RAÍCES AL BIENESTAR - FORMULARIO DE

* Si se solicita, por favor de dar una copia a la persona.
RAÍCES AL BIENESTAR - FORMULARIO DE REFERENCIAS
TU
INFORMACION
FECHA:
Nombre: ______________________________________ Agencia: __________________________________
Numero de Telefono: ____________________________
Celular
Trabajo
INFORMACION DE LA PERSONA
Nombre: _______________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________________________
Numero de Telefono: _____________________________
Casa
Celular
Trabajo
Familiar/Amigo
Numero Alternativo: _____________________________
Casa
Celular
Trabajo
Familiar/Amigo
Preferencia de Comunicacion:
Llamar
Texto
Voicemail
Correo Electronico
Direccion: _____________________________________________________________________________________
Preferencia de Idioma:
Ingles
Tienen seguro medico?:
Si
Español
No
Otro: __________________
Cual es el seguro medico? : ___________________
Esta persona es menor de 18 años de edad?
Si
No
Si respondio si, informacion de los padres / guardianes:
Nombre: ______________________________________ Numero de Telefono: _________________________
Esta persona esta en riesgo de ser dañado/a?
Esta persona esta en riesgo de dañar a otros ?
Esta persona esta en riesgo de dañarse a ellos mismos?
Si
Si
Si
No
No
No
Por favor de describir lo que esta pasando: ________________________________________________________________
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los servicios relacionados con:
Medicacion Psycatrica
Trauma
Clases de crianza
Violencia Domestica
Manejo de
Abuso de substancias
temperamento
Depresion
Manejo de estres
Estaban embarazados? Violencia en la comunidad
Aflicción / Perdida
Otro: __________________
Referral Outcome
Ejercisio
Grupos de jardineria
Talleres de liderazgo
Servicios Legales
Clases de:
Ingles
Computacion
Nutricion
(please check one and send back to referral source):
Individual was added to wait list for services
Individual was not eligible for services and was referred to the
following agency/ies (agency names and telephones):
1.
2.
Individual was unable to be reached
Individual was reported that he/she is not interested in services
but did not attend.
GED
Otro (porfavor de explicar):
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More Information: ____________________________________
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service appointment
Para mas informacion sobre Raíces al Bienestar, visita: rootstowellness.org o contacta a Sara Briseño, coordinadora, [email protected]