el nivel básico e inicial de
la atención, los profesionales tienen un perfil
definido que se extiende a la atención y cuidado
del individuo, la familia y la comunidad. (5)
Enfermería y la Educación para la
Salud (EpS).
La Educación para la Salud tiene diversas
definiciones según los modelos educativos que las
sustentan, pero la definición aportada por Green
(1992) destaca por haber obtenido un gran
consenso y por servir para programar actividades
tanto a nivel individual como colectivo. Según esta
definición, la EpS es “cualquier combinación de
experiencias
educativas
diseñadas
para
predisponer, capacitar y reforzar la adopción
voluntaria de comportamientos individuales o
colectivos que conducen a la salud”. (6)
El objetivo de la EpS no es sólo conseguir un
cambio cuantitativo de conocimientos, sino
también un cambio cualitativo en las actitudes que
lleve a un cambio real de las conductas. No se
trata
entonces
de
disponer
de
muchos
conocimientos, sino de disponer de capacidades y
habilidades que permitan comportarse de manera
diferente.
En la educación para la salud enfermería tiene un
papel muy importante, son profesionales de
referencia de las personas con problemas de salud
crónicos y por tanto también en la obesidad, en el
seguimiento de sus procesos y la activación de los
recursos. Son fundamentales en el apoyo a los
autocuidados y en el acompañamiento en el
proceso de autogestión de la enfermedad, y son
profesionales adecuados, por su perfil clínico y de
educadores, con funciones de preparación y
entrenamiento de los pacientes y sus familiares.
Enfermería debe tener además, una importante
implicación y acción en la comunidad, ello implica
movilizar a la comunidad y trabajar con ella en
todas las fases y aspectos de una previa
planificación o programa, desde su comienzo hasta
la evaluación. De esta manera es posible potenciar
redes y grupos que sean influyentes sobre otras
personas o colectivos, y con ello no sólo apoyamos
el cambio sino que, además se establecen las
bases para el mantenimiento del mismo y para la
sostenibilidad de la intervención. (7)
28
Educación para la salud (EPS)
Educación Terapéutica (ET)
y
Ya hemos definido anteriormente la Educación para
la Salud (EPS) y sabemos que son cualquier
combinación de actividades de información y
educación que den lugar a una situación en el que
las personas deseen estar sanas, sepan cómo
alcanzar la salud, hagan lo que puedan individual y
colectivamente para mantenerla y busquen ayuda
cuando la necesiten.
La Educación Terapéutica (ET) es el conjunto de
actividades educacionales esenciales para la
gestión de las Enfermedades Crónicas, llevadas a
cabo por los profesionales de la salud, creadas
para ayudar al paciente o grupos de pacientes y/o
familiares a realizar su tratamiento y prevenir las
complicaciones evitables, mientras se mantiene o
mejora la calidad de vida.
El término de Educación Terapéutica (ET) se
reserva a la prevención secundaria y terciaria, es
decir, a la evitación de sus manifestaciones
clínicas,
complicaciones
y
secuelas
de
la
enfermedad. En el caso de la ET, se desea resaltar
el hecho de que el proceso educativo no es un
añadido al tratamiento, es parte del mismo y
aporta valor a toda la terapia.
La ET es valorada y reconocida por la OMS desde
1998. La definición que propone esta institución
es: «La ET tiene por objetivo formar a los
pacientes en la autogestión, en la adaptación del
tratamiento a su propia enfermedad crónica, y a
permitirle realizar su vida cotidiana. Asimismo,
contribuye a reducir los costes de la atención
sanitaria de larga duración para los pacientes y la
sociedad. Ha de ser concisa para permitir a los
pacientes (o a un grupo de pacientes y a las
familias) administrar el tratamiento de su
enfermedad
y
prevenir
las
complicaciones,
manteniendo o mejorando su calidad de vida».
Los programas de ET se componen de un conjunto
de actividades coordinadas orientadas a la
construcción de saberes para tomar decisiones
adecuadas
y
asumir
comportamientos
que
concilien sus valores y prioridades con los
requerimientos terapéuticos, minimizando a la
dependencia de la enfermedad y de los servicios
de salud. Sin duda, una característica fundamental
de la ET es que debe ser centrada en el paciente y
no en el profesional. (8)
Métodos Educativos
Terapéutica
de
Educación
Educación Terapéutica individual: Es el método
mayoritariamente utilizado en Atención Primaria.
Consiste en la relación individual entre la persona
y el profesional sanitario y se combinan elementos
de una entrevista clínica o valoración y elementos
educativos. Se basa en una comunicación
persuasiva y motivadora, lo que significa que ha de
ser:
Individualiza,
en
función
de
las
características de la persona.
Adaptada a la capacidad de comprensión
de la persona.
Realista: adecuados a la realidad de la
persona.
Clara: utilizando un lenguaje comprensible,
utilizando apoyos visuales.
Gradual la información debe ser escalonada
y graduada según las necesidades, estableciendo
un plan educativo.
Usar habilidades de comunicación. El
saludo y despedida, preguntas abiertas, feedback,
paráfrasis, resúmenes.
Explicar el contenido de la visita (lo que se
va a hacer).
Revisar la historia, preguntar y escuchar.
Comprobar el estado de los aspectos
educativos consensuados en las anteriores visitas:
dieta, hábitos alimentarios, actividad física…
Realizar una valoración por Patrones
Funcionales y emitir diagnósticos de enfermería.
Valorar apoyo familiar o del entorno.
Exploración física: constantes, medición de
circunferencias, peso, talla, IMC…
Plantear nuevos objetivos educativos si
procede. Entregar información por escrito u otros
materiales si procede.
Comentar nuestras impresiones. Felicitar
en los progresos y analizar a qué han sido debidos.
Establecer nuevos acuerdos para la
próxima visita. Concretar una fecha.
Ofrecer nuestra ayuda durante el intervalo
de visitas si fuera necesario.
Educación Terapéutica Grupal: Consiste en la
educación ofrecida por uno o dos profesionales
sanitarios (normalmente la enfermera cuando se
trata de atención a la cronicidad) a un grupo de
personas con el mismo problema de salud, con
características o intereses comunes. Ayuda a la
consecución de los objetivos educativos a partir del
diálogo que se establece entre los componentes y
su intercambio de conocimientos y experiencias. La
educación grupal complementa a la educación
individual.
Generalmente
constituyen
una
excelente
experiencia que refuerza la motivación de los
participantes para adoptar hábitos de vida
saludables y conseguir los objetivos principales: la
autogestión de la enfermedad y la mejora de la
calidad de vida de estas personas y sus familias, a
las que se integra en el proceso educativo.
La Educación Terapéutica Grupal facilita la
aceptación de la propia enfermedad, mejora la
conducta de las personas, proporcionan un mayor
autocontrol y la mejora del cumplimiento
terapéutico, favorece la comunicación entre las
personas ya que ayuda a convivir saludablemente,
promueve la adquisición de conocimientos,
habilidades y actitudes para desarrollar las
capacidades en salud. El individuo consolida lo que
ya sabe pero necesita afianzar con el apoyo de
otras personas.
29
Promueve la socialización de las personas dado
que el individuo contrasta sus experiencias,
temores y dudas. (8)
intervención educativa y no ser el que genera el
conocimiento en el grupo, tal y como estamos
acostumbrados al modelo tradicional.
Características de una intervención grupal:
Es indispensable que previamente exista una
planificación de las sesiones con una metodología
educativa y unos objetivos bien definidos y con ello
que
posteriormente
podamos
realizar
una
evaluación de estructura, proceso y resultado.
Es recomendable que las sesiones tengan una
duración de 1 - 2 horas, durante varias semanas y
con una duración total entre 5 y 20 horas. El
número de personas tendrá un máximo de 12 – 15
integrantes y un mínimo de 4 personas. A aquellos
profesionales que se inician en este tipo de
experiencias se les recomienda que empiecen con
pocos participantes, no superando las 6 personas.
El entorno es importante: el lugar debe ser
adecuado y amplio, con buena luz y aspecto
agradable que favorezca el deseo de aprender.
Una disposición de las sillas en forma de «U» o en
mesa redonda son las más recomendables porque
permite que las personas puedan verse entre sí.
La dinámica del grupo: Es importante
disponer de la sala y del material necesario y
tenerlo preparado con antelación.
Al iniciar la sesión el profesional se presenta y
después hará una presentación de los miembros
del grupo. Para ello puede utilizar dinámicas de
presentación. A continuación hará ver al grupo
cuáles son los objetivos de la sesión y las normas.
Al finalizar se hará un resumen de los aspectos que
se han trabajado y de las principales conclusiones
a las que se ha llegado con las aportaciones del
grupo.
Ha de ser conciso y pertinente, procurando que las
personas terminen con una óptima sensación.
Normas del grupo: Es necesario establecer
el primer día unas normas básicas en el grupo que
tengan que ver con el respeto, puntualidad, la
tolerancia, los turnos de palabra y aquellos que el
educador considere oportunos.
Construir el grupo: Es muy recomendable
que el profesional conozca previamente a todos los
participantes. Normalmente esto sucede porque se
ha iniciado con anterioridad intervenciones de
educación terapéutica individual. Se establecen
criterios de inclusión y exclusión para que el grupo
sea homogéneo y se puedan lograr los objetivos
propuestos. Algunos de estos criterios pueden ser
la edad, nivel educativo, tipo de tratamiento,
discapacidades…
Tipologías fundamentales de los roles del
grupo: los relacionados con la tarea (iniciador,
informante, opinante, elaborador, animador…); los
socioafectivos (estimulador, conciliador, seguidor,
observador…); y los individuales o negativos
(agresor, dominador, confesor, el que busca
ayuda, buscador de alabanzas,…).
El papel de la enfermera: El profesional
que dirige al grupo actúa como facilitador del
aprendizaje, buscando la participación activa de
todos los integrantes del grupo. Es el conductor del
grupo que acompaña y dinamiza a sus
componentes, actúa formulando preguntas para
promover la discusión, aclara dudas si procede o
vuelca nuevamente la pregunta al resto de los
participantes. Es el encargado de dirigir a los
participantes hacia la consecución de los objetivos
(que previamente ha pactado con ellos), gestiona
las emociones de los miembros del grupo, resuelve
conflictos y se gana la confianza de los
participantes.
Es un rol difícil que debe
aprenderse, al profesional le resulta muy
complicado no ser el protagonista de la
Recursos y Herramientas para el abordaje de
la Obesidad.
Dinámicas grupales: La dinámica de grupos
es una metodología educativa basada en la
experiencia, las vivencias y el saber de los
miembros de un grupo. Es muy aplicable en temas
que implican un alto nivel afectivo, o para recoger
puntos de vista cognitivos, sean analíticos o
sintéticos. Existen un gran número de dinámicas
de grupo y el educador escogerá aquélla con la que
se encuentre más cómodo, la que mejor se ajuste
a las características de los participantes, al
entorno, a los objetivos propuestos y pertinentes
al momento en el que nos encontremos dentro de
la programación de la intervención educativa.
Se encuentran agrupadas en diferentes tipologías:
de presentación, fomenta el aprendizaje de sus
nombres lo más rápido posible, así como gustos,
experiencias y otros datos que pueden resultar
interesantes para el grupo; de conocimiento, nos
ayudan a afianzar la información recibida de los
miembros del grupo; de distensión, aumentan la
participación y la comunicación de cada uno de los
miembros del grupo y crear un mayor grado de
confianza con uno mismo y con el resto de
compañeros; de cooperación, ayuda a los
componentes del grupo a trabajar en equipo,
favoreciendo la colaboración de todos sus
miembros y enseñándoles a colaborar entre ellos.
Muchas dinámicas de grupo pueden ayudar en la
obesidad, por ejemplo, en el fomento de la
autoestima y la autoimagen, aprender a encajar
críticas, potenciación de la imagen personal, etc.
(9)
Demostraciones y talleres: Es uno de los
métodos educativos que más se utilizan en los
Centros de Atención Primaria. Consiste en la
realización de una actividad o un procedimiento
frente a un individuo o más comúnmente, frente a
un grupo de personas. Las demostraciones y
talleres se utilizan cuando la realización de una
actividad es difícil de comprender si sólo se
escucha una descripción oral de la misma, por ello
30
son consideradas el mejor método para enseñar
procedimientos manipulativos o motores.
Puede darse el caso de que el educador ejecute la
actividad entre los asistentes, a los que sólo se les
posibilita mirar (demostraciones) o de forma
mucho más eficaz, si los participantes tienen la
oportunidad de practicar lo que el educador les ha
demostrado (taller). En Educación para la Salud los
talleres deberían ser métodos de elección
prioritaria, los más comunes son los que persiguen
el dominio de un procedimiento sanitario
(autocontrol o autoinyección en una persona con
diabetes), no obstante hay una amplia variedad de
talleres que el educador puede organizar. Algunos
ejemplos pueden ser: manejo de los alimentos y
sus valores nutricionales, la pirámide de los
alimentos, preparación de dietas bajas en calorías,
técnicas de relajación para el control de la
ansiedad, ejercicio físico, etc.
También pueden ser considerados talleres las
visitas a instalaciones (el educador y un grupo de
personas hacen la compra en un supermercado en
pacientes con obesidad), y exhibiciones hechas por
otros expertos (taller de cocina dirigida por un
cocinero, o formas sanar de comer fácil y rápido
con cierta técnica culinaria…)
Juegos o concursos educativos: Son un
buen recurso para estimular y reforzar cambios de
actitudes, además facilita en intercambio de
conocimiento y técnicas y fomenta la valoración de
las propias posibilidades y la utilización de los
propios recursos. Pueden involucrarse familiares y
amigos.
Algunos ejemplos podrían ser: concurso de recetas
bajas en calorías, confección y edición de un
recetario con dietas bajas en calorías, plantear un
concurso similar a algún programa de televisión
para valorar conocimientos o bien plantear juegos
o actividades que fomenten la actividad física como
bailar.
Mapas de conversación: Los mapas de
conversación proponen una innovadora forma de
educar a las personas e involucrarlas en el manejo
y cuidado de su enfermedad.
Constituyen una herramienta interactiva para la
educación del paciente ya que está creada para
permitir el aprendizaje basado en la participación
activa. Se trabaja en grupos de 3 y 10 personas,
que participan de una experiencia educativa
dinámica al utilizar unas láminas (mapas) de 1 m x
1.5 m con imágenes de colores en las que el grupo
centra sus discusiones incorporando conceptos
claves en el trascurso de la actividad.
El trabajo en grupo es guiado por un profesional de
la salud capacitado en el uso de esta herramienta,
que introduce preguntas y temas de discusión para
asegurar que todos los contenidos clave para el
manejo de la enfermedad estén cubiertos.
En cada sesión con los mapas, el educador utiliza
los materiales de los que se acompaña esta
metodología educativa. Incluyen preguntas y
tarjetas sobre mitos y realidades sobre la
enfermedad para orientar la conversación del
grupo y generar un proceso de exploración. Esto
posibilita asimilar la información relacionada con la
enfermedad de un modo más efectivo, en el que se
promueve el intercambio a través de una discusión
activa sobre cada uno de los temas. En definitiva,
sigue los principios de la educación terapéutica
grupal pero de una forma esquematizada guiada
con los mapas y con ilustraciones y preguntas que
hacen más sencillo el desempeño de la actividad
para
los
profesionales,
es
entonces,
una
herramienta ideal para los que se inician en este
tipo de intervenciones educativas grupales.
La idea original de esta herramienta es de una
compañía farmacéutica y hoy en día sólo existe
enfocada a la diabetes, está exportado a más de
40 países y traducido a 25 idiomas. Quizá ahora
despierte su interés en trasladar esta idea a otras
áreas temáticas como la obesidad. (10)
Los mapas de conversación son una herramienta
extraordinaria
para
realizar
intervenciones
grupales pero tienen difícil acceso, bien porque
tiene un elevado coste o bien porque procede de
una casa comercial concreta. Por ello creo que es
importante añadir que hay muchos otros recursos
educativos igual de efectivos y cabe señalar que lo
más importante no está en el material del que
disponemos sino de la originalidad, pericia y
experiencia del educador/facilitador que puede
conseguir los mismos objetivos que con los mapas
de conversación, pero además, en este caso, es el
grupo el que se guía a sí mismo en el aprendizaje
de su enfermedad.
Medios
audiovisuales:
Suelen
ser
considerados como buenos motivadores del
proceso de aprendizaje y parece que tienen un
componente facilitador del cambio de actitudes y
cambio de conductas. Otra buena utilidad de los
medios audiovisuales es la del apoyo a los
contenidos transmitidos oralmente. Sin embargo,
uno de los principales inconvenientes del empleo
de los recursos audiovisuales es que ocasionan
pasividad en los sujetos y no incitan a la acción. El
hecho de que favorezcan la atención pueden dar
una impresión falsa de haber comprendido y
retenido, precisa que se complemente con otro
método que asegure el aprendizaje, como bien
podría ser, un taller.
Dramatización o sociodrama: Se centran
en una representación llevada a cabo por algunos
miembros del grupo. El resto de las personas
observa la situación para poder realizar después
una discusión de lo que se ha visualizado,
escuchado y sentido. En estas actividades se debe
simular una situación que se presenta en la vida
real, adoptar el papel de una persona concreta y
crear una situación como si se tratara de un hecho
verídico. Su objetivo es imaginar la forma de
actuar de ese personaje y ver qué decisiones
tomaría en cada una de las situaciones que se le
presentan.
Esta actividad ayuda a ponerse en el lugar del otro
en casos muy concretos y la persona puede
pensar, practicar y saber cómo se sentiría, que
diría y cuáles serían sus reacciones y respuestas.
31
Los ejemplos más habituales son el role-playing y
la simulación teatral.
El paciente experto: Este término se
comenzó a usar en los años 90 en un programa de
la Universidad de Stanford de Estados Unidos para
promover los autocuidados de la Salud en las
enfermedades crónicas. Hoy en día se ha
extendido a países de todo el mundo. Su objetivo
es hacer al paciente el protagonista principal de su
enfermedad y que participe de manera responsable
y activa en su tratamiento.
Hoy en día los pacientes tienen más acceso a la
información y más decisión, por lo que existe un
cambio de paciente pasivo a paciente activo.
El paciente experto tiene el rol de intercambiar
conocimientos y experiencias a otras personas que
padecen la misma enfermedad crónica, para
comprometerlos
en
los
autocuidados.
Son
seleccionados habitualmente por el equipo de
salud, participan de manera voluntaria, tienen
ganas de colaborar, son comunicativos y les
resulta fácil contar su experiencia. Este programa
busca ampliar las fuentes de información de los
pacientes y no limitarlos a los conocimientos
impartidos directamente por el equipo sanitario.
Favorece el dialogo entre ellos (más cercano y
sencillo que el de los profesionales sanitarios), la
consulta de dudas, compartir experiencias y puntos
de vista de su enfermedad. (11)
El paciente experto es el protagonista y realiza la
conducción activa de las sesiones y el profesional
sanitario es el observador, que interviene en casos
muy puntuales o bien a petición del paciente
experto. Ya sabemos que el intercambio de
experiencias entre iguales promueven el cambio de
hábitos y mejoran la calidad de vida y la
convivencia con la enfermedad, así como el grado
de conocimiento de la misma, con este modelo
educativo los participantes adquieren un rol más
activo y un alto grado de satisfacción.
Participación Comunitaria: Es un elemento
estratégico fundamental para el desarrollo de la
promoción de la salud y de la educación para la
salud, y en la práctica se puede entender como un
proceso en el que intervienen los servicios
públicos, las instituciones y la comunidad y, en un
sentido más operativo, como una modalidad de
actuación y un instrumento para abordar
problemáticas relacionadas con la salud dentro de
un contexto comunitario.
El derecho a participar en salud supone reconocer
que la población, tanto en el ámbito individual
como colectivo debe lograr mayor autonomía y
responsabilidad en la gestión de lo social,
entendiendo a la sociedad en su conjunto como
protagonista y responsable de su propio desarrollo.
La aplicación de este concepto, ampliamente
reconocido en el ámbito internacional, supone
dotar a la sociedad de los elementos necesarios
para ejercer su poder de decisión y capacidad de
control.
En definitiva, se trata de favorecer la coordinación
estrecha entre la comunidad (pacientes, familiares,
voluntarios…),
instituciones
locales
(centros
sociales,
ayuntamiento…),
organizaciones
(asociaciones) y el sector salud (centros de salud)
y conseguir con ello una red de servicios para los
ciudadanos impulsados por los mismos ciudadanos
y en colaboración con los profesionales con dos
objetivos principales: el fomento de estilos de vida
saludable y la socialización de sus integrantes.
El ejemplo más cercano lo podíamos encontrar en
el Proyecto Fresneda, en Asturias. Más de 70
personas han trabajado de forma voluntaria para
coordinar múltiples talleres y actividades grupales,
utilizan para ello la figura del paciente experto y
cuando lo requieren acuden al asesoramiento del
profesional sanitario. También cuentan con
actividades al aire libre, como la creación de
huertos saludables, rutas de senderismo o
bicicleta. Toda esta red de servicios es
promocionada desde el centro de salud y sin
incremento alguno de los costes.
Redes sociales: Las TIC (Tecnologías de la
Información y Comunicación) han aparecido en
nuestras vidas y ya no podemos obviar su
existencia, estas pueden facilitar el desarrollo
profesional mediante el buen uso de ellas. Es
conveniente que sepamos aprovechar todos y cada
uno
de
los
recursos
existentes
y
que
aprovechemos las TIC como una gran oportunidad
de desarrollo profesional.
La revolución que se ha provocado así como las
expectativas de crecimiento de futuro ponen de
manifiesto la necesidad de que los profesionales
sanitarios estén formados en el uso y conocimiento
de las redes sociales para poder responder a las
demandas que la sociedad reclama de ellos. Las
TIC en general y las redes sociales especialmente
pueden favorecer que la enfermería sea mucho
más visible en la sociedad y ofrece múltiples
ventajas que la profesión de enfermería puede y
debería saber aprovechar. Entre ellas, podemos
destacar que las redes sociales son un medio que
favorece la difusión de la información y
comunicación entre los diferentes miembros del
equipo de salud, entre profesional y paciente y
entre pacientes; y es un recurso que proporciona
al profesional de enfermería capacidades y los
instrumentos que permiten compartir información
y hacer uso de ella para favorecer estilos de vida
saludables, la autogestión de la enfermedad y la
mejora de la calidad de vida de todos los
integrantes. (12)
Para poner un ejemplo, un profesional de
enfermería puede hacer un grupo con 10
participantes menores de 60 años, que tienen la
característica común de que sus horarios laborales
son incompatibles con el de la consulta de su
enfermera, se escoge entonces una determinada
red social y se puede trabajar a través de ella de
forma muy activa aspectos sobre la obesidad,
facilitar vídeos de interés, páginas web, recetas,
guías, planes de actividad física, apps, poner en
contacto con personas de similares características,
y un sinfín de posibilidades.
32
Conclusión
La educación de pacientes forma parte del
tratamiento de la enfermedad y es imprescindible
para obtener resultados satisfactorios. Transferir
competencias al paciente es una tarea compleja
para la cual los profesionales de salud deben
formarse. Su buena voluntad y actitud generosa
son condiciones imprescindibles, pero no son
suficientes. Se precisa de una metodología
específica, respetando el protagonismo del otro, no
siendo el protagonista el que educa. La educación
terapéutica es más eficiente desde el trabajo en
equipo de los distintos profesionales sanitarios y es
preciso un cambio en la orientación del trabajo de
los centros de salud, para dejar de tratar
únicamente la enfermedad y trabajar para
fomentar la educación y promoción para la salud.
Esta es seguramente una tarea difícil, pero no
espere que otros generen el cambio, sea usted
agente de cambio y quizá después de haber leído
este artículo le resulte un poco menos complicado.
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33
Mesa 3: Dietas específicas (cardiovascular, diabetes, HTA…).
¿Puede la alimentación prevenir el riesgo cardiovascular de nuestros
pacientes?, ¿qué recomendamos?.
Vicente Pascual Fuster
Médico de Familia. Centro de Salud Palleter. Castellón
Resumen
La enfermedad cardiovascular tiene un carácter
multifactorial y la asociación de varios factores de
riesgo potencia la acción aterogénica de uno solo
de ellos. La alimentación, dentro de un cambio del
estilo de vida global, influye sobre todos los
factores de riesgo cardiovascular modificables:
dislipemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus
y obesidad [1,2].
¿Puede la alimentación prevenir el
riesgo cardiovascular de nuestros
pacientes?, ¿qué recomendamos?.
La relación del patrón alimentario seguido por una
determinada población y el riesgo de padecer o de
fallecer por una enfermedad cardiovascular se ha
demostrado en diversos estudios como el Seven
Countries Study [3], el Nurses´ Health Study [4],
el Physicians' Health Study [5] o el Cardiovascular
Health Study [6]. En otros estudios se ha
demostrado la utilidad de la alimentación como
herramienta terapéutica en la prevención y en el
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares
como el Lyon Diet Heart Study [7] y el GISSIPrevenzione Trial [8].
El patrón alimentario que han seguido durante
largo tiempo las poblaciones de la ribera del
Mediterráneo se corresponde con una buena salud
cardiovascular en esas poblaciones [9] y se
caracteriza por un alto consumo de alimentos
vegetales
(verduras,
cereales
integrales,
legumbres, frutas y frutos secos) y de pescado, y
bajo consumo de grasas animales, incluyendo los
lácteos ricos en grasa y los alimentos elaborados
ricos en azúcares simples, con el uso del aceite de
oliva como grasa culinaria principal y el consumo
de vino con moderación.
Una revisión sistemática analiza los efectos sobre
la salud de la alimentación mediterránea como
modelo
de
alimentación
cardiosaludable,
encontrando beneficios sobre la morbimortalidad
cardiovascular a través de reducir las cifras de
colesterol total y c-LDL, mantener o incluso
aumentar las cifras de c-HDL, reducir las cifras de
presión arterial, mejorar la función endotelial, la
resistencia a la insulina y el síndrome metabólico,
reducir la tendencia a desarrollar diabetes,
disminuir el riesgo protrombótico y proinflamatorio
y favorecer la capacidad antioxidante [9].
Recientemente se han publicado los resultados del
estudio Predimed [10], un gran ensayo clínico de
intervención dietética realizado en España, en
personas con alto riesgo cardiovascular; cuyos
resultados demuestran que la dieta mediterránea,
suplementada con aceite de oliva virgen o con
frutos secos, reduce en un 30% el riesgo de infarto
de miocardio, ictus o muerte cardiovascular,
comparativamente con el grupo que con similar
tratamiento farmacológico recibió un consejo
dietético restrictivo en cuanto al contenido graso
de su dieta. Es destacable que al grupo adscrito a
la intervención dietética con los suplementos, se le
recomendó al menos 2 veces a la semana el
consumo de de nuestro tradicional “sofrito”
(definido como “salsa hecha con tomate y cebolla,
a menudo incluyendo ajo y hierbas arómaticas,
cocinada a fuego lento con aceite de oliva”),
mientras que en el grupo control se limitó la
ingesta de “sofrito” a 2 ó menos veces por
semana.
La eficacia del cambio en la alimentación se ha
evaluado en relación al perfil lipídico [11] (Tabla
1).
Los ácidos grasos saturados, abundantes en las
carnes, lácteos y sus derivados, pero también en
algunos aceites tropicales (coco y palma),
aumentan
el
colesterol,
mientras
que
su
sustitución por ácidos grasos monoinsaturados (en
el aceite de oliva y muchos frutos secos) o
poliinsaturados (en los aceites de semillas y
nueces) lo reduce [12]. Un tipo de ácidos grasos
muy poliinsaturados, los omega 3 (n-3), abundan
en el pescado (sobre todo el azul) y algunas
semillas
(nueces,
lino),
y
su
efecto
es
hipotrigliceridemiante,
antiarrítmico
y
anteagregante plaquetario [13].
34
Los ácidos grasos trans merecen una mención
aparte. La mayoría de grasas y aceites naturales
contienen sólo dobles enlaces cis (orientados
espacialmente en el mismo lado de la molécula);
sin embargo, la producción comercial de grasas
vegetales sólidas, origina ácidos grasos con dobles
enlaces en posición trans (en distintos lados de la
molécula). Éstos ácidos grasos trans son muy
abundantes en las margarinas duras y en los
“snacks” comerciales, y destacan porque pierden
los efectos beneficiosos atribuibles a la ingesta de
grasas insaturadas y aumentan el riesgo
cardiovascular incluso más que los ácidos grasos
saturados.
La disminución de las grasas de origen animal y su
sustitución por grasas de tipo monoinsaturado o
carbohidratos, no sólo es beneficiosa en el
tratamiento de las dislipemias, sino también en el
de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus
[14].
El colesterol contenido en la alimentación habitual
procede de los huevos, vísceras, marisco, carnes y
sus derivados, y oscila entre 200 y 500 mg/día. La
capacidad de absorción del colesterol en el
intestino humano está limitada a un 50% del
presente en la luz intestinal (dietético y biliar). Con
la excepción de las vísceras y las carnes, ricas en
grasas saturadas, no hay razones de peso para
limitar el consumo de alimentos ricos en colesterol,
puesto que influencian la colesterolemia mucho
menos que los ácidos grasos saturados o los trans.
Aunque
también
existen
individuos
“hiperrespondedores” a las variaciones de la
cantidad
de
huevos
incorporados
en
su
alimentación [15], en los que se debería restringir
su consumo. Sin embargo, existen datos de varios
estudios epidemiológicos de que el consumo de
huevos no se relaciona con la incidencia de
enfermedad cardiovascular [12]. En conclusión,
aunque a los pacientes con hipercolesterolemia se
les recomienda no consumir más de 2-3 unidades
a la semana, debemos insistir más en la restricción
de las grasas aterogénicas que en la de los propios
huevos.
La fuente principal de carbohidratos en la
alimentación es el consumo de vegetales: cereales,
verduras, legumbres y frutas. Debe distinguirse
entre los carbohidratos complejos (almidón), de
absorción lenta, contenidos en distinta proporción
en los vegetales naturales y con frecuencia
asociados a polisacáridos indigeribles (fibra
alimentaria),
y
los
carbohidratos
simples
(azúcares), de absorción rápida, contenidos en la
leche (lactosa), frutas (fructosa), azúcar de mesa
(sacarosa) y en numerosos alimentos y bebidas
elaborados que los contienen. Esto es importante
porque, cuando substituyen a la grasa total, los
carbohidratos
complejos
tienen
efectos
beneficiosos sobre el perfil lipídico y el
metabolismo de la glucosa, mientras que los
carbohidratos simples inducen hipertrigliceridemia
e hiperinsulinismo en personas predispuestas. Así,
la alimentación rica en azúcares simples aumenta
los triglicéridos, reduce el c-HDL y empeora el
control glucémico en caso de diabetes mellitus,
mientras que, cuando la grasa se sustituye por
carbohidratos
complejos,
se
reduce
la
colesterolemia y la glucemia, un efecto que puede
adscribirse en parte a la fibra alimentaria.
Los vegetales son ricos en potasio que, a diferencia
del sodio, contribuye a reducir la presión arterial.
Se ha descrito que el cambio de una alimentación
variada a una estrictamente vegetariana reduce la
presión arterial alrededor de 5 mmHg [16].
Además, los vegetales contienen vitaminas
(carotenoides, vitaminas E y C) y otras moléculas
antioxidantes (flavonoides), aparte de muchos
otros compuestos fitoquímicos cuyo consumo
frecuente se asocia a menor incidencia de
enfermedades cardiovasculares. Finalmente, los
alimentos vegetales presentan una baja densidad
energética que ayuda a evitar la obesidad.
El consumo moderado de alcohol, inferior a 30
g/día (2 vasos o copas al día de vino, cerveza o
cava, o una copa al día de una bebida alcohólica de
alta graduación), tiene un efecto beneficioso sobre
el perfil lipídico, ya que aumenta el c-HDL. En la
actualidad no se desaconsejan las bebidas
alcohólicas en cantidad moderada, en particular
vino
tinto,
en
las
personas
con
riesgo
cardiovascular que ya las consumían previamente,
excepto si existen contraindicaciones como es la
hipertrigliceridemia [17]. Pero nunca se incitará su
consumo en personas abstemias
Papel de los alimentos funcionales
Hay diversos productos naturales a los que se
atribuye la propiedad de reducir el colesterol. Los
únicos con eficacia y seguridad demostradas son
los que contienen abundante fibra soluble, sean
alimentos naturales (gachas de avena, manzanas)
o derivados (semillas de psyllium –un producto
que también ayuda a regular el ritmo intestinal–),
y los enriquecidos con esteroles vegetales
(compuestos naturales que reducen la absorción
intestinal del colesterol).
Al combinar los esteroles vegetales (dosis de 2-3
g/día) con una alimentación baja en grasas
saturadas y colesterol el descenso del c-LDL es del
5 al 15% y al asociarlos a un tratamiento en curso
con estatinas su efecto es superior al obtenido
cuando se dobla la dosis de estatina [18].
Recomendaciones nutricionales para
prevenir
la
enfermedad
cardiovascular [19]
1. La alimentación debe ser variada y la ingesta
calórica debe ser adecuada para mantener el
normopeso o aproximarse a él.
35
2. Debe fomentarse el consumo de alimentos ricos
10. Las carnes con un menor aporte de grasa
en fibra dietética: frutas y verduras, legumbres,
saturada y, por tanto, más recomendables son las
cereales y pan integrales. Se debe mantener un
de pollo, pavo y conejo. Es preferible su consumo
consumo moderado de cereales refinados (pan,
al de carnes rojas, embutidos u otros cárnicos
pasta y arroz no integrales). La ingesta de
procesados
(hamburguesas,
salchichas,
productos vegetales puede tener un efecto positivo
albóndigas) que habría que reducir a 2 ó menos
en la prevención cardiovascular, a través de un
veces por semana (excepto el jamón tradicional).
incremento de la ingesta de fibra y de diversas
En la tabla 2, aparecen las recomendaciones
sustancias antioxidantes
europeas adaptadas a la población española sobre
3. El consumo frutos secos
en pequeñas
el estilo de vida [19]
cantidades se ha asociado a una menor morbilidad
y mortalidad por enfermedades cardiovasculares y
a una reducción de la colesterolemia, su ingesta
habitual puede recomendarse en todos los
Alimentación única
colectivos de riesgo, incluyendo, además de
personas con hipercolesterolemia o hipertensión
Es
importante
destacar
que
las
mismas
arterial, aquellas con diabetes tipo 2.
recomendaciones dietéticas son útiles para
4. Los ácidos grasos omega 3 poseen propiedades
modificar en sentido positivo todos los factores de
protectoras
demostradas
en
la
prevención
riesgo cardiovascular de cualquier población y de
secundaria de la enfermedad cardiovascular. Se
un individuo concreto de esa población. Sin
debe
incentivar
el
consumo
de
pescado
embargo, hay que tener presentes algunas
(especialmente el azul) rico en estas grasas
particularidades para determinadas situaciones: en
poliinsaturadas.
la hipertrigliceridemia será muy importante evitar
5. La limitación de la ingesta de sal es un
completamente el alcohol y los azúcares refinados
elemento primordial en el control de la presión
(azúcar de mesa y productos elaborados que lo
arterial junto con el alto consumo de frutas y
contienen, incluidas muchas bebidas carbonatadas)
verduras (fuentes principales de potasio y calcio).
e incrementar el consumo de ácidos grasos
6. Los consejos en relación con el consumo de
omega-3; en la diabetes mellitus también hay que
bebidas alcohólicas deben ser individualizados para
evitar el azúcar refinado; en la hipertensión hay
cada paciente. En ningún caso el médico
que restringir de forma más acusada la sal; y en la
promoverá el consumo de bebidas alcohólicas
obesidad el ajuste calórico es el factor que cobra
como un instrumento para la prevención
más importancia.
cardiovascular. Los individuos jóvenes no tienen
También disponemos de alternativas para hacer
que tomar alcohol independientemente del riesgo
más cardiosaludable nuestra alimentación. (Tabla
cardiovascular individual.
3).
7. En la prevención cardiovascular es más
importante el tipo de grasa consumida que la
cantidad total. La grasa saturada debe suponer un
TABLA 1. Efecto de diferentes componentes de la
consumo lo más bajo posible (< 7% de la ingesta
alimentación sobre los lípidos y lipoproteínas plasmáticas
Nutriente
Colesterol
c-LDL
c-HDL
Triglicéridos
calórica total), y se debe tratar de eliminar o
*
total
reducir al mínimo
la
ingesta
de
grasas
AGS
----3/4
hidrogenadas. Se incentivará la ingesta de grasa
AGM
ó
3/4
3/4
monoinsaturada con la utilización de aceite de
AG trans
----oliva virgen como principal fuente de grasa
AGP n-6
ó 3/4
culinaria. Los resultados de la intervención
AGP n-3
3/4
3/4
dietética con una dieta mediterránea en el estudio
Colesterol
3/4 ó --**
3/4
Predimed
avalan la utilidad en prevención
Carbohidra
3/4
3/4
cardiovascular de una alimentación más palatable
tos
(rica en grasa monoinsaturada), frente a las
* AGS: ácidos grasos saturados; AGM: ácidos grasos
tradicionales dietas restricitivas en grasa. Es
monoinsaturados; AGP: ácidos grasos poliinsaturados; n3: ácidos grasos omega 3; n-6: ácidos grasos omega 6
adecuado cocinar al menos 2 veces por semana
** En individuos hiperrespondedores.
aderezando los vegetales, pasta, arroz u otros
platos con salsa de tomate,
ajo y cebolla o puerro,
TABLA 2. Recomendaciones europeas adaptadas a la población española
elaborada con aceite de oliva
sobre el estilo de vida
(sofrito).
8. La ingesta de productos
lácteos debe ser a través de
desnatados o bajos en grasa.
9. Sería
conveniente
eliminar o reducir a menos
de 1 vez/semana el consumo
bebidas azucaradas, bollería
y aperitivos industriales, y
precocinados.
36
TABLA 3. Alternativas para hacer más cardiosaludable nuestra alimentación
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37
Mesa 3: Dietas específicas (cardiovascular, diabetes, HTA…).
Dieta en diabetes e hipertensión arterial.
Jose Antonio Hurtado Sánchez.
Enfermero.
Vicedecano de Coordinación Académica Nutrición Humana y Dietética, Movilidad y Relaciones Institucionales
Sociosanitarias. Universidad de Alicante.
AEC.
Resumen
La diabetes e hipertensión conforman, junto a la
obesidad y dislipemia, los principales de riesgo de
enfermedad cardiovascular. Todas tienen en común
la importancia del tratamiento dietético nutricional
tanto en la prevención como en la terapéutica de
estas patologías. En esta ponencia tratamos de
analizar los puntos clave de la dieta en las dos
situaciones señaladas.
Introducción
Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares
(ECV) son la principal causa de muerte en todo el
mundo. Cada año mueren más personas por ECV
que por cualquier otra causa1.
Las ECV en Europa son la principal causa de
fallecimiento, en España suponen alrededor del 30%
de los fallecimientos2.
http://www.enfermeriaencardiologia.com/publico/en
fermedades_cardiovasculares.htm
En el desarrollo de las ECV se encuentran
determinados
factores
de
riesgo,
unos
no
modificables como la edad y el sexo y otros
modificables relacionados con los estilos de vida
(estrés, sedentarismo) y diversas patologías como la
diabetes, la hipertensión arterial, dislipemias y
obesidad3.
Lo ideal es utilizar estrategias en la prevención
primaria para evitar su aparición, una vez
instauradas y actuando en el marco de la prevención
secundaria, la dieta es un pilar fundamental en el
tratamiento
de
estas
patologías
de
riesgo
cardiovascular.
En esta ponencia abordamos el tratamiento dietético
de la diabetes y la hipertensión.
Dieta y diabetes
En términos globales, podemos decir que la
alimentación recomendada en los pacientes con
diabetes mellitus es la misma que la dieta
equilibrada y saludable apropiada para la población
en general4.
Aún siguiendo la premisa anterior, para establecer el
tratamiento dietético de la diabetes debemos tener
en consideración un punto clave que no debemos
generalizar nunca y es el tipo de diabetes, ya que el
tratamiento farmacológico es distinto en los dos
casos. En la diabetes tipo 1 el tratamiento
farmacológico se basa en la insulina, en la diabetes
tipo 2 el tratamiento farmacológico se basa en los
antidiabéticos orales, cuya forma de acción no tiene
nada que ver con la insulina, por lo tanto las pautas
dietéticas pueden cambiar de un tipo a otro.
Asimismo, la mejor forma de describir la dieta en
cualquier patología es hacerlo de forma ordenada,
es decir, podemos seguir los pasos que se dan al
hacer una dieta y completarla sin dejar ningún fleco.
Siguiendo la pauta anterior comenzaremos a realizar
la dieta calculando las necesidades energéticas del
paciente.
Nos
debemos
plantear
si
los
requerimientos energéticos de un paciente con
diabetes son distintos de una persona que no lo sea
diabética, obviamente la respuesta es negativa, por
lo que la dieta será normoenergética, estará
condicionada a las características individuales de la
persona a la que va dirigida la dieta. Si la persona
es obesa se administrará una dieta hipocalórica en
relación a sus necesidades, por la obesidad, no por
la diabetes; si por el contrario, la persona está
delgada, la dieta será hipercalórica porque dentro de
los objetivos dietéticos figurará la recuperación del
peso, no por la diabetes.
En segundo lugar nos planteamos la distribución de
la energía en los nutrientes energéticos, es decir, en
hidratos de carbono, proteínas y grasas. En este
caso debemos ver si hay cambios con respecto a la
dieta equilibrada, como no hay motivos para ello, la
distribución se hará de la misma forma: 50-60% de
la energía total en forma de hidratos de carbono, 12
al 15% en forma de proteínas y del 25 al 30% en
forma de grasa. No cabe duda que el punto clave de
esta distribución radica en los hidratos de carbono,
en dieta saludable se recomienda que la proporción
de hidratos de carbono simples frente a los
38
II Jornada de Humanización y Ética en Atención Primaria. fml. 2013; 17 Supl 1:63p
complejos sea de 1 a 3, es decir del 10 al 20% de la
energía total sea en forma de hidratos de carbono
simples y del 40 al 50% de la energía total sea en
forma de hidratos de carbono complejos5. En el caso
de la diabetes se puede seguir manteniendo estos
porcentajes, sólo habría que remarcar que los
alimentos que nos proporcionan los hidratos de
carbono simples sean exclusivamente frutas y
verduras, excluyendo los dulces de resposteria,
bebidas azucaradas, etc.
A continuación debemos seguir con el resto de
nutrientes, sales minerales y vitaminas, son
exactamente los recomendados en la dieta
equilibrada y saludable, si bien debemos hacer
hincapié en la fibra, sobre todo en la diabetes
mellitus tipo 2, por los hábitos alimentarios más
frecuentes en este grupo de población, referido a la
cantidad de comida, en estos casos la ingesta de
fibra ayuda a que la glucosa se absorba de forma
más gradual y por tanto los picos postpandriales no
sean tan elevados.
Hasta aquí, el tratamiento dietético no cambia entre
la diabetes tipo 1 y 2, nos queda un punto en el que
sí puede haber diferencias significativas, el número
de ingestas o frecuencia de las comidas. Nuestra
recomendación
general
será
tender
al
fraccionamiento de la dieta, de manera que el
número de ingestas estará entre 6 o 7,
contemplando
desayuno,
almuerzo,
comida,
merienda,
cena,
recena
o
resopón.
El
fraccionamiento es beneficioso porque nos ayuda a
confeccionar una dieta completa desde el punto de
vista energético y un reparto de los hidratos de
forma
que
no
se
produzcan
elevaciones
postpandriales exageradas. Ahora bien, el ritmo o la
forma de vida puede condicionar el número de
ingestas por lo que si es posible, adaptaremos la
dieta a la vida de nuestros pacientes. Es en este
punto donde cobra importancia el tipo de diabetes o
el tratamiento farmacológico ya que en los efectos
máximos de las insulinas debe acompañarse
siempre de una ingesta que debe contemplar
hidratos de carbono. Debemos diferenciar entre
ingestas recomendadas e ingestas obligadas. Por
ejemplo, tomando como base la pauta inicial de 6
ingestas como recomendadas, el tratamiento con
insulina rápida en la primera parte del dia convierte
esas ingestas recomendadas en obligadas, una dosis
de insulina rápida en el desayuno convierte el
almuerzo en ingesta obligada porque entre la
primera o segunda hora de la administración de
insulina se produce el efecto máximo de la misma y
es necesario una ingesta (almuerzo) para evitar la
hipoglucemia, una dosis de insulina rápida en la
comida convierte la merienda en ingesta obligada y
así sucesivamente. En el caso de antidiabéticos
orales, el efecto que producen no es igual que la
insulina por lo que, aun manteniendo la tendencia al
fraccionamiento de la dieta, el número de ingestas
no es obligado.
Dieta e hipertensión arterial
Sería conveniente antes de iniciar el tratamiento
dietético de la hipertensión, repasar los distintos
factores alimentarios relacionados con esta patología
de forma tradicional como es la relación del sodio
con el potasio, con el calcio, con el magnesio y con
los lípidos6. También es conveniente ver la relación
en la aparición de la hipertensión con la obesidad y
ejercicio físico, una como favorecedera de la
patología y la otra situación como factor protector,
nos
servirá
para
establecer
estrategias
de
prevención primaria de la hipertensión arterial.
Con
respecto
a
los
factores
alimentarios
relacionados cabe señalar:
Potasio. Existe una relación inversa entre el sodio y
potasio7-8, la ingesta de potasio ayuda a la excreción
renal de sodio, por lo que el consumo es beneficioso.
Calcio. Se han hecho estudios sobre la influencia del
calcio en función de la fuente alimentaria sobre
enfermedad
cardiovascular8
así
como
otros
nutrientes
procedentes
de
los
lácteos,
concretamente los lácteos fermentados, y su
relación sobre la regulación de la tensión arterial9,
esto último se aconseja con más rotundidad que el
suplemento de calcio.
Magnesio. Partiendo de la base del efecto
vasodilatador del magnesio, se han realizado
distintos estudios8,10, sin resultados claros a la hora
de utilizar de forma efectiva suplementos de
magnesio.
Lípidos. Por su efecto sobre la síntesis de las
prostaglandinas y la participación de éstas en la
regulación de la tensión arterial, se ha estudiado el
efecto de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI)
sobre la hipertensión11, las dosis de AGPI deben ser
tan altas que no parece recomendable su consumo
en esa cantidad12.
Para repasar el tratamiento dietético de la
hipertensión podemos seguir la misma pauta de la
diabetes, es decir los pasos de realización de una
dieta:
Energía. Estaría en función de las características
individuales del paciente. Atención a la relación
entre obesidad e hipertensión arterial.
Distribución en nutrientes. No hay motivo para
desequilibrar la dieta por lo que la distribución
obedece a la misma que en dieta equilibrada y
saludable, es decir, 50-60% de hidratos de carbono,
12-15% de proteínas y 25-30% de grasas.
Vitaminas y fibra. Igual recomendación que en dieta
equilibrada.
Sales minerales. Restricción del sodio dietético, para
ello es recomendable establecer el listado de
alimentos aconsejados y desaconsejados, con el fin
39
II Jornada de Humanización y Ética en Atención Primaria. fml. 2013; 17 Supl 1:63p
de enseñar a los pacientes los alimentos que más
sodio contienen. A la hora de establecer este tipo de
estrategia debemos considerar la valoración de la
prescripción positiva frente a la negativa, es decir,
siempre basarse primero en los alimentos que puede
tomar sin dificultad.
Fraccionamiento de la dieta.
Siempre será recomendable, seguir las mismas
pautas que en dieta saludable y equilibrada.
Como medidas suplementarias también podemos
orientar la alimentación a dietas específicas para el
control de la hipertensión arterial, como por ejemplo
la dieta DASH13 (Dietary Approaches to Stop
Hypertension), medidas dietéticas para disminuir la
hipertensión. Otra dieta aconsejable sería la dieta
mediterránea.
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40
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41

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