AVISO DE ACCIDENTES VEHICULOS

Póliza: .................
Endoso:...............
AVISO DE ACCIDENTES VEHICULOS
ESTA HOJA DEBERA USARSE PARA AVISAR TODO ACCIDENTE O PERDIDA EN EL CUAL HAYA
INTERVENIDO EL VEHICULO ASEGURADO, ENVIESE INMEDIATAMENTE, NO DEBE DEMORARSE POR
FALTA DE INFORMACION EN CASO DE HERIDOS GRAVES, TELEGRAFIE A LA COMPAÑÍA EN GUAYAQUIL
ASEGURADO
Nombre:
Dirección:
VEHICULO
DEL
ASEGURADO
MARCA
Edad:
Teléfono:
AÑO
TIPO
PLACA
MOTOR
Nombre:
PERSONAS Dirección:
HERIDAS Heridas:
Nombre del Medico y Hospital:
Edad:
Nombre:
Dirección:
Heridas:
Nombre del Medico y Hospital:
Edad:
Nombre:
AUTOMOVIL Dirección:
Describase el Automóvil o la Propiedad:
O
PROPIETARIO Dése descripción y naturaleza del daño:
DEL
CONTRARIO
Descripción y extensión del daño o pérdida:
DAÑOS
AL
VEHICULO
DEL
Presupuesto del costo de reparación o repuestos:
ASEGURADO
Dirección donde se encuentra el vehículo:
Chofer:
Edad del Chofer:
SERIAL No.
TESTIGOS
INFORME
DE
LA
POLICIA
Dése nombre completo y dirección de cada persona que sepa algo acerca del accidente;
inclusive de los ocupantes de los vehículos:
Nombre del Oficial:
Dirección de la Estación de Policía:
Al momento del accidente el vehículo asegurado era conducido por
Clase de Licencia
Número de Licencia:
Explíquese el accidente o la pérdida con detalles y complétese el diagrama:
Lugar:
Fecha del Accidente:
Hora:
Circunstancias del accidente:
Fecha de este aviso:........................................
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Firma