puntos salientes del plan 219 del programa deltacare de delta

puntos salientes del plan 219 del programa deltacare de delta

PUNTOS SALIENTES DEL PLAN 219 DEL PROGRAMA DELTACARE
DE DELTA DENTAL DE ILLINOIS
CÓDIGO
PROCEDIMIENTO
Copago por visita al consultorio
PACIENTE
CÓDIGO
PAGA
$0
DIAGNÓSTICO
D0120 Evaluación oral periódica
D0140 Evaluación oral limitada - enfocada en el problema
D0150 Evaluación oral completa - paciente nuevo
o establecido
D0160 Evaluación detallada y extensa - enfocada en
el problema, por informe
D0170 Re-evaluación - limitada, enfocado en el problema
(paciente establecido; no visita post operatoria)
D0180 Evaluación periodontal completa - paciente nuevo
o establecido
D0210 Radiografías intra-orales - serie completa
(incluyendo aletas mordibles)
D0220 Intra-oral - primera placa periapical
D0230 Intra-oral - cada placa periapical adicional
D0240 Intra-oral - placa oclusal
D0270 Aletas mordibles - placa individual
D0272 Aletas mordibles - dos placas
D0274 Aletas mordibles - cuatro placas
D0277 Altas mordibles verticales - 7 a 8 placas
D0330 Placa panorámica
D0460 Pruebas de vitalidad de pulpa
D0470 Moldes diagnósticos
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PREVENCIÓN
D1110 Profilaxis (limpieza) - adulto
D1120 Profilaxis (limpieza) - niño
D1201 Aplicación tópica de fluoruro (incluyendo profilaxis
de niños (hasta 19 años de edad)
D1203 Aplicación de fluoruro (no incluye profilaxis) niños (hasta 19 años de edad)
D1330 Instrucciones para higiene oral
D1351 Sellador, por diente (hasta los 15 años de edad)
D1510 Mantenedor de espacios - fijo - unilateral
D1515 Mantenedor de espacios - fijo bilateral
D1520 Mantenedor de espacios - removible - unilateral
D1525 Mantenedor de espacios - removible - bilateral
D1550 Recementado de mantenedor de espacios
$0
$0
$0
$0
$0
$10.00
$40.00
$40.00
$40.00
$40.00
$10.00
Servicios diagnósticos y de prevención pueden ser sujetos
a limitaciones de frecuencia. Sírvase leer su folleto para más detalles.
RESTAURACIÓN
D2140
D2150
D2160
D2161
D2330
D2331
D2332
D2335
Amalgama - una superficie, primaria o permanente
Amalgama - dos superficies, primaria o permanente
Amalgama - tres superficies, primaria o permanente
Amalgama - cuatro o más superficies, primaria o
permanente
Empaste de resina compuesta - una superficie,
anterior
Empaste de resina compuesta - dos superficies,
anterior
Empaste de resina compuesta - tres superficies,
anterior
Empaste de resina compuesta, cuatro o más
superficies o con ángulo incisal (anterior)
Delta Dental de Illinois
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PROCEDIMIENTO
PACIENTE
PAGA
RESTAURACIÓN (continuado)
D2390 Corona de empaste de resina compuesta, anterior
D2391 Empaste de resina compuesta - una superficie,
posterior
D2392 Empaste de resina compuesta - dos superficies,
posterior
D2393 Empaste de resina compuesta - tres superficies,
posterior
D2394 Empaste de resina compuesta - cuatro o más
superficies, posterior
D2910 Recementado de incrustación, únicamente o
restauración de cobertura parcial
D2920 Recementado de corona
D2940 Obturación con sedante
D2951 Retención de perno - por diente, además de
restauración
$110.00
$0†
$0†
$0†
$0†
$10.00
$10.00
$0
$15.00
CORONAS/PUENTES
D2710 Corona - resina (indirecta)
D2720 Corona - resina con metal noble de alto
porcentaje de oro*
D2721 Corona - resina con metal predominantemente
no noble
D2722 Corona - resina con metal noble
D2740 Corona - porcelana/substrato de cerámica
D2750 Corona - porcelana fundida con metal noble
de alto porcentaje de oro*
D2751 Corona - porcelana fundida con metal
predominantemente no noble
D2752 Corona - porcelana fundida con metal noble
D2780 Corona - molde de 3⁄4 de metal noble de alto
porcentaje de oro*
D2781 Corona - molde de 3⁄4 de metal
predominantemente no noble
D2782 Corona - molde de 3⁄4 de metal noble
D2783 Corona - molde de 3⁄4 de porcelana/cerámica
D2790 Corona - molde completo de metal noble de alto
porcentaje de oro*
D2791 Corona - molde completo de metal
predominantemente no noble
D2792 Corona - molde completo de metal noble
D2794 Corona - titanio
D2910 Recementado de incrustación, incrustación
oclusal o cobertura parcial de restauración
D2915 Recementado de molde o perno y espiga prefab.
D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable diente primario
D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable diente permanente
D2932 Corona de resina prefabricada
[únicamente dientes anteriores]
D2933 Corona de acero inoxidable prefabricada
con ventana de resina
D2950 Fortalecimiento del núcleo, incluyendo pernos
D2951 Retención de pernos - por diente, además de rest.
D2952 Molde de perno y espiga además de la corona*
D2953 Cada molde de espiga adicional - mismo diente*
$110.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$10.00
$10.00
$35.00
$35.00
$35.00
$35.00†
$15.00
$15.00
$15.00
$15.00
CÓDIGO
PROCEDIMIENTO
PACIENTE
CÓDIGO
PAGA
$15.00
$15.00
$40.00
$20 + lab.
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$195.00
$15.00
$15.00
ENDODONCIA
D3110 Recubrimiento de pulpa - directo
(excluyendo restauración final)
D3120 Recubrimiento de pulpa - indirecto
(excluyendo restauración final)
D3220 Pulpotomía terapéutica (excluyendo restauración
final) - rescisión de la unión de la pulpa coronal y
dentinocemental y aplicación de medicamento
D3221 Desbridamiento de pulpa, dientes primarios
y permanentes
D3230 Terapia de pulpa (obturación reabsorbible) - diente
primario anterior, (excluyendo restauración final)
D3240 Terapia de pulpa (obturación reabsorbible) - diente
primario posterior, (excluyendo restauración final)
D3310 [Tratamiento de conductos] - anterior
(excluyendo restauración final)
D3320 [Tratamiento de conductos] - bicúspide
(excluyendo restauración final)
D3330 [Tratamiento de conductos] - muelas
(excluyendo restauración final)
D3346 Tratamiento repetido de tratamiento de
conducto previo - dientes en el sector anterior
D3347 Tratamiento repetido de tratamiento de
conducto previo - bicúspides
D3348 Tratamiento repetido de tratamiento de
conducto previo - muelas
D3410 Apicoectomía/cirugía periradicular - anterior
D3421 Apicoectomía/cirugía periradicular bicúspides (primera raíz)
D3425 Apicoectomía/cirugía periradicular muelas (primera raíz)
D3426 Apicoectomía/cirugía periradicular
(cada raíz adicional)
D3430 Obturación inversa - por raíz
$0
$0
$5.00
$10.00
$5.00
$5.00
$75.00
$120.00
$180.00
$75.00
$120.00
$180.00
$85.00
$85.00
$85.00
$85.00
$50.00
PERIODONCIA
D4210 Gingivectomía o gingivoplastia - cuatro o más
dientes contiguos o espacios dentales adjuntos
por cuadrante
PACIENTE
PAGA
PERIODONCIA (continuado)
CORONAS/PUENTES (continuado)
D2954 Perno y espiga prefabricado además de la corona
D2957 Cada perno prefabricado adicional - mismo diente
D2971 Procedimientos adicionales para fabricación
de nueva corona subyacente a la dentadura parcial
D2980 Reparación de corona, por incidente
D6210 Tramo de puente - molde de metal noble de alto
porcentaje de oro*
D6211 Tramo de puente - molde de metal
predominantemente no noble
D6240 Tramo de puente - porcelana fundida con metal
noble de alto porcentaje de oro*
D6241 Tramo de puente - porcelana fundida con metal
predominantemente no noble
D6242 Tramo de puente - porcelana fundida con metal noble
D6250 Tramo de puente - resina con metal noble de
alto porcentaje de oro*
D6251 Tramo de puente - resina con metal
predominantemente no noble
D6252 Tramo de puente - resina con metal noble
D6750 Corona - porcelana fundida con metal noble
de alto porcentaje de oro*
D6790 Corona - molde completo de metal noble de
alto porcentaje de oro*
D6930 Recementado de dentadura parcial fija
D6971 Moldeado de espiga como parte de retenedor
de detandura fija
PROCEDIMIENTO
$125.00
D4211 Gingivectomía o gingivoplastia - uno a tres
dientes contiguos por cuadrante
D4240 Procedimientos de papila gingival, incluyendo
alisado radicular de cuatro o más dientes contiguos
o espacios dentales adjuntos por cuadrante
D4241 Procedimientos de papila gingival, incluyendo
alisado radicular, de uno a tres dientes contiguos
o espacios dentales adjuntos por cuadrante
D4245 Papila de posición apical
D4249 Alargamiento clínico de corona - tejido duro
D4260 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cerrada de
la papila) - cuatro o más dientes contiguos
o espacios dentales adjuntos por cuadrante
D4261 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cerrada de
la papila) - uno a tres dientes contiguos por cuadrante
D4341 Alisado periodóntico/alisado radicular 4 ó mas por cuadrante
D4342 Alisado periodóntico/alisado radicular - uno a tres
dientes por cuadrante
D4355 Desbridamiento bucal entero para permitir evaluación
y diagnóstico completo
D4910 Procedimientos de mantenimiento periodónticos
(como seguimiento de terapia activa)
$125.00
$135.00
$135.00
$135.00
$150.00
$250.00
$250.00
$45.00
$45.00
$45.00
$36.00
PROSTODONCIA-REMOVIBLE*
D5110 Dentadura completa - maxilar**
D5130 Dentadura inmediata - maxilar**
D5211 Dentadura parcial maxilar - en base de resina
(incluyendo cualquier gancho convencional,
soportes y dientes)**
D5213 Dentadura parcial maxilar - molde de armazón
de metal con base de dentadura de resina
(incluyendo cualquier gancho convencional,
soportes y dientes)**
D5225 Dentadura parcial maxilar - base flexible
(incluyendo cualquier gancho, soportes y dientes)
D5226 Dentadura mandibular parcial - base flexible
(incluyendo cualquier gancho, soportes y dientes)
D5281 Dentadura unilateral parcial de una pieza
de metal moldeado (incluyendo ganchos y dientes)
D5410 Ajuste de dentadura completa - maxilar
D5421 Ajuste de dentadura parcial - maxilar
D5520 Reemplazo de dientes que faltan o dientes rotos dentadura completa (cada diente)
D5630 Reparación o reemplazo de ganchos rotos
$225.00
$300.00
$275.00
$275.00
$275.00†
$275.00†
$250.00
$10.00
$10.00
$20 + lab.
$20 + lab.
REPARACIÓN DE PRÓSTESIS
D5510 Reparación de base rota de dentadura completa
D5520 Reemplazo de dientes que faltan o dientes rotos dentadura completa (cada diente)
D5610 Reparación de base de dentadura de resina
D5640 Reemplazo de dientes rotos - por diente
D5650 Añadir diente a dentadura parcial actual
D5660 Añadir gancho a dentadura parcial actual
D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílico
en la armazón de metal moldeado (maxilar)
D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílico
en la armazón de metal moldeado (mandibular)
D5710 Restauración de la base de dentadura
completa maxilar
D5720 Restauración de la base de dentadura parcial maxilar
D5730 Recubrimiento de dentadura completa maxilar
(en la silla)
D5740 Recubrimiento de dentadura parcial maxilar
(en la silla)
$20 + lab.
$20 + lab.
$20 + lab.
$20 + lab.
$10 + lab.
$10 + lab.
$150.00
$150.00
$50.00
$50.00
$30.00
$30.00
CÓDIGO
PROCEDIMIENTO
PACIENTE
CÓDIGO
PAGA
$50.00
$50.00
$0
$10.00
CIRURGÍA ORAL
D7111 Extracción, restantes de corona - dientes de leche
D7140 Extracción, erupción de diente o raíz expuesta
(extracción por elevación y/o pinzas);
incluye extracción de rutina de estructuras de
dientes, alisado menor de la cavidad ósea y cerrado,
de acuerdo con lo necesario
D7210 Extracción quirúrgica del diente salido requiriendo
la elevación de la papila mucoperióstea y la remoción
de hueso y/o parte del diente, alisado menor de
la cavidad ósea y cerrado del hueso
D7220 Extracción de diente impactado - tejido blando
D7230 Extracción de diente impactado parcialmente en el hueso
D7240 Extracción de diente impactado completamente en el hueso
D7241 Extracción de diente impactado completamente en el hueso, con
complicaciones quirúrgicas fuera de la norma
D7250 Extracción quirúrgica de piezas residuales de
raíces dentales (procedimiento de cortado)
D7286 Biopsia de tejido oral - blando (todas las demás)
PACIENTE
PAGA
CIRURGÍA ORAL (continuado)
REPARACIÓN DE PRÓSTESIS (continuado)
D5750 Recubrimiento de dentadura completa maxilar
(laboratorio)
D5760 Recubrimiento de dentadura parcial maxilar
(laboratorio)
D5820 Dentadura parcial temporal (maxilar)
D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar
PROCEDIMIENTO
$6.00
$6.00
D7310 Alveoloplastia relacionada con extracciones $40.00
por cuadrante
D7320 Alveoloplastia no relacionada con extracciones $60.00
por cuadrante
$60.00
D7321 Alveoloplastia no relacionada con extracciones de uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante
D7510 Incisión y drenaje de absceso - tejido blando intraoral $0
D7960 Frenulectomía (frenectommía o frenotomía) $0
procedimiento aparte
OTROS SERVICIOS (ADICIONALES)
$15.00
$40.00
$60.00
$80.00
$80.00
$15.00
$20.00
D9110 Tratamiento paliativo (de urgencia) del plan dental procedimiento menor
D9215 Anestesia local
D9310 Consulta (servicio diagnóstico suministrado
por dentista o médico que no sea el que
provee el tratamiento)
D9450 Presentación del caso, tratamiento detallado y extenso
$10.00
$0
$20.00
$0
ORTODONCIA
D8080 Tratamiento ortodóntico completo de la
dentición adolescente***
D8090 Tratamiento ortodóntico completo de la
dentición adulta***
D8660 Consulta previa al tratamiento ortodóntico
[aplicada a la tarifa del tratamiento si
el paciente sigue con el tratamiento]
D8680 Retención ortodóntica (retiro de los dispositivos,
fabricado y colocado del/de los retenedor/es)*
$1,950.00
$2,150.00
$25.00
$0
“Paciente Paga” se aplica a aquellos procedimientos suministrados por el dentista de atención primaria del miembro o el dentista especialista.
*Todos los cargos por coronas y puentes se cobran por unidad. Habrá un cargo adicional al paciente por el costo actual de oro/metales nobles con alto porcentaje de oro que
incluirá cualquier mejora de los materiales como la porcelana.
**Incluye cualquier ajuste por un periodo de 6 meses.
***Los beneficios del plan son para tratamiento de ortodoncia activo y complete. Incluyen el examen inicial, el diagnóstico, la consulta, la colocación inicial de las bandas
ortodónticas, y 24 meses de tratamiento activo, el retiro de las bandas y la fase de aplicación del retenedor. La fase del retenedor incluye la fabricación inicial del mismo,
su colocación y el ajuste de los retenedores y las visitas al consultorio durante un periodo de tiempo máximo de dos años. Para programas de tratamiento que se prolongan
por más de 24 meses de tratamiento activo, el paciente será sujeto a un cargo por visita al consultorio que no será mayor de $75 por mes.
†Estos procedimientos serán considerados como un beneficio limitado. Debido a que estos servicios son más costosos que los servicios provistos como norma odontológica
(p.ej., amalgamas [obturación de plata] vs. compuestos [obturación de color del diente]) o implementan técnicas especializadas en vez de procedimientos estándares
(implante vs. puente fijo), se aplicará un beneficio limitado. Para estos procedimientos, el paciente pagará la diferencia entre los honorarios usuales del dentista para el
beneficio cubierto y los honorarios usuales para el tratamiento más caro o especializado, más cualquier copago aplicable. Por ejemplo, por un compuesto posterior (D2392),
el honorario usual del dentista para D2392 podría ser $100. Los beneficios de DeltaCare cubren una amalgama (D2150). Y, si el honorario usual del dentista por el beneficio
cubierto (D2150) es $75, entonces el paciente pagaría $25 ($100-$75), más el copago por el beneficio cubierto (D2150). Si el copago es $0, entonces el total pagadero por
el paciente sería $25 ($25 + $0).
Esta es una breve descripción de su plan de dental de DeltaCare. Sírvase consultar su Certificado de Cobertura para el Programa completo de Beneficios Dentales, además
de los términos y condiciones de cobertura y cualquier limitación y exclusión. Delta Dental no impone ninguna restricción en los métodos diagnósticos o de tratamiento
implementados por un dentista tratante. La determinación de beneficios solo se refiere al nivel de pago que Delta Dental se obliga a hacer.
Su plan HMO dental de DeltaCare ha sido diseñado para que usted y su familia puedan recibir atención dental de una manera costeable y conveniente.
Bajo este plan, usted solo paga la cantidad listada bajo copago de paciente en la Lista de Beneficios Dentales. No hay deducibles, máximos anuales de
beneficio ni formularios de reclamo para completar.
Como funciona DeltaCare
El dentista que usted elije cuando se inscribe en este plan de DeltaCare le proveerá toda la atención odontológica de rutina a usted y su familia. Si
requiere atención especializada, su dentista le remitirá a un especialista que también participa en la red de proveedores de DeltaCare. Usted necesitará
obtener una recomendación por escrito para visitar un especialista.
Usted puede elegir un nuevo dentista en cualquier momento, sin embargo usted tendrá que informar el administrador de DeltaCare. Pedidos por cambio
recibidos antes del día 20 del mes en curso tomarán efecto el primer día del mes siguiente.
Tratamiento de urgencia
Si usted requiere tratamiento de urgencia y se encuentra a una distancia mayor de 35 millas del consultorio de su dentista o no puede conseguir una cita
con su dentista dentro de las siguientes 24 horas, usted puede consultar cualquier dentista licenciado. Una vez que se someta la declaración del dentista
y su prueba de pago, Delta Dental le reembolsará hasta $50 (menos cualquier cantidad de copago) en cada año, para el costo de tratamiento de
emergencia.
Sobre los Procedimientos
Los procedimientos enumerados a continuación serán efectuados de acuerdo con lo necesario según el criterio del dentista de red de DeltaCare y serán
sujetos a los límites y las exclusiones del programa. Por favor refiérase a dichas secciones para una clarificación adicional de los beneficios.
Estos procedimientos serán considerados como un beneficio limitado. Debido a que estos servicios son más costosos que los servicios provistos como
norma odontológica (p.ej., amalgamas [obturación de plata] vs. compuestos [obturación de color del diente]) o implementan técnicas especializadas en
vez de procedimientos estándares (implante vs. puente fijo), se aplicará un beneficio limitado. Para estos procedimientos el paciente pagará la diferencia
entre los honorarios usuales del dentista para el beneficio cubierto y los honorarios usuales para el tratamiento más caro o especializado, más cualquier
copago aplicable. Por ejemplo, por un compuesto posterior (D2392), el honorario usual del dentista para D2392 podría ser $100. Los beneficios de
DeltaCare cubren una amalgama (D2150). Y, si el honorario usual del dentista por el beneficio cubierto (D2150) es $75, entonces el paciente pagaría
$25 ($100-$75), más el copago por el beneficio cubierto (D2150). Si el copago es $0, entonces el total pagadero por el paciente sería $25 ($25 + $0).
Citas falladas sin aviso previo de 24 horas serán cobradas aplicando una tarifa de $10.00 por cada 15 minutos de la cita programada.
Cualquier procedimiento que no esté enumerado está disponible en base a pago de honorario por servicio.
Si usted tiene preguntas
Póngase en contacto con Delta Dental de Illinois llamando al 800-942-3772.