Embolismo Paradojal

CASO CLÍNICO
Volumen 8 • Número 1 • Octubre • 2009
EMBOLISMO PARADOJAL CASO CLÍNICO
Dr. Eiwert Taboada Caballero*
Dr. Miguel Angel Peñaranda Villagomez**
*Hospital Dr. Jaime Mendoza, C.N.S., Sucre
**Hospital Dr. Jaime Mendoza, C.N.S., Sucre
RESUMEN
Aproximadamente 30% de las EVC se reportan como de causa desconocida o criptogeneticos especialmente en
personas menores de 55 años. El diagnostico etiológico es el pilar fundamental de la prevención secundaria (prevención
de recidivas).
El concepto de Embolismo Paradojal, relacionado con comunicaciones anómalas de las cámaras cardiacas tiene
importante proporción etiológica en EVC en personas jóvenes.
Se documento el caso de una paciente que presenta ECV isquémica, trombosis arterial aguda en miembro inferior
derecho, asociado a Bloqueo auriculoventricular completo, comunicación anómala interauricular y demostración de
trombos en aurícula derecha.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad Cerebrovascular, Embolismo Paradojal, Foramen Oval Permeable, prevención secundaria.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebrovascular (EVC) es la 3ra causa de muerte y la 1ra causa de invalidez en el mundo.
Aproximadamente 25% de los varones y 20% de las mujeres sufrirán una enfermedad cerebrovascular (EVC) si viven
hasta los 85 años o mas (1).
Otro aspecto a tomar en cuenta es su alta probabilidad de recurrencia, por lo cual el diagnostico etiológico es la base
para la prevención secundaria.
Pero las publicaciones de datos epidemiológicos de orientación etiológica llegan a reportar un 30% de EVCs de causa
desconocida o criptogenetico (2), los que se presentan principalmente en menores de 55 años, en los que el Foramen
Oval Permeable (FOP) es un hallazgo relativamente común y que se relacionan con el concepto de Embolismo Paradojal.
CONCEPTO
Se define como Embolismo Paradojal (EP) al paso de émbolos provenientes del sistema venoso a la circulación arterial
sistémica a través de una comunicación anómala entre las cámaras cardiacas.
HISTORIA
Cohnheim EN 1877 acuña el concepto de EP describiéndolo en pacientes que presentaron EVC e infarto renal. Zahn
en 1885 reporta un caso de un paciente con trombosis en venas pélvicas FOP y embolismos sistémicos múltiples (3).
EPIDEMIOLOGÍA
Se trata de una entidad de difícil estimación epidemiológica. La mayoría de los datos existentes son indirectos y
basados principalmente en estudios de autopsias. Se sabe que entre un 17-35% de los pacientes sometidos a autopsia
presentan FOP, y que el 16% de estos casos son potencialmente relacionables con embolismo paradojal (4).
PATOGENIA
La EP usualmente se origina a partir de una trombosis venosa profunda. Los trombos suelen estar compuestos por
plaquetas, fibrina y eventualmente hematíes. Los trombos se propagan en la dirección del flujo sanguíneo la mayor
parte de las veces provenientes de los miembros inferiores, y se relacionan con estados de Hipercoagulabilidad,
inmovilización, embarazo, uso de estrógenos, trombosis venosa profunda previa, trauma, neoplasias y cirugía
especialmente ortopédica, abdominal y genitourinaria.
Posteriormente debe existir un shunt intracardiaco derecha a izquierda que puede o no evadir la circulación pulmonar
pudiendo presentarse FOP, otros defectos septales atriales, defectos septales ventriculares, persistencia del conducto
arterioso, anomalía de Ebstein, defecto septal aortopulmonar, tetralogía de Fallot, etc.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La clínica que presenta el EP depende del territorio afectado por el embolismo, suele asociarse a tromboembolismo
pulmonar.
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En un estudio del año 1986 la distribución de la afectación sistémica se dividió de la siguiente manera: manifestaciones
cerebrales en 37% de los casos, manifestaciones periféricas en 49%, afectación coronariana en 9%, afectación renal y
esplénica 1% respectivamente (5).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El diagnostico definitivo de EP se basa en la demostración de trombos, que desprenderán émbolos que cruzan las
cámaras cardiacas por un shunt derecha izquierda. Por tanto se presume EP bajo los siguientes criterios (6):
1.- Presencia de trombosis venosa profunda antes o después de establecido el EP.
2.- Presencia de comunicación anómala entra la circulación derecha e izquierda.
3.- Evidencia clínica, angiográfica o anatomopatológica de embolismo sistémico.
4.- Presencia de shunt derecha izquierda con gradientes de presión favorables.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Ecocardiografia transtoracica/transesofagica
Presenta gran sensibilidad y especificidad para descubrir shunts derecha e izquierda y FOP. Además de ser de gran
utilidad en la demostración de otras lesiones que requieren tratamientos diferentes.
TAC y TAC helicoidal
De utilidad en diagnostico de afectación neurológica tanto para definir diagnostico, como para decidir uso de
tratamiento trombolítico. La TAC helicoidal tiene utilidad en el estudio del paciente que asocia su EP a tromboemolismo
pulmonar.
Ecodopler Venoso
Útil para la búsqueda y demostración de trombosis venosa profunda.
Estudios de laboratorio
De especial importancia es el estudio del Dímero D cuyo valor por sobre 500ng/ml esta presente en el 90% de pacientes
que presentan EP.
Otros estudios
ECG, venografía, arteriografía.
TRATAMIENTO
Básicamente puede definirse tres opciones terapéuticas:
•
Tratamiento Médico
•
Tratamiento quirúrgico
•
Procedimientos terapéuticos intervencionistas.
Tratamiento médico
Se basa en el uso de la anticoagulación y el tratamiento trombolítico.
Opciones de anticoagulación son el tratamiento con heparina no fraccionada, Heparina de bajo peso molecular. Para
continuar con anticoagulación oral (warfarina), los beneficios de la antiagregación no están aun aclarados.
El tratamiento trombolítico se reserva a casos de EP asociado a tromboembolismo pulmonar con inestabilidad
hemodinámica. Podría usarse Activador tisular del plasminogeno o Reteplasa.
Tratamiento quirúrgico
Las opciones quirúrgicas son principalmente la tromboembolectomia, el cierre mecánico de FOP. En pacientes que
presentan hipertensión arterial pulmonar fija los procedimientos quirúrgicos no son una buena opción y el tratamiento
anticoagulante termina siendo el tratamiento de elección.
Procedimientos terapéuticos intervencionistas
En este grupo de procedimientos terapéuticos se incluyen: la terapia trombolitica selectiva o de fraccionamiento de
trombos transcateter, el implante de filtros en vena cava inferior y el cierre percutáneo de comunicaciones intracardiacas
anómalas.
A continuación se presenta un cuadro en el que se comparan tres estudios en los que se estudio en índice de recurrencia
de EP en pacientes sometidas a diferentes opciones terapéuticas. No se analiza el uso de trombolíticos (7, 8, 9).
QUIRURGICO
Schuchlenz et al.
Khairy P y cols.
Nendaz MR et al.
0-3.5%
PERCUTANEO
0.6%
0-4.9% (1355 P)
Serie pequeña
ANTIAGREGACIÓN
13%
3.8-12% (890 P)
2 años
28
ANTICUAGULACIÓN
5.6%
1 año
280 PAC. EN 2.6 AÑOS
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Paciente femenina, 69 años de edad al momento de ingreso.
Antecedentes: Portadora de marcapaso definitivo por bloqueo
auriculoventricular total, de reciente implantación en atención
particular. Accidente isquémico transitorio un mes atrás.
Ingresa con cuadro de 4 horas de evolución presentando: plejia
Facio-braquio-crural Derecha, afasia, Glasgow 11/15.
TAC de cráneo simple imagen compatible con EVC isquémico
izquierdo importante. Radiografía de tórax cardiomegalia sobrecarga
de cavidades derechas.
Ecocardiograma presencia de imágenes hiperecogenicas (trombos)
en cavidades derechas, comunicación interauricular con Shunt de
derecha a izquierda, hipertensión arterial pulmonar.
Paciente en su evolución presenta trombosis arterial aguda de miembro inferior derecho, realizándose
tromboembolectomia en dos oportunidades, con evolución desfavorable (amputación) relacionado con retraso en
el tratamiento quirúrgico por conflictos familiares al momento de autorizar la cirugía.
Paciente es dada de alta estable con tratamiento anticoagulante y terapia
de rehabilitación.
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DISCUSIÓN
Las ECVs relacionadas a embolismo paradojal se describen la mayor parte de las veces en menores de 55 años, aunque
puede presentarse en edades posteriores como se vio en el presente caso.
No se evidencio en la paciente trombosis venosa profunda, ni clínica de tromboembolismo pulmonar, pero se
documento presencia de trombos en cavidades derecha con comunicación anómala interauricular e hipertensión
arterial pulmonar por tanto la paciente no era candidata a procedimientos de cierre mecánico de la comunicación
interauricular ya sea vía quirúrgica directa o percutánea, grupo de pacientes en el cual la anticoagulación es el
tratamiento de prevención secundaria de elección.
Las opciones terapéuticas de prevención secundaria no eliminan al 100% la posibilidad de recurrencia de los cuadros
embolicos (cuadro 1). La tendencia actual para el cierre mecánico de las comunicaciones anómalas intracardiacas se
inclina por los procedimientos percutáneos que son menos invasivos y que han demostrado similares índices de
recidiva que la cirugía convencional. La anticoagulación permanente es de elección en los pacientes en los que no
se puede proceder al cierre mecánico de las comunicaciones anómalas cardiacas, la antiagregación plaquetaria como
tratamiento de prevención secundaria presenta altos índices de recidiva por lo que actualmente no se considera en
el manejo de estos pacientes.
BIBLIOGRAFIA
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