Emergencias Tiroideas eller

Emergencias Tiroideas
Eller
2013
Caso
 Marcoleta
 Mujer 64 años
 MC: dolor cervical
 Evaluación 1° : destaca: FC: 102 lpm; PA 150/94
 Sin trauma, sin fiebre. Dolor cervical, mayor a
izquierda, que se irradia hasta oído.
 Ex físico:
 Orofaringe normal (dental), otoscopia normal.
 Dolor cervical al movimiento, a compresión axial, a
palpación a todo!
 Resto normal
 Antecedentes:
 Hipotiroidea (27 años), Tto: Eutirox 50 mg /día.
 HTA en Tto
 Aniversario de viudez, hijo incrédulo.
 Interrogatorio dirigido:
 Hace un mes con insomnio (Somno)
 3 episodios de diarrea en el mes
 Baja de peso, acelerada
 Estudio diagnóstico
 Ecografía: tiroiditis
 Estudio con pruebas tiroideas
Eje
Hipotiroidismo
Hipometa
bolismo
Evento
• Infección
• Sepsis
• IAM / ACV
Para
mantener
calor
Vasoconstric
ción
Vasodilatación
• Suspende
mecanismo
compensación
Descompensa
ción
• Coma
Mixedema toso
•
Depleción
volumen
Coma mixedematoso
 “Mal nombrado” 
Ni edema Ni Coma!!
Hipotiroidismo descompensado
Colapso cardiovascular
en paciente hipotiroideo con sepsis
Mortalidad sin Tratamiento: 80%
con manejo agresivo / UCI : 20%
Cómo se ve el paciente?










Hipotermia (severa), normotermia = “implicar fiebre”
Piel seca
Macroglosia, edema supraglótico
Respiración lenta: hipercapnea/ hipoxia
Bradicardia / QT largo
ROT fase de recuperación lenta
Hipo Na +
RGB bajo
Algún “evento” dando vueltas infección
Alteración de estado mental (leve-coma) multifactorial:
deficiencia tioirdea, hipotermia, hipercapnia,
hiponatremia, hipotensión, hipoglicemia.
Diagnóstico
 Sospecha
 TSH groseramente
elevada .
 (TSH normal o baja si
HipoTiroidismo
secundario)
 T4 libre muy baja.

Tratamiento
 Si tengo diagnóstico confirmado 
 Nuestra realidad

Tratar
NO pruebas tiroideas en
Urgencia
 Si estoy en la DUDA 
Tratar
HORMONAS TIROIDEAS ev
Miedo !!
 Aumento metabolismo en paciente enfermo
 Riesgo :
 Arritmias
 IAM
 y… si no lo tenía indicado!?
 Lo que menos queremos:
 darle algo peligroso a alguien que no lo necesita
Tratamiento
 Tiroxina (T4) bolo ev de 500 mcg
 Cubre 1/2 reservas habituales de persona sana.
 Seguro y efectivo 
no es fin del mundo!
 No espere cambios inmediatos
 T4 debe convertirse en T3 (metabolito activo)
 Tiempo al tiempo (horas-días)
 Pacientes con coma mixedematoso “for real”
convierten sólo escasa cantidad de hormona
inicialmente (hipometabólicos)  warm up
 Dar T3 no es tan seguro
 10-20 ug bolo, luego 10 ug c/ 4 horas
 en jóvenes sanos
Tratamiento
 Antes de darle Hormona tiroidea al paciente frío y
séptico; dele:
 Hidrocortisona 100mg ev
 Hipotiroidismo descompensado puede estar
asociado a Disfunción Adrenal (Schmidt’s
syndrome).
Hidrocortisona 100 mg ev
1 hra dps
T4 500 mcg ev en bolo
PERLAS
 Realizar Cultivos Antibiótico precoz
 Manejo de sepsis Volumen!!
 Sin buen manejo de sepsis  pacientes no mejoran
 Sepsis refractaria  pensar en tiroides
 Ojo con vía aérea….. compleja
 No vasopresores  efecto paradójico
 No recalentar al paciente (vasodilatación!)
Recalientan sólos, lentamente a medida que hormona
haga efecto.
!Resumen Tto inicial Coma
Mixedematoso
Hormona
• T4
• Hidrocortisona previo
Soporte
• Vía aérea / Volumen
• Manejo de sepsis (desencadenante)
Calentamiento
• Pasivo
Hipertiroidismo
Hipermeta
bolismo
Para perder
calor
Vasodila
tación
Evento
• Infección
• Qx, trauma
• Catecolamin
as
Vasodilatación
• Mecanismo
compensación
insuficiente
Descompensa
ción
• Tormenta
tiroidea
•
Tormenta tiroidea
Hipertiroidismo descompensado
 Descompensación de tirotoxicosis 
insuficiente TTo
 Más frecuente de lo pensado:
 2% de pacientes tirotóxicos
 10% de los hospitalizados por hipertoridismo
 > Enfermedad de Graves (< en TMN y adenoma
tóxico y <<tiroiditis)
 Es exageración de síntomas de tirotoxicosis +
disfunción de un órgano.
 Fatal si no se trata  con tratamiento agresivo
! !
!
!
!
20% mortalidad
Cómo se ve el paciente?
 Sudoroso
 Tembloroso
 Hiperreflexia
 Taquicardia supraventricular, FA
 Aumento de temperatura
 Intercurrencia de algún “evento”:
 Alteración del estado mental (sutil y subjetivo)
 Ojo con tercera edad 
respuesta < dramática
 Dg más difícil, pero cuadro menos agresivo
Diagnóstico
 TSH disminuido
 T4 aumentado
 RGB bajo 
No
malinterpretar  Infecci
on sigue siendo gran
causa!
 Anemia leve normocitica,
plaquetopenia
 Hipo Calcemia

Tratamiento
 Si tengo diagnóstico confirmado 
 Nuestra realidad

Tratar
NO pruebas tiroideas en
Urgencia
 Si estoy en la DUDA 
Tratar
FRENAR HORMONAS TIROIDEAS
FEAR !!
 Frenar función tiroidea
Frenar respuesta compensatoria a shock  Lo que menos queremos:
Quitarle a alguien “ eso” que necesita  CALMA……
 Si no se trata

 Si estás equivocado 
desenlace fatal!
un poco de medicación
antitiroidea no mata a nadie!
Tratamiento
Tratamiento
(3 pilares)
 Disminuir hormona tiroidea
 Tratar síntomas
 Medidas de enfriamiento
Tratamiento
(3 pilares)
Disminuir hormona tiroidea
 Inhibir síntesis
 Propiltiouracilo 100-150 mg c/ 8 horas o
 Methimazole 20-25 mg c/ 4 horas
 Disminuir liberación
 Yoduro de potasio
 Inhibir conversión de T4 a T3
 Glucocorticoide :
 Dexametasona 4 mg c/ 6 horas ev o
 Hidrocortisona 300 mg , luego 100 mg c/6 horas ev
 Útil también por inhibir liberación y en insuficiencias
suprarrenales concomitantes
Tratamiento
(3 pilares)
Tratar síntomas
 Bloquear actividad hiperadrenérgica periférica
 beta-bloqueo:
 Propanolol 20-120 mg vo c/ 6 horas / 0,5 – 1 mg ev
 De elección : no cardioselectivo  mejora hiperexia ,
temblor e intranquilidad.
 Objetivo FC 90-100 xlpm
 Bloquea conversión de T4 a T3
 Esmolol: 250 – 500 ug/kg si contraindicación de bB.
 Volumen
 Pacientes depletados  abundante, vigilar
 Depleción de glucógeno  aportar Glucosa
Tratamiento
(3 pilares)
Medidas de enfriamiento
 Medidas físicas:
 hielo en zonas de grandes vasos, convección,
conducción, pero….
 Ojo: No producir vasoconstriccion!!!!
 Fármacos:
 Paracetamol: ojo con falla hepática
 AAS : contraindicado : aumenta hormona tiroidea libre
!Resumen Tto inicial Tormenta
Tiroidea
Hormona
• Propiltiuracilo
• Dexametasona
Síntomas
• Propanolol
• Volumen
Enfriar
• Medidas físicas
• Antipiréticos
Mención especial: FA en TT
Fibrilación auricular:
 Prevalencia de 2%
 Frecuencia aumenta con edad  15% > 70 años
 Respuesta ventricular inusualmente rápida
 Resistente a control de frecuencia y control de ritmo
(miocardiopatía dilatada )
 Requiere altas dosis de beta-bloqueo para control de
frecuencia
 Evitar BC Ca++ por hipotensión
 Digoxina tiende a ser inesfectiva
 Evitar amiodarona  posibilidad de inducir tiroiditis