Obesidad Morbida

Transcripción

Obesidad Morbida

PLANTILLA BOCETO CUBIERTAS 1724_Maquetación 1 08/03/2013 9:49 Página 1
Rubio • Ballesteros • Sánchez • Torres
Manual de
Obesidad
Morbida
2ª EDICIÓN
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
Manual de obesidad mórbida
2.ª edición
Miguel Ángel Rubio Herrera
Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición
Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
Profesor asociado de Medicina. Facultad de Medicina,
Universidad Complutense de Madrid.
María Dolores Ballesteros Pomar
Adjunto del Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario de León.
Andrés Sánchez Pernaute
Jefe de Sección de Cirugía General y Digestiva.
Profesor asociado de Cirugía. Facultad de Medicina,
Universidad Complutense de Madrid
Antonio José Torres García
Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva
Catedrático de Cirugía. Facultad de Medicina,
Universidad Complutense de Madrid
BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID
MÉXICO - PORTO ALEGRE
www.medicapanamericana.com
CAPÍTULO 1
Presentación
La segunda edición del manual de obesidad mórbida aparece en un
momento de máxima atención científica al tratamiento de la obesidad
grave. Por un lado, como consecuencia de la creciente prevalencia y su
asociación a comorbilidades mayores que conlleva un coste social y sanitario de primera magnitud. Pero también, porque en estos años que
han transcurrido desde la primera edición, se han producido cambios
sustanciales en el tratamiento de esta enfermedad.
Más allá de una mera exposición de aspectos fisopatológicos de la
obesidad, el manual pretende ofrece al profesional interesado una guía
de práctica clínica en el abordaje del diagnóstico y tratamiento de la obesidad mórbida, tanto desde el punto de vista médico como quirúrgico.
En los primeros capítulos se abordan temáticas como la epigenética, la
nutrigenómica y la microbiota, repasando de manera crítica los abordajes clásicos nutricionales y conductuales del paciente. Otra sección de
la obra se dedica a tratamientos no quirúrgicos de la obesidad mórbida,
como son los procedimientos endoscópicos (balón intragástrico, método
POSE, prótesis endoluminal) o el marcapasos gástrico. En el terreno de
los procedimientos quirúrgicos, además de repasar y evaluar las técnicas clásicas bariátricas, se comentan las nuevas vías de abordaje (puerto
único, orificios naturales y robótica) y las novedosas técnicas que han ido
completando el panorama de la cirugía bariátrica en el último lustro. En
este sentido se puede destacar desde la gastrectomía tubular, al bypass
anillado o la derivación bilipancreática en un asa, mostrando no solo sus
resultados, sino abordando con fidelidad las posibles complicaciones.
Un lugar preferente de la obra se dedica a la cirugía metabólica, encaminada a tratar la diabetes tipo 2, que muestra la visión más crítica
de sus indicaciones o los criterios de remisión, y recoge el impacto que
este tipo de cirugía ejerce sobre las hormonas gastrointestinales. Los
resultados en este ámbito con diferentes técnicas ponen el acento en la
capacidad de innovación terapéutica en este escenario.
En esta edición 2ª del manual de obesidad mórbida se sigue prestando especial interés en la solución de posibles complicaciones nutricionales, médicas y quirúrgicas; los diferentes procedimientos de reconversión quirúrgicos, sin olvidar la aplicación de estas prácticas en edades
extremas de la vida, como la adolescencia y los mayores.
El manual de obesidad mórbida cuenta con la colaboración inestimable de excelentes profesionales en este campo, tanto nacionales como
extranjeros, que con su experiencia, elevan la calidad final de la obra
como podrá comprobar el profesional interesado en ella.
Miguel Ángel Rubio
III
Índice de capítulos
SECCIÓN I. PRINCIPIOS GENERALES
Capítulo 1. Epidemiología de la obesidad mórbida
Capítulo 2. Factores ambientales en la génesis de la obesidad: Relación de la
microbiota con obesidad y diabetes
Capítulo 3. Epigenética, gestación y riesgo de obesidad
Capítulo 4. Clasificación y evaluación del paciente con exceso de peso
Capítulo 5. Cribado y tratamiento del SAHS en obesidad mórbida
Capítulo 6. Esteatosis hepática y obesidad
Capítulo 7. Genética y obesidad mórbida
Capítulo 8. Cronobiología y obesidad
Capítulo 9. Antropometría y composición corporal
Capítulo 10. Prejuicios, discriminación y calidad de vida en obesidad mórbida
SECCIÓN II. TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD SEVERA
Capítulo 11. Estimación de requerimientos energéticos
Capítulo 12. Análisis sistemático de las dietas bajas en grasa en obesidad
Capítulo 13. Papel de las dietas hiperproteicas en obesidad mórbida
Capítulo 14. Dietas de muy bajo contenido calórico
Capítulo 15. Nutrigenómica
Capítulo 16. Prescripción de ejercicio en obesidad mórbida
Capítulo 17. Abordaje conductual en el tratamiento de la obesidad mórbida
Capítulo 18. Perspectivas del tratamiento farmacológico de la obesidad
Capítulo 19. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos del
comportamiento alimentario en obesidad mórbida
Capítulo 20. Gestación y obesidad mórbida
V
VI
SECCIÓN III. CIRUGÍA BARIÁTRICA EN OBESIDAD MÓRBIDA
Capítulo 21. Justificación e indicaciones de la cirugía de la obesidad
Capítulo 22. Estado actual de métodos endoscópicos para el tratamiento
de la obesidad mórbida
Capítulo 23. Endobarrier
Capítulo 24. Marcapasos gástrico
Capítulo 25. Tratamiento dietético previa a cirugía bariátrica
Técnicas restrictivas
Capítulo 26. Banda gástrica ajustable
Capítulo 27. Gastrectomía tubular
Capítulo 28. Resultados del registro español de gastrectomía tubular
Capítulo 29. Plicatura gástrica
Técnicas mixtas
Capítulo 30. Bypass gástrico: bypass largo, bypass anillado
Capítulo 31. Mini-Bypass gástrico
Técnicas malabsortivas
Capítulo 32. Derivación biliopancreática Nicola Scopinaro
Capítulo 33. Cruce duodenal
Capítulo 34. Derivación biliopancreática con preservación gástrica
Capítulo 35. SADIS
Capítulo 36. Dietoterapia poscirugía bariátrica
Capítulo 37. Cirugía bariátrica y metabolismo mineral óseo
Capítulo 38. Gestación tras cirugía bariátrica
Capítulo 39. Criterios de evaluación de éxito y resolución de comorbilidades
tras cirugía bariátrica
Capítulo 40. Costes económicos de la cirugía de la obesidad
Capítulo 41. Nuevos abordajes quirúrgicos: el puerto único y cirugía por orificios
naturales
SECCIÓN IV. CIRUGÍA METABÓLICA
Capítulo 42. Concepto de cirugía metabólica, indicaciones y criterios de remisión
Capítulo 43. La gastrectomía tubular como cirugía metabólica
Capítulo 44. By pass gástrico metabólico: ¿es importante la longitud de las asas?
Capítulo 45. By pass yeyuno-ileal y otras técnicas malabsortivas en la cirugía
metabólica
Capítulo 46. Evaluación crítica de las técnicas bariátricas en la cirugía metabólica
Capítulo 47. Papel de las incretinas y el glucagón en la resolución de la diabetes tras
cirugía metabólica
Capítulo 48. Hipoglucemias neuroglucopénicas: Algoritmo diagnóstico y tratamiento
médico
Capítulo 49. Hipoglucemias neuroglucopénicas: aproximación quirúrgica
Capítulo 50. Alternativas terapéuticas en la reaparición de la diabetes mellitus tipo 2
SECCIÓN V. RECONVERSIONES Y COMPLICACIONES
Capítulo 51. Fracaso bandas ajustables
Capítulo 52. Fracaso pérdida peso a gastrectomía tubular: re-sleeve vs bypass gástrico
Capítulo 53. Complicaciones del tubular gástrico: Fístulas, estenosis, Obstrucción,
volvulación
Capítulo 54. Fracaso bypass gástrico
Capítulo 55. Fracaso diversiones biliopancreáticas
Capítulo 56. Detección y tratamiento de las deficiencias nutricionales
Capítulo 57. Causas y manejo clínico de la recuperación del peso tras cirugía
bariátrica
Capítulo 58. Obesidad sarcopénica
Capítulo 59. Urgencias tras la cirugía bariátrica
SECCIÓN VI. CIRUGÍA EN SITUACIONES ESPECIALES
Capítulo 60. Cirugía bariátrica en niños y adolescentes
Capítulo 61. Cirugía bariátríca en el sdr de Prader Willi
Capítulo 62. Cirugía bariátrica en mayores de 60 años
VII
CAPÍTULO 31
Derivación duodeno-ileal en una anastomosis
con gastrectomía vertical: SADI-S
A. Sánchez-Pernaute, M. E. Pérez Aguirre y A. Torres
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
Introducción
En sus orígenes, las técnicas bariátricas tenían como objetivo la malabsorción, ya que la restricción de la ingesta no había demostrado, a lo
largo de la historia, ser capaz de solucionar los problemas de la obesidad
mórbida. Las técnicas malabsortivas se basaron en las grandes resecciones intestinales realizadas para el tratamiento de las enfermedades
vasculares mesentéricas; la observación de la evolución de los pacientes
sometidos a estas técnicas motivó el desarrollo de la derivación yeyunoileal y de la derivación yeyunocólica, cirugías que en sus inicios ya consiguieron muy buenos resultados ponderales y demostraron también la
mejoría o desaparición de las alteraciones metabólicas de la obesidad.
Los buenos resultados ponderales, sin embargo, se acompañaron de
graves problemas de absorción, con complicaciones por desnutrición
que en ocasiones superaban a los problemas iniciales de la obesidad.
A finales de la década de 1970, Nicola Scopinaro desarrolló la derivación biliopancreática con la intención de mantener la malabsorción pero
evitando las complicaciones mayores de la derivación yeyunoileal, que
eran la malabsorción indiscriminada, la ruptura del ciclo enterohepático
y la presencia de un asa larga excluida. La adición de una gastrectomía
subtotal resolvía el problema de las úlceras anastomóticas. Uno de los
grandes avances de la técnica de Scopinaro fue la introducción de las
«tres asas», que es el resultado anatómico intestinal de la construcción
de una Y de Roux para drenar el estómago seccionado: asa alimentaria, que definió desde la gastroenterostomía hasta la anastomosis enteroentérica, asa biliopancreática, desde el duodeno hasta la anastomosis
enteroentérica, y asa común, desde esta última hasta la unión ileocecal.
Las longitudes de los distintos tramos así constituidos fueron variando
con el tiempo conforme se fue consolidando la técnica y se analizaron
los resultados.
Casi 10 años después, Douglas Hess dio otro gran paso en la cirugía
malabsortiva, el diseño del cruce duodenal. Hess se basó en dos intervenciones para crear una mixta: la anteriormente expuesta derivación biliopancreática de Scopinaro y el cruce duodenal descrito por Tom DeMeester para el tratamiento del reflujo duodenogástrico. Dos son las grandes
ventajas de esta técnica quirúrgica: la realización de una gastrectomía
vertical como parte restrictiva, que se practica mediante la resección de
la curvatura mayor gástrica, dejando el estómago convertido en un tubo
estrecho desde el cardias hasta el píloro, y la preservación pilórica con
el montaje de la Y de Roux en la primera porción duodenal, como pro-
Técnica
Resultados
Ventajas e inconvenientes
Conclusiones
Bibliografía
1
2
Sección III. Cirugía bariátrica en obesidad mórbida
ponía DeMeester. El cruce duodenal nació así
como la «variante americana» de la derivación
biliopancreática, algo más conservadora que
aquella debido al incremento de la longitud
del canal común de 50 a 100 cm. La menor
agresividad de la técnica, que aparentemente
daba lugar a menos complicaciones malabsortivas, hizo que se expandiese rápidamente
por Estados Unidos y Canadá; su único freno
fue la mayor complejidad para su realización.
En el año 2007, casi dos décadas después
de la descripción de Hess y con la cirugía bariátrica ya asumida completamente por las
técnicas mínimamente invasivas, el grupo de
los autores introdujo la última modificación al
cruce duodenal y, por lo tanto, a la derivación
biliopancreática, la derivación duodenoileal en
una anastomosis con gastrectomía vertical, que a
partir sus siglas en inglés se denomina SADIS (single-anastomosis duodeno-ileal bypass with
sleeve gastrectomy) (Fig. 31-1). La SADI-S nació con la intención de simplificar una técnica
compleja sobre la base de principios fisiopatológicos y anatómicos sólidos: el drenaje del
duodeno en Y de Roux defendido por Hess
no era necesario, ya que el objetivo de la Y es
que no haya tensión ni reflujo biliar; la anasto-
Figura 31-1. Derivación duodenoileal en una
anastomosis con gastrectomía vertical (SADI-S).
mosis duodenoileal no es una anastomosis
sometida a tensión por distancia y el reflujo
biliar está descartado siempre que se preserve
el píloro. La reducción a una sola anastomosis disminuía el tiempo quirúrgico, el riesgo
postoperatorio de fuga y otras complicaciones,
y evitaba la apertura del mesenterio, que tantos problemas puede ocasionar a los pacientes
sometidos a derivación gástrica en Y de Roux.
TÉCNICA
El abordaje estándar laparoscópico se realiza mediante la colocación de cuatro trócares, con el cirujano situado entre las piernas
del paciente, que inicialmente debe estar en
posición de Trendelenburg forzada. Tras la
introducción del trócar óptico se colocan el
trócar de trabajo para la utilización del bisturí
armónico en posición subcostal izquierda, un
trócar de 5 mm para la mano izquierda del cirujano inicialmente, y más tarde para la separación hepática en posición subxifoidea, y un
trócar para la introducción de la grapadora en
posición paramediana derecha.
La cirugía comienza con la desvascularización completa de la curvatura mayor. Se
realiza inicialmente la liberación fúndica y la
disección del pilar izquierdo del diafragma, ya
que es preferible que durante este paso el estómago esté traccionado en sentido caudal por
el peso del epiplón; de esta manera, se evita la
necesidad de una pinza de tracción adicional.
A continuación, se completa la disección de la
curvatura mayor gástrica, que se debe prolongar por la porción duodenal hasta alcanzar el
surco pancreatoduodenal, por donde discurre
la arteria gastroduodenal. Todas las adherencias de la cara posterior gástrica a la superficie
pancreática se liberan igualmente con bisturí
armónico durante esta disección. Se abre ligeramente el peritoneo que recubre el ligamento hepatoduodenal. Con una tracción suave
de la cara posterior del antro gástrico hacia
arriba, y del duodeno poniéndolo en posición
vertical, se expone el recorrido de la arteria
gastroduodenal. Se diseca en sentido proximal hasta superar el margen derecho del duodeno y, con cuidado de no lesionar la arteria
Capítulo 31. Derivación duodeno-ileal en una anastomosis con gastrectomía vertical: SADI-S
gástrica derecha, se completa de disección circunferencial de la primera porción duodenal.
Tras la introducción orogástrica de una bujía
de 18 mm (54 French), se realiza la sección
gástrica desde una distancia de 4 cm del píloro, hasta el cardias, con una grapadora lineal
de carga dorada (Echelon, Ethicon, Johnson
& Johnson) o TriStaple violeta (EndoGia, Covidien) recubierta por láminas de Seamguard
(Gore). Se repasa la línea de sutura en busca
de puntos sangrantes, colocando hemoclips
de titanio donde los hubiere. Se tracciona a
continuación del duodeno y se secciona con
EndoGia 60 mm carga violeta o azul en la posición más distal posible.
Una vez completada la tubulización gástrica y la sección duodenal, el paciente se coloca
en posición horizontal y el cirujano se desplaza desde la posición inicial entre las piernas,
hacia el lado izquierdo del paciente, al igual
que la óptica, que se coloca para el contaje
intestinal en el trócar subcostal izquierdo. Se
localiza la unión ileocecal y se miden en sentido proximal 250 cm de 10 en 10 cm. El asa
seleccionada se asciende por vía antecólica y
se anastomosa al duodeno proximal de forma
isoperistáltica. Inicialmente, la anastomosis se
practicaba de forma semimecánica, con una
grapadora lineal de 30 mm, carga azul y cierre
del defecto con dos suturas continuas de PDS
Tabla 31-1. Valores analíticos medios y desviaciones en el segundo año postoperatorio
Media
Desviación
Rango
% anormal
Ácido fólico (ng/mL)
5,42
2,48
2,06-10,61
10
Alanina-aminotransferasa (UI/L)
36,1
20,2
13-100
50
Albúmina (g/dL)
4,08
0,43
2,7-4,8
6
Aspartato-aminotransferasa (UI/L)
40,2
25,1
15-133
37
Calcio (mg/dL)
9,45
0,44
8,6-10,2
0
Colesterol (mg/dL)
136,2
32,2
95-234
4
Ferritina (ng/mL)
159,5
195,8
5,4-805
22
HDL-colesterol (mg/dL)
46,8
11,5
34-82
27
Hematocrito (%)
39,8
3,9
31,8-47,8
14
Hemoglobina (g/dL)
13,4
1,38
10,3-16,3
16
Hierro (µg/dL)
77,6
30,5
22-138
4
Hormona paratiroidea (pg/mL)
92,02
44,5
39,2-175
42
LDL-colesterol (mg/dL)
63,7
25,1
33,6-144
5
Proteínas (g/dL)
6,66
0,59
5,6-7,8
16
Triglicéridos (mg/dL)
108,9
49,7
54-222
27
Vitamina B12 (pg/mL)
341,8
214,9
10-828
20
Vitamina D (ng/mL)
22,48
28,5
4,6-94,7
Deficiencia 6
Insuficiencia 40
HDL: lipoproteína de alta densidad; LDL: lipoproteína de baja densidad.
3
4
000 (Ethicon, Johnson & Johnson), pero en la
actualidad se prefiere realizarla de forma manual, en dos planos con suturas continuas de
PDS 000 o V-Loc 000 (Covidien). Tras terminar
la anastomosis, se comprueba la estanqueidad de ésta y del tubular gástrico mediante
la introducción oral de azul de metileno. La
cirugía se completa con la extracción del estómago resecado, una biopsia hepática y la
colocación de un drenaje aspirativo.
El paciente pasa preferiblemente a una
unidad de reanimación, desde donde se trasladará a planta en cuanto cumpla los criterios
anestésicos. En la tarde de la intervención el
paciente se debe levantar al sillón y comenzar
a beber sorbos de agua. Si no hay complicaciones, el segundo día de la cirugía se introduce la dieta hipocalórica, que mantendrá
durante el primer mes postoperatorio, el tercer día se retira el drenaje abdominal y al día
siguiente se da de alta.
RESULTADOS
Para exponer los resultados de la SADI-S
se ha de apuntar que inicialmente la técnica
se diseñó con un canal común/alimentario
de 200 cm. Esta decisión se tomó pensando
que, aunque un canal alimentario de 200 cm
es excesivamente corto, un canal común de
la misma magnitud sería muy largo para una
cirugía con intención malabsortiva. Por la literatura médica se sabe que la derivación biliopancreática con gastrectomía distal y una
sola anastomosis con canal de 170 cm inducía
reganancias de peso (además de reflujo biliar); otro dato disponible era el resultante de
la cirugía tipo miniderivación, con 200 cm de
canal biliopancreático y una longitud variable
de canal común, generalmente en torno a 300
cm, y con muy buenos resultados ponderales,
pero con un reservorio más pequeño que el
de la SADI-S. Por lo tanto, se decidió iniciar la
serie con estos 2 metros de canal mixto. Tras
los primeros 50 pacientes, con 3 años de seguimiento y un 4 % de reintervenciones por
malnutrición, se decidió incrementar esta medida hasta los 250 cm actuales.
Desde mayo de 2007 se ha intervenido a
152 pacientes, 50 con un asa común de 2 metros y los restantes, 102, con un asa común de
250 cm. En todas las cirugías, la gastrectomía
se ha realizado sobre una bujía de 18 mm,
54 French. En 14 casos la cirugía se llevó a
cabo como segundo tiempo tras una gastrectomía vertical previa. Los tiempos quirúrgicos
han variado desde 210 minutos hasta 75 minutos, estando en la actualidad la media entre
90 y 120 minutos. La edad media de los pacientes fue de 47 años (22-71), el peso medio
119 kg y el índice de masa corporal medio de
44,6 kg/m2. El 60 % de los pacientes eran diabéticos o presentaban resistencia a la insulina, el 40 % con tratamiento insulínico y con
una media de duración de la enfermedad de
9,8 años. La glucemia preoperatoria media en
este grupo era de 178,2 mg/dL y la hemoglobina glucosilada de 7,9 % (5,4-13). El 72 %
de los pacientes diabéticos tenían valores de
hemoglobina glucosilada mayores de 6,5 %.
El valor medio preoperatorio del péptido C
era de 2,12 ng/mL (0,4-7) y el valor medio del
índice HOMA de 7,9 (0,66-22,10). El 57 % de
los enfermos tenían dislipidemia preoperatoria. El 27 % padecían apnea obstructiva del
sueño y el 57 % hipertensión en tratamiento.
No se produjeron complicaciones intraoperatorias y no hubo mortalidad postoperatoria. Se registraron dos fístulas del tubo gástrico (1,4 %) y una fístula anastomótica (0,6 %).
En los tres casos, el tratamiento consistió en el
mantenimiento del drenaje hasta que clínica
y radiológicamente se confirmó la resolución
del problema. Una paciente sufrió una hemorragia gástrica intraluminal, que se solucionó
endoscópicamente, y hubo que reintervenir a
dos pacientes por hernia a través de un orificio del trócar.
El exceso de peso medio perdido fue del
95 % en los primeros 12 meses, y se mantuvo
durante los siguientes 5 años (Fig. 31-2), sin
existir diferencias entre la SADI-S 200 cm y
la SADI-S 250 cm. Dos pacientes fracasaron,
ya que no alcanzaron un 50 % de pérdida de
sobrepeso (1,3 %).
Los resultados metabólicos han sido asimismo excelentes, y son superponibles al res-
% EWL
110
88
66
44
22
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Meses tras la cirugía
Figura 31-2. Evolución ponderal tras la derivación
duodenoileal en una anastomosis con gastrectomía
vertical (200 y 250 cm). % EWL: porcentaje de
pérdida de exceso de peso sobre un peso ideal con
un índice de masa corporal de 25 kg/m2.
to de las derivaciones biliopancreáticas. Los
valores medios de glucemia entre los pacientes diabéticos descendieron a 94,7 mg/dL el
primer año postoperatorio y a 93,1, 91,1 y 79,6
los años siguientes, mientras los respectivos
valores de hemoglobina glucosilada fueron
5,3, 5,2, 5,4 y 5 %, respectivamente. El 85 % de
los pacientes mantuvieron cifras de hemoglobina glucosilada por debajo de 6,5 %. Los
parámetros que se relacionaron con una peor
evolución metabólica fueron la mayor duración de la enfermedad antes de la intervención, el peor control de ésta representado por
mayores cifras de glucemia y hemoglobina
glucosilada y la insulinodependencia preoperatoria.
La dislipidemia se solucionó en el 73 % de
los casos. La apnea del sueño se resolvió en el
88 % de los casos y la hipertensión arterial se
controló en el 98 %, con remisión completa en
el 58 % de los pacientes.
El número medio de deposiciones diarias
era de 2,5. Un pequeño porcentaje de pacientes presentaban más de 4 deposiciones diarias, y de forma ocasional fueron tratados con
antibióticos orales y sales de bismuto.
Los mayores problemas de las derivaciones
biliopancreáticas son la hipoproteinemia, que
se detectó en la analítica en el 16 % de los
pacientes, y el hiperparatiroidismo secundario por déficit de absorción de vitamina D; se
encontraron valores medios de hormona pa-
ratiroidea de 92 pg/mL, con más de un 40 %
de los pacientes con valores elevados.
En total, tres pacientes sometidos a SADIS 200 cm han sido reintervenidos para alargar
el canal común (6 % en 6 años de seguimiento) y dos sometidos a SADI-S 250 cm (1,9 %
en 3 años de seguimiento). Las reintervenciones han consistido en un desmontaje completo mediante sección de la anastomosis
previa y nueva duodenoduodenostomía, una
duodenoyeyunostomía proximal y tres cruces
duodenales en Y de Roux con un canal común
de 2 metros y un canal alimentario entre 3 y
4 metros, realizados mediante sección del asa
eferente y reanastomosis en el asa aferente
(biliopancreática) 1 o 2 metros proximal a la
anastomosis, dejando pues un segmento antiperistáltico (Fig. 31-3).
VENTAJAS E INCONVENIENTES
La SADI-S es una técnica malabsortiva.
Procede, como se explicó en la introducción,
de la derivación biliopancreática, y por lo tanto mantiene sus principios fundamentales: la
elaboración de una derivación intestinal con
un canal común conocido y con intención
malabsortiva –preferentemente malabsorción
grasa y con preservación del ciclo enterohepático–, y la realización de una restricción
gástrica moderada, por lo que se eligió para
calibrar la gastrectomía la sonda de diámetro
más grueso. Sin embargo, es una técnica muy
versátil porque, en función de las preferencias
del cirujano o de las características del paciente, se puede convertir en una cirugía tipo
derivación gástrica, con la confección de un
tubular estrecho y una derivación duodenoyeyunal (con más de 3 metros de canal común)
o mantenerse dentro de los principios malabsortivos, como realizaron los autores.
Ventajas frente a la derivación
biliopancreática de Scopinaro
Frente a las cirugías con gastrectomía distal,
la SADI-S tiene la gran ventaja de preservar
el píloro, con la mejora evidente en la calidad
de vida de los pacientes: disminuye la inci-
5
6
Figura 31-3. Representación esquemática de la cirugía de revisión de una derivación duodenoileal en una
anastomosis con gastrectomía vertical de 200 cm a un cruce duodenal en Y de Roux.
dencia de síndrome de dumping, se preserva
–aunque reducida– la secreción gástrica (HCl,
pepsinógeno, factor intrínseco, gastrina) y se
protege la continuidad de la cámara gástrica;
la escisión del fondo gástrico da lugar a una
significativa disminución en la secreción de
grelina. Una posible limitación sería la enfermedad por reflujo, pero al elaborar un tubular
ancho, siempre más ancho que el esófago, no
tiene por qué existir un aumento de la presión
intragástrica que provoque un empeoramiento del reflujo preoperatorio. Sí es una contraindicación la presencia de esófago de Barrett,
como sucede para la gastrectomía vertical.
Ventajas frente al cruce duodenal
Al ser la SADI-S un cruce duodenal en un
asa, la gran ventaja frente a éste radica en la
eliminación de una anastomosis. La derivación
intestinal en Y de Roux fue introducida por César Roux en el siglo xix para el drenaje gástrico en estenosis pilóricas, benignas o malignas
no resecables, evitando así los problemas de
reflujo biliar que generaban las anastomosis
gastroentéricas «en asa» (tipo Billroth II). Se
convirtió también en una buena solución para
las reconstrucciones del tracto intestinal en las
que haya que hacer una anastomosis «lejana»,
como es el caso de la esofagoyeyunostomía
tras una gastrectomía total; así se evita el montaje de una anastomosis bajo tensión y por lo
tanto mal irrigada, lo que garantizaría su fracaso en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, tras la sección duodenal proximal no se da
ninguna de estas dos situaciones. La preservación pilórica y la confección de una anastomosis distal al píloro, sin lesionarlo, garantiza
la ausencia de reflujo biliar. Preocupados en el
inicio de su serie por este aspecto, los autores realizaron sistemáticamente a los primeros
pacientes un Bilitec 2000 en el postoperatorio
y demostraron la ausencia de reflujo alcalino
patológico. Y en segundo lugar, la anastomosis
duodenointestinal no es una anastomosis sometida a especial tensión. En más de 150 pacientes intervenidos hasta el momento, no ha
sido necesario convertir a una Y de Roux por
tensión en ningún caso.
La derivación en Y de Roux no es, pues,
necesaria, con lo que una anastomosis duodenoileal terminolateral en omega es adecuada. Con ella se generan tres ventajas: reducción del tiempo quirúrgico, disminución
de la posibilidad de complicaciones anastomóticas y ausencia de apertura mesentérica.
Las dos primeras son evidentes, aunque no
por ello pierden importancia. Son escasas las
complicaciones secundarias a la anastomosis
enteroentérica o «pie de asa” de la Y de Roux,
pero sí existen; en lo referente al tiempo quirúrgico, hoy día cualquier equipo experimentado es capaz de realizar una cirugía bariátrica
compleja en no más de 2 o 3 horas, aunque
el acortamiento del acto anestésico disminuye
la agresión al paciente y el acortamiento de la
cirugía reduce el agotamiento del cirujano y la
posibilidad de errores derivados de éste. Pero
lo más importante es la ausencia de apertura mesentérica. La herniación a través de los
espacios generados por la Y de Roux tras la
pérdida de peso provocada por la intervención
es una complicación de presentación variable,
generalmente baja, pero que puede tener gran
trascendencia si se diagnostica y trata con retraso. Es cierto que la anastomosis en un asa
puede generar espacios susceptibles de convertirse en orificios herniarios, pero normalmente es un defecto tan mínimo que es prácticamente imposible que dé lugar a algún tipo
de obstrucción. Los pacientes más antiguos
llevan casi 6 años de seguimiento, y hasta el
momento ninguno ha sido reintervenido por
hernia interna; si bien es aún escaso el número
de pacientes con suficiente seguimiento para
descartar definitivamente esta complicación;
si se tienen en cuenta los resultados de la literatura médica de la miniderivación gástrica se
infiere que va a ser muy infrecuente, cuando
no imposible, que se produzca este hecho.
Ventajas frente a la derivación gástrica
La pérdida de peso tras la cirugía malabsortiva es mayor, al igual que la resolución de
las enfermedades metabólicas. La reducción a
una anastomosis simplifica el procedimiento,
y la gastrectomía vertical como componente
restrictivo ha demostrado ser una técnica más
fisiológica que el reservorio de la derivación,
siendo casi igualmente restrictiva. Algunos autores hacen equivalente este procedimiento a
la miniderivación gástrica, y esto es un error.
Se puede asumir, como dicen los defensores de
la miniderivación, que el tipo de montaje de la
anastomosis gastroyeyunal suspendida en la
línea de sección gástrica, y el largo reservorio
que construyen, disminuyen de forma importante el reflujo biliar. Lo que es innegable es
que en una miniderivación la anastomosis gastrointestinal está bañada en bilis y jugo pancreático, y en la literatura especializada se ha
demostrado que la secreción biliar, junto con la
saliva y el jugo gástrico, forman un jugo carcinógeno que puede no tener importancia al intervenir a una persona de 70 o 75 años por un
cáncer gástrico, pero que es preocupante con
un paciente con alteraciones benignas y con
edad menor de 40 años.
CONCLUSIONES
La SADI-S es una cirugía con intención
malabsortiva, que deriva de la técnica de Scopinaro y Hess, con una simplificación que
acorta los tiempos quirúrgicos, disminuye la
posibilidad de complicaciones y mantiene
los resultados ponderales y metabólicos. Por
ello, se considera la cirugía malabsortiva de
referencia en la actualidad. Como segundo
tiempo tras una gastrectomía vertical es, en
opinión de los autores, la cirugía de elección,
porque cambia el concepto de la primera intervención (a diferencia de la derivación gástrica) y porque su realización es más sencilla,
al evitar terrenos quirúrgicos previamente
trabajados. Es una cirugía de gran versatilidad, porque la variación del calibre del tubo
gástrico hacia una mayor restricción y el incremento de la longitud del asa absortiva la
convierten en una técnica menos agresiva,
tipo derivación gástrica, con los grandes inconvenientes que presenta el tubular gástrico
frente al reservorio de la derivación, y el no
abandono de un estómago completo excluido, lo que cobra especial importancia en regiones de alta incidencia de cáncer de estómago como es el lejano oriente.
Como toda derivación biliopancreática, es
recomendable una cuidadosa selección de los
pacientes, con el fin de evitar problemas de
malnutrición en el seguimiento.
7
8
BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 39
Cirugía metabólica
A. M. Ramos Levi y M. A. Rubio Herrera
CONTENIDO
CONCEPTO
Concepto
La cirugía metabólica ha supuesto la incorporación de los procedimientos quirúrgicos al arsenal terapéutico de situaciones clínicas tradicionalmente consideradas de manejo exclusivo médico. Buchwald y
Varco, en 1978, precisaron el concepto de cirugía metabólica definiéndola como la «manipulación operacional de un órgano o sistema normal
para lograr un resultado biológico que suponga una ganancia de salud».
Durante la década de 1990, el auge en el número de intervenciones
bariátricas, destinadas a reducir el peso corporal de pacientes con obesidad mórbida, permitió comprobar cómo, además de dicha finalidad,
mejoraban otras comorbilidades asociadas, entre ellas la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), gracias a mecanismos más allá de los puramente
anatómicos inherentes a la técnica quirúrgica empleada. Buchwald publicó en 2004 un exhaustivo metaanálisis de 22.000 pacientes operados,
y constató la mejoría de la diabetes en el 86,6 % de los casos y la resolución global en el 78,1 %. Además, apuntó que la hiperlipidemia se reducía en más del 70 % de los casos, la hipertensión arterial mejoraba en el
78,5 % y se resolvía en el 61,7 %, y en el 85,7 % disminuía o desaparecía
el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Se reforzaba así el concepto de cirugía metabólica como aquella destinada a resolver no sólo la
obesidad, sino también la diabetes y otros factores cardiometabólicos.
El impacto de la cirugía bariátrica sobre la ganancia de salud, además
de la pérdida de peso, ha supuesto un cambio de pensamiento en las
sociedades científicas, y, desde 2007, incluyen en su denominación el
término metabólico: American Society for Metabolic and Bariatric Surgery,
International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders,
y, en el caso de España, Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad Mórbida y Enfermedades Metabólicas.
Indicaciones
Criterios de remisión
de la diabetes mellitus
tras cirugía metabólica
Factores predictores
de remisión
Situación de los «no
remisores»
Conclusiones
Bibliografía
INDICACIONES
Existen diversas guías y documentos de consenso, nacionales e internacionales, que establecen las indicaciones de cirugía bariátrica en
pacientes con DM2. Todas comparten aspectos comunes como el fracaso de tratamientos previos, la ausencia de contraindicaciones específicas y el compromiso del paciente para continuar el seguimiento a largo
plazo. Clásicamente se habían basado en puntos de corte del índice de
masa corporal (IMC), aunque en los últimos años se ha puesto en entredicho esta condición. La tabla 39-1 muestra las recomendaciones ac9
10
Tabla 39-1. Consenso de diferentes sociedades científicas para la elección de cirugía bariátrica en
adultos con DM2
International Diabetes
Federation, 2011
American Diabetes
Association, 2013
National Institute for
Health and Clinical
Excellence, 2006
Prioridad para
cirugía
IMC > 40 kg/m2
IMC > 35 kg/m2
asociado a DM2 u
otras comorbilidades
no controladas con
tratamiento médico
óptimo
No prioridad para
ningún grupo
IMC > 50 kg/m2
Umbral de IMC con
DM2
IMC > 35 kg/m2
IMC > 30 kg/m2
asociado a DM2 u
no controladas con
tratamiento médico
óptimo
IMC > 35 kg/m2
asociado a DM2 u
no controladas con
modificaciones
del estilo de vida
ni tratamiento
farmacológico
IMC > 35 kg/m2 con
una comorbilidad
asociada
Comentarios
Ajustar criterio de IMC
en la población de raza
asiática
Si IMC < 35 kg/m2,
sólo en protocolos de
investigación
DM2: diabetes mellitus tipo 2; IMC: índice de masa corporal.
tuales de la International Diabetes Federation,
la American Diabetes Association y el National
Institute for Health and Clinical Excellence. Sólo
la International Diabetes Federation y el Grupo
de Trabajo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición contemplan la posibilidad de cirugía bariátrica en
caso de IMC < 35 kg/m2. Sin embargo, pese
a estas recomendaciones generales, ningún
consenso incluye el abordaje quirúrgico en
los algoritmos de tratamiento escalonado de
la DM2.
CRITERIOS DE REMISIÓN
DE LA DIABETES MELLITUS TRAS
CIRUGÍA METABÓLICA
Las revisiones de la biblioteca Cochrane y
de Buchwald et al. publicadas en 2009 demostraron la efectividad de la cirugía bariátrica
para la mejoría y la resolución de la DM2. No
obstante, las tasas de remisión referidas en
distintos estudios han sido muy variables.
En términos generales, se ha definido la remisión de DM2 como la presencia de «valores
normales de glucemia basal y hemoglobina
glucosilada (HbA1c) en ausencia de tratamiento farmacológico», si bien los puntos de
corte para dichos valores han oscilado en la
literatura especializada, así como el momento
del seguimiento en el que se realizaba el análisis. En un intento de suavizar la controversia y establecer criterios estándar de remisión
para poder elaborar comparaciones fiables,
un grupo de expertos convocados por la American Diabetes Association propuso puntos de
corte para definir las categorías de remisión
(Tabla 39-2).
Estos criterios, más estrictos en su concepción y no claramente adoptados por las sociedades científicas, han revelado tasas de remisión de la DM2 menores que las previamente
Capítulo 39. Cirugía metabólica
referidas en la bibliografía. Éste es uno de los
motivos por los cuales no se han adoptado de
manera unánime para plasmar los resultados
de los diferentes estudios. La tabla 39-3 resume los resultados de las publicaciones más representativas de los últimos años. Asimismo,
en la figura 39-1 se muestra una aproximación de los porcentajes de remisión de diabetes melitus tras cirugía bariátrica, en función
del criterio utilizado para su definición.
Tabla 39-2. Criterios de remisión de diabetes
mellitus según el consenso de Buse et al.
Remisión
parcial
HbA1c no diagnóstica de DM
(< 6,5 %)
Glucosa basal 100-125 mg/dL
(5,6-6,9 mmol/L)
Ausencia de tratamiento
farmacológico
Al menos un año de duración
Remisión
completa
HbA1c «normal» (< 6 %)
Glucosa basal < 100 mg/dL
(< 5,6 mmol/L)
Ausencia de tratamiento
farmacológico
Al menos un año de duración
Remisión
prolongada
FACTORES PREDICTORES
DE REMISIÓN
Los estudios que analizan la remisión de
DM2 tras la cirugía bariátrica han identificado
algunos predictores de remisión:
Al menos 5 años de remisión
• Duración previa de la diabetes mellitus.
DM: diabetes mellitus; HbA1c: hemoglobina glucosilada.
Cuanto mayor es la duración, la tasa de re-
Tabla 39-3. Características más relevantes de los principales estudios relacionados con la remisión
de diabetes mellitus tras cirugía bariátrica
Estudios
Población
Cirugía
Definición remisión
Tasa de remisión
Buchwald et al., 2009
Pournaras et al., 2012
IMC ≈ 45 kg/m
Mix
GB < 100 mg/dL, HbA1c
< 6 % y no tratamiento
40-70 %
Dixon et al., 2008
IMC 30-40 kg/m2
AGB
< 6,2 % y no tratamiento
70 %
Lee et al., 2011
IMC > 35 kg/m2
RYGB,
SG
70-90 %
Hamza et al., 2011
Mingrone et al., 2012
IMC > 35 kg/m2
Mix
40-80 %
Cohen et al., 2012
IMC 30-35 kg/m2
RYGB
HbA1c < 6,5 % y no
tratamiento
80-90 %
Schauer et al., 2012
IMC 27-43 kg/m2
RYGB,
SG
HbA1c < 6,5 % y no
tratamiento
35-40 %
Blackstone et al., 2012
Dixon et al., 2013
IMC > 35 kg/m2
RYGB
HbA1c < 6 % y no
tratamiento
55-70 %
Blackstone et al., 2012
IMC > 35 kg/m2
RYGB
HbA1c < 5,7 % y no
tratamiento
40 %
2
AGB: banda gástrica ajustable; GB: glucemia basal; HbA1c, hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; Mix:
varios tipos de cirugías, incluyendo derivaciones biliopancreáticas; RYGB: derivación gástrica en Y de Roux;
SG: gastrectomía vertical.
11
12
• IMC previo. Las primeras observaciones
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
•
GB 100-125 GB < 100 GB < 126 HbA1c < 7 HbA1c < 6,5 HbA1c < 6 HbA1c < 5,7
HbA1c < 6,5 HbA1c < 6 HbA1c < 6,5
Figura 39-1. Porcentajes de remisión de la diabetes
mellitus tras cirugía bariátrica según diferentes
criterios utilizados para su definición. Datos
aproximados, estimados a partir de los distintos
estudios. GB: glucemia basal (mg/dL);
HbA1c: hemoglobina glucosilada (%).
misión es menor. Es uno de los predictores
con más consistencia en la literatura médica. Se han propuesto diferentes umbrales
(5-10 años) a partir de los cuales disminuye significativamente la probabilidad de alcanzar la remisión, y una duración superior
a 15 años significa, en la práctica, que no es
posible la remisión.
• Tratamiento con insulina. El tratamiento
previo con insulina se ha asociado a tasas
de remisión significativamente menores,
en comparación con los pacientes que recibían hipoglucemiantes orales de forma
exclusiva: 15-30 % frente a 50-70 %. Esta
asociación puede explicarse si se supone
que la presencia de tratamiento insulínico implica mayor gravedad y tiempo de
evolución de la diabetes mellitus, y peor
control.
• Peso perdido. Dada la asociación entre la
obesidad y la diabetes mellitus, un mayor
porcentaje de sobrepeso perdido contribuye a la resolución de la diabetes mellitus.
La pérdida de peso insuficiente o la ganancia de peso parecen ser las causas principales del control subóptimo de la DM2 tras la
cirugía bariátrica. Un porcentaje de sobrepeso perdido inferior al 50 % se asocia con
una menor remisión.
•
•
•
•
describieron la resolución de la diabetes
mellitus en pacientes con IMC > 35 kg/
m2, y en los últimos años se ha constatado
también en pacientes con IMC menor. La
influencia del IMC previo en la remisión
de la diabetes mellitus es controvertida, y
algunos estudios han dejado de considerar
el valor de 35 kg/m2 como límite para la indicación quirúrgica.
Péptido C basal. El péptido C basal es un
indicador de la masa de células beta-pancreáticas y de la secreción de insulina. Se
encuentra elevado en pacientes obesos y
se reduce tras la cirugía bariátrica. Se ha
sugerido un valor preoperatorio elevado
(> 2,9 ng/mL) como predictor de remisión,
aunque su relevancia clínica no ha sido
analizada en profundidad en la literatura
médica, y no hay un punto de corte claramente establecido.
Edad. La mayor edad se ha asociado a no
remisión, presumiblemente porque supone un mayor grado de deterioro de la
célula beta-pancreática y progresión de la
diabetes mellitus, si bien no en todos los
estudios se ha observado esta relación.
Sexo. Algunos estudios sugieren que en el
sexo masculino la remisión es mayor, aunque no existe unanimidad al respecto.
Diagnóstico de DM2 inadecuado. Cuando el
paciente presenta en realidad una diabetes tipo autoinmunitario de inicio tardío o
tipo 1, las tasas de remisión son menores,
presumiblemente por la presencia de otros
factores añadidos en la patogenia de la enfermedad.
Tipo de intervención quirúrgica. La resolución de la diabetes mellitus se produce por
mecanismos dependientes e independientes de la pérdida de peso. Las tasas de remisión oscilan entre 7-70 % para la banda
gástrica ajustable, 38-98 % para la derivación gástrica en Y de Roux, 52,5-100 % para
la derivación biliopancreática y 33-85 %
para la gastrectomía vertical (Fig. 39-2).
Recientemente, se han propuesto nuevas
técnicas quirúrgicas concebidas como antidiabéticas, como la derivación duodeno-
Capítulo 39. Cirugía metabólica
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
AGB
RYGB
BPD
SG
Figura 39-2. Porcentaje de remisión de la diabetes
mellitus alcanzado mediante banda gástrica ajustable
(AGB), derivación gástrica en Y de Roux (RYGB),
derivación biliopancreática (BPD) y gastrectomía
vertical (SG). Adaptación a partir de los resultados
de los distintos estudios (que incluyen diferentes
criterios).
yeyunal o la interposición ileal, con resultados prometedores a medio plazo. Este
tema se revisará con mayor detalle en los
apartados correspondientes.
SITUACIÓN DE LOS «NO REMISORES»
El empleo de criterios estrictos para definir
la resolución de la diabetes mellitus supone la
obtención de tasas de remisión menores. Además, los estudios con seguimiento a medio y
largo plazo han documentado la reaparición
de la diabetes mellitus tras una mejoría inicial,
fundamentalmente debido a la recuperación
del peso, pasando de tasas de remisión en torno al 70 % a 2 años, al 30 % a 10 años.
Sin embargo, el hecho de calificar a un individuo como «no remisor» de acuerdo con
un criterio bioquímico, no debe infravalorar
el papel de la cirugía en casos de DM2 mal
controlada y de larga evolución, pues, incluso
en estos pacientes, se observan disminuciones significativas de los valores de glucemia
basal y hemoglobina glucosilada, así como de
los requerimientos de insulina y del número
total de fármacos hipoglucemiantes. Asimismo, el número de pacientes que logra un
control metabólico combinado óptimo, según
las recomendaciones de la American Diabetes
Association (hemoglobina glucosilada < 7 %,
colesterol LDL < 100 mg/dL, triglicéridos
< 150 mg/dL y colesterol HDL > 40 mg/dL en
varones o > 50 mg/dL en mujeres), aumenta
considerablemente, y no se observan diferencias significativas entre aquellos considerados
en remisión de diabetes mellitus y los que no
lo están.
Por lo tanto, a pesar de que a priori un
paciente pueda ser peor candidato a la resolución de su diabetes mellitus tras la cirugía
debido, por ejemplo, al largo tiempo de evolución de la enfermedad, sus elevadas necesidades de insulina, o el mal control previo, la indicación quirúrgica no debería desestimarse,
pues realmente se obtiene una clara mejoría
del control metabólico combinado y de la calidad de vida, que, en definitiva, es el objetivo
general de la cirugía metabólica.
CONCLUSIONES
La cirugía bariátrica ha ocupado un lugar
relevante en el tratamiento de la diabetes y
otras comorbilidades asociadas, por lo que se
ha popularizado el término de cirugía metabólica. Las tasas de remisión varían en función
del criterio utilizado para su definición, las características previas del paciente y el tipo de
intervención, y se sitúan en torno a una media
del 50 %, si bien la mayoría de los estudios
realizados hasta el momento evalúa el seguimiento únicamente de los dos primeros años.
Aún en el caso de «no remisión», el beneficio global de la cirugía en cuanto al control
metabólico combinado es favorable. Por este
motivo, la remisión de la diabetes mellitus no
debe convertirse en una obsesión que haga
cambiar las estrategias quirúrgicas en la búsqueda de la excelencia a costa de secuelas nutricionales no deseables. El control metabólico
correcto, con la mínima medicación necesaria,
es una meta suficiente si la calidad de vida del
paciente mejora ostensiblemente.
Además, aunque la cirugía metabólica
se asocia principalmente a su efecto sobre
la diabetes, no se debe olvidar que aquellos
pacientes con otras manifestaciones del síndrome metabólico (resistencia a la insulina,
13
14
hipertensión arterial, dislipemia aterogénica,
hiperuricemia, estatosis-esteatohepatitis, síndrome de anovulación crónica, disfunción endotelial) son también susceptibles del mismo
abordaje terapéutico, independientemente de
la ausencia del diagnóstico formal de DM2 o
de un IMC concreto, pues la finalidad sería reducir el «impacto cardiometabólico».
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CM
MY
CY
CMY
K
PLANTILLA BOCETO CUBIERTAS 1724_Maquetación 1 08/03/2013 9:50 Página 2

Obesidad Morbida

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