Solicitud Baja Servicio Acogida CEIP Martina García

Solicitud Baja Servicio Acogida CEIP Martina García

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AYUNTAMIENTO
DE
FUENTE EL SAZ DE JARAMA
SOLICITUD BAJA
SERVICIO ACOGIDA
C.E.I.P. MARTINA GARCIA
Plaza de la Villa 1
28140 Fuente el Saz de Jarama
Madrid
Espacio reservado para registro
CURSO 2.009-2010
CIF P2805900D
Nº Registro Censal: ____________
Concejalía de Educación
1. Datos padre/madre/tutor
051.202 Solicitud Baja Servicio Acogida CEIP Martina García
Apellidos y nombre
N.I.F, tarjeta de residencia o C.I.F.
Nombre de la vía pública
Número
Municipio
Portal
Escalera
Provincia
Planta
Puerta
Código Postal
Teléfono (s)
Correo electrónico
Carácter con que actúa:
Padre
Madre
Tutor
Otros: _______________________________________________
2. Datos del alumno
Apellidos y nombre
N.I.F. (dato no obligatorio)
Nombre del Centro
Edad
Curso
CEIP MARTINA GARCIA
3. Datos del servicio
Fecha en la que causará baja en el servicio de acogida: _________________________________
4. Firma
En Fuente el Saz de Jarama, a _____ de _______________________ de 2.0___
Firma del Padre, Madre o Tutor
Ayto. Fuente el Saz de Jarama - Plaza de la Villa, 1 - 28140 Fuente el Saz de Jarama - Madrid - Telf. 91 620 00 03 - Fax 91 620 00 86 - www.ayuntamientofuentelsaz.com
1.- DATOS DEL PADRE MADRE O TUTOR
Cumplimente los datos identificativos del padre, madre o tutor del alumno, su domicilio, teléfono, etc.
2.- DATOS DEL ALUMNO
Cumplimente los datos identificativos del alumno.
3.- DATOS DEL SERVICIO
Indique la fecha de baja en la prestación del servicio de acogida.
4.- FECHA Y FIRMA
Fecha y firma del padre, madre o tutor.
LUGAR DE PRESENTACIÓN
Ayuntamiento de Fuente El Saz de Jarama
Centro Cultural Príncipe de Asturias - Concejalía de Educación y Cultura
Calle Félix Rodríguez de la Fuente, núm. 34
28140 Fuente el Saz de Jarama
Telf. 91 620 02 15 - Fax. 91 620 09 92
e-mail: [email protected]
Horario: 9:00 a 14:00 horas de lunes a viernes.
TRATAMIENTO DE DATOS DE CARACTER PERSONAL
Se informa que los datos de carácter personal incluidos en el presente documento van a ser incorporados a los
ficheros titularidad del Ayuntamiento de Fuentel el Saz de Jarama, con dirección en la Plaza de la Villa, número 1 de
Fuente el Saz de Jarama, Madrid, para la gestión y control de los mismos. Podrá ejercitar los derechos de acceso,