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EVALUACIÓN DEL
PROGRAMA NACIONAL DE
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
EN EL MINISTERIO DE SALUD
NICARAGUA – Noviembre 2006
Presentado a:
 Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)
 Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (ACDI)
 Embajada de Noruega
Evaluadores:
Javier Domínguez del Olmo. Asesor Regional UNFPA/EAT
Gloria Sayavedra Herrerías. Consultora Embajada de Noruega
Félix Balladares Moreira. Consultor ACDI
1
ÍNDICE
SIGLAS……………………………………………………………………………………… 3
1.
RESUMEN EJECUTIVO………………………………………………………….
5
3.
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………….. 6
4.
HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES………………………………………. 12
4.1 Evaluación del cumplimiento de objetivos y metas……………........... 12
4.2 Perspectivas para la implementación………………………...………….. 29
4.3 Valoración de la institucionalización y apropiación de resultados…. 37
4.4 Principales recomendaciones……………………………………………… 46
5.
ANEXOS
5.1 Términos de referencia de la evaluación………………………………… 52
5.2 Metodología y criterios de análisis………………………………………… 61
5.3 Documentos revisados………………………………………………………. 64
5.4 Instrumentos utilizados para las entrevistas……………………………. 66
5.5 Lista de participantes en entrevistas……………………………………… 86
5.6 Transcripciones de las entrevistas……………………………………….. 89
5.7 Resumen curricular de evaluadores……………………………………… 140
2
SIGLAS
AC
ANTICONCEPTIVOS
AIMNA
ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
ACDI
AGENCIA CANADIENSE PARA EL DESARROLLO
INTERNACIONAL
BID
BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO
BM
BANCO MUNDIAL
CACU
CÁNCER CERVICO UTERINO
COE
CUIDADO OBSTÉTRICO DE EMERGENCIA
COLVOLES COLABORADORES VOLUNTARIOS
CONISIDA
COMISIÓN NICARAGÜENSE DEL SIDA
CNS
CONSEJO NACIONAL DE SALUD
DDSSRR
DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
DFID
DEPARTAMENTO PARA EL DESARROLLO INTERNACIONAL DE
LA COOPERACIÓN BRITÁNICA
DIU
DISPOSITIVO INTRAUTERINO
ECACS
EMP
EMPRESA MÉDICA PREVISIONAL
EMNV
ENCUESTA DE MEDICIÓN DEL NIVEL DE VIDA
ENDESA
ENCUESTA NACIONAL DE DEMOGRAFÍA Y SALUD
ENSSR
ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
ESS
ENFOQUE SECTORIAL EN SALUD
ERCERP
ESTRATEGIA REFORZADA DE CRECIMIENTO ECONÓMICO Y
REDUCCIÓN DE POBREZA
FMI
FONDO MONETARIO INTERNACIONAL
GdN
GOBIERNO DE NICARAGUA
INEC
INSTITUTO NICARAGUENSE DE ESTADÍSTICAS Y CENSOS
INSS
INSTITUTO NICARAGUENSE DE SEGURIDAD SOCIAL
ITS
INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL
LGS
LEY GENERAL DE SALUD
3
MAIS
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
MECD
MINISTERIO DE EDUCACIÓN CULTURA Y DEPORTES
MFA
NORWEGIAN MINISTRY OF FOREIGN AFFAIRS / MINISTERIO
DE ASUNTOS EXTERIORES DE NORUEGA
MINSA
MINISTERIO DE SALUD
ODM
OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO
ONGs
ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
PCI
PROJECT CONCERN INTERNATIONAL
PBSS
PAQUETE BÁSICO DE SERVICIOS DE SALUD
PEC
PLAN DE EXTENSIÓN DE COBERTURA
PF
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
PND
PLAN NACIONAL DE DESARROLLO
PNS
PLAN NACIONAL DE SALUD
PNSSR
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
QAP
QUALITY ASSURANCE PROJECT
RAAN
REGION AUTONÓMA ATLÁNTICO NORTE
RAAS
REGION AUTONÓMA ATLÁNTICO SUR
RF
REGULACIÓN DE LA FECUNDIDAD
SILAIS
SISTEMA LOCAL DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
SSR
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
SWAP
SECTOR WIDE APPROACH POLICY
UNFPA
FONDO DE POBLACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS
VIH/SIDA
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA / SÍNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
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1. RESUMEN EJECUTIVO
El Programa Nacional de Salud Sexual Reproductiva (programa) es una propuesta
innovadora impulsada por el Ministerio de Salud de Nicaragua bajo un enfoque
sectorial, y que se inserta desde el año 2001 en el programa de cooperación del
Fondo de Población de las Naciones Unidas.
Su diseño ha sido impulsado a través de un enfoque de programa, estructurado a
partir de la integración de 5 proyectos diversos, y ha contado con la contribución
financiera de cinco organismos donantes: la Embajada de Noruega, la Agencia
Canadiense para el Desarrollo Internacional, el Departamento para el Desarrollo
Internacional de la Cooperación Británica, Fondo de Población de las Naciones
Unidas y la Universidad de Columbia.
El programa ha contribuido a promover la incorporación de aspectos relevantes de
la salud sexual y reproductiva en las nuevas políticas, planes y estrategias
sectoriales elaboradas en el periodo 2001–2005, y su ejecución se ha desarrollado
a lo largo de los últimos 5 años en dos ámbitos fundamentales. El primero, de
orden político y técnico, instrumentado a nivel central, y el segundo, de orden
operativo, instrumentado a nivel local en hospitales, municipios y comunidades
seleccionadas.
Para valorar el cumplimiento de sus objetivos y metas, revisar los aspectos clave
de su proceso de preparación e implementación, el grado en que se logró insertar
en procesos nacionales, así como el tipo de alianzas conseguidas y su
institucionalización, se determinó realizar un ejercicio de evaluación externa.
Entre los aspectos más relevantes de la evaluación se encuentran: la valoración
de su flexibilidad ante los cambios y ajustes del proceso de modernización del
sistema de salud, la valoración del grado de eficacia y eficiencia en la
implementación general de sus distintas iniciativas y experiencias demostrativas, y
la valoración del impacto que tuvo en la oferta de servicios de SSR.
La evaluación fue realizada en el año 2006 por tres evaluadores internacionales
contratados para tal fin. La metodología consistió en la revisión y análisis de
documentación relevante, la conducción de entrevistas a actores clave en la
ejecución del Proyecto, y la realización de visitas de campo a localidades donde
se tuvieron experiencias demostrativas.
A partir del análisis de resultados y con base en los criterios de evaluación
establecidos, pueden destacarse los siguientes hallazgos:
El programa contó con la suficiente flexibilidad en cuanto a sus objetivos,
resultados y actividades, de tal forma que pudo ajustar su ejecución a los cambios
de contexto y a los diversos procesos institucionales enfrentados.
Desafortunadamente estos cambios propiciaron períodos prolongados de
5
desaceleración en la ejecución, tanto programática como financiera, que
impidieron cumplir cabalmente con las expectativas originales.
Su marco institucional puede considerarse sólido, así como alineado a las políticas
y planes nacionales y sectoriales. La coordinación interinstitucional que promovió
ha sido efectiva y puede convertirse en punta de lanza para potenciales
coordinaciones futuras en otros ámbitos de la salud. Sin embargo pudo apreciarse
también que pocas organizaciones involucradas se han apropiado cabalmente del
PNSSR, el cual consideran más una iniciativa del MINSA que una iniciativa
intersectorial.
Con base en los indicadores ajustados de progreso, la eficacia del Proyecto fue
satisfactoria en algunos de sus productos -diseño de documentos normativos,
diseño del PBSSR, fortalecimiento de la infraestructura física, fortalecimiento del
sistema logístico, conformación de redes de atención obstétrica de emergencia,
servicios específicos para adolescentes-; mientras que en otros su alcance fue
limitado –oferta integrada de servicios de SSR, enfoque de género y derechos,
fortalecimiento de la capacidad gerencial en los ámbitos locales, servicios de SSR
para los varones, disponibilidad asegurada de anticonceptivos-.
Desde el punto de vista de la percepción de las y los beneficiarios, intermedios y
finales, los hallazgos mostraron que quienes prestan servicios han podido mejorar
su capacidad técnica en materia de SSR, sin embargo siguen ofertando servicios
fragmentados y con poca integración. Por su parte, las y los usuarios perciben un
incremento en el otorgamiento de servicios de SSR, sin embargo siguen
solicitando un mejoramiento en la calidad de los mismos.
En cuanto a insumos y equipos médicos, se pudo apreciar que estos se
adquirieron en cantidad suficiente, de acuerdo al diagnóstico de necesidades
realizado, y que su calidad fue satisfactoria. Sin embargo pudo apreciarse que los
procesos de adquisición sufrieron retrasos, tanto por falta de capacidad técnica de
algunos tomadores de decisión, como por obstáculos normativos en materia de
adquisiciones. Un riesgo importante en este componente del programa, es la
potencial falta de sustentabilidad en cuanto a recursos calificados para el manejo
y/o mantenimiento de los equipos.
En el ámbito de la ejecución operativa pudo apreciarse que si bien se hicieron
esfuerzos por fortalecer las capacidades locales, aún hay importantes limitaciones
en los tomadores de decisión, las cuales dificultan la prestación integral y
calificada de servicios de SSR en escenarios descentralizados.
La ejecución financiera fue otro aspecto relevante a evaluar. Si bien los recursos
se orientaron a actividades clave para mejorar los servicios en un marco de
género y derechos, la ejecución, en casi todos los períodos del programa, fue
insuficiente con base en los presupuestos programados.
6
Debido a la baja ejecución Noruega se vio imposibilitada de prolongar aún más el
período de implementación del programa (extendido ya por 2 años), lo cual resultó
en una transferencia total de solamente NOK 6.0 millones de los NOK 26.8
millones prometidos para el período 2002-2004. Esta situación ameritó el
establecimiento de medidas correctivas para ajustar el alcance de la propuesta
inicial al presupuesto disponible.
Ciertamente en los últimos años el gobierno de Nicaragua ha logrado avances en
sus indicadores de salud, sin embargo, con base en los rezagos aún existentes y
ante los desafíos políticos y financieros que enfrentará en los próximos años en
materia de SSR, el PNSSR, con su potencial capacidad de respuesta, puede
convertirse en instrumento clave para la promoción de los derechos y el fomento
del desarrollo de la población nicaragüense.
7
3. INTRODUCCIÓN
El Programa Nacional de Salud Sexual Reproductiva (PNSSR) con enfoque
sectorial es una propuesta innovadora y proactiva impulsada por el Ministerio de
Salud con la asistencia técnica y como parte del programa de cooperación del
Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA).
Esta iniciativa se preparó mediante la negociación y aprobación en el año 2001 de
5 proyectos que contaron con la contribución financiera de 4 agencias: Embajada
de Noruega, la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (ACDI), el
Departamento para el Desarrollo Internacional de la cooperación Británica (DFID)
y la Universidad de Columbia. Los 5 proyectos que conforman este programa
ejecutado por el MINSA son:
NIC/05/01/10-01/P01 ―Apoyo para la formulación de Programa Nacional de
Salud Reproductiva con enfoque sectorial en el marco del Modelo de
Atención Integral a las Personas con enfoque de derechos (DFID).
NIC/06/01/02-02P02 ―Apoyo a la implementación de un Paquete de Servicios
Básicos en Salud Reproductiva en el marco del Modelo de Atención Integral
a las Personas con enfoque de derechos‖ (ACDI).
NIC/06/01/04-02/P03 ―Apoyo a la formulación de un Programa Nacional de
Salud Reproductiva con enfoque sectorial en la Reforma del Sector Salud
(Noruega).
INT/00/P9C ―Cuidados Obstétricos de Emergencia, Por una Maternidad
Segura. (Universidad de Columbia)
NIC/02/P01 ―Experiencias demostrativas para un Modelo Departamental de
Servicios Diferenciados para Adolescentes‖ (DFID).
Esta iniciativa fue diseñada utilizando como referencia el Plan de Acción de la
Política Nacional de Población 2001–2005, así como los compromisos
internacionales relacionados con salud sexual y reproductiva (SSR) en los cuales
Nicaragua ha participado. Su implementación, con un enfoque subsectorial, ha
tenido que enfrentar unas serie de retos que pusieron a prueba la flexibilidad de
este nuevo tipo de iniciativas. Durante ese periodo el MINSA se encontraba de
cara a una modernización de su sistema de salud, y el PNSSR tuvo que alinearse
al nuevo contexto político y estratégico del país, orientado por la elaboración e
implementación de la Estrategia Reforzada de Crecimiento Económico y
Reducción de la Pobreza (ERCERP) y del Plan Nacional de Desarrollo.
Una evidencia de la relevancia que obtuvo esta iniciativa fue su inclusión en el
Programa de Cooperación Conjunta del Sistema de Naciones Unidas de
Nicaragua para el periodo 2002– 2006.
8
Por medio del PNSSR, el sector salud encontró una instancia flexible que se
interesara por promover la incorporación de aspectos relevantes de SSR en las
nuevas políticas, planes y estrategias sectoriales que se elaboraron en el periodo
2001 – 2005. Estos esfuerzos propiciaron la promoción de iniciativas con enfoque
subsectorial en SSR que sirvieron de base para la posterior creación de una sola
iniciativa de enfoque sectorial.
Por citar ejemplos, durante la etapa de ejecución del PNSSR, en el periodo 2002–
2005, el Gobierno de Nicaragua, orientó la conformación de las mesas sectoriales
de coordinación (2002), elaboró la propuesta de Plan Nacional de Desarrollo
(2003) y se aprobó la Ley General de Salud y su reglamento (2002 - 2003). Al
mismo tiempo, el MINSA, siguiendo lo planteado en la Ley General de Salud, creó
el Consejo Nacional de Salud (2003), la Política y el Plan Nacional de Salud
(2004), y definió su Modelo de Atención Integral en Salud y un Paquete Básico de
Servicios de Salud (2005).
En el marco de la SSR el PNSSR inició su implementación proponiendo la
creación del marco normativo e instancias reguladoras y promotoras de acciones
de SSR con las cuales el MINSA no contaba en el 2001. La ejecución de este
programa de cooperación se vio en la necesidad de ajustarse, adaptarse e incluso
complementarse con todas las iniciativas que simultáneamente se venían
impulsando, logrando que la SSR fuera tomada en cuenta en todos estos
procesos. Al mismo tiempo, el PNSSR abogó por la inclusión de forma transversal
de la equidad de género y los derechos sexuales.
El fin principal del PNSSR estaba dirigido a mejorar la calidad de vida de las
personas, familias y comunidad, contribuyendo a interrumpir el círculo vicioso de la
pobreza mejorando el acceso y calidad de los servicios de SSR.
Los principales propósitos de este programa estaban orientados hacia asistir al
MINSA en su rol rector, regulador y proveedor de servicios de SSR, aumentando
el acceso a estos servicios en los grupos poblacionales y sitios geográficos más
necesitados. Esto se esperaba alcanzar mejorando la provisión de servicios de
SSR, así como la utilización, disponibilidad y calidad de la oferta existente.
La ejecución de este programa se caracterizó por desarrollarse en dos ámbitos. El
primero, político y técnico a nivel central, y el segundo, a nivel local en hospitales,
municipios y comunidades seleccionadas
En cuanto al primer ámbito, se revisó el contexto legal, político y normativo
existente para la definición de una propuesta de PNSSR, incorporando los
esfuerzos realizados hasta ese momento por el MINSA, las experiencias y
compromisos internacionales, las iniciativas locales de ONGs y sociedad civil
sobre SSR, y el Plan de Acción de la Política de Población. Al contar con un
primer borrador de ―Declaración de Política: Hacia una Estrategia Nacional de
Salud Sexual Reproductiva‖ se conformó la Comisión Técnica de Salud Sexual y
Reproductiva, la cual coordinó la realización de un proceso de consulta interna
9
entre instancias centrales, regionales y locales del MINSA (2002 - 2003).
Posteriormente, se hizo una consulta externa con donantes, ONGs, sociedad civil
y otras instituciones de salud (2004 - 2005) hasta contar con un borrador de
PNSSR el cual al momento de realizarse esta evaluación se encontraba en su
etapa de validación (octubre 2006).
En cuanto al segundo ámbito, el del nivel local, se ejecutaron experiencias
demostrativas en 10 municipios seleccionados del país. Las principales
experiencias promovidas estaban orientadas hacia la atención integral de
adolescentes a nivel de hospital, centros de salud y comunidad, los Cuidados
Obstétricos de Emergencia (COE), tanto completo como básico, y la organización
del sistema logístico de distribución de anticonceptivos que por su alta eficiencia
sirvió como referencia para la creación del Sistema Logístico Integrado de
Insumos Médicos (SIGLIM) del MINSA.
Todos los esfuerzos fueron impulsados desde el MINSA, promoviendo espacios
de coordinación técnica, tanto a nivel central, con el Comité Técnico de Salud
Sexual Reproductiva, como a nivel local, con los Comités de Salud y las
Coaliciones de adolescentes. Se esperaba que la participación de estos comités
fuera incluyente, intersectorial y participativa. En los comités asistieron
representantes de alcaldías, otros Ministerios e instancias del Gobierno y de la
sociedad civil.
Con base en lo anterior, se determinó realizar la presente evaluación del
programa, con los propósitos de valorar el cumplimiento de sus objetivos y metas,
revisar los aspectos clave de su proceso de preparación e implementación, así
como el grado en que se logró insertar en procesos nacionales, el tipo de alianzas
conseguidas, la institucionalización y la apropiación de estos procesos.
Un aspecto relevante de la evaluación es la valoración de la flexibilidad que tuvo el
PNSSR ante los cambios y ajustes que se vinieron realizando en el sector salud
como parte de su modernización.
Otro aspecto es la valoración del grado de eficacia y eficiencia en la
implementación general de sus distintas iniciativas, y de sus experiencias
demostrativas, así como el impacto que tuvo en la oferta de servicios de SSR.
El proceso de planeación de esta evaluación incluyó: i) revisión documental de la
información directa e indirectamente relacionada con el PNSSR y el sector salud,
ii) preparación de guías metodológicas para realizar entrevistas a actores claves
del MINSA central y local: agencias de cooperación, funcionarios de organismos
internacionales, responsables de proyectos bilaterales, representantes de ONGs, y
representantes de la sociedad civil; y iii) preparación de guías para la realización
de grupos focales con mujeres embarazadas de casas maternas.
La evaluación constó de dos fases: la primera, de revisión documental y
entrevistas a actores ubicados en el MINSA y representantes de agencias,
10
proyectos y ONGs en Managua. La segunda, de visitas de campo a hospitales,
delegaciones de SILAIS y municipal de Jinotega, Matagalpa y RAAN, con actores
del MINSA y sociedad civil de La Dalia, Cua, Bocay y Wiwilí.
Con base en las orientaciones establecidas en los términos de referencia, se
elaboraron tablas para el análisis de la información obtenida, y se elaboró el
presente informe final, que describe los principales hallazgos y conclusiones
derivados de la revisión documental y de las entrevistas y visitas realizadas, e
incluye las principales lecciones aprendidas por las experiencias en el terreno que
podrían aplicarse al programa, así como recomendaciones derivadas del nivel de
cumplimiento y las perspectivas futuras del PNSSR.
Cabe señalar que conforme al contexto institucional y político bajo el cual se ha
desarrollado este programa, así como a la metodología de evaluación expresada
en los párrafos anteriores, no siempre fue posible contar con resultados
cuantificables para este informe. Por ello, en diversos apartados de esta
evaluación, los hallazgos son más de orden cualitativo que cuantitativo, y reflejan
la perspectiva de diversos actores e instituciones entrevistados y visitados.
11
4. HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES
El siguiente análisis se elaboró con base en los productos e indicadores
sustantivos que el propio programa propone y tiene como objetivo general el
brindar a los Gobiernos donantes, al UNFPA y al MINSA una valoración sobre el
cumplimiento de sus objetivos en términos de su eficacia, eficiencia y
sostenibilidad, así como aportar recomendaciones específicas sobre los mejores
mecanismos para su implementación progresiva y sostenida en el sector salud.
Se estructuró alrededor de tres objetivos específicos:
 Evaluar el cumplimiento de los objetivos y metas del programa.
 Identificar perspectivas y recomendaciones para la implementación.
 Valorar el grado de institucionalización y apropiación de los resultados.
A continuación se describen los hallazgos más relevantes en el contexto de cada
uno de los objetivos específicos, así como las principales lecciones aprendidas y
recomendaciones.
4.1
Evaluación del cumplimiento de los objetivos y metas del programa
El propósito de esta sección corresponde al primer objetivo específico, que es:
evaluar el cumplimiento de los objetivos y metas del programa, de acuerdo con los
indicadores de progreso y sus medios de verificación contenidos en el documento
principal, analizando su flexibilidad y eficacia, el impacto alcanzado mas allá de su
marco de ejecución, y valorando el proceso de adquisición de insumos.
La metodología utilizada para ello comprendió: i) análisis cualitativo derivado de
entrevistas a donantes y ejecutores, ii) revisión documental, iii) análisis cuantitativo
basado en revisión de informes, iv) visitas de campo, v) análisis cualitativo a través
de entrevistas a funcionarios locales y grupos focales con usuarias.
Los criterios de análisis fueron los siguientes:
Para la flexibilidad del programa
Pertinencia política
Contexto financiero
Avance en logro de productos
Para la eficacia del programa
Avance en cumplimiento de indicadores
Satisfacción en acceso, tiempo de espera, confidencialidad, claridad de
información, respeto sociocultural
12
Para el impacto más allá del marco del programa
Factibilidad de replicación
Potencial de institucionalización
Para los procesos de adquisición de insumos
Complejidad de procesos administrativos
Participación en determinación de necesidades
Calidad de equipos
Tiempo de entrega
4.1.1 Flexibilidad del programa en cuanto a sus objetivos, resultados y
actividades recomendadas en su ejecución, y cumplimiento de los
ajustes establecidos como resultado de los cambios de contexto y
procesos institucionales.
Tomando en cuenta el contexto nicaragüense en donde ha habido cambios
frecuentes de gobierno que afectan a las instituciones y sus instancias, ha sido
necesaria una revisión constante con las nuevas autoridades para preservar los
acuerdos internacionales y nacionales en términos de SSR, en el marco de los
derechos humanos y de la equidad entre los géneros.
No era posible por tanto hacer una evaluación simplemente cronológica, ya que en
ocasiones el avance esperado del programa se ha estancado por largos periodos,
o se ha detenido como ocurrió durante la gestión de uno de los Ministros de Salud.
El Producto 1 del programa plantea la elaboración del PNSSR en el marco del
Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS)1. La visión del MINSA y de las
agencias de cooperación que han conformado el programa supone que este
funcione como eje articulador de políticas y planes a nivel intrasectorial e
intersectorial2. Esta visión intersectorial, sin embargo, no es compartida
plenamente por algunas instancias centrales y locales del MINSA, quienes dentro
del proceso de instrumentación del MAIS, dan al PNSSR un enfoque básicamente
intrainstitucional, en donde, dentro de un modelo articulador de programas, la SSR
constituye un apartado más, y si bien se reconoce su importancia, no se identifica
la intención de ser relevada a una categoría superior, ni se otorga prioridad a la
dimensión intersectorial.
1
Modelo de Atención Integral en Salud: es el conjunto de principios, normas, disposiciones, regímenes,
planes, programas, intervenciones e instrumentos para la promoción, protección, recuperación y rehabilitación
de la salud, centrado en las personas, la familia y la comunidad, con acciones sobre el ambiente, articulados
de forma sinérgica; a fin de contribuir afectivamente a mejorar el nivel de vida de la población nicaragüense.
(Art. 38, Reglamento de la Ley 423 Gobierno de Nicaragua).
2
En congruencia con los marcos internacionales de Reforma del Estado.
13
En cuanto a las estrategias del programa sobre el Fortalecimiento del rol
regulador de MINSA y el Fortalecimiento de Alianzas, el MINSA, se propuso
una serie de objetivos amplios que le permitieran transferir roles y
responsabilidades a las regiones, fortaleciendo su capacidad rectora central. Al
mismo tiempo establecer alianzas con los distintos sectores y organismos de la
sociedad civil. Objetivos contenidos en el Plan de Transferencia de mediano plazo
2005-2009 aprobado por el CNS en 2005.
En ese sentido, entre otros logros se estableció un nuevo marco legal (Ley
General de Salud, Normatividad, etc.) y se fortaleció un sistema de Consejos
Regionales de Salud, con clara definición jerarquizada de funciones en donde se
fortalecieron las funciones de los Municipios en relación a la salud. Instancias de
importancia en el monitoreo de los problemas de Salud y específicamente de
Salud Reproductiva, campo que concierne a esta evaluación.
Aunque no se cuenta con elementos para afirmar hasta qué grado se ha llevado a
cabo la descentralización en términos financieros, se pudo constatar que se ha
avanzado en la construcción de propuestas para la separación de funciones con la
definición de los roles, sistemas, procesos, procedimientos y actividades para los
diferentes niveles de gestión, requisitos fundamentales en el impulso de la
descentralización de los recursos.
El documento de propuesta de PNSSR plantea algunas intervenciones dirigidas a
incrementar la capacidad resolutiva de los servicios de SSR en los niveles locales,
en aras de incrementar la capacidad resolutiva y aplicativa de los niveles locales.
Sin embargo, se pudo percibir en las entrevistas que todavía se está en proceso,
ya que las habilidades gerenciales y el liderazgo del personal directivo, no siempre
responde a los retos de la descentralización.
En el contexto del AMUNIC3 (Asociación de Municipios Nicaragüenses), el MINSA
en el año 1998, con el apoyo del UNFPA, inició el proyecto de Casas Municipales
de Adolescentes y Jóvenes en 22 Municipios del país, entre los que estaban los
Municipios visitados en esta Evaluación.
En relación a SSR, la cronología de la discusión del PNSSR, es demostrativa de
los esfuerzos realizados para lograr su amplio sustento normativo:
2001. Se elabora lo que podría considerarse la política de SR, en el
documento‖ Hacia un Programa Nacional de SSR en la Reforma del Sector
Salud. Declaración de Política‖.
3
AMUNIC congrega a todos los Municipios del país, formado en 1993, en el contexto de FEMICA (Federación
de Municipios del Istmo Centroamericano), tiene como visión apoyar a los municipios para que estos cuenten
con un sistema de planificación municipal participativo, mejoren sus niveles de organización interna y sistemas
de información y aumenten sus niveles de recaudación.
14
2003. Se elabora una declaración política publicada como ―Estrategia Nacional
de Salud Sexual y Reproductiva‖, aunque nunca formalmente puesta en
operación por la fuerte oposición conservadora que prevalecía, inclusive dentro
del Ministerio de Salud.
2003. Evaluación del Marco Regulatorio del país realizada por una Consultoría
del UNFPA, concluye que existe el marco legal necesario para ir adelante con
un PNSSR.
2003-2004 Durante el cambio de administración, se realiza la Consulta Interna
por parte del MINSA para revisar el PNSSR, recién propuesto por MINSA con
apoyo del UNFPA.
2005 Se realiza la Consulta Externa, en donde se reciben una serie de
propuestas de distintos grupos de profesionales y de mujeres el cual recibe
una serie de propuestas por parte de la Sociedad Civil.
2005. Se elabora el primer borrador de la PNSSR, con base en las consultas
realizadas. (MINSA).
2005. Se elaboró el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS), por el
MINSA, quedando incluida la mayoría de los ejes del PNSSR: Adolescencia,
VIH-SIDA, Maternidad Segura, Violencia de Género, Planificación Familiar, y
Cáncer del Aparato Reproductor.
Al término de este proceso, finalmente se validó el PNSSR a finales de 2006, por
convocatoria de las principales instancias del MINSA a instituciones
gubernamentales y no gubernamentales. Exitosamente se concluye con un
documento marco ―Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva‖ (ENSSR)
firmada por el Ministerio de Salud y las principales instituciones gubernamentales:
INIM, Educación, Secretaria de la Juventud, Seguridad Social, Ministerio de la
Familia, y Ministerio del Trabajo y Ministerio de Defensa.
En este breve resumen de los hitos más importantes en la construcción y
validación del PNSSR, se puede apreciar que en este periodo de 5 años se
presentaron varios altibajos en su discusión, debido fundamentalmente, como ya
se decía, a la influencia de grupos conservadores en las decisiones políticas, y por
otro lado, a la constante rotación del personal del MINSA, y aún de los Ministros
de Salud, lo que dificultó la continuidad en la toma de decisiones y más aún la
ejecución de las mismas.
Un importante hallazgo en este proceso es que ninguna de las múltiples
Comisiones relativas a SSR que se fueron instrumentando, pudo tener continuidad
suficiente y lograr el consenso político necesario para liderar un proceso resolutivo
de este tipo, además de que los grupos defensores de los derechos sexuales y
15
reproductivos fueron marginados de la discusión. Situación similar afectó a otras
comisiones, por ejemplo la Comisión Nacional de Población.
Otra estrategia del Producto1 es la Estrategia de Enfoque Sectorial (SWAP),
que en Nicaragua tiene dos instancias de coordinación: el Comité del Fondo
Nicaragüense para la Salud (FONSALUD), conformado por cuatro donantes
bilaterales, BM, BID y UNFPA que aportan recursos financieros a este mecanismo;
y la Mesa Sectorial de Salud, que tiene escaso funcionamiento.
La creación de Comisiones temáticas y la instalación de Consejos Municipales ha
contribuido a mejorar la participación y el debate entre las diferentes instancias de
gobierno y organizaciones civiles que trabajan en SSR. Sin embargo, la debilidad
de esta forma organizativa es la continua rotación de funcionarios en las mesas, y
por otro, la cantidad de comisiones instaladas que hace que las mismas personas
circulen entre una mesa y otra, haciendo difícil su avance.
Los Consejos Municipales están funcionando como instancias de coordinación
amplia entre los diversos actores involucrados en la salud, siendo una instancia
muy importante de participación ciudadana, aunque no funcionen tan
frecuentemente como se esperaría, y aborden la salud en términos de desarrollo
municipal y no desde la visión integral de la SSR.
La presencia de organismos profesionales como la Sociedad Nicaragüense de
Ginecología y Obstetricia (SONIGOB) en las comisiones, ha sido de suma
importancia en la implementación y monitoreo de las acciones en Salud Sexual y
Reproductiva dentro de un marco de derechos.
Se ha mejorado la coordinación entre los distintos organismos (instituciones,
organizaciones de la sociedad civil y cooperación) pero aún cuando existen
documentos que definen instancias de participación, en la practica no se observa
una clara definición de roles y responsabilidades con la rectoría del MINSA, en
donde las organizaciones gremiales y las instancias de mujeres y de la sociedad
civil participen.
Por todo lo anterior, puede concluirse que el programa tuvo suficiente flexibilidad
como para adaptarse a: la disminución de fondos de NORAD, los resultados de las
consultas para el alcance del PNSSR (ámbito sexual), la diversidad de enfoque de
los actores claves del MINSA, y la armonización con procesos institucionales
MAIS y PBSS, entre otros.
Lecciones Aprendidas
Los Consejos Municipales son instancias importantes de participación
ciudadana que deben ser considerados modelo y fomentarse a diversos
niveles, ya que funcionan como órganos de planeación y seguimiento del
desarrollo local.
16
Los resultados que ha mostrado la colaboración de instancias organizadas de
mujeres y de organismos privados profesionales con perspectiva de derechos y
género, como la SONIGOB, son un ejemplo de que las alianzas entre el sector
privado, social y gubernamental son fundamentales para lograr activar una
estrategia nacional como la que el PNSSR se propone.
Por otro lado, la creación de Comisiones temáticas no garantiza el avance si no
cuentan con el suficiente respaldo político de las autoridades pertinentes, y el
compromiso de las partes interesadas: sociedad civil y gubernamental.
El rol de la cooperación internacional, aunado al esfuerzo de algunos
funcionarios, contribuyó a mantener activo un comité de conducción del
programa, el cual fue clave para promover su flexibilidad y adaptación a
entornos cambiantes.
La ampliación de la estrategia sectorial/subsectorial por parte del MINSA
requiere de fondos para salud, y en particular para Salud Reproductiva, pero si
no se acompaña de un proceso consensuado con y entre los donantes, en
términos de costo-eficacia y responsabilidades (transparencia), puede
ocasionar el retiro de fondos de la cooperación.
Recomendaciones
Se requiere reactivar la Mesa Sectorial de Salud, ya que sería el órgano
indicado para que, con la rectoría de MINSA, coordine, monitoree y evalúe, al
mismo tiempo que articule y reconozca los esfuerzos de los organismos civiles
(universidades, profesionistas médicos y ONGS) en el monitoreo y evaluación
de la SSR, en el marco de los derechos.
En aras del impulso a la sectorialidad, se requiere un trabajo más conjunto
entre la Dirección de Servicios de Salud y la de Planeación, de forma tal que
se garanticen los recursos humanos y materiales necesarios para su
implementación. Al mismo tiempo que se asegure que el marco regulatorio
avanza en torno a los derechos sexuales y reproductivos,
Es necesario, en la medida de lo posible, evitar la rotación del personal
responsable de la coordinación y el seguimiento del programa. Su constante
cambio impacta negativamente en sus objetivos, resultados y actividades.
4.1.2 La eficacia del programa según los indicadores de progreso
(cuantitativo) y la percepción de los y las beneficiarias intermedios y
finales (cualitativo).
Una estrategia importante del PNSSR es la incorporación de los componentes de
SSR en el Paquete Básico de Servicios de Salud (PBSS) para operativizar el
17
MAIS. Si bien, en esta evaluación no se puede hablar de una oferta del PNSSR, al
no haberse finalizado su aprobación y aplicación, se ha procedido a analizar los
distintos componentes que conforman el PBSS, a saber:
a. Maternidad segura: Control de embarazo, parto y puerperio y estrategias
específicas de reducción de la muerte materna.
b. Violencia Intrafamiliar.
c. Regulación de la fecundidad (Planificación Familiar)
d. Cáncer mamario y uterino. (PAP)
e. ITS y VIH-SIDA.
f. Estrategias específicas de atención a la adolescencia
Como se mencionó anteriormente, ha habido flexibilidad del programa para
adaptarse a los distintos momentos políticos por los que ha pasado, y por parte del
MINSA se ha avanzado en la ejecución de algunos de sus componentes,
aplicando algunas estrategias eficaces como por ejemplo: en Maternidad Segura,
la disponibilidad, uso y calidad de los servicios de Cuidados Obstétricos de
Emergencia (COEm) en los distintos niveles de referencia, la articulación sectorial
para la integración de las Casas Maternas a nivel nacional y la disponibilidad
asegurada de insumos anticonceptivos.
Otras estrategias que iniciaron con algún éxito, como las Clínicas especiales de
atención al adolescente y los clubes de adolescentes en áreas alejadas, que
lograron conjugar el interés de las y los adolescentes y jóvenes que consideraban
los espacios como algo propio, han visto limitado el avance al cerrarse dichos
espacios, porque de acuerdo a las autoridades locales del MINSA (SILAIS), en
pertinencia con el MAIS todos los ambientes de atención deben estar integrados.
Cabe señalar, sin embargo, que la percepción que prevalece entre los grupos de
adolescentes y del mismo personal de las clínicas es que el cierre se debe a la
ausencia de fondos por ―el término del financiamiento del UNFPA‖.
Esto puede denotar que hay aún una brecha entre el discurso de integralidad en
SSR y su operación en los servicios. Así las acciones que se emprenden en
materia de SSR pueden ser muy vulnerables al no haber sostenibilidad a nivel
institucional.
El PBSS en Nicaragua, se define como: “El conjunto de servicios públicos de salud
y los servicios asistenciales básicos en salud dirigidos a toda la población a través
de los diferentes regímenes de financiamiento, así como las condiciones en que
será suministrado dicho conjunto de servicio.” 4
4
Definición del Contenido del Paquete Básico de Servicios de Salud del MAIS según Ley 423 y Art. 59 de la
Constitución. MINSA, 2006.
18
En su documento de referencia divide los servicios por ciclo de vida y por niveles
de atención refiriéndose a la población usuaria de los servicios públicos. En
general se puede asumir que contiene los elementos centrales de la Salud
Reproductiva, como son: Maternidad Segura, Planificación Familiar, ITS-VIH
SIDA, Programa de Cáncer Ginecológico y Violencia Intrafamiliar. Sin embargo,
dicho paquete adolece de una visión poco integradora de la SSR, ya que los
elementos aparecen como componentes desagregados, y tiene, así mismo, una
insuficiente perspectiva de derechos y de género.
Estas limitaciones se aprecian también en la operación de los servicios. Así, las
visitas de campo realizadas a algunos SILAIS como parte de la evaluación,
permitieron apreciar que la prestación de los servicios de SSR se realiza aún de
manera fragmentada y sin una visión de género y derechos. Un ejemplo es el
enfoque de anticoncepción dado a las intervenciones con población adolescente y
adulta, en donde las acciones están fundamental y predominantemente dirigidas a
las mujeres, y donde a los varones solo se les incorpora en acciones de
prevención y educación en materia de VIH-SIDA. Un enfoque semejante puede
aplicarse al abordaje de la violencia intrafamiliar, en el que la participación de los
hombres queda prácticamente olvidada.
Protocolos de atención definidos para la implementación del modelo de atención.
Nicaragua, cuenta con una amplia normatividad en términos de Salud, y con el
apoyo del PNSSR se ha enriquecido a través de la elaboración de protocolos de
atención sobre violencia intrafamiliar, CACU, atención de parto, COEM, etc. 5,
varios de los cuales han ido reformándose en los últimos años en consecución con
los marcos internacionales.
Cabe señalar que aunque existen dichos protocolos, todavía falta avanzar en los
mecanismos aplicativos que regulen su ejecución en el sector salud (sobre todo en
el marco de derechos de la población adolescente). Parte de ello se debe a que
existen reservas, derivadas de la ingerencia de la(s) iglesias conservadoras en el
gobierno, que afectan el derecho a la salud sexual y reproductiva.
La volatilidad del derecho quedó de manifiesto en octubre de 2006, con la
aprobación apresurada de la derogación de causal del aborto terapéutico, sin
mediar ningún debate en las distintas instancias parlamentarias y menos alguna
consulta ciudadana. Esta fragilidad puede poner en riesgo la calidad y oportunidad
de la atención en SSR y en este caso en particular, del aborto incompleto en los
servicios de salud de primer y segundo nivel.
5
UNFPA/DGSS. Documento de
septiembre, 2003
Evaluación del Marco Regulatorio de la SSR G. Benítez, Nicaragua,
19
Cobertura de los componentes del PNSSR en experiencias demostrativas.
Las experiencias demostrativas que se visitaron en los Municipios de Matagalpa,
Jinotega y el RAAN, (ver anexo 5.6) permiten hacer algunas aseveraciones, con
base en algunos de los indicadores de progreso del programa:
En los Centros de Salud y Hospitales visitados, a decir del personal de salud se
está implementando el MAIS, de forma tal que ―en cada uno de los ambientes se
están ofreciendo los servicios de salud de forma integrada, esto es, desde una
vacuna hasta el servicio de PF si la usuaria lo requiere‖. Ahora bien, desde la SSR
se pudo observar que efectivamente se están ofreciendo los servicios del PBSS,
pero de una manera muy fragmentada y desvinculada. Una de las razones es que
la forma de entender el MAIS en los ámbitos operativos ha contribuido incluso a
cerrar espacios de atención diferenciados preexistentes, como los de
adolescentes, donde si bien solo se atendía a un grupo especial de población, el
otorgamiento de los servicios de SSR se ofrecía con criterios de integralidad.
Cambios y satisfacción de las usuarias por la atención que reciben
En cuestión de calidad de la atención, la implementación de la encuesta de
satisfacción de la usuaria se realiza una o dos veces al año, a través de un comité
interno de calidad.
El personal directivo de los centros de salud y hospitales está mostrando una real
preocupación por mejorar las brechas detectadas por las usuarias. La mayor queja
sigue siendo el tiempo de espera, en todos los casos, y el escaso tiempo de
atención (cara a cara) que reciben.
Se puede afirmar que los instrumentos de medición de la calidad que se están
utilizando, han contribuido al mejoramiento técnico de los servicios, pero todavía
no a la elección informada y al trato digno a las usuarias, ya que no cuentan con
indicadores de ese tipo.
Unidades de salud brindan servicios de anticoncepción post parto y post aborto y
mujeres que egresan de hospital con un método AC moderno
En los documentos analizados6 se vislumbra un avance en las estrategias por la
Salud Materna, entre las cuales destacan: La organización y funcionamiento de la
Comisión para la Disponibilidad Adecuada de Insumos Anticonceptivos (DAIA), las
herramientas para la toma de decisiones en consejería de planificación familiar, la
actualización de Normas, la oferta nacional de servicio AC post-evento obstétrico
a nivel hospitales, y el fortalecimiento de servicios monitoreo y supervisión en
planificación familiar.
6
MINSA: Situación Nacional de Mortalidad Materna Departamento de Atención Integral a la Mujer, Niñez y
Adolescencia 2004.
20
En los documentos oficiales, se identifican otras estrategias, como la integración
del Sistema Logístico de Insumos Anticonceptivos (SIAL) al Sistema Informático
de Insumos Médicos, que garantiza la oferta de AC, y que ha sido bastante
eficiente por la integración y distribución realizada a través de UNFPA. Sin
embargo, la estrategia de distribución comunitaria y almacenamiento regional de
métodos anticonceptivos todavía adolece de la eficiencia esperada. Por ejemplo,
en las visitas de campo se evidenció la falta de conocimiento del almacenamiento
adecuado de la inyección trimestral; y algunos problemas de disponibilidad de
inyección mensual, que origina prescripción inadecuada de métodos y no
garantiza la elección informada. En parte, la insuficiente disponibilidad de la
inyectable mensual se origina a partir de una orientación emanada por el MINSA la
cual restringe su uso a la población adolescente.
En los documentos revisados se menciona también la oferta del Método de Días
Fijos (Collar7), el cual forma parte del abanico de opciones anticonceptivas que
oferta el MINSA. Si bien esta oferta es consecuente con la política de libre e
informada selección de acuerdo a las preferencias de las mujeres, es preocupante
que el método esté siendo promovido, según lo observado en las visitas de
campo, como un método anticonceptivo de primera elección debido a las
características socio-culturales de las mujeres que acuden a centros de salud
alejados, las cuales tienen poca capacidad de negociación sexual y se enfrentan a
altos índices de violencia sexual intrafamiliar, condiciones que les impiden tomar
decisiones libres sobre su actividad sexual y que las deja en riesgo de tener
embarazos no deseados.
Por otro lado, en las entrevistas realizadas a usuarias y responsables de las casas
maternas se pudieron detectar vacíos importantes en la consejería de
anticoncepción, detectándose que no hay una rutina establecida para el
otorgamiento de este tipo de servicio por los centros de salud correspondientes.
Atención institucional de parto y captación temprana c/ concentración prenatal por
edad
Las estrategias de acceso de las mujeres al parto institucional están siendo
efectivas, en especial la articulación comunitaria establecida, formada por el
personal voluntario: parteras, promotores, brigadistas, colaboradores voluntarios
(colvoles) y Casas Maternas.
Uno de los mecanismos más acertados para la captación y seguimiento del
embarazada de alto riesgo por edad, violencia o causa obstétrica directa, está
siendo el de las Casas Maternas, que funcionan como albergue para las mujeres,
quienes por lo menos pasan 15 días antes del parto controladas por personal
médico de los centros de salud adyacentes.
7
Método basado en el antiguo método del ritmo, al contar los días fértiles y no.
21
Desafortunadamente el aumento en la demanda en la red de servicios de
maternidad, no cuenta con la correspondiente capacidad instalada (en recursos
humanos especializados y equipo básico), que permita la reorganización de los
mismos, lo que está repercutiendo en rezagos e insuficiente calidad en la
atención. Un ejemplo de ello es el hacinamiento de las mujeres en las salas de
postparto y postquirúrgico (2-3 por cama), yendo contra toda privacidad y
confidencialidad. Esto se acentúa más en las zonas más alejadas como puede ser
el RAAN.
En relación a la cobertura del parto institucional se identifican avances. Según los
datos oficiales MINSA 2000-2004, la cobertura a nivel nacional ha permanecido en
el 50% desde el año 2000, pero se aprecian ligeros avances en las regiones
vinculadas al programa y si bien Río San Juan permaneció con la cobertura más
baja del país con apenas 30% para el año 2004, otras regiones, como RAAN,
Jinotega y Matagalpa, muestran que la atención de parto institucional avanzó del
32, 34 y 38% respectivamente, al 40%.
En alguno de los hospitales visitados se hizo evidente que parte de las áreas de
camas están siendo usadas por las Empresas Médicas Previsionales (EMP) que
sirven al INSS, lo cual podría considerarse como un subsidio al sector privado, en
detrimento de la calidad de atención de quienes tienen menos recursos.
Unidades con disponibilidad adecuada de métodos anticonceptivos
En general se puede decir que hay un buen abastecimiento de AC (desde el nivel
central hacia las regiones) debido a las estrategias de compra conjunta realizadas
a través del UNFPA y USAID y el Plan DAIA, aunque se pudieron detectar algunos
problemas de disponibilidad y calidad de almacenamiento a nivel local.
Al mismo tiempo se observó que la elección informada en la regulación de la
fecundidad se ha ido afectando, en particular en lo concerniente a hormonales de
depósito y condones. En el caso de los primeros, es evidente que el personal
médico está usando la Mesygina de forma preferencial para adolescentes y
restringiéndola para mujeres de otros grupos de edad, lo que está repercutiendo
en una inadecuada prescripción de Depoprovera. En el caso de los condones, si
bien hay un abasto suficiente, nos se ha logrado aún una disponibilidad asegurada
para la población, particularmente para los adolescentes.
Se pudo constatar, en las entrevistas a USAID y UNFPA, que a partir del 2007
retirarán gradualmente los recursos para la compra de insumos AC; pero por parte
de MINSA no se identificaron elementos para afirmar que la resolución ministerial
firmada con el Plan DAIA, sea lo suficiente para soportar a largo plazo los fondos
para cubrir las necesidades de anticonceptivos de toda la población (una mezcla
adecuada que sea costeable y cumpla con el derecho de las personas a elegir de
forma informada). Es decir, a pesar de que se han comenzado a asignar algunos
recursos nacionales para adquirir insumos anticonceptivos, el monto es aún muy
22
limitado, y los mecanismos para su eventual progresividad y sustentabilidad son
todavía inciertos.
Salud Reproductiva ofrecida a los hombres.
En las entrevistas a primero y segundo nivel de atención, realizadas durante las
visitas de campo, no se pudo constatar la existencia de algún servicio dirigido a los
hombres, a excepción de la oferta de uso del condón y vasectomía, con sus
correspondientes debilidades, señaladas en párrafos anteriores.
Como avance, se pudo visualizar que existe una tendencia positiva de incorporar
a los hombres (parejas) en la atención prenatal y en el parto en algunos
hospitales, de forma tal que haya mayor corresponsabilidad masculina.
Cobertura en la toma de Papanicolaou (PAP)
En ninguno de los lugares visitados se tuvo evidencia de que hubiera una
campaña abierta dirigida a las mujeres para hacerse la prueba de PAP, y más bien
se realiza sólo a petición de ellas, cuando se cuenta con los medios. El tiempo de
toma-entrega de resultados varía de 1 semana a 1 mes.
En uno de los hospitales, se pudo constatar que no se estaba efectuando la
prueba de PAP, a decir del personal, por carecerse del equipo básico, aunque el
director aseguró que no ha habido carencia de insumos.
Existe una alianza de prevención del CACU que empieza a funcionar como tal, en
el marco del PNSSR, pero el programa específico de Ca de Mama aún no
comienza. No se pudo encontrar en las visitas realizadas ni en los documentos
una estrategia de prevención del CA de Mama, ni se hace a través de la aplicación
combinada del PAP con la revisión de mamas. Los mamogramas se han realizado
sólo de forma esporádica en algunos de los centros hospitalarios con equipo
ambulante prestado.
Intervenciones como el PAP, la prueba de VIH, y la SSR de adolescentes, han
empezado a generar una mayor demanda de servicios sin contarse con la
necesaria capacidad de respuesta, lo que repercute en rezagos y debilita la
calidad en la atención.
Dos de los problemas álgidos de SSR que enfrenta Nicaragua como son el
embarazo adolescente, ligado al menos en un 30% de los casos a violencia
intrafamiliar, y la mortalidad por CACU, requieren, para ser atendidos
integralmente, de programas que involucren más a los hombres en las
diferentes etapas de su ciclo vital. Por citar un ejemplo, de acuerdo a preguntas
realizadas a las mujeres durante las visitas de campo, en algunos casos éstas
señalan que no se realizan el PAP porque sus parejas ―no las dejan‖.
23
En términos de Calidad de la Atención, esta puede mejorar al introducir la
atención por lugar de procedencia de las usuarias (sectorización), al reducir el
tiempo de espera, mejorar la relación médico-paciente, y la calidad técnica,
debido a que hay una relación más estrecha de los médicos con un perfil
sociocultural de usuarios y un cierto perfil epidemiológico.8
El funcionamiento de un programa basado en la articulación de los diversos
componentes de la SSR bajo enfoque integral, resulta técnicamente más
eficiente y socialmente más aceptado que el de aquellos funcionando bajo
esquemas verticales.
Recomendaciones
Se requiere de Estrategias intersectoriales que aborden de manera integral
problemas sustantivos de la SSR como son: la violencia intrafamiliar, la
paternidad responsable ligada a la Ley de Pensiones, la prevención de
embarazo adolescente con marcos comunes elaborados entre el Ministerio de
la Familia, de Educación y de Salud, entre otros.
Es necesaria la creación de una nueva imagen de la SSR, que fortalezca el
marco de derechos y de género.
Es vital el fortalecimiento de la estructura comunitaria que sirve de sustento a
las acciones de MINSA en las zonas alejadas, de forma tal que se estimule su
participación como un aliado estratégico. En este sentido la calificación y
capacitación del personal de campo es indispensable: parteras, promotores y
responsables de Casas Maternas, tanto a nivel técnico como administrativo.
Fortalecer la capacitación en consejería de planificación familiar a las
responsables de las Casas Maternas, lo mismo que en administración.
Se requiere la reformulación del marco normativo de calidad de atención, que
establezca pautas de respeto a los derechos individuales y que a la vez
permitan su integración por parte del personal que los ejecuta en el contexto de
servicios integrales de SSR.
Se recomienda analizar el beneficio real que tiene para el MINSA el permitir
que hospitales públicos oferten servicios con EMP, en la medida que pueden
afectar la calidad y equidad de los servicios de SSR ofertados a la población de
menos recursos.
Se requiere fortalecer la capacidad resolutiva de los centros de salud situados
en lugares estratégicos por su geografía, en el contexto del PEC.
8
En el Centro de Salud de El Cuá, se ven avances notables en este aspecto.
24
Se debe fortalecer la capacitación y educación continua para el desarrollo de
habilidades gerenciales y liderazgo en el personal directivo de los niveles
locales de manera que se mejoren las condiciones de calidad de las unidades
de salud particularmente tiempos de espera y el tiempo de atención.
Conviene estructurar programas de incentivos, tanto salariales como en becas
de capacitación, para el personal de salud en zonas de difícil acceso, de tal
manera que permita la redistribución y permanencia del personal existente.
Se requiere incorporar servicios y sus indicadores con perspectiva de género,
con sus correspondientes instrumentos y sistemas de monitoreo en todos los
niveles, desde el nivel gerencial hasta los niveles aplicativos, para contribuir al
trato digno a las usuarias/os.
Es crítico el planteamiento programático de estrategias de género que
incorporen a los hombres como sujetos con necesidades en SSR y que a su
vez propicien una mayor responsabilidad masculina en la sexualidad y
reproducción, en el marco de los derechos.
4.1.3 El impacto “más allá” del marco del programa y otros resultados no
esperados, incluyendo experiencias innovadoras del programa que
tienen posibilidades de expansión y sostenibilidad futura.
El MINSA ha reconocido que este programa sembró la semilla para el SWAp.
Asimismo ha reconocido que el Sistema Integral de Administración Logística
impulsado para el manejo de los insumos anticonceptivos, dio origen al Sistema
Integrado para la Gerencia Logística de Insumos Médicos, que actualmente se
está impulsando de manera general dentro del Ministerio.
Otra de las estrategias innovadoras impulsada por el programa, es la referente a la
contribución que el Modelo de Casas Maternas ha hecho a la atención del
creciente problema del embarazo adolescente y la muerte materna. Este modelo,
originalmente creado por los grupos de mujeres, ha sido asumido por el MINSA
para convertirlo en una estrategia nacional.
Esta estrategia, asumida como propia por la sociedad civil, está fincada por un
lado, en una sólida red comunitaria de parteras, colvoles (colaboradores
voluntarios, promotores), y por otro en la voluntad política del MINSA de lograr la
maternidad segura. Se puede afirmar que esta estrategia ha repercutido en que
las mujeres con algún tipo de riesgo obstétrico sean detectadas oportunamente y
enviadas para su atención institucional.
Otro relevante aporte a la salud materna ha sido la habilitación de las unidades de
salud y su fortalecimiento en su capacidad y calidad de respuesta con el fin de
garantizar los Cuidados Obstétricos de Emergencia (COEm) a todas las mujeres
25
que pudieran presentar o presentan una complicación durante el embarazo, parto
y puerperio. Por el tipo de evaluación realizada, no se cuenta con datos generales
para afirmar el avance de esta estrategia a nivel nacional 9, pero en las zonas
visitadas: Matagalpa, Jinotega y RAAN se puede afirmar que, en general, se está
garantizando el COEM a las mujeres facilitándoles la atención institucional
calificada. (traslado, albergue y atención)
Otro avance que se detecta es la revisión constante de los distintos protocolos y
normas técnicas de SSR, en donde el PNSSR jugó un papel fundamental como
enlace de estrategias y actores diversos.
La diferencia entre la vida y la muerte de una mujer en la maternidad ha sido el
tenderle puentes hacia la atención institucional. La inaccesibilidad geográfica
de las mujeres de escasos recursos hacia las unidades de salud ha podido
subsanarse gracias a la organización de la sociedad civil (redes sociales y
comunitarias de voluntarios de diversos niveles), el apoyo de la cooperación
internacional y la voluntad política y rectoría del MINSA.
Recomendaciones
Es conveniente insistir en el fortalecimiento de algunos mecanismos de
coordinación y operación de la red de servicios de atención materna, a efecto de
garantizar su sostenibilidad:
Asegurar que los centros de salud más alejados cuenten con unidades de
transporte para el traslado de las emergencias maternas, así como con los
medios de comunicación eficaces para responder de forma efectiva. 10
Fortalecer canales de comunicación eficaces entre las Casas Maternas y sus
unidades de salud de referencia, para casos de emergencia.
Establecer formas más claras de referencia y contrarreferencia, en particular
en los casos de adolescentes embarazadas, que es donde se detectó más
debilidad (se identificaron varios casos en los que las adolescentes eran
9
En el 73 % de las unidades de salud del MINSA y hospitales públicos y privados de 10 SILAIS del país
brindan cuidados obstétricos de emergencia de manera incompleta ya que no cumplen con todas las
funciones de COEm establecidas para la atención de emergencias obstétricas.
10
En el 2003, según datos del propio proyecto, sólo el 54.8 % de las unidades contaban con vehículos para
realizar los traslados de emergencias y solamente el 50.8 % de los establecimientos poseen radio
comunicador, disminuyendo la disponibilidad de éstos a medida que las unidades se ubican en las áreas
rurales más alejadas.
26
remitidas al hospital, de acuerdo con la norma, pero no eran aceptadas por
sobrecupo).
Establecer acuerdos financieros más claros con la Red de Casas Maternas
para garantizar la continuidad del servicio así como una buena alimentación
para las usuarias.
4.1.4 Valorar el proceso adquisición de insumos y equipos, médicos y no
médicos (suficiencia y oportunidad), realizados a escala nacional e
internacional, en términos del tiempo (solicitado –entregado al
MINSA), la calidad de los equipos comprados, y la participación del
personal técnico en el proceso de adquisiciones.
El sistema de adquisición de insumos anticonceptivos ha funcionado bien con la
participación de USAID y UNFPA. Sin embargo en dos años más se prevé el retiro
de la ayuda de dichos organismos en la adquisición de AC, lo cual puede
repercutir en desabasto, poca calidad de servicios y falta de ejercicio de los
derechos reproductivos más básicos.
Se pudieron detectar problemas de disponibilidad en otro tipo de medicamentos, a
los cuales se les ha dado en llamar ―ceros nacionales‖ por el desabasto que
tienen, los cuales son utilizados en los servicios de SSR. Por ejemplo, algunos
antibióticos y algunos analgésicos (Ibuprofén; frecuentemente usado en analgesia
gineco-obstétrica).
En cuanto a los procesos de adquisición de equipos médicos, con base en la
revisión documental y en las visitas de campo, se puede asumir que en general
fueron satisfactorios, y sin duda contribuyeron al fortalecimiento de la
infraestructura para la prestación de los diversos servicios de SSR.
La suficiencia de los mismos fue también adecuada, considerando que la cantidad
de insumos adquiridos fue resultado de un serio análisis de necesidades
conducido desde el MINSA central. Sin embargo la oportunidad en la entrega de
los mismos fue heterogénea, toda vez que en diversas ocasiones enfrentó
problemas, tanto de retraso en la disponibilidad de recursos financieros, como de
cumplimiento de ciertas regulaciones nacionales.
Indudablemente el monto de recursos financieros invertidos en la adquisición de
insumos y equipos fue muy relevante, y en todos los niveles de intervención del
Proyecto los actores reconocen la importancia del esfuerzo realizado y agradecen
los beneficios obtenidos.
Entre las debilidades identificadas durante las visitas de campo, en torno a los
procesos de adquisición, merecen especial mención las siguientes: 1) Algunos
tomadores de decisión local -SILAIS y directivos de unidades médicas- señalaron
no haber sido consultados al momento de definir las adquisiciones para sus
27
unidades, y hubieran preferido recibir otro tipo de equipos de mayor prioridad; 2)
en algunas unidades médicas se recibieron equipos que no pudieron ser
instalados adecuadamente por su falta de compatibilidad con los espacios físicos
a los que fueron asignados; 3) algunos de los equipos adquiridos se encontraban
fuera de operación, ya que no pudieron ser reparados por los responsables de
mantenimiento del MINSA, o por falta de presupuesto, o por falta de refacciones, o
por falta de capacidad de los técnicos asignados; 4) algunos equipos estaban
siendo subutilizados por falta de capacitación al personal de salud responsable de
su manejo; y 5) algunos materiales y equipos permanecían en los almacenes
después de hasta 8 meses de haberse adquirido, por ineficiencias en los procesos
gerenciales locales.
La provisión de equipos sin el correspondiente entrenamiento del personal de
salud existente, puede contribuir a la subutilización o deterioro del mismo. Por
ejemplo: quirófanos, camas de hospital, ultrasonidos.
Una mala gerencia de los insumos a nivel local, puede provocar la adopción de
prácticas médicas que responden más a las preferencias de los médicos, que a
las de las usuarias, y que demeritan la elección informada.
Recomendaciones
Aunque se perciben avances importantes en el acceso a AC, es necesario que
MINSA mejore la disponibilidad a nivel de los centros de salud de los AC
modernos.
Revalorar por parte del MINSA la pertinencia de favorecer y/o restringir los
inyectables mensuales para las adolescentes, enfatizando la elección
informada del resto de las mujeres también, y en las adolescentes haciendo
campañas más intensas sobre el uso del condón.
Asegurar el compromiso del gobierno de adquirir los insumos AC con recursos
fiscales para fortalecer los derechos reproductivos plasmados en la legislación
del país (Constitución Política, Ley Gral. de Salud, Política de Población,
Política de Salud, MAIS, entre otros.)
Mejorar la comunicación entre los niveles administrativos del MINSA para la
elaboración de los planes de compras.
28
4.2
Perspectivas para la implementación.
El propósito de esta sección es identificar y presentar algunas perspectivas y
recomendaciones al MINSA para la implementación, sostenibilidad y
profundización del proceso de desarrollo del PNSSR, a partir del análisis del
marco institucional del PNSSR y la coherencia de resultados con respecto a
políticas y planes nacionales y sectoriales, de la efectividad de las coordinaciones
interinstitucionales, y del análisis de fuentes y tendencias de financiamiento en
apoyo a la SSR.
La metodología utilizada para ello comprendió: i) análisis cualitativo basado en
revisión documental y, ii) entrevistas a funcionarios, donantes y representantes de
otros organismos internacionales.
Para el análisis del marco institucional
Vinculación de resultados propuestos con prioridades reflejadas en los
documentos nacionales, y con necesidades sentidas de la población
Para la efectividad de la coordinación interinstitucional
Armonización de actividades
Coordinación de actividades
Complementariedad de inversiones financieras
Vinculación con actores locales
Creación de capacidades institucionales
Para el análisis de las fuentes de financiamiento
Vinculación de las inversiones financieras con las necesidades locales
Inversión con criterio de equidad de género y generacional
Orientación a grupos vulnerables
Creación de sinergias
4.2.1 Análisis del marco institucional del PNSSR y la coherencia de los
resultados propuestos con respecto a las políticas y planes
nacionales y sectoriales.
Producto 1. Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR)
elaborado en el marco del Modelo de Atención Integral en Salud.
Del análisis documental y de las entrevistas realizadas a diversos actores
gubernamentales y no gubernamentales, se observa que el diseño del PNSSR, si
bien se ha extendido mas allá de la expectativa original, ha puesto especial
cuidado en vincularse a las prioridades nacionales reflejadas en los principales
documentos de política en materia de SSR.
29
Así mismo, a través del amplio proceso de consulta, tanto interna como externa,
se ha recopilado información sustantiva sobre las necesidades sentidas, tanto de
la población nicaragüense, como de los diversos organismos relacionados con la
atención a la SSR, misma que se ha reflejado claramente en la propuesta de
PNSSR.
Sin embargo, los diversos actores consultados en el proceso no han recibido la
suficiente retroalimentación sobre los avances, situación que se refleja en una falta
de apropiación hacia el PNSSR, percibiéndolo como un programa operativo
exclusivo del MINSA y no como una iniciativa de orden nacional.
Cabe señalar que coincidente con la segunda etapa de esta evaluación, se
sostuvo una reunión de trabajo con la Ministra de Salud y su equipo central de
directivos, para analizar los avances en el diseño del PNSSR. De esta reunión, en
la que se presentaron preliminarmente algunas de las recomendaciones
contenidas en este Informe, se acordó reforzar la estructura del documento y
fortalecer su alineamiento con los procesos del MINSA, cambiando la
denominación del mismo de PNSSR a Estrategia Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva (ENSSR), y proceder posteriormente a su oficialización.
Producto 2. Paquete de servicios de SR integrado en el nuevo Modelo de Atención
Integral en Salud
El diseño del PNSSR ha contribuido a la estructuración de una propuesta de
intervenciones básicas en materia de SSR, que responden también a las
principales necesidades de la población, tanto las derivadas de la situación
epidemiológica, como las referidas a las necesidades sentidas por la población que no siempre son coincidentes-.
Además, el hecho de que las intervenciones básicas de SSR propuestas por el
PNSSR formen parte ya del MAIS, constituye un paso sólido hacia su propia
sostenibilidad.
Producto 3. Oferta de los servicios integrados de SR incrementada y diversificadas
como experiencias demostrativas.
Aunque el contexto institucional del MINSA, en términos de la frecuente rotación
de funcionarios responsables del proceso de diseño del PNSSR, generó
dificultades de coordinación y condicionó retrasos en el desarrollo de algunos de
los productos, en materia de las experiencias demostrativas tuvo resultados
satisfactorios.
El análisis documental y las visitas de campo evidenciaron la puesta en operación
de una serie de actividades orientadas al fortalecimiento de la oferta de servicios
en términos de intervenciones vinculadas al PBSS, que si bien no están siendo
instrumentadas todavía bajo el esquema de paquetes, están construyendo las
30
bases para su eventual institucionalización a mediano plazo, además de ofrecer a
los prestadores de servicio la oportunidad de mejorar sus propias capacidades.
Ahora bien, el avance en las experiencias demostrativas es heterogéneo al interior
de las áreas geográficas que las están instrumentando. Por ejemplo, en algunos
de los SILAIS visitados, como Jinotega y Matagalpa, la instrumentación de las
experiencias demostrativas está siendo mucho más eficiente que en otros, como
es el caso del SILAIS RAAN. Esta situación está condicionada por diversos
factores, entre los que destacan la capacidad de los funcionarios del MINSA en el
nivel local, así como al limitado seguimiento que desde los niveles de coordinación
se le ha dado al proceso.
Otro elemento a destacar es que algunas intervenciones de SSR incluidas en este
producto no están siendo instrumentadas de manera integral, situación que
condiciona una mala calidad de las mismas. Por ejemplo, en algunos de los
SILAIS visitados, especialmente el de RAAN, aunque existen Casas Maternas
operando, su vinculación con los otros componentes de reducción de mortalidad
materna, como son planificación familiar, transporte asegurado, cuidados
obstétricos esenciales e integrales, no se está implementando.
Producto 4. Mejorado el autocuidado de SR de hombres y mujeres en los
municipios beneficiados.
Si bien los indicadores de progreso del PNSSR, en términos de SSR de las
mujeres y de las y los adolescentes, muestran avances en las áreas geográficas
que participan en las experiencias demostrativas, en materia de SSR para los
hombres el avance es prácticamente incipiente.
Recomendaciones
Acelerar el proceso de validación y aprobación del PNSSR durante el período
de la actual administración del MINSA, y continuar integrando en este esfuerzo
a la sociedad civil y otros actores involucrados en acciones de SSR.
Conformar ―Grupo Técnico‖ para la corrección final del documento del PNSSR,
integrado por personas con conocimientos técnicos en salud sexual y
reproductiva con visión intersectorial, que aporten una visión de género y
derechos, que estén familiarizados con los procesos de modernización del
país, y que hayan participado, directa o indirectamente, en el proceso del
PNSSR.
Enriquecer en el documento del PNSSR la sección que contiene información
sobre el contexto político y jurídico internacional y nacional que da sustento a
este programa
31
Incluir una sección sobre las tareas que otros sectores pueden realizar en el
contexto del PNSSR. Los planteamientos de esta sección pueden hacerse en
un sentido general, describiendo el marco conceptual común y las diversas
áreas de oportunidad para los diferentes actores (educación, juventud,
mujeres, sociedad civil, justicia, policía nacional, fuerzas armadas, entre otros).
Esta sección daría la pauta para el eventual desarrollo de intervenciones
específicas en SSR de cada uno de los potenciales actores.
Incluir otra sección referente a la SSR a lo largo del ciclo de vida. Puede ser
redactada de forma general, describiendo las indisolubles relaciones de la SSR
con las diferentes etapas de vida de los individuos y las intervenciones más
relevantes en aspectos de promoción, prevención, atención y rehabilitación.
Aprovechar las lecciones aprendidas de las experiencias demostrativas para,
una vez aprobado el PNSSR, acelerar la instrumentación del paquete básico a
través del sistema de atención primaria.
4.2.2 La efectividad de las coordinaciones realizadas con otras
organizaciones instituciones y proyectos, su impacto y potenciales
coordinaciones futuras.
Un acierto en el diseño del PNSSR ha sido el proceso altamente participativo en el
que se ha sustentado. Se aprecia la participación de organismos de diversos
sectores estratégicos -gobierno, ONGs, sociedades de profesionales, grupos de
mujeres, organismos internacionales, etc.- que han aportado ideas y
comprometido recursos. Desafortunadamente, a pesar del proceso participativo y
tal como se señaló previamente, no se ha logrado que todos los actores se
apropien del PNSSR.
Sin embargo, existen condiciones adecuadas para una vez aprobado oficialmente
el PNSSR se intensifique la participación y el diálogo con quienes han participado
previamente, y se logre eventualmente la renovación de sus compromisos.
Integral en Salud
La instrumentación de este componente del PNSSR encuentra su nicho ideal en el
MAIS. Hasta el momento se han tenido algunos avances, al interior del MINSA, en
la coordinación entre las áreas de Servicios de Salud y de Planificación, a efecto
de promover la vinculación, pero aún hace falta crear los instrumentos normativos
necesarios que permitan regular los procedimientos para oferta de las
32
intervenciones del paquete en cada uno de los niveles de operación del sistema
de salud.
Cabe señalar, que si bien los procesos de coordinación interna del MINSA
requieren seguir fortaleciéndose para garantizar la ejecución integral de los
componentes de SSR, en el ámbito de las coordinaciones interinstitucionales y
entre proyectos, el PNSSR ha evidenciado avances más efectivos. De acuerdo a
los indicadores de progreso, el avance de la estrategia de los COE, en
coordinación con QAP, ha sido muy satisfactorio. En este mismo sentido, la
coordinación con el proyecto DELIVER y con el comité DAIA evidencian avances
significativos en el fortalecimiento del sistema logístico de insumos
anticonceptivos, el cual incluso se pretende aplicar por parte del MINSA para la
administración de otros insumos para la salud. Otro ejemplo de adecuada
coordinación, aunque en menor grado por la limitada armonización de actividades,
es la vinculación con el proyecto SARED.
Las experiencias demostrativas en las áreas geográficas seleccionadas han
considerado la necesidad de promover la participación articulada de diversos
actores locales: SILAIS, hospitales, unidades de salud, autoridades municipales, y
sociedad civil, entre otros.
El análisis documental y las visitas de campo permitieron identificar avances en
esta articulación, aunque con alcances diferenciados. En algunas localidades los
actores son invitados al trabajo conjunto, pero la coordinación entre ellos es
incipiente (RAAN).
Un ejemplo es la situación que vive la Casa Materna de la localidad de Puerto
Cabezas, administrada por personal de una empresa médica provisional, equipada
originalmente por el MINSA, y apoyada financieramente -en teoría- por el
municipio. Esta Casa funciona con una sobreocupación sistemática, no recibe
asistencia médica del Centro de Salud, aún estando a 30 metros de distancia, no
recibe los apoyos municipales para alimentación y ropa de cama, no cuenta con
apoyo regular de traslado al hospital, en caso de una emergencia obstétrica, y no
tiene sistema de radio-comunicación que le permita estar en contacto con el
hospital correspondiente.
Es decir, existen necesidades locales, conforme a los planteamientos del PNSSR
se cuenta con actores para atenderlas y con propuestas metodológicas para el
trabajo conjunto, pero lamentablemente no se ha logrado instrumentar una
adecuada articulación local, la cual debiera ser impulsada y liderada por los
responsables del SILAIS
33
En otras localidades hay logros más relevantes, como los espacios de trabajo con
adolescentes que se instrumentaron en la localidad de Matagalpa, y en donde la
vinculación entre el SILAIS, las unidades de salud y las comunidades, permitieron
una articulación eficiente. Lamentablemente en este caso no se alcanzó la debida
sostenibilidad de la iniciativa, y al reducirse los apoyos financieros y técnicos del
proyecto, se tuvo que suspender el trabajo.
Producto 4. Mejorado el autocuidado de SR de hombres y mujeres en los
En cuanto a la salud reproductiva de los varones, tal como fue señalado
anteriormente, no se identificaron avances en el cumplimiento del producto.
En lo concerniente al autocuidado de las mujeres, las experiencias demostrativas
sí contribuyeron a algunos avances.
Recomendaciones
A través del proceso de discusión y diseño del PNSSR el proyecto ha logrado
promover una serie de coordinaciones, en los niveles central y local, que deben
ser aprovechadas para la puesta en marcha del PNSSR. En el nivel central
destaca el avance en materia de enfoque subsectorial, al que en el futuro
inmediato se recomienda incorporar a otros donantes.
En el ámbito de las coordinaciones interinstitucionales, las cuales resultaron
bastante efectivas, se recomienda continuar las alianzas y fortalecer los
mecanismos de armonización de actividades.
En los ámbitos locales, donde destaca la articulación intersectorial, se
recomienda reforzar y hacer más eficiente la coordinación, a través del
fortalecimiento de capacidades locales y de mecanismos de planeación e
instrumentación participativa que incrementen la apropiación del PNSSR.
4.2.3 Análisis de las fuentes de financiamiento y su tendencia por rubros en
apoyo a los derechos y la salud sexual y reproductiva en el sector
salud.
Uno de los aciertos más relevantes del PNSSR, ejecutado bajo un enfoque
subsectorial, fue su capacidad de movilizar recursos financieros de diversas
fuentes e invertirlos en el marco del cumplimiento de sus objetivos y productos:
UNFPA, Fondos Noruegos, ACDI, DIFID, Universidad de Columbia, Bill & Melinda
Gates. Así mismo, es destacable la oportunidad que brindó para vincular
inversiones de otros proyectos, como el caso de DELIVER o SARED.
34
En contraparte, conviene señalar que si bien se lograron articular las inversiones y
movilizar recursos significativos, la capacidad de ejecución financiera a lo largo de
los últimos 5 años fue limitada. Como ejemplos de la heterogénea ejecución
financiera se pueden señalar los siguientes:
Durante el año 2002, de acuerdo al Informe Anual que consta en los archivos
del Proyecto, se alcanzó una ejecución financiera agregada de USD 909,698,
equivalente al 51.36% de los recursos programados, cifra que constituye un
limitado avance. De este monto, el 83.8% correspondió a la adquisición de
equipos y suministros, particularmente en los componentes de planificación
familiar y atención del embarazo, parto, puerperio y sus complicaciones –
incluyendo una ambulancia-; el 6.7% correspondió a subcontratos; el 5% a
personal; y el resto, 4.5%, a gastos de capacitación, y operación y
mantenimiento. Datos que evidencian un desbalance entre la inversión en
infraestructura y la inversión en actividades operativas.
Durante el año 2004 nuevamente se contó con financiamiento de diversos
donantes: DIFID, ACDI, Fondos Noruegos, y Universidad de Columbia. Los
datos, recabados del Informe Anual 2004, señalan que se tuvo una ejecución
agregada del 68.72%, que evidencia nuevamente una baja ejecución. Vale la
pena observar la gráfica siguiente que, si bien solamente muestra la ejecución
de los tres primeros trimestres del año 2004 (menos del 40%), permite
identificar un desbalance en el ritmo de gasto, el cual finalmente se concentró
de manera predominante en los meses de octubre y noviembre de ese período.
PNSSR
EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA 2004
9,000,000.00
8,000,000.00
MONTO EN CORDOBAS
7,000,000.00
6,000,000.00
5,000,000.00
Programado
Ejecutado
4,000,000.00
3,000,000.00
2,000,000.00
1,000,000.00
0.00
NIC/01/P01 – Fondos NIC/02/P01 – Fondos NIC/02/P02 – Fondos NIC/02/P03 – Fondos INT/00/P9C – Fondos
DIFID
DIFID
CIDA
Noruegos
Universidad de
Columbia
Total
FUENTE DE FINANCIAMIENTO
35
Según el Informe Anual 2005 del Proyecto, durante ese año se alcanzó apenas
una ejecución agregada del 61.2% en relación al presupuesto asignado para el
período, lo que también habla de un aprovechamiento muy insuficiente de los
recursos disponibles. Nuevamente en este ejercicio más de las dos terceras
partes del presupuesto fueron invertidas en insumos y equipo.
El análisis de los rubros hacia los que se dirigieron los recursos ejecutados,
permite observar que las inversiones financieras se orientaron en buena medida a
atender necesidades locales en materia de insumos y equipos médicos, creando
sinergias con los recursos invertidos desde el presupuesto nacional. Así mismo,
desde las perspectivas de género y generacional, cabe destacar que se dio
prioridad a actividades vinculadas a las necesidades de las mujeres,
particularmente en municipios marginados, y a las necesidades de las y los
adolescentes. Desafortunadamente la inversión en acciones dirigidas a los
varones fue mínima.
Entre las causas más relevantes de esta limitada ejecución destacan: i) el
constante cambio de funcionarios del MINSA; ii) la insuficiente capacidad y
experiencia de algunos responsables del proyecto en términos de toma de
decisiones y gerencia; iii) la competencia de prioridades al interior del MINSA, que
en ocasiones condicionaba una escasa atención institucional al avance de las
actividades del proyecto; iv) el cambio de prioridades para la cooperación, por
parte de algunos donantes; y; v) el insuficiente monitoreo y seguimiento a la
ejecución financiera.
Debido a la baja ejecución Noruega se vio imposibilitada de prolongar aún más el
período de implementación del proyecto (extendido ya por 2 años), lo cual resultó
en una transferencia total de solamente NOK 6.0 millones de los NOK 26.8
millones prometidos para el período 2002-2004. Esta situación ameritó el
establecimiento de medidas correctivas para ajustar el alcance de la propuesta
inicial al presupuesto disponible.
Recomendaciones
Fortalecer
los
mecanismos
de
monitoreo
y
seguimiento
programático/financiero, a efecto de evitar subejercicios financieros como los
de los períodos 2002, 2004 y 2005.
Fortalecer la capacidad técnica de las contrapartes nacionales en materia de
gerencia de proyectos, a través de acciones de capacitación continua.
36
4.3 Valoración de la institucionalización y apropiación de resultados.
El propósito de esta sección es valorar el grado de institucionalización y
apropiación de los resultados por parte del MINSA, con base en el análisis de la
eficacia y eficiencia de la gerencia del Programa en los ámbitos nacional y local,
así como en la identificación de los principales desafíos que en materia de SSR
enfrenta Nicaragua y la potencial capacidad de respuesta del PNSSR.
La metodología utilizada para ello comprendió: i) análisis cualitativo basado en
revisión documental, entrevistas y grupos focales y, ii) análisis cuantitativo de
informes de ejecución.
Para la eficacia y eficiencia de la gerencia del Programa
Fortalecimiento de capacidades locales
Vinculación del nivel central con el local
Grado de avance en el cumplimiento de productos a nivel local
Toma de decisiones
Promoción de procesos de planeación participativa
Para la identificación de desafíos y capacidad de respuesta del PNSSR
Recomendaciones de los diversos actores
Vinculación entre objetivos del PNSSR y necesidades identificadas en
documentos nacionales
4.3.1 Eficacia y eficiencia de la gerencia del programa a nivel nacional y
local, su estructura y funcionamiento.
El análisis de la eficacia y eficiencia de la gerencia de este programa se realizó en
base a los productos generales esperados, su estructura y funcionamiento a nivel
central y local.
A nivel central, el programa de cooperación contó con el apoyo técnico y financiero
suficiente para que se realizara una propuesta de PNSSR consensuada tanto a lo
interno como externo del MINSA. Sin embargo, al iniciar la ejecución de este
programa se tuvieron que enfrentar dificultades en la definición y aplicación de
guías y manuales para la organización y funcionamiento del PNSSR ya que se
carecía de experiencia en este tipo de iniciativas. Además, en su primera etapa de
ejecución el PNSSR tuvo que enfocar muchos esfuerzos en la creación de
mecanismos técnicos para contar con un mayor involucramiento y
empoderamiento de las contrapartes técnicas, ya que los avances iniciales se
37
complicaban por la alta rotación del personal, tanto del proyecto como de las
contrapartes institucionales.
Otro factor que enfrentó el PNSSR durante su implementación fue tener que
cumplir con los requisitos en la Ley 323 (Ley de contrataciones del Estado)
haciendo más lentos los procesos de adquisiciones de insumos contemplados en
el programa.
Principales factores que influyeron negativamente en el PNSSR durante la
implementación del producto 1:
El proceso de consultas para elaborar la propuesta de PNSSR fue demasiado
extenso, como consecuencia del cambio constante de autoridades clave y
personal técnico vinculado de manera directa e indirecta al programa. A la fecha
de la evaluación (octubre 2006) se cuenta con un borrador de PNSSR en etapa de
validación final.
Las consultas realizadas (interna y externa) contaron con una amplia participación
de actores del sector salud; sin embargo, al entrevistar a actores seleccionados
(institucionales y no institucionales) se pudo valorar que existió falta de
apropiación del PNSSR por parte de algunos funcionarios, dejando la mayor parte
del compromiso y responsabilidades en los miembros de la Unidad Técnica de
coordinación del programa y su contraparte de la Dirección General de Servicios
de Salud.
A pesar de haberse conformado un Comité Técnico de Salud Sexual y
Reproductiva bajo una resolución ministerial, este no funcionó regularmente,
careció de respaldo político y no contó con un reglamento operativo para orientar
su funcionamiento.
Al revisar los informes de ejecución 2002, 2003, 2004 y 2005 (por ejemplo ver
anexo 1), en general se observa que de manera constante se subejecutaba con
relación a lo programado y se dieron retrasos en la realización de transferencias
financieras a los niveles locales, esto contrastaba con la existencia de brechas de
financiamiento en el MINSA en el mismo periodo.
Durante su ejecución algunas investigaciones y estudios planeados fueron
cancelados y no ejecutados.
Principales factores que influyeron positivamente en el PNSSR durante la
implementación del producto 1.
El MINSA asumió el liderazgo del sector salud para impulsar iniciativas con
Enfoque Sectorial en Salud (ESS), estableciéndose las bases comunes de
entendimiento entre el Ministerio y las agencias de cooperación en torno al ESS.
Esta iniciativa tuvo como precursora al PNSSR, quien se encargo de promover un
38
enfoque subsectorial en SSR que se fue ajustando hasta transformarse en una
propuesta ampliada de enfoque sectorial.
El equipo de gestión del PNSSR elaboró un documento que integró las actividades
previstas en los 5 documentos de proyectos, dándole un enfoque más coherente a
la ejecución y preparación consolidada de informes.
El Plan quinquenal 2005-2009 del MINSA ha sido costeado en función de un
paquete de servicios el cual incluye los componentes de la SSR.
En términos generales, si se toma en cuenta el tiempo requerido para la obtención
de este producto, podría decirse que el PNSSR no fue eficiente (capacidad de
alcanzar los objetivos y metas programadas con el mínimo de recursos disponibles
y tiempo, logrando su optimización). Sin embargo, es posible aseverar que sí fue
eficaz (capacidad para cumplir en el lugar, tiempo, calidad y cantidad las metas y
objetivos establecidos), si se considera la flexibilidad demostrada para alcanzar
condiciones para el cumplimiento de los objetivos planteados ante los retos
enfrentados: a) transición de una iniciativa subsectorial concentrada en SSR hacia
una ampliada que integra todos los programas priorizados por el MINSA, y b)
cambio de prioridades de la cooperación noruega -salida del sector salud y
consecuentes recortes inesperados al presupuesto inicial;
Integral en Salud
Las actividades programadas para alcanzar este producto, como el
autodiagnóstico y línea de base para la habilitación de los establecimientos que
proveerán el PBSSR en los municipios beneficiados, no se elaboraron para evitar
duplicidades con el esfuerzo del MINSA de contar con un PBSS en general. Esto
hizo que el proceso requiriera de mayor consulta y revisión extendiendo el tiempo
necesario para realizarlo.
Algunas actividades planteadas en los POAs no fueron ejecutadas por cambios en
las prioridades y enfoques del programa, como por ejemplo: estudios sobre
mortalidad materna de causas no obstétricas en la población adolescente y joven,
y de incidencia de ITS-VIH/SIDA en población adolescente y joven, que no fueron
realizados a pesar de haberse planificado. Si bien esto se debió a la realización de
ajustes al programa inicial por la disminución de los fondos procedentes de la
cooperación noruega, dada la relevancia temática de dichos estudios, su
cancelación se considera como un factor de repercusión negativa al PNSSR.
Estrategias como el aseguramiento logístico para la implementación del PNSSR
sufrieron considerables retrasos en la adquisición de equipos, instrumental,
39
insumos médicos, material de reposición periódica y ropa hospitalaria debido a la
complejidad de los procedimientos de licitación y compra existentes.
El PNSSR colaboró en la elaboración de normas y protocolos que permitirán
planificar y asegurar las actividades en salud sexual y reproductiva dentro del
paquete básico de servicios de salud definido.
El PBSS definido por el MINSA contó con la colaboración del Equipo de Gestión
del PNSSR para asegurar la inclusión de servicios de SSR en dicho documento.
El PNSSR colaboró activamente en la revisión y mejoramiento del sistema
logístico de distribución de anticonceptivos el cual fue utilizado como referencia
para la creación del Sistema Integrado para la Gerencia Logística de Insumos
Médicos (SIGLIM) del MINSA.
En general, la ejecución del PNSSR fue eficaz al implementar la mayoría de las
estrategias previstas para alcanzar el producto 2, además fue eficiente al lograr la
colaborar con asistencia técnica en la definición del Paquete Básico de Servicios
ya que se logró incorporar en el esfuerzo institucional por elaborar este paquete.
Es importante mencionar, que el PBSS aprobado incluye la totalidad de servicios
que el MINSA ofrecerá quedando incluidos en esta propuesta la oferta de servicios
de SSR.
A pesar de que se realizaron esfuerzos para la elaboración y negociación de
compromisos de gestión en SSR en adolescentes y jóvenes entre alcaldías,
Municipios, SILAIS y Nivel Central, su cumplimento se vio afectado por el limitado
apoyo económico que se proporcionó.
Las diferentes protestas en busca de aumentos salariales del personal de salud a
nivel nacional entre 2004 (con protestas y paros parciales de labores) y 2005
(huelga que duró 5 meses, entre finales del 2005 e inicios del 2006) afectaron el
cumplimiento de actividades contempladas en los planes operativos, como: el plan
de monitoreo de la mortalidad materna, los planes de capacitaciones, y las
brigadas médicas integrales.
La falta de sostenibilidad en el servicio diferenciado a adolescentes y jóvenes
provocó descontento entre ellos al dejar de recibir los beneficios de este tipo de
atención al finalizar el apoyo financiero del programa y al interpretarse que la
40
aplicación del MAIS implicaba la eliminación de clínicas dirigidas a la atención
exclusiva de los y las adolescentes.
El diseño e implementación de experiencias demostrativas para COE completo y
básico tuvo un impacto positivo en la capacitación de personal sobre COE y el
equipamiento de las unidades de salud seleccionadas. Se mejoraron las
condiciones para brindar atención con calidad y se fortaleció el acceso servicios
obstétricos que permitieran incidir en la ―tercera demora‖ como causa relevante de
muertes maternas. Las muertes de las mujeres que presentaron complicaciones
en las unidades de salud se redujeron considerablemente.
Se elaboraron convenios a nivel local con los alcaldes municipales promoviendo
su involucramiento en iniciativas como las experiencias demostrativas con
adolescentes.
El Sistema Logístico para el manejo de anticonceptivos en el MINSA ha mejorado
significativamente, permitiendo identificar con facilidad el nivel de abastecimiento y
las necesidades proyectadas. Se observa un progreso con respecto al registro,
consolidación y cálculo de los datos logísticos de anticonceptivos.
Se fortaleció la atención integral a adolescentes y jóvenes a nivel de hospital,
municipio y comunidad en los sitios beneficiados por el programa. Los resultados
de este programa podrían ser utilizados para la definición de un modelo de
servicios diferenciados para adolescentes (esto fue así mientras duró el apoyo
financiero del programa)
El MINSA avanzó en el componente de promoción y adolescencia, integrando las
acciones de promoción y capacitación de este componente a la estrategia de
ECACS del Ministerio de Salud.
Las experiencias de los hospitales y centros de salud que implementaron los
pasos para el mejoramiento de la ruta crítica para los COE a nivel de hospital y
centros de salud fueron utilizados como referencia y sitio receptor de funcionarios
de otros SILAIS para realizar pasantías (hospital regional de Matagalpa y centro
de adolescentes del hospital ―Bertha Calderón‖, en Managua).
Se brindaron capacitaciones a los recursos humanos de los niveles locales para el
fortalecimiento de los servicios de planificación familiar, así como para el análisis
de las causas de morbilidades y muertes maternas.
Las experiencias demostrativas implementadas por el PNSSR fueron eficaces y
eficientes en cuanto a la extensión de la cobertura de la atención de grupos
vulnerable, especialmente adolescentes en los sitios beneficiados por el proyecto,
se complementaron con el MINSA en la definición del PBSS y se obtuvieron
41
resultados satisfactorios en la reducción de muertes maternas en las unidades de
salud que recibieron apoyo sobre COE. Cabe mencionar que cuantitativamente
hablando algunas metas de capacitación, extensión de cobertura y atención
integral no se cumplieron por la prolongada huelga médica.
.
Producto 4. Mejorado el autocuidado e SR de hombres y mujeres en los
El incumplimiento de contrapartes comunitarias como las alcaldías en el
mantenimiento de los clubes de adolescentes afectó el uso de este espacio por los
jóvenes.
El alto nivel de empoderamiento y compromiso adquirido por los jóvenes alrededor
de esta iniciativa se vio muy afectado con la interpretación de cómo se debía
implementar el MAIS en ambientes para atención integral.
Se promovió la coordinación con ONGs a nivel local para establecer sinergias en
la implementación de la Estrategia de Comunicación y Acción Comunitaria en
Salud, entre los temas priorizados estuvieron: prevención del embarazo y de ITSVIH/SIDA.
La rehabilitación y acondicionamiento de las casas de adolescentes contribuyó a
la promoción de la educación en aspectos de salud sexual y reproductiva entre los
jóvenes integrantes de las redes locales existentes.
La capacitación de jóvenes, promotores de salud, padres de familia y maestros
tuvo una alta aceptación pudiendo haber contribuido a la diseminación de
aspectos básicos de SSR.
La realización de ferias y festivales fueron iniciativas del programa, con temas
centrales relacionados con SSR que tuvieron mucha aceptación por parte del
personal del MINSA y de la sociedad civil.
Lecciones aprendidas
La estructura organizativa del PNSSR, dividido en un inicio en 5 proyectos con
4 productos esperados, contaba con un equipo técnico altamente calificado
que requería de mayor estabilidad y vinculación con la estructura
organizacional del MINSA. La alta rotación del personal y falta de apropiación
algunos técnicos dificultaron la obtención de los resultados esperados con
mayor eficiencia y eficacia.
42
La coordinación y programación de actividades a nivel local se dio con mayor
agilidad y apropiación por las contrapartes técnicas, evidenciando que
iniciativas relacionadas con SSR son más eficientes si se concentran los
esfuerzos a nivel local.
Es importante fortalecer el proceso de planificación evitando la elaboración de
Planes Operativos Anuales sobredimensionados que al final del año conllevan
a una marcada subejecución.
La rotación frecuente del personal de salud a nivel central retarda la capacidad
de ejecución del programa y a nivel local puede limitar la consolidación y la
apertura de las Clínicas de Atención al Adolescente como parte de las
experiencias demostrativas
El Liderazgo del SILAIS y delegados municipales en el seguimiento de los
convenios municipales es clave para el éxito del plan de promoción de la SSR
con las redes de adolescentes y jóvenes, desde las unidades de salud.
La coordinación entre áreas sustantivas del MINSA, como la Dirección General
de Servicios de Salud con la División General de Planificación y Desarrollo y la
Dirección General Administrativa Financiera, es primordial para la ejecución de
iniciativas que promueven la utilización de los mecanismos gerenciales,
administrativos y financieros del MINSA.
La vinculación del PNSSR con otros procesos institucionales, como el MAIS,
es una estrategia que contribuye a sus sostenibilidad futura.
Recomendaciones
Es previsible que al tratarse de nuevas iniciativas se presenten dificultades en
el arranque y ejecución, por lo cual es muy importante que los donantes sean
flexibles al momento de esperar resultados desde el inicio y al mismo tiempo
permitir la extensión de los tiempos previstos.
Avanzar en la clarificación conceptual de la SSR y la búsqueda de consensos
para que los actores del sector salud se empoderen e impulsen juntos el
PNSSR.
Armonizar entre el GdN, el MINSA y las agencias de cooperación internacional
los resultados que esperan que el MINSA alcance como metas de salud, de
forma tal que se correspondan con lo que establecen como techos financieros
exigidos por el FMI.
43
Incluir en las iniciativas, como las experiencias demostrativas con jóvenes, un
plan de salida que asegure la sostenibilidad de las acciones cuando finalice el
apoyo del programa.
Continuar el proceso de capacitación e involucramiento de funcionarios del
MINSA en la validación e implementación del PNSSR.
Promover la incorporación y la promoción de la equidad de género y el
enfoque de derechos humanos en el PNSSR,.
4.3.2 Identificar los principales desafíos en SSR presentes en la actualidad
en Nicaragua y evaluar el grado y la potencial capacidad de respuesta
del PNSSR.
Conseguir que el PNSSR aprobado tenga un enfoque multisectorial y no
institucional.
El MINSA tiende a promover en su Modelo de Atención Integral en Salud que la
forma de poner en práctica la provisión de los servicios de salud debería ajustarse
al estilo y comportamiento de sus unidades de salud, provocando incertidumbre en
la red de establecimientos del sector no gubernamental.
La propuesta de PNSSR tiene el potencial de responder a las inquietudes del
sector no gubernamental ya que sus lineamientos estratégicos y la
operacionalización del PNSSR dentro del marco del MAIS establece vínculos con
la sociedad civil organizada y las ONGs para la complementación de esfuerzos.
Integrar el PNSSR en los procesos de modernización y reorganización del MINSA.
La propuesta de PNSSR debería continuar siendo incorporada en los procesos de
cambios estructurales, gerenciales, normativos y técnicos que se han venido
desarrollando en el sector salud. La incorporación y aplicación de aspectos de
SSR en el Modelo de Atención Integral en Salud y en el Paquete Básico de
Servicios de Salud son los puntos iniciales para conseguir que el PNSSR sea
aplicado de forma integral.
Aplicación de experiencias demostrativas implementadas por el PNSSR.
Los logros obtenidos en la disminución del riesgo de muerte materna en la ―tercera
demora‖ o sea en la realización de los COE en las unidades de salud, deben
considerarse como muy relevantes. La ejecución de esta iniciativa en las unidades
de salud seleccionadas por el programa permitió evidenciar el valor que tiene
destinar fondos en este tipo de actividades. Debido a que la Dirección General de
Salud ha constatado el valor de esta iniciativa, ha incluido los COE como parte de
sus intervenciones a nivel nacional.
44
Implementación de sistema de monitoreo y evaluación del Programa Nacional de
Salud Sexual y Reproductiva
La versión final del documento de PNSSR deberá incluir un listado de indicadores
y resultados esperados que deberán valorarse periódicamente para acompañar el
desarrollo de acciones que permitan mejorar las condiciones de vida de hombres y
mujeres así como la calidad y acceso a servicios de SSR.
Asignación de fondos por parte del MINSA y la cooperación para su sostenibilidad.
Si bien la ENSSR es parte del Plan Nacional de Salud aun no cuenta con recursos
para su implementación. Su inserción en el Plan quinquenal y sus POAs es
fundamental en la búsqueda de asignación de presupuesto. Otro desafío es la
identificación de mecanismos para la implementación operativa institucional y
sectorial.
45
4.4 Principales recomendaciones.
A continuación se incluyen cuadros que contienen las principales
recomendaciones del grupo de evaluadores, orientadas a acelerar el proceso de
instrumentación del PNSSR y a fortalecer su operación en los diferentes niveles
de intervención. Las recomendaciones se agrupan en tres ordenes: político,
estratégico, y operativo.
RECOMENDACIONES DE ORDEN POLÍTICO
RECOMENDACIÓN
RESPONSABLES
TIEMPO
Acelerar el proceso de validación y aprobación del
PNSSR durante el período de la actual administración
del MINSA, y continuar integrando en este esfuerzo a
la sociedad civil y otros actores involucrados en
acciones de SSR.
UNFPA
ACDI
Noruega
Corto plazo
Reforzar las estrategias de advocacy para fortalecer el
posicionamiento de SSR y sus diversos componentes
ante
las
futuras
autoridades
de
gobierno,
particularmente en los sectores de salud, educación, y
mecanismo de la mujer.
UNFPA
ACDI
Noruega
Corto plazo
Aprovechar los mecanismos de coordinación que el
proceso de discusión y diseño del programa ha logrado
promover entre los niveles central y local, a efecto de
acelerar la puesta en marcha del PNSSR, una vez que
sea formalmente lanzado.
MINSA
UNFPA
ACDI
Noruega
Mediano
plazo
Fomentar los Consejos Municipales como instancias
de participación ciudadana con funciones de
planeación y seguimiento del desarrollo local,
vinculados a componentes de SSR.
MINSA
UNFPA
ACDI
Noruega
Mediano
plazo
Asegurar, a través de instrumentos jurídicos
específicos, el compromiso del gobierno de adquirir los
insumos AC con recursos fiscales para fortalecer los
derechos reproductivos plasmados en la legislación del
país (Constitución Política, Ley Gral. de Salud, Política
de Población, Política de Salud, MAIS, entre otros).
MINSA
Mediano
plazo
46
RECOMENDACIONES DE ORDEN ESTRATEGICO (1)
RECOMENDACIÓN
RESPONSABLES
PLAZO
Reactivar la Mesa Sectorial de Salud, para que, con la
rectoría de MINSA, coordine, monitoree y evalúe, al
mismo tiempo que articule y reconozca los esfuerzos
de los organismos civiles (universidades, profesionistas
médicos y ONGS) en el monitoreo y evaluación de la
SSR, en el marco de los derechos.
MINSA
UNFPA
ACDI
Noruega
Corto plazo
Fortalecer la coordinación y el trabajo conjunto entre la
Dirección de Servicios de Salud y la de Planeación, de
forma tal que garanticen los recursos humanos y
materiales necesarios para la implementación del
PNSSR. Al mismo tiempo que se asegure que el marco
regulatorio avanza en torno a los derechos sexuales y
reproductivos.
MINSA
Corto plazo
Avanzar en la clarificación conceptual de la SSR y la
búsqueda de consensos para que los actores del
sector salud se empoderen e impulsen juntos el
PNSSR.
MINSA
UNFPA
ACDI
Noruega
Mediano
plazo
Promover estrategias intersectoriales que aborden de
manera integral problemas sustantivos de la SSR
como
son:
violencia
intrafamiliar,
paternidad
responsable, prevención de embarazo adolescente,
todo ello con marcos comunes elaborados entre los
Ministerios de la Familia, de Educación y de Salud,
entre otros.
UNFPA
ACDI
Noruega
Mediano
plazo
Continuar las alianzas y fortalecer los mecanismos de
armonización de actividades en el ámbito de las
coordinaciones
interinstitucionales,
las
cuales
resultaron bastante efectivas.
UNFPA
ACDI
Noruega
Mediano
plazo
Reforzar y hacer más eficiente, en los ámbitos locales,
la articulación y coordinación intersectorial, a través del
fortalecimiento de capacidades locales y de
mecanismos de planeación e instrumentación
participativa que incrementen la apropiación del
PNSSR.
MINSA
UNFPA
Corto plazo
47
RECOMENDACIONES DE ORDEN ESTRATEGICO (2)
RECOMENDACIÓN
RESPONSABLES
PLAZO
Promover procesos de planeación y programación
desde los niveles locales, para hacerlos más ágiles y
pertinentes a sus necesidades, y para reforzar su
apropiación local.
MINSA
UNFPA
Corto plazo
Fortalecer la estructura comunitaria que sirve de
sustento a las acciones de MINSA en las zonas
alejadas, de forma tal que se estimule su participación
como un aliado estratégico.
MINSA
UNFPA
Mediano
plazo
Aprovechar las lecciones aprendidas de las
experiencias demostrativas para, una vez aprobado el
PNSSR, acelerar la instrumentación del paquete
básico a través del sistema de atención primaria.
MINSA
UNFPA
ACDI
Noruega
Corto plazo
Estructurar programas de incentivos, tanto salariales
como en becas de capacitación, para el personal de
salud en zonas de difícil acceso, de tal manera que se
facilite la redistribución y se promueva la permanencia
del personal existente.
MINSA
Mediano
plazo
Impulsar estrategias de género que incorporen a los
hombres, dentro de los planteamientos programáticos,
como sujetos con necesidades en SSR y que a su vez
propicien una mayor responsabilidad masculina en la
sexualidad y reproducción, en el marco de los
derechos.
MINSA
UNFPA
ACDI
Noruega
Corto plazo
Incluir en las iniciativas, como las experiencias
demostrativas con jóvenes, un plan de salida que
asegure la sostenibilidad de las acciones cuando
finalice el apoyo del programa.
UNFPA
ACDI
Noruega
Mediano
plazo
48
RECOMENDACIONES DE ORDEN OPERATIVO (1)
RECOMENDACIÓN
RESPONSABLES
PLAZO
Evitar la rotación del personal responsable de la
coordinación y el seguimiento del programa. Su
constante cambio impacta negativamente en los
objetivos, resultados y actividades.
MINSA
Corto plazo
Fortalecer la capacidad técnica de las contrapartes
nacionales en materia de gerencia de proyectos, a
través de acciones de capacitación continua.
UNFPA
ACDI
Noruega
Corto plazo
Fortalecer los mecanismos de monitoreo y seguimiento
programático/financiero,
a
efecto
de
evitar
subejercicios financieros.
UNFPA
Corto plazo
Continuar el proceso de capacitación e involucramiento
de funcionarios del MINSA en la validación e
implementación del PNSSR.
MINSA
UNFPA
Mediano
plazo
Fortalecer la capacitación y educación continua para el
desarrollo de habilidades gerenciales y liderazgo en el
personal directivo de los niveles locales de manera que
se mejoren las condiciones de calidad de las unidades
de salud particularmente tiempos de espera y el tiempo
de atención.
MINSA
UNFPA
Mediano
plazo
Mejorar
la
comunicación
entre
los niveles
administrativos del MINSA para la elaboración de los
planes de compras, considerando, cuando sea
necesario, la adecuación de los espacios físicos, la
existencia de personal capacitado para su manejo, y la
existencia de esquemas de mantenimiento preventivo y
correctivo eficientes.
MINSA
Corto plazo
Fortalecer la capacidad resolutiva de los centros de
salud situados en lugares estratégicos por su
geografía, en el contexto del PEC.
MINSA
UNFPA
Mediano
plazo
Introducir modelos de atención por lugar de
procedencia de las usuarias (sectorización),
que
contribuyen a reducir el tiempo de espera, mejorar la
relación médico-paciente, y la calidad técnica.
MINSA
Mediano
plazo
49
RECOMENDACIÓN
RESPONSABLES
PLAZO
Fortalecer las capacidades del personal de campo
(parteras, promotores y responsables de Casas
Maternas) en prestación de servicios relacionados con
los componentes de SSR del PBSS, tanto a nivel
técnico como administrativo.
MINSA
UNFPA
Corto plazo
Reformular y fortalecer el marco normativo de calidad
de atención, que establezca pautas de respeto a los
derechos individuales y que a la vez permita su
integración por parte del personal que los ejecuta en el
contexto de servicios integrales de SSR.
MINSA
Mediano
plazo
Fortalecer los mecanismos de coordinación y
operación de la red de servicios de atención materna, a
efecto de garantizar su sostenibilidad.
MINSA
UNFPA
Corto plazo
Asegurar que los centros de salud más alejados
cuenten con unidades de transporte para el traslado de
las emergencias maternas, así como con los medios
de comunicación eficaces para responder de forma
efectiva.
MINSA
Corto plazo
Fortalecer canales de comunicación eficaces entre las
Casas Maternas y sus unidades de salud de
referencia, para casos de emergencia.
MINSA
UNFPA
Corto plazo
Fortalecer la capacitación en consejería de
planificación familiar a las responsables de las Casas
Maternas.
MINSA
UNFPA
Corto plazo
Establecer acuerdos financieros más claros con la Red
de Casas Maternas para garantizar la continuidad del
servicio así como una buena alimentación para las
usuarias.
MINSA
Corto plazo
Establecer formas más claras de referencia y
contrarreferencia, en particular en los casos de
adolescentes embarazadas, que es donde se detectó
más debilidad (se identificaron varios casos en los que
las adolescentes eran remitidas al hospital, de acuerdo
con la norma, pero no eran aceptadas por sobrecupo).
MINSA
Corto plazo
50
Reforzar los avances en el acceso a AC, asegurando
la disponibilidad de AC modernos a nivel de los centros
de salud.
MINSA
UNFPA
Mediano
plazo
RECOMENDACIÓN
RESPONSABLES
PLAZO
Revalorar por parte del MINSA la pertinencia de
favorecer y/o restringir los inyectables mensuales para
las adolescentes, enfatizando la elección informada del
resto de las mujeres también, y en las adolescentes
haciendo campañas más intensas sobre el uso del
condón.
MINSA
Corto plazo
Se requiere incorporar servicios y sus indicadores con
perspectiva de género, con sus correspondientes
instrumentos y sistemas de monitoreo en todos los
niveles, desde el nivel gerencial hasta los niveles
aplicativos, para contribuir al trato digno a las
usuarias/os.
MINSA
UNFPA
ACDI
Noruega
Mediano
plazo
51
ANEXO- 5.1
TÉRMINOS DE REFERENCIA DE LA EVALUACIÓN
Información General:
Título:
Consultoría para Evaluación del Programa Nacional de Salud
Sexual y Reproductiva en el Ministerio de Salud.
Proyecto:
NIC/05/01/10-01/P01 “Apoyo para la formulación de Programa
Nacional de Salud Reproductiva con enfoque sectorial en el marco
del Modelo de Atención Integral a las Personas con enfoque de
derechos
NIC/06/01/02-02P02 “Apoyo a la implementación de un Paquete
de Servicios Básicos en Salud Reproductiva en el marco del Modelo
de Atención Integral a las Personas con enfoque de derechos”
NIC/06/01/04-02/P03 “Apoyo a la formulación de un Programa
Nacional de Salud Reproductiva con enfoque sectorial en la
Reforma del Sector Salud”
INT/00/P9C “Cuidados
Maternidad Segura.
Obstétricos
de
Emergencia,
Por
una
NIC/02/P01 “Experiencias demostrativas para un Modelo
Departamental de Servicios Diferenciados para Adolescentes”
Período:
18 - 22 de Septiembre y 16 - 27 de octubre del 2006
Lugar de Trabajo:
Ministerio de Salud, Sede Central y SILAIS
Supervisor:
UNFPA – Nicaragua
1.
Información del Proyecto
1.1
Antecedentes
A inicios del año 2000, el Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) lanzó una propuesta
innovadora y poco convencional sobre el desarrollo de un Programa Nacional Salud Sexual y
Reproductiva (PNSSR) con enfoque sectorial. Esta iniciativa se presentó a los donantes del sector
salud y se elaboró un borrador de lo que sería una declaración de políticas sobre Salud sexual y
Reproductiva (SSR) en la cual se establecieron algunas de las prioridades y metas.
El Ministerio de Salud inició en el año 2002 un proceso de formulación para la implementación de
un Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. En esta iniciativa se tomó como uno de los
marcos de referencia el Plan de Acción de la Política Nacional de Población 2001 – 2005. Se
pretendía lograr la participación amplia de todos los niveles del Ministerio de Salud, la sociedad civil
en diferentes expresiones (la empresa privada, grupos y organizaciones comunitarias), otros
sectores gubernamentales nacionales y locales y beneficiarios de los servicios para formar una
alianza en pro de la Salud Sexual y Reproductiva.
52
En el proceso de modernización del sector salud, el MINSA elaboraría e implementaría un
Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR), en el marco del Modelo de Atención
integral a las Personas, conscientes que los programas de SSR contribuyen a la reducción de la
pobreza en múltiples ámbitos.
El Ministerio de Salud (MINSA) de la República de Nicaragua, junto con el Fondo de Población de
las Naciones Unidas (UNFPA) aprobaron un memorando de entendimiento en abril del 2002 para
contribuir a la formulación e implementación del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
que se articularía con las políticas y planes institucionales a través de un proceso de planificación
por resultados. Esta iniciativa contó también con el apoyo financiero de Noruega, la Agencia
Canadiense para el Desarrollo (ACDI – NICARAGUA), DFID, Universidad de Columbia. Para cumplir
con el objetivo prioritario de este enfoque, el MINSA y el UNFPA procuraron la coordinación y la
articulación de sus acciones con otros donantes y agencias afines, bilaterales como Finlandia,
Alemania y multilaterales como OPS/OMS y UNICEF, de acuerdo con el marco de asistencia al
desarrollo de Naciones Unidas (UNDAF) en Nicaragua.
A pesar que los documentos de proyectos componentes fueron preparados de manera separada,
durante el año dos mil dos se inició una planificación y reporte conjunto de las acciones
desagregando las fuentes de financiamiento según ejecución. Ese proceso obligó a replantear el
propósito y productos esperados del PNSSR.
Durante el periodo de implementación, el MINSA desarrolló un proceso de formulación de la Política
y Plan Nacional de Salud 2004 – 2015 lo cual representó un reto para la alineación del PNSSR en un
cambio de contexto institucional. Asimismo la propuesta de desarrollar un PNSSR con enfoque subsectorial sentó las bases conceptuales y permitió introducir el tema para avanzar hacia un enfoque
sectorial en salud.
1.2
Fin, Propósitos y Productos esperados
La visión del PNSR es que sea un marco de referencia nacional para las acciones en salud sexual y
reproductiva concertado intra e intersectorialmente que genera iniciativas de cambio en la cultura y
estructura del sector para satisfacer las necesidades y el ejercicio de los derechos de las personas,
contribuyendo a mejorar su calidad de vida durante su ciclo vital.
El PNSSR tiene como FIN:
Contribuir a mejorar la calidad de vida promoviendo y mejorando el acceso universal a
los derechos y a la salud sexual y reproductiva en interacción con las estrategias de
reducción de la pobreza y desarrollo sostenible.
El PNSSR tiene como Propósitos11:
Incrementar el compromiso político y la asignación de recursos por parte del estado y
la sociedad civil mediante la formulación de un Programa Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva que garantice la oferta de servicios con equidad, eficiencia, calidad y
calidez.
Fortalecer la capacidad de organización y gestión de la oferta y demanda de servicios
integrales en Salud Reproductiva en las unidades de atención del sector público y
privado.
11
Propósitos establecidos en la declaración política de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
53
Promover alianzas entre diferentes actores por la Salud Reproductiva, mediante la
búsqueda del consenso y el trabajo conjunto entre los diversos sectores públicos y
privados, líderes religiosos, líderes comunitarios, organizaciones no gubernamentales y
agencias de cooperación.
Promover el desarrollo de Programa Nacional de Salud Reproductiva con enfoque Sub
Sectorial que conlleve a optimizar los recursos de la cooperación externa y del
presupuesto nacional y contribuya al avance hacia el Enfoque Sectorial Ampliado.
Los productos esperados formulados en el documento integrado del PNSSR que sirven de
marco de referencia programática a esta evaluación son los siguientes:
Producto No. 1
Programa Nacional de la Salud Sexual y Reproductiva elaborado en el marco
del Modelo de Atención Integral de las Personas.
Fortalecimiento del rol regulador del MINSA
Fortalecimiento de alianzas
Desarrollo del Enfoque Sectorial
Movilización de apoyos sociales y políticos
Producto No. 2
Paquete de Servicios de Salud Sexual y Reproductiva integrado en el nuevo
Modelo de Atención Integral a las Personas.
Definición de un paquete básico en SR
Aseguramiento logístico para la implementación
Desarrollo de Recursos Humanos
Movilización de apoyos sociales y políticos
Producto No. 3
Oferta de los servicios integrados de la salud sexual y reproductiva
incrementada y diversificada como experiencias demostrativas.
Extensión de cobertura
Mejoramiento continuo de la calidad
Descentralización y democratización de la gestión en salud
Movilización de apoyo político para el paquete de servicios en SR en la
Seguridad Social.
Producto No. 4
Mejorado el autocuidado en la salud sexual y reproductiva de hombres y
mujeres en los municipios beneficiados.
Promoción y comunicación en SR
Educación para el empoderamiento y desarrollo de competencias para la vida.
1.3
Beneficiarios y actores
Los beneficiarios primarios del programa serán los pobladores (mujeres, hombres,
adolescentes y jóvenes) de comunidades pobres de los municipios seleccionados en los
SILAIS de Jinotega (4), Matagalpa (4), RAAN (2), Chontales (4) y Rio San Juan (2).
Los beneficiarios secundarios serán los miembros de la organización (MINSA) y las
organizaciones que a nivel municipal o comunitario ejecutan un trabajo ligado al
54
desarrollo o la salud y que se integren al desarrollo de la estrategia a través de la
comisión o grupo de trabajo que se conforme.
Por parte de la organización (MINSA) serán beneficiarios los miembros directamente
comprometidos con el desarrollo del PNSSR, entre ellos la comisión técnica nacional, los
responsables de salud de los SILAIS y municipios seleccionados, el personal de salud y
dirigentes comunitarios que se integran como brigadistas de salud en sus comunidades.
1.4
2.
Estrategias de ejecución:
Formular e implementar un Programa Nacional de SSR en el marco del modelo de
atención integral a las personas, mediante un proceso de consulta nacional.
Impulsar una Estrategia de Enfoque Sectorial como una experiencia demostrativa
en el Sector Salud, focalizada en el área de SSR, para apoyar la implementación
del Programa Nacional.
Fortalecer al Ministerio de Salud, para reorganizar sus estructuras, adquirir las
condiciones técnicas y logísticas para conducir el Programa Nacional de SSR, dictar
las pautas, elaborar normas y protocolos de atención, brindar asesoría a los niveles
locales y tener capacidad de coordinar con las diferentes instituciones del sector
público, privado y sociedad civil.
Mejorar la oferta de SSR en cantidad y calidad en el nivel local y promover cambios
en el comportamiento personal para el ejercicio de los derechos reproductivos.
Objetivos de la evaluación
2.1
Objetivo General
Brindar a los Gobiernos donantes, al UNFPA y al Ministerio de Salud una evaluación
sobre el cumplimiento de los objetivos del programa, eficacia, eficiencia y
sostenibilidad y elaborar recomendaciones específicas sobre los mejores mecanismos
para su implementación progresiva y sostenida en el sector salud.
2.2
Objetivos Específicos
a)
Evaluar el cumplimiento de los objetivos y metas del programa, de acuerdo con
los indicadores de progreso y sus medios de verificación contenidos en el
documento principal.
b)
Identificar y presentar algunas perspectivas y recomendaciones al MINSA para
la implementación, sostenibilidad y profundización del proceso de desarrollo del
PNSSR, incluyendo estrategias, territorios beneficiarios, entre otros, en el
marco de las prioridades expresadas en las políticas y planes institucionales.
c)
Valorar el grado de institucionalización y apropiación de los resultados por parte
del MINSA.
3. Alcances de la evaluación (Amplitud y enfoque)
Con base en los objetivos específicos, serán objeto de evaluación los siguientes
aspectos:
Objetivo específico a)
i.
Flexibilidad del PNSSR en cuanto a sus objetivos, resultados y actividades que
se recomendaron a lo largo de la ejecución del programa y el grado de
55
cumplimiento de esos ajustes (pertinencia y eficacia) como resultado de los
cambios de contexto y procesos institucionales.
ii.
La eficacia del programa según los indicadores de progreso (cuantitativo) y la
percepción de los y las beneficiarias intermedios y finales (cualitativo).
iii.
El impacto “más allá” del marco del programa y otros resultados no esperados
incluyendo experiencias innovadoras del programa que tienen posibilidades de
expansión y sostenibilidad futura.
iv.
Valorar el proceso adquisición de los equipos médicos y no médicos (suficiencia
y oportunidad), realizados a escala nacional e internacional en términos del
tiempo (solicitado –entregado al MINSA), calidad de los equipos comprados,
participación del personal técnico en el proceso de adquisiciones.
Objetivo específico b)
v.
Análisis del marco institucional del PNSSR y la coherencia de los resultados
alcanzados con respecto a las políticas y planes nacionales y sectoriales.
vi.
La efectividad de las coordinaciones realizadas con otras organizaciones
instituciones y proyectos, su impacto y potenciales coordinaciones futuras.
vii.
Análisis de las fuentes de financiamiento y sus tendencias por rubros en apoyo
a los derechos y la salud sexual y reproductiva en el sector salud.
Objetivo específico c)
viii.
La eficacia y la eficiencia de la gerencia del programa a nivel nacional y local, su
estructura y funcionamiento.
ix.
Identificar los principales desafíos en SSR presentes en la actualidad en
Nicaragua y evaluar el grado y la capacidad de respuesta del PNSSR.
4.
Proceso de evaluación
4.1
Plan de trabajo de la evaluación
El equipo de evaluación preparará un plan de trabajo sobre la base de los términos de
referencia para orientar el proceso de la evaluación. A este fin, el equipo sostendrá
reuniones con representantes de ACDI, MINSA, UNFPA y Noruega. El plan de trabajo,
debe ser revisado y aprobado por UNFPA.
El plan de trabajo enfocará los siguientes elementos:
 Mandato: Establece el propósito y los objetivos de la evaluación
 Metodología: se sugiere utilizar alguna de las siguientes
técnicas de
investigación: análisis documental, entrevistas semi-estructuradas, observación
directa y/o grupos focales. Asimismo, se sugiere incorporar el alcance y
variables de la evaluación, la metodología para la recolección y el análisis de la
información y las fuentes apropiadas de información
 Informes: tipos de informes y sus fechas de entrega (incluyendo fecha del
debriefing), fechas para recepción de comentarios de parte de MINSA, ACDI,
UNFPA y Noruega al borrador de informe.
 Funciones y responsabilidades. Señala las funciones y responsabilidades que se
esperan de cada uno de los consultores
 Cronograma de trabajo y lugares a visitar
56
4.2
Visitas de campo
Una vez que UNFPA haya aprobado el plan de trabajo, el equipo procederá a realizar la
evaluación de acuerdo con la metodología y el cronograma aprobado. Las visitas de
campo incluirán reuniones con:
 Directora del proyecto y el personal técnico y administrativo en el MINSA
 Funcionarios del Ministerio de Salud Central y Local
 ONG´s que trabajan SSR
 Director local del personal de salud que supervisa el proyecto
 Beneficiarios a nivel comunitario
 Representantes de otros programas/proyectos de desarrollo relevantes y
 La Unidad de Apoyo del Programa/Jefe de Cooperación de ACDI, representantes
de UNFPA y Noruega.
Con el plan de trabajo, el UNFPA y el Ministerio de Salud organizaran las visitas de
campo y el apoyo logístico necesario. Al final de la misión, el equipo evaluador
realizará una presentación al MINSA, UNFPA y donantes sobre los aspectos evaluados
(debriefing).
4.3
Informes
El equipo de evaluación preparará un informe borrador que describa la evaluación y el
análisis hacia los hallazgos, lecciones aprendidas y recomendaciones del equipo. Esta
sección deberá describir la contribución de los proyectos a los resultados y productos
que se esperan y ofrecerá recomendaciones para mejorar la ejecución del proyecto. Se
permitirán de dos a tres semanas para recibir comentarios de parte del MINSA, UNFPA
y donantes antes de elaborar una versión final del informe.
El informe (versión final) se presentará por escrito y en diskette en formato WORD. El
UNFPA realizará una traducción del informe al inglés. El informe constará de un
máximo de 30 páginas en español y cubrirá los temas indicados en estos términos de
referencia, incluyendo:
a) Página del Título
Nombre del programa
País del proyecto
Nombre de las organizaciones a la que se presenta el informe
Nombre y afiliaciones de los evaluadores
Fecha
b) Índice
c) Reconocimientos
d) Lista de siglas
e) Resumen ejecutivo
Documento independiente de 1 a 5 páginas
Resume la información esencial sobre el tema que se evalúa, el propósito y
objetivos de la evaluación, los métodos aplicados y las principales limitaciones,
los principales hallazgos, conclusiones y las recomendaciones en orden de
57
prioridad.
f) Introducción
Describe el proyecto. Incluye los problemas que aborda la intervención; sus
objetivos, estrategias, ámbito y costo; sus principales interesados y el papel de
ellos en la ejecución de la intervención.
Resume el propósito de la evaluación, los objetivos y cuestiones principales.
Explica la justificación por la selección/no selección de criterios de evaluación.
Describe la metodología empleada y sus limitaciones
Proporcione detalles sobre los participantes en el proceso de evaluación y su
papel en ello.
Describe la estructura del informe de evaluación.
g) Hallazgos y conclusiones
Exponen los hallazgos basados en evidencias derivadas de la información
reunida. Analizan el grado de aplicación de principios de gestión basada en
resultados Proporcionan una valoración critica del rendimiento. De ser posible,
mida el alcance de resultados en cuanto a los aspectos cuantitativos y
cualitativos. Analice factores y efectos positivos y negativos que influyeron en el
rendimiento del proyecto.
Las conclusiones serán consistentes con los hallazgos y vinculados a los
objetivos de la evaluación de manera que proporcionen respuestas a las
cuestiones de evaluación incluyendo los éxitos y los fracasos, en especial las
limitaciones y los factores propicios.
h) Lecciones aprendidas
Exponer las lecciones aprendidas que podrían aplicarse al proyecto y también a
otras situaciones e incluya tanto las positivas como las negativas.
i)
Recomendaciones
Formular recomendaciones pertinentes, específicas y realistas basadas en la
evidencia acumulada, las conclusiones y lecciones aprendidas. Discutir las
implicaciones previstas.
Hacer una lista de las propuestas de acción que se podrán adoptar
diferenciando plazo, personas, dependencia u organización responsable del
seguimiento en orden de prioridad.
Proponer fechas de cumplimiento.
j) Anexos
Adjuntar los términos de referencia
Lista de personas entrevistadas, lugares visitados.
Lista de documentos examinados.
Instrumentos de recolección de datos.
5.
Composición del equipo de evaluación
El equipo estará conformado por tres profesionales: un/a consultor/a especialista en el
sector de salud, con énfasis en SSR como el Líder de la evaluación, y dos profesionales
con amplio conocimiento de sistemas de salud y experiencia en evaluación de
proyectos del sector salud, preferiblemente de programas de SSR, gerencia de
servicios, calidad de atención y comunicación a nivel comunitario en temas de SSR y
género. Los consultores serán contratados por Noruega (1), ACDI (1) y UNFPA (1),
58
siendo este último el líder del equipo. En última instancia, ellos serán responsables
conjuntamente de todos los productos entregados que aparecen señalados en estos
términos de referencia.
Adicionalmente, se requiere que los consultores posean conocimientos y experiencia
en:
 Análisis de las estrategias en la reducción de la pobreza (PRS) y los
compromisos de salud, conocimiento de las actuales estrategias y mejores
prácticas para mejorar los sistemas de salud nacionales en la reducción de las
enfermedades y el cuidado de la salud primaria, particularmente de SSR.
 Conocimiento de los desafíos y tendencias que enfrentan los sistemas de salud
y el cuidado de la salud sexual y reproductiva en los países en vías de
desarrollo, con particular enfoque en Latinoamérica. Conocimiento de estas
áreas en el contexto de Centroamérica podría ser una ventaja.
 Conocimiento de temas pertinentes a la sostenibilidad en los programas de
salud, con énfasis en SSR.
 Familiaridad con las Metas de Desarrollo del Milenio y los objetivos relacionados
con salud.
 Experiencia laboral en países en vías de desarrollo y en programas del sector
salud.
 Sólidas destrezas analíticas y habilidades para presentar el análisis por escrito.
 Flexibilidad y habilidad para adaptarse a diversos contextos culturales y socioeconómicos.
 Fluidez (oral y escrita) en español y en inglés.
6.
Responsabilidades
7.1
Líder del equipo
El Líder de la evaluación asegurará que los roles y las responsabilidades respectivos
del/la profesionales estén claramente identificados en el plan de trabajo para la
evaluación. Para ello, el/la consultor(a) considerará la experiencia de los miembros del
equipo. El líder coordinará las sesiones de apertura y cierre de la misión y la entrega
del informe final.
El líder reportará al UNFPA cualquier situación que interfiera o limite el desarrollo y
alcance de la evaluación, independiente del carácter técnico, organizativo y/o
administrativo.
7.2
Equipo evaluador
Juntos, los/las consultores/as serán responsables de lo siguiente:
Conducción de la evaluación;
Gestión diaria de las operaciones necesarias para la evaluación;
Desarrollo de los resultados;
Presentación de hallazgos y recomendaciones de la evaluación; y
Elaboración de los productos a entregar de conformidad con los requerimientos
contractuales y los términos de referencia aprobados.
7.3
MINSA, UNFPA, ACDI y Noruega
59
El UNFPA tiene la responsabilidad global de la evaluación, la aprobación del plan de
trabajo de la evaluación, de los productos por entregar como señalado en estos
términos de referencia; y la coordinación del proceso interno de revisión con ACDI y
Noruega.
El UNFPA y el Ministerio de Salud serán responsables de la provisión de apoyo y
dirección durante todas las fases de la evaluación; organizaran las entrevistas, las
giras de campo y el apoyo logístico necesario para la evaluación.
El MINSA, UNFPA, ACDI y Noruega elaborarán comentarios, previo a la entrega del
informe final.
8.
Presupuesto y nivel de esfuerzo
La evaluación debe realizarse durante los meses de septiembre y octubre 2006. El
contrato puede contemplar hasta un máximo de 20 días laborables de trabajo los
cuales podrían estar distribuidos de la siguiente manera:
3 días para preparación de plan de trabajo, coordinación del equipo y briefing con
las partes involucradas
4 días de revisión documental
10 días de trabajo de campo incluyendo entrevistas a informantes claves y visitas
fuera de Managua.
3 días de redacción de informes incluyendo el dibriefing con las partes
involucradas.
60
ANEXO- 5.2
METODOLOGÍA Y CRITERIOS DE ANÁLISIS
1. Evaluar el cumplimiento de los objetivos y metas del programa, de acuerdo
con los indicadores de progreso y sus medios de verificación contenidos en el
documento principal.
Flexibilidad del Programa en cuanto a
sus
objetivos,
resultados
y
actividades que se recomendaron a lo
largo de la ejecución y el grado de
cumplimiento
de
los
ajustes
establecidos (pertinencia y eficacia)
como resultado de los cambios de
contexto y procesos institucionales.
Metodología
Análisis cualitativo derivado de
entrevistas a donantes y ejecutores
Revisión documental
La eficacia del programa según los
indicadores de progreso (cuantitativo)
y la percepción de los y las
beneficiarias intermedios y finales
(cualitativo).
Metodología
Análisis cuantitativo basado en revisión
de informes
Visitas de campo
Análisis cualitativo a través de
entrevistas y grupos focales
Criterios de análisis
Pertinencia política
Contexto financiero
Avance en logro de productos
Avance en cumplimiento de indicadores
Satisfacción en acceso, tiempo de
espera, confidencialidad, claridad de
información, respeto sociocultural
El impacto “más allá” del marco del
programa y otros resultados no
esperados incluyendo experiencias
innovadoras del programa que tienen
posibilidades
de
expansión
y
sostenibilidad futura.
Metodología
Análisis cualitativo derivado de
entrevistas a donantes y ejecutores
Valorar el proceso adquisición de los
equipos médicos y no médicos
(suficiencia y oportunidad), realizados
a escala nacional e internacional en
términos del tiempo (solicitado –
entregado al MINSA), calidad de los
equipos comprados, participación del
personal técnico en el proceso de
adquisiciones.
Metodología
Análisis cualitativo basado en revisión
documental
Entrevistas y grupos focales
Factibilidad de replicación
Potencial de institucionalización
Complejidad de procesos admvos.
Participación en determinación de
necesidades
Calidad de equipos y tiempo de entrega
61
2. Identificar y presentar algunas perspectivas y recomendaciones al
MINSA para la implementación, sostenibilidad y profundización del
proceso de desarrollo del PNSSR, incluyendo estrategias, territorios
beneficiarios, entre otros, en el marco de las prioridades expresadas en
las políticas y planes institucionales.
Análisis del marco institucional del
PNSSR y la coherencia de los resultados
propuestos con respecto a las políticas y
planes nacionales y sectoriales.
Metodología
Análisis cualitativo basado en
revisión documental
Entrevistas a funcionarios,
donantes y representantes de
otros organismos participantes
Vinculación de resultados
propuestos con prioridades
reflejadas en los documentos
nacionales, y con necesidades
sentidas de la población
La efectividad de las coordinaciones
realizadas con otras organizaciones
instituciones y proyectos, su impacto y
potenciales coordinaciones futuras.
Metodología
Entrevistas
Armonización de actividades
Coordinación de actividades
Complementariedad de
inversiones financieras
Vinculación con actores locales
Creación de capacidades
institucionales
Análisis de las fuentes de financiamiento
y sus tendencias por rubros en apoyo a
los derechos y la salud sexual y
reproductiva en el sector salud.
Metodología
Entrevistas
Vinculación de las inversiones
financieras con las necesidades
locales
Inversión con criterio de equidad
de género y generacional
Orientación a grupos vulnerables
Creación de sinergias
62
3. Valorar el grado de institucionalización y apropiación de los resultados
por parte del MINSA.
La eficacia y la eficiencia de la gerencia
del programa a nivel nacional y local, su
estructura y funcionamiento.
Metodología
revisión documental, entrevistas
y grupos focales
Análisis cuantitativo de informes
de ejecución
Fortalecimiento de capacidades
locales
Vinculación del nivel central con
el local
Grado de avance en
cumplimiento de productos a
nivel local
Toma de decisiones
Promoción de procesos de
planeación participativa
Identificar los principales desafíos en
SSR presentes en la actualidad en
Nicaragua y evaluar el grado y la
potencial capacidad de respuesta del
PNSSR.
Metodología
Entrevistas y grupos focales
Recomendaciones de los diversos
actores
Vinculación entre objetivos del
PNSSR y necesidades
identificadas en documentos
nacionales
63
ANEXO- 5.3
DOCUMENTOS REVISADOS
A.
DOCUMENTOS DE CONSULTA DEL PROGRAMA NACIONAL DE SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PNSSR).
1.
Informe de apoyo a la Comisión Técnica Nacional de SSR para el proceso de
consulta. 2003
Sistematización de consulta interna del PNSSR. 2004
Resultados de consulta externa del PNSSR. 2004.
Estrategia Nacional de Salud Reproductiva en la Reforma del Sector Salud.
Programa nacional de salud sexual y reproductiva 2005.
Taller de fortalecimiento de los equipos de trabajo responsables de la consulta sobre
el PNSSR
2.
3.
4.
5.
6.
B.
DOCUMENTOS DE POLITICAS, PLANIFICACION Y PROGRAMAS ESPECIFICOS
DEL GOBIERNO DE NICARAGUA Y MINSA
1.
Estrategia Reforzada de Crecimiento Económico y Reducción de la Pobreza
(ERCERP) 2001.
Encuesta nicaragüense de Demografía y Salud (ENDESA) 2001.
Plan de Acción de la Política Nacional de Población 2001 – 2005.
Ley General de Salud y su Reglamento. 2003.
Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) 2004.
Definición del contenido del Paquete Básico de Servicios de Salud del MAIS según
ley 423 y el Arto. 59 de la Constitución.
Diagnostico de la Cooperación Externa. MINSA 2004.
Política Nacional de Salud 2004 – 2015.
Plan Nacional de Salud 2004 – 2015.
Plan Nacional de Desarrollo Operativo 2005 – 2009.
Evaluación del Plan de Acción de la Política de Población de 1997.
Indicadores Básicos en Salud 2005.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
C.
DOCUMENTOS SOBRE COMPONENTES / PROYECTOS QUE CONFORMAN EL
PNSSR.
1.
Proyecto: NIC/05/01/10-01/P01. ―Apoyo para la formulación de PNSR con enfoque
sectorial en el marco del modelo de atención integral a las personas con enfoque de
derecho‖. Fondos de DFID.
Proyecto: NIC/06/01/02—02P02. ―Apoyo a la implementación de un paquete de
servicios básicos en salud reproductiva en el marco del modelo de atención integral
a las personas con enfoque de derechos‖. Fondos CIDA.
Proyecto: NIC/06/01/04-02/P03. ―Apoyo a la formulación de un programa nacional
de salud reproductiva con enfoque sectorial en la reforma del sector salud‖. Fondos
de Noruegos.
Proyecto: INT/00P90. ―Cuidados obstétricos de emergencia por una maternidad
segura‖. Fondos de Universidad de Columbia.
Proyecto: NIC/02/P01. ―Experiencias demostrativas para modelo departamental de
servicios diferenciados para adolescentes‖. Fondos del DFID.
2.
3.
4.
5.
64
6.
7.
8.
Apoyo a la formulación de un Programa Nacional de Salud Reproductiva con
Enfoque Sectorial en la Reforma del Sector Salud. ―Plan Integrado de los 5
componentes o proyectos‖.
Resolución de la Junta ejecutiva del PNUD y del UNFPA para aprobación del
Programa de País
Fortalecimiento de los cuidados obstétricos de emergencia por maternidad segura.
Luxemburgo.
D.
INFORMES DE AVANCE Y EVALUACION FINAL DEL PNSSR
1.
2.
3.
4.
5.
Informes de avance del PNSSR 2002
Informes de avance del PNSSR 2005.
Informe final de proyecto ―Experiencias demostrativas para modelo departamental
de servicios diferenciados para adolescentes‖. Fondos del DFID. 2005.
Informe final de proyecto ―Cuidados obstétricos de emergencia por una maternidad
segura‖. Fondos de Universidad de Columbia. 2005
Evaluación final del proyecto ―Experiencias Demostrativas‖ DFID
6.
7.
E.
DOCUMENTOS SOBRE ENFOQUE SECTORIAL Y SUBSECTORIAL EN SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA (SSR).
1.
2.
Reporte Final sobre asistencia técnica de iniciativa de ESS en Nicaragua. 2003.
Memorando de Entendimiento entre Socios para el Desarrollo y Gobierno de
Nicaragua para FONSALUD. Enfoque Sectorial en Salud. 2005.
Memorando de Entendimiento UNFPA – MINSA para el Enfoque Sectorial en Salud
(ESS). 2005
Asistencia Técnica para la preparación de un PNSSR. Proceso facilitador de
Enfoque Sectorial en SSR.
3.
4.
F.
INVESTIGACIONES RELACIONADAS CON SSR.
1.
2.
Masculinidad y factores socioculturales asociados a paternidad. Nicaragua 2005.
Maternidad segura. Evaluación de necesidades de los servicios de emergencias
obstetricias en 10 departamentos de Nicaragua. 2001.
Promoción de participación de hombres en Programas de SSR 2004.
Estudio sobre la influencia de las características socioculturales en salud
reproductiva de la población de la RAAN. 2003.
Evaluación del impacto de la estrategia IEC en 7 municipios de las Regiones de
Matagalpa, Jinotega y RAAN.
Análisis del marco regulatorio de la salud reproductiva. 2003.
Cuarta evaluación anual cuantitativa de indicadores logísticos. 2005.
Salud sexual y reproductiva en los procesos nacionales de desarrollo y población de
la salud en Nicaragua. 2006.
Salud sexual y reproductiva UNFPA 2002 – 2006.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
65
ANEXO- 5.4
INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA LAS ENTREVISTAS
GUÍA DE ENTREVISTA FUNCIONARIOS
I.
MINSA (Nivel Central)
A. Modernización del Sector Salud y Salud Sexual y Reproductiva
1. ¿Cómo mantener la prioridad de la SR en un entorno de Modernización del sector Salud
(PBSS, MAIS)?
2. ¿Cómo asegurar recursos financieros para componentes de SR, tradicionalmente
atendidos con financiamiento internacional, cuando las prioridades de la cooperación
están cambiando?
B. Articulación con los donantes
3. ¿Cuáles son las principales fortalezas y debilidades en el desarrollo de programas con
enfoque sectorial en los que se articula el apoya de los donantes?
4. ¿Cómo puede mejorarse esta articulación?
5. ¿Cuántos donantes están incorporados en este enfoque y qué porcentaje de recursos
financieros aportan del total nacional asignado a SSR?
6. ¿Cuáles han sido los argumentos clave de negociación con donantes que han facilitado
su incorporación al enfoque sectorial?
C. Proceso programático integrado
7. ¿Cuáles son las principales ventajas y desventajas del proceso programático integrado?
8. ¿El enfoque sectorial ha enfrentado dificultades para adaptarse a entornos cambiantes
(políticos, técnicos administrativos financieros, organizacionales)?
9. ¿Qué estrategias se han instrumentado para subsanar dichas dificultades?
D. Sostenibilidad – Institucionalización
10. ¿Cuáles son las principales estrategias de sostenibilidad técnica (normas, protocolos,
etc. de SSR) que está instrumentando MINSA?
11. En un entorno cambiante de prioridades y mecanismos de financiamiento internacional,
¿cómo prevé MINSA garantizar recursos para temas de SSR?
12. ¿Cuál es el porcentaje aproximado de recursos nacionales invertidos para compra de
requerimientos anuales de SSR (anticonceptivos, prevención VIH, prevención CaCu)?
13. Para lograr la institucionalización del PNSSR (enfoque sectorial, MAIS, PBSS) ¿qué
arreglos institucionales, intrasectoriales e intersectoriales está instrumentado MINSA?
14. ¿Qué estrategias está aplicando el MINSA para hacer operativo el enfoque de derechos
y el enfoque de género en el PNSSR?
66
E. Recursos humanos
15. ¿Cuáles son las estrategias previstas por el MINSA para asegurar recursos humanos
calificados para la operación del PNSSR en áreas territoriales marginadas (parteras,
promotores comunitarios)?
F. Participación ciudadana
16. ¿Qué mecanismos formales de participación ciudadana tiene instrumentados o prevé
instrumentar MINSA en el marco del PNSSR?
17. ¿Qué otras formas de participación ciudadana existen?
G. Compra de equipos
18. ¿Ha enfrentado dificultades el proceso de compras y distribución de instrumental equipo, vehículos y otros insumos de SR- hechas en el contexto del Programa?
(regulaciones nacionales, regulaciones de los donantes, tiempo de entrega, calidad)
CUESTIONARIO PARA ENTREVISTA CON EQUIPO DE SILAIS
1. Nombres y cargos de los participantes a la reunión (si es posible preguntar el tiempo que
tienen de ejercer dichos cargos y el área de acción de sus cargos anteriores).
2. ¿Cuál es la población del SILAIS, que porcentaje tiene acceso a atención de salud
(cobertura) cuales otras opciones existen en la zona (seguro social, sector privado, etc.)?
3. Conocimientos sobre Políticas, Planes y programas definidos por el MINSA a nivel nacional
y local.
4. Descripción de las prioridades en salud del SILAIS.
5. Descripción de la asistencia técnica y financiera que reciben de la cooperación
internacional en el SILAIS.
6. ¿Cómo funciona la coordinación y comunicación entre el nivel central y SILAIS?
7. ¿Conoce el PNSSR?; ¿cuál ha sido la relación del SILAIS y sus municipios con este
programa?
8. ¿Qué actividades del SILAIS se han beneficiado por el apoyo del PNSSR?
9. ¿Cuentan con estudios sobre la situación de salud del SILAIS?
10. ¿Qué participación tuvieron en la definición de las Políticas y Planes de Salud?
11. ¿Conocen la propuesta de Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS)?.
12. ¿Conocen el marco legal existente en salud vigente? Ej. Información sobre ley 423 y su
reglamento (Ley General de Salud)
13. ¿Saben cuales son los actores claves no gubernamentales y de la sociedad civil que
podrían apoyar al SILAIS?
67
14. ¿Participaron en la consulta interna para la elaboración del PNSSR? ¿Cómo considera que
fue ese proceso? ¿Han recibido alguna retroalimentación? ¿Saben cual es su estado
actual?
15. ¿Poseen mecanismos de coordinación y comunicación con el resto de actores del sector
salud? (según ley general de salud deben existir consejos departamentales de salud).
16. ¿Tienen convenios de colaboración específicos con algún organismo, fundación o
institución local?
17. ¿Saben lo que es una iniciativa de Enfoque Sectorial Ampliado? ¿Qué información han
recibido? ¿Qué repercusiones ha tenido a nivel de SILAIS? ¿Qué sabe sobre los
mecanismos de financiamiento y su relación con la cooperación internacional?
18. ¿El SILAIS cuenta con un paquete básico de servicios de salud definido? ¿Cómo llegaron
a ello? ¿Esto incluye un paquete de servicios de salud reproductiva? ¿En su opinión, de
qué forma se vincula con el MAIS y el PNSSR?
19. ¿La estructura organizacional de los servicios ha experimentado cambios? ¿De qué tipo?
20. ¿El personal de salud ha recibido capacitaciones sobre el nuevo MAIS? ¿Cuál ha sido su
reacción?
21. ¿De qué forma se han desarrollado las actividades relacionadas con Maternidad segura?
¿Cómo esta funcionando el programa de Planificación Familiar?
22. Describan las intervenciones claves que han impulsado para la reducción de la mortalidad
materna:
23. ¿Qué esfuerzos se han realizado para la detección oportuna de CaCu y Ca de Mamas?
24. ¿Cómo han abordado la atención de adolescentes? ¿Cuentan con un programa
específico? ¿Cómo funciona?
25. ¿Han incluido en las intervenciones temas como violencia y equidad de género? ¿De qué
forma?
26. ¿Cuál ha sido la experiencia del SILAIS en cuanto al abastecimiento de insumos médicos a
las unidades de salud? ¿Se ha cubierto la demanda de anticonceptivos?
27. ¿Se elaboraron planes para la formación y capacitación del personal de salud?
28. Comenten los esfuerzos que han realizado para el control de ITS VIH/SIDA.
29. ¿Cómo esta funcionando el sistema de información estadística del MINSA? Dar
comentarios sobre:
SIMINSA en general
SINEVI
Sistema de Vigilancia de la Mortalidad materna
Sistema de Vigilancia Epidemiológica
SIAL
30. ¿Qué esfuerzos se ha realizado para la extensión de la cobertura de atención existente?
68
31. ¿Qué acciones se han implementado para mejorar la calidad de la atención en los
servicios relacionados con salud reproductiva?
32. ¿Cómo han funcionado los servicios de salud basados en compromisos de gestión?
33. Mencione (en el caso de que existan) ¿cuáles han sido las normas y protocolos
relacionados con SR que han sido elaborados o actualizados e incluso que han sido
compartidos y capacitados a nivel municipal?:
34. ¿Cuál ha sido la experiencia del SILAIS en la implementación de servicios diferenciados
para adolescentes?
35. ¿Cuál ha sido la experiencia del SILAIS en la promoción de iniciativas como COE completo
y básico?
36. ¿De qué forma se ha promovido el involucramiento comunitarios en intervenciones
relacionadas con SR?
37. ¿Existen espacios o facilidades para brindar consejería directa sobre SR a la población?
¿Cómo funcionan?
38. Algún comentario adicional que quieran proporcionar sobre el impacto que ha tenido el
PNSSR sobre el SILAIS.
69
GUIA ENTREVISTA CON PERSONAL DE HOSPITALES SELECIONADOS
Datos generales de identificación (si es posible preguntar el tiempo que tienen de ejercer
dichos cargos y el área de acción de sus cargos anteriores).
1. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN
a. Fecha de entrevista:
I__I__I – I__I__I – I_2_I_0_I_0_I_6_I
Día
Mes
Año
1.4 Nombres de los entrevistados
1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
1.2 Hora
entrevista:
de
inicio
de
la
1.3 Nombre del entrevistador
____________________________
I__I__I : I__I__I
Horas Minutos
1.5 Cargos
1.6 Tiempo de trabajar en la
unidad médica
1. _______________________
2. _______________________
3. _______________________
1. I__I__I años / meses
1.7 Nombre del Hospital: __________________________________________________________________
1.8 Localidad: ____________________________________________________________________________
2
¿Conocen la Política y el Plan Nacional de Salud? ¿El Plan Quinquenal y el POA del MINSA?
¿Conoce el MAIS?
3
Descripción el proceso de planificación anual a nivel del hospital. ¿Cómo definen las
prioridades?
4
¿Qué tipo de apoyo técnico / financiero reciben de la cooperación internacional o no
gubernamental, sabe quienes son los cooperantes? ¿Cómo funciona el sistema de solicitud y
recepción del apoyo?
5
¿Cómo funciona la coordinación y comunicación entre el Hospital, municipio y SILAIS?
6
¿Conoce el PNSSR; cuál ha sido la relación de este hospital y el SILAIS / municipio para la
ejecución de este programa?
7
¿Qué actividades puntuales del hospital se han beneficiado por el apoyo del PNSSR?
8
¿Saben cuáles son los actores claves no gubernamentales y de la sociedad civil que podrían
apoyar al hospital?
9
¿Conocen la propuesta de PNSSR, participaron en la consulta interna?
10 ¿Poseen mecanismos de coordinación y comunicación con actores no gubernamentales del
sector salud? (según ley general de salud deben existir consejos municipales de salud).
70
11 ¿Qué información poseen sobre la propuesta de paquete básico de servicios de salud
definido? ¿Sabe algo sobre un paquete de servicios de salud reproductiva a nivel hospitalario?
12 ¿La estructura organizacional de los servicios generales y específicamente de salud
reproductiva ofertados en el hospital ha experimentado cambios? ¿De qué tipo? ¿Conocen el
nuevo MAIS?
13 ¿Qué cambios se han hecho en la entrega de servicios de salud en la consulta externa del
hospital apoyados por el PNSSR?:
Planificación familiar.
Prevención y detección temprana de Ca Cu y prostático
Cuidado prenatal, parto y postnatal
Complicaciones por aborto y prevención
Cuidado de ITS incluyendo VIH / SIDA.
14 ¿Cómo funciona el sistema de referencias y contrarreferencias?
15 Describan las intervenciones claves que han impulsado para la reducción de la mortalidad
materna desde el hospital:
16 ¿Cuál es la coordinación existente entre el hospital y las casas maternas?
17 ¿Cómo han abordado la atención de adolescentes? ¿Cuentan con un programa específico?
¿Existen servicios diferenciados para este grupo de edad? ¿Cómo funcionan?
18 ¿Cuál ha sido la experiencia del hospital con relación al abastecimiento de insumos médicos?
¿Se ha cubierto la demanda de anticonceptivos?
19 ¿Cómo funciona el sistema de información gerencial y específicamente el sistema de registros
médicos en el hospital? ¿Se cuenta con la papelería requerida? ¿Se usa adecuadamente?
20 ¿Qué construcciones, reparaciones, equipamientos y suministros médicos se han realizado en
el hospital como parte del acondicionamiento para los COE completo?
Entrega de equipos, instrumentos, muebles e insumos médicos.
Apoyo con medios de comunicación (ambulancias y radios).
Mejoramiento de infraestructura
Cursos prácticos sobre COE.
21 ¿Se ha beneficiado personal del hospital con capacitaciones y cursos formativos?
22 Comenten los esfuerzos que se han realizado para la detección y atención de violencia
intrafamiliar y el control de ITS VIH/SIDA.
23 ¿Qué acciones se han implementado para mejorar la calidad de la atención en el hospital
relacionadas con salud reproductiva? Por ejemplo:
Fortalecimiento gerencial (reorganización de los servicios según las necesidades de
usuarios y usuarias.
Organización de círculos de calidad.
Normativas o protocolos para el abordaje específico de intervenciones de SR.
Planes de incentivos.
Intervenciones basadas en compromisos de gestión.
71
Nota: Es relevante que hagan comentarios sobre cada aspecto mencionado.
24 ¿Qué se ha hecho para mejorar el sistema de referencia y contrarreferencia?
25 ¿Cuál ha sido la experiencia del hospital en la implementación de servicios diferenciados para
adolescentes?
26 ¿Cuál ha sido la experiencia del hospital en la aplicación de iniciativas como COE completo y
básico12 (equipamiento de unidades de salud, dotación de insumos, capacitación del personal,
etc.)?
27 A nivel hospitalario ¿cuál ha sido el impacto de las intervenciones realizadas por el personal
hospitalario sobre las líneas estratégicas de intervenciones tipo COE?:
Fortalecimiento de los servicios de Cuidados Obstétricos de Emergencia.
Mejoramiento de la calidad de los servicios que ofrecen COE.
Fortalecimiento de la articulación y coordinación de la red institucional, no gubernamental y
comunitaria.
28 Algún comentario adicional que quieran proporcionar sobre el impacto que ha tenido el PNSSR
sobre el hospital.
12
Esta iniciativa fue financiada por el PNSSR en C/S del Cua y en el Hospital de Jinotega, el hospital de Matagalpa y el
C/S del Tuma – La Dalia no estaban incluido sin embargo, es relevante preguntar en ellos también para conocer el
impacto de la iniciativa mas allá de lo apoyado por el programa.
72
ENTREVISTA CON EQUIPO MUNICIPAL / CENTRO DE SALUD
DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de entrevista:
I__I__I – I__I__I – I_2_I_0_I_0_I_6_I
Día
Mes
Año
Hora de inicio de la entrevista:
I__I__I : I__I__I
Horas Minutos
Nombres de los entrevistados
Cargos
1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
1. _______________________
2. _______________________
3. _______________________
Nombre del entrevistador
____________________________
Tiempo de trabajar en la unidad
médica
Nombre de la Unidad Médica: ____________________________________________________________
1.8 Localidad: ____________________________________________________________________________
1. ¿Conocen la Política y el Plan Nacional de Salud? El Plan Quinquenal y el POA del
MINSA? ¿Conoce el MAIS?
2. Descripción el proceso de planificación anual a nivel municipal. ¿Cómo definen las
prioridades?
3. ¿Qué tipo de apoyo técnico / financiero reciben de la cooperación internacional, sabe
quienes son los cooperantes? ¿Cómo funciona el sistema de solicitud y recepción del
apoyo?
4. ¿Cómo funciona la coordinación y comunicación entre el nivel SILAIS y municipal?
5. ¿Conoce el PNSSR?, ¿cuál ha sido la relación del este municipio y el SILAIS para la
ejecución de este programa?
6. ¿Qué actividades puntuales del municipio se han beneficiado por el apoyo del PNSSR?
7. ¿Saben cuales son los actores claves no gubernamentales y de la sociedad civil que
podrían apoyar al municipio / centro de salud?
8. ¿Conocen la propuesta de PNSSR, participaron en la consulta interna?
9. ¿Poseen mecanismos de coordinación y comunicación con el resto de actores del sector
salud? (según ley general de salud deben existir consejos municipales de salud).
10. ¿Tienen convenios de colaboración específicos con algún organismo, fundación o
institución local?
11. ¿Saben lo que es una iniciativa de Enfoque Sectorial Ampliado? ¿Qué información han
recibido? ¿Qué repercusiones ha tenido a nivel del municipio? ¿Qué sabe acerca de los
mecanismos de financiamiento y su relación con la cooperación internacional?
73
12. ¿Qué información poseen sobre la propuesta de paquete básico de servicios de salud
definido? ¿Sabe algo sobre un paquete de servicios de salud reproductiva?
13. ¿La estructura organizacional de los servicios generales y específicamente de salud
reproductiva ofertados a nivel municipal ha experimentado cambios? ¿De qué tipo?
14. ¿El personal de salud ha recibido capacitaciones sobre el nuevo MAIS? ¿Cuál ha sido su
reacción?
15. ¿Qué cambios se han hecho en la entrega de servicios de salud apoyados por el PNSSR?
tales como:





Prevención y detección temprana de Ca Cu y prostático
16. Describan las intervenciones claves que han impulsado para la reducción de la mortalidad
materna:
17. ¿Cómo han abordado la atención de adolescentes? ¿Cuentan con un programa
específico? ¿Cómo funciona?
18. ¿Han incluido en las intervenciones temas como violencia y equidad de género? ¿De qué
forma?
19. ¿Cuál ha sido la experiencia del municipio en cuanto al abastecimiento de insumos
médicos a las unidades de salud? ¿Se ha cubierto la demanda de anticonceptivos?
20. ¿Cómo funciona el sistema de información gerencial y específicamente el sistema de
registros médicos del municipio? ¿Cuentan con la papelería requerida? ¿Se usa
adecuadamente?
21. ¿Cómo esta funcionando el sistema de información estadística del MINSA?. Dar
comentarios sobre:





SIMINSA en general
SINEVI
Sistema de Vigilancia de la Mortalidad materna
Sistema de Vigilancia Epidemiológica
SIAL
22. ¿Qué construcciones, reparaciones, equipamientos y suministros médicos ha recibido el
municipio / Centro de Salud a través del PNSSR y/o de otros donantes para salud
reproductiva?
23. ¿Se ha beneficiado personal del municipio con capacitaciones y cursos formativos?
24. Comenten los esfuerzos que han realizado para el control de ITS VIH/SIDA.
25. ¿Qué esfuerzos se ha realizado para la extensión de la cobertura de atención existente
(Equipos multidisciplinarios, trabajo con personal voluntario de la comunidad)?
26. ¿Qué acciones se han implementado para mejorar la calidad de la atención en los
servicios de salud, específicamente de salud reproductiva? Por ejemplo:
74





Fortalecimiento gerencial (reorganización de los servicios según las necesidades de
usuarios y usuarias.
Normativas o protocolos para el abordaje específico de intervenciones de SR.
Planes de incentivos
Intervenciones municipales basadas en compromisos de gestión?
27. ¿Qué se ha hecho para mejorar el sistema de referencia y contrarreferencia?
28. ¿Cuál ha sido la experiencia del municipio en la implementación de servicios diferenciados
para adolescentes?
29. ¿Cuál ha sido la experiencia del municipio en la aplicación de iniciativas como COE
completo y básico13 (equipamiento de unidades de salud, dotación de insumos,
capacitación del personal, etc.)?
30. ¿De qué forma se ha promovido el involucramiento comunitarios en intervenciones
relacionadas con SR?
31. ¿Existen espacios o facilidades para brindar consejería directa sobre SR a la población?
¿Cómo funcionan?
32. Algún comentario adicional que quieran proporcionar sobre el impacto que ha tenido el
PNSSR sobre el municipio.
13
Esta iniciativa fue financiada por el PNSSR en C/S del Cua y en el Hospital de Jinotega, el hospital de Matagalpa y el
C/S del Tuma – La Dalia no estaban incluido sin embargo, es relevante preguntar en ellos también para conocer el
impacto de la iniciativa mas allá de lo apoyado por el programa.
75
ENTREVISTA A DIRECTIVA DEL Instituto Nicaragüense de la Mujer
1. ¿Qué áreas de la salud sexual y reproductiva abarca el INIM?
2. ¿Estos campos se trabajan a nivel nacional o en lugares estratégicos?
3. ¿De qué forma están relacionadas con el Programa Nacional de Salud Reproductiva?
4. Del programa de salud sexual y reproductiva, ¿cuáles de estos componentes trabajan?
a. Programas de prevención de cáncer uterino (PAP)
b. Maternidad segura
c. Prevención de la violencia intrafamiliar
d. Salud sexual y reproductiva de la adolescencia
e. Planificación familiar
f. Prevención de ITS y Derechos de las personas con VIH-SIDA
5. En relación a la participación masculina en la salud sexual y reproductiva ¿Tienen algún
programa?
6. ¿Ha habido alguna coordinación con el MINSA para el logro de metas de salud de las
mujeres y adolescentes? Describa en cuáles.
7. ¿Cómo describiría la relación que tiene con MINSA a nivel central y a nivel local: SILAIS
para su trabajo?.
8. ¿Esa coordinación ha tenido algunos resultados en la implementación de metas comunes?
9. ¿En qué comisiones ligadas a los problemas de salud participa el INIM? ¿Quiénes más
participan?
10. ¿Me podría mencionar las limitaciones y logros que ha tenido la coordinación sectorial?
11. ¿En qué otras comisiones participa (Educación, Familia; Transporte, etc.)?
12. ¿Me podría mencionar los logros más significativos y los retos que ha implicado la
coordinación intersectorial?
13. ¿Considera(n) que ha habido avances en estos últimos años en la coordinación entre el
sector de gobierno y las organizaciones de mujeres para lograr la salud sexual y
reproductiva?
14. ¿Han efectuado alguna campaña para favorecer el ejercicio de derechos de salud o
derechos reproductivos en relación con MINSA? ¿Cuál?
MARCO REGULATORIO Y TRANSPARENCIA
15. ¿Existe un Plan de Oportunidades que garantiza la equidad y no discriminación de las
mujeres en todas las etapas de su vida?
16. ¿De qué manera se liga con las políticas de salud reproductiva?
17. ¿Hay algunos derechos en la salud sexual y reproductiva que estén aun limitados por la
carencia de leyes o reglamentación específica?
18. ¿En el caso de la maternidad adolescente, existe alguna ley que proteja a esos menores
para su manutención?
19. ¿En cuanto a la responsabilidad masculina, tiene alguna política el INIM en relación a la ley
de alimentos (pensiones) para la manutención de los hijos?
76
20. ¿Como INIM considera que hay alguna restricción legal o institucional que limita la
igualdad entre los géneros?
21. ¿Qué cambios propondría para garantizar esa igualdad sobretodo en el ejercicio de los
derechos sexuales y reproductivos?
GUÍAS DE ENTREVISTA A FUNCIONARIOS DE LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL
1. Desde su experiencia en la cooperación bilateral, ¿cuáles han sido las principales
fortalezas y debilidades del trabajo con enfoque sectorial?
2. En su opinión, ¿cuál ha sido el cambio más significativo en este proceso?
3. Desde su experiencia en la cooperación bilateral, ¿cuáles han sido las principales
fortalezas y debilidades del trabajo con el MINSA?
4. ¿Cuál es su nivel de satisfacción con relación al cumplimiento programático y a la
ejecución financiera sobre el PNSSR?
5. ¿Qué opinión tiene usted sobre el mecanismo de coordinación gobierno-donantes que se
instrumentó para el seguimiento de la ejecución del PNSSR?
6. ¿Cómo ha funcionado el mecanismo de coordinación?
7. ¿Qué recomendaciones haría para mejorar ese funcionamiento?
8. Dentro de sus políticas de cooperación en Nicaragua, la Embajada de Noruega planea
dejar el sector social, ¿cuáles serán entonces sus futuros temas prioritarios?
9. Considerando que entre estos temas prioritarios se incluyen dos vinculados al área de
salud, como son VIH/SIDA y VBG, ¿con quiénes piensan ustedes trabajar?
GUIAS DE ENTREVISTA A PROYECTOS
1. ¿Cuáles han sido las experiencias –obstáculos- de SARED en su trabajo con MINSA (nivel
central y nivel local)?
2. ¿Qué experiencias han tenido durante los procesos de adquisición y distribución de
insumos (médicos y no médicos)?
3. ¿Existe vinculación entre las intervenciones de SARED y otros proyectos vinculados a
salud sexual y reproductiva (específicamente el PNSSR)?
4. ¿Cómo ha sido la vinculación entre SARED, MINSA local e instituciones de la sociedad
civil?
5. ¿Cómo han trabajado el área de empoderamiento de la mujer, la promoción, la equidad en
el ejercicio de los derechos?
6. Principales lecciones aprendidas, aportes y recomendaciones para el PNSSR
77
7. ¿Cuáles son las perspectivas futuras de SARED en su cooperación con el MINSA?
8. ¿Cuáles son las estrategias de sostenibilidad que ha considerado para sus experiencias
exitosas?
9. ¿Cómo han trabajado el área de empoderamiento de la mujer, la promoción, la equidad en
el ejercicio de los derechos?
GUIA DE ENTREVISTA USAID
1. En materia de SSR, ¿cuáles son las áreas de trabajo de USAID dentro del país?
2. Desde su experiencia de cooperación en el país, ¿cuáles han sido las principales
fortalezas y debilidades de su trabajo en el MINSA?
3. ¿Cuál ha sido su vinculación con el PNSSR?
4. ¿Cuáles son las principales fortalezas y debilidades del trabajo con enfoque sectorial?
5. ¿El enfoque sectorial del PNSR ha contribuido a fortalecer la coordinación entre donantes?
6. ¿Cuáles son los principales retos del MINSA para la implementación del PNSR?
7. ¿Qué está haciendo el gobierno de Nicaragua para enfrentar el proceso de retiro del apoyo
para la compra de anticonceptivos?
8. ¿Cuáles son los planes futuros de la cooperación de USAID en Nicaragua?
GUIA DE ENTREVISTA DELIVER
1. ¿Cuál ha sido su vinculación con el PNSR?
2. ¿Cómo podría fortalecerse esa vinculación?
3. ¿En el proceso de diseño del PNSR tuvo alguna participación DELIVER?
4. ¿Cuáles han sido los factores clave del éxito de la estrategia DAIA en términos del Sistema
Logístico de Insumos Anticonceptivos?
5. ¿Qué está haciendo el gobierno de Nicaragua para enfrentar el proceso de retiro del apoyo
para la compra de anticonceptivos?
6. ¿Cuáles son los planes futuros de la cooperación de DELIVER en Nicaragua?
7. ¿De qué manera se ha alcanzado la sostenibilidad?
ENTREVISTA A COMITES LOCALES DE SALUD
1. Número de miembros que participan, y tipo de organizaciones
2. ¿Desde cuando funciona?
78
3. ¿Recibe apoyo del MINSA o del SILAIS? ¿Qué tipo de apoyo?
4. Principales funciones del Comité (en general y en relación con la Salud Reproductiva)
5. Periodicidad de reuniones
6. ¿Cuándo fue la última reunión que tuvo el comité? ¿Cuántos asistieron?
7. ¿Existen comisiones relacionadas con la Salud Reproductiva? ¿Cuáles -VIH-SIDA,
Violencia, Adolescencia, Maternidad, Cáncer cervicouterino?
8. ¿Participa algún grupo de mujeres? ¿Cuál? ¿En qué participan?
9. ¿Tienen relación con otros comités o sectores: educación, transporte, mujeres, familia?
10. ¿Qué acciones han realizado juntos?
11. ¿Participaron en la consulta sobre el Programa Nacional de Salud Reproductiva?
12. ¿Conocen el Programa?
13. ¿Cuáles de estos temas de SSR se trabajan en este Municipio? ¿Dónde? (Revisar uno a
uno)
Servicio
(Checar si es gratuito)
Incorporación del varón
Riesgo obstétrico
Casa Materna
En embarazo y parto
Planificación
familiar.
Inyectable mensual
DIU
Estrógenos orales
Condones
Vasectomía
Distribución de condones,
acceso a vasectomía
gratuita
Cáncer uterino y de
mama
PAP, Colposcopia
Mamograma
Pláticas a varones
Adolescencia
Casas de adolescentes
Condones,
ITS-VIH/SIDA
Examen VIH gratuito
Tema
Violencia
Intrafamiliar
Tipo de
prevención
Servicios
legales
Liga vs Violencia
Casas de acogida
Otro
14. ¿Considera que los servicios que se dan son de calidad? ¿Por qué?
79
15. ¿Cómo se podría mejorar la calidad?
Capacidad institucional:
16. ¿Han recibido entrenamiento en alguno de estos temas, en el último año?
 Marco legal de Salud Reproductiva. ¿Cuál?
 Cáncer Cervico-uterino y de mama.
 Planificación Familiar
 Prevención de muerte materna
 Violencia intrafamiliar
 VIH-SIDA
 Adolescencia
 Otro:
17. ¿Qué retos ha enfrentado el Comité de Salud?
18. ¿Qué necesitaría el Comité de Salud para cumplir mejor las metas que se han propuesto?
19. ¿Qué sugerencias haría(n) al Ministerio de Salud?
ENTREVISTA A ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL
PARTICIPACION CIUDADANA- SUSTENTABILIDAD
1. ¿Conocen el PNSSR?
2. ¿Participaron en la Consulta para su elaboración?
3. ¿En qué medida el PNSSR responde a las necesidades que las organizaciones de la
Sociedad Civil o grupos de mujeres han detectado en los últimos años?
4. ¿En qué zona trabajan y qué campos de la salud sexual y reproductiva abarcan?
5. ¿Desde cuándo trabajan en salud reproductiva?
6. ¿Cómo describiría la relación que tiene con MINSA a nivel central y a nivel local: SILAIS
para su trabajo?
7. ¿Considera(n) que ha habido avances en términos de vinculación con la sociedad civil en
SSR, en estos últimos 4-5 años por parte de MINSA?
8. ¿Han recibido algún tipo de capacitación en el último año por parte del MINSA o han
recibido alguna invitación a algún foro de salud? ¿Cuál fue el tema?
9. ¿Participan en alguna comisión?
10. ¿Se ha logrado algo en esa(s) comisiones? ¿A qué nivel?
INTEGRALIDAD DEL PROGRAMA
11. Del programa de salud sexual y reproductiva, ¿cuáles de estos servicios sabe que existen?



Programas de prevención de cáncer uterino (PAP)
Control del embarazo y parto
Prevención de la violencia intrafamiliar
80



Programas para adolescentes
Planificación familiar
Infecciones de Transmisión sexual y VIH-SIDA
12. ¿Existen servicios de salud reproductiva para hombres jóvenes y adultos? ¿cuáles?
13. ¿Han habido campañas locales (en los medios, en las calles) para favorecer el ejercicio de
derechos de salud o derechos reproductivos? ¿Recuerda alguna?
14. ¿Ha notado cambios en la calidad con la que se atiende a las mujeres en las diferentes
etapas de su vida? ¿Cuáles?
15. Hay algunas áreas temáticas en particular que aun sean difíciles de trabajar con el MINSA
y otros Ministerios?
MARCO REGULATORIO Y TRANSPARENCIA
16. ¿Conocen las normas y leyes que regulan la salud reproductiva?
17. ¿Han detectado áreas en donde las leyes no estén acordes con el derecho a la salud
sexual y reproductiva? ¿Cuáles?
18. ¿Considera que ha habido avances en los últimos años, en términos de transparencia, por
parte de MINSA, es decir que ahora rinde cuentas a la gente y organizaciones sociales
sobre lo que hace y cómo gasta el dinero? Si/No ¿Por qué?
Comentarios adicionales que quiera agregar:
GUIA PARA ENTREVISTA CON SOCIEDAD NICARAGÜENSE DE GINECO OBSTETRICIA
(SONIGOB)
1. Descríbanos brevemente que es SONIGOB, su misión y funciones principales.
2. ¿Cuál es el número de especialistas registrados, en qué departamentos tienen presencia?
3. ¿Qué porcentaje de la población femenina es atendida por gineco-obstetras a nivel
privado?
4. Ustedes como Sociedad Medica, ¿han participado en la elaboración de normas y
protocolos relacionados con temas de salud sexual y reproductiva?
5. ¿Cree que los miembros de SONIGOB conocen las normas y protocolos elaborados y
aprobados por el MINSA? ¿Ustedes discuten la utilidad y aplicabilidad de ellas? ¿Han
trabajado en su implementación?
6. ¿Ha habido involucramiento de SONIGOB en el proceso de consulta externa para la
elaboración del PNSR?
7. En materia de SSR ¿cuál ha sido el nivel de prioridad que SONIGOB le ha dado a
problemas de salud publica como las elevadas tasas de mortalidad materna y los altos
índices de embarazo en adolescentes?
8. ¿Qué aportes / recomendaciones haría de parte de SONIGOB para que se fortalezca el
PNSR que esta elaborando el MINSA?
81
GUÍA DE ENTREVISTA GRUPOS DE MUJERES (IXCHEN)
1. ¿En qué medida el PNSSR responde a las necesidades que ustedes y las organizaciones
de la SC han detectado en los últimos años?
2. ¿En qué departamentos tiene concentrado su trabajo? ¿En esos departamentos cuáles
son las dimensiones de la SSR que están atendiendo MINSA-SILAIS?
3. ¿Considera que ha habido cambios reales en la perspectiva de género en el PNSSR que
maneja MINSA en los últimos 4 años? ¿Por qué? ¿A que lo atribuye?
4. ¿Existe una perspectiva de derechos en el trabajo del PNSSR que realiza MINSA a nivel
declarativo, aplicativo, en qué medida?
MARCO REGULATORIO
5. Opinión en relación a las Normas y Protocolos que regulan la implementación del PNSSR.
6. Avances y retos mirando el último periodo 2002-06
7. En relación a la Atención integral en Salud Sexual y Reproductiva vacíos normativos
detectados.
TRANSPARENCIA
8. ¿Considera que ha habido avances en términos de transparencia financiera en el área de
PARTICIPACION CIUDADANA- SUSTENTABILIDAD
9. Experiencia en el proceso de participación durante el proceso de consulta del PNSSR.
Fortalezas y debilidades.
10. ¿Cómo describiría la relación que tiene su trabajo en SSR, con MINSA a nivel nacional,
departamental y municipal?
11. ¿Hay algunas áreas temáticas en particular que hayan sido especialmente positivasproblemáticas en este sentido?
12. ¿Considera que ha habido avances en términos de vinculación con la sociedad civil en
INSUMOS.
13. ¿Qué tipo de apoyos recibe o ha recibido en los últimos 4 años de parte de MINSA?
Insumos para la salud, financiamiento, otros.
14. ¿A través de qué mecanismos ha recibido esos insumos?
15. Los insumos que ha recibido ¿han sido adecuados en tiempo y calidad?
16. Perspectivas futuras en su cooperación con MINSA
82
ENTREVISTA PERSONAL DIRECTIVO CASAS MATERNAS
Acceso
1. Número de casas maternas a nivel nacional, número de camas/ casa materna.
2. Número de casas maternas en el municipio y/o departamento de referencia .
3. Años de existencia.
4. Promedio de mujeres atendidas primer semestre de este año.
5. ¿Cómo acceden las mujeres a la casa materna? Costos, transporte.
6. ¿Quién refiere a las mujeres a las casas? Mecanismos.
Recursos.
7. ¿Con qué recursos se sostiene la(s) Casa(s) Materna(s)?
8. ¿Recibe otro tipo de apoyos? ¿De quien?
9. ¿Cuáles son los principales problemas que enfrenta la casa?
10. El personal que trabaja en la casa de tiempo completo esta formado de:
11. ¿Hay personal voluntario? Actividad
12. ¿Se cuenta con recursos para detectar y referir una emergencia obstétrica?
Capacitación
13. ¿Se dan cursos de capacitación a las mujeres que viven ahí?
14. ¿Qué platicas se han dado este mes?
15. ¿Se tienen acciones especiales para adolescentes?
16. En este último mes, ¿se ha dado algún tema para los hombres acompañantes ? ¿Cuál?
17. ¿Se da consejería?
Coordinación Sectorial
18. ¿Existe alguna relación o coordinación con otras Casas Maternas?
19. ¿Existe alguna coordinación de la casa con otras instancias? Dígame con quienes y el Tipo
de coordinación.




Hospital y Centros de Salud
Organismos de la sociedad civil y de mujeres
Donantes
Comisaría
20. ¿Esta coordinación ha cubierto las necesidades de atención y mantenimiento de la(s)
casa(s) materna(s)?
83
21. ¿Tienen contacto con las parteras?
22. ¿Se les dan cursos de capacitación? ¿Con qué periodicidad? ¿Quién se los proporciona?
23. ¿Cuáles han sido los temas este mes?
24. ¿Tienen alguna relación con brigadistas o promotores de salud?
Sistemas de Registro
25. ¿Mantienen registro de las mujeres atendidas? SI NO (pedir que se muestren)
26. ¿Cuál es el diagnóstico más frecuente por el que acuden las mujeres No. de mujeres
atendidas ultimo año?
27. Edad promedio
28. ¿Cuáles son los problemas más comunes que presentan las mujeres atendidas? Ejemplo:
violencia intrafamiliar, problemas de acceso, monolingüismo, etc.
Grupo Focal de Usuarias de Casas Maternas.14
(Antes de empezar se les entrega una tarjeta a cada una en la que pone su nombre, edad y
numero de hijos)
Lugares de donde acudieron
Promedio de hijos del grupo
Tipo de unión
¿Cómo tomó su familia (esposo, hijos varones) la idea de que se vinieran a quedar en la
Casa Materna?
¿Conocen a alguien que haya acudido a atenderse a una Casa Materna? ¿Qué les contó?
¿En dónde se atendieron ustedes sus partos anteriores? Experiencias positivas y
negativas.
¿Alguna tuvo un parto difícil previamente en la que hubiera habido riesgo de perder su vida
o la de su hijo?
¿Se han checado durante sus embarazos anteriores? ¿Con quién? partera, familiar, en
centro de salud, medico particular.
¿Han usado alguna vez un método para planificar su familia? Si lo han usado expliquen las
razones para dejarlo.
¿Sus esposos o parejas han estado de acuerdo con planificar, por qué?.
Durante este embarazo ¿con quién se estaban atendiendo?
Razones por las que acudieron a la Casa Materna. Expectativas
14
En caso de no haber por lo menos 3 mujeres para realizar el grupo focal, se harán entrevistas individuales siguiendo
este cuestionario como una guía.
84
¿Qué les ha gustado de lo que han encontrado en esta casa? ¿Por qué?
¿Ustedes saben qué derechos tienen como mujeres?
¿Y qué derechos tienen como pacientes?
¿Sienten que se les ha dado un trato amable y digno por parte de enfermería?
¿Y por parte de las médicas y médicos?
¿Ha habido privacidad cuando las revisan?
¿Qué les gustaría que se cambiara, o qué faltaría? ¿Por qué?
85
ANEXO- 5.5
LISTA DE PARTICIPANTES EN ENTREVISTAS
AGENCIAS Y ORGANISMOS INTERNACIONALES
Personal del UNFPA/Nicaragua
Hugo González. Oficial de Programas
Karla Aburto. Oficial de Proyectos
Personal de OPS/NIcaragua
Mario Cruz. Oficial de Programas
Embajada de Finlandia
Rosemary Vega. Asesora de Asuntos Sociales
Real Embajada de Noruega
Sr. Torleif Kveim, Representante
Lic. Carola Espinosa, Asesora
ACDI
Lic. Karla Eslaquit, Especialista en Salud
SARED - Cooperación Finlandia
Sr John Koldegaard, Coordinador del Proyecto
USAID
Dra. Claudia Evans, Oficial de Salud
Proyecto DELIVER
Dra. Carolina Arauz, Coordinadora
MINSA, AGENCIAS Y ACTORES CLAVES DE SOCIEDAD CIVIL
Personal de Dirección General de Servicios de Salud
Dr. Wilmer Beteta. Director de Area de Mujer y adolescencia.
Dra. Maritza Quant. Consultora Equipo de Gestión PNSSR
Leonor Corea. Asesora DGSS
Personal de División General de Planificación y Desarrollo
Dr. Rodolfo Correa. Director General de Planificación y Desarrollo
Dr. Carlos Cruz. Responsable de División de Aseguramiento de la Calidad
Lic. Marina Avilés. Directora de Planificación.
Dr. Mauricio Dinarte. Director de Informática.
86
Lic. Eliseo Arauz. Responsable de Secretaria del Enfoque Sectorial.
Miembros de la Sociedad Nicaragüense de Gineco Obstetricia
Dra. Flor Marín. Secretaria SONIGOB
Dr. Oscar Flores. Asesor SONIGOB
Dr. Efraín Toruño. Presidente SONIGOB
Dr. Denis Alemán. Vicepresidente SONIGOB
Dra. Maribel Hernández. Miembro SONIGOB
Dr. Alvaro Avilés Gallo. Miembro SONIGOB
Dra. Santana. Miembro de SONIGOB
Directiva del Instituto Nicaragüense de la Mujer
Lic. Karla Cecilia Rodríguez, Coordinadora de Educación
Clínica IXCHEN
Lic. Ma. Jesús Aguirre, Coordinadora de Políticas Públicas
VISITA DE CAMPO A LA REGION DEL ATLANTICO NORTE (RAAN)
Consejo Municipal de Puerto Cabezas.
Rodalia González Flores, Presidenta de la Comisión de Asuntos Sociales y
Secretaria del Consejo Municipal. Puerto Cabezas.
Equipo de SILAIS de Puerto cabezas
Dra. Karla Morales. Directora de Epidemiología.
Dr. Oswaldo Silva. Director de Planificación.
Dra. Norma López. Directora de Insumos Médicos.
Policlínico Puerto Cabezas. RAAN
Lic. Rafaela Chávez, Directora
Lic. Marisela Matamoros,Subdirectora de Enfermería
Casa Materna, Puerto Cabezas
Maria Elena López, Personal directivo
VISITA DE CAMPO A JINOTEGA Y MATAGALPA
Personal del SILAIS de Matagalpa
Lic. Jorge Martínez. Coordinador de Programas.
Dr. Oswaldo Ochoa. Subdirector Docente
Personal directivo Hospital MATAGALPA
Dra. Sonia Mª. Herrera, Directora.
87
Dr. Denis González, Subsecretaria de Atención Médica
Psic. Zoraida Chavarría. Coord. Enfermería. Docencia.
Centro Salud de la Dalia, Mpo Matagalpa
Dra. Johana Gonzalez, Jefa de Docencia. Subdirectora
Lic. Alma Monzón, Responsable de Adolescencia
Lic. E. Cequeira. Enfermería
Lic. Sergio Hernández, Administrador.
Integrantes de Coalición de Adolescentes de La Dalia
Indira González. Miembro de coalición de adolescentes.
Bianca Chavarría. Miembro de coalición de adolescentes.
Marta Castro. Miembro de coalición de adolescentes.
William García. Miembro de coalición de adolescentes.
Edwin González. Miembro de coalición de adolescentes.
Noel Mantilla. Miembro de coalición de adolescentes.
Sandra Rodríguez. Miembro de coalición de adolescentes.
Juan Luis Pérez. Coordinación de comisión de niñez y adolescencia
Efrén Pineda. Capacitador en teatro.
Personal de SILAIS Jinotega
Dr. Francisco Rugama. Coordinador Maternoinfantil
Dr. Harry Velásquez. Director SILAIS.
Hospital JINOTEGA
Dr. Benito Merlo N. Director del Hospital
Dra. Margarita Velázquez, Subdirectora
Lic. Martha V. Gutiérrez, Responsable de Planificación Familiar
Lic. Beatriz Rizo, Administración
Red de Casas Maternas
Lic. Francisca Rivera (Directora de Red)
Sra. Damaris Rivera (Miembro de junta directiva de la red)
Personal de municipios del Cua y Wiwili (MINSA)
Dr. Marcos Blandón. Director centro de salud del Cua
Lic. Claudia Meléndez. Administrador centro de salud Wiwili
Dr. Héctor Reyes. Responsable de salud de Wiwilí.
Personal del municipio de Bocay (MINSA)
Ricardo Blanco. Médico epidemiólogo
Oscar Danilo Miranda. Administrador de Bocay.
88
ANEXO- 5.6
TRANSCRIPCIONES DE LAS ENTREVISTAS
REUNIONES CON ACTORES CLAVES DEL MINSA
ENTREVISTA CON DIRECCION GENERAL
DE SERVICIOS DE SALUD (DGSS).
•
Dr. Wilmer Beteta. Director de Área de
Mujer y adolescencia.
Dra. Maritza Quant. Consultora Equipo
de Gestión PNSSR
Leonor Corea. Asesora DGSS
¿Qué sabe sobre el enfoque sectorial?
Mencione las fortalezas y debilidades del
ESS del PNSSR:
Fortalezas
• Integralidad
en
el
abordaje
de
componentes y problemas de salud.
• Su abordaje unificado facilita conseguir
las metas propuestas.
• Mayor
disponibilidad
de
recursos
económicos.
• Acceso a más asistencia técnica.
• Facilita el abordaje de los objetivos
específicos.
• Se enmarca en lineamientos y planes
estratégicos del MINSA previstos en el
Plan Nacional de Salud.
Debilidades
• No todos los cooperantes trabajan bajo la
modalidad de Enfoque Sectorial, eso
provoca mas trabajo en la DGSS al tener
que atender a muchos proyectos con
demandas individuales de atención como
misiones, realización de informes y
reuniones
de
coordinación.
Afortunadamente, gradualmente se van
incorporando mas donantes a esta
modalidad de cooperación.
• Algunos programas como el de
Adolescentes por citar un ejemplo
reciben de forma simultanea asistencia
financiera con la modalidad de Enfoque
sectorial y apoyo bilateral. Esto complica
su capacidad de ejecución.
• A nivel local los proyectos pueden tener
de forma individual sus propios intereses
y agendas, sin embargo la existencia de
un PNSSR contribuiría a integrar las
intervenciones de donantes.
Los donantes y el MINSA apoyan al Plan
Nacional de Salud, sin embargo al mismo
tiempo al dirigir su ayuda a este plan
existe la posibilidad de que otras
prioridades reciban menos apoyo e
incluso que tengan que competir por los
mismos fondos.
¿Cuáles son los argumentos mas sólidos
que utilizarían para convencer a nuevos
donantes sobre incorporarse al Enfoque
Sectorial?
Los mismos donantes ven al Enfoque
Sectorial en Salud (ESS) como una
oportunidad
para
potenciar
sus
intervenciones, eso hace fácil convencerlos
sobre la importante de incluirse en esta
iniciativa.
Al inicio fue difícil convencer a los primeros
donantes sobre la importancia del Enfoque
Sectorial tanto a donantes como a
funcionarios del MINSA.
La existencia de un documento rector y guía
como el Plan Nacional de Salud (PNS)
beneficio el desarrollo del ESS.
La institucionalización de esta iniciativa
facilito el avance de estos procesos. En
general consideran que la ejecución del ESS
ha sido satisfactoria.
¿Qué porcentaje de los donantes están
vinculados al ESS y cuantos a través de
proyectos aislados?
Desde la lógica de apoyo al PNS creen que
prácticamente el 100% de los donantes están
vinculados al ESS. Por otra parte, desde la
óptica financiera el PNSSR es diferente,
algunos trabajan usando mecanismos del
MINSA como el SIGFA y otros no. En el caso
de los donantes del PNSSR todos trabajan
en base a un POA único, Finlandia con
SARED asigna de forma directa fondos al
89
MINSA, Japón trabaja de forma separada sin
usar mecanismos financieros del Gobierno.
El PNSSR es considerado el precursor del
ESS en el MINSA.
¿Qué sugerencias daría para mejorar la
articulación entre los donantes y el
MINSA?
Para el MINSA lo mejor seria que todos los
donantes tuvieran sus fondos en una cuenta
única. Al haber un comité técnico e informe
de avance único se facilitaría el cumplimiento
de los compromisos adquiridos.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas
del proceso programático que se realiza
con diferentes donantes?
Al enmarcarse el donante en los lineamientos
estratégicos del MINSA se facilita su apoyo a
cualquiera de los programas que se decida
impulsar.
De acuerdo a su experiencia durante la
implementación de programas y actividades
como por ejemplo las Emergencias
Obstétricas se observa complementariedad
entre las agencias en el terreno, con fondos
de
una
agencia
se
financian
las
capacitaciones y otra se encarga del
equipamiento. Los apoyos se potencian, se
dan sinergias. Se amplia la cobertura y el
territorio atendido.
Una desventaja es que se requiere de mucho
tiempo para la etapa de negociación y
planeación.
En algunas ocasiones los procesos se
endentecen por las negociaciones y
coordinaciones. A nivel local, a veces la toma
de decisiones se endentece principalmente
cuando el nivel central se involucra. Es
necesaria una mayor descentralización en la
toma de decisiones.
¿Ha habido duplicación de esfuerzos?
No necesariamente, de acuerdo a su
experiencia hay sitios en los que dos o mas
proyectos coinciden geográficamente en el
mismo SILIAS y se logran poner de acuerdo
y dividirse el trabajo.
¿Cómo se ha adaptado el PNSSR a
entornos cambiantes?
Con el PNSSR se sensibilizo sobre el ESS,
sin embargo este tipo de iniciativas dependen
decisiones políticas, los avances a la fecha
se deben al apoyo que le dieron autoridades
superiores del MINSA e incluso del Gobierno.
En el caso del MINSA ha habido apoyo
sostenido y estable a esta iniciativa porque la
actual Ministra era la viceministra cuando
inicio el ESS.
Estrategias de sostenibilidad
Es importante institucionalizar el PNSSR,
varios de los componentes apoyados por el
PNSSR ya han sido asumidos por el MINSA.
Los SILAIS han tratado de incorporar a otros
actores sociales para ayudarles en la
aplicación de las estrategias del PNSSR,
esto se ha dado incluso en municipios que no
reciben apoyo de este programa.
La sostenibilidad se puede alcanzar por 3
vías:
•
•
•
Institucionalización del PNSSR mediante
su firma y oficialización, con la consulta
interna se cambio el enfoque del PNSSR.
Desaprender, se refieren a quitarle a los
trabajadores el esquema y costumbre de
trabajar
siguiendo
programas
y
mecanismos
tradicionales
como
maternoinfantil.
No sustituir el FONSALUD que apoya el
PNS pero hacer mas efectiva la
participación de donantes con un
documento
único,
es
importante
mantener y mejorar el ordenamiento de
los donantes.
Estrategias para subsanar y hacer mas
operativo sostenible el suministro de
anticonceptivos ante la salida de
donantes
Mediante comisiones técnicas como la DAIA
se ha conversado con instituciones como el
INSS para que incluyan en las clínicas
medicas
provisionales
la
oferta
de
anticonceptivos.
Al conversar con la División General de
Planificación y Desarrollo (DGPD) se
gestiono que incluyeran en el Paquete Básico
de Servicios de Salud (PBSS) los
anticonceptivos como parte de la estrategia
de extensión de cobertura.
90
¿Qué actividades promueve el MINSA
para vincularse con otros sectores
relacionados con el PNSSR?
Se firmarán convenios con el MECD y a nivel
local se trabaja con la sociedad civil y ONGs
en guías y manuales para el abordaje de
problemas de salud sexual y reproductiva
como el manual sobre violencia intrafamiliar
en coordinación con la policía, comisaría de
la mujer, juzgados locales, INIM, etc.
¿Cómo se abordan temas como enfoque
de interculturalidad, derechos, género?
Mediante la equidad en el accesos a
servicios de salud en el pacifico y en el
atlántico casas bases y casas maternas en
zonas con difícil acceso, otras acciones son
las brigadas de emergencia obstétrica.
Para mayor equidad existe la estrategia de
extensión de cobertura, también existe una
estrategia sobre interculturalidad para que
grupos étnicos vulnerables se beneficien.
El departamento de promoción de salud
trabaja en aspectos relacionados con salud
comunitaria. Existe el Sistema de Información
Comunitario (SICO) sobre el cual se han
capacitado a brigadistas y parteras, se han
elaborado censos comunitarios para la
detección precoz de mujeres embarazadas.
planificación garantiza disponibilidad
recursos solicitados con tiempo‖.
de
¿Cuál podría ser el alcance, lecciones
aprendidas del PNSSR, logros puntuales?
Un logro importante con el PNSSR fue la
revisión de normas y guías que serán usadas
como referencia a nivel nacional.
Se hizo un diagnostico sobre la mortalidad
materna y perinatal en 3 SILAIS con apoyo
de la universidad de Columbia, esto sirvió
como
punto
de
partida
para
la
implementación de los Cuidados Obstétricos
de Emergencia, esto se extendió hacia otros
SILAIS, del mismo modo el SIAL se uso
como referencia para el manejo de los
insumos médicos en general.
¿Cuáles son los vínculos entre MINSA y
ciudadanía?
Sobre participación ciudadana y sobre el
control social se han
creado consejos
consultivos a nivel nacional, departamental y
municipal de salud. Seria bueno que en el
futuro se instalara a nivel central y local
comisiones de PNSSR.
¿Cuáles dificultades se han enfrentado en
la compra de insumos médicos y no
médicos?
Algunos insumos son adquiridos a través del
UNFPA por medio de esta agencia no ha
habido retrasos, en términos de regulación
no ha habido problemas. El UNFPA apoya el
abastecimiento de anticonceptivos con
mucha anticipación, se utiliza al SIAL.
Cuando las adquisiciones se realizan usando
mecanismos institucionales es más lento. ―La
91
ENTREVISTA CON EQUIPO TECNICO DE
LA DGPD.
Dr. Carlos Cruz. Responsable de División
de Aseguramiento de la Calidad
Lic. Marina Avilés. Directora de
Planificación.
Dr. Mauricio Dinarte. Director de
Informática.
Lic. Eliseo Arauz. Responsable de
Secretaria del Enfoque Sectorial.
tradicionalmente en un 100% en la
cooperación
externa
como
los
anticonceptivos con el fin de asumir
progresivamente la responsabilidad.
Comentarios sobre la sostenibilidad
Depende de las asignaciones de los recursos
disponibles. Se esta trabajando con el
Ministerio de Hacienda en cambiar el
presupuesto pasando a basarse en
resultados y no en líneas programáticas.
¿Cuáles son las fortalezas y debilidades
del PNSSR con Enfoque Sectorial?
¿Se tiene costeo de componentes de
PBSS?
Desde el año 2002 se viene trabajando en la
iniciativa de ESS, el punto de partida fue la
elaboración del Análisis del Sector Salud, se
elaboro el MAIS, estos esfuerzos coincidieron
con la puesta en marcha del PNSSR. El
trabajo actual es incorporar al PNSSR con lo
que se esta definiendo en el nuevo modelo
de atención. Se definió la oferta de servicios
con un PBSS incorporando aspectos claves
del PNSSR.
El MINSA definió indicadores para alcanzar
metas usando todas las iniciativas vigentes.
El PNSSR tuvo atrasos por la alta rotación de
personal, hubo lentitud en su ejecución.
Si, el Plan Quinquenal también esta costeado
en su totalidad.
¿Cómo visualizan elementos estratégicos
para que el PNSSR se mantenga como
prioridad dentro de un plan integrado
como el Plan Quinquenal del MINSA?
Para ello es clave la caracterización y
priorización de las necesidades de salud por
el MINSA, en la planificación nacional se
están tomando en cuenta necesidades de
Planificación Familiar,
SIDA
(pruebas
diagnosticas y antirretrovirales) Cáncer en
general no se ve peligro de que pierda o
disminuya importancia la SSR porque el PNS
esta alineado con el Plan Nacional de
Desarrollo y las metas del milenio en las
cuales aspectos de SSR son vitales.
Las Metas del Milenio – ERCERP – Plan
Nacional de Desarrollo y PNS traen
indicadores de SSR. Todos estos aspectos
se están articulando en el proceso de
planificación y presupuestación del MINSA.
Para el presupuesto 2007 incluirá un
pequeño porcentaje de contraparte fiscal en
varias líneas presupuestarias que dependían
¿Cómo
está
el
proceso
de
descentralización?
¿Cómo
se
está
desarrollando el proceso de planificación
a nivel local?
Desde el año 2000, se trabaja en el proceso
de planificación / presupuestación, se tiene
definida la estructura programática y gastos
que se elaboran desde el nivel local hasta
integrarse en el nivel central.
Se tiene un sistema informático llamado
SIPLA que identifica metas, problemas de
salud y recursos necesarios, es obvio que los
fondos son insuficientes y se deben hacer
ajustes.
¿El PNSSR fue el punto de partida tomado
en cuenta al elaborarse el MAIS?
El MAIS forma parte de un esfuerzo macro
que incluye al Plan Nacional de Salud no es
una iniciativa derivada de programas
específicos como el PNSSR.
¿Cuál es la capacidad de los recursos
humanos en el MINSA? Cuales son las
principales estrategias que el MINSA ha
considerado sobre este tema?
De cara al nuevo modelo de trabajo en el
diseño de una guía para promover
actividades de promoción y prevención en
salud. Se están utilizando 2 estrategias para
mejorar la atención en el MINSA para la
extensión de cobertura: movilización de
recursos humanos en brigadas y la
92
contratación de ONGs para la provisión de
servicios.
El reto de Recursos humanos es poder llegar
a dar atención a la familia, promover el
trabajo comunitario y seguir atendiendo a la
población enferma. Es importante mejorar la
calidad del proceso asistencial.
¿Qué tantos huecos legales y de
protocolos hay para la provisión de
servicios?
Con relación a aspectos legales, existe el
marco legal adecuado, si hace falta revisar y
completar aspectos normativos.
Se habla de unidades para la acreditación de
unidades de salud, como esta ese tema?
Se están realizando 2 trabajos. Uno
relacionado con la revisión de la red mas que
de las unidades de salud se esta haciendo la
―tipificación
de unidades de salud‖. Se
elaboraron y revisaron estándares de
habilitación de unidades de salud por la
Dirección de Regulación.
¿Se ha pensado en criterios o referencias
para mejorar la calificación de los
recursos humanos?
Se está revisando la infraestructura física de
la red del MINSA y al mismo tiempo se están
revisando las capacidades de los recursos
humanos.
¿Existe claridad en el costeo de
actividades preventivas? ¿Han tenido
avances en el costeo de este tipo de
actividades?
En el MAIS hay un modelo de costeo que
cuantifica aspectos de promoción y
prevención. Hay que revisar costos fijos en el
presupuesto general de la republica para
luego poder hacer cambios o ajustes. Por
ejemplo los recursos humanos son del 75 al
80% de los costos fijos incluidos como gastos
corrientes.
Las actividades de promoción y prevención
están costeadas en el PBSS. Para mejorar la
situación de los recursos humanos se tiene
pensado incluir incentivos en los mecanismos
de pago.
¿Cuenta el MINSA con mecanismos de
participación ciudadana?
Si, existen mecanismos formales para
fomentar la participación ciudadana, estando
legalmente establecido en la legislación
vigente como el Consejo Nacional de Salud
que aparece en la Ley General de Salud,
este consejo funciona a nivel nacional,
departamental y municipal.
¿Cual ha sido la reacción de la sociedad
civil?
No ha habido rechazo, al contrario se ha
dado participación activa. En el caso de la
RAAN y RAAS se han hecho asambleas
regionales de salud que han contribuido al
abordaje de los problemas de salud en esa
región del país.
La descentralización se esta impulsando, en
el pacifico se relaciona con un proceso de
desconcentración y en el atlántico hay
autonomía.
En el pacifico se ha trabajado en la
articulación de esfuerzos e iniciativas
basadas en planificación participativa.
¿Qué
avances
intersectorialidad?
hay
sobre
la
Hay experiencias a nivel territorial que
difícilmente se pueden documentar, a nivel
local existen grandes avances en la
coordinación con actores de su localidad.
Con
el
cambio
de
administración
gubernamental que se ha pensado hacer
para que los procesos en que se ha
avanzado no se modifiquen ni retrasen con el
cambio de autoridades?
El Plan Quinquenal es una fortaleza ya que
identifica prioridades consensuadas del
Gobierno – MINSA con los donantes. Este
plan se traslapa en el tiempo con la
administración actual y la futura esto es una
ventaja y oportunidad para que siga su
implementación.
Los problemas son vigentes y reconocidos
todos los actores del sector salud. Hay
condiciones adecuadas para que se
garantice la continuidad de los procesos.
Todo el trabajo en el marco del Enfoque
Sectorial es largo y complicado con solidez
93
técnica. Además el Plan es apoyado por la
cooperación externa.
Se tiene planeado hacer una evaluación de
medio plazo del Plan Quinquenal, los
resultados serán una referencia importante
para la nueva administración.
El plan de inversiones para el año 2007
especifica los gastos de capital y corrientes
en que se utilizaran los recursos disponibles
por fuente de financiamiento y sitios
beneficiados.
Hay compromisos internacionales por
cumplir, hay voluntad de apoyo de la
cooperación externa, los instrumentos
técnicos en conjunto le darán sostenibilidad.
¿Cómo prevén atender la salida de
donantes como USAID en cuanto al apoyo
con anticonceptivos?
mujer en edad reproductiva, a decir de la
Directora.
Refieren que también uno de sus ejes más
importantes
de
trabajo
es
el
empoderamiento, a nivel económico. Hacen
notar que en el 1V Foro Anual de Mujeres
rurales, donde se reunieron 500 mujeres
líderes de base con micro-negocios, se hizo
énfasis por parte de las mujeres en sus
derechos sexuales y reproductivos y se
presentó esta agenda a los/as candidatos de
todos los partidos.
Se está elaborando el 6º. Informe de la
CEDAW, y por primera vez se está
trabajando para rendir un informe ante Belén
do Pará (compromisos internacionales contra
la violencia de género).
Intersectorialidad.
Se está negociando un apoyo mas global
para todas las prioridades del MINSA entre
las
cuales
estarán
incluidos
los
anticonceptivos.
ENTREVISTA CON EL INSTITUTO DE LA
MUJER NICARAGÜENSE. (INIM)
Lic. Ma. Jesús Aguirre, Directora de
Políticas Públicas.
Lic. Cinthia Sampson, Coordinadora de
Territorio León.
Lic.Marina Cortéz. Departamento de
Capacitación.
El PNSSR, lo conocen en su última versión
ya que les llegó un ejemplar que será
discutido para su validación, el día de
mañana en el MINSA.
Las entrevistadas no participaron en la
consulta externa, aunque en su momento
hubo la participación de otras personas.
El Instituto como tal no trabaja el tema de
Salud Reproductiva, aunque sí uno de sus
componentes: Violencia de Género como eje
transversal.
En el Programa Nacional de Equidad de
Género, que salió a la luz en julio del 2006,
en correspondencia con el PND, se aborda la
salud sexual y reproductiva en general. La
debilidad es que no se trabaja más que en la
Consejo Consultivo de la Mujer. Son
órgano rector y pertenecen al Consejo
Consultivo de la Mujer, en donde están
representados los tres poderes del Estado,
así como los Ministros, Corte Suprema de
Justicia, Red vs la violencia, mujeres
empresarias y policía nacional.
Son un órgano asesor que se reúne 2/año a
nivel político y 4/año a nivel técnico. Ahora se
está trabajando en la Rendición de Cuentas
en equidad de género sobretodo desde las
agencias que la conforman.
•
El
INIM
coordina
la
Comisión
interinstitucional de la Mujer y desarrollo
rural y la Comisión de lucha contra la
violencia.
Hay muchas comisiones, pero la falta de
seguimiento a las comisiones impiden una
coordinación verdadera, además de que a
ellas asisten representantes sin capacidad de
resolución.
• Con el MINSA este año no ha habido, por
el problema de las huelgas médicas. Se
han reunido para coordinar el alcance de
los indicadores de género, junto con la
OPS, y para la coordinación de informes.
•
También el INIM participa en la Comisión
de Muerte Materna, de Lactancia, de
Paternidad Responsable.
94
•
Comisión de Violencia. Tiene dos meses
sin reunirse. La transición piensan que es
la causa, ha obstaculizado.
Fomento de la Participación Masculina, en
la SSR. Formas
En la comisión de Violencia, que empezó en
2004, hay un grupo de hombres:―Hombres
contra la violencia‖.
Existe una mesa de Paternidad Responsable.
Cambios que se han hecho relacionados
con Salud Sexual y Reproductiva.
Con la Procuradora Especial de Cárceles
(Procuraduría de DDHH) se están llevando a
cabo módulos de capacitación sobre
violencia de género, en las cárceles de
hombres y mujeres.
Existe un Diplomado en Derechos Humanos
con énfasis en violencia y salud sexual y
reproductiva. Se tienen 60 alumnos, 40 de
los cuales son hombres. Se han
seleccionado a estas personas en las
cárceles por su perfil y su nivel académico. El
diplomado está avalado por la UNIVAN
(Universidad Evangélica Nicaragüense). Se
ha incluido el tema de VIH-SIDA.
Se han aumentado en el país, las Comisarías
de la Mujer, de 19 a 27 por el programa de
violencia.
Programas de Capacitación en Salud y
Género.
ENTREVISTAS REALIZADAS EN VISITA DE CAMPO A MATAGALPA Y
JINOTEGA
EQUIPO DE SILAIS MATAGALPA
Lic.
Jorge
Martínez.
Coord.
de
Programas.
Dr. Oswaldo Ochoa. Subdirector Docente
¿Cuáles son los documentos de Políticas
que usan como referencia en el SILAIS?
Ley General de Salud, la Política y el Plan
Nacional de Salud, el Plan Quinquenal y
otros.
¿Que
población
Matagalpa?
tiene
el
SILAIS
Matagalpa es uno de los departamentos más
poblados del país después de Managua,
tiene una población de más de 600,000
habitantes.
¿Dónde se implementó el componente
adolescentes del PNSSR?
Se trabajó en el hospital regional de
Matagalpa, en el municipio de Matagalpa, la
Dalia y Rancho Grande. Esta y otras
experiencias demostrativas
han sido
importantes para incidir en las principales
causas de morbimortalidad que afectan al
SILAIS. El personal de salud se ha
beneficiado con capacitaciones, así como los
adolescentes y otros actores de la localidad.
Se han apoyado iniciativas como los Club de
adolescentes (con UNFPA) y Familia Fuerte
(con OPS).
¿Qué opinión tiene acerca del Enfoque
Sectorial?
Es una iniciativa útil porque permite disponer
de fondos para ofrecer el paquete básico,
apoyar a la red comunitaria y otras iniciativas.
¿Qué
importancia
ha
tenido
cooperación externa para el SILAIS?
la
La cooperación externa ha sido relevante
para el SILAIS Matagalpa, la brecha de
financiamiento existente es de casi el 50% de
lo que se necesita, esta brecha ha disminuido
con este apoyo. Las principales agencias y
organizaciones que nos están apoyando son:
UNFPA con el programa de salud sexual y
reproductiva, QAP o proyecto de garantía de
la calidad con capacitaciones y asistencia
técnica sobre calidad a nivel de hospital y
95
centros de salud y también sobre COE,
CARE con apoyo al binomio maternoinfantil y
OPS con capacitaciones para iniciativas
como familia fuerte.
El MINSA cubre necesidades básicas como
el pago del personal con el 60% de su
presupuesto, el 25% es para medicamentos
y el 15% se invierte en infraestructura, en
general todo se utiliza con el fin de mejorar
los
indicadores
priorizados
de
morbimortalidad. Para el 2005 el SILAIS tuvo
un presupuesto de aproximadamente 85
millones de córdobas, con una brecha de
aproximadamente el 50%.
¿Cómo funciona la coordinación entre
SILAIS, municipios y hospital?
Actualmente se cuenta con un plan de
articulación en el que discuten temas como
atención de enfermedades crónicas, atención
materno infantil, vigilancia epidemiológica,
etc.
Por medio de las sesiones de coordinación
entre SILAIS, municipio y hospital se ha
detectado debilidad en el sistema de
comunicación en el hospital. Este plan de
articulación es revisado y discutido cada 2
meses. Esta iniciativa comenzó hace 4 años
con el municipio de Matagalpa, luego hace 2
años incluyeron a 3 municipios y el año
pasado incluyeron a todos los Municipios del
SILAIS.
Las casas maternas han sido incluidas en
este plan de articulación, son 12 las casas
maternas
que
funcionan
en
este
departamento. Hay convenios entre el
MINSA y las casas maternas, periódicamente
hay reuniones para valorar la utilidad de las
casas maternas y sus necesidades, en los
compromisos de gestión del SILAIS se
incluyen metas relacionadas con casas
maternas.
¿Cómo fue el proceso de consulta interna
en el SILAIS?
En un primer momento fueron consultados
equipos técnicos del SILAIS, seguido de
funcionarios de los municipios, luego se dio
la consulta externa mediante sesiones de
trabajo con actores de cada municipio
(alcaldía, MECD, ONGs, etc.). Esta
pendiente recibir retroalimentación sobre el
nivel de avance de este proceso.
¿Han realizado estudios sobre la situación
de salud?
Se han elaborado investigaciones sobre
Conocimientos, Actitudes y Prácticas en SSR
y sobre niveles de conocimientos de
adolescentes en SSR, y VIH –SIDA. En
general casi todos conocen lo que significa
SIDA sin embargo solamente el 5% usaba
condón.
¿Cómo funciona el consejo departamental
de salud?
Las instancias formales existen tanto a nivel
departamental, de hospital como de
municipio, en este caso se cumple con lo
estipulado en la Ley General de Salud, las
ONGs trabajan en acciones de salud pública,
se utilizan experiencias demostrativas como
la Casa de Adolescentes con las alcaldías,
también experiencias sobre elaboración de
auditorias sociales. Del mismo modo, las
alcaldías cuentan con Comités de Desarrollo
Departamental que a su vez tienen una
Comisión Social.
¿Conocen el marco legal existente para
salud? ¿Qué dificultades han encontrado?
Si, han recibido capacitaciones sobre la Ley
General de Salud (Ley 423) y su reglamento,
esto se realizó en todos los municipios. Al
intentar aplicar la ley general de salud uno de
los problemas observados fue la revisión de
la normativa que recomendaba que las
unidades de salud contaran con el adecuado
personal de salud (médicos y enfermeras) ya
que en la práctica un buen porcentaje de los
puestos de salud solo cuentan con auxiliares
de enfermería.
Otro esfuerzo derivado de la aplicación de
esta ley fue la realización de cambios en el
sistema y flujo de atención en las unidades
de salud, por ejemplo, se había creado una
clínica especifica para adolescentes, con la
implementación del MAIS, esta clínica pasó a
ser un ambiente ,as de atención integral.
En pocas palabras, la mayor resistencia para
la aplicación de la ley se relaciona con las
limitaciones presupuestarias para poder
96
ponerla en práctica. Los municipios
beneficiados con fondos para la iniciativa de
―extensión de cobertura‖ tienen recursos
adicionales para contratar mas personal de
salud.
El paquete básico de servicios también se ha
modificado, aumentando medicamentos para
enfermedades crónicas y vectoriales.
Mencione los actores claves que forman
parte de las comisiones y comités de
coordinación a nivel departamental y
municipal:
Los más relevantes son: clínica médica
provisional privada, alcaldía, periodistas,
iglesias, Ixchen, colectivo de mujeres,
Profamilia, MECD, SEJUVE, ejercito, policía,
etc. De aproximadamente, 18 miembros
invitados a las sesiones entre 8 – 10
instituciones acuden con regularidad a las
reuniones mensuales. Se tienen convenios
para trabajar coordinadamente con: alcaldía,
MECD, ONGs, etc.
Se han promovido iniciativas como el plan
parto con apoyo de CARE, también se ha
promovido la distribución comunitaria de
anticonceptivo con apoyo de ONGs, la
extensión de cobertura con el apoyo de
FONSALUD, el MINSA ha promovido salidas
de brigadas médicas, Ferias de salud
apoyadas por el UNFPA, también se ha
realizado coordinaciones con agentes
comunitarios, con las iglesias trabajando en
foros y acciones comunitarias de salud.
¿Cuál es la situación del abastecimiento y
equipamiento de las unidades de salud?
En los últimos 5 años el abastecimiento ha
aumentado de 5 millones de córdobas a 12
millones de córdobas , cubriendo los
paquetes
básicos,
la
brecha
de
financiamiento ha disminuido, sin embargo
todavía es notoria la falta de algunos
insumos médicos y sobre todo no médicos
como papelería.
¿Qué pasa con el CaCu?
¿Qué opinión tienen sobre el PBSS y el
MAIS con relación a SSR?
Si se abordan aspectos claves de SSR en
dichos
documentos,
una
experiencia
importante es la de ―extensión de cobertura‖
en donde se integraron en los niveles de
atención
y
acceso
a
servicios
y
medicamentos relacionados con SSR, por
ejemplo, se incluyó la atención integral de
embarazadas, del parto, puerperio y para
disminuir la mortalidad infantil, también la
iniciativa para maternidad segura, la
planificación familiar, etc.
¿Cuál es la situación de la mortalidad
materna
en
el
departamento
de
Matagalpa?
. La tasa de mortalidad ha disminuido de 192
por 100,000 nvr en 2001 a 96 por 100,000 en
2005, en cifras absolutas de 38 muertes
maternas en el 2001 a 18 defunciones en el
2005 en el departamento de Matagalpa. En lo
que va del 2006 se han dado 9 muertes
maternas.
¿Cuáles son las estrategias claves que ha
promovido el MINSA para disminuir la
mortalidad materna?
Es una epidemia silenciosa, se ha trabajado
en intervenciones para su detección
temprana en coordinación con las iglesias, se
ha logrado aumentar la tasa de tomas de
PAP, la cual es gratuita, pasando del 7% al
13%. Se firmó un convenio con el sectorial
social para poder tener acceso a
ginecobonos.
¿Qué acciones se han realizado para
mejorar la calidad de la atención?
Se han creado comités para la garantía de la
calidad, se han realizado encuestas de
satisfacción de usuarios. En estas encuestas
se han percibido al revisar las opiniones de
usuarios externos, se ha disminuido el tiempo
de espera, se aumenta la atención del parto
pero en la farmacia no hay lo que se receta.
¿Cómo está funcionando el sistema de
información estadístico?
El SIMINSA tiene una versión pesada que se
maneja en el SILAIS y un SIMINSA liviano a
nivel de municipio, este sistema funciona
bien para el control de insumos médicos. El
SIAL funciona bien para el control y
distribución de anticonceptivos.
97
El principal problema del sistema de
información es que no está disponible en
todos los municipios.
¿Cuáles recomendaciones darían sobre
los sistemas de información?
Nuestra principal recomendación es ampliar
la disponibilidad de estos sistemas a todos
los municipios.
Como recomendación general diríamos que
se deben invertir más esfuerzos económicos
y técnicos en la promoción de la salud.
EQUIPO HOSPITAL MATAGALPA
Dra. Sonia Mª. Herrera, Directora. 14
años en hospital,
Dr Denis González, Subsecretaria de
Atención Médica
Psic. Zoraida Chavarría. Coordinadora
Enfermería. Docencia.
Consejo Consultivo del Hospital está
conformado por algún personal del mismo
hospital, el sindicato de MINSA, el
vicealcalde, alguna farmacia privada,
Cámara de Comercio, Serv. Municipales de
la Alcaldía. Se reúnen cada dos meses. No
menciona ninguna presencia de usuarios o
grupos de mujeres o adolescentes. La
última reunión se dedicó a la huelga médica
y a promoción educativa. No menciona
temas de SSR
Principales cambios
Parto seguro en función. Se elaboraron
normas organizativas para consulta externa
y quirófano. Se cuenta con servicios de
colposcopia, de parto psico-profiláctico. Se
acondicionó la clínica del adolescente. Se
capacitó a 30 enfermeras para consejería
de las 200 que existen.
Se han elaborado 17 guías obstétricas para
las diferentes patologías.
Pasantías
PNSSR
Se participó en todo el proceso de consulta
del PNSR en 2003, y se está aplicando en
el Programa Adolescente, en la Clínica de
PF.
Hay un problema entre lo acordado y la
carencia de recursos que obliga a que la
sala de adolescentes se use para
internamiento de otros casos.
En PF, asegura que cada mujer que egresa
de cualquier evento obstétrico ha recibido
un método de PF.
Sin embargo insiste que la carencia de
quirófanos se contradice con eso, ya que
para hacer una minilaparotomía la paciente
tiene que esperar hasta que se haya
terminado toda la programación quirúrgica.
En el Programa VIH-SIDA se ha
involucrado y capacitado a Pediatría,
Ginecología y Medicina Interna, y se espera
involucrar a otros tres servicios. Sin
embargo no se puede asegurar la entrega
de antirretrovirales por lo costoso del
tratamiento.
Cooperación Internacional
Recibe de CARE, FNUAP Y QAP, para
SSR.
Se han dado pasantías para el primer nivel
de atención, este año se suspendieron por
la huelga, pero desde hace 3 años se ha
tenido un total de 15 a 20 personas/ año .
Sobretodo se les capacita en emergencia
obstétrica.
Referencia y Contrarreferencia
Se monitorea diario el ingreso, se evalúa e
informa al SILAIS. El Centro de Salud retira
la contrarreferencia diariamente para evitar
que las mujeres que egresaron con algún
problema se pierdan, ya que muchas no
regresan a su centro de salud aunque se
les envíe.
El hospital ocasionalmente también remite a
la Casa Materna alguna mujer que llega a
atención de parto y necesita esperar,
sobretodo si ya tiene 40 semanas.
Se cuenta con una casa de madre
acompañante con 26 camas para mujeres
que dan a luz y su bebé se queda, para
continuar puerperio.
El hospital cuenta con 235 camas
censables, aunque tiene más, de las cuales
34 son de gineco-obstetricia
98
Muerte Materna
Las medidas que se han tomado para
garantizar su reducción son:
1. La auditoria interna y externa
2. Capacitación al personal
3. Cumplimiento de protocolos para evento
obstétrico
4. Monitoreo de estándares de calidad
Se ha reducido la muerte materna, pero
parece imposible que algún día se termine,
las condiciones económicas y sociales aun
lo impiden. Sobretodo los caminos impiden
que las mujeres puedan salir, ya que no
cuentan con los medios, o no pueden
cruzar ríos.
Por otro lado los profesionales no se
quieren ir a esas zonas. Menciona el caso
de mujeres con cáncer que descontinúan su
tratamiento por la misma razón.
El número de casos de muerte materna en
2006, fue de 6: 3 obstétricas (eclampsia) y
3 (suicidios con pesticidas), aunque uno de
los médicos comenta que se deberían
llamar directas porque se suicidan al verse
embarazadas. No pudieron dar datos de
edad.
En 2007 hubo dos muertes, una por
eclampsia (llego tarde) y otra por causa
indirecta (absceso dental) que no fue bien
manejada.
Actualmente cada caso se le da
seguimiento hasta que sale, no queremos
ninguna muerta más.
Registro
Ha disminuido el sub-registro, ya que se ha
mejorado la articulación entre niveles de
atención del año 2000 a la fecha.
Calidad15
El primer problema es la falta de recursos
humanos,. El hospital atiende a la población
del Municipio que es de 685,000 habs.
Cuenta con 567 personas, de las cuales 97
son médicos incluyendo a los internos.
La infraestructura no es suficiente. Se
15
A pesar de que se mencionó que había un
seguimiento continuo a la calidad, se pudo percibir que
no había ninguna privacidad en los cuartos, además del
hacinamiento existente por falta de recursos.
tienen que poner hasta 2 y 3 mujeres en
una cama (sentadas).
Capacitación al personal.
Índice de cesárea 16/100
Se tiene prohibida la colocación de
oxitócicos a nivel vaginal, pero se detecta
con frecuencia la indicación de los GO
directa, exigiéndole al familiar comprarla,
para apurar el parto.
Se están monitoreando estándares de
calidad, más allá de la ruta crítica. Pero el
monitoreo de la dirección se debilita de
noche, en donde no se garantiza.
Carencia de transporte para casos de
urgencia. Solo se cuenta con dos
ambulancias, una nueva. Otra que donó
Infancia Sin Fronteras está sin papeles no
se puede usar.
Retos
Todos los días. Que el personal realmente
institucionalice la calidad de atención, el
programa. No se cuenta con médicos
suficientes, no se ha logrado que envíen
médicos de servicio social.
EQUIPO
CENTRO
MATAGALPA
SALUD
DE
Dra. Amelia Reyes, Docencia Municipio,
Adolescencia
Norma Lilia Flores. Mujeres, Niñez,
adolescencia. Enfermería
Dra. Ana Cecilia Salinas. Subdirectora
del Municipio. Dirección interina
PNSR
Participaron en la consulta, se ha
capacitado en los componentes. No ha
habido una estructura que finalmente diga
ese es el programa, pero se llevan a cabo
actividades de atención integral a la mujer,
niñez y adolescencia; lactancia, CACU y
mama; y COE básico.
Se contó con 20 ginecobonos el año
pasado por municipio. Este año esperamos
40.
Se tiene la participación de los municipios,
por acuerdo con ellos.
99
Articulación
Referencia
Con el hospital se recolecta información
diariamente para dar seguimiento a
egresadas en sus propias localidades. Con
la casa materna no hay.
Diario se da seguimiento con hospital en
Perinatal, CACU, colposcopia, referencias
para Ca invasor.
Violencia Intrafamiliar
Con UNFPA se recibió logística sobretodo
para adolescente. CARE plan de parto.
Se ha capacitado a todo el personal en la
norma. Se da seguimiento psicológico con
el apoyo de grupos de mujeres.
La comisaría de la niñez funciona bien
―aunque se reportó recientemente el caso
de una niña que fue a reportar abuso sexual
y fue acosada sexualmente por el
encargado de tomar la denuncia‖. Falta
mucha sensibilidad aún en el personal y
policía.
Consejo Municipal
Está formado por 18 actores: Dra. Alegría
(Coordinadora
MINSA),
universidad,
CARITAS, AMAD, IXCHEN, alcaldía, etc.
/Reuniones mensuales, la última sobre
dengue. Se preguntó explícitamente sobre
SR, y mencionan que en las ferias de salud
se hicieron PAPS y
consejerías a
adolescentes. No existe estrategia de
reparto de condones a adolescentes, sólo
explícitamente en consulta de PF.
Anteriormente te tenían clubes de
adolescentes, divididos en dos grupos ( 1014) y los mayores.
Se acabó el
presupuesto para estimularlos y ya no se
pudieron atender los cerca de 700
adolescentes que se habían captado.
Paquete Básico
Se cuenta con 26 ambientes de atención
adolescente
(puesto,
policlínicos,
consultorios, etc.)
No hay espacios físicos separados. La
Clínica de adolescentes ya no funciona.
Se pregunta por alguna estrategia
específica de atención a hombres
adolescentes, y mencionan que no existe,
les entregan condones en PF, 15 máximo
pero no llegan.
Muerte Materna, Prevención.
Se cuenta con 323 brigadistas, con 105
casas base SICO. En las zonas tienen
encuentros mensuales. Capacitaciones en
cascada.
Se hacen brigadas médicas integrales 8
veces al mes, pero están suspendidas por
falta de combustible desde hace 2 meses.
Las visitas son para dar seguimiento a
puérperas, niños, monitoreo de estándares
de calidad y protocolos obstétricos.
Insumos
Se tuvo carencia de inyectable mensual
por dos meses, que es el Anticonceptivo
preferido por las adolescentes. Se les está
dando también Deproprovera. Se les
pregunta explícitamente por la prevención
de
ITS-SIDA y dicen el machismo impide que
se usen.
Se tiene exceso de un antibiótico que ya
generó mucha resistencia y no se ha surtido
de antiséptico urinario y otro antibiótico para
sustituirlo.
Todo equipo de capacitación, viáticos para
salidas integrales. Pero ha habido mucho
problema con papelería para tomar PAP.
Registro
El consolidado municipal no permite medir
el individual, no permite desagregar y
conocer que pasa en cada componente.
Prefiero olvidarme del cronológico y usar el
de compromiso de gestión.
Capacitación
En atención a adolescencia. Pasantías en
hospital, COE y reanimación.
Calidad
100
- La Encuesta de Satisfacción de la
Usuaria.
- Monitoreo a expedientes de centro de
salud, a través de una guía
tienen dos personas que de forma integrada
atienden las consejerías.
En el caso de la reducción de la muerte
materna y peri natal se tienen hojas control
para monitorear a los puestos de salud, y
en base a las hojas de retroalimentación,
ellos hacen su plan de mejora, con el
siguiente esquema: objetivo, actividad,
recursos, responsable.
Debido a que el Centro de Salud no entró
en el PEC, hay muchos problemas de
recursos, se consideró que es área urbana
y por eso no se privilegió, sin embargo a
decir de las entrevistadas reciben una
población pobre muy numerosa, su
cobertura abarcan 8 municipios de
Matagalpa, la mayoría del cual es rural,
ejemplo:
Matiguas,
San
Dionisio,
Esquipulas, Rancho Grande, Waslala, La
Dalia, Mucmul.
Calidad con perspectiva de género
No se cuenta con indicadores específicos
de género en calidad de la atención. Los
indicadores son más bien en su mayoría
técnicos, y responden a los protocolos y
normas.
Se comenta que la mayoría son usuarias
las que acuden al centro de salud, y
sobretodo en los servicios de SSR. En PF
en 2006, hubo 2000 mujeres usuarias y
solo 10 hombres.
Recursos
Comentarios Adicionales
La directora comenta que ella realizó una
encuesta de Derechos Sexuales y
Reproductivos desde la Universidad, y el
efecto que produjo fue que las mujeres
empezaron a exigir lo que después no les
podían ofrecer los servicios de salud.
Capacitación al Personal
Ha habido algunas becas del UNFPA para
personal de salud para la Maestría y
algunos cursos.
No han existido estímulos al personal
Se trabaja con brigadistas, y colaboradores
voluntarios en las comunidades. Se han
formado Consejos
La mayoría de estos brigadistas son
mujeres (321) y 2 hombres que a su vez
también son parteros.
Compromisos de Gestión
Las entrevistadas comentan que es lo
mismo que las metas, sólo cambió de
nombre.
Y se trabaja con ellas, con indicadores de
desempeño.
Adolescencia
El presupuesto terminó y desde marzo-abril,
se sostuvo dos meses más con trabajo
voluntario pero luego se cerró el espacio
especial para adolescentes. Ahora se
101
CENTRO SALUD DE LA DALIA,
MUNICIPIO MATAGALPA
adolescentes con embarazo por incesto y
otra más por embarazo por abuso sexual.
No participaron en la consulta, se ha
capacitado en los componentes. Se llevan
a cabo. Atención Integral a la mujer, niñez y
adolescencia. Lactancia, CACU y mama.
COE básico. Promoción del parto
institucional.
Se contó con 20 ginecobonos este año.
Se atienden 134 comunidades con 2-3
brigadistas cada una. 30 de ellos están
capacitados para emergencias obstétricas.
Se tienen brigadas de transporte para
emergencias.
Los promotores y brigadistas están
articulados en un comité de salud formado
por delegados directivos de todas las
comunidades.
Existe una directiva de asociación
comunitaria que representa a todo el
municipio, han participado en la alcaldía
para preparación de puestos de salud.
En el Consejo Técnico Ampliado Municipal
participan los representantes del comité de
salud.
Adolescencia, Capacitación
Interinstitucionalidad
La alcaldía ha apoyado con algunas becas
para estudiar Medicina en El Salvador o
Cuba, o con dinero efectivo para gastos de
universidad.
También se dieron capacitaciones en el
Instituto para secundaria, hubo buena
recepción en las escuelas.
Existía un club de adolescentes, en donde
se hacían reuniones y capacitación sobre
SSR
Reuniones con padres de familia y jóvenes
a nivel mensual.
También se tiene un programa de apoyo a
adolescentes que trabajan, en este caso
tres boleros y dos trabajadoras sexuales a
quienes se les dan capacitación en SSR y
algunos estímulos.
Existe un consejo técnico ampliado
Municipal, con 20 miembros, en donde
participa el MINSA como rector, la
ODESAL, la red de adolescencia contra la
violencia, el FTSALUD, entre otros. De ellos
solo son activos 10 de sus miembros que
se reúnen mensualmente, para hacer
planes de mejora. Los últimos temas que
trataron fueron la evaluación de la encuesta
de satisfacción del usuario y la evaluación
del clima del trabajador.
Dra. Johana González, Jefa de
Docencia. Subdirectora
Alma
Monzón,
Responsable
de
Adolescencia
E. Cequeira. Enfermería
Lic. Sergio Hernández, Administrador.
PNSR.
Sectorialidad
A nivel interno tienen un Consejo Técnico
del Personal de Salud que se reúne
mensualmente. Se evalúan indicadores,
referencias, el PROCOSAN, el SICO.
Con el hospital ha habido problemas: se
han canalizado mujeres adolescentes
(como dice la Norma) y luego nos las
regresan y tenemos que atenderlas acá.
Ahora ya no se quieren ir.
Con la Casa Materna la relación es muy
buena, hay una articulación completa. Se
envían mujeres cuando vienen de fuera, o
niñas con problemas de incesto. Han tenido
ya en los últimos meses 2 casos de
Componentes PB
VIH-Sida desde hace 3 años hay oferta
gratuita de la prueba, se envía a Matagalpa
y se entregan resultados al mes.
En ITS hay aumento principalmente en el
Municipio de Las Delicias.
PAP. Se han realizado sólo 30 tomas este
año, por falta de recursos. Se tienen
ofrecidas 60 al Centro de Rehabilitación (de
reclusión de adolescentes adictos a alcohol
y drogas)
Sobretodo de CARE, que apoya la parte
comunitaria,
a
los
colaboradores
voluntarios, y los encuentros mensuales de
brigadistas, promotores. También da fondos
para el plan de parto.
Recursos
102
Hay gran escasez de combustible para
visitas, pero a través de la articulación
comunitaria se creó un fondo para traslados
para embarazadas y niños.
Cambios clave. Adolescencia.
El gran cambio es que ahora ―las
adolescentes no buscan como abortar sino
como tener su hijo‖ (Responsable de
adolescencia). Ha disminuido de forma
importante el número de legrados por
aborto incompleto. Ha aumentado la
cobertura en planificación familiar, así como
la consejería.
El problema es que sin fondos el programa
pasó a ambientes integrados.
Ha aumentado el parto institucional, y el
parto acompañado de quien la mujer decida
(con partera, esposo, o mamá).
Estrategias de reducción de muerte
materna
Las casas maternas traen a las mujeres a
valoración, para su ingreso o traslado.
Cuando una mujer tiene 40 semanas o
algún factor de riesgo, van a la casa
materna.
Ginecobonos. Se recibieron 50 durante el
año. Para mujeres de escasos recursos
para que puedan ser atendidas de forma
gratuita y con transporte ante su
enfermedad por ejemplo: CaCu.
Se tienen los anticonceptivos asegurados:
DIU, preservativos, Deproprovera, y minlab.
La inyección mensual ahora se destina solo
a adolescentes.
Calidad
Se aplica la encuesta de satisfacción por
ambiente clínico dos veces al año. Las
principales quejas este año fueron: el
tiempo de espera que es mayor a una hora,
y el contacto con el personal (sólo dura de
5-7 min.) También se mencionó el maltrato
médico en un porcentaje menor.
A decir de la entrevistada el problema de la
calidad se debe en gran parte a la falta de
recursos ya que sólo tienen 3 médicos para
aproximadamente 100 pacientes que
acuden en el turno matutino.
•
•
•
•
•
Monitoreo mensual de sala de labor y
parto.
Partograma
Consejería de PF
Número de egresos con PF
Evolución del puerperio
El equipo de calidad en el municipio está
formado por 8 personas, entre ellas la jefa
de enfermería, 4 auxiliares, y profesionales.
Adolescencia
Se tenían 180 adolescentes captados, de
las 4 comunidades y 59 sólo en Las
Delicias.
Recomendaciones
Dar seguimiento a la estrategia de
adolescentes: en concreto capacitación,
encuentros y ferias.
Estrategia de capacitación hacia maestros
en PF
Se requiere mayor apoyo técnico del
UNFPA.
ENTREVISTA
CON
COMITÉ
ADOLESCENTES DE LA DALIA
DE
Lista de jóvenes entrevistados:
Indira González
Bianca Chavarria
Marta Castro
William García
Edwin González
Noel Mantilla
Sandra Rodríguez
Juan Luis Pérez. Coordinación de
comisión de niñez y adolescencia
Efrén Pineda. Capacitador sobre teatro.
Describan el trabajo que se ha venido
haciendo con jóvenes
El trabajo con adolescentes en la Dalia inició
en el año 2000 con la conformación de la
Red de Adolescentes AMUNIC – UNFPA y
se pidió una clínica para la atención de
adolescentes.
La clínica de adolescentes fue instalada en
fue instalada en la Dalia hace un año, sin
embargo desde hace varios meses ya no
103
funciona. Ahora esa clínica es un consultorio
más que da atención integral a pacientes de
todas las edades.
La red de adolescentes está integrada por
representantes de diferentes organismos
como la red arco iris, iglesia católica, iglesia
evangélica, alcaldía, CANTERA, etc.
Hace 2 años como parte de esta red se
daban capacitaciones con 6 promotores,
algunos jóvenes participaban en esta red
desde hace 5 años, se conformó el club de
adolescentes, se crearon grupos de teatro y
de manualidades.
El MINSA también creo su propio grupo de
jóvenes, estos y todos los demás grupos se
juntaron en la Red de Adolescentes de la
Dalia. A los integrantes de esta red se les
brindaron capacitaciones sobre SSR y
participaban en las jornadas de salud.
Había varias instituciones en el municipio que
trabaja con adolescentes y jóvenes para ello
conformaron varias redes. La red se
constituyó en el 2004, cuenta con una junta
directiva y más de 230 jóvenes, están
trabajando en lo que denominaron Coalición
de Juventudes.
jóvenes con problemas se podía recurrir a
ellos para recibir ayuda.
La Alcaldía de la Dalia ha hecho un buen
trabajo con los jóvenes coordinando
actividades de capacitación. La mayor
debilidad ha sido el mantenimiento del Club
de adolescentes el cual no ha recibido
mantenimiento y hasta le falta electricidad,
por lo cual ya no pueden usar las
computadoras
que
recibieron
como
donaciones. Se han relacionado con Puntos
de Encuentros y la casa de adolescentes en
Jinotega.
Hace falta una instancia que le de
seguimiento y apoye a las juntas directivas
de los adolescentes.
Recomendaciones
Es necesario poder contar con presupuesto
para charlas y capacitaciones.
Es necesario que la clínica siga funcionando
porque la comunicación era buena, ahora
que se les atiende de forma integral o
revuelta con el resto de pacientes se ha
perdido privacidad.
¿Qué hacen con las embarazadas?
Una promotora salió embarazada y se le dio
apoyo, el resto de promotores fueron
solidarios con ella, sin embargo eso generó
críticas de otros jóvenes al decirle que no
había puesto en práctica lo que promovía.
¿Cuál apoyo han recibido de las iglesias?
Con el apoyo de la institución católica
conocida como Aritas se han impartido
charlas sobre SSR a los jóvenes.
Con la SEJUVE hay 32 jóvenes que
recibieron capacitaciones sobre Desarrollo y
SSR, la idea es que al recibir las
capacitaciones repliquen la información.
¿Cómo valoran el trabajo de estas redes
de adolescentes y recomendaciones
podrían proporcionar?
La comunicación con la clínica de
adolescentes fue muy buena, cuando habían
104
SILAIS JINOTEGA
Dr. Rugada. Coordinador Maternoinfantil
Dr. Harry Velásquez. Director SILAIS.
¿Cuál es la población atendida del SILAIS
Jinotega?
La población que le corresponde a este
SILAIS es de aproximadamente 305,000
habitantes, 8 municipios con 62 unidades de
salud divididos en 53 puestos de salud, 8
centros de salud y un hospital.
Se trabaja en la implementación de un Plan
de Articulación, se realizan sesiones de
trabajo para el análisis de mortalidad
materna, se coordinan visitas de supervisión
a los municipios.
La atención de CaCu ha sido un tema
discutido con los miembros de estos
consejos.
A nivel departamental se tiene el consejo
departamental de salud, el cual está
integrado por: MITRAB, MECD, Ejercito,
Policía, Iglesias, Universidades, Delegados
de los sindicatos, alcaldía y ONGs.
Sobre Políticas y Planes ¿qué conoce?
Las prioridades en salud para este SILAIS
son: mortalidad materna y perinatal, en el
año 2005 se dieron 15 muertes maternas, en
lo que va del 2006 se han dado 10 muertes
maternas,
otras
prioridades
son
enfermedades como diarreas y problemas
respiratorios en la infancia, enfermedades de
transmisión vectorial, intoxicaciones por
plaguicidas, etc. Todos estos problemas
están incluidos en la Política Nacional y
Planes de Salud del MINSA.
La captación de casos de CaCu están
basadas en la demanda, en la mayoría de los
casos que son captados se debe a que los
pacientes buscan los servicios de salud. El
SILAIS recibe apoyo de la institución
conocida como Casa de lucha contra el
Cáncer.
¿Cómo funcionó la consulta interna del
PNSSR en el SILAIS?
El proceso de consulta interna inició en
Managua con la invitación de directivos de
todos los SILAIS del país, luego se realizaron
talleres en cada SILAIS, incluyendo el SILAIS
de Jinotega con funcionarios de los centros
de salud municipales.
¿Cómo funcionan
consejos de salud?
las
comisiones
/
Los lunes se reúne el consejo técnico del
SILAIS, una réplica de esto se hace en todos
los municipios, una vez al mes se reúne el
consejo técnico ampliado en el SILAIS con la
participación de sus autoridades municipales
y del hospital.
El consejo departamental de salud creado
dentro del marco de la ley general de salud,
se reúne cada 3 meses, este año se han
encontrado 3 veces, en la última sesión se
habló sobre la jornada nacional de salud para
la vacunación contra la Rubéola.
¿Qué opiniones tienen sobre el MAIS?
El año pasado participaron el trabajo para la
definición del MAIS, se avanzó en la revisión
de la plantilla mínima de personal de salud,
se identificó que este SILAIS tiene una de las
mayores brechas de recursos humanos a
nivel nacional (déficit de médicos y
enfermeras) esto se empeora por el hecho de
que la mayoría de puestos de salud son
rurales y con difícil acceso. Se ha avanzado
en la preparación de ambientes y clínicas. Un
ejemplo de la brecha existente es que de 62
médicos que necesita el SILAIS para cumplir
con las normas en la actualidad cuenta con
38. De 53 unidades de salud solo en 19 hay
médicos. El 80% de la población atendida es
rural.
¿Qué apoyo han
cooperación externa?
recibido
de
la
En general el mayor apoyo que se ha
recibido es para capacitación. El UNFPA ha
apoyado con equipamiento, también ha
apoyado con medicamentos para atención de
Emergencias Obstétricas, mobiliario y
construcción del quirófano del Cua. El
proyecto QAP ha brindado asistencia técnica.
¿Cuáles son las intervenciones claves
que han implementado para disminuir la
mortalidad materna?
105
Se trabajó en la iniciativa de mejoramiento de
los Cuidados Obstétricos de Emergencia
(COE) es decir en la tercera demora, ahora
se está trabajando en el Plan Parto,
Capacitaciones a parteras.
Cual es la situación actual de la violencia
en el SILAIS Jinotega?
Se ha apoyado el funcionamiento de Casas
Maternas en Bocay, Cua, Jinotega, Wiwilí, la
Concordia, Yalí y San Rafael del Norte. Las
casas maternas han tenido un impacto muy
positivo en la reducción de la mortalidad
materna.
¿Cómo está el abastecimiento de insumos
en el SILAIS?
Se ha mejorado el análisis de las muertes
maternas, la mortalidad perinatal también ha
disminuido a expensas de la mortalidad
neonatal precoz.
Se han mejorado las vías para captar
muertes maternas, por medio de la red
comunitaria, por medio del personal de salud
en los puestos y centros de salud y
directamente en el hospital. De las 10
muertes maternas de este año 3 fueron
domiciliares.
¿Cómo es el trabajo del SILAIS con
adolescentes?
Se formaron club de adolescentes en Wiwilí,
Cua Bocay y Jinotega. Se dieron
capacitaciones sobre ITS y SIDA, autoestima
y estilos de vida saludables. La atención
integral con otros servicios también has sido
una forma de atender a un mayor número de
adolescentes.
La casa del adolescente funciona con apoyo
de SEJUVE y de la alcaldía. El embarazo en
adolescentes es serio en este SILAIS, el
Inicio de Vida Sexual Activa (IVSA) es
temprana,
el
mayor
porcentaje
de
adolescentes embarazadas a nivel nacional
procede de Jinotega.
¿Qué trabajos han hecho para mejorar la
calidad e la atención?
Se han dado menos casos que en años
previos, este año no se han dado quejas.
Para el abastecimiento de insumos para COE
es de más del 90%, solo falta de vez en
cuando el sulfato de magnesio. Los
anticonceptivos tienen una alta demanda
principalmente la Depoprovera.
¿Cómo está funcionando el sistema de
información?
Se llevan fichas para reportar casos como
Enfermedades de Notificación Obligatoria –
ENO, fichas para el sistema de vigilancia de
la mortalidad materna. El SIMINSA se lleva
para que se metan los datos recolectados,
consolidarlos y enviarlos al nivel central.
¿Qué acciones tienen para el control del
VIH- SIDA?
El VIH /SIDA tiene como principal problema
que la información es manejada con mucha
discrecionalidad en el nivel central. Se toman
muestras en el laboratorio del SILAIS, se
toman pruebas rápidas en los municipios.
Se creo la comisión llamada CONISIDA para
la coordinación de las acciones de
prevención y control del SIDA con la
colaboración de actores del sector salud.
¿Cuál es el nivel de cumplimiento de los
compromisos de gestión?
La huelga médica de mas de 5 meses
produjo una disminución en la provisión de
servicios de salud, parte del personal medico
de los centros de salud tuvieron que
trasladarse a trabajar al hospital.
¿Cómo ha estado el trabajo comunitario?
En cada municipio hay comités de calidad, se
realizan Encuestas de Satisfacción de
usuarios. El principal problema relacionado
con la calidad de la atención es la demora en
el momento de ser atendidos otro problema
identificado es el cumplimiento de las normas
técnicas vigentes.
Se realiza a nivel comunitario un censo de
embarazadas, se han creado varias casas
maternas, en Pantasma se están haciendo
las gestiones para instalar una nueva casa
materna.
106
La red de brigadistas de Matagalpa está
integrada por 1400 brigadistas, 600 parteras
y 800 Colaboradores Voluntarios.
Los municipios con apoyo de la iniciativa de
Extensión de Cobertura cuentan con fondos
adicionales para el apoyo a brigadistas.
Todos los municipios con excepción de
Jinotega se han beneficiado con estos fondos
adicionales. Con estos fondos se han
contratado médicos, se ha comprado equipo
para brigadistas (mochilas, capotes, etc),
combustible y se ha invertido en capacitación
de personal.
bastante por el hospital, pero a decir de la
responsable, los centros de salud los
retiran, aún sin el consentimiento de las
mujeres.
COE
El municipio financia los servicios.
VIH-SIDA
Se hace la prueba de Elisa, pero no se
manejan tratamientos
Recomendaciones
Se recomienda agilizar las compras de
equipamiento,
han
tenido
buenas
experiencias con el tipo de equipos que
necesitan.
Se requiere más apoyo técnico sobre SSR
para dar un mejor seguimiento a las
actividades que se implementan en los
municipios.
Se necesitan más medios de transporte para
algunos municipios y el SILAIS para
programar las supervisiones.
HOSPITAL JINOTEGA
Dr. Benito Merlo N. Director del Hospital
Lic. Martha V. Gutiérrez, Responsable
de Planificación Familiar
Dra. Margarita Velázquez, Subdirectora
Sra. Beatriz Rizo, Administración
Entre 2005-2006 se recibieron del FNUAP
243,771 c para activo fijo, más 856,044
para insumos.
Todo el activo fijo es donación, ya que de
parte de MINSA no hay presupuesto para
eso.
No se tiene el % que corresponde a
cooperación internacional y lo que
corresponde al MINSA.
Sectorialidad
Tienen algún proyecto con Rotarios, Misión
para Cristo, QAP, y en el pasado hubo
algún
proyecto
con
ONGs.,
pero
actualmente no hay ninguna relación.
Comisión Territorial vs. la violencia se reúne
mensualmente con presencia de una
enfermera del hospital, a eso parece
reducirse la coordinación.
PNSSR.
Violencia Intrafamiliar
Ninguno de los asistentes participó
personalmente en la consulta interna del
programa. Quienes participaron no están.
Se le pregunta al personal de salud si
existen protocolos vs. la violencia que
conozcan y responden que no, mientras
que el representante del SILAIS contesta
que existe una guía gráfica y un tamizaje,
que deben conocer.
Los componentes de SSR que se tienen en
el hospital son:
PF, se ofertan todos los métodos excepto la
Mesygina (inyectable mensual) que se ha
restringido
para
adolescentes.
Esporádicamente se ofrece vasectomía,
pero es muy poco solicitada. Hay una
―preferencia inducida‖ de Depoprovera.
No se cuenta con el método del collar, que
sólo se da a nivel centro de salud.
El método del DIU se ha promovido
Cambios clave en SSR
Existencia de PF en el hospital.
Detección temprana de CACU, no se ha
instalado la prueba de PAP, ya que no hay
recursos. (El director molesto contesta que
es falta de coordinación porque no se ha
solicitado el material) y el representante del
SILAIS menciona que se han efectuado
107
5,800 PAPS a nivel departamental.
Calidad
Registro
La encuesta de satisfacción de la usuaria
se realiza una vez al año, se obtuvo el 86%
de satisfacción.
La mayor queja fue el tiempo de espera, y
el segundo fue la mala calidad técnica.
Se comenta que hay una duplicación de
hojas de llenado en gineco-obstetricia que
prolonga el tiempo de espera de las
mujeres al mismo tiempo que recarga el
trabajo administrativo de las médicas en
detrimento de la atención de calidad.
Los sistemas de registro no han servido, se
sugiere que se disminuya el número de
hojas por llenar, mientras que el director
insiste en que habría que llenar además la
de lesiones en toda embarazada.
Problemas para la implementación del
COE
La mala actitud de los gineco-obsetras, se
avanzó en la información, se usa el sistema
de vigilancia.
Comentarios
Recomendaciones al registro
Recomiendan que el llenado del sistema de
vigilancia ante problemas obstétricos se
acompañe de una retroalimentación para
con la evidencia poder trabajar con el
personal de salud
y GO y promover
cambios.
La revisión del HCPV, reducir el formateo
en ginecología.
Estrategias para reducción de muerte
materna
- Coordinación entre niveles
- La presencia de un ginecólogo en turno
vespertino
- Capacitación en COE a personal del
hospital
- El programa QAP
Cobertura del hospital
El hospital cubre 8 municipios. 130 camas
censables que en realidad pasan de 230.
Se tienen de 2-3 pacientes por cama en la
sección obstétrica, incluso mujeres postcesárea.
El personal comenta que es totalmente
inhumano, y hasta riesgoso en términos de
epidemiología por ejemplo: ante el
problema del SIDA.
Capacitación
Este año el único curso que atendió el
personal en relación a SSR fue prevención
y atención de CACU, a 3 personas, no se
incluyó el CA de mama
A pesar de que se insistió en la calidad de
la atención, al visitar las salas de ginecoobstetricia se pudo notar un hacinamiento
grave en todos los servicios, ya que incluso
en post-quirúrgico había 2 y 3 pacientes por
cama. (Ver fotos).
Las mujeres comentaron que preferían
estar de pie, ya que no cabían ellas y sus
bebés en un solo catre.
Otra situación que se detectó fue que no
había ninguna privacidad entre las camas, y
tampoco con el exterior.
CENTROS DE SALUD DEL CUA, WIWILI Y
BOCAY (JINOTEGA)
Dr. Marcos Blandón. Director Centro de
Salud del Cua
Lic. Claudia Meléndez. Administrador
Centro de Salud Wiwili
Dr. Héctor Reyes. Responsable de Salud
de Wiwilí.
Mencionen las áreas mas favorecidas con
el PNSSR
En el Cua
El PNSSR ha apoyado la construcción y
equipamiento
de
un
quirófano,
un
ultrasonido, una planta eléctrica, material
quirúrgico y capacitaciones a personal de
salud.
Otro proyecto que funciona en la zona es la
Fundación Damián que han apoyado
programas de epidemiología para controlar la
Leishmaniasis,
medicamentos,
capacitaciones y visitas al terreno.
108
El proyecto Hope y PCI han apoyado con
capacitaciones y la distribución comunitaria
de anticonceptivos.
EL proyecto Hope también apoyo en el
equipamiento de un Puesto de Salud.
El proyecto CARE apoya el programa de
atención materno infantil y el sistema de
referencia y contrarreferencia.
problemas en el sistema de referencia y
contrarreferencia con el hospital.
El consejo técnico local y el ampliado con el
SILAIS y el resto de municipios funcionan
bien.
Wiwilí
Con apoyo de la cooperación externa se ha
mejorado la situación del área de Labor y
Parto y las condiciones del área de
encamados (con apoyo de UNFPA).
Cua
Se tiene un responsable para las
capacitaciones y conformar club de
adolescentes. Una limitante que tuvieron
para funcionar regularmente fue la falta de
infraestructura para atender a los jóvenes.
La cooperación española colaboró con
fortalecimiento del Dpto. de epidemiología
con computadoras y capacitaciones.
El proyecto Hope ha apoyado con
equipamientos y capacitaciones.
La Fundación Damián también ha apoyado
con capacitaciones, asi como medicamentos
para tratar la Leishmaniasis.
Caritas de la iglesia católica también ha
apoyado con charlas.
El Fondo Mundial de lucha contra SIDA,
malaria y tuberculosis también ha apoyado a
este municipio.
¿Qué tipo de capacitaciones han recibido
y para quien?
El Cua
La red juvenil se ha beneficiado con apoyo a
comités de adolescentes, a los maestros con
temas relacionados con SSR.
Wiwili
También se capacito a jóvenes y se
impartieron charlas sobre SSR.
¿Cómo funciona la coordinación entre
centros de salud, SILAIS, hospital y casas
maternas?
Cua
La coordinación ha sido buena, ha mejorado
la comunicación entre la casa materna, los
centros de salud y el hospital. El consejo
técnico ampliado de salud tienen sesiones de
trabajo son mensuales.
Wiwili
La coordinación es adecuada con el SILAIS,
de forma regular se ejecutan los fondos
asignados. Reconoce que se han dado
¿Qué
actividades
adolescentes?
tienen
con
los
Wiwili
También realizaron varias actividades, se
conformaron 35 clubs de adolescentes,
tuvieron la misma limitante de infraestructura.
¿Cómo funciona la coordinación con la
sociedad civil?
Cua
Se coordinan con la alcaldía en la comisión
de salud, con los alcalditos de las
comunidades, trabajan juntos promoviendo
salidas integrales.
Wiwili
Realizan el mismo trabajo de coordinación
con la alcaldía y actores locales para las
mismas actividades de salud.
¿Quiénes integran el comité de salud?
Cua
Coordinador de ONG CARE, Iglesias, Policia,
MARENA, MECD, Alcaldía, Radio local,
Movimiento Comunal, Proyecto PCI
Casas maternas, Cooperativa Las Flores.
Se reúnen cada 2 meses, se analiza el plan
de desarrollo municipal, el mes pasado
realizaron una evaluación de este plan
encontrando un cumplimiento del 70% de sus
actividades.
Wiwilí
Iglesia católica y evangélica, Cruz Roja
Responsable del Agua, Policía, Alcaldía
Responsable de casa materna, Radio local
MECD.
109
Las reuniones se realizan cada 2 meses, se
evalúa el plan municipal de desarrollo. Se
discuten temas como ITS, VIH, planificación
familiar, etc.
¿Qué actividades realizan para disminuir
la mortalidad materna?
Cua
El trabajo comunitario, promoción de
planificación
familiar,
capacitación
de
embarazadas y capacitación de lideres
comunitarios
Se ha promovido la creación y uso de casas
maternas.
El quirófano construido servirá cuando se
contrate a un ginecólogo para realizar
cirugías, minilap y otros procedimientos.
Wiwili
La revisión de expedientes para analizar las
muertes maternas, capacitación del personal
de salud, plan de parto, casas maternas. Han
identificado que lo más importante para
disminuir la mortalidad materna en su región
es
la
capacitación
para
prevenir
complicaciones. Se han promovido los
controles prenatales acompañados, al
momento del parto se permite que la mujer
adopte la posición de su preferencia. La casa
materna del Cua es administrada por la
cooperativa Las Flores.
En Wiwili al nonestre del 2004 tenían 5
muertes maternas, en el 2005 4 y para el
nonestre del 2006 solo se han reportado 2
muertes maternas.
La casa materna de Wiwili recibió fondos del
MINSA para su funcionamiento y tuvieron
problemas para la rendición de cuentas.
¿Cómo funciona el trabajo comunitario?
Cua
Se realizan encuentros comunitarios de
forma mensual, se ha organizado un sistema
de vigilancia comunitaria. El municipio del
Cua cuenta con un centro de salud, 9
puestos de salud y 104 comunidades.
En el Cua hay 350 brigadistas, 119
colaboradores voluntarios y 85 parteras.
Wiwili
Funciona con 2 educadores del centro de
salud de Wiwili que trabajan directamente
con las comunidades, se reúnen con las
comunidades cada 2 meses, han logrado
trabajar con brigadistas de las 176
comunidades. El municipio de Wiwilí tiene 9
puestos de salud y un centro de salud con
camas.
En Wiwili hay mas de 350 brigadistas,
también
cuentan
con
colaboradores
voluntarios y parteras.
¿Cómo
funciona
el
información estadística?
registro
de
Cua y Wiwili
Ambos consideran que ha mejorado por
medio de redes comunitarias, el subregistro
ha disminuido. Por medio del Sistema de
Información Comunitaria (SICO) se reportan
los casos.
¿Cómo está el abastecimiento de insumos
médicos?
Cua y Wiwilí
Para problemas maternos infantiles y COE se
encuentran bien abastecidos, el mayor
problema es para otros problemas de salud,
hay limitaciones en el abastecimiento de
ampicilina e ibuprofén.
¿Cómo van con la toma de PAP?
Cua
No han alcanzado la meta de 980 para este
año, hasta el momento llevan 700 muestras
tomadas. Esto se está fortaleciendo con la
estrategia de distribución de ginecobonos.
Wiwilí
Se han realizado pocas tomas de PAP, no se
ha logrado alcanzar la meta. Las metas
relacionadas con captación precoz, parto
institucional, etc. El nivel de cumplimiento de
las metas es del 90%.
Recomendaciones
Cua y Wiwili
- Sería bueno que el MINSA elaborara y
distribuyera a nivel nacional un documento
sobre todas las intervenciones de SSR que
deben implementarse.
- Es importante que se elabore o actualice un
rotafolios con consejería sobre planificación
familiar, CPN, etc.
- Capacitar y entrenar a los recursos
humanos
110
- Equipar el quirófano del Cua con los
materiales y el cirujano para la realización de
PAP y toma de ultrasonidos.
- Proporcionar más materiales para la
promoción de salud.
EQUIPO DE CENTRO DE SALUD DE
BOCAY
Ricardo Blanco. Médico epidemiólogo
Oscar Danilo Miranda. Administrador de
Bocay.
¿Qué equipos y apoyo han recibido con
recursos de cooperación externa?
Han recibido fondos para salidas integrales,
para reuniones de salud, equipamiento,
trabajo con redes de salud, capacitaciones
sobre COE Básico, con fondos del UNFPA y
de la estrategia de extensión de cobertura.
Describa las características del municipio
de Bocay
La extensión territorial de este municipio es
muy grande, en su mayoría rural y de difícil
acceso. La movilización de las brigadas es
muy cara, el costo de una brigada a las
zonas rurales del Río Coco cuesta entre 35 y
40 mil córdobas por visita.
La población es de aproximadamente 27 mil
habitantes, para ello cuentan con un centro
de salud y 5 puestos de salud.
¿Quiénes integran el comité de salud del
municipio?
Delegados del MECD, juez, sociedad civil,
empresas privadas, policía, sacerdotes,
ONGs. Se reúnen cada mes discutiendo los
principales problemas de salud. En el último
mes se reunieron para discutir la situación de
salud de Bocay como producto de eso se
conformó un comité de auditoria.
En el 2005 se dieron 2 muertes maternas y
en este año se han reportado 2 casos. Se
está trabajando en coordinación con las
casas maternas, se han organizado salidas
integrales, se está promoviendo el parto
institucional, etc.
¿Cómo se
materna?
coordinan
con
la
casa
La casa materna de Bocay está bajo la
administración del centro de salud, tiene 15
camas y recibe fondos de la iniciativa de
extensión de cobertura.
¿Cuál es la situación de los insumos
médicos para planificación familiar?
Para planificación familiar están cubiertos,
cuentan con los insumos necesarios, otros
medicamentos
como
ibuprofén
están
desabastecidos, faltan medicamentos para
enfermedades crónicas.
El centro de salud contaba con una
infraestructura que incluía un quirófano para
realizar minilaps pero por falta de fondos se
encuentra abandonado.
¿Cómo se encuentra la toma de PAP en el
municipio?
Se está aumentando la toma de muestras, la
meta es llegar al 10% de mujeres, hasta el
momento han alcanzado más del 8%. Tienen
ginecobonos.
¿Cómo funciona la coordinación con el
hospital y el SILAIS?
Tenían problemas con la recepción de las
boletas de contrarreferencia del hospital, este
problema se está superando. Existe un plan
de articulación entre este municipio y el
hospital que se está poniendo en práctica.
¿Cómo funciona el trabajo comunitario?
¿Cuál es la cooperación de ONGs y
sociedad civil?
Proyecto Hope, Fundación Damián y el
PAININ.
¿Cómo está la mortalidad materna en el
municipio de Bocay?
El municipio cuenta con 134 brigadistas, 88
parteras y más de 100 colaboradores
voluntarios.
¿Cuál es la situación de la mortalidad
infantil en el municipio?
111
La mortalidad infantil ha aumentado con casi
más del doble de casos comparado con el
año pasado. La mayoría de las defunciones
son por problemas respiratorios y en
neonatos.
El parto institucional ha aumentado con
relación al año pasado, hay un mayor ingreso
de mujeres a las casas maternas.
¿Cómo está el registro estadístico en el
municipio?
La mayoría de las defunciones son
notificadas por brigadistas, consideran que el
subregistro ha disminuido.
¿Cómo están las capacitaciones en el
municipio?
Se han dado capacitaciones sobre COE
básico, se ha trabajado con adolescentes y
con líderes comunitarios.
Recomendaciones:
Realizar capacitaciones para adolescentes
porque el municipio no se beneficio de los
proyectos anteriores y ellos tuvieron que
hacer su trabajo con los fondos propios que
eran muy limitados.
Debido a que Bocay es de difícil acceso se
necesita apoyo para salidas integrales.
Necesita recursos para contratar médicos y
enfermeras antes los tenían contratados con
el Fondo Social Suplementario que ya
finalizó.
El SICO funciona en Bocay con una red de
más de 100 comités. Esta red debería ser
reforzada. Falta apoyo para capacitar a las
parteras.
CASA MATERNA EL CUA, JINOTEGA.
La casa materna está ubicada aprox. a 15
minutos a pie del Centro de Salud, y es
atendida por 2 mujeres, una de ellas una
partera. La casa cuenta con regaderas e
inodoros colectivos y 10 camas.
En su fundación en junio del 2005, atendía a
3-5 pacientes por día, pero actualmente ha
logrado la confianza de las comunidades y
acuden de 10-12, tope máximo de cobertura.
Esta Casa Materna cubre
la misma
comunidad y distantes de hasta 8 horas. Está
solicitando más camas por la demanda que
tiene.
Se tuvo un grupo focal con las 13 mujeres
que había en ese momento.
Lugares de donde acuden
La comunidad de donde más mujeres había
era de El Bote, distante a 3 hrs, la más lejana
era de El Naranjo a 8 hrs de distancia. La
mayoría habían llegado en autobús.
Referencia
La mayoría mencionaron haber sido referidas
por el Puesto o Centro de Salud, y en un
caso directamente por la partera. Una buena
parte de ellas se estaban checando con su
partera quien les sugirió que fueran al Centro
de Salud por estar presentando un embarazo
complicado. En el caso de las adolescentes
el centro de salud las envió.
Edad de las usuarias
Había tres mujeres de 14 a 17 años, una de
las cuales había sido violada, y tres mujeres
mayores de 37 años, el resto eran de entre
25 y 32 años. Entre las mujeres adultas
había una que había llegado huyendo por
violencia intrafamiliar.
Apoyo Familiar
En la mayoría de los casos las mujeres
manifestaron que de no haber sido por la
presión de sus esposos no hubieran venido,
ya que ellos las sensibilizaron, junto con la
partera, de que no podrían quedarse en su
comunidad y arriesgar sus vidas.
Número de Hijos
Las mujeres de mayor edad tenían
incluyendo este embarazo entre 8 y 9 hijos, y
las mujeres mayores de 25 contaban con 4-5
hijos.
Todas las adolescentes eran
primerizas, incluyendo una chica adicional
que estaba en puerperio.
Planificación Familiar
Cuando se les preguntó sobre planificación
familiar, el único método que conocían era la
inyección mensual y la trimestral.
Pero
mencionaron que la trimestral era la única
112
que se aplicaba, incluso a adolescentes,
puérperas y mujeres con CA de mama (una
de las cuales estaba en el grupo).
A algunas de ellas se les había hablado de la
lactancia materna pero desconocían que
tuviera que ser exclusiva para tener el efecto
anticonceptivo deseado.
La motivación de las mujeres de mayor edad,
fue la OTB, sin embargo no se está ofertando
el servicio en el CS por falta de cirujano o
GO.
que complejiza el problema ya que las
mujeres tienen que permanecer más tiempo
en la casa, antes y después del parto. (El
ideal es alrededor de 15 días)
Atención Médica de parte del CS
Refieren que tienen 2 días sin que acuda
nadie del CS a revisarlas, pero en general
llega una ambulancia a llevarlas a revisión
cada 24 o48 hrs.
La encargada menciona que tuvo una
paciente que una noche, una de las señoras
alojadas en la casa materna tuvo un parto
―en la calle‖ cuando la llevaba a pie, ya que
no cuenta con un teléfono ni radio-localizador
para comunicarse con el Centro de Salud.
Recursos
Cuentan con una persona de tiempo
completo, una partera, quien es la que se
encarga de mantener la casa y atender a las
mujeres,
además de
darles alguna
capacitación informal.
Capacitación
Las mujeres que estaban en la casa materna
tenían entre 1 día y hasta 35 días viviendo
ahí. Las de mayor tiempo sólo habían
recibido dos cursos: uno de señales de
riesgo obstétrico y otro de lactancia materna,
dados por el personal del centro de salud, el
resto de capacitación de manera muy
informal se los ha dado la partera.
Consejería y asesoría legal
No se cuenta con ninguna vinculación entre
la casa materna y la policía o las comisarías,
por lo que las dos mujeres que habían sufrido
violencia sexual no habían presentado
ningún tipo de denuncia.
No existe ningún apoyo psicológico o de
trabajo social desde el centro de salud, para
las mujeres que ingresan por violencia.
Comentarios Adicionales
Violencia
Intrafamiliar.
La
encargada
menciona que se está comenzando a hacer
más evidente que otra labor de la casa
materna, además de ser albergue para las
mujeres con algún riesgo obstétrico, o en
puerperio por problemas del recién nacido,
se está convirtiendo también en albergue
para mujeres embarazadas sobrevivientes de
violencia intrafamiliar o violación. Cuestión
Cobertura
Se han atendido 202 mujeres en el tiempo de
existencia de la casa, esto es desde el 13 de
junio de 2005. Al inicio empezaron llegando 3
o 4, ahora normalmente hay 10-12. Ya hay
confianza de las mujeres.
El equipamiento de la casa lo dio UNAC
Matagalpa, a través de un programa de
UNICEF. Se está buscando alguna
sostenibilidad con un pequeño negocio de
minifarmacia que se tiene dentro de la casa.
La alcaldía da un apoyo para pagar la luz y
PCI complementa la alimentación.
La encargada de la casa, reportó que han
recibido sólo un solo cheque de MINSA para
apoyo de la casa el año pasado, para
alimentación. Se ha alegado por parte de
MINSA que otras casas no ha hecho un
reporte adecuado de gastos y eso ha
detenido la entrega del recurso., por lo que
tienen problemas para alimentar bien a las
señoras.
Menciona que ella ha estado buscando
apoyo alimentario en otros lados, porque no
tiene suficiente para cubrir las necesidades
alimentarías de la Casa.
Un problema recurrente es que el personal
del MINSA les insiste que las Casas
Maternas son totalmente gratuitas, que no
lleven nada a la Casa Materna cuando
acuden, lo que obstaculiza el hecho de que
ellas desean cooperar con sus propios
productos. En esta zona la mayoría de ellas
son productoras de maíz, fríjol, verdura y
banano, por ejemplo.
113
VISITA DE CAMPO A PUERTO CABEZAS, RAAN.
EQUIPO DE SILAIS PUERTO CABEZAS
Dra. Karla Morales. Directora de
Epidemiología.
Dr.
Oswaldo
Silva.
Director
de
Planificación.
Dra. Norma López. Directora de Insumos
Médicos.
¿Cuál es la población del SILAIS; qué
porcentaje tiene acceso a atención de
salud (cobertura); cuáles otras opciones
existen en la zona (seguro social, sector
privado, etc.)?
La población estimada que atiende el SILAIS
es de 205,867 habitantes. RAAN constituye
el territorio más grande del país (30% del
total), pero la dispersión de la población
dentro de él es muy alta. El 80% de la
población es rural, y los servicios de salud en
la región tienen una baja capacidad de
resolución. La mayor parte de la población es
atendida por los servicios de salud pública,
pero también se cuenta con servicios
privados en mínima proporción. El acceso a
los servicios en la cabecera municipal es
difícil, tanto por razones económicas, como
geográficas y/o culturales, sin embargo una
de las grandes fortalezas de la región es su
red
comunitaria:
parteras,
líderes
comunitarios, colaboradores voluntarios,
promotores de salud, consejos de ancianos,
líderes sanitarios, brigadas comunitarias,
representantes de iglesias.
Conocimientos sobre Políticas, Planes y
programas definidos por el MINSA a nivel
nacional y local.
Los tres funcionarios evidenciaron un
conocimiento general de los principales
documentos de política del MINSA en
materia de SSR.
malnutrición; 4) Enfermedades transmitidas
por vector –malaria endémica-; 5) TBP; 6)
Enfermedades crónicas; 8) VIH/SIDA e ITS; y
9) CaCu.
Descripción de la asistencia técnica y
financiera que reciben de la cooperación
internacional en el SILAIS.
Los funcionarios mencionaron que el SILAIS
recibe apoyos de diferentes donantes que les
brindan tanto asistencia financiera como
técnica.
El apoyo financiero usualmente se canaliza
desde MINSA central y ellos desconocen
montos financieros y períodos para su
ejecución.
Los recursos usualmente les llegan en forma
de donación de insumos, instrumental y
equipos, así como para actividades de
capacitación. También reciben apoyos para
construcción,
mantenimiento
y/o
remodelación de unidades de salud.
La asistencia técnica ha incluido temas sobre
mortalidad materna, planificación familiar,
salud de adolescentes, calidad de la
atención, y salud pública..
¿Cómo funciona la coordinación y
comunicación entre el nivel central y
SILAIS?
En términos generales la consideran
adecuada. Reciben visitas de seguimiento
con periodicidad regular y son citados a
reuniones técnicas y de coordinación con
bastante frecuencia.
Si bien existe adecuada comunicación, no
siempre las necesidades locales son
consideradas para la toma de decisiones.
Descripción de las prioridades en salud
del SILAIS.
¿Conoce el PNSSR?, ¿cuál ha sido la
relación del SILAIS y sus municipios con
este programa?
La Directora de Epidemiología señaló las
siguientes prioridades en salud dentro del
SILAIS: 1) Mortalidad Materna –es la zona
con más muertes maternas dentro del país-;
2) IRAS + malnutrición; 3) EDAS +
Conocen del proceso de diseño del PNSSR,
incluso han recibido documentos preliminares
del mismo para su análisis y comentarios;
particularmente
algunos
documentos
normativos.
114
No saben en qué etapa se encuentra la
propuesta de PNSSR.
¿Qué actividades del SILAIS se han
beneficiado por el apoyo del PNSSR?
Únicamente saben que el UNFPA ha
apoyado en algunas actividades de SSR
como logística de AC; donación de equipo e
instrumental; capacitaciones en COE; y otras
capacitaciones sobre salud de adolescentes.
(Rol regulador, alianzas y avances en
SWAPS y SILAIS)
¿Cuentan con estudios sobre la situación
de salud del SILAIS?
No específicamente derivadas del PNSSR.
¿Conocen la propuesta de Modelo de
Atención Integral en Salud (MAIS)?
Si la conocen, aunque consideran que es una
propuesta que no toma suficientemente en
consideración las variantes socioculturales
de la RAAN, donde existe una fuerte
interacción entre el sistema institucional y la
medicina tradicional. En la medida que la
cosmovisión de la población de la RAAN no
se tome en cuenta para la instrumentación de
las acciones, el MAIS tendrá dificultades para
su aplicación.
¿Conocen el marco legal en salud
vigente? -Información sobre ley 423 y su
reglamento (Ley General de Salud)-
funcionando adecuadamente ni de que se
haya reunido recientemente.
¿Tienen convenios de colaboración
específicos
con
algún
organismo,
fundación o institución local?
Tienen convenios para atención obstétrica
con clínicas privadas.
Con la Clínica Bilwi tienen convenio para
trabajar con adolescentes en 4 barrios y para
brindar apoyo a la Casa Materna.
Con algunas ONG tienen convenio para
trabajo con adolescentes, particularmente
oferta de condones.
¿El SILAIS cuenta con un paquete básico
de servicios de salud (PBS) definido?
¿Como lo definieron en el marco del
PNSSR?
Han oído hablar del PBS pero no tienen clara
su conformación ni sus características de
instrumentación operativa.
¿La estructura organizacional de los
servicios ha experimentado cambios
alrededor de la instrumentación del MAIS
y/o PBS?
Ninguno. No consideran estar realizando
acciones
integrales
ni
basadas
en
intervenciones mínimas.
¿El personal de salud ha recibido
capacitaciones sobre el nuevo MAIS?;
¿cuál ha sido su reacción?
Si, pero de manera muy general.
No han recibido capacitaciones en el MAIS.
¿Saben cuáles son los actores claves no
gubernamentales y de la sociedad civil
que apoyan al SILAIS?
Parteras, líderes comunitarios, colaboradores
voluntarios, promotores de salud, consejos
de ancianos, líderes sanitarios, brigadas
comunitarias, representantes de iglesias.
Describan las intervenciones claves que
han impulsado para la reducción de la
mortalidad materna
•
•
•
¿Funciona el Consejo Departamental de
Salud?
•
El Consejo está integrado, sin embargo no
pudieron mostrar evidencia de que esté
•
•
Capacitación a la red de parteras (2004)
Organización de red de parteras (2004)
Capacitación en cuidados obstétricos a
médicos y enfermeras
Asignación de insumos para atención de
partos
Maletines para parteras
Papelería para información y material
educativo
115
•
Mejoramiento
anticonceptivos.
del
abasto
de
•
¿Qué esfuerzos se han realizado para la
detección oportuna de CaCu?
•
•
•
Mejoría en la toma de muestras
Ya se puede hacer la lectura localmente
Aseguramiento
de
insumos
para
detección
¿Cómo han abordado la atención de
adolescentes?;
¿cuentan
con
un
programa específico?; ¿cómo funciona?
•
•
•
•
•
•
•
A partir de 2006 se ha integrado un
programa especial para adolescentes
En cada municipio se tiene una persona
responsable de coordinarlo.
Se forman consejeros para los Clubes de
Adolescentes
Se dan capacitaciones en PF, ITS y
VIH/SIDA
Se han adquirido equipos audiovisuales.
Se realizan talleres de capacitación a
proveedores (UNICEF)
Se establecen prioridades en forma
conjunta (SILAIS y donantes) sobre
ofertas específicas, aunque a SILAIS le
gustaría mas ser la responsable de
definir las prioridades directamente.
¿Han incluido en las intervenciones temas
como violencia y equidad de género?; ¿de
qué forma?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Se han llevado a cabo diversas
capacitaciones,
fundamentalmente
definidas por el MINSA central.
Los temas mas recientes han estado
vinculados
a
logística
de
AC,
adolescentes, y mejoría de la calidad.
Comenten los esfuerzos que han realizado
para el control de ITS VIH/SIDA.
Llama la atención que no fue un problema de
salud planteado expresamente por los
funcionarios del SILAIS. Sin embargo, al
explorar con más detalle el tema se comentó
que es un problema que va en crecimiento,
pero que constituye un tabú dentro de la
población. Existe una cultura de estigma y
discriminación que se justifica bajo el
argumento de barreras socioculturales.
¿Cómo esta funcionando el sistema de
información estadística del MINSA?.
•
El subsistema que mejor funciona es el
SIAL.
Los demás sistemas son aplicados pero
enfrentan dificultades de inconsistencia
cultural y regional. Requieren adaptarse
a condiciones locales.
¿Qué esfuerzos se ha realizado para la
extensión de la cobertura de atención
existente?
•
•
•
Ha mejorado en los años recientes
Se calculan mejor las necesidades
El registro es más adecuado y útil
Se ha mejorado la distribución ya que los
insumos se llevan directamente a los
municipios
SILAIS realiza funciones de supervisión y
evaluación.
A nivel del policlínico han aumentado las
usuarias y disminuida el desabasto
¿Se elaboraron planes para la formación y
capacitación del personal de salud en
temas de SSR?.
•
La VBG no es identificada como
problema porque prevalecen una serie de
barreras socioculturales.
No se registra la VBG en los servicios de
salud.
Falta capacitación en el tema.
Hay una ONG de mujeres que trabaja el
tema en la región.
No hay coordinación interinstitucional
¿Cuál ha sido la experiencia del SILAIS en
cuanto
al
abastecimiento
de
anticonceptivos en las unidades de
salud?
•
•
•
•
Se cuenta con la estrategia de Brigadas
Médicas de Penetración.
Cada Brigada atiende 20 localidades y
las visita cada 2 meses.
Se ha observado que a mayor presencia
de las Brigadas hay mayor productividad
116
•
y
mejores
resultados
de
las
intervenciones.
Adicionalmente
se
tiene
redes
comunitarias integradas por promotoras,
líderes comunitarias, y parteras, que han
tenido también buen impacto.
Algún comentario adicional que quieran
proporcionar sobre el impacto que ha
tenido el PNSSR sobre el SILAIS?
Ninguno.
¿Qué acciones se han implementado para
mejorar la calidad de la atención en los
servicios
relacionados
con
salud
reproductiva?
La estrategia más relevante el la de los
Comités de Calidad, los cuales se han
integrado en SILAIS y Hospital.
Los Comités elaboran diagnósticos y con
base en ellos diseñan Planes de Mejora.
Llama la atención que en teoría la estrategia
está funcionando bien, sin embargo las
visitas de observación al Hospital, Policlínico
y Casa Materna demostraron que aún hay
serias dificultades en la gestión de calidad.
Cómo han funcionado los servicios de
salud basados en compromisos de
gestión?
No pudieron dar información significativa
sobre este tema.
Mencione (en el caso de que existan)
cuáles han sido las normas y protocolos
relacionados con SR que han sido
elaborados o actualizados e incluso que
han sido compartidos y capacitados a
nivel municipal.
Aunque se tiene conocimiento de las normas
relacionadas con SSR e incluso se han
realizado observaciones y recomendaciones
sobre las mismas al nivel central, localmente
no se han reproducido.
¿Cuál ha sido la experiencia del SILAIS en
la promoción de iniciativas como COE
completo y básico?
A pesar de esfuerzos de capacitación, se
mencionó que la experiencia no ha sido muy
buena debido a la carencia de recurso
humano. No se cuenta con ginecobstetras
que permitan cubrir de manera continua los
servicios.
Adicionalmente el equipo e instrumental
requieren mantenimiento que no se les ha
podido proporcionar
117
ENTREVISTA CON PERSONAL DE
HOSPITAL “NUEVO AMANECER”,
PUERTO CABEZAS
Dra. Teresa Rocha, Directora.
¿Conocen la Política y el Plan Nacional de
Salud? ¿El Plan Quinquenal y el POA del
MINSA? ¿Conoce el MAIS?
de consulta. Ignora también si funcionarios
previos del hospital la tuvieron.
¿Cuáles son los actores claves no
que apoyan al hospital en temas
vinculados a SSR?
Alumnas de escuela de enfermería.
¿Existen Consejos Hospitalarios?
La Directora evidenció un conocimiento
general de los principales documentos de
política del MINSA en materia de SSR.
Descripción el proceso de planificación
anual a nivel del hospital. ¿Cómo definen
las prioridades?
Las definen con base en el diagnóstico de
prioridades del SILAIS y bajo la supervisión
de los funcionarios de ese nivel. Se adaptan
al tipo de servicios que son brindados por el
hospital,
considerando
su
capacidad
resolutiva como hospital con especialidades
básicas.
¿Qué tipo de apoyo técnico / financiero
reciben de la cooperación internacional o
no gubernamental, sabe quienes son los
cooperantes y cómo funciona el sistema
de solicitud y recepción del apoyo?
Exclusivamente opera el Comité de Calidad,
integrado por los responsables de los
diferentes servicios médicos y administrativos
del
hospital.
El
Comité
funciona
regularmente, tiene un Plan de Mejora y ha
integrado más de 24 indicadores de
seguimiento.
¿Qué cambios se han hecho en la entrega
de servicios de salud en la consulta
externa del hospital apoyados por el
PNSSR?
•
•
•
•
•
Prevención y detección temprana de Ca
Cu y prostático
La Directora desconoce los apoyos
existentes procedentes de la cooperación
internacional para fines específicos del
PNSSR. El hospital bajo su cargo ha recibido
diversos apoyos de instrumental y equipo, así
como remodelaciones y construcciones, pero
ignora fuentes de financiamiento.
¿Qué
construcciones,
reparaciones,
equipamientos y suministros médicos se
han realizado en el hospital como parte
del acondicionamiento para los COE
completo?
comunicación entre el Hospital, municipio
y SILAIS?
´
Aunque la Directora mencionó que es
adecuada, las visitas de observación al
Policlínico y al Hospital evidenciaron que
existen serias dificultades de coordinación.
•
¿Conoce el PNSSR; participó en las
consultas para su elaboración?
La Directora del Hospital tiene solamente 18
meses en el cargo y menciona no haber
tenido participación alguna en los procesos
•
•
•
Entrega de equipos, instrumentos,
muebles e insumos médicos.
Apoyo con medios de comunicación
(ambulancias y radios).
Mejoramiento de infraestructura
Cursos prácticos sobre COE.
mejorar la calidad de la atención en el
hospital
relacionadas
con
salud
reproductiva? Por ejemplo:
•
•
Fortalecimiento gerencial (reorganización
de los servicios según las necesidades
de usuarios y usuarias.
118
•
•
Normativas o protocolos para el abordaje
específico de intervenciones de SR.
Planes de incentivos
A nivel hospitalario ¿cuál ha sido el
impacto de las intervenciones realizadas
por el personal hospitalario sobre las
líneas estratégicas de intervenciones tipo
COE?:
•
•
•
Fortalecimiento de los servicios de
Cuidados Obstétricos de Emergencia.
Mejoramiento de la calidad de los
servicios que ofrecen COE.
Fortalecimiento de la articulación y
coordinación de la red institucional, no
gubernamental y comunitaria.
AUTORIDADES MUNICIPALES, PUERTO
CABEZAS
Rodalia González Flores, Presidenta de
la Comisión de Asuntos Sociales y
Secretaria del Consejo Municipal
¿Conoce
el
Reproductiva?
Programa
de
Salud
No conoce el PNSSR pero si los temas más
relevantes de SR en su municipio.
¿Ha participado en alguna etapa de su
elaboración, en la Consulta, en otro
aspecto?
En ninguna.
¿De qué forma participa actualmente el
Municipio en el PNSR?
No participa formalmente.
¿Qué servicios de prevención y atención
en Salud Sexual y Reproductiva existen
en el Municipio y quién los está
implementando?
Tema
Unidades
operativas
¿Se incorpora al
varón?
Maternidad
Policlínico
segura.
Planificación
familiar.
Cáncer uterino y
de mama
Adolescencia
ITS y VIH/SIDA
Violencia
Intrafamiliar
Hospital
Casa Materna
NO
SE
INCORPORA
Escuelas
Unidades de salud
NO
SE
INCORPORA
Policlínico
Hospital , NO SE
INCORPORA
Escuelas y Centros
deportivos.
SI SE trabaja con
hombres
Policlínico
Hospital,
Si se trabaja con
hombres
Ninguno
NO
¿Se ha elaborado un mapa de recursos
con los que cuenta el Municipio en
términos de Salud Reproductiva?
Ninguno.
¿Con qué fortalezas cuenta este Municipio
y qué retos enfrenta?
Hay conocimiento entre la población de
algunos temas de SSR y se cue nta con
instituciones salud.
Entre los principales retos se encuentran las
barreas socioculturales que promueven el
machismo y la violencia, y el estigma y la
discriminación contra las personas que viven
con VIH.
¿El Municipio
administra algunos
recursos
financieros
para
Salud
Reproductiva?
Cuenta con algunos recursos para apoyar la
alimentación de las mujeres usuarias de la
Casa Materna. La Casa necesita solicitarlos
oficialmente.
En el último año ¿se han realizado
eventos de capacitación relacionados con
salud reproductiva?
119
Sí, sobre SSR en adolescentes, organizados
por la Comisión Municipal de Niñez y
Adolescencia
Sí,
particularmente
con
algunas
organizaciones de la sociedad civil que les
apoyan en temas de violencia intrafamiliar.
¿En el último año el Municipio ha
realizado o recibido cursos relacionados
con la prevención, educación o prestación
de servicios de salud sexual o
reproductiva?
En el último año, ¿se han hecho algunas
campañas de difusión para la población,
para promover sus derechos sexuales y
reproductivos?
No
Sí, sobre violencia intrafamiliar
¿Qué servicios gratuitos existen para la
población de escasos recursos en lo
referente a salud, y a salud reproductiva
en especial?
¿Actualmente se está realizando alguna
campaña de difusión por parte del
municipio?
No.
Los servicios proporcionados por
Policlínico y el Hospital son gratuitos.
Estos
servicios
¿existen
en
comunidades alejadas también?
el
las
Sí, a través de las Brigadas Comunitarias.
¿Qué tipo de coordinación existe entre el
Municipio y el MINSA?
La coordinación es a través del Gobierno
regional que se reúne periódicamente con los
directivos del SILAIS para revisar los
problemas de salud en la región
¿Existe una relación constante con el
SILAIS,
para
temas
de
salud
reproductiva?
Sí, en el contexto
mencionadas.
de
las
¿Existe algún mecanismo que permita a la
ciudadanía participar en la vigilancia de
programas de salud?
La alcaldía municipal suele recibir quejas de
los habitantes y canalizarlas a las unidades
de salud y al SILAIS.
¿Existen comisiones en las que participen
diferentes sectores para tratar temas
relacionados con Salud Reproductiva?
La Comisión Municipal de Niñez y
Adolescencia integra a representantes de
diferentes sectores (salud, educación, civil,
policía).
¿Cada cuánto se reúnen
instituciones participan?
y
que
reuniones
¿Cada cuánto se reúnen?
De acuerdo a su Plan Anual de Trabajo
No lo saben precisar
¿Cuándo fue la última reunión que
tuvieron y qué tema de importancia
trataron?
¿Existen comisiones relacionadas con la
Salud Reproductiva?
Hace un mes. Hablaron sobre prevención de
ITS y VIH/SIDA
Únicamente Comisión Municipal de Niñez y
Adolescencia
¿El
municipio
mantiene
alguna
coordinación a nivel local entre quienes
trabajan en salud reproductiva?
120
POLICLINICO PUERTO CABEZAS
¿Participaron en la consulta interna sobre
el PNSSR?
Lic. Rafaela Chávez, Directora
Lic. Marisela Matamoros,
Enfermería
Subdirectora
¿Conocen las Políticas Nacionales en
materia de SSR?
La Directora evidenció un conocimiento
general de los principales documentos de
política del MINSA en materia de SSR.
Descripción del proceso de planificación
anual a nivel municipal. ¿Cómo definen
las prioridades?
Las definen con base en el diagnóstico de
prioridades del SILAIS y bajo la supervisión
de los funcionarios de ese nivel. No hay
participación social en la definición de
prioridades.
¿Qué tipo de apoyo técnico / financiero
reciben de la cooperación internacional,
sabe quienes son los cooperantes? Cómo
funciona el sistema de solicitud y
recepción del apoyo?
Reciben apoyo para capacitaciones y
donaciones
de
insumos,
equipo
e
instrumental. Saben que vienen de donantes
como el UNFPA o UNICEF, pero desconocen
cómo funcionan los mecanismos para
solicitar dichos apoyos.
comunicación entre el nivel SILAIS y
municipal?
En términos generales la consideran
adecuada. Reciben visitas de supervisión con
periodicidad regular y son citados a
reuniones técnicas y de coordinación con
bastante frecuencia. Sin embargo con
frecuencia las necesidades locales no son
consideradas para la toma de decisiones y
algunos apoyos tardan mucho en recibirse.
Para actividades de SSR cuentan con una
coordinadora para los programas de atención
a la mujer (PF, Salud Materna, Cáncer), una
coordinadora para adolescentes y un
coordinador para temas de VIH/SIDA.
Fueron invitados a emitir opiniones sobre
algunos documentos normativos que forman
parte del PNSSR
¿Cuáles son los actores claves no
que apoyan al municipio / centro de
salud?
Organizaciones de mujeres, parteras, líderes
comunitarios, promotores voluntarios.
¿Tienen integrado el Consejo Municipal
de salud?
En teoría el Consejo está integrado, sin
embargo se pudo apreciar que no opera con
regularidad y que no tiene intervenciones
sustantivas en materia de SSR.
¿Tienen convenios de colaboración
específicos
con
algún
organismo,
fundación o institución local?
Únicamente se mencionó un Convenio con la
Clínica Bilwi (privada) para apoyar la Casa
Materna que en teoría depende del
Policlínico.
¿Brindan servicios bajo la modalidad de
Paquete Básico?
Aunque se brindan servicios de SSR
relacionados con los componentes del PBS,
no se hace bajo el enfoque de esta
modalidad.
La estructura organizacional de los
servicios generales y específicamente de
salud reproductiva ofertados a nivel
municipal, ¿ha experimentado cambios;
de qué tipo?
Ninguno
¿El personal de salud ha recibido
capacitaciones sobre el nuevo MAIS?
Ninguna capacitación.
121
¿Qué cambios se han hecho en la entrega
de servicios de salud apoyados por el
PNSSR?
adecuadamente utilizada para la toma de
decisiones que mejoren la calidad y
oportunidad de los servicios de SSR.
Ha disminuido el desabasto de insumos AC,
se ha incrementado el número de usuarias, y
se tiene un mejor control de ellas. (Estas
apreciaciones de la Directora no fueron
confirmadas durante la visita de observación
al Policlínico: los registros son deficientes, la
calidad del servicio es mala, no hay
confidencialidad, y el personal responsable
de la bodega no está capacitado en el SIAL)
¿Cómo esta funcionando el sistema de
información estadística del MINSA?
Prevención y detección temprana de Ca
Cu y prostático
Ha habido mejorías en la toma de muestras –
mayor calidad-, y en la lectura de las mismas.
Se ha capacitado personal en ese sentido.
¿Qué
construcciones,
reparaciones,
equipamientos y suministros médicos ha
recibido el municipio / Centro de Salud a
través del PNSSR y/o de otros donantes
para salud reproductiva?
Salud Materna y Perinatal
Se han entregado kits de parto a las parteras
y se les ha capacitado; se ha recibido
mobiliario, instrumental y equipo; se ha
mejorado la vinculación con las parteras; y se
han conformado comités de traslado de las
pacientes embarazadas. (Al visitar la Casa
Materna se evidenció una absoluta falta de
coordinación con el Policlínico. La Casa no
recibe apoyo clínico, ni de personal, ni para
la transportación de eventuales emergencias
obstétricas).
Se cuenta con un registro de los apoyos
recibidos en la bodega, así como de los sitios
a los que estos han sido entregados. Se han
recibido básculas, lámparas de cuello de
cisne, mesas de exploración ginecológica,
instrumental quirúrgico y equipos para
laboratorio clínico. Varios de estos equipos
para laboratorio llevan muchos meses
almacenados debido a que no se cuenta con
los reactivos para su utilización. Así mismo
los criterios para la entrega de los apoyo no
están debidamente sustentados y parecen
responder a decisiones individuales de
algunas funcionarias.
¿Cuál ha sido la experiencia del municipio
en cuanto al abastecimiento de insumos
de SSR?
De acuerdo a lo mencionado por la Directora
el abastecimiento ha mejorado y el SIAL ha
contribuido significativamente a ello. Sin
embargo en la visita a la bodega se apreció
que el responsable del mismo no ha sido
capacitado y únicamente tiene conocimiento
de los criterios de revisión de pedidos.
¿Cómo
funciona
el
sistema
de
información gerencial y específicamente
el sistema de registros médicos del
municipio? ¿Cuentan con la papelería
requerida? ¿Se usa adecuadamente?
Aunque han mejorado en el abasto de
papelería aún enfrentan deficiencia en sus
registros. Se apreció que la limitada
información gerencial que se recoge no es
Los diferentes subsistemas de información
funcionan adecuadamente de acuerdo a la
información proporcionada por la Directora.
Sin embargo es necesario revisar la
compatibilidad entre los formatos de registro
existentes en MINSA y las necesidades
regionales de la RAAN.
¿Se ha beneficiado personal del municipio
con capacitaciones y cursos formativos?
La Directora recibió apoyo del UNFPA para
un posgrado en Salud Pública
¿Qué esfuerzos se han realizado para la
extensión de la cobertura de atención
existente?
Se cuenta con la estrategia de Brigadas
Médicas de Penetración. Cada Brigada
atiende 20 localidades y las visita cada 2
meses. Se ha observado que a mayor
presencia de las Brigadas hay mayor
productividad y mejores resultados de las
intervenciones. Adicionalmente se tiene
redes
comunitarias
integradas
por
promotoras, líderes comunitarias, y parteras,
que han tenido también buen impacto.
122
mejorar la calidad de la atención en los
servicios de salud, específicamente de
salud reproductiva?
La entrevistada desconoce el número de
años que tiene funcionando la Casa Materna,
pero estima que son aproximadamente 3
años.
La unidad de salud ha designado
responsables de Calidad para integrar el
Comité
Local,
sin
embargo
estos
responsables no han podido ser capacitados
por falta del material necesario
Población atendida
¿Qué se ha hecho para mejorar el sistema
de referencia y contrarreferencia?
Ninguna acción sustantiva.
¿Cuál ha sido la experiencia del municipio
en la aplicación de iniciativas como COE
completo y básico (equipamiento de
unidades de salud, dotación de insumos,
capacitación del personal, etc.)?
Ninguna
¿De qué forma se ha promovido el
involucramiento
comunitario
en
intervenciones relacionadas con SR?
La Casa cuenta con 12 camas, pero
usualmente tiene una ocupación del 200%. El
promedio mensual de mujeres atendidas
durante el primer semestre de 2006 es de 92.
La estancia promedio de las mujeres es de
12 días.
¿Cómo acceden las mujeres a la casa
materna?
Usualmente llegan por tres vías: i) referidas
desde los puestos de salud de los municipios
más alejados de Puerto Cabezas; ii) referidas
desde el Hospital por no estar en condiciones
de ser ingresadas para atención obstétrica, o
bien por cursar puerperio post cesárea; iii)
referidas por el Policlínico Municipal.
¿Quién
casa?
sostiene
económicamente
la
El MINSA y la Clínica Privada Bilwi
Únicamente a través de la vinculación con la
escuela de enfermería.
¿Recibe otro tipo de apoyos; de quién?
¿Existen espacios o facilidades para
brindar consejería directa sobre SR a la
población?
La Alcaldía Municipal, el Programa Mundial
de Alimentos y algunas Religiosas de la
Comunidad
Esta se realiza en áreas saturadas en donde
las posibilidades de confidencialidad y
privacidad son nulas.
¿Cuales son los principales problemas
que enfrenta la casa?
¿Algún comentario adicional que quieran
proporcionar sobre el impacto que ha
tenido el PNSSR sobre el municipio?
Ninguno.
CASA MATERNA, PUERTO CABEZAS
María Elena López. Responsable Interina
Número de casas maternas en el
municipio y/o departamento de referencia
Solamente una.
Insuficiente personal (no cuenta con recursos
para cubrir las 24 horas del día los 365 días
del año); la cantidad de alimentos disponibles
es insuficiente y usualmente se acaba a la
mitad del mes; no cuenta con servicio regular
de mantenimiento; únicamente tiene un baño
funcionando para aproximadamente 25
personas; no cuenta con suficientes camas;
no cuenta con cunas; no cuenta con
transporte para trasladar a las mujeres que
requieren atención de emergencia; su
coordinación con los servicios de salud
locales -Policlínico y Hospital- es muy
deficiente.
¿Cuáles son los horarios del personal que
trabaja en la Casa?
123
El médico, adscrito al Policlínico, debería
acudir dos horas diarias (los últimos 15 días
no se ha presentado en la Casa materna); las
tres enfermeras adscritas a la Casa trabajan
turnos de 6 horas pero no alcanzan a cubrir
las 24 horas de atención, particularmente los
fines de semana; se tiene una cocinera que
trabaja 6 horas diarias de lunes a viernes; la
responsable interina trabaja 48 horas a la
semana; y el vigilante lo hace por las noches
5 días a la semana.
En teoría se tiene coordinación con el
SILAIS, el Hospital, el Policlínico y la Clínica
Bilwi. En la práctica la coordinación que
mejor funciona es con la Clínica Bilwi.
¿Hay personal voluntario?
¿Con
cuántas
parteras
mantienen
contacto?; ¿Brigadistas o promotores de
salud?
Alumnas de la escuela de enfermería.
¿Se dan cursos de capacitación a las
mujeres que viven ahí?
Se realizan charlas educativas dependiendo
de la disponibilidad de tiempo del personal.
¿Qué pláticas se han dado este mes?
Fundamentalmente se habla de planificación
familiar y de detección de signos de alarma.
Sin embargo llama la atención que en la casa
no hay información alguna sobre los signos
de alarma, y que dos de las mujeres
puérperas usuarias de la Casa, y
entrevistadas someramente, señalaron tener
más de 5 hijos y no haber recibido
información ni anticonceptivos post evento
obstétrico.
¿En este último mes se ha dado algún
tema para los hombres acompañantes?
¿Esta coordinación ha cubierto
necesidades
de
atención
mantenimiento de la Casa Materna?
las
y
No. Existe una sensible falta de coordinación
de la Casa con las demás instituciones.
Con ninguna partera. Con brigadistas
únicamente por razones de referencia de las
mujeres embarazadas desde los Puestos de
Salud de los municipios alejados.
¿Se les da algún otro estímulo a las
parteras o brigadistas; monetario o de
otro tipo?
Ninguno
¿Cuáles son
los
referencia que usan?
Mecanismos
de
Referencia escrita con un formato especial
¿Cuál es el papel que juega la partera o el
personal local que refirió a la mujer una
vez dada de alta de la Casa Materna?
Ninguno
En teoría de seguimiento, sin embargo no
existen
mecanismos
oficiales
de
comunicación con estos personajes.
¿Se cuenta con recursos para atender una
emergencia obstétrica?
¿Tienen algún mecanismo de contrareferencia?
La Casa Materna no cuenta con recursos
para atender emergencias obstétricas.
Ninguno desde la Casa Materna
¿Existe alguna relación o coordinación
con otras Casas Maternas?
Ninguna
¿Existe alguna coordinación de la Casa a
nivel local con quienes trabajan en salud
reproductiva?
¿Mantienen
atendidas?
registro
de
las
mujeres
Cuentan con un libro de Registro, sin
embargo no lo enseñaron argumentando que
se encontraba en poder de la Clínica Bilwi
por razones administrativas.
124
¿Tienen registro de morbi-mortalidad de
las mujeres atendidas?
Ninguno
125
ENTREVISTAS CON REPRESENTANTES DE SOCIEDAD CIVIL
SOCIEDAD
NICARAGÜENSE
DE
GINECOLOGIA
Y
OBSTETRICIA
(SONIGOB).
Dr. Efraín Toruño. Presidente SONIGOB
Dr. Denis Alemán. Vicepresidente
Dra. Flor Marín. Secretaria
Dr. Oscar Flores. Comisión de Salud
Dra. Maribel Hernández. Comité de
DDSSRR
Dr. Álvaro Avilés Gallo. Comité Científico
Generalidades de SONIGOB:
SONIGOB fue fundada en 1952, cuenta con
aproximadamente 190 socios de casi 300
GOB que hay en el país.
Desde hace 10 años SONIGOB experimento
cambios organizacionales drásticos que
contribuyeron a aumentar su numero de
afiliados y a fortalecer su capacidad de
gestión e involucramiento en procesos
importantes que se están realizando en el
sector salud de Nicaragua. Cuenta con una
filial en occidente para León y Chinandega,
se piensa abrir nuevas filiales en Matagalpa y
en Granada.
Se han implementado congresos nacionales
sobre SSR con el apoyo técnico y financiero
del UNFPA.
Pertenecen a la Federación Latinoamericana
y de CA. Participan activamente en comités
del MINSA como el comité de mortalidad
materna y el de morbilidad extrema.
¿Cuál es su percepción sobre la SSR en
Nicaragua?
Se trabaja en la formación académica de
recursos de salud, revisando la curricula
médica incluyendo SSR y la formación de
enfermeras obstétricas. En su plan describen
la situación de la SSR en Nicaragua desde la
perspectiva de SONIGOB.
Trabajan con IPAS, con el tema de DDSSRR
introduciendo el tema en la Federación
Centroamericana desde pregrado hasta
residencia. El módulo de Educación Sexual.
¿Con el MINSA se trabaja en los espacios
de coordinación, revisión de normas y
protocolos relacionados con SSR?
SONIGOB es miembro del Consejo Nacional
de Salud, ha trabajado en consultas
interinstitucionales:
OPS, FNUAP, BM, AID. Coop Alemana. Han
contribuido activamente en la elaboración de
Normas y protocolos como el Manual de
Planificación Familiar, Manual para la
atención de complicaciones obstétricas,
atención de CPN, Parto y alto riesgo
obstétrico., Manual para COE, Manual para
adolescentes, manual para manejo de CaCu
y Ca de Mamas y normativas para ARO.
También en las normas para manejo de
climaterio, androspausia y menopausia.
SONIGOB también ha participado en la
Alianza de lucha contra el Cáncer.
¿Saben si el MINSA implementa o no los
manuales y guías mencionadas?
Los manuales como el de COE y ARO son
aplicados en los hospitales. Por otra parte el
sector no público como el INSS con las
clínicas medicas provisionales han preparado
guías usando como referencia los manuales
mencionados.
¿Participaron
PNSSR?
en
las
consultas
del
Participaron en la revisión de varios
documentos sobre SSR pero no están
seguros de haber participado en la consulta.
¿Cómo ha sido su relación con el MINSA
especialmente como miembro del Consejo
Nacional de Salud?
Consideran que ―se han ido ganando el
espacio‖, como también en el Ministerio de
Educación y Trabajo.
Han tenido una
relación muy estrecha con el MINSA, cada
día la relación progresivamente mejora tanto
en aspectos de coordinación como
normativos. El MINSA busca a SINEGOB
para asuntos relevantes como revisiones de
manuales e iniciativas pero también para la
resolución conjunta de conflictos como fue
durante la huelga medica. SINEGOB
participo en la preparación de las propuestas
126
de Ley de Carrera Sanitaria y la Ley de
Política Salarial.
Como parte del trabajo de la directiva de
SINEGOB ¿Han difundido las normas
relacionadas con SSR entre sus socios?
La principal difusión de la nueva información
que se viene preparando con el MINSA es a
través de los Congresos Médicos que han
organizado, de las asambleas de socios y a
nivel local en los talleres de capacitación
pues
generalmente
son
ginecólogos
miembros de SINEGOB y en sesiones de
trabajo de las filiales.
Entre las limitantes que tienen para difundir
información a través de sus miembros se
destaca la falta de recursos económicos para
financiar iniciativas como: contar con un sitio
Web, elaborar boletines, abrir más filiales,
reproducir documentos, etc.
¿Qué hace el MINSA para disminuir la
mortalidad materna? Que opinión tienen
sobre las intervenciones que priorizan?.
El papel del MINSA ha sido tímido, es una
responsabilidad compartida con otros
ministerios, pero no han involucrado al
MECD ni al Ministerio de Transporte. El
MINSA cuenta con normas para el uso de
anticonceptivos, para mejorar el manejo de
las emergencias obstétricas y otros manuales
y normativas relacionadas con SSR, sin
embargo le falta capacidad de difusión y
capacitación sobre estos temas. Por su parte
los miembros de SONIGOB han colaborado
en la difusión de estas publicaciones,
participan en las comisiones de análisis de
mortalidad materna haciendo autopsias
verbales, también realizan junto con el
MINSA visitas a las regiones para ver como
funcionan estas iniciativas.
Consideran que los protocolos de atención
van a resolver mucho del problema, pero se
requieren alianzas con el Ministerio de
Educación.
El MINSA cuenta con personal joven y
reducido que necesitan proyectarse más en
las regiones. En cuanto a personal medico,
hace falta mas personal en las áreas rurales
especialmente Gineco - obstetras. A nivel
local se ve que hacen grandes esfuerzos con
el personal disponible para alcanzar las
metas que se proponen. Existen pasantías
en emergencias obstétricas en tres
Departamentos.
Que importancia creen que el MINSA le da
a las sugerencias de SINEGOB para
disminuir la mortalidad materna?
No tienen elementos de juicio para saber si
toman en cuenta o no las recomendaciones.
Las visitas de monitoreo no se relacionan con
las defunciones.
Con relación a la implementación de
iniciativas como Cuidados Emergencias
Obstétricas Básico y COE completo el
MINSA va por buen camino. Una sugerencia
sobre Mortalidad Materna es el cambio de la
tasa de mortalidad materna por Razón de
mortalidad. Las normas y manuales
relacionados con SSR en general necesitan
mayor divulgación.
No se capacita a personal. Se requiere
capacitación
sobretodo
en
algunos
Municipios seleccionados por SONIGOB,
pero no se cuenta con fondos.
¿Qué peso porcentual le daría a los
siguientes factores que influyen en el
comportamiento
de
las
muertes
maternas?
•
•
•
•
Referencia tardía
Manejo de la paciente embarazada (uso
de protocolos)
Abastecimiento de insumos médicos
Complejidad de los casos que se
presentan.
En general todas las causas mencionadas
están interrelacionadas e influyen en la
mortalidad materna por igual, sin embargo
una de las áreas en las que el MINSA podría
intervenir de corto plazo es en la capacitación
del personal medico sobre el uso de los
protocolos establecidos. Otra intervención
importante es asegurar los insumos mínimos
para la atención de las Emergencias
Obstétricas.
El MINSA debería de jugar un papel más
beligerante. La voluntad de trabajo existe, la
capacidad técnica existe lo que faltan son los
recursos económicos y la decisión seria de
promover el uso de los protocolos.
127
El MINSA demuestra mucho respeto y
credibilidad hacia los aportes de SINEGOB.
Una oportunidad para mejorar la atención de
mujeres embarazadas la constituye la
formación de enfermeras obstétricas, para
ello la UNAN y el MINSA han contado con el
apoyo de SINEGOB.
Es importante trabajar en disminuir las 3
DEMORAS que conducen a la mortalidad de
las mujeres embarazadas; la primera es la
búsqueda de atención medica en el momento
oportuno, en zonas urbanas se podría deber
a falta de educación sobre signos de alerta y
en zonas rurales por problemas de
transporte. Ambos problemas competen más
al MECD y al Ministerio de Transporte que al
MINSA. Las otras demoras competen más al
personal
y
sistema
de
salud.
El
desabastecimiento de los hospitales afecta la
atención adecuada de las pacientes.
privilegiándolos con relación a los más
pobres. Que se podría hacer al respecto?
Trabajar en disminuir las inequidades en
salud y fomentar equidad en el acceso a los
servicios de salud.
2. Se menciona que tendrán una reunión de
SONIGOB en donde uno de los puntos a
discutir es la falta de coordinación con el
Ministerio de Educación, quien está por
publicar una GUIA PARA DOCENTES, con
fecha de elaboración sep 2006. con un
temario amplio sobre salud sexual y
reproductiva, tocado de una forma contraria a
lo que los profesionales de salud y MINSA
propondría. Un ejemplo. ―Aborto es la
expulsión natural o provocada del niño o la
niña que no tiene ninguna posibilidad de
sobrevivir‖.
Las principales causas de mortalidad
materna son hemorragias y preeclampsias.
¿Cómo considera el rol de SONIGOB en la
capacitación de personal comunitario?
Hay
experiencias
negativas
en
el
entrenamiento de parteras y brigadistas para
atender el parto. Es preferible pensar en
formación profesional mas calificada como
las enfermeras obstetras.
Actualmente se están formando 350
enfermeras obstetras para el campo.
El mejoramiento de los salarios e incentivos
al personal de salud también contribuiría a
contar con personal mas calificado en las
zonas más lejanas.
¿Qué opinión tienen sobre las casas
maternas?
Es una buena alternativa, las mujeres
aceptan este apoyo, es muy bueno y bien
visto por la comunidad y todos los niveles
sociopolíticos.
La casa materna ayuda a bajar el riesgo de
muerte al permanecer cerca de unidades de
salud cuando se acerca el momento del parto
o se presentan complicaciones.
Comentarios de ellos:
1. Según la ENDESA la mayoría de la gente
menos pobre tiene mayor acceso a salud
128
CLÍNICA IXCHEN
Karla Rodríguez,
16
Educación
En algunos temas todavía hay discusión, e
incluso oposición creo que falta mucho.
Coordinadora
de
¿En que medida el PNSSR responde a las
necesidades
que
IXCHEN
y
las
organizaciones de la SC han detectado en
los últimos años?
No se conoce la versión final, o si este existe.
¿En que departamentos tiene concentrado
su
trabajo
IXCHEN?
En
esos
departamentos
¿cuáles
son
las
dimensiones de la SSR que están
atendiendo MINSA-SILAIS?
En Managua, Masaya, Granada, León,
Estela, Bluefields… un
total de 7
departamentos.
Estamos en lugares de difícil acceso de los
Departamentos de Jinotega, Carazo y
Matagalpa entre otros. Siempre bajo la
rectoría de MINSA.
Se trabaja en VIH-sida, Cáncer, violencia
intrafamiliar,
maternidad
segura,
adolescencia. A varios niveles desde la
atención (médica y jurídica), prevención,
hasta el laboratorio patológico y clínico.
También se cuenta con unidades móviles en
coordinación con MINSA para acudir a zonas
donde no tenemos consultorios rurales.
¿Considera que ha habido cambios reales
en la perspectiva de género que maneja
MINSA en los últimos 4 años? ¿Por qué?
¿A qué lo atribuye?
Si definitivamente, hay un cambio de actitud
entre los funcionarios. Hay apertura a los
aportes de la sociedad civil, más
coordinación.
¿Existe una perspectiva de derechos en el
trabajo que realiza MINSA a nivel
declarativo, aplicativo, en qué medida?
Un ejemplo de eso fue la suspensión de la
impresión de un material educativo que
hablaba de derechos sexuales para los
escolares: En la Comisión interagencial para
la adolescencia se elaboró la mochila
educativa. Ya impresa y supuestamente
aprobada por el Consejo técnico del MINSA,
otra dirección del MINSA la paró, y se perdió
un esfuerzo de mucho tiempo y no se
distribuyó a las zonas.
Además que a pesar de que la carpeta había
sido validada ya con jóvenes, quienes habían
incluido sus formas y palabras, no fueron
aceptadas.
PARTICIPACION
SUSTENTABILIDAD
CIUDADANA-
Experiencia
en
el
proceso
participación durante el proceso
consulta del PNSR
de
de
Fortalezas y debilidades.
Por parte de la organización se dieron
aportes en el proceso de consulta externa
que se llevó a cabo, pero nunca se recibió
una versión final, no se conoce. Por parte
nuestra pugnamos por una mayor inclusión
de
la
violencia
intrafamiliar,
y
la
transversalidad en el enfoque de género.
¿Cómo describiría la relación que tiene el
trabajo de IXCHEN en su trabajo en SSR,
con
MINSA
a
nivel
nacional,
departamental y municipal?
Es de bastante respeto mutuo, muy buena.
Se ha valorado el esfuerzo y la larga
experiencia que tiene IXCHEN en la salud
sexual y reproductiva.
Las fortalezas son trabajar en coordinación
con otros y en especial con MINSA, la
retroalimentación de los procesos, y el
acceso a lugares que no podríamos acceder
si no fuera conjuntamente, y finalmente el
involucramiento de la población masculina.
También se participa en NICASALUD y en el
fondo SIDA.
16
No fue posible entrevistar a Gloria Argentina ni
a la sub-coordinación por lo que parte de la
entrevista tendrá que ser completada
posteriormente.
Debilidades: falta mayor trabajo con el
personal de salud y mayor capacitación al
personal en local.
129
¿Hay algunas áreas temáticas en
particular que hayan sido especialmente
positivas-problemáticas en este sentido?
El área de derechos sexuales está aún
pendiente, en buena parte, como ya se
mencionó. El tema de la anticoncepción de
emergencia es otro: falta capacitación para
que realmente sea un hecho, y no está en la
oferta institucional. Limita el derecho.
MARCO REGULATORIO
Opinión en relación a las Normas y
Protocolos que regulan la implementación
del PNSSR. Avances y retos mirando el
ultimo periodo 2002-06
Sugiere consultar a la directora
subdirectora en estos aspectos.
o
PARTICIPACION CIUDADANA¿Considera que ha habido avances en
términos de vinculación con la sociedad
civil en SSR, en estos últimos 4-5 años
por parte de MINSA?
Hay mayor apertura a los aportes de la
Sociedad Civil,
¿Qué tipo de apoyos recibe o ha recibido
en los últimos 4 años de parte de MINSA:
insumos para la salud, financiamiento,
otros?. ¿Los insumos que ha recibido han
sido adecuados en tiempo y calidad?
En el pasado se recibían los anticonceptivos,
pero
repentinamente
dejaron
de
proporcionarlos en cuanto la AID propuso
que se iniciara el proceso de compra por las
ONG´s lo que impidió que la Red
Comunitaria de Promotores tuviera el acceso
que tenía para entregarlos a las usuarias
más pobres.
El número de usuarias controladas ha
disminuido, porque no lo pueden pagar, y
menos los métodos que de alguna manera
son caros como la inyección mensual que la
compramos con la farmacéutica (Schering), u
otros que tenemos que adquirirlos con los
distribuidores locales.
SUSTENTABILIDAD
Desde hace varios años IXCHEN se
mantiene con sus propios recursos, a través
de la oferta de servicios, es totalmente
sostenible. Aunque cuenta con pequeños
fondos para proyectos específicos como
ahora el de adolescencia.
COORDINADORA NACIONAL DE CASAS
MATERNAS.
Lic. Francisca Rivera (Directora de Red)
Sra. Damaris Rivera (Miembro de junta
directiva de la red)
De acuerdo a la presentación sobre la red
de casa materna, estas se definen como:
Son centros alternativos de salud materna y
perinatal, gestionados administrativamente
por ONGs sin fines de lucro que somos parte
de la red de servicios de salud, pero no
somos unidades
administrados por el
Ministerio de Salud.
¿Cuál es el propósito de las casas
maternas?
El establecimiento de Casas-Albergue
maternos, tiene como propósito contribuir a la
disminución de la mortalidad materna y
perinatal.
¿Cuál es la misión de las casas maternas?
Las Casas Maternas son centros alternativos
que brindan albergue, atención y educación
en salud a las mujeres embarazadas y
puérperas, originarias de comunidades
rurales y/o de difícil acceso, priorizando a las
mujeres de alto riesgo obstétrico.
Las Casa Maternas Brindan atención con
calidad, calidez, y alta sensibilidad humana.
Forman parte de la red de servicios de salud
y por ser una estrategia comunitaria están
administrados por organizaciones privadas
de la sociedad civil
¿Cuáles son los valores y principios de
las casas maternas?
Los valores son: integralidad, calidad y
calidez, Accesibilidad y sostenibilidad.
Los principios son: Solidaridad de la sociedad
civil,
gratuidad
del
servicio,
130
corresponsabilidad
interinstitucional.
social,
colaboración
Descripción de la capacidad, cobertura y
características generales de las casas
maternas
Actualmente somos 48 casa maternas
funcionando en diferentes lugares del país,
con prioridad en el centro norte, el Atlántico
y Río San Juan. La capacidad instalada en
las casas maternas es de 20 camas en las
cabeceras departamentales y 5 a 7 camas
en los municipios pequeños.
El Promedio de estancia es: 48 % 15 días o
menos y 52 % más de 15 días. El promedio
de hijos por mujer es de 4 a 6 hijos. El 80
% de las albergadas en las CAM son ARO.
¿Cuáles son los requerimientos básicos
de los albergues?
Para dar condiciones mínimas en los
albergues se requiere: Asumiendo un costo
mínimo diario para la alimentación de las
mujeres de C$ 45.00 por día (C$ 15.00 valor
promedio de cada servicio), resulta un gasto
mensual de C$ 11,475:
•
•
•
C$ 45.00 X 14 mujeres X 15 días = C$
9,450.00 mensual. (Para las casas que
tienen 7 camas censables)
C$ 45.00 X 40 mujeres X 15 días =
27,000 (para las casas que tiene 20
camas censables.
Estos cálculos no incluyen gastos
recurrentes: energía eléctrica, agua, gas
propano, insumos para limpieza de la
casa.
¿Quién tiene la posibilidad de referir a las
embarazadas?
•
•
•
Personal de Salud
Comunitarias
Espontánea
¿Cuáles actividades realizan las mujeres
embarazadas o puérperas durante su
estancia?
•
•
•
•
•
Chequeos médicos
Participan en actividades recreativas
cuando se realizan.
Mencione las fortalezas y debilidades de
la red de casas maternas:
El problema fundamental de las Casas
Maternas
está
relacionado
con
el
aseguramiento de los gastos administrativos
y la alimentación de las embarazadas, por lo
tanto es urgente determinar estrategias de
autosostenibilidad que aseguren los recursos
necesarios para ello.
Las Casas Maternas organizadas por el
PMSS presentan características particulares
de trabajo, en relación
a las que son
gestionadas por los ONG’s
Debe ser una preocupación del MINSA, la
atención médica de las usuarias ingresadas
en los albergues.
La forma organizativa de Comités de Apoyo
Local en la práctica no es funcional.
No todas las CM promueven la organización
de sus redes comunitarias de promoción.
En vista de que no hay una preocupación
homogénea por parte del MINSA hacia todas
las CM, se sugiere hacer el esfuerzo en
coordinación con el componente de CM del
MINSA para generar sentimiento de
corresponsabilidad
Considerando que son varias las CM que
tienen otros programas agregados al servicio
de albergues, es conveniente analizar que
programas son factibles de generalizar para
las demás CM, en función de una mejor e
integral atención a la mujer.
Es urgente generar un proceso de reflexión,
motivación, apoyo e impulso para la
implementación
de
acciones
de
autosostenimiento
que
permita
la
sostenibilidad económica de las CM.
Las casas maternas que se beneficiaron
directamente del apoyo del proyecto de SSR
del UNFPA son: casas maternas de Jinotega
(La Concordia y Jinotega), Matagalpa (San
Ramón y San Dionisio) y Río San Juan (El
Almendro).
Actividad educativa
Elaboración de sus alimentos
Colaboración en la limpieza de la Casa
131
ENTREVISTAS A COOPERACION INTERNACIONAL Y REPRESENTANTES DE PROYECTOS.
EMBAJADA DE NORUEGA
Sr. Torleif Kveim.
Lic. Carola Espinosa
Desde su experiencia en la cooperación
bilateral, ¿cuáles han sido las principales
fortalezas y debilidades del trabajo con
enfoque sectorial?
•
•
•
•
•
•
Noruega
ha
tenido
experiencias
anteriores en materia de Enfoque
Sectorial (ES) en el área de educación.
Para ellos los procesos de armonización
y alineamiento a prioridades nacionales
no son desconocidos.
En el caso actual la cooperación Noruega
fue invitada a complementar acciones en
coordinación con el MINSA y el UNFPA
en materia de salud reproductiva. Fue
necesario ir aclarando lo que significaba
unir esfuerzos bajo un ES, ya que
originalmente se hablaba de un esquema
de suma de recursos.
NORAD siempre propuso un enfoque
sectorial integral, el cual no fue
incorporado fácilmente por el MINSA, ya
que durante el proceso enfrentó diversos
cambios organizacionales, con relevos
frecuentes de funcionarios.
De acuerdo a NORAD hasta la fecha no
se ha alcanzado el ES; solamente se han
realizado acciones parciales hacia el
interior de la institución. Sin embargo
consideran que se ha sembrado la
semilla que permitirá en un mediano
plazo concretar el ES. Por el momento
hace falta la incorporación de otros
actores como: Ministerio de Educación,
de la Familia, y organismos de la
Sociedad Civil.
Una debilidad concreta ha sido el
constante recambio de funcionarios del
MINSA en todos los niveles de
operación, y la consecuente falta de
continuidad de interlocutores para los
procesos de discusión, negociación y
ejecución.
Dentro de las fortalezas NORAD destacó
la realización de investigaciones que
están permitiendo un conocimiento más
profundo
de
las
características
•
socioculturales en ciertas regiones del
país, como la Atlántica.
Otra fortaleza fue la consulta interna que
se realizó en torno al PNSR
En su opinión, ¿cuál ha sido el cambio
más significativo en este proceso?
•
NORAD
identifica
tres
cambios
principales: a) Las consultas interna y
externa que se realizaron; b) el haber
logrado mantener el tema de la salud
sexual y reproductiva dentro de la
agenda social y la agenda institucional
del MINSA; y c) el haber sembrado la
semilla que permitirá pronto concretar un
ES.
fortalezas y debilidades del trabajo con el
MINSA?
•
•
En el contexto del PNSR, NORAD no
trabaja directamente con el MINSA; lo
hace a través del UNFPA
NORAD orienta su trabajo a promover el
fortalecimiento de las capacidades
institucionales, promoviendo que el
gobierno
asuma
responsabilidades
directas en la ejecución de los proyectos.
¿Cuál es su nivel de satisfacción con
relación al cumplimiento programático y a
la ejecución financiera sobre el PNSSR?
•
•
NORAD señala que desafortunadamente
no se lograron todos los objetivos
planteados. Particularmente le preocupa
que ha habido vacíos en la provisión de
los servicios, al menos en los tres
departamentos prioritarios para su
cooperación.
Faltó
también
completar
algunos
procesos de capacitación en temas de
reducción de mortalidad materna.
132
•
•
Entre los principales avances NORAD
destaca: la incidencia política, la creación
de capacidades institucionales, y el haber
establecido una plataforma para la
sustentabilidad del PNSR.
En cuanto al aspecto financiero la
ejecución fue insatisfactoria debido, por
un lado, a la imposibilidad de realizar
ciertas actividades, y por el otro, a la falta
de claridad en los ejecutores sobre las
reglas de ejecución: retraso en la entrega
de
documentación
comprobatoria;
elaboración incompleta de informes,
entre otros.
Considerando que entre estos temas
prioritarios se incluyen dos vinculados al
área de salud, como son VIH/SIDA y VBG,
¿con quiénes piensan ustedes trabajar?
•
•
NORAD sigue trabajando el tema de los
DSR a través de ONGs.
Eventualmente existiría la posibilidad de
articular sus acciones desde otros
sectores con el sector salud.
¿Qué opinión tiene usted sobre el
mecanismo de coordinación gobiernodonantes que se instrumentó para el
seguimiento de la ejecución del PNSR?
•
El mecanismo de coordinación fue útil, no
solo como espacio de diálogo entre
gobierno y donantes, sino también de los
donantes entre sí. Lamentablemente la
continuidad
del
mismo
se
vio
interrumpida, particularmente durante el
año más reciente de ejecución del PNSR.
¿Cómo ha funcionado el mecanismo de
coordinación?.
•
Permitió reflexionar sobre dificultades y
encontrar alternativas conjuntas de
solución. Además facilitó el conocimiento
del status de ejecución
¿Qué
recomendaciones
haría
mejorar ese funcionamiento?
•
para
El mecanismo requiere más formalidad y
continuidad
Dentro de sus políticas de cooperación en
Nicaragua, la Embajada de Noruega
planea dejar el sector social, ¿cuáles
serán entonces sus futuros temas
prioritarios?
•
Los temas de su cooperación se
orientarán a gobernabilidad democrática,
derechos humaos y conservación de
recursos naturales. Desde el punto de
vista transversal lo harán en las áreas
género y VIH/SIDA
133
ENTREVISTA SARED
John Koldegaard.
Proyecto
Coordinador
de
¿Cuáles han sido las experiencias –
obstáculos- de SARED en su trabajo con
MINSA (nivel central y nivel local)?
•
•
SARED lleva cuatro años trabajando con
el MINSA a través de un proyecto que
ejecuta la propia institución en Carazo y
Chontales. El proyecto se basa en el
Plan Quinquenal y está alineado con el
PNSSR. Los temas del proyecto son:
VIH/SIDA, VBG, mortalidad materna y
adolescentes
El proyecto ha tenido sub ejercicio
financiero por falta de capacidad local de
gestión
¿Qué experiencias han tenido durante los
procesos de adquisición y distribución de
insumos (médicos y no médicos)?
•
•
•
•
•
El proceso de adquisiciones ha
enfrentado dificultades por que los
responsables carecen del conocimiento
acerca de las regulaciones vigentes
El centralismo ha afectado los procesos
de adquisición. Muchas veces, a pesar
de acuerdos locales, la decisión final
tiene que tomarse centralmente, y su
complejidad condiciona retrasos de hasta
más de un año.
Otra dificultad es la falta de capacidad de
los gerentes locales para determinar
puntualmente
sus necesidades de
recursos.
Además frecuentemente las decisiones
tomadas en los ámbitos locales no son
respetadas por el nivel central, quien
impone sus propias prioridades.
Se requiere promover más participación
local en los procesos de toma de
decisiones.
¿Existe
vinculación
entre
las
intervenciones de SARED y otros
proyectos vinculados a salud sexual y
reproductiva (específicamente el PNSSR)?
•
Sí existe vinculación, sin embargo ha
sido
difícil
articular
eficiente
y
oportunamente las acciones de SR
•
contempladas dentro de los diversos
proyectos que se operan localmente con
fuentes de financiamiento diversa. No
hay suficiente alineación en materia de
ejecución operativa y financiera.
Frecuentemente se observa competencia
de prioridades.
¿Cómo ha sido la vinculación entre
SARED, MINSA local e instituciones de la
sociedad civil?
•
•
•
Existen coordinaciones de diverso índole
entre
diferentes
organismos,
dependiendo de los temas. Sin embargo,
el MINSA no fácilmente acepta que los
recursos de sus proyectos sean
ejecutados a través de organismos, ya
sea
gubernamentales
o
no
gubernamentales.
La estrategia de Casas Maternas ha
facilitado
la
vinculación
con
organizaciones de la sociedad civil.
El
MINSA
requiere
urgentemente
fortalecer
sus
alianzas
con
las
organizaciones locales de la sociedad
civil.
¿Cómo han trabajado el área de
empoderamiento
de
la
mujer,
la
promoción, la equidad en el ejercicio de
los derechos?
•
•
•
•
Los proyectos de SARED han tenido
debilidades en la operatividad del
enfoque de derechos.
Consideran necesario pensar en otros
potenciales ejecutores (mas allá del
MINSA) para la ejecución del enfoque de
derecho.
En 2007 darán prioridad a la elaboración,
difusión y capacitación sobre normas de
VBG.
El MINSA también requiere fortalecer sus
estrategias de vinculación con otros
sectores.
Principales lecciones aprendidas, aportes
y recomendaciones para el PNSSR
•
Se debe fortalecer la coordinación
interinstitucional;
promover
sistemáticamente los DSR; trabajar con
la población adolescente; reforzar la red
comunitaria; mejorar las capacidades del
134
personal del MINSA; y mejorar la actitud
e los recursos humanos.
•
¿Cuáles son las perspectivas futuras de
SARED en su cooperación con el MINSA?
•
Aunque se aprecia un interés del
gobierno
Finlandés
por
continuar
trabajando en el campo de la salud
sexual y reproductiva, en este momento
se está realizando un proceso de
evaluación que podrá definir mejor las
prioridades.
Desde su experiencia de cooperación en
el país, ¿cuales han sido las principales
fortalezas y debilidades de su trabajo con
el MINSA?
•
¿Cuáles
son
las
estrategias
de
sustentabilidad que ha considerado para
sus experiencias exitosas?
•
•
•
La
sustentabilidad
debe
darse
predominantemente a través de los
recursos humanos. Otra forma sería el
fortalecimiento de las capacidades de
planeación
local.
También
el
fortalecimiento de la descentralización.
Otras dificultades
•
•
•
Claudia Evans. Oficial de Salud
En materia de SSR, ¿Cuáles son las áreas
de trabajo de USAID dentro del país?
•
•
La cooperación de USAID se da en tres
áreas estratégicas: a) Democracia; b)
Desarrollo Económico; y c) Inversiones
Sociales. Los temas de SSR están
vinculados a la estrategia de Inversiones
Sociales.
Los proyectos directos que están
implementando son: 1) Garantía de
Calidad -QAP-, que finalizará en 2008; 2)
Logística de Anticonceptivos -DELIVERque entrará en una nueva etapa; 3)
VIH/SIDA -PASCA- que finalizará en
2009; y 4) Participación Social, con
Los SILAIS y los Municipios tienen pocos
recursos para trabajar, por ello cuando se
les asignan recursos directos los
aprovechan más eficientemente.
USAID trabaja en lo ámbitos locales y
considera que así su trabajo es más
eficiente.
La debilidad más evidente es la dificultad
del MINSA para institucionalizar los
proyectos/las intervenciones.
¿Cual ha sido su vinculación con el
PNSSR?
El PNSSR está tardando mucho en bajar
al nivel local. Cuesta mucho trabajo
construir una nueva cultura de atención
integral cuando el modelo curativo ha
sido el predominante.
ENTREVISTA USAID
Nicasalud y Famisalud, que finalizará en
2009.
Su principal contraparte es el MINSA,
aunque tiene vínculos con OSC y otros
actores gubernamentales.
•
•
•
USAID señala que en realidad no existe
todavía un PNSSR, sino que solamente
se han hecho esfuerzos para diseñarlo.
Desde su punto de vista el avance se ha
dado en los procesos de consulta diagnóstico y diseño
inicial-, que
constituyen solo la primera etapa. Aún
hace falta avanzar en su instrumentación.
Una limitante es que MINSA no se ha
apropiado realmente de este PNSSR. Lo
considera como el ―Programa del equipo
del UNFPA‖. De hecho el equipo de
gestión del PNSSR es visto dentro de
MINSA como un agente externo.
El diseño de la propuesta de PNSSR
establece condiciones propicias para
avanzar, sin embargo aún falta trabajar
en su aplicación integral.
USAID ha participado en algunas de las
consultas; conoce al equipo de trabajo
que está diseñando el PNSSR; y ha
buscado como vincularse al mismo
(SIAL, COE).
Un ejemplo exitoso de esta vinculación
es el hecho de que el SIAL se está
utilizando en algunos SILAIS para el
cálculo de necesidades de todos sus
medicamentos,
no
solo
de
anticonceptivos.
135
¿Cuales son las principales fortalezas y
debilidades del trabajo con enfoque
sectorial?
•
•
•
•
•
•
El Enfoque Sectorial (ES) solo puede
tener ventajas, siempre y cuando se le
perciba como una estrategia que va más
allá de lo financiero, que también incluya
elementos de coordinación técnica.
La propuesta del PNSSR se convirtió en
una oportunidad para dialogar sobre ES y
avanzare en su instrumentación. Permitió
identificar la importancia de alinear
esfuerzos.
En el caso del PNSSR el ES enfrentó las
dificultades de algunos donantes para
colocar inversiones financieras en las
arcas gubernamentales.
El MINSA interpreta erróneamente el ES
como aquello que financieramente los
donantes colocan en una canasta única.
Este hecho genera riesgos de que
algunos donantes solo busquen el
protagonismo
al
colocar
sus
aportaciones.
USAID interpreta que el ES se ha
instrumentado solo para atender a los
SILAIS más desprotegidos.
¿El enfoque sectorial del PNSSR ha
contribuido a fortalecer la coordinación
entre donantes?
•
•
retiro del apoyo para la compra de
anticonceptivos?
USAID considera que dentro de este
proceso del PNSSR con ES el MINSA se
asume como el único actor activo y que
los donantes deben tener solo un rol
pasivo.
Actualmente USAID cree que existe
riesgo de que el PNSSR sea visto como
el ―Programa del UNFPA‖, o, en el mejor
de los casos, como el ―Programa del
MINSA‖.
•
•
•
¿Cuáles son los planes futuros de la
cooperación de USAID en Nicaragua?
•
Apropiarse verdaderamente del PNSSR.
Movilizar recursos de más donantes a
través de estrategias de advocacy más
armónicas.
¿Qué esta haciendo el gobierno de
Nicaragua para enfrentar el proceso de
Continuar trabajando temas de SSR
desde sus proyectos.
ENTREVISTA DELIVER
Carolina
proyecto
Arauz.
Coordinadora
del
¿Cuál ha sido su vinculación con el
PNSSR?
•
¿Cuales son los principales retos del
MINSA para la implementación del
PNSSR?
•
•
USAID avisó desde 2001 al gobierno de
Nicaragua sobre sus planes de retiro del
apoyo para compra de AC. Le solicitó
irse preparando para un proceso de retiro
gradual. En una primera instancia el
gobierno ―no les creyó‖, y tardó en
promover iniciativas para enfrentar el
retiro.
Posteriormente
USAID
y
UNFPA
impulsaron la creación del Comité DAIA,
a través del cual se han venido
realizando planes para este proceso.
Pronto el Comité DAIA quedará
oficializado y, entre otras prioridades,
enfocará su trabajo a promover la
disponibilidad de recursos fiscales para la
adquisición de insumos.
Entre las estrategias que el Comité DAIA
discute se encuentran: 1) Cómo hacer
menos costosa la canasta básica de AC;
2) Cómo lograr que el INSS cubra las
necesidades
de
AC
de
sus
derechohabientes.
DELIVER ha participado desde el
principio en el proceso de consulta del
PNSSR, aunque gradualmente su
participación ha ido disminuyendo.
¿Cómo
podría
vinculación?
•
fortalecerse
esa
DELIVER ha sido socio del UNFPA
desde hace muchos años. A través de
esa sociedad es que podría mantenerse
y fortalecerse su participación en el
PNSSR.
136
•
DELIVER podría también contribuir al
diálogo con otros actores sectoriales
como el INSS con quien tiene ya
experiencia de trabajo en materia de
logística de AC.
¿Cuáles han sido los factores clave del
éxito de la estrategia DAIA en términos del
Sistema
Logístico
de
Insumos
Anticonceptivos?
•
•
•
El monitoreo sistemático y la definición
clara
de
responsabilidades;
particularmente de las tareas que
corresponden a los responsables de las
áreas de insumos.
Otro factor es que el 100% de los
insumos proceden de donaciones,
situación que garantiza los recursos para
su adquisición.
Se ha logrado que los niveles locales
tengan un conocimiento sólido de los
procesos logísticos.
¿Qué está haciendo el gobierno de
Nicaragua para enfrentar el proceso de
retiro del apoyo para la compra de
anticonceptivos?
•
•
La conformación del Comité DAIA es la
estrategia más relevante. Ya se tiene
estatutos y reglamentos para su
operación, lo cual le dará sustentabilidad.
Tienen además un Plan de trabajo a
corto y mediano plazo, que incluye
revisión de canasta básica de AC y
búsqueda de otros financiamientos.
Otra estrategia será la focalización de los
insumos AC gratuitos, de tal forma que
beneficien principalmente a las mujeres
en situación de pobreza.
¿Cuáles son los planes futuros de la
cooperación de DELIVER en Nicaragua?
•
Se continuará trabajando
proyecto de insumos
en
ENTREVISTA OPS
Mario Cruz. Oficial de Programas
este
En materia de SSR, ¿cuáles son las áreas
de trabajo de OPS dentro del país?
OPS está vinculado a los temas de SSR a
través de varios proyecto: a) Salud Familiar y
Comunitaria, donde abordan temas en forma
vertical - género, participación del varón en la
SR, salud materna y salud de adolescentes -;
b) Políticas de Salud, donde abordan temas
en forma horizontal – incidencia en políticas
públicas, organización de la atención, redes
comunitarias, calidad de la atención -.
Desde su experiencia de cooperación en
el país, ¿cuáles han sido las principales
fortalezas y debilidades de su trabajo con
en el MINSA?
La principal contraparte de la OPS es el
MINSA, sin embargo también tiene como
contrapartes al INIM, al Ministerio de la
Familia, a algunas organizaciones de la
sociedad civil y, en el ámbito local, algunos
SILAIS.
Las principales debilidades que perciben en
el MINSA, dentro de su colaboración, son: a)
el área técnica de SSR tiene poca capacidad
de incidencia política y poca capacidad de
convocatoria con otros sectores; b) al interior
de MINSA hay poca coordinación entre el
área técnica y el área de planificación.
La fortaleza del MINSA es la experiencia y
adecuada capacidad técnica de algunos de
sus funcionarios.
¿Cuál ha sido su vinculación con el
PNSSR?
OPS ha participado en los procesos de
consulta del PNSSR, aunque la persona
responsable (Alma Fabiola) no ha estado
vinculada recientemente a tareas de
seguimiento. Una de las últimas actividades
formales de la OPS en este proceso fue la
elaboración de un Estudio de Caso junto con
el UNFPA.
¿Cuáles son las principales fortalezas y
debilidades del trabajo con enfoque
sectorial?. El enfoque sectorial del
PNSSR, ¿ha contribuido a fortalecer la
coordinación entre donantes?
137
OPS considera que los diferentes actores
involucrados en el Enfoque Sectorial no
tienen suficiente claridad sobre lo que este
modelo significa.
Se ha puesto más énfasis en los
componentes de financiamiento que en los
espacios de coordinación interinstitucional.
Por ejemplo, no ha habido suficiente
preocupación en articular responsabilidades
para la ejecución de componentes de
seguimiento,
monitoreo,
definición
de
indicadores y/o evaluación.
EMBAJADA DE FINLANDIA
Rosemary Vega. Asesora de Asuntos
Sociales
ventajas y desventajas del trabajo con
enfoque sectorial?
¿Cuáles son los principales retos del
MINSA para la implementación del
PNSSR?
Las principales ventajas para el gobierno
son: i) apoyo mas directo a las Políticas
Nacionales; ii) institucionalización de las
Políticas Nacionales; iii) fortalecimiento de
capacidades del sistema gubernamental; iv)
fortalecimiento de capacidades de los
recursos humanos del gobierno; v) reducción
de
la
fragmentación/multiplicidad
de
proyectos y sus consecuentes unidades
gerenciales de coordinación; vi) disminución
de costos de transacción.
Un reto es el fortalecimiento de la
coordinación intrainstitucional entre el área
técnica y el área de planificación.
Para la cooperación bilateral la principal
ventaja directa es la reducción de costos de
transacción.
Otro reto es saber articular el PNSSR con el
MAIS. De hecho el PNSSR debe ser marco
de referencia operativo de la SSR dentro de
la atención integral.
Las principales desventajas (a título personal
de la entrevistada) son: i) fragilidad
institucional que pone en riesgo la ejecución
de acciones bajo ES; ii) la existencia de
políticas públicas que no se diseñan y/o
ejecutan bajo procesos participativos y que
no siempre son inclusivas, particularmente de
los grupos más excluidos.
Dentro de Mesa Sectorial existen algunos
grupos temáticos vinculados a SSR que
podrían convertirse en áreas de oportunidad
para fortalecer el Enfoque Sectorial.
Otro reto para el MINSA es promover entre
otros sectores –educación, mujer, familia,
etc- la revalorización de la política de SSR
dentro de las prioridades nacionales. La SSR
ha sido el único de los componentes de la
política de población que han sido
impulsados. Se requiere que otros sectores
asumen sus responsabilidades en esta
materia.
Finalmente debe hablarse del proceso de
descentralización. En la medida en la que se
fortalezcan las capacidades locales para
planear, instrumentar, monitorizar y evaluar,
habrá mas posibilidades de que el PNSSR se
lleve a la práctica.
También es necesario fortalecer las
atribuciones de los SILAIS y dotarlos de
mayores recursos financieros para que
ejecuten sus acciones descentralizadas.
El Enfoque Sectorial (ES) enfrenta retos: el
gobierno requiere contar con un clima
organizacional sólido y con políticas
nacionales bien definidas. Los donantes
requieren fortalecer sus habilidades de
diálogo político y técnico, así como su
capacidad de respuesta a las necesidades
del país.
En su opinión, ¿cuál ha sido el cambio
más significativo en este proceso?
El ES se ha convertido ya en una estrategia
gubernamental para la instrumentación de
acciones derivadas de la cooperación
internacional.
La ES ha permitido fortalecer las
capacidades del gobierno en términos de un
138
mejor aprovechamiento de los recursos
procedentes de la cooperación externa.
¿Considera que entre los diferentes
actores –gobierno y donantes- existe una
concepción homogénea de lo que es un
ES?
Existe ya una definición del gobierno sobre lo
que significa el ES, sin embargo el
conocimiento de esta definición se ha
quedado solamente en los niveles altos de
tomadores de decisión y no ha permeado
hacia los niveles técnicos y de operación.
Por su parte los eventuales socios donantes
tienen
diferentes
velocidades
de
acoplamiento a los procesos financieros,
administrativos y técnicos que el ES exige.
A pesar del largo proceso que ha tomado el
diseño del PNSSR, la cooperación de
Finlandia se siente satisfecha con el producto
que se ha obtenido. Ahora el reto será lograr
su instrumentación a la luz de un proceso de
cambio de administración gubernamental.
Dentro de sus políticas de cooperación en
Nicaragua, la Embajada de Finlandia está
interesada en apoyar los temas de SSR
dentro del ES?
Finlandia está muy interesada en continuar
su trabajo en temas de SSR, particularmente
desde la dimensión del ejercicio de los
derechos.
Finlandia ve con buenos ojos fortalecer su
vinculación con el gobierno y otros donantes
bajo el ES.
Hasta el momento el ES ha puesto más
interés en los procedimientos de orden
financiero que en los aspectos estratégicos
de carácter operativo.
¿Qué
recomendaciones
haría
mejorar la concepción del ES?
para
Se requiere que el gobierno sea más enfático
y claro en la definición de ES más allá de lo
financiero, y que fortalezca su difusión entre
todos los eventuales donantes.
Se requiere también involucrar más
ampliamente a los niveles regionales y
locales. Así mismo deben definirse
claramente las estrategias para transitar de
proyectos a programas sectoriales.
¿Cuál ha sido la participación de la
cooperación finlandesa en el proceso de
diseño del PNSSR?
Por tradición la cooperación de Finlandia ha
considerado como prioritarios a los temas de
SSR. En ese sentido ha sido aliada histórica
del UNFPA.
En el contexto de PNSSR ha participado en
el proceso de consulta y en algunas de las
reuniones de seguimiento técnico a las que
han sido invitados los organismos donantes.
¿Cuál es su nivel de satisfacción con
relación al avance del PNSSR?
139
ANEXO- 5.7
RESUMEN CURRICULAR DE EVALUADORES
Félix Balladares Moreira
Médico nicaragüense con Maestría en Políticas, Planificación y
Financiamiento en Salud (London School of Economics and Political Science.
Inglaterra), Maestría en Salud Publica (Centro de Investigaciones y Estudios
de la Salud. Nicaragua) y postgrado en Políticas Sociales (Universidad
Centroamericana. Nicaragua).
Experiencia laboral con Agencias Internacionales (asesor en salud para la
Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (ACDI), con el Gobierno
de Nicaragua para el Programa de Modernización del Sector Salud del
MINSA (PMSS/BM) y con Organizaciones de la Sociedad Civil (Caritas
Internationalis de la Iglesia Católica).
Experiencia en administración, gerencia, planificación, monitoreo y
evaluación de políticas, planes, programas y proyectos sociales (educación y
salud) a nivel nacional y local.
Experiencia en el proceso de coordinación, armonización y alineación de
cooperación internacional con agencias bilaterales y multilaterales.
Experiencia con iniciativas de Atención Primaria en Salud y Educación
Básica, focalizadas en poblaciones vulnerables priorizadas y procesos
relacionados con descentralización.
Conocimientos básicos sobre Sistemas Administrativos, financieros,
inversiones y monitoreo del Gobierno de Nicaragua tales como: SIGFA,
SNIP, SINASID y PASE.
Experiencia en el dialogo, entrevista, negociación y construcción de
consensos con contrapartes del Gobierno, Agencias Internacionales, actores
de ONG y a nivel comunitario.
Capacidad de comunicarse (escribir, leer y hablar) con fluidez en español,
ingles y francés.
Gloria Sayavedra Herrerías
Médica Cirujana (UNAM) con Maestría en Ciencias de la Educación
(CINVESTAV) y Candidata a Doctora en Sociología por la Universidad de
Salamanca, España.
Amplia experiencia en diseño, implementación y evaluación de proyectos de
Salud Sexual y Reproductiva con perspectiva de género, habiendo
participado en investigaciones comparativas entre países con la Universidad
140
de Amsterdam, (INDRA), Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y
del Caribe (RSMLAC), Foro de Población, entre otras.
Experiencia en calidad de la Atención desde la perspectiva de género, con
instituciones de salud gubernamentales y ONGs.
Experiencia en diseño, construcción, capacitación y monitoreo de indicadores
de género en la Salud Sexual y Reproductiva. Habiendo sido consultora en
instituciones mexicanas y latinoamericanas como el Instituto de la Mujer,
BANMUJER y Colegio de la Frontera Sur.
Desde 1984, se desempeña como investigadora de proyectos de salud
vinculada al desarrollo urbano y rural, en diversas instituciones mexicanas
como El Colegio de México, Centro de Estudios Educativos, Centro de
Estudios Agrarios, HAI y actualmente en el CIRS en California, USA.
En los últimos 10 años se ha desempeñado como consultora en diversos
proyectos de las Naciones Unidas: en ACNUR, Frontera Sur, en OPS, en El
Salvador, y para EAT-UNFPA en Centroamérica.
Ha participado en diversas Conferencias Nacionales e Internacionales como
ponente en los temas de derechos y salud sexual y reproductiva, así como
en su relación con los compromisos internacionales derivados de ellos.
Cuenta con diversas publicaciones en el campo de la Salud y los derechos
sexuales y reproductivos.
Javier Domínguez del Olmo
De nacionalidad mexicana y originario de la ciudad de México, D.F.
Médico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM). Posgraduado en Medicina Familiar
por la UNAM; y en Administración de la Atención Médica por el Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE).
Laboró 17 años en el ISSSTE en diferentes áreas, tanto clínicas como
académicas y administrativas, donde ocupó, entre otros, los cargos de Jefe
Nacional de Planificación Familiar; Jefe Nacional de Salud Reproductiva; y
Director Nacional de Regulación de Servicios de Salud.
Laboró 8 años como Oficial Nacional de Programas de Salud Sexual y
Reproductiva en el Fondo de Población de Naciones Unidas en México
(UNFPA); y desde hace 15 años es Profesor de posgrado en Medicina
Familiar en la Facultad de Medicina de la UNAM.
Ha sido Presidente de la Asociación de Medicina Familiar de la Ciudad de
México A.C.; del Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar
A.C.; del Colegio Mexicano de Medicina Familiar A.C.; y de la Confederación
Iberoamericana de Medicina Familiar (CIMF).
Es Miembro de 12 asociaciones científicas nacionales y 4 internacionales.
Es Asesor técnico del Centro de Orientación para Adolescentes A.C.
(CORA); Miembro del Comité Nacional por una Maternidad sin Riesgos, en
México; Miembro del Comité Científico del Centro Latinoamericano Salud y
141
Mujer A.C. (CELSAM); y Miembro asesor del organismo IPAS A.C. en
México.
Ha dictado más de 400 conferencias científicas, nacionales e internacionales,
sobre diversos temas en el área de la salud.
Es Coautor de 17 libros científicos en el área de la salud; y miembro de 9
comités editoriales de Revistas Científicas.
Actualmente es Asesor del Equipo de Apoyo Técnico del UNFPA para
América Latina y el Caribe, en el área de Calidad de Servicios de Salud
Reproductiva, área dentro de la cual ha realizado mas de 30 misiones de
cooperación técnica internacional a los siguientes países: Argentina, Bolivia,
Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecuador, Estados Unidos de
América, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú,
República Dominicana, Santa Lucía, Tailandia, Uruguay y Venezuela.
142

secciones del documento de informe

Transcripción

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