Authorization and Consent for Photography

Transcripción

En un esfuerzo para ahorrar tiempo para nuestros pacientes y el personal de la clínica hemos
proporcionado los formularios médicos y dentales necesarios antes de ver un médico. Si usted
es un paciente nuevo o un paciente existente con información que ha cambiado, selección en el
enlace correspondiente para descargar o imprimir los formularios necesarios.
Favor de traer las formas completas con usted y asegúrese de llegar 15 minutos antes de su
cita. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a la clínica. Gracias!
Authorization and Consent for Photography
AUTHORIZATION AND CONSENT FOR PHOTOGRAPHY
AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA USO DE FOTOGRAFÍAS
Patient Name: ID: DOB: Gender:
The undersigned herby authorizes Santa Barbara Neighborhood Clinics to photograph . The undersigned agrees that the above named
organization may not use and permit other persons to use the negative print prepared from such photograph for any purpose other
than the dental record.
La persona que aquí firma da su autorización por este medio a Las Clínicas de Santa Barbara Neighborhood, para tomar fotos . La
persona que aquí firma está de acuerdo en que la organización arriba mencionada, no pueda usar y permitir que otras personas utilicen
las impresiones negativas pareparadas por este fotógrafo para otro fin más que el expediente dental.
I, decline to have my photograph taken.
Yo, me niego a ser fotografiado.
Signature: Date:
file:///D|/...ar/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary Internet Files/Content.Outlook/694QQG4M/SBNC Consent Photography.html[9/25/2012 10:13:13 AM]
Consent for Treatment
I hereby grant authority to the dentist(s) in charge of the care of __________________________________ to administer
such anesthetic, analgesics or x-rays necessary and to perform such operations as may be deemed necessary or advisable
in the diagnosis and treatment of this patient. I have been informed of possible complications of the procedures,
anesthetics and/or drugs.
I have been given the opportunity to ask questions regarding the nature and purpose of dental treatment and have
received answers to my satisfaction. In case of any complications where the dentist(s) determines a referral to another
dentist or specialist, I understand it will be my full financial responsibility. Fee(s) for these services, have been/will be
explained to me to my satisfaction. By signing this form, I am freely giving my consent to allow and authorize Eastside
Family Dental Clinic to render any treatment necessary.
I hereby acknowledge that I have been offered a copy of the Notice of Privacy Policies of SBNC and consent to each
of those policies as set forth in the current notice as posted in the reception area of the clinic.
X__________________________________________
X________________________________________
Date Here
Signature of Patient or Legal
guardian
I have received/read a copy of the Dental Materials Fact Sheet required by law.
__________________
Initials
**************************************************************************************************
Consentimiento Para Tratamiento
Doy mi autorizacion al Dentista que esta al cuidado de ________________________________para administrar
aneslesia, analgesicos o tomar las radiografias necesarias para el diagnostic y el tratamiento de este paciente. Se me ha
informado de posibles complicaciones con el tratamiento, aneslesia y/o medicamento.
Se me ha dado la oportunidad de la naturaleza y proposito de el tratamiento y e recibido respuestas satifactorias.
En caso de complicaciones, donde el Dentista determine una referencia a un especialista, yo entiendo que va a ser mi
responsbilidad financier.
Los pagos para estos servicios han sido explicados a mis satifacion.
Al fimar esta forma, do mi consentimiento y autorizo a Eastside Family Dental Clinic render el tratamiento
recomendado.
Confirmo por la presente haber recibido una copia del Aviso sobre la política sobre uso de la información confidencial de
SBNC y doy mi conformidad con ellas tal como aparecen en el aviso que hay actualmente en la recepción de la clínica.
X__________________________________________
X________________________________________
Firma del paciente o
persona en cargo
Yo recibi/lei la Hoja informative sobre Materiales Dentales requerido por la ley.
Fecha
____________
Iniciales
Fecha de hoy: _____________________________
Nombre del paciente: _________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________
Información del Paciente
MM/DD/YYYY
Sexo: MasculinoFemenino SS# del paciente:_________________ Teléfono de Casa:__________________
Teléfono alternativo: _______________________Correo electrónico:_______________________________________
Dirección del paciente: ______________________________________________________________________________
Dirección, ciudad, estado, código postal
_____________________________________________________________________________________________________
¿Podemos comunicarnos a su casa? Sí No ¿Podemos comunicarnos al teléfono alternativo? Sí No
¿Podemos comunicarnos por correo? Sí No¿Podemos comunicarnos vía correo electrónico? Sí No
Jefe de familia (madre, padre, guardian)
Demografía
Estado civil: Soltero con pareja Soltero sin pareja Casado/a Divorciado/a Separado Viudo/a
Raza (seleccione uno
o más):
Indígen Americano
/Nativo de Alaska
Asiático
Negro/ Afroamericano
Más de una raza
Nativo de Hawaii
Otras Islas del
Pacífico
Blanco
Se rehusa a
contestar
Otro (Debe Especifcar)
_____________________
¿Tiene barreras con otro
Idioma?
Sí No
Idioma principal:
Inglés
Español
Otro (Debe Especificar)
______________________
Situación de vivienda
actual:
Propietario de una casa
Renta una casa,
apartamento, cuarto
Viviendo a largo plazo con
amigos/familia
Albergue
Calle
Viviendo a corto plazo con
amigos/familia
Transicional
Otro (Debe Especificar)
¿Es usted trabajador agrícola?
Migrante
No soy trabajador agrícola
Temporal
¿Es usted
Veterano?
Sí No
¿Por cuanto tiempo ha vivido aquí?: ______________
¿Tiene vivienda permanente? Sí No
¿Considera que su vivienda es estable? __________
¿Cuántas veces se ha mudado en el transcurso de
un año? _________________________________________
¿Existe una amenaza de perder su vivienda
actual? Sí No
¿Ha estado usted sin hogar los últimos 12 meses?
¿Fuma usted?
Sí No
Sí No
Orígen Etnico:
¿Por cuánto tiempo ha vivido usted en el Condado
Hispano/ Latino
de
Santa Bárbara? _______________________________
No Hispano/ Latino
Rehuso
________________________
Es este paciente la parte responsible? (Mayores de 18 años de edad, legalmente responsables de sí
mismos) Sí No Si es así, pase a la sección de Ingreso Familiar y Tamaño de la Familia, en la parte superior de la página siguiente.
Nombre de la persona responsable:____________________________________Fecha de nacimiento__________
Nombre del tutor:_____________________________________________________________________________________
Relación con el paciente:_____________________________________ SS#:___________________________________
Dirección (si es la misma del paciente, escriba “mismo”): ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Número del teléfono de casa_________________________________________________________________________
Teléfono alternativo: _____________________________________ Número de celular:_________________________
Created 20120628 SBNC revised 2012217
Contacto de emergencia
Ingresos del hogar $___________________ No. de miembros en la familia:_____________
Contacto de emergencia: Es importante que tengamos un nombre y número de contacto en
caso de que no nos podamos comunicar con usted. No revelaremos información personal y
confidencial a esta persona sin su consentimiento.
Nombre:____________________________________________ Número de teléfono: _________________________
Relación con el paciente:_________________________________________________________________________
¿Podemos hablar de su información médica con esta persona? Sí No ¿Hay alguna otra persona
con quien podamos hablar su condición médica en caso de que usted esté incapacitado, o no nos
podamos comunicar con usted? Sí No Si respondió sí, por favor provee la información del
contacto: Nombre del contacto:___________________________________________________________________
Información de seguro
médico
Teléfono:__________________________________________________________________________________________
Compañía aseguradora principal :_______________________________ ID# _____________________________
Nombre del Asegurado:__________________________________________________________________________
Compañía aseguradora secundaria:_____________________________ ID #_____________________________
Compañía aseguradora tercera:_________________________________ ID #_____________________________
Diverosos
¿Cómo se enteró de nuestras clínicas?
Publicidad
 Facebook
 Directorio telefónico
CARES/ ADMHS
 Volantes/Folletos
 Presentación
 CenCal Health
 Amistades/Familiares
 Anuncio impreso
 Iglesia
 Ferias de Salud
 Promotor
 Guardería
 Compañía de Seguro
 Radio
 Clínicas del Condado  Internet
 Referido
 Sala de Emergncia
 Organizaciones sin fines de lucro
 Empleado de SBNC 
 Sansum
Cottage del sistema de slaud
 Escuela
 Televisión Jóvenes Promotores de Salud Otro 
Reconocimiento de recibo: Se ha ejecutado una copia del consentimiento de SBNC para el Tratamiento
y Evaluación, y el Reconocimiento de recibo del Aviso de prácticas de privacidad, estoy de acuerdo con la
información contenida en el mismo.Al firmar a continuación, reconozco que he recibido una hoja informativa
sobre las Directivas Anticipadas de Atención Médica .
Firma del paciente, o persona responsable: _________________________________________________________________
Created 20120628 SBNC revised 2012217
Contacto de emergencia
Contacto de emergencia: Es importante que tengamos un nombre y número de contacto en
caso de que no nos podamos comunicar con usted. No revelaremos información personal y
confidencial a esta persona sin su consentimiento.
Nombre:____________________________________________ Número de teléfono: _________________________
Relación con el paciente:_________________________________________________________________________
¿Podemos hablar de su información médica con esta persona? Sí No ¿Hay alguna otra persona
con quien podamos hablar su condición médica en caso de que usted esté incapacitado, o no nos
podamos comunicar con usted? Sí No Si respondió sí, por favor provee la información del
contacto: Nombre del contacto:___________________________________________________________________
Información de seguro
médico
Teléfono:__________________________________________________________________________________________
Compañía aseguradora principal :_______________________________________________________________
Nombre del Asegurado:__________________________________________ ID# ____________________________
Compañía aseguradora secundaria:_____________________________________________________________
Nombre del Asegurado:__________________________________________ ID #____________________________
Compañía aseguradora tercera:___________________________________________________________
Nombre del Asegurado:__________________________________________ ID #____________________________
Diverosos
¿Cómo se enteró de nuestras clínicas?
Publicidad
 Facebook
 Directorio telefónico
CARES/ ADMHS
 Volantes/Folletos
 Presentación
 CenCal Health
 Amistades/Familiares
 Anuncio impreso
 Iglesia
 Ferias de Salud
 Promotor
 Guardería
 Compañía de Seguro
 Radio
 Clínicas del Condado  Internet
 Referido
 Sala de Emergncia
 Organizaciones sin fines de lucro
 Empleado de SBNC 
 Sansum
Cottage del sistema de slaud
 Escuela
 Televisión Jóvenes Promotores de Salud Otro 
Reconocimiento de recibo: Se ha ejecutado una copia del consentimiento de SBNC para el
Tratamiento y Evaluación, y el Reconocimiento de recibo del Aviso de prácticas de privacidad,
estoy de acuerdo con la información contenida en el mismo.
Al firmar a continuación, reconozco que he recibido una hoja informativa sobre las Directivas
Anticipadas de Atención Médica.
Firma del paciente, o persona responsable: _________________________________________________________________
Internal Use Only: Account#__________________________ Primary Clinic Site:________________________________
06/28/2012
PATIENT MEDICAL HISTORY
PATIENT MEDICAL HISTORY (HISTORIAL MÉDICO DEL PACIENTE )
PATIENT NAME. NOMBRE DEL PACIENTE :
HOME ADDRESS. DOMICILIO: BUSINESS ADDRESS. DOMICILIO DEL NEGOCIO :
E -MAIL:
DATE OF BIRTH. FECHA DE NACIMIENTO :
HOME PHONE. TELÉFONO DE CASA : CELL PHONE. CELULAR :
TODAY'S DATE. FECHA DE HOY :
BUSINESS PHONE. TELÉFONO DE NEGOCIO :
SSN. Nº DE SEGURO:
ID:
PHYSICIAN. MÉDICO :
OFFICE PHONE. TELÉFONO DE OFICINA:
DATE OF LAST MEDICAL EXAM. FECHA DEL ÚLTIMO EXAMEN MÉDICO :
BLOOD PRESSURE. PRESIÓN ARTERIAL :
YES
SÍ
NO
1. ARE YOU UNDER MEDICAL TREATMENT NOW? IF YES, DESCRIBE.
¿ACTUALMENTE ESTÁ USTED BAJO TRATAMIENTO MÉDICO? SI SU RESPUESTA ES SÍ, DESCRIBA .
2. HAVE YOU EVER BEEN HOSPITALIZED FOR ANY SURGICAL OPERATION OR SERIOUS ILLNESS? IF YES, DESCRIBE.
¿HA ESTADO HOSPITALIZADO POR ALGUNA INTERVENCION QUIRÚRGICA O ENFERMEDAD GRAVE? SI SU RESPUESTA ES SÍ, DESCRIBA .
3. ARE YOU TAKING ANY MEDICATION(S) INCLUDING NON-PRESCRIPTION MEDICINE? IF YES, DESCRIBE.
¿ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO(S) INCLUYENDO MEDICAMENTOS SIN RECETA? SI SU RESPUESTA ES SÍ, DESCRIBA .
4. ARE YOU TAKING ANY OF THE FOLLOWING? ¿ESTÁ TOMANDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES ?
A. ANTIBIOTICS OR SULFA DRUGS. ANTIBIÓTICOS O SULFAMIDAS.
B. ANTIOCOAGULANTS (BLOOD THINNERS SUCH AS COUMADIN, PLAVIX ETC.). ANTIOCIOANGULANTES (ADELGANZANTES DE SANGRE TALES COMO: COUMADIN, PLAVIX
ETC.).
C. MEDICINE FOR BLOOD PRESSURE. MEDICAMENTOS PARA LA PRESION ARTERIAL.
D. CORTISONE (STEROIDS). CORTISONA (ESTEROIDES).
E. TRANQUILIZERS. TRANQUILIZANTES.
F. INSULIN, TOLBUTAMIDE (ORINASE) OR A SIMILAR DRUG. INSULINA, TOLBUTAMIDE (ORINASE) O MEDICAMENTO SIMILAR.
G. DIGITALIS OR DRUGS FOR HEART TROUBLE. DIGITALIS U OTRO MEDICAMENTO PARA ENFERMEDADES CARDÍACAS.
H. NITROGLYCERIN. NITROGLICERINA.
I. ORAL CONTRACEPTIVES. ANTICONCEPTIVOS ORALES.
K. DILANTIN
L. DEPAKOTE
M. CHEMOTHERAPY DRUGS. MEDICAMENTOS PARA QUIMIOTERAPIA.
N. OSTEOPOROSIS DRUGS (FOSAMAX, AREDIA, ZOMETA ETC.). MEDICAMENTOS PARA LA OSTEPOROSIS (FOSAMAX, AREDIA, ZOMETA, ETC.).
5. DO YOU HAVE A PERSISTENT COUGH OR THROAT CLEARING NOT ASSOCIATED WITH KNOWN ILLNESS (LASTING MORE THAN 3 WEEKS)?
¿TIENE USTED TOS PERSISTENTES O CARRASPERA EN LA GARGANTA NO ASOCIADA CON ALGUNA ENFERMEDAD CONOCIDA (POR MAS DE 3 SEMANAS)?
6. DO YOU USE TOBACCO? ¿USA USTED TABACO?
IF YES, HOW MUCH? SI CONTESTO SÍ, ¿CUÁNTO?
WOULD YOU LIKE HELP TO QUIT? ¿LE GUSTARÍA RECIBIR AYUDA PARA DEJARLO?
Yes
No
7. ARE YOU ADDICTED TO OR RECOVERING FROM ANY DRUG OR ALCOHOL ADDICTION?
file:///D|/...ocal/Microsoft/Windows/Temporary Internet Files/Content.Outlook/694QQG4M/ESFDC PATIENT MEDICAL HISTORY.html[9/25/2012 10:08:45 AM]
¿ES USTED ADICTO O ESTÁ RECUPERANDOSE DE ALGUNA ADICCIÓN A DROGAS O ALCOHOL?
8. DO YOU USE OR HAVE YOU USED RECREATIONAL DRUG OR MEDICINAL MARIJUANA? ¿USA O HA USADO DROGA RECREATIVA O MARIJUANA MEDICINAL?
9. ARE YOU ALLERGIC TO OR HAVE YOU HAD ANY REACTIONS TO THE FOLLOWING?
¿ES USTED ALÉRGICO O HA TENIDO ALGUNA REACCIÓN A LOS SIGUIENTE?
LATEX.
LOCAL ANESTHETICS (EX: NOVOCAINE). ANESTESICOS LOCALES (EX: LA NOVOCAINA).
PENICILLIN OR OTHER ANTIBIOTICS. PENICILINA U OTROS ANTIOBIÓTICOS.
SULFA DRUGS. SULFAMIDAS.
BARBITURATES. BARBITÚRICOS.
ASPIRIN. ASPIRINA.
CODEINE. CODEÍNA.
SEDATIVES. SEDANTES.
10. DO YOU HAVE OR HAVE YOU HAD ANY OF THE FOLLOWING? ¿TIENE O HA TIENDO CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES ?
YES
SÍ
NO
A. HIGH BLOOD PRESSURE. ALTA PRESIÓN
B. HEART ATTACK; IF YES WHEN. INFARTO CARDÍACO; SI RESPONDIÓ SÍ, CUÁNDO.
C. STROKE; IF YES WHEN. EMBOLIA; SI RESPONDIO SÍ, CUÁNDO.
D. PROSTHETIC CARDIAC VALVE. PROTESIS VALVULAR CARDÍACA
E. INFECTIVE ENDOCARDITIS. ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
F. CONGENITAL HEART DISEASE. ENFERMEDAD CONGENITA CARDÍACA.
G. ANGINA PECTORIS. ANGINA DE PECHO.
H. CHEST PAINS. DOLORES DE PECHO.
I. CARDIAC PACEMAKER. MARCAPASOS.
J. DIABETES
K. SWOLLEN ANKLES. TOBILLOS HINCHADOS.
L. EPILEPSY/CONVULSIONS. EPILEPSIA/CONVULSIONES.
M. EASILY WINDED. QUEDARSE SIN ALIENTO FÁCILMENTE.
N. FREQUENTLY TIRED. FRECUENTEMENTE CANSADO.
O. CANCER; IF YES, DESCRIBE. CANCER; SI RESPONDIÓ SÍ, DESCRIBA.
P. AIDS OR HIV INFECTION. SIDA Ó INFECCIÓN DE VIH.
Q. ANEMIA OR OTHER BLOOD DISEASE. ANEMIA U OTRA ENFERMEDAD DE LA SANGRE.
R. BLEEDING TENDENCY/ABNORMAL BLEEDING. TENDENCIA A SANGRAR/ SANGRADO ANORMAL.
S. LEUKEMIA. LEUCEMIA.
T. RECENT WEIGHT LOSS. PÉRDIDA DE PESO RECIENTE.
U. ASTHMA. ASMA. IF YES, DO YOU HAVE AN INHALER? SI RESPONDIÓ SÍ, TIENE UN INHALADOR?
YES. SÍ NO
V. RADIATION THERAPY. RADIOTERAPIA.
W. STOMACH ULCER. ÚLCERA DE ESTÓMAGO.
X. THYROID PROBLEM. PROBLEMA DE TIROIDES.
Y. KIDNEY DISEASE. ENFERMEDAD RENAL.
Z. ARTHRITIS. ARTRITIS.
a. FAINTING/SEIZURES. DESMAYANDO/ ATAQUES.
b. LOW BLOOD PRESSURE. PRESIÓN ARTERIAL BAJA.
c. SEXUALLY TRANSMITTED DISEASE. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS SEXUALMENTE.
d. HEPATITIS/JAUNDICE/LIVER DISEASE. HEPATITIS/ICTERCIA/ AFECCIÓN HEPÁTICA.
TYPE. TIPO:
A B C UNKNOWN. NO SE SABE.
WOMEN ONLY. SÓLO LAS MUJERES.
YES
NO
SÍ
ARE YOU PREGNANT OR THINK YOU MAY BE PREGNANT? ¿ESTÁ EMBARAZADA O PIENSA QUE PUEDA ESTAR EMBARAZADA?
ARE YOU NURSING? ¿ESTÁ DANDO PECHO?
ARE YOU TAKING BIRTH CONTROL PILLS? ¿ESTÁ TOMANDO PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS?
COMMENTS:
file:///D|/...ocal/Microsoft/Windows/Temporary Internet Files/Content.Outlook/694QQG4M/ESFDC PATIENT MEDICAL HISTORY.html[9/25/2012 10:08:45 AM]
SIGNATURE: I CERTIFY THAT I HAVE READ AND UNDERSTAND THE ABOVE INFORMATION. TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE, THE ABOVE QUESTIONS HAVE BEEN ACCURATELY
ANSWERED. I UNDERSTAND THAT PROVIDING INCORRECT INFORMATION CAN BE DANGEROUS TO MY HEALTH
FIRMA: CERTIFICO QUE HE LEÍDO Y ENTENDIDO LA INFORMACIÓN ARRIBA SEÑALADA. A MI MEJOR CONOCIMIENTO, LAS PREGUNTAS HAN SIDO CONTESTADAS CON PRECISIÓN.
ENTIENDO QUE EL PROVEER INFORMACIÓN INCORRECTA PUEDE SER PELIGROSO PARA MI SALUD
PATIENT/PARENT/GUARDIAN. PACIENTE/PADRE/GUARDIÁN. : DATE. FECHA. DENTIST. DENTISTA. : DATE. FECHA. : file:///D|/...ocal/Microsoft/Windows/Temporary Internet Files/Content.Outlook/694QQG4M/ESFDC PATIENT MEDICAL HISTORY.html[9/25/2012 10:08:45 AM]
SBNC CERTIFICACION DE ELEGIBILIDAD
PARA
EL PROGRAMA DE DESCUENTO
Ingreso $__________ Circule uno:
Semanal
Mensual
Anual
Fuente de verificación de Ingreso, y adjunte una copia (circule una):
Declaración de Impuesto
SSI
Talones de cheques
SSDI
Otro:________________________
Cuantas personas forman su familia:_______
(Usted, esposo (a), e hijos menores de 18 años)
Yo certifico bajo pena de perjurio que NO soy elegible o no tengo actualmente cobertura de CenCal/Medi-Cal, Medicare,
o algún otro seguro médico privado.
Yo entiendo que debo pagar al momento de recibir los servicios.
Inicial:_______
Yo entiendo que el costo de los medicamentos es adicional.
Inicial:_______
Yo entiendo que el costo de Laboratorio es adicional.
Inicial:_______
Yo entiendo que el costo de cualquier procedimiento es adicional.
Inicial:_______
Yo entiendo que el costo de citas con especialistas es adicional
Inicial:_______
Nombre del Paciente____________________________ Fecha de Nacimiento:_____________
Firma del Paciente/Padre/Guardián Legal________________ Fecha:_________ MRN ________
Solo Para Uso Interno:
Costo de Programa de Descuento:
Pago por visita:
Fecha de Terminación:
Inicial y Título del Empleado:

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