Revista Gastroenterología Latinoamericana, Volumen 23, Número 2

Transcripción

ISSN 0716-8594
Gastroenterología
Latinoamericana
Órgano Oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología
Imagen del Mes
Editorial
• Divulgación de conocimiento
científico en gastroenterología en
Chile y el extranjero.
Casos Clínicos
• Desarrollo de resistencia secundaria
a Imatinib y tratamiento quirúrgico
de un GIST gástrico maligno.
Clasificaciones en
Gastroenterología
• Sistema OLGA: “Operative Link for
Gastritis Assessment”.
Artículos Originales
• Polimorfismo genético relacionado
al metabolismo de la aflatoxina
y el riesgo de cáncer vesicular en
mujeres chilenas.
Guías Clínicas
• Guía Práctica de la Organización
Mundial de Gastroenterología:
Carcinoma hepatocelular (CHC):
Una perspectiva global.
Medicina Basada en Evidencia
en Gastroenterología
• N-acetilcisteína intravenosa mejora
la sobrevida libre de trasplante
en estadíos tempranos de falla
hepática aguda no-acetaminofeno.
• BISAP como predictor de gravedad
en pacientes con pancreatitis
aguda. Experiencia en el servicio de
emergencia del hospital Daniel A.
Carrión del Perú.
• ¿Son útiles los marcadores
serológicos ASCA y p-ANCA en la
enfermedad inflamatoria intestinal?
• Enfermedad celíaca: evaluación de
información para pacientes celíacos
en Internet.
Editor en Jefe: Arnoldo
Riquelme /
Gastroenterología y algo más...
• ¿Es el momentum del
gastroenterólogo-oncólogo? Una
nueva sub-especialidad, para
el manejo integral del cáncer
digestivo.
Imágenes en
Gastroenterología
• Imagen del mes.
Co-Editores: Juan
• Eficacia a largo plazo de la terapia
de biofeedback para la defecación
disinérgica: estudio randomizado
controlado.
Instrucciones para los autores
XXXIII Curso de Avances en
Gastroenterología
• Programa.
• Editorial.
• Artículos de Revisión.
Carlos Weitz, Roque Sáenz, Pablo Cortés, Rodrigo Quera
Llorens, Kyoichi Nakamura
Editores Honorarios: Pedro
Vol 23 - Nº 2
Abril-Junio 2012 pp 49-120
Vo l
23
-
Nº
2
-
Abril-Junio
2012
pp
49-120
Gastroenterología Latinoamericana
ISSN 0716-8594
Publicación oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología
La revista Gastroenterología Latinoamericana es el órgano oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología, la Asociación Chilena de Hepatología y de la Asociación Chilena de Endoscopia Digestiva. En ella se publican trabajos originales,
revisiones de temas de actualidad, casos clínicos de interés en la práctica de la especialidad, documentos emitidos por
la Sociedad Chilena de Gastroenterología así como por sus Asociaciones. Además, constituye el silabus de nuestras dos
actividades científicas anuales: el Curso de Avances y nuestro Congreso de la especialidad.
La revista Gastroenterología Latinoamericana está incluida en la base de datos de:
• LILACS - BIREME
Gastroenterología Latinoamericana (ISSN 0716-8594) es publicada en forma trimestral por Editorial Iku Ltda. por mandato de la Sociedad Chilena de Gastroenterología.
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Prohibida su reproducción total o parcial con fines comerciales sin autorización escrita del Editor.
50
Editor
Arnoldo Riquelme, MD, MMedEd
Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
Sandra Hirsch, MD, MSc
Instituto de Nutrición y Tecnología
de los Alimentos, Universidad de Chile.
Clínica Santa María, Santiago, Chile.
Álvaro Piazze, MD
Unidad Docente Asistencial, Centro
Hepato-bilio-pancreático, Hospital Militar.
Montevideo, Uruguay.
Co-editores
Juan Carlos Weitz, MD
Instituto de Diagnóstico Gastroenterológico
Integramédica, Santiago, Chile.
Patricio Ibáñez, MD
Santiago, Chile.
Jorge Rakela, MD, MACP
Mayo Clinic College of Medicine
Mayo Clinic Arizona, Scottsdale, EE.UU.
Roque Sáenz, MD
Clínica Alemana de Santiago, Universidad
del Desarrollo, Santiago, Chile.
Pablo Cortés, MD
Clínica Alemana de Santiago, Santiago,
Chile.
Rodrigo Quera, MD
Clínica Las Condes, Santiago, Chile.
Comité Editorial
Manuel Álvarez, MD
Santiago, Chile.
Marco Arrese, MD
Santiago, Chile.
Zoltan Berger, MD, PhD
Hospital Clínico de la Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
Alejandro Soza, MD
Santiago, Chile.
Alex Navarro, MD
Clínica Alemana de Santiago, Santiago,
Chile.
Rodrigo Zapata, MD
Hospital del Salvador, Universidad de Chile
Clínica Alemana de Santiago, Universidad
del Desarrollo, Santiago, Chile.
Eduardo Fassio, MD
Hospital Nacional Prof. Alejandro
Posadas. Universidad de Buenos Aires,
Buenos Aires, Argentina.
Norberto Chávez, MD
Clínica de Enfermedades Digestivas y
Obesidad. Fundación Clínica Médica Sur,
Ciudad de México DF, México.
Félix Lluis, MD, PhD
Servicio de Cirugía General y Aparato
Digestivo. Hospital General Universitario
de Alicante, Alicante, España.
Santiago Muñoz, MD, FACP, FACG
Liver Transplant Program.
Temple University School of Medicine,
Filadelfia, EE.UU.
Miquel Sans, MD, PhD
Servicio de Gastroenterología Hospital
Clínic, IDIBAPS, Barcelona, España.
Hugo Vargas, MD, FACP, AGAF, FACG
Mayo Clinic College of Medicine
Mayo Clinic Arizona, Phoenix, EE.UU.
Editores Honorarios
Pedro Llorens, MD
Universidad de Chile.
Clínica Tabancura, Santiago, Chile.
Kyoichi Nakamura, MD
Tokyo Medical and Dental School of
Medicine, Tokio, Japón.
Centralización de información y
correspondencia nacional:
Diana Silva
Traducción, gestión editorial y
correspondencia internacional:
Ximena Toro
Producción:
María Cristina Illanes H.
[email protected]
SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA
DIRECTORIO (Julio 2010 - Julio 2012)
Presidente
Vicepresidente
Past-presidente
Secretaria General
Tesorera
Directores
:
:
:
:
:
:
Ricardo Santander Duch
Rodrigo Zapata Larraín
Fernando Fluxá García
Solange Agar Farné
María Ester Bufadel Godoy
Raúl Araya Jofré
María Isabel Jirón Vargas
Jorge Maira Sommer
Alex Navarro Reveco
Jaime Pinto Devia
Arnoldo Riquelme Pérez
Guillermo Silva Peralta
Freddy Squella Boerr
Alejandro Soza Ried
María Teresa Vergara Albarracín
ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Presidente
Vicepresidente
Past-presidente
Directores
:
:
:
:
Raúl Araya Jofré
Pablo Cortés González
Sergio Rubel Cohen
María Ester Bufadel Godoy
Germán Errázuriz Fernández
Nelly Espinosa Pizarro
René Estay Gutiérrez
Jacquelina Gobelet Ranzato
Patricio Ibáñez Lazo
Eduardo Maiza Rodríguez
Roberto Nazal Sabaj
Freddy Squella Boerr
ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA
Presidente
Vicepresidente
Past-presidente
Directores
:
:
:
:
Alejandro Soza Ried
Jorge Contreras Basulto
Rodrigo Zapata Larraín
Marco Arrese Jiménez
Francisco Fuster Saldías
Catherine González Lagos
Danny Oksenberg Reisberg
Rosa María Pérez Ayuso
Edgar Sanhueza Bravo
Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 2: 53-54
Contenido/Contents
Editorial
55
Divulgación de conocimiento científico en gastroenterología en Chile y el extranjero
Dissemination of scientific knowledge in gastroenterology in Chile and abroad
Dr. Arnoldo Riquelme P.
Artículos Originales/Original Articles
57
Polimorfismo genético relacionado al metabolismo de la aflatoxina y el riesgo de cáncer
vesicular en mujeres chilenas
Aflatoxin metabolism-related genetic polymorphisms and the risk of gallbladder cancer in Chilean
women
Drs. Yasuo Tsuchiya, Sergio Báez, Alfonso Calvo, Martha Pruyas, Kazutoshi Nakamura,
Chikako Kiyohara, Kazuo Endoh, Takao Asai y Masaharu Yamamoto.
63
BISAP como predictor de gravedad en pacientes con pancreatitis aguda. Experiencia en el
servicio de emergencia del hospital Daniel A. Carrión del Perú
BISAP as severity predictor in patients with acute pancreatitis. Experience in the emergency service
at Daniel A. Carrión Hospital in Peru
Drs. Sandra García F., Edson Guzmán C. y Eduardo Monge S.
69
¿Son útiles los marcadores serológicos ASCA y p-ANCA en la enfermedad inflamatoria
intestinal?
Are useful the ASCA and pANCA serologic markers in inflammatory bowel disease?
Drs. Rodrigo Quera P., Carmen Hurtado H. y Javier Silva G.
76
Enfermedad celíaca: evaluación de información disponible para pacientes celíacos en Internet
Celiac disease: evaluation of information available in Internet for celiac patients
Drs. Juan Carlos Weitz V., Carolina Weitz R. y Rebeca Montalva D.
Casos Clínicos/Clinical Cases
84
Desarrollo de resistencia secundaria a imatinib y tratamiento quirúrgico de un GIST gástrico
maligno
Secondary imatinib resistance and surgical treatment of a malignant gastric GIST
Drs. Marcelo Beltrán S., Víctor Cortés F., Rodrigo Tapia L., Cristóbal Larraín T.,
Luis Jaramillo R., Juan Oyarzún S., Vinka Koscina M., María José Cuello C.,
María Paz Rioseco V., Matías Molina J. y Andrés Vera T.
Guías Clínicas/Clinical Guidelines
89
Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Carcinoma hepatocelular
(CHC): Una perspectiva global
WGO Practice Guideline. Hepatocellular carcinoma (HCC): a global perspective
Drs. Peter Ferenci, Michael Fried, Douglas Labrecque, J. Bruix, M. Sherman, M. Omata,
J. Heathcote, T. Piratsivuth, Mike Kew, Jesse A. Otegbayo, S.S. Zheng, S. Sarin, S. Hamid,
Salma Barakat Modawi, Wolfgang Fleig, Suliman Fedai, Alan Thomson, Aamir Khan,
Peter Malfertheiner, George Lau, F. J. Carillo, Justus Krabshuis y Anton Le Mair
53
Contenido/Contents
Gastroenterología y algo más.../Gastroenterology and more…
98
¿Es el momentum del gastroenterólogo-oncólogo? Una nueva sub-especialidad, para el manejo
integral del cáncer digestivo
Is this the time for the gastroenterologist-oncologist? A new sub-specialty for the comprehensive
management of digestive cancer
Drs. Roque Sáenz F., Ricardo Santander D., Claudio Navarrete G. y Rodrigo Zapata L.
Imágenes en Gastroenterología/Images in Gastroenterology
105
Imagen del mes
Image of the month
Drs. Sebastián Jara F. y Roque Sáenz F.
Clasificaciones en Gastroenterología/Classifications in Gastroenterology
107
Sistema OLGA: “Operative Link for Gastritis Assessment”
OLGA System (“Operative Link for Gastritis Assessment”)
Dr. Antonio Rollán R.
Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterología/
Evidence-based medicine in Gastroenterology
Análisis crítico de artículos randomizados:
110
N-acetilcisteína intravenosa mejora la sobrevida libre de trasplante en estadíos tempranos de
falla hepática aguda no-acetaminofeno
Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen
acute liver failure
Drs. Juan Pablo Arab V., Juan Marcelo Zapata C., María Isabel Ruiz M., Andrea Bretón I.,
Soledad Palma R., Valentina Emperiale S., Patricio Astudillo P. y Marco Arrese J.
113
Eficacia a largo plazo de la terapia de biofeedback para la defecación disinérgica: estudio
randomizado controlado
Long-term efficacy of biofeedback therapy for dyssynergie defecation. Randomized controlled trial
Drs. Blanca Norero M., Juan Ignacio Errázuriz B., Detlef Balde S. y Daniel Cisternas C.
116
Instrucciones para los autores/Instructions to authors
Curso de Avances en Gastroenterología
Programa
Editorial
Artículos de Revisión
54
Editorial
Divulgación de conocimiento científico en
gastroenterología en Chile y el extranjero
Dissemination of scientific knowledge in Gastroenterology
in Chile and abroad
En este número de la revista destacamos la presencia de 4 artículos originales, provenientes de grupos de
investigación en ciencias básicas y estudios clínicos de Japón, Perú y Chile. El primer artículo de Yasuo Tsuchiya
y colaboradores, trata sobre un estudio de polimorfismo genético relacionado al metabolismo de la aflatoxina y
el riesgo de cáncer vesicular en mujeres chilenas, que tiene implicancias en el análisis de factores de riesgo genético asociado a alimentación. El segundo artículo de Sandra García Figueroa, muestra una valiosa experiencia
en el servicio de emergencia del hospital Daniel A. Carrión del Perú, utilizando el sistema de puntaje (score) de
BISAP como predictor de gravedad en pacientes con pancreatitis aguda. Este estudio es meritorio por el tamaño
muestral alcanzado y porque demuestra que un sistema de puntaje simple, es más práctico, fácilmente aplicable
en el contexto de urgencias y ofrece una alta especificidad en la identificación de pacientes graves, comparado
con otros sistemas de categorización. El tercer trabajo es clínico y explora la utilidad de los marcadores serológicos ASCA y p-ANCA en la enfermedad inflamatoria intestinal. El Dr. Rodrigo Quera y colaboradores, refuerzan
la necesidad de evaluar a los pacientes con sospecha de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, en base a las
manifestaciones clínicas, hallazgos endoscópicos, imágenes e histología sin sobrevalorar el uso de marcadores
serológicos, ya que su presencia o ausencia no confirma ni descarta el diagnóstico. Al cierre de la sección de
trabajos originales contamos con un interesante artículo del Dr. Juan Carlos Weitz y colaboradores respecto a
la evaluación crítica de información en sitios de la red (web-sites) para pacientes celíacos en Internet. Este tipo
de estudios relacionados con investigación secundaria, donde los sitios de la red o los artículos disponibles son
evaluados en términos de la calidad de la información médica que ofrecen, nos ponen en alerta respecto del
riesgo potencial al que se exponen nuestros pacientes, en caso de obtener información errónea o contraria al
manejo clínico propuesto por el médico tratante y sin lugar a dudas, se requiere de más estudios de este tipo para
evaluar la información disponible en la red, para pacientes que padecen otras enfermedades gastroenterológicas.
En la sección “Casos clínicos” destacamos la colaboración desde el Servicio de Cirugía del Hospital de La
Serena, del Dr. Marcelo Beltrán y colaboradores con un caso relacionado con el desarrollo de resistencia secundaria a Imatinib y tratamiento quirúrgico de un GIST gástrico maligno.
En nuestra ya tradicional sección de “Guías clínicas” contamos con la Guía Práctica de la Organización
Mundial de Gastroenterología: Carcinoma hepatocelular (CHC). Esta guía nos ofrece una perspectiva global del
diagnóstico y manejo del CHC, con la participación de líderes mundiales en hepatología y en CHC en particular,
entre los que destacan; Peter Ferenci, Michael Fried, Douglas Labrecque y Jordi Bruix entre muchos otros. Este
artículo fue publicado en inglés en el Journal of Clinical Gastroenterology (2010; 44: 239-45) y nuestra revista
cuenta con la divulgación oficial en español para el mundo hispano-parlante.
La sección “Gastroenterología y algo más…”, de este número incluye un visionario artículo de los Drs. Roque
Sáenz, Ricardo Santander, Claudio Navarrete y Rodrigo Zapata, titulado:¿Es el momentum del gastroenterólogooncólogo? Una nueva sub-especialidad, para el manejo integral del cáncer digestivo. En este artículo, los autores
exploran la necesidad de un enfrentamiento integral y multidisciplinario de los cánceres gastrointestinales.
La sección “Clasificaciones en Gastroenterología” incluye una colaboración del Dr. Antonio Rollán del sistema OLGA: “Operative Link for Gastritis Assessment”. Para la evaluación de la gastritis con un enfoque racional,
sistemático y reproducible que puede facilitar la evaluación de los pacientes, asegurando la reproducibilidad
de los hallazgos para guiar el tratamiento y seguimiento de pacientes con esta enfermedad de alta prevalencia
en Chile.
Para finalizar, la sección “Medicina basada en la evidencia en Gastroenterología” comprende el análisis crítico
de 2 artículos randomizados:
55
DIVULGACIÓN DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO EN GASTROENTEROLOGÍA EN CHILE Y EL EXTRANJERO - A. Riquelme P.
Editorial
El primero es de N-acetilcisteína intravenosa en estadíos tempranos de falla hepática aguda no-acetaminofeno,
del Dr. Juan Pablo Arab y colaboradores. Este artículo demuestra una mejoría en la sobrevida libre de trasplante
extendiendo su aplicabilidad más allá de la indicación clásica del uso de N-acetilcisteína en intoxicación por
paracetamol. El segundo estudio fue analizado por la Dra. Blanca Norero y colaboradores y trata sobre la eficacia
a largo plazo de la terapia de biofeedback para la defecación disinérgica.
Esperamos que este número sea del agrado de los lectores y esperamos seguir contando con el aporte de conocimiento científico de parte de investigadores clínicos y de ciencias básicas de Chile y del extranjero.
Dr. Arnoldo Riquelme P.
Editor
Revista Gastroenterología Latinoamericana
56
Artículo Original
Polimorfismo genético relacionado al metabolismo
de la aflatoxina y el riesgo de cáncer vesicular
en mujeres chilenas
Yasuo Tsuchiya1, Sergio Báez2, Alfonso Calvo2, Martha Pruyas3, Kazutoshi Nakamura4,
Chikako Kiyohara5, Kazuo Endoh1, Takao Asai1 y Masaharu Yamamoto1
Niigata University of
Health and Welfare,
Niigata, Japan
[Universidad de Salud
y Bienestar de Niigata,
Niigata, Japón].
2
Departamento de
Cirugía, Hospital
Dr. Sótero del Río,
Santiago, Chile.
3
Departamento de
Anatomía Patológica,
Hospital Dr. Sótero del
Río, Santiago, Chile.
4
Departamento de
Medicina Preventiva
y Comunitaria,
Postgrado de Ciencias
Médicas y Dentales,
Universidad de
Niigata, Niigata,
Japón.
5
Departamento de
Medicina Preventiva,
Postgrado de Ciencias
Médicas, Universidad
de Kyushu, Fukuoka,
Japón.
1
Aflatoxin metabolism-related genetic polymorphisms and the risk
of gallbladder cancer in Chilean women
Background/aim: High consumption of red chili pepper has been shown to be a risk factor for gallbladder
cancer (GBC) in Chilean women with gallstones (GS). GS are the main cause of GBC, but not all patients
with gallstones develop GBC. Since red chili pepper is a widely consumed spice among the Chilean population, the development of GBC in Chilean women cannot be completely explained by the presence of
GS and red chili pepper consumption alone. Genetic factors in addition to these and other environmental
factors may also be associated with an increased risk of GBC. We aimed to study whether genetic polymorphisms involved in aflatoxin metabolism are associated with the risk of GBC in Chilean women,
because we detected aflatoxins B1 and B2 in red chili pepper purchased in Santiago, Chile. Methods: We
conducted a hospital-based case-control study whose subjects were 57 patients with GBC, 119 patients with
GS, and 70 controls. DNA was extracted from subjects’ blood or paraffin block samples using standard
commercial kits. The statuses of the genetic polymorphisms of cytochrome P450 (CYP) 1A2 rs762551 and
CYP3A4 rs2740574 were assayed using the TaqMan® SNP Genotyping Assay or the Custom TaqMan®
SNP Genotyping Assay, respectively. Results: In the assay for the CYP1A2 polymorphism, of the 57
GBC patients, 23 (40.3%) had at least one minor allele (A/C or C/C). However, there were no significant
differences in the genotypic or allelic frequencies among the three subject groups. In the assay for the
CYP3A4 polymorphism, the minor G/G genotype was not detected in the three groups, and there were no
significant differences in the genotypic or allelic frequencies among the three groups. Conclusion: These
genetic polymorphisms were not related to the risk of GBC in Chilean women. Further studies including a
greater number of controls and cases are needed to confirm this preliminary exploratory result.
Key words: Gallbladder cancer, genetic susceptibility, CYP1A2, CYP3A4, aflatoxin.
Recibido: 02 de
octubre de 2011
Aceptado: 06 de
mayo de 2012
Correspondencia a:
Introducción
El cáncer vesicular (CV) es poco frecuente en
la población caucásica, pero existe una importante
variabilidad mundial en su incidencia, tanto geográfica como racial, lo cual se correlaciona con la
prevalencia de colelitiasis1. En determinados países
y áreas geográficas se observan una alta incidencia
de CV, por ejemplo, en las regiones ubicadas al
oeste de la Cordillera de los Andes en América del
Sur2-7. Específicamente, la mayor tasa estandarizada
por edad (TEE) de incidencia de CV por 100.000
habitantes a nivel mundial, se registra en la provincia
de Valdivia, Chile (TEE de 27,3 para mujeres y 12,3
para hombres), seguidos por Daegu y Ulsan, ciudades
de Corea (TEE en Daegu de 7,5 para mujeres y 10,4
para hombres; TEE en Ulsan de 6,3 para mujeres
y 10,1 para hombres)7. Las menores tasas están en
Kyadondo, Uganda (TEE de 0,4 para mujeres y 0,5
para hombres) y Harare, Zimbabwe (TEE de 0,7 para
ambos sexos)7. Las tasas de incidencia y mortalidad
de CV en Chile se ubican dentro de las mayores del
mundo. Según datos nacionales, las regiones del sur
tienen las más altas tasas de mortalidad del país, especialmente en áreas con una elevada proporción de
población Amerindia (Mapuche)8,9. Existe evidencia
que sugiere que el desarrollo de CV está asociado con
la presencia de factores medioambientales geográficamente característicos y factores hereditarios afectados
por el medio ambiente.
Un estudio demostró que un alto consumo de ají
rojo sería un factor de riesgo para el CV en mujeres
chilenas portadoras de colelitiasis10. Sin embargo, el
mecanismo por el cual el ají rojo pudiera favorecer el
desarrollo de CV no ha sido aún clarificado. Como se
ha reportado en varios estudios, el factor de riesgo pri-
Yasuo Tsuchiya, Ph.D.
Department of Clinical
Engineering and
Medical Technology
Niigata University of
Health and Welfare
1398 Shimami-cho,
Kita-ku, Niigata 9503198, Japan.
Tel.: +81(25)2574455
Fax:+81(25)2574456.
E-mail: tsuchiya@
nuhw.ac.jp
57
POLIMORFISMO GENÉTICO RELACIONADO CON AFLATOXINA Y CÁNCER VESICULAR - Y. Tsuchiya et al.
Artículo Original
mario para CV es la colelitiasis11-16, pero no todos los
pacientes con colelitiasis desarrollan CV. En Chile,
aunque la tasa de mortalidad estandarizada por edad
de CV fue de 11,3 por 100.000 (0,0113%) entre 1985
y 200217, sólo 38,8% de las mujeres adultas y 14,9%
de los hombres adultos eran portadores de colelitiasis
entre 1972 y 199518. Por otro lado, el ají rojo es una
especia de alto consumo entre la población chilena,
por lo que el desarrollo de CV en mujeres chilenas no
podría ser explicado sólo por la presencia de colelitiasis y el consumo de ají rojo. Además, existen factores
genéticos y ambientales indeterminados que también
pudieran tener relación con un mayor riesgo de CV en
la población chilena.
Shibuya y cols, reportaron que el ají rojo comprado
en un mercado de Santiago de Chile estaba contaminado con aflatoxinas B1 y B219. La correlación entre
la ingesta de aflatoxinas y el riesgo de cáncer de hígado es bien conocida20,21. Estudios previos han mostrado una asociación entre exposición a las aflatoxinas
y el riesgo de CV22,23. Además, existe la posibilidad
de que la exposición a las aflatoxinas pueda estar
asociada con un mayor riesgo de colelitiasis y no con
el CV, dado que la colelitiasis está considerada como
una condición precancerosa. Identificar los factores
de riesgo para la colelitiasis puede también conducirnos a la prevención del CV. Por ello, nos propusimos
determinar cuáles variantes genéticas relacionadas al
metabolismo de las aflatoxinas están asociadas con el
riesgo de colelitiasis, como también el riesgo de CV
en las mujeres chilenas.
En humanos, el efecto carcinogénico de la aflatoxina B1 resulta de su unión con el ADN y de su
conversión a 8,9-epóxido por la enzima citocromo
P450 (CYP)24. Puesto que CYP1A2 y CYP3A4 llevan
a una activación de la aflatoxina B125, las variantes
genéticas de estas enzimas pudieran estar relacionadas
con un riesgo elevado de CV.
Hemos encontrado que variantes genéticas involucradas en la formación de cálculos vesiculares,
podrían estar relacionadas con el riesgo de CV en
mujeres chilenas26. Sin embargo, la asociación entre
polimorfismos genéticos relacionados con el metabolismo de las aflatoxinas y el riesgo de desarrollar un
CV no ha sido evaluada.
El objetivo del estudio fue determinar si las variantes genéticas relacionadas con el metabolismo de las
aflatoxinas estarían involucradas con el riesgo de CV
en mujeres chilenas.
Material y Métodos
Sujetos de estudio
Se incluyeron en el estudio 57 mujeres con CV
(edad promedio 56,47 ± IC 11,16 años) confirmadas
con estudio histológico del Hospital Dr. Sótero del
58
Río, Santiago de Chile, entre enero de 2007 y febrero
de 2008. Además, un segundo grupo de 119 mujeres
con colelitiasis (edad promedio 42,45 ± IC 8,84 años),
confirmadas con estudio ecográfico y sometidas a colecistectomía. Setenta controles (edad promedio 45,77
IC ± 14,06 años) del mismo hospital, portadores de
várices o hernia, sin colelitiasis ni cáncer al estudio
ecográfico, fueron seleccionados y randomizados en
el mismo período. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado y el protocolo del estudio fue
aprobado por el Comité de Ética del hospital.
Extracción y almacenamiento de ADN
El ADN genómico fue extraído de la sangre de los
sujetos o de muestras de tejidos incluidas en bloques
de parafina, usando equipos comerciales estándar para
muestras de sangre (Extractor de ADN WB-rapid, Industrias de Productos químicos de Wako Pure, Osaka,
Japón) y para muestras de bloque de parafina (Dexpat,
Takara Bio Co. Ltd., Tokio, Japón). Las muestras de
ADN fueron almacenadas en un congelador a menos
80 °C hasta la realización de los análisis de polimorfismo genético.
Extracción de ADN
El estudio del polimorfismo de CYP1A2 rs762551
fue realizado usando el Taqman® SNP Genotyping
Assay de Applied Biosystems (Foster City, CA,
EE.UU.). El código de identificación del ensayo fue el
C_8881221_40. El estado de las variantes genéticas de
CYP3A4 rs2740574 se analizó usando el Custom TaqMan® SNP Genotyping Assay de Applied Biosystems.
Los componentes de los reactivos para una reacción
única de 10 μl, se realizó usando un platillo de 96 hoyos. La muestra incluyó ADN genómico, TaqMan®,
mezcla estándar para tipificación genética (Applied
Biosystems), mezcla de ensayo SNP para tipificación
genética (Applied Biosystems), y agua libre de DNAasa. Las condiciones del termociclador (PE 9700,
Biosystems aplicado) fueron: 95°C durante 10 minutos, seguido de 40 ciclos de 92°C para 15 segundos
y 60°C para 1 minuto. Después de la reacción PCR,
la lectura de plato y la discriminación al azar fueron
analizadas usando un multiplexor sistema QPCR de
tiempo real (Mx3000P, Stratagene Japón, Tokio).
Para el control de calidad, todos los ensayos de
tipificación genética fueron realizados dos veces, y la
reproducción fue 100% concordante.
Evaluación estadística
Se usó la prueba del 2 para evaluar la asociación
entre los genotipos o alelos y el riesgo de CV. Las
odds ratios (ORs) e intervalos de confianza del 95%
(95% CI) fueron calculadas por coeficientes de regresión logísticos. Valores de p menores a 0,05 fueron
considerados estadísticamente significativos. La
Artículo Original
distribución genotípica de los polimorfismos en los
controles fue comparada con lo esperado, en base al
equilibrio de Hardy-Weinberg (HWE) por la prueba
de 2 (Pearson). Cuando los valores de p excedieron
0,05, se estimó que la muestra estaba bajo el HWE.
Basado en nuestros resultados de asociaciones entre
polimorfismos y CV, designamos el alelo que presumíamos aumentaba el riesgo de CV como “el alelo
de riesgo”. Los análisis estadísticos fueron realizados
usando el software SAS (Release 6.12, SAS Institute,
Inc, Cary, NC, EE.UU.) y el software STATA (SE 8.0,
Stata Corporación, College Station, TX, EE.UU.).
Resultados
La Tabla 1, muestra características demográficas
seleccionadas de los pacientes estudiados. El promedio de edad de los pacientes con CV fue considerable-
mente más alto que los pacientes con litiasis vesicular
(p < 0,001) y controles (p < 0,001). Sin embargo, no
hubo diferencias significativas en los valores promedios de altura, peso, o índice de masa corporal en los
tres grupos.
La Tabla 2 muestra la asociación del polimorfismo
CYP1A2 rs762551 con riesgo de litiasis vesicular. La
distribución de los genotipos en los controles concordó con HWE (p = 0,112). Las frecuencias “alelos de
riesgo” entre los controles, los pacientes con litiasis
biliar, y los pacientes con CV fueron de 22,9, 22,7,
y 23,6%, respectivamente. No hubo diferencias significativas en la frecuencia alélica o genotípica del
polimorfismo del CYP1A2 rs762551 entre los tres
grupos estudiados.
La Tabla 3 muestra la asociación del polimorfismo
de CYP3A4 rs2740574 con riesgo de CV. La distribución de genotipo fue consistente con HWE en los
Tabla 1. Características demográficas de sujetos de estudio
Controles
Colelitiasis
CV
(promedio ± DE) (promedio ± DE) (promedio ± DE)
Edad (años)
45,8 ± 14,1
Talla (m)
42,7 ± 9,2
1,56 ± 0,07
1,57 ± 0,07
Valor p
Control vs colelitiasis
56,5 ± 11,2
Colelitiasis vs CV Control vs CV
ns
1,54 ± 0,06
p < 0,001
p < 0,001
ns
ns
ns
Peso (kg)
72,1 ± 15,5
69,3 ± 12,8
64,1 ± 12,8
ns
ns
ns
IMC (kg/m2)
29,5 ± 6,1
28,2 ± 4,8
27,3 ± 5,6
ns
ns
ns
Colelitiasis: pacientes con litiasis vesicular; CV: pacientes con cáncer vesicular. Los datos de peso y talla fueron recolectados de 70 controles,
119 pacientes con colelitiasis y 26 pacientes con cáncer vesicular.
Tabla 2. La asociación del polimorfismo CYP1A2 rs762551 con el riesgo de cáncer vesicular
Genotipo
Controles
n (%)
Colelitiasis
n (%)
CV
n (%)
A/A
44 (62,9)
69 (58,0)
A/C
20 (28,6)
C/C
PHWE
Odds ratio (95% Intervalo de confianza)
Colelitiasis vs controles
CV vs controles
CV vs colelitiasis
34 (59,7)
1,0
1,0
1,0
46 (38,6)
19 (33,3)
1,47 (0,77 - 2,80)
1,23 (0,57 - 2,66)
0,84 (0,43 - 1,65)
6 (8,5)
4 (3,4)
4 (7,0)
0,43 (0,11 - 1,59)
0,86 (0,23 - 3,30)
2,03 (0,48 - 8,61)
0,112
0,267
0,556
Colelitiasis: pacientes con litiasis vesicular; CV: pacientes con cáncer vesicular; PHWE: P para la prueba de equilibrio Hardy-Weinberg.
Tabla 3. Asociación del polimorfismo del CYP3A4 rs2740574 con el riesgo de cáncer vesicular
Genotipo
Controles
n (%)
Colelitiasis
n (%)
CV
n (%)
A/A
63 (90,0)
102 (85,7)
A/G
17 (10,0)
17 (14,3)
Odds ratio (95% Intervalo de confianza)
Colelitiasis vs controles
CV vs controles
CV vs colelitiasis
53 (93,0)
1,0
1,0
1.0
4 (7,0)
1,50 (0,59-3,82)
0,68 (0,19-2,45)
0,45 (0,15-1,41)
G/G
0
0
0
PHWE
0,660
0,401
0,784
Colelitiasis: pacientes con litiasis vesicular; CV: pacientes con cáncer vesicular; PHWE: P para prueba de equilibrio de Hardy-Weinberg.
59
Artículo Original
controles (p = 0,660). El genotipo de riesgo G-G’ no
fue detectado en los sujetos estudiados. Las frecuencia
del “alelo de riesgo” (G) fue de 5,0% en los controles,
7,1% en los pacientes con litiasis vesicular, y 3,5% en
los pacientes con CV, no encontrando diferencias significativas entre los tres grupos, lo que indica que no
había ninguna diferencia significativa en la frecuencia
genotípica entre los tres grupos.
Discusión
En este estudio hospitalario de casos y controles,
los portadores de al menos un “alelo de riesgo” del
polimorfismo de CYP1A2 rs762551 o CYP3A4
rs2740574, tuvieron un 40,3% y 7,0% de asociación
con pacientes con CV, respectivamente. Sin embargo,
no hubo ninguna asociación significativa entre estas
variantes genéticas y el riesgo de CV.
El alto consumo de ají rojo ha sido identificado
como un factor de riesgo de CV en mujeres chilenas portadoras de colelitiasis10. El kimchi, un plato
tradicional de la gastronomía coreana, contiene una
cantidad significativa de ají rojo. Corea tiene una
alta incidencia de CV en algunas regiones del país.
Un coreano adulto típico consume un promedio de
50- 200 g de kimchi por día, y su mercado en Corea
excedió 130 millones de dólares estadounidenses en
200227. Sin embargo, varios estudios han reportado
que la colelitiasis tiene una baja incidencia entre los
coreanos (2,0-4,2% de la población)28,29 . Estos hallazgos apoyarían la hipótesis que el ají rojo podría ser un
factor de riesgo de CV, pero no de colelitiasis.
Aunque la litiasis vesicular es el principal factor de
riesgo de CV, la tasa de incidencia de CV es bastante
baja comparada con la tasa de colelitiasis. Ya que el
ají rojo es ampliamente consumido entre la población
chilena, el desarrollo de CV en mujeres chilenas
podría estar relacionado con alteraciones genéticas
producidas por sustancias contenidas en esta especia.
Al menos dos estudios han proporcionado evidencias de una relación entre la exposición a aflatoxina y
cáncer del tracto biliar, incluyendo CV y cáncer de vía
biliar extrahepática22,23. En estos estudios, se describe
un mayor riesgo de cáncer de hígado y cáncer de vía
biliar extrahepática por exposición a altos niveles de
aflatoxinas, en humanos23 y en primates22. Así, el alto
consumo de un alimento contaminado con aflatoxinas
aumentaría el riesgo de CV. Basado en estos hallazgos, hemos tratado de detectar aflatoxina en el ají rojo
chileno. Aunque los niveles fueran bajos, se descubrió
la presencia de aflatoxinas B1 (2,1 ng/g) y B2 (0,5
ng/g) en el ají rojo chileno19, por lo tanto, el CV en
mujeres chilenas podría desarrollarse por el consumo
de ají rojo contaminado con aflatoxinas. Por estas
razones hemos investigado la presencia de variacio60
nes genéticas relacionadas con el metabolismo de las
aflatoxinas en pacientes con CV, con litiasis vesicular
y controles sin patología biliar.
La aflatoxina B1 es transformada en un carcinógeno por las enzimas CYP24, y CYP1A2 y CYP3A4
que desempeñan roles críticos en el metabolismo de
la aflatoxina B125. Por lo tanto, estas predisposiciones
genéticas pueden estar relacionadas con el mayor
riesgo de CV en mujeres chilenas. El CYP1A2 desempeña un papel importante en la bioactivación de la
aflatoxina B1 a su metabolito carcinogénico30. Aunque
se han reportado varios polimorfismos de nucleótido
simple de CYP1A231, Sachse y cols, han demostrado que sólo los polimorfismos CYP1A2 rs762551
y CYP1A2 rs35694136 deben ser analizados en la
evaluación rutinaria del genotipo CYP1A232. Puesto
que la sustitución de la base A por C del polimorfismo
de CYP1A2 rs762551 (A164C), puede influir en la
actividad y el grado de inducibilidad de CYP1A2, en
el presente trabajo examinamos la frecuencia genotípica y alélica del polimorfismo CYP1A2 rs762551
en los tres grupos estudiados. Además del CYP1A2,
el CYP3A4 es también una enzima principal de la
familia CYP implicada en el metabolismo humano
de las aflatoxinas. Aunque se conoce poco sobre las
consecuencias funcionales del polimorfismo CYP3A4
rs2740574 (A392G), éste ha sido relacionado con la
susceptibilidad al cáncer de próstata33-35. Debido a
esto, examinamos la asociación entre este polimorfismo y el riesgo de CV.
En este estudio, no se encontró ninguna diferencia
significativa en la frecuencia genotípica y alélica del
polimorfismo de CYP1A2 y CYP3A4 en los tres
grupos de estudio. Nuestros hallazgos muestran una
asociación estadística simple que no indica una relación causal entre estos dos polimorfismos y el riesgo
de CV, aunque estos datos tampoco podrían negar
una relación de estas enzimas con el riesgo de CV y
el consumo de ají rojo. El polimorfismo CYP3A5 se
ha asociado con niveles aumentados de la aflatoxina
B1 mutagénicos -exo-8,9-epoxido, en particular en
individuos con CYP3A4 bajo36, relación que sugiere
que son necesarios estudios adicionales sobre otras
enzimas como CYP3A5 u otros polimorfismos de
nucleótido simple de CYP1A2 y CYP3A4, para clarificar los factores de riesgo genéticos implicados en el
metabolismo de las aflatoxinas.
Este trabajo de investigación tuvo las limitaciones
siguientes: para nuestro estudio de casos y controles el
tamaño de la muestra fue pequeño, especialmente en
el número de pacientes con CV; por lo tanto, nuestros
resultados pueden haber reducido el poder estadístico
para detectar una posible asociación entre variantes
genéticas y riesgo de CV, o pueden no haber dejado
reflejar con exactitud los factores de riesgo genéticos
para el desarrollo de CV. Sin embargo, este es el priGastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 2: 57-62
Artículo Original
mer informe que dice relación con frecuencias genotípicas de los polimorfismos del CYP1A2 y CYP3A4
en mujeres chilenas con colelitiasis y CV. También
hubo una diferencia estadística significativa en la
edad del grupo CV (56,5 vs 45,8 y 42,7) comparado
con controles y con pacientes con colelitiasis. Para
clarificar la asociación entre estos factores genéticos
y el riesgo de CV es necesario un estudio adicional,
que incluya un mayor número de casos y controles.
En conclusión, los polimorfismos del CYP1A2
rs762551 y CYP3A4 rs2740574, que juegan un rol
fundamental en el metabolismo de las aflatoxinas, no
se asociaron con un mayor riesgo de CV en las mujeres chilenas estudiadas. Aunque nuestros hallazgos
requieren de confirmación adicional, ellos proporcionan datos básicos que muestran que estas variantes
genéticas no se asocian con un mayor riesgo de CV
en mujeres chilenas, sin embargo, estos resultados
preliminares deben ser confirmados en un estudio
más amplio.
Reconocimientos
Este estudio fue apoyado en parte por una Subvención para la Investigación Científica (C) (#19590582)
del Ministerio japonés de Educación, Ciencia, Deportes y Cultura.
Resumen
Introducción/objetivo: El alto consumo de ají rojo
ha demostrado ser un factor de riesgo de cáncer vesicular (CV) en mujeres chilenas con cálculos vesiculares. Los cálculos vesiculares son la causa principal de
CV, no obstante, no todos los pacientes con cálculos
vesiculares desarrollan CV. Debido a que el ají rojo
es una especia ampliamente consumida entre la población chilena, el desarrollo de CV en las mujeres
chilenas no puede ser explicado en su totalidad sólo
por la presencia de cálculos vesiculares y consumo de
ají rojo. Factores genéticos además de éstos y otros
factores ambientales, también podrían estar relacionados con un aumento del riesgo de CV. Nuestro
objetivo es estudiar si los polimorfismos genéticos
involucrados en el metabolismo de la aflatoxina están
relacionados con el riesgo de CV en mujeres chilenas,
porque detectamos aflatoxinas B1 y B2 en ajíes rojos
comprados en Santiago de Chile. Métodos: El estudio caso control, incluyó 57 pacientes con CV, 119
pacientes con cálculos vesiculares, y 70 controles. Se
extrajo ADN de la sangre de los sujetos o de bloques
de parafina, usando kits comerciales estándar. El estado de los polimorfismos genéticos del citocromo P450
(CYP) 1A2 rs762551 y CYP3A4 rs2740574 fueron estudiados usando el ensayo de genotipo SNP TaqMan®
o el ensayo de genotipo SNP Custom TaqMan®,
respectivamente. Resultados: En el ensayo para el
polimorfismo CYP1A2, de los 57 pacientes con CV,
23 (40,3%) tuvieron al menos un alelo menor (A/C o
C/C). No obstante, no hubo diferencias significativas
en las frecuencias genotípicas o alélicas entre los tres
grupos. En el ensayo para el polimorfismo CYP3A4,
el genotipo menor G/G no fue detectado en los tres
grupos, y no hubo diferencias significativas en las
frecuencias genotípicas o alélicas entre los tres grupos. Conclusión: Estos polimorfismos genéticos no
estaban relacionados con el riesgo de CV en mujeres
chilenas. Es necesario realizar más estudios, incluyendo mayor número de controles y casos para confirmar
este resultado exploratorio preliminar.
Palabras clave: Cáncer vesicular, susceptibilidad
genética, CYP1A2, CYP3A4, aflatoxina.
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Artículo Original
BISAP como predictor de gravedad en pacientes
con pancreatitis aguda. Experiencia en el Servicio
de Emergencia del Hospital Daniel A. Carrión del Perú
Sandra García F.1, Edson Guzmán C.2,4 y Eduardo Monge S.3,4
Servicio de
Emergencia del
Hospital Nacional
Daniel A. Carrión,
Callao, Perú.
2
Departamento de
Gastroenterología
del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins, Perú.
3
Servicio de
Gastroenterología
Daniel A Carrión,
Callao, Perú.
4
Escuela de Medicina
de la Universidad
Peruana de Ciencias
Aplicadas (UPC).
1
BISAP as severity predictor in patients with acute pancreatitis. Experience
in the emergency service at Daniel A. Carrión Hospital in Peru
Acute pancreatitis is an inflammatory disease resulting from the autodigestion of the pancreas by the
pancreatic enzymes secreted by this organ. Many parameters and scores have been developed with the
purpose of accurate and early prediction of the severity of this disease in order to reduce its mortality rates.
In 2008, the BISAP score was validated. This score has five variables for predicting mortality, which can
be easily performed when the patient is admitted to the emergency service. Objective: To determine the
sensibility and specificity of BISAP’s score to predict severity in the emergency Department of the Daniel
A. Carrion Hospital. Methods: Patients with diagnosis of acute pancreatitis, between June 2009 and May,
2010 were included. Severity scores were assessed in order to predict the progress. Results: 162 patients
were evaluated, 123 female (75.9%), and 39 male (24.1%). The average age of presentation was of 47
years. 14.8% (24 patients) were diagnosed with severe pancreatitis. The ROC curve was 0.801; 0.795 and
0.857 for the RANSON, APACHE II and BISAP, respectively. In was not possible to analyze the mortality prediction, because the number of deaths in this study was only 2. Conclusions: BISAP’s score is a
simpler method for predicting the severity of the patients with acute pancreatitis in the first 24 hours in the
emergency department with an efficacy comparable to traditional scores. In this study it was not possible
to assess BISAP’s score as predictor of mortality for the patients with acute pancreatitis.
Key words: Pancreatitis, BISAP, predictor.
Introducción
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria que resulta de la autodigestión del páncreas
por las enzimas que secreta el propio órgano.
La mayoría de los pacientes con PA exhibe una
evolución clínica autolimitante y relativamente libre
de complicaciones mayores. Cuando aparecen complicaciones locales y sistémicas corresponde a una
pancreatitis aguda grave (PAG), la cual se presenta
en aproximadamente 20% de los casos y cuya tasa de
mortalidad puede llegar incluso hasta 30%1. Muchos
parámetros y scores han sido creados con la intención
de lograr predecir adecuada y precozmente la gravedad de la pancreatitis para así poder disminuir esta
mortalidad2,3.
Los métodos actuales de estratificación en PA
tienen importantes limitaciones; el score de Glasgow
modificado5 y el de Ranson contienen datos que no
se colectan rutinariamente al momento de la hospitalización. Adicionalmente, ambos requieren 48 horas
para completarlos, perdiéndose así una evaluación
temprana importante para el manejo terapéutico4,6,7.
El score más utilizado para la predicción de PA es
el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
(APACHE II)7-9.
En 2008 se validó el score BISAP (Bedside Index
for Severity in Acute Pancreatitis), el cual consta de
cinco variables para la predicción de mortalidad. Un
punto es asignado para la presencia de cada uno de
los siguientes parámetros durante las primeras 24
horas: nitrógeno ureico en sangre (BUN) > 25 mg/dl;
deterioro del estado mental10; síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS)11,12; edad > 60 años; o
la presencia de una efusión pleural13-15.
El objetivo del presente estudio es determinar en
nuestro medio el valor pronóstico que tiene el score
BISAP para predecir la gravedad de la PA.
Recibido: 24 de
octubre de 2011
Aceptado: 11 de
mayo de 2012
Agradecimientos:
A los Servicios
de Emergencia y
Gastroenterología
Daniel A. Carrión del
Callao.
Conflicto de intereses:
No existen
Correspondencia a:
Dr. Edson Guzmán
Calderón.
Av. Brígida Silva de
Ochoa 239
Torre C- Dpto 801.
San Miguel,
Lima 32, Perú.
Tel. celular: (+51)
984767112
E-mail: gerlyedson@
gmail.com
Material y Métodos
El presente estudio fue realizado en el Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión, provincia del
Callao, departamento de Lima, Perú. Los datos de
los pacientes fueron recolectados en el servicio de
63
BISAP COMO PREDICTOR DE GRAVEDAD EN PANCREATITIS AGUDA - S. García F. et al.
Artículo Original
Tabla 1. Parámetros utilizados para el score BISAP
Parámetros del score BISAP
1. BUN > 25 mg/dl
2. Deterioro del estado mental (Escala de coma de Glasgow < 15)
3. SIRS: Definido como 2 o más de los siguientes:
a. Temperatura < 36°C ó > 38°C
b. Frecuencia respiratoria > 20 x min o PaCO2 < 32 mmHg
c. Frecuencia cardíaca > 90 x min
d. Leucocitos < 4.000 ó > 12.000 cel/mm3 o abastonados > 10%
4. Edad > 60 años
5. Efusión pleural
emergencia de dicho hospital, se trató de un estudio
retrospectivo realizado entre enero de 2009 y junio de
2010. La base de datos se realizó a partir de la recolección de parámetros de tipo demográfico, funciones
vitales, laboratorio (hemograma completo, estudio de
gases arteriales y electrolitos, glucosa, úrea y creatinina, BUN, así como aminotransferasas y lactato
deshidrogenasa), comorbilidades, métodos de imagen
(ecografía y/o tomografía abdominal) y características
del examen físico. El diagnóstico de PA se basó en la
presencia de dolor abdominal y confirmado en laboratorio con amilasa o lipasa elevadas más de 3 veces el
valor normal y/o hallazgos tomográficos compatibles
con PA.
Los pacientes fueron catalogados como PAG de
acuerdo a los Criterios de Atlanta, es decir, si presentaban durante la evolución algún grado de complicación local (necrosis o absceso) o la persistencia de una
complicación sistémica que se prolongara más allá
de 48 horas. Las complicaciones sistémicas fueron
definidas de la siguiente manera: insuficiencia respiratoria aguda (IRA): presencia de PaO2 ≤ 60 mmHg;
falla renal aguda: creatinina ≥ 2 mg/L después de
la hidratación; Shock: presencia de presión sistólica
< 90 mmHg; o una hemorragia digestiva > 500 cc en
24 horas.
Los pacientes en su totalidad debían ser mayores
de 18 años. Se excluyeron todos los que tuvieron
en la historia clínica algún dato incompleto de los
mencionados anteriormente, aquellos pacientes que
fueron referidos de otros centros asistenciales con
una pancreatitis ya en evolución cuyos datos también
pudieron estar incompletos, y aquellos con presencia
de una complicación local o sistémica evidente en el
momento de aplicar los predictores de gravedad. El
método de recolección de datos se realizó de acuerdo
a los datos consignados en la historia clínica mediante
una ficha elaborada previamente.
Para el score BISAP se consignaron 5 parámetros,
64
los cuales en caso de ser positivos, otorgaban al paciente un puntaje de 1 a cada ítem, con un máximo de
5 puntos (Tabla 1).
Análisis estadístico
Estadística descriptiva: Se determinaron las medias aritméticas y las desviaciones estándar de las
diferentes variables mencionadas en el estudio.
Estadística inferencial: Para evaluar la diferencia de medias entre los grupos se utilizó la prueba
t student; y para datos cualitativos o categóricos se
evaluaron las diferencias entre los grupos mediante
la prueba 2 o el test exacto de Fisher. Se consideró
en cada caso el intervalo de confianza al 95% y el
respectivo criterio de significancia (valor de p < 0,05)
como estadísticamente significativo. Para la comparación de sensibilidad y especificidad de los predictores
de gravedad se utilizó el área bajo la curva (curvas
ROC). Se utilizó el paquete estadístico SPSS 15 para
Windows.
Resultados
En el presente estudio se evaluaron un total de 162
pacientes con diagnóstico de PA entre enero de 2009 y
junio de 2010. Durante este período se atendió un total
de 178 pacientes con diagnóstico de PA. Dieciséis
de ellos fueron excluidos, 10 por presentar datos de
laboratorio incompletos; 6 fueron referidos de otros
centros hospitalarios.
La etiología de las 162 pancreatitis fue catalogada
como biliar. El diagnóstico de la etiología biliar se
basó fundamentalmente en la evidencia ecográfica
de litiasis tanto en vesícula como en la vía biliar. En
este período de estudio, de la totalidad de casos, sólo
2 fallecieron (1,23%).
La mayoría de casos se presentaron en pacientes
del sexo femenino 123/162 (75,9%). El promedio
de la edad fue de 47,01 ± 19,6 años, (rango de 18
a 88 años). La media de edad de presentación y la
desviación estándar en las mujeres fue menor que en
los varones (44,93 ± 20,59 vs 53,56 ± 14,78) con un
p = 0,005.
El tiempo de enfermedad al momento del ingreso a
la emergencia fue mayormente antes de las 24 horas;
49 de los 162 pacientes (30,2%) y poco más de la
mitad dentro de los 2 primeros días (83/162; 51,2%).
(Tabla 2).
Veinticuatro de los 162 pacientes (14,8%), fueron
diagnosticados con pancreatitis grave ya que presentaron los criterios de Atlanta mencionados previamente.
Doce pacientes (7,4%) presentaron algún tipo de
complicación local, 9 de ellos (5,6%) desarrollaron
sólo necrosis: 2 con una necrosis pancreática < 30%,
3 con una necrosis pancreática entre 30 y 50% y 4
Artículo Original
con una necrosis extensa mayor del 50%. Dos (1,2%)
tuvieron pseudoquiste pancreático asociado a una
complicación sistémica, en este caso, una IRA. Cinco
pacientes (3,1%) presentaron necrosis pancreática
e IRA, 5 pacientes (3,1%) presentaron sólo IRA, 1
paciente (0,6%) presentó falla renal aguda asociada a
una IRA y shock séptico, 1 paciente (0,6%) presentó
un episodio de hemorragia digestiva alta (HDA)
asociada a IRA y 1 paciente (0,6%) presentó absceso
pancreático asociado a shock séptico, IRA, falla renal
aguda y HDA.
A 157 de los 162 pacientes (96,9%) se les tomó
prueba de amilasa al momento del ingreso. De éstos,
148 presentaron amilasas > 3 veces el valor normal,
mientras que los 9 restantes que no cumplieron con
este criterio tuvieron lipasas > 3 veces el valor normal.
La media de los valores encontrada fue de 2.281,05 ±
1.609 mg/dL. (Rango de 49 a 8641 mg/dL).
De todos los pacientes evaluados, sólo 36 (22,2%)
tuvieron algún valor de lipasa al momento del ingreso.
De estos 36 pacientes, 34 tuvieron valores > 3 veces
el valor normal. Los 2 restantes que no cumplieron
con estos criterios tuvieron valores de amilasa > 3
veces el valor normal, sin embargo, estos pacientes
tuvieron confirmación de la pancreatitis en imágenes
de tomografía. El valor de la media y la desviación
estándar de estos pacientes fue de 1.565,79 ± 1.819
mg/dL (rango de 36 a 6.642 mg/dL).
Al analizar el predictor de gravedad BISAP se
encontró que 91,4% de los pacientes (148/162 pacientes), tuvo un score BISAP < 3, mientras que los
14 restantes (8,6%) tuvieron un BISAP ≥ 3. Es importante mencionar que de estos 14 pacientes con BISAP
≥ 3, diez evolucionaron a la gravedad, mientras que
los 4 restantes evolucionaron como leves. Paralelamente, se hizo un análisis de los scores de Ranson y
de APACHE II al ingreso del paciente. Se observó que
123 de los 162 pacientes tuvieron un score de Ranson < 3 al ingreso (75,9%), y 39 pacientes (24,1%)
tuvieron Ranson ≥ 3. En cuanto al score de APACHE
II, se pudo observar que 136 pacientes (84%) presentaron un score de APACHE II < 8, mientras que los
restantes 26 pacientes (16%) presentaron un score
de APACHE II ≥ 8. La sensibilidad, especificidad,
valor predictivo negativo (VPN) y valor predictivo
positivo (VPP) para los 3 sectores se hizo de manera
comparativa. BISAP tiene una sensibilidad de 41,7%,
semejante a la obtenida con el APACHE II, pero menor que la de Ranson. Sin embargo, la especificidad
fue mayor que la hallada en los otros scores (97,1%)
al igual que el VPP (71,4%); el VPN es semejante
entre los 3 scores (Tabla 3).
Cuando se analizan los predictores de gravedad
comparados entre sí (RANSON, APACHE y BISAP),
en el área bajo la curva se observó que los tres son
equivalentes (Figura 1).
Tabla 2. Características demográficas y características clínicas
de los pacientes sometidos al estudio
Características demográficas
Masculino / Femenino
24% / 76%
Edad
47,01 años
Etiología biliar
162 (100%)
Tiempo de enfermedad
1 día
2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
Más de 7 días
Evolución
Leve
Grave
Complicaciones locales
Sólo necrosis
Complicaciones sistémicas
Sólo IRA
Complicaciones locales y sistémicas
Necrosis + IRA
Pseudoquiste pancreático + IRA
IRA + HDA
IRA + falla renal aguda + shock
Absceso pancreático + IRA + falla renal aguda +
HDA + Shock
Predictor de gravedad
BISAP
<3
≥3
RANSON
<3
≥3
Apache II
<8
≥8
Mortalidad
49 (30,2%)
34 (21,0%)
23 (14,2%)
15 (9,3%)
16 (9,9%)
6 (3,7%)
2 (1,2%)
17 (10,5%)
138 (85,2%)
24 (14,8%)
9 pacientes
9
5 pacientes
5
10 pacientes
5
2
1
1
1
148 (91,4%)
14 (8,6%)
123 (75,9%)
39 (24,1%)
136 (84%)
26 (16%)
2 / 162 (1,2%)
IRA: Insuficiencia respiratoria aguda. HDA: Hemorragia digestiva alta.
El área bajo la curva para el score de RANSON,
APACHE II y BISAP, fue 0,80 (IC 95%: 0,70 a 0,89);
0,795 (IC 95%: 0,70 a 0,88) y 0,857 (IC 95%: 0,77 a
0,94) respectivamente. El análisis estadístico del área
bajo la curva de los 3 scores muestra un p = 0,127,
indica que no hay diferencias significativas.
Cuando se analizó la mortalidad no fue posible
hacer un área bajo la curva para estos 3 predictores ya
que el número de muertes en el presente estudio fue
sólo de 2 pacientes.
65
Artículo Original
Tabla 3. Sensibilidad, especificidad, VPN y VPP de los diferentes scores
del estudio
Score
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
RANSON
66,7%
83,3%
41,0%
93,4%
APACHE
41,7%
88,4%
38,4%
89,7%
BISAP
41,7%
97,1%
71,4%
90,5%
VPP: Valor Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo.
Figura 1. Área bajo la curva de los tres scores en estudio, BISAP: 0,857 (IC 95%: 0,77 a
0,94); APACHE II: 0,795 (IC 95%: 0,70 a 0,88) y RANSON: 0,801(IC 95%: 0,70 a 0,89).
Discusión
En el año 2008 se validó el score de BISAP, en
base a la información recolectada de 17.992 casos con
pancreatitis aguda de 212 hospitales, entre el 20002001. El proceso fue revalidado sobre datos de 18.256
casos de pancreatitis aguda de 177 hospitales, entre el
2004-20057. El BISAP representa una manera simple
de identificar pacientes con un riesgo de mortalidad
incrementada y el desarrollo de marcadores intermedios de gravedad dentro de las 24 horas de presentación. Podría ser utilizado para mejorar los resultados
clínicos de pacientes con pancreatitis15.
La exactitud pronóstica de la mayoría de los scores
de predicción de gravedad para PA no es la misma.
Por ejemplo, el score de RANSON, el APACHE II y
el POP score (Pancreatitis Outcome Prediction) pueden predecir bien las complicaciones sistémicas, pero
no las complicaciones locales. El POP score16 puede
predecir bien la mortalidad y el score topográfico de
Balthazar lo hace con todos los resultados, pero tiene
baja sensibilidad y especificidad16,17.
66
Los criterios de RANSON identificaron 11 variables cuyo significado pronóstico se evaluaba dentro
de las 48 horas. La lista original fue analizada en
pacientes que tenían pancreatitis alcohólica y 8 años
más tarde fue modificada para pancreatitis biliar4,6. En
cuanto a la predicción de mortalidad, se demostró que
en la pancreatitis leve (score < 3) la mortalidad era
2,5%, y en los casos de pancreatitis grave (score > 3)
la mortalidad era 62%18. La sensibilidad del score de
RANSON utilizando un score de 3 como corte para
el diagnóstico de PAG era sólo del 40 al 88% y la
especificidad del 40 al 90%, el VPP de 50% y el VPN
de alrededor de 90% con lo cual se concluye que el
mejor uso de los criterios de RANSON es para excluir
enfermedad grave19. En nuestro estudio, BISAP tiene
una sensibilidad de 41,7%, semejante a la obtenida
con el APACHE II, pero menor a la de RANSON. Sin
embargo, la especificidad y el VPP fueron mayores
que los hallados en los otros scores (91,7 y 71,4%,
respectivamente); el VPN fue semejante entre los 3
scores.
En 1985, Gorin y cols, demostraron que la mayoría
de los pacientes con score de APACHE II menor de
9, sobrevivían en las primeras 48 horas, sin embargo,
los pacientes con score mayor de 13 tenían una alta
probabilidad de fallecer. En este mismo estudio la
sensibilidad del APACHE II es del 34 a 70% y la especificidad de 76 a 98%. A las 48 horas la sensibilidad
permanece menor de 50%, pero la especificidad llega
incluso hasta 100%20. El score BISAP demostró en estudios previos que la mortalidad con scores de 0; 1 y 2
fue de 0,1, 0,5 y 1,9%, respectivamente, mientras que
la mortalidad fue mucho más alta para scores de 3; 4 y
5, donde alcanza 5,3, 12,7 y 22,5%, respectivamente.
En este mismo estudio se hizo una comparación con
el score de APACHE II para predecir mortalidad encontrándose resultados similares entre ambos scores7.
En nuestro estudio no fue posible evaluar la mortalidad con ninguno de los 3 predictores de gravedad, ya
que la cantidad de muertes en el presente estudio fue
de sólo dos pacientes, lo cual no permite un análisis
estadístico adecuado de este indicador.
La edad promedio de presentación de la pancreatitis y la desviación estándar de los casos del estudio
fue de 47 años; con un rango de edades que oscila entre los 17 y 88 años. Sin embargo, cuando se analizan
estas edades de acuerdo al género, se observó que la
media de edad de presentación es menor en mujeres
que en los varones (44,93 ± 20,59 vs 53,56 ± 14,78,
p = 0,005). Estos datos no difieren de la mayoría de
estudios y con esto se puede observar que el rango de
presentación de la PA es amplio y en nuestro hospital
no es la excepción.
La mayoría de los estudios indican que la mortalidad en la pancreatitis es de alrededor del 10%21,
aunque existen estudios recientes que reportan una
Artículo Original
mortalidad menor22. Esto se puede confirmar en
nuestro estudio donde se observó una mortalidad de 2
pacientes (1,2%), lo que quizás sea explicable por el
tipo de complicación local o sistémica que se presentó
en nuestros pacientes. En el presente estudio, de los
162 pacientes con PA 14,8% (24 pacientes) fueron
considerados como pancreatitis grave, 12 pacientes
(7,4%) presentaron algún tipo de complicación local,
9 (5,6%) tuvieron algún grado de necrosis, 2 (1,2%)
tuvieron pseudoquiste pancreático y 1 de ellos (0,6%)
absceso pancreático. Dieciséis de los pacientes del
estudio (9,9%) tuvieron alguna complicación sistémica. Las fallas renales agudas no se presentaron
aisladamente, sólo asociadas a otras complicaciones
sistémicas. En los 2 pacientes que fallecieron, las
complicaciones fueron: necrosis pancreática e IRA
en un paciente y el otro presentó múltiples complicaciones locales y sistémicas (absceso pancreático,
IRA, falla renal aguda, hemorragia digestiva alta y
shock séptico).
Según los resultados de nuestro estudio, el score
BISAP constituye un método con una alta especificidad y VPN para poder predecir la gravedad de los
pacientes con PA admitidos en una emergencia, siendo
esta muy comparable a los actuales métodos que se
utilizan para predecir tanto gravedad como mortalidad, como son el score de RANSON y APACHE II.
Esto se puede apreciar cuando se analiza el área bajo
la curva, y se observa que la sensibilidad y especificidad para el score de RANSON fue de 0,80; para
APACHE II 0,79; y para el BISAP 0,85. Esto nos indica que este score es un predictor que puede ser muy
útil en los servicios de emergencia para predecir la
gravedad y así prevenir tasas altas de mortalidad. En
conclusión, el score de BISAP es un método sencillo
y rápido que puede ser utilizado para predecir la gravedad de los pacientes con PA al momento del ingreso
a un servicio de emergencia. El score de BISAP posee
un rendimiento similar a los scores de RANSON y
APACHE II para predecir la gravedad de los pacientes con PA pero con una mayor especificidad. No fue
posible evaluar el score de BISAP como predictor de
mortalidad para los pacientes con PA debido a la baja
tasa de mortalidad en el presente estudio. Se requieren
más estudios para poder utilizar el score BISAP para
predecir mortalidad en nuestro medio.
Resumen
La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria que resulta de la autodigestión del páncreas por
las enzimas que secreta el propio órgano. Muchos parámetros y scores han sido creados con la intensión de
lograr predecir adecuada y precozmente la gravedad
de la pancreatitis para así poder disminuir su mortalidad. En 2008 se validó el score BISAP, el cual consta
de cinco variables para la predicción de mortalidad
las cuales pueden realizarse fácilmente al momento
del ingreso del paciente a la emergencia. Objetivo:
Determinar si el BISAP es útil como factor pronóstico
para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda.
Métodos: Estudio donde fueron incluidos pacientes
con diagnóstico de pancreatitis aguda entre junio de
2009 y mayo de 2010 y se evaluó scores de gravedad
para predecir la evolución de la enfermedad. Resultados: 162 pacientes fueron evaluados con el score
BISAP, 123 mujeres (75,9%) y 39 varones (24,1%),
edad promedio 47 años; 14,8% (24 pacientes) fueron
diagnosticados con pancreatitis grave. El área bajo
la curva para el score de RANSON, APACHE II y
BISAP fue 0,80; 0,795 y 0,857, respectivamente. No
fue posible analizar la predicción de mortalidad porque sólo se presentaron 2 defunciones. Conclusiones:
BISAP es un método más sencillo y rápido que puede
ser utilizado como predictor de gravedad en los servicios de emergencia y con eficacia comparable a los
scores tradicionales.
Palabras clave: Pancreatitis, BISAP, predictor.
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Artículo Original
¿Son útiles los marcadores serológicos ASCA y p-ANCA
en la enfermedad inflamatoria intestinal?
Rodrigo Quera P.1, Carmen Hurtado H.2 y Javier Silva G.3
Servicio de
Gastroenterología
Clínica Las Condes.
2
Sección de
Gastroenterología,
Departamento de
Medicina Hospital,
Clínico Universidad
de Chile.
3
Post-Becado de
Gastroenterología,
Hospital Clínico
1
Are useful the ASCA and p-ANCA serologic markers in inflammatory
bowel disease?
Background: Several studies have suggested that Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) and
perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA) are useful serological markers associated
with inflammatory bowel disease (IBD). However, neither the indication nor its use in clinical practice
have been clearly established. Aim: to assess whether the presence of these markers have a possible diagnostic role and clinical significance. Patients and Methods: Retrospective chart review of 93 patients,
average age 42 years, 48 female. ASCA and p-ANCA were determinated by ELISA and IFI. The sensitivity
(S), specificity (E), positive and negative predictive values (PPV and NPV), and 2 were determinated.
Results: Sixty eight patients with IBD (35 Crohn´s disease (CD), 31 ulcerative colitis (UC), one IBD
unclassified and one indeterminate colitis patients) and 25 patients with other gastrointestinal diseases.
In the total group of patients the S and E of ASCA and p-ANCA for diagnosis of CD and UC was 48.6%,
74.1% and 77.4%, 82.3% respectively. In patients with IBD, the presence of ASCA(+)/p-ANCA(-) had
a S, E, PPV, and NPV for diagnosis of CD 37.1%, 93.5%, 86.7% and 56.9% respectively. On the other
hand, the presence of ASCA(-)/p-ANCA(+) had a S, E, PPV, and NPV for diagnosis of UC 64.5%, 85.7%,
80% and 73.1% respectively. The evolution of IBD patients was not associated with the presence of these
markers. Conclusions: Our study showed that both p-ANCA and ASCA did not have an important role in
the differential diagnosis of CD and UC and in their prognosis. New strategies to differentiate CD and UC
and to determinate their prognosis are needed.
Key words: Inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn’s disease, anti-neutrophil cytoplasmatic
antibody, anti-Saccharomyces cerevisiae antibody.
El diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU), está establecido de acuerdo a varios criterios
que incluyen el cuadro clínico con sus síntomas y
signos, sus características endoscópicas, histológicas
y radiológicas. A pesar de esta estrategia diagnóstica,
aproximadamente en 10-15% de los pacientes con
EII el diagnóstico definitivo de CU o EC no puede ser
realizado (EII no clasificable y colitis indeterminada
(CI))1.
Aunque la EC y la CU no son reconocidas como
enfermedades autoinmunes, varios anticuerpos contra
componentes bacterianos y autoantígenos han sido
descritos en estos pacientes. Una variedad de marcadores serológicos han emergido como una posible
herramienta en el diagnóstico y pronóstico de la EC
y CU2-5. Estas pruebas (test) de laboratorio incluyen
el anticuerpo anti-citoplasma de los neutrófilos con
tinción perinuclear (p-ANCA); anticuerpo anti-Sacccharomyces cerevisiae (ASCA); anticuerpo porina-C
de la membrana (OMpC); anticuerpo I2 (homólogo
al factor transcriptor de las bacterias); y anticuerpos
Recibido: 02 de enero
de 2012
Aceptado: 08 de
mayo de 2012
Correspondencia a:
Rodrigo Quera Pino.
Clínica Las Condes. Lo
Fontecilla 441.
Las Condes, Santiago,
Chile.
Teléfono:
(56 2) 610 8755
E-mail: [email protected]
contra varios epítopes de los carbohidratos de la pared
celular de bacterias y hongos5-7.
Diversos estudios han demostrado que el marcador
p-ANCA puede estar presente en 40 a 80% de los
pacientes con CU versus 5 a 42% en EC y 0 a 8% en
sujetos sanos5,8-12. Por otra parte, títulos elevados de
anticuerpos ASCA IgA e IgG pueden ser encontrados
en 29 a 80% de los pacientes con EC, en comparación con 0 a 29% en pacientes con CU y 0-16% de
los sujetos sanos5,9-14. Otros autores han sugerido que
la combinación de ambos marcadores puede ser de
ayuda en pacientes en quienes la distinción entre EC
y CU no puede ser objetivada con las técnicas diagnósticas convencionales5,13-16.
El objetivo del presente estudio fue determinar
la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para
ASCA (IgA e IgG) y p-ANCA de manera aislada y
combinados en un grupo de pacientes con EII y otras
patologías digestivas y evaluar la correlación entre la
presencia de alguno de estos marcadores y la evolución de los pacientes con EII.
69
ASCA Y p-ANCA EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL - R. Quera P. et al.
Artículo Original
Pacientes y Métodos
Se revisaron de manera retrospectiva, los antecedentes clínicos de 93 pacientes enviados al Hospital
Clínico de la Universidad de Chile y a Clínica Las
Condes para evaluar la presencia de los marcadores
serológicos ASCA IgA e IgG y p-ANCA. En todos
ellos, se recolectaron los antecedentes clínicos que
motivaron su estudio, edad y sexo. El diagnóstico de
EII, EC y CU, se fundamentó según criterios clínicos,
endoscópicos, histológicos y radiológicos. De las historias clínicas de los pacientes con EII se obtuvieron
los datos sobre el tipo de enfermedad (EC, CU, EII-no
clasificable, CI), evolución clínica, necesidad de tratamiento con ciclosporina, infliximab o cirugía dentro
de un período de seguimiento de 6 años. Se definió
como una evolución desfavorable, la necesidad de
utilizar alguna de estas últimas tres estrategias terapéuticas. En el grupo de pacientes sin EII se realizó
un estudio endoscópico (endoscopia digestiva alta y/o
colonoscopia), histológico (biopsias) y de imágenes
(TC de abdomen y pelvis) para poder descartar la posibilidad de una EII. Todos los pacientes aceptaron su
participación en este estudio el cual fue aprobado por
el Comité de Ética de ambas instituciones.
El marcador p-ANCA fue evaluado por técnica
de inmunofluorescencia indirecta utilizando como
sustrato células Hep-2 y leucocitos polimorfonucleares humanos. Para su adecuada caracterización, se
emplearon placas de polimorfonucleares fijados con
etanol y formalina. Los valores de p-ANCA se expresaron en relación con su dilución (titulación), considerando como positivos aquellos iguales o mayores de
1:2017. La especificidad para el patrón de tinción era
confirmada por su patrón de eliminación después del
tratamiento de los neutrófilos con DNasa.
Los anticuerpos ASCA IgA e IgG se determinaron
por técnica de ELISA, INOVA Diagnostics, Inc. San
Diego CA, EE.UU. Los valores de ASCA se expresaron en unidades (U). Se consideró como valores
de referencia para ASCA IgG e IgA entre 0,0 y 20,0
U/mL como negativo, entre 20,1 y 24,9 U/mL como
indeterminado o limítrofe y valores mayores de 25 U/
mL como positivos según instrucciones del fabricante.
Para determinar el rol de los marcadores serológicos p-ANCA y ASCA IgA e IgG en el diagnóstico
diferencial de la EII los resultados fueron analizados
según sensibilidad, especificidad, VPP y valor VPN.
Las asociaciones se evaluaron por medio de 2. Se
consideró un valor estadísticamente significativo un
p < 0,05.
Resultados
De los noventa y tres pacientes incluidos en este
estudio, 68 de ellos tenían el diagnóstico de EII (35
70
con EC, 31 con CU, uno con EII no-clasificable y uno
con CI), cuatro pacientes con diarrea crónica, cuatro
con síndrome intestino irritable tipo diarreico, cuatro
con síndrome disentérico, tres con dolor abdominal,
dos con enfermedad celíaca, dos con gastroenteritis
eosinofílica. Además de un paciente por cada una de
estas patologías: colitis isquémica, enfermedad colestásica en estudio, colitis linfocítica, diverticulitis a repetición, enfermedad de Berger y pelviespondilopatía.
La edad promedio fue de 42 años (rango 9 a 73 años),
siendo 48 mujeres. Las características clínicas de los
pacientes con EII se muestran en la Tabla 1.
Con respecto a la serología de los 35 pacientes
con EC, ésta fue positiva en 22 pacientes (63%). De
éstos, 13 tuvieron un marcador ASCA(+)/p-ANCA(-),
cinco pacientes ASCA(-)/p-ANCA(+) y cuatro casos
presentaron ambos marcadores (+). La presencia de
los marcadores según el área comprometida se aprecia en la Tabla 2. En el grupo de los 31 pacientes con
CU, 26 (84%) presentaron algún marcador serológico
(+). De éstos, dos tuvieron un marcador ASCA(+)/pANCA(-), 20 pacientes ASCA(-)/p-ANCA(+) y cuatro
presentaron ambos marcadores (+). El paciente con
EII no-clasificable fue ASCA(-)/p-ANCA(-). El paciente con CI presentó un marcador ASCA(+)/p-ANCA(-). Con respecto a la serología de los 25 pacientes
incluidos sin diagnóstico de EII, ocho pacientes (32%)
presentaron algún marcador (+) (Tabla 2). De éstos,
dos pacientes tenían el diagnóstico de enfermedad
celíaca, uno dolor abdominal, uno gastroenteritis
eosinofílica, uno enfermedad colestásica, uno enfermedad de Berger, uno colitis linfocítica, y un paciente
una pelviespondilopatía. Estos dos últimos pacientes
presentaron ambos marcadores ASCA/p-ANCA (+).
En los pacientes con el marcador ASCA (+) el rango
fue de 25 a 119 U/mL en pacientes con EC, 32 a 128
U/mL en pacientes con CU y entre 26 a 90 U/mL en
pacientes con otras patologías (Figura 1).
Al momento de evaluar en el grupo total la sensibilidad y especificidad del marcador ASCA para
el diagnóstico de EC, está fue sólo de 48,6 y 74,1%
respectivamente, con un valor no significativo
(p > 0,05). En el caso de la sensibilidad y especificidad para el marcador p-ANCA para el diagnóstico
de CU está fue de 77,4 y 82,3% respectivamente, no
alcanzando un valor significativo (p > 0,05). En los
65 pacientes con EII definida (EC o CU), la combinación ASCA(+)/p-ANCA(-) tuvo una sensibilidad,
especificidad, VPP y VPN para el diagnóstico de
EC de 37,1, 93,5, 86,7 y 56,9% respectivamente, no
alcanzando un valor estadísticamente significativo
(p > 0,05). Por otro lado, la presencia de ASCA(-)/
p-ANCA(+) tuvo una sensibilidad, especificidad, VPP
y VPN para el diagnóstico de CU de 64,5, 85,7, 80
y 73,1% respectivamente, sin alcanzar tampoco una
significancia estadística (p > 0,05) (Tabla 3).
Artículo Original
No observamos correlación significativa (p ≥ 1) entre la presencia (positividad) de alguno de los marcadores serológicos y una evolución clínica desfavorable
en los pacientes con EII, definida esta última como la
necesidad de tratamiento con ciclosporina, infliximab
o cirugía. Sólo 9/49 pacientes con EII y algún marcador serológico (+) necesitó alguna de estas estrategias
terapéuticas.
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con EII y pacientes con otras enfermedades
EC
(n: 35)
CU
(n: 31)
EII no clasificable
(n: 1)
CI
(n: 1)
Otras enfermedades
(n: 25)
17 (49%)
16 (52%)
1 (100%)
1 (100%)
13 (52%)
41,5
(9-67)
44,1
(12-73)
41
45
42,9
(19-58)
Localización:
Colon
Íleon
Ileocolónica
Colitis izquierda
Colitis extensa
18
12
5
-
10
21
1
1
-
Fenotipo:
Inflamatorio
Estenosante
Penetrante
Perianal
33
1
1
2
-
-
-
-
Tratamiento
Mesalazina
Azatioprina
Corticoides
Ciclosporina
Infliximab
Cirugìa
5
24
26
5
2
12
11
18
1
2
5
2
2
-
-
-
Sexo (femenino)
Edad años
(rango, años)
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). Enfermedad de Crohn (EC). Colitis Ulcerosa (CU). Colitis Indeterminada (CI).
Tabla 2. Diagnóstico de los pacientes que fueron enviados para estudio de los marcadores
serológicos ASCA y p-ANCA
Enfermedad
ASCA (+)
p-ANCA (-)
ASCA (-)
p-ANCA (+)
ASCA (+)
p-ANCA (+)
ASCA (-)
p-ANCA (-)
Total
(n)
- EC:
Colon
Íleon
Ileocolónica
3
7
3
4
1
-
2
2
9
4
-
18
12
5
- CU:
CU izquierda
CU extensa
2
8
12
1
3
1
4
10
21
EII no clasificable
-
-
-
1
1
CI
1
-
-
-
1
- Otras
Total (n)
8
-
2
15
25
25
24
11
32
93
Anticuerpos citoplasmático anti-neutrófilo perinuclear (p-ANCA) y anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) IgA e IgG.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). Enfermedad de Crohn (EC). Colitis Ulcerosa (CU). Colitis Indeterminada (CI).
71
Artículo Original
Figura 1. Rango del marcador ASCA (+) en pacientes con EC, CU, CI y otras patologías.
Gráfico de dispersión que representa los valores de ASCA en Enfermedad de Crohn (EC),
Colitis ulcerosa (CU), colitis indeterminada (CI) y en otras enfermedades (No EII). Línea punteada en el eje Y representa el valor de corte para ASCA (+) ≥ de 25,0. Las medianas para
cada uno de los grupos son: EC: 47; CU: 36-5; CI: 28; otras enfermedades (No EII). 32,5.
Tabla 3. Sensibilidad, especificidad, VPP y VPN
de los anticuerpos p-ANCA IgA e IgG y ASCA para el
diagnóstico de EC o CU en pacientes con EII
Diagnóstico
Sensibilidad
n (%)
Especificidad
n (%)
VPP
n (%)
VPN
n (%)
ASCA (+)
p-ANCA (-)
EC
13/35
(37,1)
29/31
(93,5)
13/15
(86,7)
29/51
(56,9)
ASCA (-)
p-ANCA( +)
CU
20/31
(64,5)
30/35
(85,7)
20/25
(80)
30/41
(73,1)
Valor predictivo positivo: VPP, valor predictivo negativo: VPN; Anticuerpos
citoplasmático anti-neutrófilo perinuclear: p-ANCA IgA e IgG; Anti-Saccharomyces cerevisiae: ASCA; enfermedad de Crohn: (EC); colitis ulcerosa: (CU);
enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Discusión
Este estudio es el segundo a nivel nacional que
evalúa el papel de los marcadores ASCA y p-ANCA
en la EII. A diferencia del anterior10, nosotros además
de determinar estos anticuerpos en pacientes con EC
y CU, evaluamos su presencia en otras patologías
digestivas. Nuestros resultados confirman que estos
marcadores no poseen el suficiente poder estadístico
para ser utilizados como única estrategia en el diagnóstico y manejo de los pacientes con EII.
Los ANCA son anticuerpos circulantes dirigidos
principalmente hacia constituyentes de los gránulos
de los neutrófilos. Se han descrito dos patrones diferentes de inmunofluorescencia: patrón citoplasmático
(c-ANCA) y el patrón perinuclear (p-ANCA). En
72
las EII, el patrón más frecuente es el perinuclear con
difusión hacia el citoplasma, este tipo de patrón es conocido como p-ANCA atípico. Los anticuerpos ASCA
utilizan levaduras de Saccharomyces cerevisiae como
antígenos para evaluar la presencia de anticuerpos del
tipo IgA e IgG. Esta respuesta serológica como está
dirigida principalmente hacia secuencias de residuos
de manosa expresados en la pared celular del Saccharomyces cerevisiae, ha recibido el nombre de anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae3. Diferencias en la
sensibilidad y especificidad de los ensayos para ASCA
y p-ANCA utilizado en los diferentes laboratorios
son la principal explicación del grado de variación de
los resultados positivos observados en pacientes con
CU y EC18. Teniendo esto en mente, p-ANCA ha sido
detectado en 40 a 80% de los pacientes con CU y 5 a
42% de los pacientes con EC5,8-12. En nuestro estudio,
el 77,4% de los pacientes con CU y el 25,7% de los
con EC presentaron este marcador. En pacientes con
EII, la prevalencia del los ASCA es de 50-80% en
pacientes con EC y 0 a 29% en pacientes con CU5,1014,19
. Nuestros resultados muestran que 48,6% de los
pacientes con EC y 19,3% de los pacientes con CU
presentaron este anticuerpo. Vermeulen y cols, han
sugerido que la probabilidad post test para el diagnóstico de EC depende del valor alcanzado por el
ASCA, sin embargo, el aumento en la especificidad
va en desmedro de una disminución considerable de
la sensibilidad20.
El valor clínico de evaluar la presencia de los anticuerpos p-ANCA y ASCA en pacientes con diarrea
crónica es limitado dada su baja sensibilidad. La
presencia de p-ANCA (+) ha sido descrita en otras colitides tales como la colitis colágena y la colitis eosinofílica21. La especificidad de los anticuerpos ASCA
parece ser mayor, sin embargo, también han sido observados en pacientes con enfermedad celíaca, cirrosis
biliar primaria y hepatitis autoinmune Tipo 122,23. En
nuestro estudio ocho pacientes sin el diagnóstico de
EII presentaron marcadores serológicos (+). Por lo
tanto, creemos que estos marcadores no deberían ser
utilizados como estrategias de pesquisa de EII en pacientes adultos con diarrea crónica. Sin embargo, esta
conclusión podría no ser generalizada a pacientes pediátricos, ya que estudios realizados en este grupo de
pacientes han demostrado que la combinación de estos
dos test puede aumentar la especificidad y VPP (+) a
95% y 96%, respectivamente24,25. Estudios nacionales
en una población pediátrica podrían definir la real utilidad de estos marcadores en este grupo de pacientes.
La utilidad diagnóstica de los marcadores pANCA, ASCA y su combinación está dada también
por la posibilidad de poder ayudar a determinar el
diagnóstico definitivo, EC o CU, en aquellos pacientes
con EII no clasificable o CI. Un VPP de a lo menos
85% comparado con el diagnóstico clínico ha sido
Artículo Original
considerado de manera arbitraria como clínicamente
relevante17. Tomados de manera aislada, ni los pANCA ni los ASCA han logrado alcanzar este valor
en pacientes con EC o CU. Pese a ello, hay estudios
que han mostrado que la combinación de ambos anticuerpos pudiera alcanzarlo, sugiriendo que podrían
ser de ayuda a las técnicas diagnósticas convencionales en el diagnóstico diferencial entre estas dos
entidades6-8. Sin embargo, algunos puntos deben ser
tomados en consideración. Primero, la mayoría de los
estudios han sido retrospectivos y realizados en centros de referencia donde los pacientes presentan una
enfermedad más grave que aquellos controlados en la
práctica general. Segundo, estos estudios incluyeron
pacientes con EC con diferente ubicación (compromiso de íleon, ileocolónica o sólo colon), siendo que
el objetivo es poder diferenciar aquellos pacientes
que presentan sólo compromiso de colon. Algunos
estudios han demostrado que en pacientes con EC, la
presencia de ASCA ha sido asociada con la presencia
de compromiso de íleon13. Teniendo en consideración
este último punto, el papel de estos marcadores parece
ser menos relevante en el diagnóstico diferencial de
aquellos pacientes que presenten sólo compromiso
colónico. Nosotros encontramos el marcador ASCA
en 17 de los 35 pacientes con EC (48,6%), más importante aún es que sólo cinco de los 18 pacientes
(27,8%) con compromiso de colon presentaron un
marcador ASCA (+). Además, seis de los 31 pacientes
con CU (19,3%) presentaron este marcador (+). Cuatro pacientes con EC y cuatro con CU presentaron el
patrón ASCA(+)/p-ANCA(+). El marcador p-ANCA
fue encontrado en nueve de los 35 pacientes con EC
(25,7%), siendo positivo en seis de los 18 pacientes
(33,3%) con compromiso de colon. Este marcador fue
encontrado en 24 de los 31 pacientes con CU (77,4%).
En el otro estudio nacional, seis de los 64 pacientes
con CU presentaron el marcador ASCA10. Estos resultados confirman que estos marcadores no pueden
ser utilizados como única estrategia en el diagnóstico
de las EII. Sin embargo, estudios han sugerido que
la combinación de un mayor número de marcadores
serológicos del tipo laminaribiosido, citobiosido y
manobiosido podrían ser útiles en el diagnóstico,
evolución y pronóstico de las EII2,5 esto al mejorar el
VPP y VPN.
Un grupo aparte son aquellos pacientes que después de una colectomía mantienen el diagnóstico
de CI. Diversos estudios han demostrado que hasta
aproximadamente un 50% de los pacientes con CI
podrían no tener anticuerpos ASCA y/o p-ANCA26,
limitando el papel que pudiese tener la evaluación de
estos marcadores serológicos. Sin embargo, de manera
interesante este grupo de pacientes permaneció como
CI indeterminada durante su evolución, reflejando tal
vez que este grupo de pacientes represente una entidad
clínica de EII completamente diferente a la EC o CU.
El único paciente con CI de nuestra serie presentó el
marcador serológico ASCA (+), sin embargo, hasta la
fecha no ha sido posible determinar si este paciente
tiene una EC.
La literatura ha sugerido que estos marcadores
podrían tener algún papel en determinar la posible
evolución y respuesta al tratamiento en pacientes con
EII3-5,27. Gologan y cols, han sugerido recientemente,
que en pacientes con EC, la presencia de títulos elevados de ASCA (IgA e IgG) está asociada a una menor
edad al diagnóstico y a fenotipos más agresivos27. Por
otra parte, la presencia de ASCA ha sido asociada con
el riesgo de inflamación del reservorio en pacientes
con CU28,29. En un estudio realizado en 279 pacientes
con EC no se apreció una relación clara entre ASCA
o p-ANCA y respuesta a infliximab. Sin embargo, una
menor respuesta (aunque no significativa) era observada en pacientes ASCA(-)/p-ANCA(+)30. Nosotros no
pudimos demostrar una correlación entre la presencia
de estos marcadores y una evolución desfavorable
definida como el uso de infliximab, ciclosporina o
necesidad de cirugía. El escaso número de pacientes
tratados con infliximab, dos con CU y uno con EC, no
nos permiten determinar la efectividad de este fármaco en este grupo de pacientes. Sin duda, nuestro estudio tiene limitaciones al ser retrospectivo, incluir un
número limitado de pacientes con EII no clasificable
o con colitis indeterminada, no haber podido utilizar
una combinación de marcadores serológicos que nos
permitiera sacar conclusión sobre su rol en pacientes
nacionales con EII.
En conclusión, ASCA y p-ANCA son los marcadores serológicos que más atención han recibido en
pacientes con EII. Aunque la combinación de ambos
anticuerpos mejora la especificidad para el diagnóstico
diferencial entre EC y CU, su baja sensibilidad los
descarta como única herramienta en el diagnóstico
de la EII. Además, cualquier opción terapéutica no
debería ser determinada de acuerdo a estos marcadores. Sin duda, nuevas técnicas y estrategias son
necesarias para mejorar el diagnóstico y manejo de
estos pacientes.
Resumen
Existen estudios que han sugerido que los anticuerpos Anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos perinuclear
(p-ANCA), son marcadores serológicos asociados a
las enfermedades inflamatorias intestinales (EII). Sin
embargo, su indicación y uso en la práctica clínica no
han sido aún clarificados. Objetivos: Evaluar si la
presencia de estos marcadores posee algún papel en el
diagnóstico y pronóstico. Pacientes y Métodos: Noventa y tres pacientes, edad promedio 42 años, 48 mu73
Artículo Original
jeres. Los anticuerpos ASCA fueron determinados por
técnica de ELISA y los p-ANCA por IFI. Se calculó
la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo
positivo (VPP) y negativo (VPN) y 2. Resultados:
Se incluyen sesenta y siete pacientes con EII (35
enfermedad de Crohn (EC), 31 colitis ulcerosa (CU),
uno con EII no clasificable y un paciente con Colitis
Indeterminada) y 25 pacientes con otras enfermedades
gastrointestinales. En el grupo total de pacientes, la S
y E de ASCA y p-ANCA para el diagnóstico de EC y
CU fue de 48,6 y 74,1% y 77,4 y 82,3% respectivamente. En pacientes con diagnóstico establecido de
EII, la presencia de ASCA(+)/p-ANCA(-) tuvo una
S, E, VPP y VPN para el diagnóstico de EC 37,1,
93,5, 86,7 y 56,9%, respectivamente. Por otro lado,
la presencia de ASCA(-)/p-ANCA(+) tuvo una S, E,
VPP y VPN para el diagnóstico de CU 64,5, 85,7, 80
y 73,1%, respectivamente. La evolución favorable o
desfavorable de los pacientes con EII (EC o CU) no
se correlacionó con la presencia (positividad) de uno
o ambos marcadores (p ≥ 1). Conclusiones: Nuestro
estudio demostró que los marcadores serológicos
ASCA y ANCA utilizados en conjunto no poseen
actualmente un papel importante en la diferenciación
de la EC de la CU, como tampoco para establecer un
pronóstico de su evolución. Por lo tanto, es necesario
encontrar nuevas estrategias para poder diferenciar
estos dos cuadros y poder determinar su pronóstico.
Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, anticuerpos anti-citoplasmático de los neutrófilos, anticuerpos
anti-Saccharomyces cerevisiae.
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75
Artículo Original
Enfermedad celíaca: evaluación de información
disponible para pacientes celíacos en Internet
Juan Carlos Weitz V.1, Carolina Weitz R.2 y Rebeca Montalva D.3
Instituto de
Diagnóstico
Gastroenterológico
e Integramédica,
Santiago, Chile.
2
Interna de Medicina,
Universidad de Los
Andes, Santiago,
Chile.
3
Tecnólogo Médico,
Departamento de
Inmunología Clínica
y Reumatología,
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
1
Recibido: 28 de enero
de 2012
Aceptado: 29 de
mayo de 2012
Correspondencia a:
Dr. Juan Carlos
Weitz V.
Antonio Bellet
77, Oficina 801,
Providencia,
Santiago, Chile.
Tel.: (56 2) 235 00 87
E-mail: jcweitz@
gmail.com
Celiac disease: evaluation of information available in Internet for celiac patients
The information on health available, is increasing in the Internet and the number of people with access to
the web and patients is growing. In general, celiac patients seek information on the web regularly. Objective: To assess the content of the web pages that our celiac patients check, when looking for information.
Material and Method: In 3 search engines (Google, Yahoo and Bing) 12 terms were entered that are
related to celiac disease, such as “Celiac disease symptoms”, “Celiac disease treatment”, “Gluten free
diet”, among others. From the first page of every search engine the first 10 websites are considered, with a
total of 360 websites. From these, 56 are repeated and 53 appear only once, resulting in 109 sites eligible
for this evaluation. The authors applied a commonly agreed scale assigning 0 to 2 points to the following
items: general information on the disease, symptoms, diagnostic, treatment and up-to-date information.
The minimum would then be 0 points and the maximum 10. Results: 22 of 109 pages were ruled out
because they were videos, research studies, clinical guidelines, Twitter and Facebook. The remaining 87
pages were evaluated: 7 (8%) are not recommendable due to conceptual errors; 44 (50.6%) had less than 8
points or lacked a full item; and 36 (41.3%) got high score, thus were recommendable for celiac patients.
Conclusions: This is the first national-level research on the assessment of websites on a specific disease.
Results show that only 4 out of 10 websites are recommendable for celiac patients. We consider that the
treating doctors must advise their patients, for them to get good quality information.
Key words: Celiac disease, Internet, websites.
Introducción
Internet ha significado un inmenso aporte en múltiples aspectos de la vida diaria, en especial para la difusión del conocimiento y para adquirir información.
El público general se ha ido integrando a este
medio y a las redes sociales, sumando 2.095.006.005
usuarios de Internet en 20111, 750 millones en Facebook2 y 170 millones en Twitter3. Los pacientes han
incorporado estos adelantos para adquirir conocimientos sobre medicina en general y en particular de las
afecciones que los aquejan, así como para compartir
experiencias con otros enfermos, interiorizarse acerca
de su(s) médico(s) tratantes, intercambiar preguntas
y enviar exámenes al profesional a cargo, entre otras
actividades que se pueden desarrollar por estos medios. Una encuesta reciente en EE.UU. muestra que
78% de los adultos utiliza Internet y que 77% de ellos
lo hace diariamente; 10% consulta a diario temas de
salud y 7% participa en grupos de discusión o sitios
de ayuda a pacientes con problemas de salud4. En
Europa, en cambio, el 49% de los usuarios de Internet
la han utilizado en alguna oportunidad para consultar
sobre salud5. En nuestro medio, en el año 2002, un
76
tercio de los pacientes que tenían acceso a la red había
consultado sobre salud6, y una encuesta reciente a la
población general muestra una frecuencia de 40%7.
En 2002, Fox y Rainie calcularon que en un día en
EE.UU son más los pacientes que buscan información
en Internet que los que visitan un centro de salud8.
El número de sitios de la red crece a diario, llegando a 255 millones a fines del 2010, con un crecimiento
anual de 8%3. La cantidad y calidad de la información
disponible son muy difíciles de medir o analizar. Múltiples estudios han evaluado los sitios de la red y han
demostrado la gran dispersión de información existente, y lo más delicado, la gran cantidad de errores en la
información disponible para los usuarios.
La población que mayormente consulta en Internet
acerca de temas de salud corresponde a individuos
sanos a quienes les interesa mantener su condición o
prevenir enfermedades; pacientes crónicos; y aquellos
que padecen enfermedades poco frecuentes9. El mismo fenómeno se observa en pacientes que padecen
afecciones digestivas crónicas como enfermedad
inflamatoria intestinal, síndrome de colon irritable,
cánceres digestivos, etc.10-12.
Los pacientes celíacos, portadores de una entidad
EVALUACIÓN DE INFORMACIÓN PARA ENFERMOS CELÍACOS EN INTERNET - J. C. Weitz V. et al.
Artículo Original
clínica crónica que, además, significa un cambio de
estilo de vida y de sus costumbres, son en general
individuos informados, que integran grupos de pacientes y que consultan habitualmente en la red por los
alimentos libres de gluten, recetas y aspectos médicos
de su enfermedad. El objetivo de esta comunicación
es evaluar la información médica sobre la enfermedad
celíaca disponible en los distintos sitios de la red.
Material y Métodos
Los usuarios buscan en la red generalmente a través de motores de búsqueda. Por ello elegimos los tres
principales: Google (www.google.cl); Yahoo (www.
yahoo.com) y Bing (www.bing.com).
El día 31 de enero de 2011, en los 3 motores de
búsqueda se buscó cada uno de los términos consensuados en idioma inglés y español (detallados en la
Tabla 1). Se registró el listado correspondiente a la
primera página mater de búsqueda de cada una, es
decir 10 direcciones por término, basados en que la
gran mayoría de los usuarios consultan sólo la primera página del listado de direcciones13. Finalmente, se
obtienen 360 direcciones de sitios web.
Entre el 10 de marzo y el 30 de noviembre de 2011,
se analizó cada una de las direcciones de los sitios
seleccionados.
De las 360 direcciones, 53 son mencionadas sólo
una vez y 56 sitios se repiten (con una frecuencia de
dos veces la mayoría, hasta 21 veces el más nombrado), quedando finalmente 109 direcciones que son las
que revisamos.
Por cada dirección se completó un formulario en
una planilla electrónica que contenía los 11 ítems
descritos en la Tabla 2.
Posteriormente, al contenido de cada uno de los
sitios web se le aplicó una puntuación, previamente
acordada y consensuada por los autores del trabajo.
Ella consiste en asignar de 0 a 2 puntos por cada uno
de los siguientes ítems: generalidades de la enfermedad, sintomatología, diagnóstico, tratamiento y nivel
de actualización. Los 2 puntos significan que cuenta
con información completa del tema revisado, un punto, que la información es incompleta; y 0 puntos, que
no contiene datos o que la información es errónea.
Como ejemplo, en diagnóstico, para obtener 2 puntos
se solicitaba mencionar la serología en uso actual, la
endoscopia y la histología.
Cada página web obtiene, por lo tanto, un puntaje
desde un mínimo de 0 a un máximo de 10 puntos. Se
consideró un sitio “recomendable” aquel que cumplía
con tener los aspectos descritos y actualizados (9 ó
10 puntos ) y “no recomendable” aquel sitio al que le
faltaba alguno de los temas o estaba desactualizado (8
puntos o menos). No se asignó puntaje a otros ítems
como autor, calidad de presentación, citas bibliográGastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 2: 76-83
ficas, etc., pues el interés se centró en la calidad de la
información entregada.
Resultados
Las 109 direcciones se clasificaron en 21 categorías
de acuerdo al tipo de sitio. En la Tabla 3 se describe
además, la suma de veces que aparecen en los distintos buscadores. Por ejemplo, en el rubro asociación de
enfermos, aparecen mencionadas 10 direcciones distintas y en total suman 30 apariciones en los distintos
motores de búsqueda.
A 22 sitios no se les pudo aplicar el score de evaluación, ya que corresponden a capítulos de libros,
Tabla 1. Términos buscados
Celiac disease
Celiac disease diagnosis
Celiac disease symptoms
Celiac disease treatment
Celiac disease diet
Gluten free diet
Enfermedad celíaca
Enfermedad celíaca diagnóstico
Enfermedad celíaca síntomas
Enfermedad celíaca tratamiento
Enfermedad celíaca dieta
Dieta libre de gluten
Tabla 2. Ítems por dirección analizada
Dirección de la página web
Nombre del sitio web
Institución a la que pertenece
Tipo de sitio (Facebook, Blog, video, etc.)
Autor responsable
Fecha última actualización
Idioma
Publicidad
Referencias
Links
Guías
77
Artículo Original
Tabla 3. Tipo de sitio, número de páginas y frecuencia de aparición
Tipo de sitio web
Número de
direcciones
Frecuencia
aparición
Tabla 4. Distribución de 87 sitios web según puntaje
Puntaje
Número
Porcentaje (%)
9 y 10
36
41,3
Videos
1
9*
7y8
8
9,2
Guía clínica para especialista
1
3
5y6
18
20,7
Trabajos investigación
1
16&
4 o menos
18
20,7
Enciclopedia
1
21
No clasificables
7
8,1
Consultas en buscador Yahoo
1
3
Dirección de un paciente celíaco
2
2
Dirección de un(a) nutricionista
2
3
Artículo revista científica
2
6
Revistas promoción salud
2
4
Capítulo libros
3
6
Ministeriales
3
34
Facebook y Twitter
3
3
Medicina alternativa
4
8
Páginas comerciales
5
6
Misceláneas
6
19
Universitarias
8
27
Noticias
8
21
Asociación de enfermos celíacos
10
30
Clínicas o centros de salud
15
50
Portal médico
26
82
5
7
109
360
Direcciones no responden
Total
*Nueve videos distintos; &seis trabajos distintos.
Total
87
100
guías clínicas, trabajos de investigación, artículos de
revisión científica, videos, consultas a Yahoo; Twitter;
Facebook y a sitios web no existentes (no responden
o dirección en venta).
Por lo tanto, 87 sitios web fueron evaluados completamente, de los cuales siete (8%) no son recomendables, por contener conceptos erróneos o información confusa y desordenada.
En la Figura 1 se detallan los ítems generales de los
sitios. Cabe notar que sólo el 55,2% menciona al autor
responsable; cifra similar respecto de la mención de
la fecha de actualización. En relación con el idioma,
casi la mitad de las páginas están en inglés y la otra
en español o en ambos idiomas. Un tercio proporciona
referencias bibliográficas y 57,4% links de páginas
de interés. Sólo el 18,4% posee guías para pacientes.
En la Tabla 4 se desglosan los puntajes de sitios
evaluados: 44 obtuvieron 8 o menos puntos (40% del
total y 50,6% de los sitios evaluables), la mayoría por
falta de algún ítem como diagnóstico, tratamiento o
porque el contenido no estaba actualizado.
Las páginas web que alcanzaron 9 o 10 puntos son
36 (33% del total y 41,3% de las páginas analizadas),
considerándolas, por lo tanto, con información recomendable para los pacientes; éstas se desglosan en
Tabla 5. Los portales médicos son los más frecuentes,
con 12 direcciones (33%), seguidos por 8 asociaciones
de celíacos (22%), 5 sitios universitarios (13,9%) y 5
páginas de clínicas u organizaciones de salud.
Estos 36 sitios aparecen citados en total 189 veces
(sumándolos todos), o sea 52,5% de las 360 direcciones mencionadas por los 3 buscadores.
Discusión
Figura 1. Aspectos generales de 87 sitios evaluados.
78
El crecimiento de sitios web ha sido exponencial,
por ende, lo mismo ha sucedido con la cantidad de
información disponible en la red en los últimos años.
Esto se ha acompañado por el aumento del acceso a
Internet por parte de la población, ejemplo de ello son
las cifras del censo nacional del 2002, que muestran
que el 10,2% de los chilenos tiene acceso a un comGastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 2: 76-83
Artículo Original
Tabla 5. Listado de sitios web recomendables*
Tipo
Nombre (idioma)
Dirección
Enciclopedia
Wikipedia (i, e)
http://en.wikipedia.org/wiki/Coeliac_disease
Asociación
de enfermos
celíacos
Asociación de celíacos de Uruguay
(ACELU) (e)
www.acelu.org/
Asociación de celíacos de Madrid (e)
http://www.celiacosmadrid.org/index.html
Coeliac UK (i)
www.coeliac.org.uk/
Coacel (Chile ) (e)
www.coacel.cl/
Fundación Convivir (Chile) (e )
www.fundacionconvivir.cl
Celiac Sprue Association (i)
www.csaceliacs.info
TCCS Try County Celiac Support Group (i)
http://tccsg.com/celiac.html
American Celiac Alliance (i,e)
http://americanceliac.org/celiac-disease/cd-spanish/
Clínicas y
Mayo Clinic (i)
organizaciones
Gastrokids (NASPGAHN) (i,e)
de salud
UPCM life changing medicine (i,e)
Universidad
Portal médico
Portal noticias
www.mayoclinic.com/health/celiac-disease/DS00319
www.gastrokids.org/content/3/en/Celiac-Disease
www.upmc.com/healthatoz/pages/healthlibrary.aspx?chunkiid=11975
Celiac Disease India (i)
http://celiacdiseaseindia.com/about_disease.php
Fisterra (e)
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/enfermedad-celiaca/
Celiac Disease Center U. Chicago (i)
www.cureceliacdisease.org/living-with-celiac
University of Maryland (i,e)
www.umm.edu/esp_ency/article/000233trt.htm
U. Southern California (i,e)
www.doctorsofusc.com/condition/document/201381
Celiac Disease Center Univ Columbia (i)
www.celiacdiseasecenter.columbia.edu/C_Doctors/C02-What.htm
Red salud U.Católica (e )
www.intestino.cl/enfermedad-celiaca.htm
Medicinet.com (i)
www.medicinenet.com/celiac_disease/article.htm
Celiac Disease Foundation (i)
www.celiac.org/
Celiac disease.com (i)
http://celiac-disease.com
Gluten Intolerance Group (i)
www.gluten.net/learn/celiac-disease.aspx
Celiacs Diseases Symptoms (i)
www.celiacsymptom.com/
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www.webmd.com/digestive-disorders/celiac-disease/celiac-disease-symptoms
National Foundation for Celiac Awarness (i)
www.celiaccentral.org/Celiac-Disease/21/
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www.livestrong.com/article/82272-celiac-disease-symptoms-diagnosis/
Blog HealthHipe (i)
http://readorwatched.blogspot.com/2010/08/what-is-celiac-disease-spruesymptoms.html
Net Doctor (e)
www.netdoctor.es/XML/verArticuloMenu.jsp?XML=000106
Diet.com (i)
www.diet.com/store/facts/celiac-disease
Environmental Resource Illness (i)
www.ei-resource.org/illness-information/related-conditions/celiac-disease/
Celiac.com (i)
www.celiac.com/
Ministeriales o Medline plus (i,e)
de gobierno
National Digestive Disease Information
Clearinghouse (i,e)
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000233.htm
Misceláneos
Knol (i)
http://knol.google.com/k/celiac-disease#
About.com.Celiac disease (i)
http://celiacdisease.about.com/
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiac/
(i) = inglés; (e) = español. *Consultado el 15 de abril 2012.
79
Artículo Original
putador6, y que para inicios del 2011, casi diez años
después, contábamos con 9.254.000 (54,8%) usuarios
de Internet1.
Ello implica que muchas personas buscan información de todo tipo en la red, incluyendo los temas médicos. Por ejemplo en España, el 30% de los usuarios
de la red, ha buscado temas de salud en 200911, cifras
similares a las nuestras y a la de otros estudios6,14,15.
En EE.UU. en cambio, la cifra ha tendido a disminuir
según algunos autores16.
La interrogante que surge es: ¿Cuánto consultan
los pacientes en la red? Los pocos trabajos publicados al respecto muestran frecuencias variables según
las distintas patologías: 27% de los pacientes con
cáncer17; 47% de los casos dermatológicos18; 52,3%
los hematológicos19; 25% los casos reumatológicos20;
41,4 a 50% los portadores de dolor crónico21,22; y tan
alto como 95%, obtenido en un pequeño grupo de
embarazadas23. Según Fox, el 59% de los pacientes
recién diagnosticados con alguna patología consulta
en la red, en cambio la cifra asciende a 86% cuando
padecen afecciones crónicas24.
Respecto de los pacientes digestivos, estudios en
España y EE.UU. muestran que, en general, consultan
entre 42 y 86%11,25,26. En los casos que padecen patologías específicas como cáncer de colon, el espectro
es amplio de 24 a 83%27-29; y la cifra más alta se observa en pacientes con síndrome de intestino irritable
(92,6%)30. El mayor número de reportes corresponden
a pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, los
que consultan entre 44 y 74,2% según distintos autores31-33. Respecto de enfermos celíacos no encontramos
estudios específicos de cuánto consultan en Internet.
Existe coincidencia en varios trabajos en que los
pacientes que consultan son más jóvenes, con mayor
nivel cultural, mejor situación socioeconómica, con
mayor acceso a Internet y con patologías más graves
o más crónicas11,32,33. El grado de satisfacción con la
información encontrada en la red varía de 13 al 83%,
y la mayoría sigue considerando de mejor calidad lo
entregado por su equipo médico11,27,33.
Ante el creciente número de pacientes que acceden
y consultan en la red, así como la gran disponibilidad
de sitios, hace varios años, distintos grupos de investigadores se plantean el problema de cómo evaluar
la calidad de los sitios disponibles para este tipo de
usuario. Aún no existe el instrumento ideal o el que
concite mayor consenso entre los investigadores;
prueba de ello es que se han desarrollado decenas de
herramientas de evaluación del contenido de sitios de
la red34-36. Los más utilizados son, por frecuencia de
publicaciones, el de JAMA37; Health on the Net Fundation-HON38; y Discern39. Este último destaca por
su mayor uso, pero está destinado fundamentalmente
a calificar la información respecto del tratamiento de
una afección.
80
En nuestro trabajo, elegimos 12 términos relacionados con la enfermedad celíaca y se aplicaron
sólo a tres buscadores (Google, Yahoo y Bing), ya
que según algunos autores, contienen el 94% de los
términos más buscados en la red40. A su vez, elegimos
la primera página por cada término y por buscador,
porque corresponden al 98,9% de los sitios a los que
habitualmente ingresa un usuario41,42. Posteriormente,
y según antecedentes descritos, no aplicamos ninguna
de las herramientas publicadas y evaluamos de acuerdo a un puntaje consensuado, basándonos en lo más
importante que un paciente debe encontrar en el sitio
correspondiente. Así listamos 36 sitios recomendables
(41,3% de los sitios analizados), que cumplen con el
mínimo de estar actualizados, contener los aspectos
importantes tanto generales como de sintomatología,
diagnóstico y tratamiento, los que consideramos fundamentales para un paciente que busca información
sobre su patología en la red. Este resultado es similar
a lo encontrado por van der Marel y cols43, en sitios
dedicados a enfermedad inflamatoria intestinal, y
algo mayor que la experiencia recién publicada por
Yeung y Mortensen, evaluando sitios sobre cirugía en
enfermedad diverticular44. Muy superior a lo publicado por investigadores canadienses que recomiendan
sólo 15% de los sitios estudiados45,46. Los resultados
de otros autores, que han evaluado sitios no gastroenterológicos, son muy amplios y van desde muy mala
calidad47-49 a cifras similares a las nuestras50,51.
Existe sólo un estudio de calidad de páginas web
sobre enfermedad celíaca efectuado en Reino Unido
en 200252. Este estudio evalúa 63 sitios, en los que el
34% tiene puntaje aceptable (cifra menor que la nuestra) y 10 portales (15,9%) poseen errores de concepto
(el doble de lo encontrado por nosotros).
Es importante destacar que estos 36 sitios corresponden a 52,5% de las direcciones de los buscadores,
es decir que un paciente, según nuestro análisis, tendrá
acceso a sitios de calidad, la mitad de las veces que
busque los términos antes expuestos.
Pero analizado desde el punto de vista de acceso a
páginas incompletas o de dudosa calidad, el porcentaje es similar, cifra que apoya lo publicado respecto de
la no existencia de relación entre calidad de los sitios
y el ranking en los buscadores (estar situado dentro de
las 10 primeras páginas)45,46.
Al analizar los aspectos generales de los sitios
web evaluados, llama la atención que sólo la mitad
menciona los autores responsables de los textos, lo
mismo ocurre con el año de ejecución o actualización.
Lamentablemente pocos sitios aportan con links de
interés o referencias, y sólo en algunos se puede obtener guías para los pacientes, tanto de la enfermedad
en general como de los alimentos, las que constituyen
un importante apoyo para los celíacos.
De acuerdo con nuestra experiencia, los pacientes
Artículo Original
celíacos chilenos consultan frecuentemente en la red
en busca de información respecto de su afección53;
lamentablemente no contamos con cifras concretas así
como tampoco su nivel de participación en las redes
sociales. El interés detectado nos motivó a emprender
este análisis del contenido de las páginas a las que
ellos tienen acceso cuando hacen la búsqueda de
información. Como resultado de esta experiencia, al
orientar a nuestros pacientes podremos aportarles con
una lista de sitios recomendados o a grandes rasgos
aconsejarles que se informen en sitios de asociaciones de celíacos, universitarios o portales médicos de
prestigio.
El alcance y las proyecciones a futuro en el ámbito
de la salud que puedan llegar a tener los llamados
social media, refiriéndose a Twitter (95 millones de
personas “twittean” al día); Facebook (500 millones
de usuarios); LinkedIn (80 millones) y Youtube (35
horas de video se bajan por minuto), es incalculable,
y recién se están publicando trabajos al respecto54.
Sobre la base de los resultados obtenidos se concluye que del total de sitios web analizados, 41,3%
de ellos son recomendables para ser consultados por
los pacientes celíacos, ello significa que contienen
información confiable, completa y actualizada. Consideramos que esta publicación, primera en su género
en Chile, es una pequeña contribución para que se dé
comienzo a este tipo de iniciativas.
Resumen
La oferta de información sobre salud se multiplica a diario en Internet y el número de personas con
acceso y, por ende, los pacientes, es cada día mayor.
Los enfermos celíacos en general consultan con frecuencia en la red. Objetivo: evaluar el contenido de
las páginas web a las que consultan nuestros pacientes
celíacos. Material y Método: en 3 buscadores (Google, Yahoo y Bing) se usaron 12 términos relacionados
con enfermedad celíaca tales como “Celiac disease
symptoms”, “Celiac disease treatment”, “Gluten
free diet” entre otros. De la primera página de cada
buscador se obtienen los 10 primeros sitios web, sumando en total 360 direcciones. De ellas, se repiten
56 y 53 aparecen sólo una vez, quedando finalmente
109 sitios para evaluar. A cada sitio se le aplicó una
tabla de evaluación consensuada por los autores que
asigna de 0 a 2 puntos a cada ítem: generalidades de la
enfermedad, sintomatología, diagnóstico, tratamiento
y grado de actualización. El mínimo será por lo tanto
de 0 y el máximo de 10 puntos. Resultados: 22 de las
109 páginas se descartaron por ser videos, trabajos de
investigación, guías clínicas, Twitter y Facebook. Las
87 páginas web restantes fueron evaluadas: 7 (8%)
no son recomendables debido a errores conceptuales;
44 (50,6%) sumaron menos de 8 puntos o les faltaba
algún ítem completo y 36 (41,3%) obtuvieron puntaje
alto, considerándose recomendables para los pacientes celíacos. Conclusiones: Este es el primer trabajo
nacional en abordar el tema de evaluación de sitios
web de una patología determinada. Los resultados
nos indican que sólo 4 de cada 10 sitios son recomendables para los pacientes celíacos. Consideramos que
los médicos tratantes deben orientar a los pacientes,
con el fin de que obtengan una buena calidad en la
información que buscan.
Palabras clave: Enfermedad celíaca, Internet,
sitios web.
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83
Casos Clínicos
Desarrollo de resistencia secundaria a imatinib y
tratamiento quirúrgico de un GIST gástrico maligno
Marcelo A. Beltrán S.1, Víctor J. Cortés F.1, Rodrigo A. Tapia L.1, Cristóbal Larraín T.1,
Luis Jaramillo R.1, Juan Oyarzún S.2, Vinka Koscina M.2, María José Cuello C.2,
María Paz Rioseco V.2, Matías Molina J.2 y Andrés Vera T.2
1
Servicio de Cirugía,
Hospital de La Serena.
2
Escuela de Medicina,
Universidad Católica
del Norte.
Estudio financiado
por los autores
Los autores no
reconocen ningún
conflicto de intereses
Recibido: 14 de
octubre de 2011
Aceptado: 11 de
mayo de 2012
Correspondencia a:
Dr. Marcelo A. Beltrán
S.
Casilla 912, La Serena,
IV Región-Chile.
Email: beltran_01@
yahoo.com
Secondary imatinib resistance and surgical treatment of a malignant gastric
GIST
Introduction. Gastrointestinal stromal tumors (GIST) constitute a pathological condition whose treatment
require the interaction of surgical and pharmacological procedures in primary, recurrent, and metastatic
disease. Herein, we discuss the case of a patient operated for malignant primary GIST who suffered recurrence of his disease secondary to the development of imatinib resistance. Case report: A male patient
was operated on March 2007 because of a malignant gastric GIST, with wedge resection of the tumor. In
June 2008, a computerized abdominal tomography scan (CT) showed the presence of nodules over the
porta hepatis, mesocolon, greater omentum and gastric antrum; at this moment imatinib 400 mg/day was
initiated. A new CT in June 2010, showed a cystic tumor in the right lower abdominal quadrant besides
the previously described peritoneal implants, and surgical treatment was proposed. The surgical findings
consisted on a big cystic GIST implanted over the greater omentum, and multiple epiploic nodules over
the gallbladder and gastric antrum. All visible tumors were resected including the gallbladder and gastric
antrum. A positron emission tomography taken on December 2010, described 2 small hypermetabolic
peritoneal nodules. The imatinib dose was increased to 800 mg/day, and at the last control, one year
after the last surgery, the CT did not show disease progression. Discussion: This case report illustrates
the GIST’s malignant potential. The tumor developed imatinib resistance after an initial period of good
response to the drug. To control the disease, a new surgical intervention and an increase in the dose of
imatinib was required.
Key words: Gastric GIST, recurrent GIST, metastasis, Imatinib.
Introducción
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST)
constituyen la neoplasia mesenquimal más frecuente, con una incidencia reportada de 1 a 2 tumores
por 100.000 h/año1. Los GIST son sensibles al mesilato de imatinib que es un inhibidor selectivo de
las tirosino-kinasas BCR-ABL, KIT y PDGFRA.
Más de 40% de los pacientes con GIST avanzados
tratados con imatinib presentan respuesta positiva
al fármaco, lográndose control de la enfermedad en
85 a 90%1. Eventualmente y con un promedio de 2
años, la mayor parte de los GIST con buena respuesta
inicial al imatinib desarrollan resistencia1,2. Se ha
determinado la existencia de 2 patrones de resistencia al imatinib. En el primero, 9 a 15% de todos los
pacientes presentan progresión del GIST dentro de
los primeros 3 meses desde el inicio del imatinib y se
84
clasifican como resistencia precoz o primaria. En el
segundo patrón, aproximadamente 44% de todos los
pacientes con un promedio de progresión del GIST
de 24 meses, presentan resistencia la que se define
como resistencia tardía, adquirida o secundaria1,3,4.
Se han identificado factores pronósticos que permiten
predecir la respuesta del GIST al imatinib. Uno de los
predictores importantes es el estatus mutacional del
complejo KIT/PDGFRA; pacientes con mutaciones
en los exon 11, 13 y 17 del KIT tienen mejores tasas
de respuesta1,4. Otros genes predictores de buena
respuesta están localizados en el cromosoma 19p
y corresponden al complejo KRAB-ZNF913. En el
presente reporte, discutimos el caso de un paciente
operado por un GIST gástrico maligno5, quien presentó progresión de su enfermedad 3 años después
de la cirugía inicial y 2 años después del inicio de
tratamiento con imatinib.
GIST GÁSTRICO RECURRENTE - M. A. Beltrán S. et al.
Casos Clínicos
Caso clínico
Paciente masculino que en marzo de 2007 fue
operado por un GIST gástrico quístico (Figura
1A), realizándose una resección en cuña del tumor (Figura 1B).
Histológicamente el tumor estaba constituido
por células fusiformes dispuestas en haces y nidos
con 5 mitosis por 50 campos de aumento mayor
(CAM). Se observó necrosis y hemorragia en
70% de la masa tumoral. La inmunohistoquímica
fue positiva para CD117, CD34 y Actina de Músculo Liso (AML).
En el control posterior (junio 2008) 15 meses
después de la cirugía, la tomografía abdominal
informó la presencia de pequeños nódulos en
el hilio porta, tronco celíaco y mesocolon en el
borde inferior del estómago y múltiples nódulos
peritoneales de hasta 1,7 cm de diámetro; además,
algunos nódulos que infiltraban el antro gástrico
y la vesícula biliar. Una tomografía por emisión
de positrones (PET) confirmó los hallazgos de la
tomografía convencional.
Con este resultado se inició tratamiento con
imatinib 400 mg diarios. En noviembre de 2009,
un nuevo PET demostró disminución importante
de los implantes abdominales respecto al estudio
previo, con este resultado se consideró que la
respuesta inicial al imatinib era positiva.
En junio de 2010, el paciente presentó aumento de volumen abdominal (Figura 2) y síntomas
abdominales inespecíficos, el estudio de diseminación con una tomografía computarizada demostró en el hemiabdomen derecho una gran masa
quística de 15x11x12 cm con centro necrótico
y pared irregular (Figura 3), además de los implantes previamente descritos, los cuales habían
aumentado de tamaño (Figura 4).
Con este estudio y los antecedentes del paciente se decidió una nueva cirugía. Los hallazgos
consistieron en un gran GIST del epiplón mayor
y múltiples lesiones peritoneales, epiploicas, vesiculares y del antro gástrico. Se resecaron todas
las lesiones visibles, la vesícula biliar y el antro
gástrico. La biopsia de las lesiones resecadas,
demostró células fusiformes distribuidas en capas
y algunas células epiteloides, la inmunohistoquímica fue positiva para CD117, CD34, Desmina
y AML, observándose reacciones negativas para
Vimentina y S-100. El índice mitótico fue de 5 a
7 mitosis por 50 CAM. Se aumentó la dosis de
imatinib a 800 mg diarios con buena respuesta
hasta el presente. El PET de control tomado en
diciembre de 2010 describió 2 pequeños nódulos
hipermetabólicos peritoneales. En el último control, a 1 año de la última cirugía, el paciente se
A
B
Figura 1. A) Tomografía abdominal tomada
en enero de 2007, que
muestra un GIST quístico
que medía aproximadamente 25 cm de diámetro. B) GIST gástrico
quístico in situ durante
la primera cirugía. La
cápsula nodular y gruesa
se encontraba cubierta de epiplón mayor y
gruesos vasos venosos. El
quiste contenía material
necrótico y hemorrágico,
elementos asociados a
malignidad.
Figura 2. Corte longitudinal lateral de la tomografía abdominal tomada
en junio de 2010, en
el que se aprecia el aumento de volumen de
la cavidad abdominal
secundaria a los tumores
quísticos presentes en su
interior, principalmente
a un gran GIST epiploico
localizado hacia el flanco
y fosa iliaca derecha.
85
Casos Clínicos
encontraba asintomático y la tomografía no demostró
ninguna tumoración intra-abdominal.
Discusión
Figura 3. Tomografía
abdominal que muestra un GIST quístico
con una dimensión
aproximada de 15 cm
de diámetro.
A
B
Figura 4. A) Corte transversal en el
que se puede apreciar un tumor en la
pared vesicular casi
en contacto con el
antro gástrico (círculo blanco). B) Corte
transversal en el que
aprecian varios tumores en la pared del
antro gástrico (círculo
blanco).
86
Las localizaciones más frecuentes de los GIST son
el estómago (50 a 60%) y el intestino delgado (25 a
35%)6,7. Los GIST gástricos se localizan con mayor
frecuencia en el cuerpo y con menor frecuencia en
el antro, 20% se encuentran cerca del píloro8, como
ocurrió en este caso. La resección del GIST primario
fue en cuña, la recurrencia se manejó mediante hemigastrectomía, colecistectomía y resección de todos los
nódulos macroscópicos. El comportamiento maligno
de los GIST varía entre 20 a 30% de todos los tumores
operados; aproximadamente 40 a 60% de los pacientes que presentan GIST sintomáticos tienen tumores
malignos avanzados6,8. En otros casos, el hallazgo
del GIST es incidental en pacientes asintomáticos
durante procedimientos quirúrgicos por otras causas,
habitualmente estos tumores son pequeños y benignos7,8. Dependiendo del desarrollo tecnológico de cada
región y hospital en particular, los GIST se operan en
condiciones de urgencia o en forma electiva.
Hasta hace unos pocos años atrás, en la IV Región
de Chile, sobre el 50% de los GIST se sospechaban y
se diagnosticaban durante procedimientos quirúrgicos
de urgencia secundarios a complicaciones9-12. Actualmente, debido a la mayor disponibilidad de tecnología
diagnóstica, los GIST se diagnostican y estudian antes
de la intervención quirúrgica. El seguimiento continuo
y frecuente de estos pacientes permite tomar decisiones oportunas frente a la progresión de la enfermedad.
La cirugía es la principal modalidad terapéutica
para los GIST, el objetivo debe ser la completa remoción en bloque del tumor, la cual puede incluir
la resección de órganos adyacentes, sin embargo,
aún después de la resección adecuada del tumor la
gran mayoría de los GIST presentan progresión de la
enfermedad si no son tratados con imatinib6,13. Los tumores que presentan progresión o recurrencia lo hacen
dentro de los primeros 2 años después de la cirugía,
pero se han descrito recurrencias hasta 10 años o más
después de la cirugía primaria6. Existen criterios para
definir un GIST como maligno con potencial para
presentar recurrencias y metástasis14 (Tabla 1).
El GIST primario de nuestro paciente cumplía los
criterios mayores y menores de un tumor maligno con
un alto riesgo de presentar recurrencia, la que se presentó a pesar del tratamiento con imatinib. Aún más,
los GIST y las metástasis resecadas en la segunda
cirugía también cumplen con los criterios mayores
y menores de malignad, el riesgo de una nueva recurrencia es elevado, aun cuando el paciente está en
tratamiento con una dosis mayor de imatinib.
La resistencia al imatinib puede ser primaria o seGastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 2: 84-88
Casos Clínicos
cundaria de acuerdo al período de tiempo transcurrido
entre la instauración del tratamiento y la aparición de
recurrencias tumorales o metástasis1,3,4. Aproximadamente 85 a 90% de todos los GIST tienen mutaciones
primarias activas de los genes KIT y PDGFRA, los
que generan oncoproteínas cruciales para el diagnóstico y tratamiento1. En aquellos pacientes que desarrollan resistencia primaria o secundaria al imatinib se
han identificado mutaciones secundarias en los exones
9, 11, 13, 14 y 17 del gen KIT, siendo las mutaciones
de los exones 11 y 13 las que se asocian a resistencia
primaria y las mutaciones de los exon 11 y 17 a resistencia secundaria1,2, lo que nos permitiría suponer que
nuestro paciente presenta mutaciones de los exon 11
y 17 del gen KIT.
Los pacientes con GIST recurrente o metastásico
que inicialmente responden al imatinib y posteriormente, desarrollan resistencia y progresan, deben ser
operados precozmente debido a que las posibilidades
de realizar una resección completa son mayores13.
Nuestro paciente fue intervenido precozmente en el
momento que se evidenció la progresión del GIST.
Esta segunda cirugía y el aumento de la dosis de imatinib permiten pronosticar una supervivencia libre de
enfermedad de por lo menos 24 meses para este caso.
En la época en la que el imatinib no se encontraba
disponible, la supervivencia de los pacientes después
de una segunda cirugía llegaba a tan sólo a 12 meses13.
No se ha determinado el período de tiempo necesario
de tratamiento con imatinib y a pesar del riesgo de desarrollo de resistencia, se ha demostrado el beneficio
del tratamiento continuo con imatinib en pacientes
con GIST malignos, lo que prolonga significativamente la supervivencia15.
Una segunda generación de inhibidores de las
tirosino-kinasas esta constituida por el sunitinib, el
cual ha demostrado su utilidad en GIST resistentes
al imatinib, particularmente en aquellos con mutaciones de los exon 9, 13 y 14, asociados a resistencia
primaria16,17. El sunitinib eventualmente también
presenta resistencia18,19, en estos casos sólo la cirugía
con intención curativa brinda la opción al paciente de
superar su enfermedad18. Actualmente, se están investigando otros fármacos con actividad en pacientes con
resistencia al imatinib y al sunitinib20,21. Los pacientes
operados por GIST malignos deben ser seguidos y
estudiados con frecuencia; el uso de tomografía computarizada y PET anuales, además de la clínica, son
las bases de este seguimiento. En los pacientes con
GIST malignos, debe considerarse el estudio genético
de las mutaciones del KIT, con el fin de determinar la
posible respuesta al imatinib como factor pronóstico.
Tabla 1. Criterios de malignidad para GIST
Riesgo
Criterios mayores
Muy bajo
Tumor < 2 cm
Mitosis < 5/50 CAM
Bajo
Tumor 2 - 5 cm
Mitosis < 5/50 CAM
Intermedio
Tumor <5 cm
Mitosis 6 - 10/50 CAM
Criterios menores
Alto
Tumor > 5 cm + Mitosis > 5/50 CAM
Tumor > 10 cm + Mitosis > 1/50 CAM
Tumor >1 cm + Mitosis > 10/50 CAM
CAM: Campo de aumento mayor.
Hemorragia
Necrosis
Metástasis
Resumen
Introducción. Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) constituyen una condición patológica
cuyo tratamiento requiere la interacción de procedimientos terapéuticos y farmacológicos en los tumores
primarios, recurrencias y metástasis. Reportamos el
caso de un paciente operado por un GIST primario que
sufrió recurrencia secundaria a desarrollo de resistencia
al imatinib. Caso clínico: Paciente que se operó en
marzo de 2007 por un GIST gástrico maligno, realizándose resección en cuña del tumor. En junio de 2008,
como parte del seguimiento, se tomó una tomografía
abdominal que informó la presencia de nódulos en el
hilio porta, mesocolon, epiplón mayor y antro gástrico,
iniciándose tratamiento con imatinib 400 mg diarios.
La tomografía realizada en junio de 2010 demostró en
el hemiabdomen derecho un tumor quístico, además
de los implantes previamente descritos. Con estos
antecedentes se decidió el tratamiento quirúrgico. Los
hallazgos consistieron en un GIST del epiplón mayor,
múltiples lesiones epiploicas, vesiculares y del antro
gástrico. Se decidió resecar todas las lesiones visibles,
la vesícula biliar y el antro gástrico. Una tomografía por
emisión de positrones de diciembre de 2010 describe
2 pequeños nódulos hipermetabólicos peritoneales.
Se aumentó la dosis de imatinib a 800 mg diarios y
en el último control a 1 año de la última cirugía, la
tomografía no demostró progresión de la enfermedad.
Discusión: El presente caso ilustra el potencial maligno
de los GIST. El tumor desarrolló resistencia al imatinib
después de un período inicial con buena respuesta. Para
controlar la enfermedad se requirió una nueva intervención quirúrgica y aumento de la dosis de imatinib.
Palabras clave: GIST gástrico, GIST recurrente,
metástasis, Imatinib.
87
Casos Clínicos
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Michael Fried (Suiza), Douglas Labrecque (EE.UU.), J. Bruix (España),
M. Sherman (Canadá), M. Omata (Japón), J. Heathcote (Canadá),
T. Piratsivuth (Tailandia), Mike Kew (Sudáfrica), Jesse A. Otegbayo (Nigeria),
S.S. Zheng (China), S. Sarin (India), S. Hamid (Paquistán),
Salma Barakat Modawi (Sudán), Wolfgang Fleig (Alemania),
Suliman Fedail (Sudán), Alan Thomson (Canadá), Aamir Khan (Paquistán),
Peter Malfertheiner (Alemania), George Lau (Hong Kong),
F. J. Carillo (Brasil), Justus Krabshuis (Francia),
Anton Le Mair (Países Bajos)
WGO Practice Guideline. Hepatocellular carcinoma (HCC):
a global perspective
[Official Spanish translation of the WGO]
Agradecimientos
Agradecemos la gentileza de parte de la Organización Mundial de Gastroenterología al facilitar la
versión en español para su difusión en Latinoamérica
en la revista Gastroenterología Latinoamericana.
Este artículo fue originalmente publicado en idioma
inglés, en el Journal of Clinical Gastroenterology:
(J Clin Gastroenterol 2010;44:239-45.doi: 10.1097/
MCG.0b013e3181d46ef2).
Contenido
1.
2.
3.
4.
Introducción
Recursos mínimos
Recursos medios
Recursos altos
1. Introducción
Cada año fallecen más de 600.000 personas a causa
del carcinoma hepatocelular (CHC). Es preciso intensificar la investigación sobre la enfermedad a nivel
mundial, tanto en el terreno médico como farmacéu-
tico, concentrándose especialmente en brindar ayuda
a las áreas donde los recursos son limitados.
Los enfoques de tratamiento dependen del estadío
de la enfermedad en el momento del diagnóstico y en
el acceso a regímenes de tratamiento complejos. Sin
embargo, la enfermedad avanzada no es curable, y su
manejo no sólo es caro, sino que además su eficacia
para aumentar los años de vida ajustados para calidad
es meramente marginal.
La prestación de servicios de atención del CHC
puede mejorar si se desarrollan centros de excelencia.
La concentración de la atención médica en esos centros permite capacitar mejor a profesionales especializados en el tema, para que las resecciones sean realizadas por cirujanos familiarizados con la patología
hepática y las limitaciones de la resección, así como
con otros procedimientos pertinentes.
Los agentes recientes más promisorios están fuera
del alcance de quienes más se beneficiarían: en los
países de bajos recursos, el sorafenib está fuera de toda
consideración para el uso general. Así lo ilustran algunos ejemplos puntuales de los costos mensuales de un
tratamiento con sorafenib, a precio de farmacia: U$S
7.300 en China, U$S 5.400 en EE.UU., U$S 5.000 en
Brasil, € 3.562 en Francia, y U$S 1.400 en Corea (fuente: N Engl J Med 2008; 359: 378-90; PMID 18650519).
89
GUÍA PRÁCTICA DE LA OMGE: CARCINOMA HEPATOCELULAR - P. Ferenci et al.
Guías Clínicas
Por lo tanto, desde una perspectiva general, la
tarea más urgente es evitar que aparezca el CHC. La
única estrategia eficaz es la prevención primaria de la
hepatitis viral, y en la mayoría de los países esto ya
está siendo atendido mediante la vacunación de los
recién nacidos contra hepatitis B. Otras estrategias
importantes son la prevención del abuso de alcohol,
de la diseminación del virus de hepatitis C (VHC) y
del síndrome metabólico. Otra tarea importante es
evitar la formación de aflatoxinas, aplicando un correcto manejo de las cosechas y del almacenamiento
y acopio de los alimentos. El segundo abordaje es
aumentar la conciencia entre la comunidad médica
para que promueva la vigilancia de los pacientes en
riesgo, lo que permitiría diagnósticos más tempranos,
con la consiguiente posibilidad de hacer resecciones
o ablaciones de lesiones pequeñas.
Prevalencia e incidencia mundial
El CHC es la sexta neoplasia en frecuencia a nivel
mundial. Se trata de la quinta enfermedad maligna en
frecuencia en hombres y la octava en mujeres. Es la
tercera causa de muerte por cáncer, siguiendo al cáncer de pulmón y estómago.
El CHC es la enfermedad maligna más común
en varias regiones de África y Asia. Por lo menos
300.000 de las 600.000 muertes que ocurren a nivel mundial suceden en China, y la mayoría de las
300.000 muertes restantes tienen lugar en países con
grandes carencias de recursos en el África subsahariana. Lo más probable es que estas cifras devastadoras
sean debidas a:
• Que no se reconoce a los sujetos en riesgo (con
hepatitis B y/o C).
• La alta prevalencia de factores de riesgo en la
población.
• La falta de buena formación de los profesionales
de la salud y de instalaciones que permitan un
diagnóstico temprano.
• Falta de tratamiento eficaz una vez hecho el diagnóstico.
Entre otros factores de importancia se debe
considerar la mala adherencia al tratamiento, la no
concurrencia (o concurrencia inadecuada) a programas de vigilancia, lo que lleva a la consulta tardía
de pacientes que ya vienen con tumores de gran
tamaño; la falta de conocimiento sobre los beneficios
del tratamiento de CHC y de las maneras de evitar
la enfermedad hepática subyacente, además de que
algunos médicos son contrarios a la conveniencia
del tamizaje. En Japón, Estados Unidos, América
Latina, y Europa, la hepatitis C es la principal causa
de CHC. La incidencia de CHC es 2-8% por año en
pacientes con hepatitis C crónica y cirrosis establecida. En Japón, la mortalidad debida a CHC se ha
90
más que triplicado desde mediados de la década del
70. La infección por el VHC explica 75-80% de los
casos y el virus de hepatitis B (VHB) es responsable
de 10-15% de los casos. En la década del 50 y 60, el
CHC asociado a VHC se vinculaba a transfusiones
sanguíneas, uso de drogas intravenosas y reutilización
de jeringas y agujas. En muchos países (aunque no
todos), la difusión del VHC esta disminuyendo, pero
la migración ha hecho que la carga de la enfermedad
no haya variado.
En Asia, África, y en algunos países del este de
Europa la hepatitis B crónica es la principal causa
de CHC, superando ampliamente el impacto de la
hepatitis C crónica (Figura 1). De los 300 millones
de personas infectadas con VHB en el mundo, 120
millones son chinos. En China y África la hepatitis B
es la principal causa de CHC; aproximadamente 75%
de los pacientes con CHC tienen hepatitis B.
Factores de riesgo de CHC
El CHC se asocia a enfermedad hepática, independientemente de la causa específica de la enfermedad,
pudiendo intervenir factores:
• Infecciosos: hepatitis B o C crónicas.
• Nutricionales y tóxicos: alcohol, obesidad (hígado
graso no alcohólico), aflatoxina (co-factor con
VHB), tabaco.
• Genéticos: tirosinosis, hemocromatosis (sobrecarga de hierro). Sin embargo, la sobrecarga de hierro
como causa en sí y como resultado de una ingesta
dietética (debido a cocción en cacerolas de hierro)
es un tema discutido.
• Deficiencia de α1-antitripsina.
• Inmunológicos: hepatitis crónica autoinmune activa, cirrosis biliar primaria.
Los principales factores de riesgo para CHC son:
Infección crónica con los virus de hepatitis B o C.
Cirrosis alcohólica.
Esteatohepatitis no alcohólica.
Diabetes (el síndrome metabólico es el proceso de
riesgo más probable).
• La cirrosis de por sí, de cualquier causa.
• En Europa, Norte América y Japón, el CHC aparece fundamentalmente en pacientes con cirrosis ya
establecida.
•
•
•
•
El riesgo de presentar CHC en pacientes afectados
con VHB aumenta con:
• Carga viral.
• Sexo masculino.
• Mayor edad.
• Presencia de cirrosis.
• Exposición a aflatoxinas.
• Ubicación en el África subsahariana, donde los
pacientes presentan CHC a una edad más joven.
Guías Clínicas
Figura 1. Distribución geográfica de
la infección crónica
del virus de hepatitis B a nivel mundial (Fuente: Centro para el Control
de Enfermedades,
2006) (CDC).
El riesgo de presentar CHC en pacientes infectados
con VHB y cirrosis aumenta cuando se combina con:
• Abuso concomitante de alcohol.
• Obesidad/resistencia a la insulina.
• Infección previa o concomitante con VHB.
Atención primaria
Hallazgos físicos:
• Si el tumor es pequeño, a menudo no hay síntomas:
- Tal vez no se encuentre ningún signo físico en
absoluto.
- Signos vinculados a la enfermedad hepática
crónica y/o cirrosis subyacente.
•
En casos más avanzados:
- Masa palpable en el abdomen superior o superficie hepática dura, irregular.
- Dolor exquisito en el cuadrante superior derecho del abdomen.
- Esplenomegalia, ascitis, ictericia (también síntomas de cirrosis).
- Soplo arterial hepático (audible sobre el tumor).
Signos que también deberían sugerir la sospecha de
CHC en pacientes con cirrosis previamente compensada que presenten:
• Deterioro rápido de la funcionalidad hepática.
• Ascitis de reciente instalación (o refractaria).
• Sangrado intra abdominal agudo.
•
•
•
•
Aumento de la ictericia.
Pérdida de peso y fiebre.
Encefalopatía de reciente instalación.
Sangrado varicoso.
Los pacientes con CHC terminal pueden consultar
por:
• Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
• Síntomas y signos de cirrosis subyacente.
• Debilidad.
• Distensión abdominal.
• Síntomas gastrointestinales inespecíficos.
• Ictericia.
• Pérdida de apetito.
• Pérdida de peso.
• Anorexia.
Hallazgos de laboratorio
• Habitualmente inespecíficos
• Signos de cirrosis:
- Trombocitopenia.
- Hipoalbuminemia.
- Hiperbilirrubinemia.
- Coagulopatía.
• Trastornos electrolíticos.
• Alteraciones de las enzimas hepáticas, pero inespecíficas.
• Alfa fetoproteína elevada (AFP; requiere definiciones de niveles e instalaciones adecuadas).
• Fosfatasa alcalina (FA) elevada.
91
Guías Clínicas
Seguimiento a realizarse cada 3-6 meses para evaluar al paciente después del tratamiento:
• Examen físico.
• Exámenes de sangre de laboratorio.
• Tomografía computada (TC), resonancia magnética (RM) y/o ecografía.
Puede ser útil derivar un paciente a un especialista
que lo evalúe para:
• Confirmar el diagnóstico (y descartar otras alternativas posibles, por ejemplo, otras enfermedades
hepáticas).
• Determinar el grado de compromiso del hígado y
de su función (remanente).
• Descartar enfermedades extrahepáticas.
• Elegir la mejor opción terapéutica, incluyendo los
cuidados paliativos. Si hay centros especializados
al alcance, generalmente se recomienda derivar
a los pacientes con CHC a dichos centros, para
recibir una óptima atención y las mejores opciones
de cuidado de las diferentes áreas de conocimiento
con la idoneidad requerida.
Diagnóstico
Evaluación inicial del paciente:
• Historia completa.
• Examen físico completo.
• Exámenes de laboratorio iniciales:
- Hemograma completo.
- Glicemia.
- Función renal y electrolitos séricos.
- Alfa fetoproteína.
- Albúmina.
- Tiempo de protrombina.
- Alanino aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina (ALP),
bilirrubina.
• Antígenos de superficie de hepatitis B (HBsAg) y
anti-HVC (si no se conoce su estado todavía).
• Radiografía de tórax y/o TC.
También se puede considerar citología del líquido
de ascitis a pesar de su baja sensibilidad; en África es
simple y practicable.
Pruebas diagnósticas (Tabla 1). Para establecer el
diagnóstico de CHC, alcanza con el hallazgo de los
siguientes elementos combinados: aspecto clásico en
una de las modalidades imagenológicas –a saber, una
masa hepática de gran tamaño y/o masas hepáticas
multifocales con hipervascularidad arterial, y aumento
de los niveles séricos de AFP, en un paciente portador
de una enfermedad hepática crónica (generalmente
asintomática), y generalmente en un estadio cirrótico.
Imagenología de ultrasonido, TC, o RMN. La radiología y/o la biopsia son herramientas diagnósticas
definitivas. La ecografía (ultrasonido) con contraste
92
puede dar falsos positivos, informando como CHC
a pacientes portadores de un colangiocarcinoma intrahepático. La AFP es una herramienta diagnóstica
auxiliar. Los niveles persistentes de AFP superiores
a 400 ng/mL o un aumento rápido del nivel sérico de
AFP pueden ser útiles como criterios diagnósticos. En
pacientes con niveles de AFP más bajos, y donde no
se dispone de radiología, el diagnóstico de CHC sólo
se puede hacer en base a un criterio clínico. Aunque
no se disponga de opciones de tratamiento de CHC, o
aunque sea muy poco lo que se puede hacer, es posible que sí se disponga de la infraestructura necesaria
para hacer determinaciones de AFP y ultrasonido.
Notas de cautela
• Es importante distinguir el uso de la prueba de AFP
como herramienta de tamizaje, de su uso como
herramienta diagnóstica. Si bien en China se la considera una herramienta de tamizaje útil y factible,
hay quienes no están de acuerdo. Funciona mejor
como herramienta diagnóstica. Una prueba de AFP
positiva (superior a 400 ng/mL, por ejemplo), puede
considerarse diagnóstica, pero una AFP negativa o
por debajo del punto de corte predeterminado no
descarta CHC, dado que hasta 40% de los sujetos
con CHC nunca producen AFP. Sin embargo, 90%
de los pacientes de raza negra en África tienen niveles elevados de AFP superiores al valor considerado
diagnóstico de 500 ng/mL, observable en 70% de
los pacientes. Empero, esto a su vez puede reflejar
la consulta tardía de estos pacientes. En occidente
las pruebas de AFP son de menor utilidad.
• El hallazgo de niveles aumentados de AFP junto
con una tumoración equivale a diagnóstico de malignidad, pero no es posible distinguir entre CHC
y colangiocarcinoma. La incidencia de colangiocarcinoma está aumentando, siendo la cirrosis un
factor de riesgo. Por consiguiente, si los hallazgos
radiográficos son concluyentes, el diagnóstico es
seguro, pero si no lo son, se recomienda hacer una
biopsia para confirmar el diagnóstico.
Tabla 1. Exámenes utilizados para diagnosticar
carcinoma hepatocelular
Para establecer
el diagnóstico
Ultrasonografía
Para confirmar
el diagnóstico y
valorar el estadio
de la enfermedad
Donde esté disponible la técnica y
haya personal idóneo:
Serología de AFP (negativa en un
tercio de los casos)
Biopsia guiada por ultrasonido y/o
TC /RMN
AFP, alfa fetoproteína; TC, tomografía computada; RMN,
resonancia magnética nuclear.
Guías Clínicas
Cascadas: enfoque según los recursos
disponibles
Una “cascada” es un conjunto jerárquico de opciones diagnósticas, terapéuticas y de tratamiento, para
manejar el riesgo y la enfermedad, teniendo en cuenta
la disponibilidad de recursos a nivel local.
En regiones y países donde se dispone de trasplante
hepático para el tratamiento del CHC, resulta factible
aplicar el patrón oro (gold standard) terapéutico. En el
resto se puede hacer resección y/o ablación local, pero
no trasplante hepático. ¿Qué se puede hacer además
en las diferentes situaciones en las que no se dispone
de trasplante o resección y/o ablación local?
La presente guía pretende responder esa pregunta
aplicando cascadas que varían según los recursos disponibles: para áreas con recursos mínimos y medios,
la guía plantea la prevención primaria y secundaria,
la evaluación de los pacientes y las opciones de
tratamiento. Para las regiones y los países de altos
recursos, debe consultarse la guía publicada por la
Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD: American Association for
the Study of Liver Diseases).
2. Recursos mínimos
•
Las regiones de recursos mínimos se definen como
aquellas en las que prácticamente no se dispone
de ninguna opción de tratamiento. Ahí se prioriza
la prevención y el tratamiento sintomático. En el
mejor de los casos, en algunas áreas se podrán
realizar resecciones o ablaciones locales.
•
•
La definición de los criterios de derivación a
especialista es un tema complejo. Dado que los
pacientes con casos avanzados (que en los países
con escasez de recursos constituyen la mayoría) no
tienen otras opciones de tratamiento aparte de los
cuidados de apoyo, la derivación tiende a ser una
medida fútil. Sólo se pueden beneficiar aquellos
pacientes identificados tempranamente (para lo
cual se requiere tecnología imagenológica), los
que sí se deberían derivar a especialistas.
Todas las recomendaciones deberían priorizar la
prevención primaria y el tratamiento de la hepatitis
viral y la cirrosis.
Prevención primaria del CHC
Particularmente cuando no se dispone de tratamientos potencialmente curativos, la prevención primaria
es muy importante para reducir el riesgo de CHC
(Tabla 2).
• La estrategia de prevención mediante la vacunación contra la hepatitis viral (HVB) ya es aplicada
en 152 países, pero debería extenderse a todo el
mundo. Es apoyada por organizaciones no gubernamentales (ONGs) como la Fundación Gates y
la Alianza Global por la Vacunación y la Inmunización (GAVI, por las siglas en inglés de Global
Alliance for Vaccines and Immunization).
- La vacunación cuesta menos de un dólar en
Nigeria, y la vacuna se administra de forma
gratuita a los bebés en los hospitales públicos
y centros de vacunación a través del Programa
Nacional de Inmunización (NPI, por sus siglas
en inglés).
Tabla 2. Opciones para prevención primaria de carcinoma hepatocelular
Recomendaciones generales • Educación sanitaria sobre hepatitis viral
• Educación y prevención del uso de alcohol
• Almacenamiento de alimentos para evitar la exposición a aflatoxinas y la contaminación de las cosechas
• Cuando correspondiere, considerar educación sobre el síndrome metabólico
Prevención de infecciones
virales futuras
•
Mejorar las instalaciones de atención médica para evitar las infecciones- promover el uso de jeringas y
agujas descartables y evitar los viales de dosis múltiples
• Practicar medidas universales de precaución: evitar infecciones nosocomiales (lesiones por pinchazo de
aguja y objetos punzantes)
• Vacunación neonatal contra hepatitis B. Además de la vacunación, tratamiento con IGHB para los niños que
nazcan de madres positivas para HBeAg
• Vacunación contra hepatitis B de personas en riesgo de presentar esa infección
• Si hay disponible, profilaxis post exposición contra hepatitis B
Infección de hepatitis viral
ya existente
• Tratamiento de los pacientes con hepatitis C*
• Tratamiento de los pacientes con hepatitis B*
HBeAg, antígeno e de hepatitis B; IGHB, inmunoglobulina para hepatitis B. *La decisión sobre cuáles individuos con hepatitis B o C requieren
tratamiento es un tema complejo que va más allá del alcance de este documento.
93
Guías Clínicas
•
•
- Paquistán tiene en funcionamiento el “Programa Ampliado de Inmunizaciones” (EPI, por sus
siglas en inglés) de la Organización Mundial
de la Salud, por el que se brinda vacunación
gratuita a todos los recién nacidos.
De ser necesario, debe recomendarse terapia antiviral:
- En muchos países, los problemas de la terapia
antiviral son su manejo (resistencia a la medicación), la adherencia de los pacientes y la
educación.
- Los costos pueden también ser un problema,
aunque en algunos lugares ciertos medicamentos son relativamente baratos. Un año de terapia
con lamivudina cuesta U$S165 en Sudán; adefovir es barato en India y China; y entecavir en
China cuesta U$S5/día comparado con U$S22/
día en los países desarrollados.
El trabajo de educación sobre la salud en hepatitis
viral debería hacer hincapié en los posibles modos
de difusión de la enfermedad vinculados a prácticas
locales que impliquen contacto sangre-sangre, tales
como circuncisión, escarificación, marcas tribales y
tatuajes; cuidado de las llagas o heridas abiertas y
las marcas, desinfección de equipos de extracción
de piezas dentarias de uso múltiple, y reutilización
de agujas (o viales de dosis múltiples).
Prevención secundaria del CHC: vigilancia
En las regiones en las que es posible ofrecer tratamiento curativo para CHC se debería promover la
estrategia de tamizaje. No tiene mucho sentido realizar tamizaje en masa de una población si luego no
se dispone de recursos para su investigación y tratamiento ulterior. El tamizaje sólo debería emprenderse
si se cuenta con por lo menos una de las siguientes
opciones de manejo: trasplante hepático, resección
hepática, quimioembolización transarterial (TACE)
o técnicas de ablación. En algunos lugares se utiliza
tratamiento con ácido acético (vinagre).
Uno de los puntos de partida del tamizaje es identificar pacientes asintomáticos con CHC. Si los pacientes tienen síntomas de cáncer en el momento del
diagnóstico, el resultado no es bueno y es improbable
que el tratamiento tenga buena relación costo-eficacia.
Opciones de tratamiento
Entre las opciones de tratamiento apropiadas que
pueden estar o no más allá del alcance de las dependencias médicas locales se incluyen:
• Resección hepática parcial.
• Inyección percutánea de etanol (PEI, por sus siglas
en inglés) o ablación por radiofrecuencia (RFA,
por sus siglas en inglés).
• Quimioembolización transarterial (TACE, por sus
siglas en inglés).
94
La quimioterapia tradicional no tiene cabida en
el manejo del CHC. Siempre que sea necesario y
posible se debe ofrecer a los pacientes un tratamiento
sintomático.
3. Recursos medios
•
•
•
Se define a las regiones de recursos medios como
aquellas en las que se dispone tanto de resección
como de ablación para el tratamiento de CHC, no
siendo el trasplante una opción.
Además de la prevención primaria de CHC (como
se analiza arriba en “Recursos mínimos”), es
posible dar recomendaciones detalladas sobre la
vigilancia, diagnóstico y tratamiento.
La prestación de servicios médicos y sanitarios
para CHC puede mejorar desarrollando centros
de excelencia- al concentrar la atención médica se
puede aumentar el nivel de competencia profesional, permitiendo que las resecciones sean realizadas por cirujanos familiarizados con la enfermedad
hepática y conscientes de las limitaciones de cada
modalidad de tratamiento.
Prevención secundaria de CHC: vigilancia
Cuando se dispone de resección y/o ablación local
para el tratamiento de CHC, se debería enfatizar la
vigilancia.
La prevención primaria –a saber– la vacunación de
los menores contra hepatitis B, es óptima para reducir
el riesgo de CHC. El diagnóstico temprano y el tratamiento son esenciales para mejorar la sobrevida, pero
la prevención del CHC recurrente sigue constituyendo
un importante desafío.
La vigilancia de CHC puede mejorar la detección
temprana de la enfermedad. En términos generales,
las opciones de tratamiento son más amplias cuando
se detecta el CHC a una edad más temprana.
• Es indispensable detectar la enfermedad precozmente si se quiere mejorar el pronóstico.
• En las regiones en las que es posible ofrecer un
tratamiento curativo para el CHC debe alentarse
el tamizaje.
• Los factores de riesgo para el CHC son bien conocidos, por lo que la vigilancia tiene una buena
relación costo/eficacia.
El tamizaje para detección temprana del CHC está
recomendado para los grupos de pacientes de alto
riesgo enumerados en la Tabla 3.
La vigilancia incluye fijar pruebas de tamizaje,
intervalos de tamizaje, criterios diagnósticos y procedimientos para citar a los pacientes para que acudan
(Tabla 4).
Guías Clínicas
•
•
•
Dependiendo de la condición clínica y de los recursos disponibles, se recomienda un intervalo de
tamizaje ecográfico de 6-12 meses.
En casos avanzados y en pacientes con cirrosis,
el tamizaje ecográfico debe realizarse cada 4-6
meses.
La educación de los pacientes es un prerrequisito
esencial.
Tabla 3. Criterios para tamizaje del carcinoma hepatocelular
Portadores de hepatitis B Hombres africanos de 20 años de edad
Hombres asiáticos de 40 años o más
Mujeres asiáticas/africanas de 50 años o más
Todos los que tienen cirrosis (por ejemplo, con
un bajo recuento plaquetario)
Antecedentes familiares de CHC
Cirrosis no debida a
hepatitis B
Prevención terciaria de CHC: recurrencia
La recurrencia de CHC puede resultar de una carcinogénesis multicéntrica o de un tratamiento inicial
inadecuado. La prevención de la recurrencia de CHC
exige un diagnóstico temprano y la completa exéresis
de las lesiones primarias de CHC.
Actualmente, no hay prueba de la eficacia de la
prevención terciaria de CHC con ningún agente, incluyendo quimioterapia, terapia del VHB y del VHC,
o interferón (IFN).
• No se dispone todavía de ningún agente de quimioterapia que sea inocuo y eficaz para evitar la
recurrencia de CHC.
• Aparentemente, los agentes dirigidos selectivamente a moléculas específicas muestran una
actividad clínica promisoria, pero la mediana de
sobrevida que proporcionan no es satisfactoria y
son muy costosos.
• Los pacientes que cursan una hepatitis B activa
complicada con un CHC y que se presentan con
una clase Child-Pugh A o B requieren análogos de
nucleótidos/nucleósidos anti-VHB por vía oral.
Evaluación
El manejo del CHC está cambiando. Cada vez
más, en los países desarrollados los pacientes con
CHC están siendo evaluados y manejados en centros
especializados, a cargo de equipos multidisciplinarios
formados por hepatólogos, oncólogos, radiólogos,
cirujanos y patólogos.
El sistema de estadificación de la Clínica de Cáncer Hepático de Barcelona (BCLC) tiene en cuenta
variables vinculadas al estadio del tumor, la función
hepática, el estado físico y los síntomas vinculados al
cáncer, y relaciona estas variables con las opciones de
tratamiento y las expectativas de vida. De acuerdo a
ese sistema de estadificación, los pacientes se pueden
clasificar como:
• CHC temprano: un único nódulo o tres nódulos
≤ 3 cm. Estos pacientes se pueden beneficiar de
las terapias curativas.
• CHC intermedio: multinodular. Estos pacientes se
pueden beneficiar de la quimioembolización.
• CHC avanzado: multinodular con invasión portal.
Estos pacientes se pueden beneficiar de tratamientos paliativos; se pueden considerar nuevos
agentes.
Hepatitis C
Cirrosis alcohólica
Hemocromatosis genética
Esteatosis hepática no alcohólica
Deficiencia de α1-antitripsina (AAT)
Tirosinemia
Generales
La vigilancia del CHC debe ser continua en los pacientes que previamente calificaron para tamizaje
de CHC –aún después de un tratamiento exitoso de
una hepatitis viral crónica en pacientes cirróticos
Tabla 4. Técnicas de vigilancia
Ultrasonografía
(ecografía)
Los resultados son superiores a las pruebas serológicas, pero dependen del operador
Alfa fetoproteína (AFP)
Es sabido que la prueba de AFP adolece de un
desequilibrio entre la sensibilidad y la especificidad
Una elevación de AFP >200 ng/mL es un predictor positivo de CHC en pacientes con cirrosis y
una masa hepática
Ultrasonografía + AFP
Si bien la combinación mejora la sensibilidad, no
se recomienda debido al aumento de costos y al
número de falsos positivos
Ver “Notas de cautela” en “Diagnóstico”.
•
CHC terminal: muy mala expectativa de vida;
tratamiento sintomático.
Después de confirmar un diagnóstico de CHC, la
función hepática constituye uno de los principales factores en el proceso de selección de tratamiento; debe
establecerse el estado de funcionalidad y la presencia
de otras patologías concomitantes.
Aspectos importantes para evaluar la funcionalidad
hepática:
• Clasificación de Child–Pugh:
- Bilirrubina (total).
- Albuminemia.
- Razón normalizada internacional de protrombina (INR).
- Ascitis.
- Encefalopatía hepática.
95
Guías Clínicas
•
Opcional: gradiente de la presión venosa hepática. Un resultado > 10 mmHg confirmaría una
hipertensión portal clínicamente relevante, un
dato importante cuando se planifica una resección
quirúrgica.
Opciones de tratamiento
Las opciones de tratamiento dependen en gran medida de la función hepática, del tamaño del tumor y de
la presencia o ausencia de lesiones metastáticas o de
invasión vascular. En la mayoría de los casos no son
factibles los tratamientos curativos como la resección,
la ablación por radiofrecuencia o el trasplante hepático, con lo que la intervención se limita al manejo
paliativo. Por lo tanto, el tamizaje de las poblaciones
en riesgo es la única manera de detectar los tumores
en una etapa todavía tratable con fines curativos. La
mayoría de las opciones de tratamiento son caras y/o
requieren centros especializados. En los países en
desarrollo, la resección y la ablación local son las
opciones terapéuticas más probables en pacientes en
los que se identifica un CHC en la vigilancia.
Tanto la resección como la ablación pueden aspirar
a ser curativos cuando los tumores son pequeños.
• Resección hepática parcial:
- Puede ser un abordaje curativo para CHC.
- Sólo unos pocos pacientes califican para esta opción, por lo avanzado de su enfermedad y/o por
presentar una funcionalidad hepatocítica reducida.
- La recaída puede ser en realidad un tumor residual tratado de manera incompleta inicialmente,
o ser una verdadera recurrencia, es decir, que
surja un segundo tumor independiente en un
hígado que es propenso a las neoplasias.
• Inyección percutánea de etanol (PEI) o ablación
por radiofrecuencia (RFA):
- Son seguros y eficaces cuando la resección no
es una opción o cuando el paciente está a la
espera del trasplante.
- Si bien se puede practicar la PEI en cualquier
región, para hacerla se requiere disponer por lo
menos de ultrasonografía.
- PEI y RFA son igualmente eficaces para tumores < 2 cm.
Tabla 5. Descripción del panel de expertos de (AASLD) American Association for the Study of Liver Diseases de los
tratamientos, beneficios, y niveles de evidencia en el carcinoma hepatocelular
Tratamientos evaluados
Beneficios
Evidencia*
Tratamientos quirúrgicos
Resección quirúrgica
Terapias adyuvantes
Trasplante hepático
Terapias neoadyuvantes
Aumenta la sobrevida
Incierto
Respuesta al tratamiento
3iiA
1iiA
3iiA
2iiDiii
Tratamientos locoregionales
Tratamientos percutáneos
Inyección percutánea de etanol
Ablación por radiofrecuencia
Quimioembolización
Quimioterapia arterial
Radiación interna (I131, Y90)
Mejor control local
3iiA
1iiD
1iiA
3iiDiii
3iiDiii
Tratamientos sistémicos†
Sorafenib
Tamoxifeno
Quimioterapia sistémica
Interferón
Sin beneficios
Sin beneficios
Sin beneficios
1iA
1iA
1iiA
1iiA
Fuente: Llovet JM, Di Bisceglie AM, Bruix J, et al. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma. J
Natl Cancer Inst 2008; 100: 698-711. *Clasificación de la evidencia adaptada al Instituto Nacional de Cáncer: www.cancer.
gov. Diseño del estudio: ensayo controlado aleatorizado, meta análisis = 1 (doble ciego 1i; no ciego 1ii). Ensayos controlados
no aleatorizados = 2. Series de casos = 3 (basado en poblaciones 3i; no poblacionales, consecutivo 3ii; no poblacionales, no
consecutivos 3iii). Variables evaluables: sobrevida (A), mortalidad específica para causa (B), calidad de vida (C). Sustitutos
indirectos de (D): sobrevida libre de enfermedad (Di), sobrevida libre de progresión (Dii), respuesta del tumor (Diii). †Si
bien tal vez no se disponga de sorafenib para uso terapéutico en las regiones y países de bajos recursos, o inclusive en los
de recursos medios, su impacto ha demostrado ser tan bueno o mejor que muchas opciones oncológicas sistémicas usadas
para el tratamiento de otros cánceres.
96
Guías Clínicas
- La RFA es más eficaz que la inyección de alcohol en tumores mayores de 3 cm.
- El efecto necrotizante de RFA es más predecible, cualquiera sea el tamaño del tumor.
• Quimioembolización transarterial (TACE). Este
es el estándar de tratamiento para los pacientes
con buena funcionalidad hepática y una enfermedad no suceptible de cirugía o ablación, pero sin
diseminación extrahepática, invasión vascular, ni
síntomas de cáncer.
La Tabla 5 presenta una descripción reciente de los
tratamientos, sus beneficios en el CHC, y el esquema
de niveles de evidencia desarrollado por un panel de
expertos de AASLD.
Cuidados paliativos
• A los pacientes con cirrosis clase C de Child–Pugh
se les debe ofrecer sólo tratamiento sintomático.
•
En centros especializados se dispone de métodos
experimentales más recientes tales como la braquiterapia y la terapia de radiación interna selectiva
(SIRT).
4. Altos recursos
•
•
Las regiones de altos recursos se definen como
aquellas en las cuales se dispone de trasplante
hepático para el tratamiento de CHC.
Para una discusión detallada de las opciones diagnósticas y terapéuticas y la interpretación de los
resultados de la quimioterapia, debe consultarse
la Guía Práctica de AASLD (AASLD Practice
Guideline) (Bruix J, Sherman M. Management of
hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42:
1208-36).
97
Gastroenterología y algo más…
¿Es el momentum del gastroenterólogo-oncólogo?
Una nueva sub-especialidad, para el manejo
integral del cáncer digestivo
IDCA International
Digestive Cancer
Alliance; Jefe Unidad
de Endoscopia, Clínica
Alemana, Santiago,
Chile; Vice-Chair,
The Latin-American
GIE Training Center
WGO/WEO; Facultad
de Medicina, Clínica
Alemana SantiagoUniversidad del
Desarrollo,
Santiago, Chile.
2
Gastroenterología
Clínica Alemana,
Santiago, Chile;
Facultad de Medicina
Clínica Alemana,
Santiago-Universidad
del Desarrollo.
3
Médico Jefe The Latin
American GIE Training
Center WGO/WEO,
Clínica Alemana de
Santiago;
Facultad de Medicina,
Clínica Alemana
del Desarrollo.
4
Jefe Unidad de
Gastroenterología,
Clínica Alemana
Santiago, Chile;
Clínica Alemana
del Desarrollo y
1
Recibido: 30 de abril
de 2012
Aceptado: 18 de
mayo de 2012
Correspondencia a:
Dr. Roque Sáenz
Fuenzalida
Clínica Alemana de
Santiago.
Av. Vitacura 5951,
Vitacura, Santiago,
Chile.
Tel.: (56 2) 210 10 40
E-mail: rsaenz@
alemana.cl
98
Roque Sáenz F.1, Ricardo Santander D.2, Claudio Navarrete G.3 y Rodrigo Zapata L.4
Is this the time for the gastroenterologist-oncologist? A new sub-specialty
for the comprehensive management of digestive cancer
Situación epidemiológica del cáncer digestivo
Cada año fallecen en el mundo alrededor de 58
millones de personas de diferentes causas, según datos
estimativos de la Organización Mundial de la Salud1.
Las causas más frecuentes de muerte en el mundo el
año 2004 fueron: a) Cardiovasculares (31% de las
mujeres y 26% de los hombres fallecieron por esta
causa); b) Enfermedades infecciosas y parasitarias
(15% de las mujeres y 16% de los hombres) y c) Neoplasias malignas (11% de las mujeres y 13,4% de los
hombres)1. El año 2008 se diagnosticaron en el mundo
unos 12,7 millones de nuevos casos de neoplasias
malignas (sin incluir piel) y ese año se estima que
fallecieron 7,6 millones de personas a consecuencias
de cáncer2. La mitad de las neoplasias malignas que
se diagnostican hoy en día corresponden a neoplasias
del sistema digestivo y glándulas anexas. Esto es: esófago, estómago, intestino delgado y ampula, hígado y
vías biliares (vesícula biliar), páncreas, colon y recto.
Los cánceres digestivos causan 5 de las 10 principales etiologías de muerte por neoplasias malignas
en el mundo (gástrico, hígado, colorrectal, esófago
y páncreas) (Figura 1)2. A nivel mundial, específicamente, el cáncer gástrico ocasiona alrededor de
800.000 muertes y el cáncer colorrectal otras 600.000
muertes anuales, cifras que han ido en aumento en las
últimas 2 décadas1-3. La incidencia regional de estas
neoplasias es variable, dependiendo de muchos factores incluyendo diferentes prevalencias de infecciones
virales, exposición a factores ambientales, edad y género de la población, situación socioeconómica, etc1.
La sobrevida global de la población ha aumentado
en forma importante en los últimos 20 años, determinando un envejecimiento progresivo de la población.
Este último factor es considerado una de las principales causales que explica el aumento de la incidencia
de cáncer. La situación es diferente según el país. En
Chile existe una tendencia mantenida a disminuir el
cáncer gástrico en los últimos años y esperamos resultados a largo plazo de políticas sanitarias, tendientes
a disminuir la incidencia desproporcionada de cáncer
vesicular. Por otro lado, se aprecia en las últimas
décadas un aumento del cáncer de esófago, páncreas,
colorrectal y de la vía biliar.
Sólo en Estados Unidos en 2004 se diagnosticaron
233.000 nuevos pacientes con cánceres digestivos
(tasa incidencia de 81,6 por 100.000 habitantes), lo
cual representa el 18% del total de cánceres4. Dos
tercios de estos cánceres ocurrieron en mayores de
65 años, y la media de edad al diagnóstico fue de 70
años5. Ese mismo año hubo 135.000 muertes debidas
a cánceres digestivos (Tasa de 46 por 100.000 habitantes, correspondientes al 24% del total de muertes
por cáncer, es decir, la segunda causa de muerte por
cáncer después del cáncer pulmonar. Del total de
muertes de origen digestivo (incluye infecciones, diarreas, cirrosis, cánceres, etc.), el 57% fue por cánceres
digestivos4.
Con los adelantos de la medicina, un diagnóstico
más precoz y mejores terapias, se ha logrado mejorar
en globo la sobrevida de estos cánceres digestivos
de un promedio de 6% a 5 años (1979) a 34,5% a 5
años de seguimiento en la actualidad4. El año 2004
hubo aproximadamente 3,5 millones de consultas
ambulatorias por cánceres digestivos (Tasa de 1.185
visitas médicas ambulatorias por 100.000 habitantes).
El número de consultas ambulatorias no cambió significativamente en el período 1992-2004, pero la tasa
de hospitalizaciones disminuyó en 13% durante ese
período, probablemente por un mejor manejo médico.
(Tabla 1)4.
En Chile, el cáncer es la segunda causa de mortalidad de la población6. El año 1998 hubo 17.472
defunciones ocasionadas por tumores malignos, lo
cual corresponde al 21,8% del total de muertes (2ª
causa de muerte después de las enfermedades circulatorias que generan el 27,5% del total de muertes).
Esto corresponde a una tasa de 118 muertes por cada
100.000 habitantes, siendo el principal factor asociado
al volumen de las tasas, el grado de envejecimiento
poblacional. Ese mismo año el grupo de cánceres
EL GASTROENTERÓLOGO-ONCÓLOGO - R. Sáenz F. et al.
Tabla 1. Impacto de algunas patologías digestivas en Estados Unidos, 20041
Enfermedades digestivas
Muertes, según causa
Años de vida potencial
perdidos a los 75 años
Visitas de control
ambulatorio, todos los
diagnósticos
Altas hospitalarias,
todos los diagnósticos
Todas las enfermedades
digestivas
236.164
2.007.500
104.790.000
13.533.000
Todos los cánceres digestivos
135.107
945.200
4.198.000
726.000
53.226
333.000
2.589.000
255.000
Cáncer de páncreas
31.800
206.800
415.000
68.000
Cáncer de esófago
13.667
113.800
372.000
44.000
Cáncer gástrico
11.253
84.200
141.000
31.000
Cáncer primario del hígado
6.323
72.400
63.000
33.000
Cáncer de vías biliares
4.954
32.900
—
17.000
Cáncer vesicular
1.939
10.900
—
6.000
Cáncer del intestino delgado
1.115
9.300
—
9.000
Enfermedades hepáticas
36.090
559.100
2.398.000
759.000
Todas las hepatitis virales
5.393
101.800
3.510.000
475.000
Infecciones gastrointestinales
4.396
12.800
2.365.000
450.000
Cáncer colorrectal
Enfermedad ulcerosa péptica
3.692
19.700
1.473.000
489.000
Pancreatitis
3.480
42.800
881.000
454.000
Enfermedad diverticular
3.372
8.600
3.269.000
815.000
Enfermedad de reflujo
gastroesofágico
1.150
6.000
18.342.000
3.189.000
Todas las enfermedades
inflamatorias intestinales
933
9.100
1.892.000
221.000
Todos los trastornos
intestinales funcionales
423
2.500
11.648.000
1.241.000
Fuentes: Vital Statistics of the United States National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) and National Hospital Ambulatory Medical
Care Survey (NHAMCS). Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample (HCUP NIS).
más frecuente fue el de los tumores digestivos, dando
cuenta del 46,2% del total de muertes por cáncer y
seguido por los cánceres urogenitales (15%) y por los
cánceres respiratorios (11,4%).
Las principales localizaciones de cánceres digestivos en Chile en 19986 fueron (Tabla 2): a) Cáncer gástrico (2.891 muertes); b) Cáncer biliar (1.707 muertes); c) Cáncer colorrectal (1.005 muertes); d) Cáncer
hepático (749 casos); e) Cáncer de páncreas (663
muertes); y f) Cáncer de esófago (659 muertes). En
los hombres los principales cánceres fueron el cáncer
gástrico (21% de los cánceres en hombres), seguido
del cáncer de pulmon (14,1%) y próstata (13,8%). En
las mujeres los principales cánceres fueron el cáncer
biliar (14,8% de los cánceres de mujeres), seguido del
cáncer gástrico (11,9%) y el cáncer de mama (11,4%)
(Tabla 3).
En las últimas tres décadas la tasa de mortalidad
Figura 1. Las 10 causas de muerte por cáncer (tipo de cáncer) más frecuentes en el
mundo, en número de personas muertas estimadas el año 20082.
99
Tabla 2. Principales localizaciones de cáncer en Chile. Mortalidad 19985
Muertes
n
%
Ubicación
Digestivos
Respiratorios
Genital masculino
Genital femenino
Linfático y hematopoyético
Urinario
Sistema nervioso
Sistema endocrino
Otros
8.060
1.990
1.330
1.298
1.265
702
241
104
1482
46,2
11,4
7,6
7,4
7,2
4,0
1,4
0,6
14,2
Por localización anatómica
Estómago
Pulmón
Biliar
Próstata
Colorrectal
Mama
Hígado
Cuello uterino
Páncreas
Esófago
Total
2.891
1.797
1.707
1.218
1.005
992
749
728
663
659
17.472
16,6
10,3
9,8
7,0
5,8
5,7
4,3
4,2
3,8
3,8
100
Tabla 3. Riesgo y probabilidad de muerte por diversas localizaciones
de cáncer. Chile 1998. Resumido de5
Localización
Tasas por 100.000 habitantes
Total
Hombres
Mujeres
Probabilidad de muerte
hasta los 80 años (%)
Bucofaríngeo
1,1
1,6
0,6
0,16
Esófago
4,4
5,8
3,1
0,65
Estómago
19,5
25,3
13,8
2,95
Colorrectal
6,8
5,9
5,8
0,91
Hígado
5,1
5,7
4,4
0,81
11,5
5,8
17,1
1,70
Páncreas
4,5
4,3
4,6
0,64
Pulmón
12,1
17,0
7,4
2,03
Mama
6,7
0,1
13,1
1,64 (Mujeres)
9,7
1,22
Biliar
Cuello uterino
Endometrio
1,2
0,18
Ovario
4,0
0,53
Próstata
16,6
2,30
Testículo
1,2
0,10
Riñón
Linfomas
Total
100
3,1
3,9
2,3
0,49
3,2
3,3
3,1
0,44
117,8
120,2
115,5
17,7
por cáncer ha aumentado en 20,5%7. En el año 1990,
la tasa de mortalidad por cáncer (ambos sexos, todas
las edades) era de 107,5/100 mil habitantes. En el año
2007 dicha tasa aumentó a 129,5/100 mil habitantes.
Asimismo en las últimas 4 décadas la proporción de
defunciones por cáncer (sobre el total de defunciones)
ha aumentado en forma progresiva, siendo de 12,1%
en 1970, 18,1% en 1990 y de 24,8% en el año 2005,
representando en este último año la segunda causa de
muerte en Chile, sólo superado por las enfermedades
del sistema circulatorio7.
Avances en el manejo y prevención del cáncer
Las terapias actuales del cáncer y sus combinaciones potenciadoras, o por separado, como la cirugía,
radio y quimioterapia más las terapias biológicas
y ablativas, han progresado8,9 y hoy se encuentran
bastante estandarizadas de acuerdo a guías y protocolos conocidos y en permanente actualización.
Los resultados de estas estrategias terapéuticas son
realmente asombrosos en algunas de estas neoplasias
como por ejemplo el linfoma MALT y la terapia antiHelicobacter pylori, las metastasectomías asociadas
a distintos esquemas quimioterápicos en cáncer de
colon metastásico, las terapias ablativas o quimioembolización en cánceres hepáticos o la radiación en
tumores rectales.
La prevención primaria suele ser difícil de dimensionar, cuando se trata de cambios en el estilo de
vida, en dieta, actividad física, etc. Evitar posibles
carcinógenos ambientales como las radiaciones o medicaciones como los suplementos hormonales o bien
enfermar de hepatitis B o C con medidas preventivas
y vacunación sigue siendo una estrategia razonable
y relevante, pero a veces de difícil implementación.
El esfuerzo en el diagnóstico precoz de lesiones
pre-malignas o neoplasia en estadíos iniciales, es por
ahora un objetivo claro a alcanzar con planes de detección de lesiones precoces o pre-neoplásicas.
Estas estrategias han permitido ir mejorando la
ecuación incidencia/mortalidad, de varios cánceres
digestivos, como detección precoz mediante tamizaje
(screening) con imágenes para cáncer hepático en
pacientes con hemocromatosis o hepatitis viral crónica, o el diagnóstico precoz de neoplasias mucosas
en el tubo digestivo en el caso de Esófago de Barrett
y enfermedades inflamatorias intestinales. El uso
de marcadores tumorales y los estudios genéticos,
también son de ayuda en esta estrategia de detección
temprana del cáncer.
Sin embargo, este esfuerzo no es igualitario en los
diferentes escenarios. Las estrategias de los gobiernos
en salud (basadas en parte en una estrategia costo-beneficio) y de las Sociedades Científicas (preocupadas
en la salud, prevención y terapia de pacientes), deben
orientarse enfocadas en las realidades epidemiológicas y en las facilidades de los medios disponibles en
cada país.
El gastroenterólogo y la oncología digestiva
Es cada vez más frecuente y extendido que en
ambientes científicos y asistenciales, como en Europa
occidental, y América del Norte, sean los gastroenterólogos los especialistas encargados, de colaborar
en la prevención, diagnóstico (ojalá en etapas precoces mediante el “screening”), la etapificación y el
tratamiento (también idealmente en etapas precoces
curables; que incluyen resecciones endoscópicas mini
invasivas), controlar y paliar en etapas avanzadas a los
pacientes con cánceres digestivos10-13. Además, deben
cuidar de los aspectos nutricionales, de las complicaciones digestivas de las terapias involucradas y de la
evolución de la misma enfermedad.
Los pacientes oncológicos con frecuencia son derivados a un equipo habitualmente multidisciplinario
(oncólogos, cirujanos, anestesistas de dolor, etc.), que
deja de lado en parte el cuidado y manejo inicial que
puede tener el gastroenterólogo clínico muy conocedor de la historia natural y potenciales complicaciones
de estos pacientes.
El cuidado del paciente podría mejorar en forma
significativa con el gastroenterólogo más involucrado en todo el proceso. Podría aplicar en forma más
efectiva su experiencia y destrezas a través de toda
la evolución de la enfermedad, asumiendo un rol
más relevante dentro de los equipos multidisciplinarios, lo que actualmente ocurre infrecuentemente. El
problema, es una necesidad que no ha sido abordada
adecuadamente hasta ahora.
Esto ha condicionado el nacimiento de la especialidad, sub-especialidad de un Gastroenterólogo/
Oncólogo (la oncología digestiva).
Un nuevo escenario: un curriculum
para el gastroenterólogo oncólogo
Nos encontramos a las puertas de pensar y confeccionar un curriculum adecuado y una formación
(beca), que permita certificar a un especialista que
conduzca el manejo integral del paciente con una patología oncológica digestiva, de principio a fin.
La complejidad de este rol para el gastroenterólogo
clínico, requiere sin duda, de mayor y mejor entrenamiento de los especialistas en oncología, en los programas actualmente en progreso y en futuros planes
de formación más específicos. Es relevante pensar
que este nuevo especialista debiera enfocarse sólo en
la oncología general y digestiva, prescindiendo del
manejo de los cánceres no digestivos, focalizando
claramente su formación oncológica.
La inclusión de programas de endoscopia oncológica (con técnicas como EMR, ESD, disecciones
submucosas, ablación, colocación de endo- prótesis
etc) y de oncología médica en la malla curricular, son
requisitos indispensables hoy, para abordar a los más
de 10 millones de pacientes con cáncer digestivo en
el mundo, cada año.
La técnica de la disección submucosa endoscópica,
(ESD) desarrollada inicialmente en Japón, como una
extensión de la resección mucosa endoscópica (EMR),
se ha difundido progresivamente a otros países de la
región inicialmente y del mundo. Requiere de entrenamiento adecuado, en modelos animales primero y
luego en pacientes bajo supervisión directa, más equipamiento adecuado y de última generación. Requiere
de destrezas y de manejo endoscópico de complicaciones como perforación, estenosis o hemorragia. Se
requieren programas de entrenamiento estructurados y
establecer criterios de competencia (Tabla 4).
En muchos países, el rol del gastroenterólogo está
en la prevención, diagnóstico de lesiones precoces
y avanzadas, tratamiento de lesiones precoces y paliación, además del seguimiento. La cirugía está en
manos del cirujano oncólogo y la radiación y quimioterapia (incluidos los esquemas con biológicos), en
manos de oncólogos.
Poco a poco se va cambiando al concepto de
gastroenterólogos a cargo de la atención integral del
cáncer digestivo.
Muchos países aún no cuentan con programas de
especialización y curriculum académicos dentro de
los planes de formación. Esto ha motivado a varias
Sociedades Científicas a poner en el tapete este tema
que nos involucra directamente1 y nos invita a meditar sobre este problema, que ya nos era propio desde
hace unos años, en el seno de la Sociedad Chilena de
Gastroenterología.
Hace no muchos años, nuestra visión global de la
formación del gastroenterólogo (2007)12 no incorporaba como un tópico significativo la oncología digestiva.
Nos parecía, que era necesario agregar un tercer año
diferenciado de formación, debido a muchas materias
que habían extendido en demasía su influencia como
la endoscopia avanzada (EUS, DSE, etc.), trasplante
Tabla 4. Indicaciones de disección sub-mucosa endoscópica (ESD)
1
Cáncer gástrico precoz
• T1 con invasión mucosa o sub-mucosa, sin compromiso nodal
2
Cáncer precoz de esófago
• m1-m2. Carcinoma in situ o tumor hasta lamina propria
3
Cáncer colorrectal
• limitado a la mucosa o con escasa invasión bajo la muscularis mucosae
(< 1.000 um). SM1
101
hepático y hepatología, biología molecular y genética
clínica, además de terapias biológicas y de células
madre en enfermedad inflamatoria intestinal. Se
agregan las terapias locales de tumores hepáticos
seleccionados con radiofrecuencia o alcoholización
y las terapias del Barrett con radiofrecuencia y EMR/
ablación. Dentro de esta sub-especialización progresiva la endosonografía ha adquirido un rol relevante
en afinar criterios de invasión de la pared luminal, de
linfonodos, de metástasis y de obtener muestras bajo
visión EUS e incluso la terapia local con agentes virales por ejemplo, o paliación al alcoholizar el plexo
celíaco en ocasiones.
La cirugía oncológica ya es una especialidad, que
permite el manejo adecuado y dirigido de este aspecto
de la oncología. Falta hacer análisis de costo eficacia
y satisfacción al paciente, con las modalidades existentes, a las cuales se agregaría este nuevo concepto
de terapia integral por el gastroenterólogo oncólogo.
Los gastroenterólogos suelen ser los que hacen el
diagnóstico y lo comunican al paciente y a la familia,
haciendo de coordinadores de la terapia que sigue, ya
con cirugía, terapia adyuvante o quimioterapia. Los
gastroenterólogos cuidan también de los efectos colaterales de las terapias en uso, como lesiones de mucosa, sobre-infecciones, uso de antibióticos y su efecto,
efecto de quimoterápicos en el tubo digestivo y en la
función hepática; además comprenden la anatomía y
fisiopatología de los órganos digestivos.
El Board Europeo de Gastroenterología y Hepatología ha definido ya subespecialidades de la gastroenterología como: la endoscopia avanzada terapéutica, la
hepatología y el trasplante, la nutrición clínica y más
recientemente la oncología digestiva13. Alemania aparece adelantado dentro del concierto Europeo incorporando dos años de formación oncológica digestiva
luego del término de la especialización en gastroenterología. Hay esfuerzos crecientes en otros países del
Asia-Pacífico y de Europa occidental como también
en Norteamérica. Ya tenemos a Charles Moertel MD,
como especialista gastroenterólogo/oncólogo en la
Clínica Mayo de Rochester.
Los tratamientos específicos, están en el dominio
de la cirugía, de la oncología médica y de la radiación.
Resección radical, o reducción de masa tumoral, quimioterapia y radioterapia respectivamente.
No existe un entrenamiento formal para el tratamiento de las lesiones malignas digestivas, salvo tal
vez en el caso del carcinoma hepato-celular, donde
los gastroenterólogos con especialización en hepatología y trasplante, conducen el manejo de estos
pacientes hacía las diferentes modalidades de terapia
incluyendo: la cirugía, el trasplante hepático cuando
está indicado, diferentes terapias ablativas, la quimoembolización o un manejo paliativo con o sin Sorafenib (inhibidor de varias proteínas tirosina-kinasas).
102
La ausencia de programas de tamizaje, el uso emergente de EMR y ESD y las limitaciones del acceso a
equipamiento y accesorios y el número limitado de
pacientes con tumores digestivos en estado precoz,
que permiten avanzar en la curva de aprendizaje, son
aspectos fundamentales de los resultados actuales de
la oncología.
Se ha contado con la fructífera colaboración científica entre países desarrollados y en desarrollo en
oncología digestiva, lo que puede significar estudios
cooperativos en el futuro.
Rol más activo de los gastroenterólogos en
equipos de cáncer multidisciplinarios
Los gastroenterólogos tienen el conocimiento
farmacológico suficiente para tratar tumores neuroendocrinos y enfermedad inflamatoria intestinal. Pueden
ayudar a mejorar la continuidad de tratamiento y aportar sus conocimientos y destrezas gastroenterológicas
más efectivamente, en el curso de la enfermedad.
En este marco, se requiere de una exposición más
completa y estructurada en todos los aspectos de la
oncología digestiva, en los programas tradicionales
de entrenamiento en gastroenterología. Esto podría
implementarse en base a recomendaciones detalladas
en los curriculum publicados de gastroenterología.
Un seguimiento a 47 países hecho por la WGO,
mostró que 30% de los gastroenterólogos que respondieron en algunos países, administran alguna forma
de quimioterapia. En esos países aparece más bien
como una necesidad que una opción, debido a la falta
de oncólogos. Se requerirían dos años adicionales de
entrenamiento, además del entrenamiento habitual
del gastroenterólogo para asumir el rol de oncólogo
digestivo.
En África se preocupan de la prevención y tratamiento del cáncer hepático. Los gastroenterólogos se
encargan de la paliación y cuidados al fin de la vida,
el manejo endoscópico y nutrición. La paliación endoscópica aparece como un aporte de gran ayuda por
el gastroenterólogo.
En la prevención del cáncer digestivo, el gastroenterólogo tiene un rol de liderazgo. En pacientes con
riesgo elevado de cánceres gastrointestinales, pueden
sugerirse cambios quimo-preventivos, como fármacos (Aspirina©, antioxidantes, etc.) o suplementos
nutricionales, como ácido fólico o ácidos grasos especiales, los que podrían contribuir en la prevención
primaria o secundaria.
El “Oncólogo Gastroenterólogo”, debe ser un
“Oncólogo Clínico”, con conocimiento amplio, no
tan sólo en terapia, sino también, en prevención, nutrición, aspectos de genética clínica, test de diagnóstico
y estadificación, manejo terapéutico de las complicaciones, cirugía paliativa, paliación y manejo al final
de la vida, rol que requiere entrenamiento integral
contenido en los programas de estudio. Restringido a
cánceres digestivos.
Enseñanza y destrezas endoscópicas
avanzadas que se aplican a pacientes
con cánceres digestivos
Se requiere de entrenamiento avanzado de los
becarios de endoscopia oncológica, para manejar las
numerosas técnicas disponibles para tamizaje, diagnóstico, etapificación y tratamiento. Se debe desarrollar un criterio de aplicación de estas técnicas durante
el curso de la enfermedad. Conducir investigación
suficiente, para responder preguntas importantes,
diseñar protocolos endoscópicos y evaluar resultados. Este tipo de formación ya se ofrece en centros
especializados como en el Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center NYC (Tabla 5).
Se requiere mucho trabajo para que la promesa de
un enfoque gastroenterológico amplio sea una realidad, lo que requiere de una evaluación rigurosa de las
necesidades locales o regionales.
Estas destrezas técnicas requeridas y la tecnología
en uso deben difundirse a través del mundo. Esto lo
hace la WGO a través de los ‘Centros Formadores
WGO’, que existen en el mundo, especialmente en
países en desarrollo. En Chile, desde el año 2004
como ejemplo, existe “The Latin American Gastrointestinal Endoscopy Training Center” en Clínica
Alemana de Santiago-UDD, que es un centro de
formación de la WGO/WEO, en donde, más de 500
profesionales han sido formados en las técnicas de
endoscopia avanzada, desde el inicio de este centro en
el año 1997 antes de ser avalado por las Sociedades
Internacionales, en el 2004.
Se debe enseñar, estadificación y procedimientos
terapéuticos tales como EUS y ERCP, los cuales aparecen como la piedra angular de la endoscopia oncológiTabla 5. Aspectos necesarios a evaluar en oncología
gastroenterológica*
• Diferencias en el cuidado del cáncer digestivo en las
diferentes regiones del mundo.
• ¿Qué produce estas diferencias?
• Asuntos de las condiciones de la fuerza de trabajo
• Falta de centros multidisciplinarios con recursos adecuados
• Falta de una red de ensayos clínicos
• Falta de recursos en general
• Falta de acceso y continuidad de tratamiento
• Falta de centros de entrenamiento
*Adaptado al español de Winawer y cols10.
ca moderna. Difundir las técnicas originadas en Japón
como la EMR y ESD disponibles actualmente en
algunos centros académicos solamente. Estos procesos
requieren del esfuerzo académico realizando seminarios de trabajo y la influencia de profesores visitantes,
además de la participación de la industria relacionada.
Se requiere mayor integración en el cuidado de pacientes que padecen cánceres digestivos, sin importar
el contexto geográfico o cultural. Esto ha sido difícil
de lograr, aún en países desarrollados.
Se debe crear nuevas estructuras departamentales
en la organización, integrando horizontal y verticalmente, para obtener los mejores cuidados en pacientes
con cáncer digestivo.
Otra estrategia interesante para la tarea de integración sería hacer converger en una persona el conjunto
de habilidades requeridas. Quizás el camino más fácil
sería que endoscopistas terapéuticos avanzados que
ya realizan diagnóstico, estadificación, EUS, ERCP,
Stenting, EMR, ESD, ablación, terapia endoscópica y
paliación, entre otras, adquieran las destrezas faltantes de la oncología clínica, general y digestiva.
Esto requiere re-definir los planes de entrenamiento
actual en programas integrados.
Beca mixta de gastroenterología, endoscopia
avanzada y oncología (Figura 2)
El curriculum de gastroenterología, por otra parte,
debiera contener entrenamiento en muchos aspectos
de la oncología digestiva, como prevención, etapificación, diagnóstico, nutrición, cuidados paliativos,
imágenes, etc., diseñando un curriculum más integral
y completo, suplementado por endoscopia oncológica
(1 año) o bien oncología médica (dos años) para los
becarios interesados en este proyecto.
Curriculum general de gastroenterología y hepatología
ampliado con curriculum de oncología digestiva.
1-3 años
Graduados para práctica
clínica de Gastroenterología y
Hepatología
Endoscopia oncológica
avanzada.
4º año
Oncología digestiva con
tratamiento directo del cáncer.
4 º y 5º año
Figura 2. Esquema tentativo para el entrenamiento en Oncología Digestiva. Adaptado
al español de Winawer y cols10.
103
El gastroenterólogo del futuro, debe evolucionar a
un rol más activo en equipos multidisciplinarios. El
desarrollo de este curriculum requiere del liderazgo de
las Sociedades Científicas y los Centros Formadores.
Se requiere de sistemas que faciliten estudios rigurosos del valor de esta propuesta, en relación a los
resultados en los pacientes y en la continuidad de la
atención. Construir o facilitar bases de datos y redes
de ensayos clínicos, especialmente regionales.
Los cambios son difíciles y pueden dificultar el
camino si se perciben como entrometerse en el campo
de otros especialistas o pedir demasiado a un gastroenterólogo ya sobrecargado. Es necesario resolver
varios ítems como el soporte financiero y los recursos
para entrenar en esta dirección.
Sin embargo, la única razón para este cambio es
mejorar la vida de nuestros pacientes y nos corresponde comprobar el valor de la propuesta.
Debe promoverse una discusión amplia sobre el
tema y obtener la hoja de ruta para estos objetivos
difíciles, pero atractivos y derribar barreras.
En los próximos años el número de oncólogos
que deberán tener a cargo esta creciente cantidad de
pacientes con cáncer digestivo y que sobreviven, será
claramente insuficiente. Se hará diagnóstico y terapia
más precoz y la sobrevida mejorará. Los gastroenterólogos están llamados a asumir un rol más relevante, en
esta carga de trabajo en el tratamiento directo de estos
pacientes y como parte del equipo multidisciplinario.
Las Sociedades Científicas de Gastroenterología
y Hepatología han abordado este interesante tema,
llegando a algunas opiniones de consenso. Es probablemente el trabajo conjunto de oncólogos y gastroenterólogos, lo que desarrollará de una forma armónica
y útil esta disciplina.
“Es necesario abrir la mente y abrir las compuertas
de una propuesta con presente y futuro.”…
“El progreso consiste en el cambio”
(Miguel de Unamuno)
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Gastroenterology Training Curriculum.
Imágenes en Gastroenterología
Imagen del mes
Sebastián Jara F. 1 y Roque Sáenz F.1
Image of the month
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 40 años de edad, con
antecedentes de enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE), a quien se realizó endoscopia digestiva
alta de evaluación y control. El estudio endoscópico
demostró, en esófago superior, una pequeña lesión
redondeada de 5 mm de diámetro aproximadamente
(flecha azul) y frente a ella presenta una erosión de
unos 4 mm (flecha roja) (Figura 1 y 2). Durante el
procedimiento endoscópico se aplicó tinción electrónica con Narrow Band Imaging (N.B.I.) (Figura 3 y
4). Además, se observó una hernia hiatal pequeña, sin
otros hallazgos de interés.
1
The WGO/WEO
Latin American
Gastrointestinal
Endoscopy Training
Center.
Clínica AlemanaUniversidad del
Desarrollo.
Recibido: 19 de marzo
de 2012
Aceptado: 11 de
mayo de 2012
Correspondencia a:
Sebastián Jara F.
Clínica Alemana,
Vitacura 5951,
Vitacura, Santiago,
Chile.
Tel.: (56-2) 586 60 32
Email: sebastian@
jara.com.ar
Figura 1. Lesión redondeada con erosión enfrentada.
Figura 2. Lesión redondeada con erosión enfrentada.
Figura 3. N.B.I. de la lesión.
Figura 4. N.B.I. de la lesión.
¿Cuál es su diagnóstico?
105
IMAGEN DEL MES - S. Jara F. et al.
Imágenes en Gastroenterología
El diagnóstico endoscópico es compatible con mucosa gástrica ectópica (Heterotopic Gastric MucosaH.G.M.). La endoscopia mostró en esófago superior,
un pequeño foco de mucosa gástrica ectópica frente a
la cual se demuestra una erosión.
La presencia de mucosa gástrica ectópica ha sido
descrita en varios segmentos del tubo digestivo.
(Divertículo de Meckel, esófago de Barrett, bulbo
duodenal, esófago distal, etc.)1,2.
En el esófago proximal, la presencia de mucosa
gástrica ectópica puede observarse en pacientes
asintomáticos, asociarse a disfagia alta, odinofagia,
globus o a complicaciones como anillos o estenosis y
excepcionalmente puede ser asiento de neoplasias. La
prevalencia de mucosa gástrica ectópica en esófago
proximal, diagnosticada endoscópicamente en diferentes poblaciones, fluctúa entre el 0,1 y 10%3-5. Puede
ser única o múltiple, variando desde pocos milímetros
a más de 5 cm2. La incidencia de esta alteración observada en Chile es de alrededor de 2%.
El aspecto endoscópico es característico, pero la
confirmación por biopsias puede presentar algunas
dificultades debido a la cercanía de algunas de estas
lesiones al esfínter faringo-esofágico, por lo que no
está establecido si es necesaria la realización de biopsias en todos los casos. Otros métodos para facilitar
el diagnóstico, como el uso de tinciones, no están
exentos de problemas.
Los instrumentos de última generación aportan
visión magnificada y especialmente la tinción electrónica del “Narrow Band Imaging” (NBI), que
permite igualmente su demostración y definición
endoscópica, pueden ser de utilidad en el estudio de
estas lesiones.
En las endoscopias de rutina, rara vez se informa
la presencia de mucosa gástrica ectópica, tal vez esto
se deba a la menor acuciosidad con la que se explora esta zona en los exámenes de rutina del esófago
proximal.
En algunas series se ha reportado5,6 que 45% de los
pacientes son sintomáticos. Se ha especulado que la
sintomatología y las complicaciones estarían relacionadas con la producción de ácido clorhídrico (HCl)
y se ha sugerido que el tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones pudiera ser beneficioso. Por
lo tanto, en enfermos con síntomas esofágicos altos
debería investigarse en forma dirigida la presencia de
mucosa ectópica en el esófago proximal.
Se requiere de estudios de seguimiento de estas
lesiones para conocer mejor la historia natural y el
riesgo de la presencia de esta anomalía del desarrollo
de la mucosa esofágica.
En el presente caso nos llamó la atención la relación anatómica entre un foco de mucosa gástrica
ectópica en esófago proximal y una erosión contigua,
lo que podría ser sugerente de relación causa-efecto.
Referencias
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Clasificaciones en Gastroenterología
Sistema OLGA: “Operative Link for
Gastritis Assessment”
Antonio Rollán R.
OLGA System (“Operative Link for Gastritis Assessment”)
Introducción
El diagnóstico histológico de gastritis ha sido objeto
de múltiples y sucesivas propuestas y clasificaciones, a
medida que ha mejorado el conocimiento de su etiopatogenia. La más aceptada actualmente es la Clasificación de Sydney (Sydney System), propuesta en 19911 y
actualizada en 19942 mediante el consenso de un grupo
de importantes patólogos con especial interés en este
tema. El sistema Sydney estandariza el sitio y número
de biopsias (dos antrales, dos corporales y una angular),
los criterios morfológicos a evaluar (inflamación crónica, inflamación aguda o actividad, atrofia, metaplasia
intestinal y presencia de Helicobacter pylori) y propone
una evaluación cuantitativa en 4 grados (desde 0 = nulo
a 3 = intensa) para cada uno de ellos. A pesar de ser la
más aceptada, dista mucho de haber resuelto todos los
problemas. Entre las objeciones planteadas se incluyen
la variabilidad inter e intraobservador, especialmente
para la atrofia gástrica (AG), y el que la calificación
cualitativa y cuantitativa de cada biopsia no define el
riesgo de cáncer gástrico (CG) (que es la sospecha que
justifica la endoscopia y la biopsia en la mayor parte de
los casos), de modo que no determina recomendaciones claras de conducta o seguimiento. Probablemente
éstas y otras dificultades inherentes explican que pocos
endoscopistas y patólogos utilicen rutinariamente el
sistema Sydney en la práctica clínica habitual.
El año 2005, un grupo de patólogos y gastroenterólogos, la mayoría involucrados previamente en la
generación del sistema Sydney, sugirieron integrar
la distribución topográfica y la intensidad de la AG
en una etapificación que permitiera definir el riesgo
de cáncer gástrico futuro del paciente e incluir esta
información en el reporte histológico con la idea
de generar así recomendaciones individualizadas de
manejo; denominaron su propuesta como “sistema
OLGA” (Operative Link of Gastritis Assessment)3.
Descripción
El sistema OLGA propone combinar los scores de
AG, detectados en la mucosa antral y oxíntica (corporal) mediante las escalas visuales análogas propuestas
por el sistema Sydney, para etapificar el riesgo futuro
de CG, como se resume en la Tabla 1.
De acuerdo al sistema OLGA, el riesgo de CG está
determinado por la interacción entre extensión e intensidad de la AG. La presencia de AG intensa, aun siendo limitada al antro, se considera de alto riesgo (Etapa
III), y lo mismo ocurre para la AG extensa (cuerpo y
antro), aun cuando su intensidad sea moderada. Como
es esperable, la combinación de ambas (AG extensa e
intensa) define el mayor riesgo (Etapa IV). La AG exclusivamente corporal (sin AG antral), aún intensa, se
considera asociada a riesgo relativamente bajo (Etapa
II), porque esta distribución topográfica es propia de
la así llamada gastritis crónica autoinmune, asociada a
anemia perniciosa y a un riesgo de CG relativamente
bajo. El sistema OLGA propone incluir esta etapificación en el reporte histológico.
Las dificultades en la correlación inter-observador
en el diagnóstico de AG llevó recientemente a sugerir
el reemplazar la AG por metaplasia intestinal (MI),
que tiene una mayor correlación inter e intra-observador, sugiriendo la denominación OLGIM (Operative Link of Gastritis and Intestinal Metaplasia)4
manteniendo la misma etapificación. La propuesta se
muestra en la Tabla 2. En un estudio de 125 pacientes
seleccionados (con diagnóstico previo de MI, displasia o CG), evaluados por 3 patólogos expertos, OLGA
y OLGIM clasificaron en Etapa III-IV al 24 y 23%
de los pacientes, respectivamente, pero OLGIM tuvo
mayor correlación inter-observador en las biopsias
antrales y angulares (índice kappa 0,5-0,6 para OLGA
y 0,8-0,9 para OLGIM).
Unidad de
Gastroenterología
Departamento de
Medicina Interna
Facultad de Medicina,
Clínica AlemanaUniversidad del
Desarrollo.
de 2012
Aceptado: 18 de
mayo de 2012
Correspondencia a:
Antonio Rollán R.
Manquehue 1410,
Piso 3, Vitacura,
Santiago, Chile
Tel.: (56 2) 586 6032
E-mail: arollan@
alemana.cl
Utilidad
Puesto que el riesgo de cáncer gástrico se relaciona con la presencia, intensidad y extensión de la AG
y/o la MI, la principal utilidad de OLGA/OLGIM es
contribuir a la determinación del riesgo futuro de CG,
en los pacientes en que una endoscopia digestiva haya
descartado la presencia de un CG actual. El precisar
el riesgo de CG futuro permitiría generar conductas
adecuadas a cada caso y focalizar el seguimiento en
107
SISTEMA OLGA - A. Rollán R.
Tabla 1. Etapificación del riesgo de cáncer gástrico según histología:
Sistema OLGA3
Cuerpo
A
N
T
R
O
No atrofia
(puntaje 0)
Atrofia leve
(puntaje 1)
Atrofia moderada
(puntaje 2)
Atrofia intensa
(puntaje 3)
No atrofia (puntaje 0)
(incluyendo incisura angularis)
Etapa 0
Etapa I
Etapa II
Etapa II
Atrofia leve (puntaje 1)
Etapa I
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Atrofia moderada (puntaje 2)
Etapa II
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
Atrofia intensa (puntaje 3)
Etapa III
Etapa III
Etapa IV
Etapa IV
Tabla 2. Etapificación del riesgo de cáncer gástrico según histología: Sistema OLGIM4
Cuerpo
A
N
T
R
O
No MI
(puntaje 0)
MI leve
(puntaje 1)
MI moderada
(puntaje 2)
MI intensa
(puntaje 3)
No MI (puntaje 0)
Etapa 0
Etapa I
Etapa II
Etapa II
MI leve (puntaje 1)
Etapa I
Etapa I
Etapa II
Etapa III
MI moderada (puntaje 2)
Etapa II
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
MI intensa (puntaje 3)
Etapa III
Etapa III
Etapa IV
Etapa IV
MI: metaplasia intestinal; OLGIM, operative link on gastric intestinal assessment.
los pacientes con Etapas III y IV, aumentado la posibilidad de diagnosticar CG incipiente.
Validación
No existe todavía confirmación empírica suficiente de la capacidad predictiva de la etapificación
propuesta. Un estudio prospectivo de 439 pacientes
dispépticos, sometidos a endoscopia digestiva alta y
etapificados de acuerdo al sistema OLGA, demostró
que las lesiones benignas (úlceras duodenales y gastritis) se agruparon en las Etapas 0-II, mientras las
lesiones neoplásicas (sólo 5 casos y tan sólo un CG
invasor) lo hicieron en las Etapas III-IV5. Un estudio
japonés de 163 pacientes H. pylori (+), incluyendo 18
pacientes con CG incipiente (intestinal), 55 con AG y
90 con úlcera gástrica o duodenal (activa o cicatriza108
das), mostró que 84% de los pacientes con CG fueron
clasificados en Etapas III-IV y los autores concluyen
que el sistema OLGA permite identificar los pacientes
con mayor riesgo de CG6. Un estudio italiano evaluó
la capacidad predictiva del sistema OLGA en 93 pacientes seguidos hasta por 12 años. Las Etapas III-IV
en la endoscopia inicial se correlacionaron con el riesgo de neoplasia durante el seguimiento (RR = 58,00,
95% CI = 5,67-592,53; P = 0,001; Kaplan-Maier log
Rank test)7, aunque el número de casos fue bajo.
Un estudio retrospectivo comparativo de OLGA
versus OLGIM en 4.552 pacientes, mostró que 14
(5,8%) de los pacientes en Etapas III-IV según OLGA
fueron clasificados en Etapa II según OLGIM y 2 de
34 CG de tipo intestinal, todos asociados a OLGA III,
estuvieron asociados a OLGIM II8. En este estudio,
la correlación inter-observador fue “excelente” para
OLGA (kappa = 0,75) y OLGIM (kappa = 0,77).
SISTEMA OLGA - A. Rollán R.
Los autores sugieren que la mayor sensibilidad (no
significativa) justifica preferir OLGA. Claramente, se
necesita más información al respecto.
Tabla 3. Propuesta de programa de tamizaje endoscópico de acuerdo a
Sistema OLGA
Etapas Sistema
OLGA
Limitantes
La aplicación del sistema OLGA involucra a endoscopistas y a patólogos. Los endoscopistas debemos aceptar que, por ahora, la histología es el único
método confiable de diagnosticar AG, de modo que
es necesario tomar biopsias gástricas de todos los
casos que tengan alguna probabilidad de presentarla
(en Chile, probablemente todos los mayores de 40
años9) y sistematizar la toma de biopsias de acuerdo
al sistema Sydney (al menos 5 biopsias), para poder
representar la topografía de las lesiones gástricas. Los
patólogos debieran evaluar las biopsias de acuerdo al
sistema Sydney e incluir en el reporte la etapificación
propuesta por OLGA.
Sin embargo, aún cumpliendo los requisitos anteriores, para que la etapificación del riesgo de CG
tenga algún efecto clínico, los pacientes con un riesgo
significativo (Etapas III y IV) debieran incluirse en
programas de tamizaje endoscópico, iniciativa aún
pendiente en nuestro país. Una propuesta al respecto,
Riesgo futuro
CG
Intervalo de control
endoscópico
Etapa 0, H. pylori (-)
Muy bajo
No justifica control (sale del programa)
Etapa 0 H. pylori (+)1
Bajo
EDA cada 3 años
Moderado
EDA cada 2 años
Etapa I - II
Etapa III - IV
Alto
EDA anual
H. pylori refractario a la erradicación + Pangastritis o actividad intensa
(Sydney). Riesgo CG difuso. EDA: endoscopia digestiva alta.
1
incluyendo los intervalos de estudio se resume en la
Tabla 3.
En resumen, el sistema OLGA /OLGIM permite
calificar el riesgo individual de CG futuro en pacientes
sometidos a EDA y sentar las bases para la generación
de un programa de tamizaje endoscópico selectivo,
probablemente efectivo para mejorar la tasa de diagnóstico de CG incipiente y, eventualmente, mejorar el
desilusionante pronóstico de esta neoplasia en nuestro
país.
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Serrano C, Torres J, Harris P. Noninvasive diagnosis of gastric mucosal
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109
Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterología
N-acetilcisteína intravenosa mejora la sobrevida
libre de trasplante en estadíos tempranos de falla
hepática aguda no-acetaminofeno
Juan Pablo Arab V.1, Juan Marcelo Zapata C.2, María Isabel Ruiz M.3, Andrea Bretón I.3,
Soledad Palma R.3, Valentina Emperiale S.3, Patricio Astudillo P.3 y Marco Arrese J.4
Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early
stage non-acetaminophen acute liver failure
Departamento de
Medicina Interna,
Católica de Chile.
Santiago, Chile.
2
Departamento de
Medicina Intensiva,
Católica de Chile.
Santiago, Chile.
3
Escuela de Medicina,
Católica de Chile.
Santiago, Chile.
4
Departamento de
Gastroenterología,
Católica de Chile.
Santiago, Chile.
1
Recibido: 31 de marzo
de 2012
Aceptado: 18 de
mayo de 2012
Correspondencia a:
Dr. Juan Pablo Arab
Verdugo
Departamento de
Gastroenterología.
Facultad de Medicina.
Católica de Chile.
Marcoleta #367.
Código Postal:
833-0024
Santiago, Chile.
Fono/Fax:
56-2-6397780.
E-mail: jparab@med.
puc.cl
110
Pregunta
¿En pacientes con falla hepática aguda no relacionada a acetaminofeno, el uso de N-acetilcisteína
(NAC), comparado con placebo, mejora la sobrevida
global y libre de trasplante?
Para responder a la pregunta clínica, se analiza el
siguiente artículo de investigación:
Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, Fontana RJ,
Stravitz RT, Larson AM, et al. Intravenous N-Acetylcysteine Improves Transplant-Free Survival in Early
Stage Non-Acetaminophen Acute Liver Failure. Gastroenterology 2009;137:856–641.
Contexto
La falla hepática aguda (FHA) consiste en un
trastorno de inicio súbito e intenso de la función del
hígado que se manifiesta como ictericia y es seguido
de encefalopatía hepática y coagulopatía dentro de las
8 semanas del inicio, en ausencia de daño hepático
previo. Otros autores han propuesto incluir cuadros de
falla hepática que aparecen hasta 12 e incluso 24 semanas desde el inicio del cuadro ictérico. Es un síndrome
poco frecuente (2.000 casos por año en EE.UU.)2, con
múltiples etiologías y, por tanto, diferente curso clínico, aunque la mayoría de los pacientes tiene un mal
pronóstico si no se realiza trasplante oportuno (80%
mortalidad)3. La sobrevida sin tratamiento es baja, y
tiene mejor pronóstico en aquellos pacientes que cursan con grados menores de encefalopatía4,5.
La etiología más importante en EE.UU. y Europa
es la sobredosis de acetaminofeno5,6, tanto accidental
como voluntaria. En Chile, el virus hepatitis A continúa siendo el principal responsable7, aún cuando las
intoxicaciones por paracetamol han aumentado en los
últimos años. La relevancia de la FHA por acetaminofeno radica no sólo en su alta incidencia, sino también en la existencia de un tratamiento efectivo capaz
de mejorar la sobrevida libre de trasplante8. Desde la
década del 70 se utiliza N-acetilcisteína (NAC) como
tratamiento de la intoxicación de acetaminofeno, ya
que previene o disminuye el daño hepático cuando es
administrada precozmente dentro de las primeras 24 h
post-intoxicación9, aunque aún se discute su efectividad en indicaciones más tardías10,11. Como mecanismo
de acción se plantea su acción antioxidante, actuando
sobre la reserva de glutatión y aumentando la entrega
y extracción de oxígeno a los tejidos, mejorando de
esta manera las anormalidades de la microcirculación12. Recientemente, se ha planteado su uso en FHA
no acetaminofeno, como una medida adicional para
mejorar la sobrevida de los pacientes.
Métodos
Características generales
Pacientes-criterios de inclusión: Se evaluaron
173 pacientes mayores de 18 años con FHA, definida
como cualquier grado de encefalopatía y coagulopatía
(International Normalized Ratio (INR) mayor o igual
a 1,5) causado por una enfermedad de menos de 24
semanas de duración.
Criterios de exclusión: Pacientes con antecedentes
o sospecha de sobredosis por acetaminofeno, uso
previo de NAC, isquemia hepática, falla hepática
causada por embarazo o cáncer, pacientes con hipotensión refractaria, shock séptico, mayores de 70 años
y aquellos pacientes que recibirían un trasplante en
menos de 8 horas.
Grupos analizados similares en cuanto a variables
confundentes conocidas: Sí.
Intervención: Según randomización en 2 grupos:
1) Infusión de NAC en dextrosa 5% (n = 81) por 72
horas.
2) Placebo consistente en dextrosa 5% (n = 92) por
72 horas.
N-ACETILCISTEÍNA Y FALLA HEPÁTICA AGUDA NO-ACETAMINOFENO - J. P. Arab V. et al.
Se siguió el mismo esquema de administración en
ambos grupos: dosis de carga fue de 150 mg/k/h en 1
h, seguido de 12,5 mg/k/h por 4 h, y luego infusión
continua de 6,25 mg/k por las restantes 67 h.
Resultados (Outcomes) evaluados: El resultado primario fue la sobrevida global a las 3 semanas después
de la randomización. Los resultados secundarios fueron sobrevida libre de trasplante, tasa de trasplantes,
duración de estadía hospitalaria y número de sistemas
en falla, siendo este último compuesto.
Placebo: Sí
Escenario: Multicéntrico, 22 centros.
Tipo de análisis de resultados: Por intención de
tratar, incluyendo a todos los pacientes randomizados
(n = 182), excepto 9 que violaron el protocolo.
Seguimiento: 100% a 3 semanas luego de la admisión al estudio. Visitas a 1 y 2 años, sin descripción de
porcentaje de seguimiento.
Ausencia de cointervenciones: Desconocido.
Interrumpido precozmente por beneficio: No.
Evaluación de la validez interna
Diseño: Estudio clínico randomizado multicéntrico, 22 centros participantes. Seguimiento de 3 semanas (luego visitas al año y a los 2 años).
Randomización: Se realizó de forma central, estratificando según grado de encefalopatía (I-II vs III-IV)
y según centro hospitalario con un factor bloqueante
de 4.
Secuencia de randomización: No se especifica la
obtención de la secuencia de randomización.
Grupos similares en relación a variables conocidas: Sí, excepto en relación a la duración media entre
ictericia y encefalopatía, que fue significativamente
mayor en el grupo placebo, así como también la proporción de mujeres.
Ciego: Doble ciego. Pacientes y equipo de salud.
Sólo los dos estadísticos que analizaron los resultados,
no lo fueron.
Resultados principales
Se analizan los resultados a 3 semanas (Tabla 1),
ya que los datos a largo plazo no son reportados en
el artículo de investigación. La sobrevida global no
mejoró significativamente con el uso de NAC, tanto en
el grupo total (NAC 70% (60%-81%) vs placebo 66%
(56%-77%), p = 0,283) en los análisis de subgrupos de
pacientes con encefalopatía I-II y III-IV. En cambio,
la sobrevida libre de trasplante aumentó significativamente en el grupo total (NAC 40% (28%-51%) vs placebo 27% (18%-37%), p = 0,043) y, especialmente, en
el subgrupo de pacientes con encefalopatía grado I-II,
(NAC 52% (38%-65%) vs placebo 30% (17%-43%), p
= 0,010); sin un aumento significativo en los pacientes
con encefalopatía III-IV. La tasa global de trasplantes
fue menor en el grupo NAC, sin alcanzar la significancia estadística; pero sí en el grupo I-II (NAC 28%
Tabla 1
Outcome
Grado
encefalopatía
Tasa de
eventos
grupo placebo
Tasa de
eventos
grupo NAC
Riesgo relativo
(RR)
Reducción*/
incremento de
riesgo relativo
(RRR/IRR)
Reducción*/
incremento de
riesgo absoluto
(RRA/IRA)
Número
necesario para
tratar (NNT)
Sobrevida
global
I-II
75%
(n = 56)
79%
(n = 58)
1,06
(0,87-1,29)
0,06
(0,87-1,29)
0,04
(-0,11-0,2)
23
(NS)
III-IV
53%
(n = 36)
48%
(n = 23)
0,91
(0,54-1,53)
0,09*
(0,54-1,53)
0,05*
(-0,31-0,21)
20
(NS)
Total
66%
(n=92)
70%
(n = 81)
1,06
(0,87-1,3)
0,06
(0,87-1,3)
0,04
(-0,1-0,18)
25
(NS)
I-II
30%
(n = 56)
52%
(n = 58)
1,7
(1,07-2,72)
0,7
(1,07-2,72)
0,21
(0,04-0,39)
5
(3-27)
III-IV
22%
(n = 36)
9%
(n = 23)
0,39
(0,09-1,68)
0,61*
(0,09-1,68)
0,14*
(-0,31-0,04)
7
(NS)
Total
27%
(n = 92)
40%
(n = 81)
1,45
(0,95-2,23)
0,45
(0,95-2,23)
0,12
(-0,02-0,26)
8
(NS)
Sobrevida
libre de
trasplante
RR: riesgo relativo. RRR/IRR: reducción o incremento del riesgo relativo de presentar el outcome. RRA/IRA: reducción o incremento del
riesgo absoluto de presentar el outcome. NNT: número necesario a tratar para obtener un evento favorable. Intervalos de confianza (IC) fueron
calculados con un 95% de seguridad.
111
N-ACETILCISTEÍNA Y FALLA HEPÁTICA AGUDA NO-ACETAMINOFENO - J. P. Arab V. et al.
(15%-40%) vs placebo 46% (32%-60%), p = 0,037).
La duración de la estadía hospitalaria y la comparación
según número de sistemas orgánicos comprometidos
tampoco mostraron diferencias significativas.
Comentario
Riesgo de sesgo: Riesgo moderado desde el punto
de vista metodológico. Fue un estudio randomizado,
sin especificar la secuencia de randomización, ni los
resultados del seguimiento a largo plazo, con ciego
adecuado y por intención de tratar.
Una fuente de sesgo posible es la diferencia significativa entre el inicio de la ictericia y la encefalopatía,
ya que se ha demostrado que mientras mayor sea este
intervalo, peor es la sobrevida espontánea13. Parece
importante destacar además, que 2 de los 9 pacientes
que fueron randomizados y luego, excluidos del estudio por violación de protocolo recibieron tratamiento,
y no fueron considerados en el análisis. Otra fuente de
sesgo podría estar dada porque sólo un 60% aproximadamente de los pacientes recibió las 72 h de NAC
que se habían previsto inicialmente y el 40% restante
recibió tratamiento incompleto.
Relevancia de los resultados: Parece muy prometedor el poder extender el uso de un fármaco efectivo
en la FHA por acetaminofeno, a otras etiologías, especialmente en Chile, donde la mayoría de los casos
corresponden a hepatitis viral. La escasez de donantes
de órganos en nuestro país hace necesario buscar medidas adicionales que mejoren la sobrevida en la FHA.
Una pregunta importante que se desprende de este
estudio es si el uso de NAC se puede extrapolar a
estadíos tempranos de FHA con alteración de la coagulación, pero sin encefalopatía.
Aplicabilidad externa: El uso de NAC en FHA
parece razonable en población adulta (excepto en
aquellos grupos que cumplan criterios de exclusión).
La determinación de grado de encefalopatía es usual
en la clínica, no representa un impedimento. El tamaño estadístico es lo suficientemente grande para
que las conclusiones sean válidas (poder estadístico
80%), las variables de seguridad (IC 95% y p < 0,05)
son adecuadas, y el outcome significativo, sobrevida
libre de trasplante, es ciertamente relevante; el NNT
es adecuado para una patología con alta mortalidad.
Los efectos adversos registrados fueron mínimos y sin
diferencias en incidencia, excepto náuseas y vómitos
(NAC 14% vs placebo 4%, p = 0,031). El costo de la
implementación de terapia NAC, fármaco disponible
en nuestro medio y de fácil uso, para el grupo de
pacientes descrito, parece representar un beneficio en
relación a los costos.
Un punto en contra es la etiología de la FHA en la
población estudiada, dado que nuestra principal etiología en Chile (virus hepatitis A), ni siquiera aparece
dentro de las causas estudiadas.
Conclusiones
El uso de N-acetilcisteína en pacientes con falla hepática aguda no acetaminofeno, en estadíos tempranos
(con encefalopatía grado I-II), comparado con el uso
de placebo, mejora la sobrevida libre de trasplante.
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Eficacia a largo plazo de la terapia
de biofeedback para la defecación disinérgica:
estudio randomizado controlado
Blanca Norero M.2, Juan Ignacio Errázuriz B.1, Detlef Balde S.1 y Daniel Cisternas C2.
Long-term efficacy of biofeedback therapy for dyssynergic defecation:
randomized controlled trial
Pregunta
¿El biofeedback aumenta el número de movimientos intestinales espontáneos completos (CSBMs)
comparado con la terapia tradicional en pacientes con
constipación secundaria a defecación disinérgica?
Para responder esta pregunta clínica se analiza
el siguiente artículo de investigación: Long-Term
Efficacy of Biofeedback Therapy for Dyssynergic
Defecation: Randomized Controlled Trial. Rao SS,
Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K..Am
J Gastroenterol 2010; 105:890-61.
Contexto
La constipación funcional es altamente frecuente,
habiendo sido descrita entre 12 y 19% de la población
general2-4. De entre los pacientes con constipación
que no responden a laxantes, entre 25 y 50% tiene un
defecto expulsivo2,5-7.
La defecación disinérgica es por mucho la forma
más frecuente de defecto expulsivo, y está caracterizada por una falla en la coordinación abdomino-rectoanal, que se traduce en una relajación inadecuada del
canal anal al momento de pujar. Por lo tanto, estos
pacientes presentan esfuerzo excesivo al pujar, evacuación incompleta y deposiciones duras acompañadas de evacuación infrecuente. Aproximadamente el
40% debe recurrir a maniobras digitales y la mayor
parte de ellos son refractarios a las aproximaciones
tradicionales del manejo de la constipación8,9.
La terapia con biofeedback consiste en reentrenamiento perineal tendiente a mejorar la sensibilidad
rectal, optimizar la presión intra-abdominal durante
el pujo y, especialmente, permitir una adecuada relajación del canal anal durante la maniobra defecatoria.
El paciente recibe retroalimentación de su desempeño
mediante información de sonido, electromiografía o
manometría del canal anal.
Recientemente se han publicado 3 ensayos clínicos
controlados que concluyen que el tratamiento con biofeedback es superior a la terapia estándar, los laxantes
y el diazepam10-12. Sin embargo, estos estudios han
sido de corto plazo (3 meses). El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la terapia con biofeedback
a largo plazo.
Metodología
Pacientes: 52 pacientes con constipación crónica,
en los cuales el manejo rutinario de la constipación ha
fracasado (tras más de un año) y cumplen los criterios
Roma II para constipación crónica. Además, cumplen
los siguientes criterios para disinergia del piso pélvico: patrón disinérgico durante un intento de evacuar y
además presentan dificultad prolongada para expulsar
un globo con 50 ml de agua (más de un minuto) o un
retraso prolongado en un estudio del tránsito colónico
(más de 20% de retención de marcadores).
Criterios de exclusión: Presencia de anomalías
estructurales o enfermedades metabólicas (tras estudio con colonoscopia y pruebas de laboratorio),
consumidores de drogas como opioides. Pacientes con
enfermedades neurológicas, embarazadas, enfermedad
renal o cardíaca grave y ceguera legal.
De estos 52 pacientes que completaron la primera
fase del estudio (cuyos resultados fueron publicados
previamente10), 26 participaron en esta segunda fase:
13 de los 21 pacientes en la rama de biofeedback y 13
de los 23 en la rama de tratamiento estándar.
Escuela de Medicina
Católica de Chile.
2
Departamento de
Gastroenterología
Católica de Chile.
1
de 2012
Aceptado: 22 de
mayo de 2012
Correspondencia a:
Dr. Daniel Cisternas
Camus
Departamento de
Gastroenterología
Católica de Chile
Dirección: Marcoleta
367, Santiago, Chile.
Teléfono: (56- 2) 354
3820
E-mail:dcisterc@
gmail.com
Intervención: Biofeedback mediado por información de manometría recto-anal. La terapia consta de
tres componentes:
1) Coordinación recto-anal: El objetivo era aumentar la presión intra-abdominal/intra-rectal durante el
pujo y una sincronización con la relajación del esfínter
anal, reflejado en una disminución en la presión del
113
BIOFEEDBACK PARA LA DEFECACIÓN DISINÉRGICA - B. Norero M. et al.
esfínter al momento de pujar. Todo con sesiones de
entrenamiento y entrega de feedback por un terapeuta.
2) Evacuación estimulada: Entrenar a los pacientes
a expulsar una deposición artificial llena con silicona (FECOM), con entrenamientos de respiración y
postura.
3) Acondicionamiento sensorial para pacientes con
sensación rectal alterada, consistiendo en repetidos
inflados/desinflados de un balón rectal.
Los pacientes reciben visitas cada 3 meses para
verificar el avance de la terapia y recibir feedback.
Grupo de comparación: Entrenamiento por enfermero y nutricionista, consistente en hábitos defecatorios, laxantes, fibra dietética (al menos 25 g/d)
e ingesta de líquido y visitas al baño programadas y
cronometradas. Uso de laxantes a demanda. Todo con
visitas periódicas por parte de los profesionales.
Resultados evaluados: El outcome primario consistió en el número de movimientos intestinales espontáneos completos (CSBMs) por semana, definido
como un movimiento que ocurre naturalmente o sin la
necesidad de uso de laxantes, supositorios ni enemas
en las últimas 24 horas y sin la sensación de evacuación incompleta.
Outcomes secundarios: Satisfacción intestinal
global medido por escala visual análoga (VAS), consistencia de las deposiciones, síntomas gastrointestinales, esfuerzo defecatorio, necesidad de maniobras
digitales o uso de laxantes. Además, variables fisioTabla 1. Comparación de respuesta de biofeedback versus terapia estándar
Outcome
Biofeedback
Terapia estándar
Valor p
CSBM/semana
Dato no entregado
Dato no entregado
< 0,0022
CBM/semana
4,85
1,43
0,0053
Satisfacción con
función fntestinal1
67,1
56,8
0,614
CSBM: movimientos intestinales espontáneos completos. CBM: movimientos
intestinales completos. 1Según escala visual análoga, desde 0 (menos) hasta 100
(más satisfacción). 2,3Valor p calculado por regresión binomial negativa. 4Valor
p calculado por ANOVA.
lógicas como presencia de disinergia al momento de
la defecación.
Evaluación de la validez interna
- Diseño: Estudio clínico prospectivo randomizado.
- Randomización: Impresiona adecuada, randomización 1:1 con números generados previamente
al azar y dispuestos en sobre ópaco y sellado para
asignación de integrantes en cada grupo.
- Grupos similares en relación a variables conocidas: Sí.
- Ciego: Los investigadores que analizaron los datos y realizaron las pruebas finales fueron ciegos;
pacientes y tratantes no.
- Tipo de análisis de los resultados: Por intención de
tratar.
- Seguimiento: Pacientes que completaron seguimiento a largo plazo en grupo biofeedback: 100%
(13/1). Pacientes en terapia estándar: 53% (7/13).
- Interrupción precoz: No.
Resultados
En las Tablas 1 y 2 se presentan los principales
resultados.
Comentarios
Riesgo de sesgo: Presenta bajo riesgo de sesgo, ya
que la randomización fue adecuada, se analizó por
intención de tratar y los individuos de ambas ramas
del estudio presentaban características demográficas
similares. Aunque pacientes y tratantes no podían ser
ciegos, sí lo fueron los investigadores. Se debe destacar que el outcome primario es objetivo, por lo que la
ausencia de ciego en los pacientes influye en menor
medida en el riesgo de sesgo.
Resultados: El biofeedback aumenta significativamente el número de CSBMs respecto al basal (1,91
vs 4,85 CSBM/sem p = 0,0003) y al tratamiento
estándar después de un año (4,85 vs 1,43 CsBM/sem.
p = 0,005). Además, el número total de movimientos
intestinales (incluyendo aquellos con sensación de
evacuación incompleta) también fue mucho mayor
Tabla 2. Presencia de defecación disinérgica a un año plazo tras biofeedback versus terapia estándar
Outcome
Tasa
biofeedback
Tasa terapia
estándar
RR
RRR
RRA
NNT
Disinergia
7,69%
100%
7,69%
(1,2%-50,6%)
92,31%
(49,4%-98,8%)
92,31%
(58,0%-98,6%)
2
RR: riesgo relativo. RRR: reducción del riesgo relativo. RRA: reducción del riesgo absoluto. NNT: número necesario a tratar. Valores entre
paréntesis: intervalo de confianza 95%.
114
BIOFEEDBACK PARA LA DEFECACIÓN DISINÉRGICA - B. Norero M. et al.
con biofeedback vs terapia tradicional (7,7 vs 5,71/
sem. p = 0,023). Hubo mejoría significativa y comparable en ambos grupos en la evaluación global de la
satisfacción con los movimientos intestinales y en el
uso de maniobras digitales.
Sólo en los pacientes sometidos a biofeedback
hubo mejoría en el patrón disinérgico en la manometría ano-rectal realizada un año después del enrolamiento inicial (84,6% vs 0%. p < 0,01). Sólo en
los pacientes con biofeedback se logró demostrar una
mejoría en la sensibilidad rectal. No fueron reportados
efectos adversos con el uso de este tratamiento.
Aplicabilidad externa: Esta terapia está dirigida a
aquellos pacientes que sufren de un desorden de evacuación del tipo defecación disinérgica; es decir, sólo
alrededor de un tercio de los pacientes crónicamente
constipados podrían verse beneficiados. Sin embargo,
dada la muy alta prevalencia de la constipación en la
población general, el número de pacientes es muy
alto.
Los pacientes corresponden a los constipados refractarios a terapia estándar después de un año.
El estudio tiene un número muy pequeño de
pacientes enrolados, lo que con toda probabilidad
disminuye la potencia para detectar diferencias en los
outcomes secundarios como la sensación de mejoría
global, entre otras.
Sin embargo, el biofeedback mostró un aumento
estadísticamente significativo en número de movimientos intestinales completos semanales y mejora de
92% del patrón disinérgico, con un bajo número necesario a tratar (NNT = 2). Por tanto, este tratamiento
es altamente efectivo en mejorar la disfunción defecatoria que se encuentra en la base de esta patología.
Cabe destacar que la demostración de beneficio a
largo plazo abre la posibilidad de que la terapia con
biofeedback pueda ser considerada curativa de la
constipación secundaria a defecación disinérgica.
El biofeedback no está disponible en todos los centros de salud, es costoso, requiere personal entrenado
y exige disponibilidad por parte del paciente para
asistir a las sesiones. Considerando estas limitantes,
no es un tratamiento universalmente accesible. Debe
destacarse que el tratamiento estándar agresivo como
en este caso, tiene también efectos benéficos importantes en estos pacientes.
Conclusiones
En pacientes crónicamente constipados que presentan defecación disinérgica, el tratamiento con
biofeedback versus terapia estándar es más efectivo
en aumentar el número de movimientos intestinales
espontáneos completos y en mejorar la función intestinal. Son necesarios estudios prolongados con mayor
número de pacientes para demostrar beneficio en otras
variables clínicamente relevantes.
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115
Instrucciones a los autores
Junio 2012
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estos deben tener los mismos contenidos. Se recomienda emplear un modelo de resumen estructurado: antecedentes, objetivos, material y
métodos, resultado y conclusiones. La extensión máxima del resumen es de 250 palabras.
- Al término de cada resumen (español/inglés) deben presentarse entre 3 y 10 palabras clave en el idioma respectivo.
3) Introducción:
- Debe contener el contexto o antecedentes relacionados con el estudio, establecer el propósito, el objetivo de la investigación o la hipótesis
del trabajo. El objetivo primario y los secundarios deben ser claros. Las referencias deben ser sólo las pertinentes y no deben incluirse datos
o conclusiones del trabajo.
4) Material y Métodos
a) Debe incluir sólo información disponible en el momento que el plan de estudio o protocolo fue escrito. Información obtenida durante la
ejecución del estudio debe ser presentada en la sección resultados.
b) La selección de los participantes en el estudio (pacientes, animales de laboratorio, incluyendo los controles, debe establecer claramente los
criterios de inclusión y exclusión justificando estos criterios.
c) Información técnica. Identifique los métodos y aparatos (indique el nombre del fabricante y dirección entre paréntesis). Describa los métodos
en detalle o mencione las referencias pertinentes.
Identifique los fármacos y químicos usados, con sus nombres genéricos, dosis y rutas de administración.
d) Si se han efectuado experimentos en seres humanos mencione la aprobación por un comité de ética de la institución patrocinadora. Mencione
si los pacientes firmaron consentimiento informado relativo a estudio realizado.
116
Los estudios en animales debieran acompañarse de la aprobación del comité de ética respectivo.
e) Estadísticas: describa los métodos estadísticos con suficientes detalles que permitan al lector con acceso a los datos originales, verificar los
resultados. Acompañe cuando sea posible, valores de desviación, error estándar e intervalo de confianza.
5) Resultados
a) Presente sus resultados en una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones, mencionando en primer lugar los hallazgos principales o
más importantes.
b) No repita en el texto los datos que se encuentran en las tablas o figuras.
c) No duplique los datos en tablas y figuras.
d) Al entregar resultados incluya información numérica no sólo porcentajes.
6) Discusión
a) Ponga énfasis en los aspectos nuevos y relevantes del estudio y las conclusiones que se desprenden de ellos. No repita en detalle datos o
materiales mencionados previamente en las secciones introducción y resultados.
b) En los estudios experimentales es útil comenzar la discusión haciendo un breve resumen de los principales hallazgos y luego explorar los
posibles mecanismos para estos.
c) Observaciones, compare sus resultados con otros estudios, establezca las limitaciones de su estudio y las implicancias para futuras investigaciones o para la práctica clínica.
d) Relacione las conclusiones con los propósitos u objetivos del estudio.
7) Referencias
- No utilice un número excesivo de referencias (máximo 35 referencias), estas deberán ser preferentemente publicaciones originales, relevantes
en el tema.
- Revisión de literatura nacional pertinente.
- Evite utilizar en lo posible resúmenes de Congresos como referencias, en este caso sólo mencione aquellas publicadas en revistas de circulación común.
- Al citar artículos aceptados para su publicación en otras revistas, los autores deben constatar esta situación, mencionar la revista respectiva
y agregar [en prensa].
- Las referencias deben ser numeradas en el texto mediante un número entre paréntesis al final de la oración o del párrafo que se alude y en el
orden que se mencionan por primera vez en el texto.
- Evite el término “comunicación personal”.
- El formato debe tener las siguientes características:
a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores en mayúscula. Mencione todos los autores con un límite de seis. Si
son más de seis, mencione los seis primeros y agregue “et al”.
b) Considere el siguiente ejemplo como norma de puntuación:
Artículo de revista:
Jackson MW, Gordon TP, Waterman SA. Disruption of intestinal motility by calcium channel-stimulating autoantibody in type 1 diabetes.
Gastroenterology 2004;126:819-28.
Capítulo de un libro:
Tygat G, Dixon MF. Overview. En: Northfield TC, Mendalí M, Goggin PM, editors. Helicobacter pylori Infection. Pathophysiology, Epidemiology and Management. London: Kluwer Academic Publishers; 1993. pp.75-87.
Documento descargado de página web:
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/
pdf/guidelines/Isolation2007.pdf [Consultado el 11 de octubre de 2008].
Página web escrita por un autor:
Seppa N. Inflammatory bowel disease hikes blood clots. ScienceNews, February, 2010. Disponible en: http://www.sciencenews.org/view/generic/
id/56174/title/Inflammatory_bowel_disease_hikes_blood_clots [Consultado el 25 de julio de 2010].
8) Tablas
- Cada una de las tablas debe ir en doble espacio en hojas separadas. Numere las tablas en forma consecutiva en el orden en que fueron citadas
por primera vez en el texto. Cada una debe presentarse con un breve título que explique su contenido.
- Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado.
- No use internamente en las tablas líneas horizontales o verticales.
- Las notas aclaratorias deben ir a pie de la tabla, de igual forma deben presentarse aquellas abreviaciones no estandarizadas, identificadas con
asteriscos u otros símbolos * + ±, etc.
117
9) Figuras
- Deberá entenderse por figuras cualquier ilustración que no sea tabla (Ej. Gráficos, imágenes radiológicas, de anatomía patológica, fotografías,
etc.). Las figuras deberán ser ejecutadas por un dibujante profesional y enviadas en formato de alta calidad. Se aceptarán también imágenes
computacionales.
- Las letras, números y símbolos en las figuras deben ser claros y de un tamaño suficiente para que sean legibles al ser reducidos en la publicación. Al presentar fotografías de pacientes, estos no deben ser identificables y las fotos deben ir acompañadas de la autorización por escrito.
- Si se desea presentar figuras previamente publicadas será indispensable incluir la autorización escrita de quien posee los derechos de autor y
los agradecimientos respectivos.
- Las figuras deben estar numeradas en forma consecutiva en el orden en que son citadas por primera vez en el texto.
- Los títulos o leyendas no deben aparecer en la figura, sino que deben incluirse en la siguiente sección: Leyendas de las figuras.
10) Leyendas de las figuras
- Deben estar escritas a doble espacio en una página separada. Identifique cada texto correspondiente a la figura con números arábicos. Explique
en la leyenda el significado de símbolos, flechas, números o letras utilizados en las figuras.
11) Agradecimientos
- Incluya en esta sección financiamientos relacionados con proyectos de investigación, donación de equipos, fármacos u otros.
12) Conflicto de intereses
- El ICMJE define este término como la situación en la cual un autor tiene relaciones de carácter económico o personal que puedan influenciar
en forma inapropiada sus acciones.
- Se estima conveniente dejar constancia de la existencia de esta situación, aunque los autores estimen que esta circunstancia no está influenciando su juicio científico.
II. Casos clínicos
Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.000 palabras de
texto y el número máximo de referencias es 20. El texto debe incluir una breve introducción, la presentación del caso, y la discusión. El formato
de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
III. Revisiones de temas específicos
Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.500 palabras
de texto y el número máximo de referencias es 35. (De manera excepcional se aceptarán más referencias en caso de revisiones sistemáticas,
consensos o guías clínicas). El formato de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
IV. Artículos de Congreso y Curso de Avances
Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de
texto y el número máximo de referencias es 20. El formato de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
V. Comunicaciones breves
Se trata de investigaciones originales, pero con un formato de reporte más breve que un artículo original. Deben incluir un resumen de 250
palabras en español e inglés, palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de texto y el número máximo de referencias es 20. El formato
de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
VI.- Resumen (Abstract) para Congreso
El resumen no debe exceder las 250 palabras en español, excluyendo título, autores y filiaciones. No debe incluir referencias, tablas ni figuras.
VII. Cartas al editor
No incluyen resumen, su extensión máxima es de 500 palabras de texto y pueden incluir hasta 5 referencias. El formato de referencias se rige
por lo explicado anteriormente.
REIMPRESIONES
Pueden ser solicitadas directamente a la empresa editorial. No se permite realizar reimpresiones o reproducciones totales o parciales del contenido
editorial, por cualquier medio, por personas diferentes a la editorial encargada de la producción de la revista.
118
TODOS LOS MANUSCRITOS
• Incluir copia de aceptación de autores de transferencia de derechos. Todos los autores deben firmar.
ACUERDO DE TRANSFERENCIA DE DERECHOS
Considerando que la revista Gastroenterología Latinoamericana está revisando y editando mi manuscrito, los autores abajo firmantes
transfieren y asignan todos los derechos de publicación a esta Revista, en caso que dicho trabajo sea publicado.
Este documento debe ser firmado por los autores del artículo y enviado junto al artículo al momento de ser presentado para revisión. Los
documentos deben ser enviados por correo postal a la Sociedad Chilena de Gastroenterología, El Trovador 4280, oficina 909
Las Condes, Santiago-Chile, en formato electrónico (PDF de imagen obtenida por scanner) o enviado vía Fax: (56 2) 342 50 05.
Fecha .......................................................................................
NOMBRE DEL ARTÍCULO: ...........................................................................................................................................................................
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NOMBRE DEL AUTOR
FIRMA DEL AUTOR
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Revista Gastroenterología Latinoamericana, Volumen 23, Número 2

Transcripción

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