Pasos para abordar la cirugía endoscópica en enfermedad

Transcripción

Pasos para abordar la cirugía
endoscópica en enfermedad
avanzada de los senos nasales
A stepwise approach to endoscopic surgery for
advanced sinonasal disease
Roy R. Casiano MD, FACS*
RESUMEN
Desde finales de 1970 la cirugía endoscópica y de base de cráneo se ha ido perfeccionando; sin
embargo y a pesar de los avances siguen ocurriendo complicaciones muy graves tanto orbitarias como
intracraneanas, se ha demostrado que aun gracias a las técnicas de enseñanza, y al entrenamiento
de los cirujanos estas complicaciones han ido disminuyendo con el transcurrir de los años. En este
artículo se muestran los pasos para abordar la cirugía endoscópica de enfermedad avanzada de los
senos paranasales.
Palabras clave: Cirugía endoscópica de los senos paranasales, enfermedad avanzada de los senos
paranasales, complicaciones.
Correspondencia:
*
Profesor y Vicerrector. Director: Programa de Rinología y Base
del Cráneo, Departamento de Otorrinolaringología, Facultad
Miller de Medicina, Universidad de Miami.
Roy R. Casiano, MD, FACS,
University of Miami Hospital y Clinics
1475 NW 12th Avenue, Suite 4025,
Miami, FL 33136, EE.UU.
[email protected]
Recibido: 23-XI-2011
Aceptado: 10-XII-2011
Suplemento, 11-21, marzo de 2012
marzo de 2012 - suplemento
Pasos para abordar la cirugía endoscópica en enfermedad avanzada de los senos nasales
ABSTRACT
Since late 1970 the endoscopic surgery of the skull base has been perfected yet and despite advances
continue to occur as serious complications such as intracranial or intraorbital, has shown that by teaching
techniques, and training of surgeons these complications have been declining in over the years. This
article shows the Stepwise Approach to Endoscopic Surgery for Advanced Sinonasal Disease.
Key words: Sinonasal endoscopic surgery, advanced sinonasal disease, complications.
INTRODUCCIÓN
La cirugía endoscópica de los senos nasales, desde
su introducción en Europa a finales de los años 1970
y en los Estados Unidos en los años 1980, y también
la cirugía endoscópica de la base del cráneo, de fecha
mas reciente, se han ido perfeccionando en cuanto a la
técnica y la metodología de enseñanza. La mayor parte
de ese perfeccionamiento ha tenido por objeto facilitar la
localización de los senos dependientes (maxilar, esfenoidal
y frontal) y minimizar la probabilidad de complicaciones
intraorbitarias o intracraneanas.
De todas maneras, y a pesar de estos avances, siempre
puede haber complicaciones. Históricamente, la cifra de
las principales complicaciones orbitarias e intracraneanas
se ha calculado en 0,05%-2% y 0,32%-0,9% de los casos,
respectivamente (1-3). Sin embargo, se ha demostrado que
esas cifras disminuyen a medida que mejoran la experiencia
y el entrenamiento de los cirujanos. La penetración
inadvertida de la fosa craneal anterior puede generar rinorrea
de líquido cefalorraquídeo (LCR), meningitis, absceso
cerebral, hemorragia cerebral focal, deficiencias del sistema
nervioso central, o incluso llevar a la muerte. La penetración
inadvertida de la órbita puede producir hematoma orbitario,
lesión del músculo recto interno o inferior, estenosis del
conducto nasolagrimal, o pérdida de visión. En su mayoría,
estas complicaciones se deben a la falta de orientación del
cirujano al operar por vía endoscópica alrededor de los senos
paranasales cuando hay distorsiones anatómicas a causa de
cirugías previas o de enfermedad inflamatoria.
Hay quienes han preconizado el uso de dispositivos
de guía imagenológica intraoperatoria (cirugía asistida
por computadora) con la esperanza de reducir las posibles
complicaciones al brindar una mejor orientación al cirujano.
Sin embargo, el costo de estos dispositivos impide que la
mayoría de los otorrinolaringólogos puedan tener acceso a
ellos en muchas partes del mundo. Además, salvo algunos
estudios que han examinado la confiabilidad para la
navegación y los posibles beneficios, nunca se ha determinado
-12-
de manera concluyente la eficacia real de estos dispositivos
para prevenir las complicaciones significativas o mejorar
los resultados clínicos (4). En efecto, hay muchos informes
anecdóticos sobre complicaciones acaecidas aun a pesar
de contar con esos dispositivos. El hecho de no calibrar o
registrar correctamente los instrumentos y no utilizarlos
durante los momentos críticos de un caso quirúrgico,
sumado al exceso de dependencia de la información que
ofrecen, podría crear una situación engañosa y traducirse en
errores de localización anatómica y en una lista diferente de
complicaciones.
No es raro que una complicación se atribuya a la
inexperiencia o la falta de entrenamiento. Sin embargo, parte
de la responsabilidad puede estar también en la metodología
de enseñanza utilizada en los programas de residencia que
cuentan con cirugía endoscópica de los senos nasales en
su currículo. En el laboratorio, los cirujanos aprenden a
identificar endoscópicamente los reparos anatómicos críticos
en especímenes cadavéricos frescos sin patología. Esos
‘puntos anatómicos de referencia’, vitales para mantener
la orientación apropiada durante la cirugía y evitar las
estructuras críticas de la órbita y la base del cráneo, han
sido tradicionalmente la apófisis unciforme, el orificio del
seno maxilar, los cornetes medio y superior y los recesos
circundantes, la lámina basal de los cornetes medio y
superior, la arteria etmoidal anterior, y las celdas pneumáticas
anterior y posterior del etmoides (5-11). Sin embargo,
en las situaciones de la vida real, estos reparos pueden
presentar variaciones anatómicas o pueden no visualizarse
debido a la presencia de sangre, pólipos, neoplasias u otros
cambios inflamatorios o posquirúrgicos. El hecho de no
poder identificar correctamente estos puntos de referencia
en esas circunstancias desconocidas puede desorientar al
cirujano en su avance por los supuestos “senos paranasales”,
y traducirse en consecuencias desastrosas para el paciente.
Esta posibilidad de una morbimortalidad significativa puede
aumentar todavía mas en caso de hacer uso inapropiado de
unos instrumentos de motor, cuando las complicaciones
pueden ser todavía mas serias y ocurrir de manera instantánea,
en particular en la órbita (Figura 1).
Roy R. Casiano
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
Técnica quirúrgica
Figura 1. Tomografía coronal y axial de una penetración inadvertida de la órbita
con resección del músculo recto interno, durante cirugía sinusal endoscópica
por pólipos nasales.
Si bien el entrenamiento de laboratorio es sin duda de
vital importancia para comprender la anatomía normal,
los cirujanos deben también poseer el conocimiento de
la anatomía endoscópica y las destrezas quirúrgicas para
navegar con seguridad y precisión hasta en las cavidades
sinusales mas distorsionadas. Por consiguiente, se han
desarrollado otros reparos anatómicos mas apropiados para
enfrentar esos desafíos de la cirugía. El problema no radica
en la “ausencia de reparos” en los casos avanzados, tal como
se aduce con frecuencia. El problema es que los cirujanos no
han aprendido a utilizar otros puntos alternativos de referencia
para guiarse en ese tipo de casos.
El reparo anatómico ideal debe ser constante, fácil de
encontrar hasta en las cavidades sinusales mas distorsionadas,
y fácil de usar por parte de los cirujanos menos experimentados. También debe proporcionarle al cirujano una orientación
al avanzar en sentido anteroposterior a través del complejo
laberinto del etmoides hasta llegar a los senos maxilares,
esfenoidales y/o frontales. La clave para la técnica quirúrgica que se describe mas adelante es que, en casos avanzados
en los cuales la distorsión anatómica es la regla, el piso
mesoorbitario y la cresta ósea adyacente de la antrostomía,
combinados con las mediciones de la columela, constituyen
reparos anatómicos de fácil identificación y constantes que
le brindan hasta al cirujano mas inexperto una información
confiable para encontrar los senos etmoidales y esfenoidales,
además de las estructuras vecinas críticas de la base del cráneo
y la órbita (12-15) . La convexidad nasolagrimal, combinada
con la inserción anterior del cornete medio y el ostium natural
del seno maxilar, brindan información constante acerca de la
ubicación aproximada del infundíbulo frontal. Ninguno de
esos puntos de referencia se ve afectado por la presencia de
enfermedad inflamatoria significativa o de una cirugía previa.
Incluso en los casos de poliposis, por ejemplo, rara vez se ve
afectada la mucosa que recubre la convexidad nasolagrimal.
El siguiente es un enfoque basado en la anatomía para realizar la cirugía sinusal endoscópica en casos de enfermedad
avanzada de los senos nasales.
La técnica de la cirugía sinusal endoscópica exige
un conocimiento detallado de la anatomía endoscópica
tridimensional de los senos paranasales y de las estructuras
adyacentes críticas de la base del cráneo. En los casos de
enfermedad sinusal avanzada, como pueden ser la poliposis o
las neoplasias (Figura 2), la cirugía se realiza metódicamente,
identificando los puntos de referencia o las estructuras
anatómicas conocidas en tres planos coronales y axiales
importantes. Al inicio de la cirugía, el plano axial del piso
interno de la órbita es crítico para orientar la trayectoria
hacia el seno esfenoidal (Figura 3). El plano coronal a
nivel de la pared posterior del seno maxilar corresponde al
nivel (aproximadamente 2-3 mm posterior a este plano) del
agujero esfenopalatino, el ápex orbitario, la pared posterior
del etmoides, y la pared anterior del seno esfenoidal. El otro
plano coronal está ubicado en un punto mas anterior de la
nariz, paralelo y mas posterior a la trayectoria del conducto
nasolagrimal, y a nivel del ostium natural del seno maxilar.
Este también corresponde al mismo plano coronal que corta a
través del infundíbulo frontal. Otras de las estructuras de este
plano son la cara anterior de la bulla etmoidal y la inserción
superior de la apófisis unciforme. Si el cirujano conoce estas
relaciones y las aplica paso a paso durante el transcurso de
la cirugía endoscópica, podrá mantenerse alejado de las
estructuras importantes de la órbita y la base del cráneo.
Figura 2. Paciente con pólipos inflamatorios profundos en el lado derecho, y
tomografía en la que se observan densidades heterogéneas y expansión de las
cavidades sinusales, típicas de la sinusitis micótica alérgica.
La técnica para abordar paso a paso la cirugía endoscópica que se describe aquí se divide en seis pasos críticos,
cada uno de los cuales depende del anterior para determinar
la ubicación dentro de la nariz con respecto a la órbita y la
base del cráneo: (1) exposición intranasal e identificación de
las estructuras de las coanas posteriores, y las dimensiones
anteroposteriores de la nariz; (2) identificación del plano axial
del piso interno de la órbita, la cresta ósea de la antrostomía, y
el plano coronal de la pared posterior del seno maxilar; (3) etmoidectomía anterior y reborde horizontal de la antrostomía;
(4) etmoidectomía posterior medial al reborde transicional de
la antrostomía, a nivel del piso interno de la órbita; (5) sinu-13-
sotomía esfenoidal adyacente al tabique nasal a nivel del piso
interno de la órbita; (6) identificación del plano coronal en el
ostium del seno maxilar, inserción anterior del cornete medio,
paralelo a la convexidad lagrimal, para ingresar al infundíbulo
frontal. El cirujano inexperto debe identificar las estructuras
críticas en cada nivel antes de proceder al siguiente. De no
hacerlo así, el resultado puede ser la resección incompleta
de la enfermedad, persistencia de la enfermedad obstructiva,
además de una exposición inadecuada que puede traducirse
en una orientación inapropiada y posibles complicaciones.
Figura 3. El plano axial mas importante (línea A) está al nivel del piso de la órbita.
Al cirujano mantenerse sobre ese plano a medida que procede en sentido posterior,
avanza hacia el tercio medio del esfenoides anterior, adyacente al tabique nasal.
Hay dos planos coronales importantes (B y C). El plano mas posterior (línea B),
está aproximadamente a 7 cm de la columela y corresponde al nivel de la pared
anterior del seno esfenoidal, la pared posterior del seno etmoidal posterior, la pared
posterior del seno maxilar, el agujero esfenopalatino, y el ápex de la órbita. El
otro plano coronal (línea C) está mas anterior al nivel de la antrostomía anterior
o el ostium natural del seno maxilar. Este plano demarca el plano coronal del
infundíbulo del seno frontal.
1. Exposición intranasal e identificación de las
estructuras de las coanas posteriores:
Antes de realizar la antrostomía maxilar se identifican
de rutina las estructuras de las coanas nasales posteriores,
a saber, la abertura de la trompa de Eustaquio, el arco de la
coana posterior, el septum posterior y la pared posterior de la
nasofaringe, junto con la totalidad del cornete inferior (Figura
4). Con esto se establecen inmediatamente las dimensiones
anteroposteriores de la vía aérea nasal, se abre una ruta de
drenaje para la sangre hacia la nasofaringe, y se facilita el
ingreso de los telescopios sinusales y la instrumentación
para la cirugía endoscópica. Una vez establecida la vía aérea
nasal, se aplican descongestionantes nasales tópicos y se hace
infiltración con agentes vasoconstrictores.
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Figura 4. Endoscopia nasal normal de la coana posterior (A) y de la vía aérea
nasal entre el tabique y los cornetes (B). Pared posterior de la nasofaringe (NP),
abertura de la trompa de Eustaquio (asterisco), arco de la coana posterior (flechas
pequeñas), tabique nasal (S), cornete inferior (IT), y cornete medio (MT).
Cuando hay poliposis bilateral, primero se realiza la
polipectomía bilateral para restablecer las dimensiones
anteroposteriores de la nariz y también para facilitar la
colocación de una succión nasofaríngea contralateral. Puede
usarse otra succión contralateral para la evacuación continua
de la sangre o los detritos acumulados en la nasofaringe. La
presencia de cornetes medios o inferiores inflamados, o de
desviaciones o espolones del tabique que obstruyan la vía
aérea o limiten la exposición endoscópica se manejan al
llegar a este punto, antes de proceder a trabajar en los senos
paranasales. No se debe limitar la visualización a causa
de la sangre, de un tabique desviado o de unos cornetes
hipertróficos. Es preciso controlar todos esos factores antes
de proceder con la porción sinusal de la cirugía.
Roy R. Casiano
La hemostasia, la exposición nasal adecuada y la
evacuación de la sangre son de vital importancia cuando hay
enfermedad inflamatoria avanzada de la nariz y de los senos
paranasales. El cauterio con succión, bien sea monopolar
o bipolar, es de gran ayuda cuando se encuentran puntos
discretos de sangrado durante la cirugía. Otra alternativa es
irrigar con solución salina tibia o taponar transitoriamente
con cotonoides empapados en adrenalina u oximetazolamina
mientras se trabaja en el lado contralateral. Sin embargo,
es importante evitar una cauterización excesiva a fin de
minimizar la presencia prolongada de costras, la granulación
y la cicatrización por segunda intención en esas áreas.
2. Identificación del piso interno de la órbita y/o la
cresta ósea de la antrostomía
En casos de enfermedad mas limitada del complejo
ostiomeatal, quizá solo haga falta realizar la uncinectomía
y exponer el ostium natural del seno maxilar (Figura 5). Sin
embargo, en caso de tener que operar mas en el etmoides,
o en caso de distorsión anatómica significativa o poliposis,
es necesario identificar el plano axial del piso interno de la
órbita antes de proceder con la etmoidectomía. A medida
que el cirujano adquiere mayor experiencia, quizá lo único
que necesite para este paso sea visualizar el margen superior
del ostium natural del seno maxilar (que representa el piso
interno anterior de la órbita), obviando la necesidad de
una antrostomía mas amplia. En los casos de enfermedad
avanzada o distorsión anatómica debida a una cirugía previa,
se recomienda hacer una antrostomía mas amplia. De esa
forma es posible identificar inmediatamente la cresta ósea
de la antrostomía, el piso interno de la órbita, y la pared
posterior del seno maxilar.
Ante la ausencia de referencias normales del complejo
ostiomeatal, o cuando es difícil identificar el ostium natural
del seno maxilar, se debe ingresar a este a través de la
fontanela posterior, superior al tercio posterior del cornete
inferior. Esta vía de acceso garantiza que el cirujano se
mantendrá a una distancia segura del piso de la órbita, el cual
se eleva en sentido superior desde la inserción lamelar del
cornete inferior a la pared nasal externa a este nivel (Figura
6). Una vez identificados la pared posterior del seno maxilar
y el piso interno de la órbita mediante palpación con una
sonda y visualización endoscópica directa, se procede a crear
una antrostomía amplia, retirando la porción remanente de
la fontanela posterior, para visualizar la pared posterior del
seno maxilar y el piso interno de la órbita (Figura 7). Para ello
quizá sea necesario retirar el contenido del seno maxilar que
pueda estar interfiriendo con la visualización, por ejemplo
pólipos o moco densificado. Sin embargo, esto último es
crítico para poder proceder al siguiente paso.
Figura 6. Dirección de la inclinación natural del piso de la órbita. La disección
al nivel del piso de la órbita lleva al cirujano por una trayectoria en sentido
posterior hacia la cara del seno esfenoidal, adyacente al tabique nasal. Ostium
natural del seno maxilar (M), pared infundibular/medial de la órbita (I), bulla
etmoidal (B), cornete superior (ST), cornete medio (MT), cornete inferior (IT),
seno esfenoidal (S). Ostium accesorio del seno maxilar que se aprecia en la zona
de la fontanela posterior, justo en posición posteroinferior con respecto al ostium
natural del seno maxilar.
Figura 5. Uncinectomía (líneas punteadas) y zona del ostium natural del seno
maxilar (círculo punteado) en la cara mas inferior del infundíbulo etmoidal,
adyacente a la cola de la apófisis unciforme.
El sitio del ostium natural se incorpora dentro de la
antrostomía maxilar a fin de limitar la probabilidad de un flujo
circular de moco e infecciones persistentes del seno maxilar.
En casos de enfermedad avanzada con distorsión anatómica,
esto se logra siguiendo el piso interno de la órbita y la porción
horizontal de la cresta de la antrostomía hasta un punto que
está justo detrás de la convexidad del conducto nasolagrimal,
donde el piso interno de la órbita parece aproximarse al punto
de inserción lamelar del cornete inferior sobre la pared nasal
externa en su porción anterior.
-15-
la órbita debe mantenerse siempre a la vista en el monitor y
tomarse como referencia todo el tiempo durante la cirugía.
Si no se visualiza el margen superior de la antrostomía, el
cirujano debe saber que está avanzando en un sentido mas
superior, hacia la base del cráneo (Figura 8).
También es necesario verificar periódicamente la alineación
de la cámara en la pantalla del monitor para asegurarse de que
no se haya rotado inadvertidamente (Figura 9). La abertura de
la antrostomía debe mirar en sentido interno en el plano sagital,
paralela al tabique nasal, con la porción horizontal de la cresta
de la antrostomía proyectada en sentido anteroposterior hacia
el ápex de la órbita. La pared posterior del seno maxilar, vista
a través de la antrostomía, marca el nivel aproximado, en el
plano coronal, de la pared anterior del seno esfenoidal (o pared
posterior del etmoides posterior). Esta pared divisoria es la
laminilla basal del cornete superior en el punto donde gira en
dirección de la órbita por la parte lateral.
Figura 7. Proyecciones sagitales de la cresta de la antrostomía (flechas). La
cresta de la antrostomía es el remanente de la fontanela posterior. Una línea
vertical sólida sobre la zona de la fontanela posterior (imagen superior) denota la
ubicación por encima del cornete inferior donde se debe realizar una antrostomía
a ciegas en casos de patología avanzada. De esa manera se evita penetrar la
órbita inadvertidamente, puesto que el piso de la órbita se inclina en sentido
superior alejándose de la inserción laminar del cornete inferior en este plano
coronal. El círculo ovalado demarca la ubicación y la dirección del saco y el
conducto nasolagrimal a lo largo del meato medio anterior en la pared nasal
externa. El recorrido del conducto nasolagrimal se encuentra en un plano coronal,
aproximadamente 8-10 mm anterior al plano coronal del ostium natural del seno
maxilar. Esta zona rara vez se ve afectada por degeneración polipoide. Cornete
medio (MT), borde de corte de la lámina basal del cornete medio (asterisco), bulla
etmoidal (B), infundíbulo etmoidal (I), ostium natural del seno maxilar después
de resecar la apófisis unciforme (M).
Figura 8. Trayectoria incorrecta (flecha negra) cuando no se mantiene el piso de
la órbita a la vista durante todo el caso. Esta dirige al cirujano a través del techo
del seno etmoidal posterior.
Al realizar una antrostomía a través de la zona de la
fontanela posterior, es preciso tener cuidado de penetrar la
mucosa del lado nasal, y también la mucosa del lado del seno
maxilar, en la zona de la fontanela posterior. Para este efecto
se utiliza por lo general una cureta frontal cortante, aunque
otros instrumentos son igualmente eficaces. No hacerlo puede
llevar a la formación de un quiste o mucocele maxilar, debido
a la elevación lateral de la mucosa medial del seno maxilar
y la alteración del ostium natural.
El piso interno de la órbita y la cresta ósea de la
antrostomía marcan la trayectoria anteroposterior correcta
a medida que el cirujano avanza en sentido posterior,
comenzando con el etmoides anterior para pasar después al
seno etmoidal y esfenoidal posteriores. El piso interno de
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Figura 9. Rotación inadvertida de la cámara. La flecha roja demarca la porción
superior de la anatomía tal como se aprecia en el borde superior de la pantalla
de video (A). Sin embargo, el cirujano desprevenido podría no darse cuenta de
estar rotado (B), y continuar disecando en lo que considera la porción “superior”
de la anatomía (flecha azul), a pesar de la rotación de la cámara. Esto llevará al
cirujano hacia la órbita. La rotación opuesta llevaría al cirujano hacia el techo
medial del etmoides, o lámina cribosa, y al interior del cráneo, con lo cual se
produciría una fístula de LCR.
Roy R. Casiano
3. Etmoidectomía anterior
Las celdas etmoidales anteriores bordean la cresta ósea
horizontal de la antrostomía (Figura 10). El cirujano realiza
primero una etmoidectomía inferior (anterior y/o posterior,
dependiendo de la extensión de la enfermedad) para
identificar la pared interna de la órbita en sentido inferior
en algún punto. En ese punto, el cirujano debe comenzar a
palpar el ojo a intervalos regulares antes de la exenteración
de mas celdas etmoidales. Al buscar el movimiento de la
pared orbitaria, podrá identificar cualquier dehiscencia ósea.
Una vez identificada, la pared de la órbita representa los
límites externos de la disección y se la debe seguir en sentido
posterior o superior, según sea necesario (véase la disección
etmoidal y esfenoidal posterior mas adelante). Es necesario
evitar hacer una disección o un sondeo a ciegas en cavidades
desconocidas con un microdesbridador. Es necesario utilizar
una sonda quirúrgica para palpar las estructuras o cavidades
desconocidas, aflojando cuidadosamente las tabicaciones
óseas y los fragmentos superpuestos de mucosa, antes
de retirarlos con el microdesbridador bajo visualización
directa. El orificio de la cánula del microdesbridador se
debe visualizar continuamente, mantenerse apuntando en
sentido perpendicular a la pared interna de la órbita, y en
movimiento constante.
En casos de enfermedad avanzada, el cirujano mantiene
inicialmente una distancia prudente de aproximadamente
10 mm al proceder alrededor de la cresta de la antrostomía
en sentido posterior (Figura 11) siguiendo una dirección
inferomedial. El etmoides posterior y el esfenoides se
identifican tal como se describe a continuación. La disección
retrógrada de las celdas suprabullares se deja para mas
adelante, solo cuando se han identificado el techo y la pared
externa del etmoides posterior y el esfenoides, a fin de
determinar la extensión superior y lateral de la disección,
respectivamente.
Figura 11. Trayectoria correcta hacia el esfenoides al avanzar hacia la parte
posterior de la nariz, en dirección inferomedial, o apenas paralela a la curva
natural de la antrostomía. Se llega mas cerca al tabique nasal al avanzar en sentido
posterior, de modo que al llegar a 7 cm de la columela, debe estar uno contra el
tabique nasal, preparándose a entrar en el seno esfenoidal a través de la zona de
su ostium natural, al nivel del piso posterior de la órbita. La pared interna de la
órbita se aprecia una vez resecadas las celdas etmoidales. La zona del infundíbulo
etmoidal y la apófisis unciforme (I), y la bulla etmoidal/zona suprabullar (EB),
están en posición medial con respecto al reborde horizontal de la antrostomía.
Las celdas etmoidales inferiores y posteriores (PE) se ubican en posición medial
con respecto al reborde transicional de la antrostomía (línea punteada roja). La
cola del cornete medio, el agujero esfenopalatino y el hueso palatino se ubican en
posición medial con respecto al reborde vertical de la antrostomía (línea punteada
azul). Cornete inferior (IT), seno maxilar (M), y seno esfenoidal (S).
4. Etmoidectomía posterior
Figura 10. Vista endoscópica de una antrostomía meatal media ya completa
y de la cresta de la antrostomía. Porción horizontal de esta cresta (línea
punteada azul), porción de transición (línea punteada verde) y porción vertical
(línea punteada blanca). La bulla etmoidal (B) se ubica en sentido medial a la
cresta horizontal. La laminilla basal del cornete medio y la cara de las celdas
etmoidales inferiores y posteriores aparecen mediales a la cresta transicional.
El hueso palatino y el agujero esfenopalatino se ubican mediales con respecto
a la cresta vertical. Pared posterior del seno maxilar (M), cornete inferior (IT),
cola del cornete medio (MT), laminilla basal del cornete medio (BL), ostium
natural del seno maxilar (asterisco).
Se puede ingresar con seguridad a las celdas etmoidales
posteriores a través de la porción mas horizontal de la laminilla basal del cornete medio (Figura 12). Endoscópicamente,
esta ubicación se identifica trazando una línea que comienza
en la unión del piso interno posterior de la órbita y la pared
posterior del seno maxilar, adyacente al reborde óseo transicional de la antrostomía, en dirección al tabique nasal. Esta
línea es paralela al piso nasal. El tercio lateral (u origen) de
esta línea representa la zona donde se encuentran esas estructuras. El tercio medio de la línea representa la “zona segura”
de entrada a la cara inferior del seno etmoidal posterior, es
decir, a través de la porción horizontal de la laminilla basal
del cornete medio.
Una vez identificada la pared de la órbita al nivel del
etmoides posterior, el cirujano puede proceder a disecar
las celdas suprabullares por su parte anterior, o proceder
en sentido posterior hasta el seno esfenoidal. La porción
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restante de la laminilla vertical del cornete medio, mas
anterosuperior (porción vertical de la laminilla basal del
cornete medio que divide las celdas suprabullares de las
celdas etmoidales posteriores en sentido superior), u otras
tabicaciones etmoidales, se retiran cuidadosamente en
dirección posteroanterior y superoinferior por medio de una
sonda quirúrgica redonda. Inicialmente, el cirujano restringe
la disección a una zona adyacente a la pared de la órbita y
el techo etmoidal lateral donde es mas grueso el hueso. Una
vez identificado el techo del etmoides se hacen pasadas
adicionales para abrir las celdas etmoidales mas mediales. El
cirujano debe observar que el techo del etmoides tenga una
pendiente en dirección medial de hasta 45°, especialmente en
el techo del etmoides anterior, y que sea mas delgado donde
la laminilla vertical del cornete medio y del cornete superior
se inserta en la base del cráneo, donde se unen el techo del
etmoides y la lámina cribosa externa.
Figura 12. Zona correcta para la entrada segura al seno etmoidal inferior posterior
al nivel del piso posterior de la órbita, a través de la laminilla basal del cornete
medio, aproximadamente a 5 cm de la columela. Se muestra una línea imaginaria
trazada desde el nivel del piso posterior de la órbita y perpendicular al tabique
nasal. El cirujano ingresa a las celdas etmoidales posteriores sobre el tercio medio
de esta línea, a 5 cm de la columela. Al esfenoides se entra donde la línea se
encuentra con el tabique (tercio medio de la línea), aproximadamente a 7 cm de
la columela. Seno maxilar (M), zona del ostium natural del esfenoides (asterisco).
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5. Sinusotomía esfenoidal
En los casos de enfermedad esfenoidal aislada, se puede
realizar una simple sinusotomía esfenoidal superomedial a la
cola del cornete superior y ampliarse lateralmente bajo visión
directa retirando la pared que comparte con el seno etmoidal
posterior (es decir, la laminilla basal del cornete superior).
Cuando la anatomía está muy distorsionada en la zona del
receso esfenoetmoidal y no es posible ver con claridad la
inserción posterior del cornete superior (cola), es preciso usar
el piso de la órbita para abordar el seno esfenoidal, semejante
a como se hace en la identificación del seno etmoidal posterior,
pero mas medial a lo largo de la misma línea horizontal,
como se mencionó anteriormente con la exposición del
etmoides posterior (Figura 13). Se entra al seno esfenoidal y
se lo identifica en sentido medial, adyacente al tabique nasal,
aproximadamente a 7 cm de la base de la columela, al nivel
del piso interno de la órbita en su porción posterior, en el tercio
medial de esta línea. Independientemente de si se utiliza la cola
del cornete superior o el piso interno posterior de la órbita,
siempre se ingresará al seno esfenoidal por su tercio inferior
a medio. Esta zona también corresponde a la ubicación del
ostium del esfenoides en la mayoría de los casos (Figura 14).
Si se utiliza como punto de referencia el piso interno anterior
de la órbita adyacente al ostium natural del seno maxilar,
entonces se ingresará al esfenoides por un punto mas inferior
donde habrá hueso mas grueso que quizá sea necesario remover
con curetas o con una fresa cortante (Figura 15). La relación
entre esta línea del piso interno de la órbita, la cavidad del seno
esfenoidal y la cavidad del seno posterior, permanece constante
independientemente de la extensión de la enfermedad o la
distorsión anatómica (Figura 16).
Figura 13. Sinusotomía esfenoidal realizada a través de la zona del ostium natural,
aproximadamente a 1 cm superomedial a la cola del cornete superior (A). Visto
de otra manera, como en la figura B, el ostium natural (asterisco), también está
al nivel del piso posterior de la órbita (flecha). La cavidad etmoidal posterior es
visible ahora al retirar la laminilla basal del cornete medio. Nótese que al entrar
al etmoides posterior, el piso de este se hace visible inmediatamente al mismo
nivel del piso de la órbita o ligeramente inferior a él. A manera de contraste, el
piso del seno esfenoidal está muy por debajo del nivel del piso posterior de la
órbita, y no se ve inmediatamente al entrar. La pared posterior de la cavidad del
seno etmoidal posterior (PE) también corresponde con la cara anterior del seno
esfenoidal a 7 cm, o la laminilla basal del cornete superior (ST). Seno maxilar (M),
laminilla vertical contra el tabique nasal (MT), seno esfenoidal (Sp), y tabique
nasal. La flecha pequeña de la figura A apunta hacia el borde de corte de la rama
septal de la arteria esfenopalatina.
Roy R. Casiano
Figura 14. El ostium del seno esfenoidal se ubica en el tercio medio de la pared
anterior, 1 cm superomedial a la cola del cornete superior (ST), o medial al nivel
de la cola del cornete superior, si está presente. Seno maxilar (M), cornete inferior
(IT), seno esfenoidal (S).
Figura 16. Esfenoetmoidectomía radical ya terminada donde se aprecia la
relación del piso posterior de la órbita y el reborde transicional de la antrostomía
con el etmoides posterior (círculo blanco), y las cavidades del seno esfenoidal
(círculo azul adyacente al tabique nasal). El esfenoides está en su mayor parte
debajo de esta línea. El etmoides posterior está principalmente por encima de
esta línea. Seno maxilar (M), ostium natural del seno maxilar (asterisco), zona
de la bulla etmoidal (EB).
6. Sinusotomía frontal
Figura 15. La flecha sólida marca la trayectoria de la cirugía hacia el tercio
medio del seno esfenoidal (nivel de su ostium natural) cuando se utiliza el piso
posterior de la órbita. La flecha punteada marca la trayectoria mas inferior hacia
el esfenoides cuando se usa el piso anterior de la órbita al nivel del ostium natural
del seno maxilar. Para ingresar a este nivel es necesario resecar hueso para poder
entrar al esfenoides. Etmoides posterior (PE), y seno esfenoidal (S).
El seno frontal se identifica como se muestra en
la Figura 17, trazando una línea paralela al conducto
nasolagrimal óseo dirigida en dirección superior hacia
el plano coronal del borde anterior de la antrostomía (es
decir, la zona del ostium natural del seno maxilar), hasta
un punto varios milímetros por detrás de la inserción
anterior del cornete medio, y paralela a la convexidad del
conducto nasolagrimal. Esta trayectoria dirige al cirujano
hacia el infundíbulo frontal. El punto correcto de entrada
se puede palpar con una sonda quirúrgica, la cual se dirige
en dirección superolateral hacia el área supraorbitaria,
apenas tocando la laminilla vertical del cornete medio
con el lado de la sonda. La sonda, es preciso repetir, está
en el plano coronal descrito anteriormente, donde está el
ostium del seno maxilar. Si se identifica la arteria etmoidal
anterior, entonces el cirujano debe palpar con la sonda
aproximadamente a 0,5-1 cm anterior a esa estructura para
encontrar el infundíbulo frontal y la pared posterior del
seno frontal (Figura 18).
-19-
Figura 17. Trayectoria correcta hacia el infundíbulo frontal en el plano coronal
del ostium natural del seno maxilar, paralela a la convexidad del conducto
nasolagrimal (línea negra y flechas blancas), y posterior a la inserción anterior
del cornete medio (MT). Zona del etmoides anterior (AE), zona del etmoides
posterior (PE), ostium natural del seno maxilar (asterisco), seno esfenoidal (S).
de una cicatrización prolongada o de fibrosis, con posibilidad
de estenosis (Figura 19). Sin embargo, en presencia de
pólipos inflamatorios y con fibrosis severa, o en los casos
de revisión, esto podría ser imposible de lograr, y quizá
no recomendable. En presencia de celdas pneumatizadas
etmoidales con osteogénesis y/o degeneración polipoide de
todo el cornete medio y el tabique nasal, la regla suele ser una
esfenoetmoidectomía radical, utilizando el microdesbridador
para retirar todos los pólipos del cornete y el tabique
(preservando el periostio) (Figura 20).
Figura 18. Sinusotomía frontal Draf tipo IIa ya terminada (flecha) y estructuras
del techo del etmoides. Pared interna de la órbita (O), arteria etmoidal posterior
(P), arteria etmoidal anterior (A), tabique (S), y laminilla vertical de los cornetes
medio y superior (MT). El círculo punteado azul marca la extensión aproximada
de la lámina cribosa y de la hendidura olfatoria medial a la laminilla vertical de
los cornetes medio y superior.
Tal como se ha descrito, palpar con la sonda es un
componente crítico de este paso. La palpación es la clave
para identificar la pared posterior del seno frontal y abrir el
ostium del seno frontal. Para penetrar el seno frontal se debe
aplicar un poco de presión con solamente dos dedos sobre
la sonda. Las tabicaciones que forman el techo de las celdas
suprabullares y del agger nasi, celdas infundibulares frontales,
se desplazan suavemente en sentido inferior para evitar entrar
inadvertidamente a través de la base anterior del cráneo al
nivel de la arteria etmoidal anterior, la cual representa la zona
de transición entre el techo del etmoides que se encuentra
en sentido posterior a ella y la pared posteromedial del seno
frontal que está anterior a ella. Lo mismo que con los senos
etmoidales, maxilares y esfenoidales, se trata de preservar
tanto del receso frontal y de la mucosa del ostium del seno
frontal como sea posible a fin de reducir las probabilidades
-20-
Figura 19. Sinusotomías frontales Draf tipo I (imagen superior), versus Draf
tipo IIa (imagen inferior). Agger nasi (AN), pared interna de la órbita (O), celda
infundibular frontal tipo I (I), celda suprabullar mas superior (SB), receso frontal
(F), y abertura a una celda frontal intersinusal medial a la abertura del receso
frontal (asterisco). Laminilla vertical del cornete medio (MT). La arteria etmoidal
anterior está ubicada en la pared posterior de la última celda suprabullar, como se
aprecia en la imagen inferior. El infundíbulo frontal está anterior a dicha arteria.
Roy R. Casiano
BibliograFÍA
Figura 20. Seis años después de esfenoetmoidectomía por poliposis nasal
profunda recurrente y anosmia, con denudación de la mucosa de la pared de la
órbita y el techo del etmoides, mas microdesbridamiento de pólipos en el tabique
nasal y la hendidura olfatoria. Antes de esta cirugía, el paciente había tenido
que someterse a cirugías cada 1 ó 2 años. El paciente refiere alivio duradero de
la poliposis recidivante e hiposmia mínima. Las flechas marcan la hendidura
olfatoria, el seno esfenoidal (S), el seno maxilar (M), el remanente de la laminilla
vertical de los cornetes medio y superior (MT), y el tabique nasal (NS). El asterisco
marca el infundíbulo frontal y la sinusotomía frontal Draf IIa.
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CONCLUSIONES
El piso interno de la órbita y la cresta ósea de la antrostomía, cuando se combinan con las mediciones de la columela,
son puntos de referencia de fácil identificación y constantes
que le brindan incluso al cirujano mas inexperto información
confiable para ubicar los senos etmoidales y esfenoidales y
otras estructuras adyacentes críticas de la base del cráneo y
de la órbita. El ostium natural del seno maxilar (o la cresta
anterior de la antrostomía), la convexidad nasolagrimal y la
inserción anterior del cornete medio proporcionan orientación
confiable con respecto a la trayectoria correcta para llegar
al seno frontal a través de su infundíbulo. La presencia de
enfermedad inflamatoria significativa o de una cirugía previa
no afecta a ninguno de estos reparos anatómicos. Estos puntos de referencia ayudan al cirujano rinológico a determinar
la trayectoria anteroposterior correcta durante la cirugía
sinusal endoscópica. El abordaje paso a paso para llegar al
laberinto etmoidal y los senos dependientes, utilizando estos
puntos constantes de referencia, minimiza la posibilidad de
complicaciones intracraneanas o intraorbitarias inadvertidas
cuando hay distorsiones anatómicas significativas a causa de
la patología o de una cirugía previa.
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Pasos para abordar la cirugía endoscópica en enfermedad

Transcripción

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