matrikula orria

Elexalde Auzoa,9
48288 ISPASTER ( Bizkaia )
Tfnoa.: 946842999 –946844025
Faxa.: 946243470
[email protected]
www.ispaster.net
MATRIKULA ORRIA
2016- Kiroldegia
IMPRESO DE MATRICULA
Gimnasio 2016
ESKATZAILEA/ SOLICITANTE
Izendeiturak/ Nombre y Apellidos
Helbidea
Dirección
Herria
Población
NAN/ DNI
TelefonoMugikorra
Teléfono Movil
Posta kodea
Codigo Postal
Posta elektronikoa
Correo Electronico
Erroldatuta
Empadronado
Bai / Sí
Ez / No
Bakarkoa
Individual
Familiarra( ezkonduakedoizatezkobikotea ).
Seme-alabak( 16-22 urte, ikasleakedolangabezian ).
Familiar. ( Casados o parejas de hecho) hijos a cargo
(16-22 años. Estudiantes o parados )
FAMILI KIDEA. Miembro Familiar
IZEN-ABIZENAK. Nombre y Apell.
GILTZ Zbakia.
Núm. Llave.
FAMILI KIDEA. Miembro Familiar
IZEN-ABIZENAK. Nombre y Apell
GILTZ Zbakia.
Núm. Llave.
FAMILI KIDEA. Miembro Familiar
IZEN-ABIZENAK. Nombre y Apell
GILTZ Zbakia.
Núm. Llave.
HIRUHILABETERAKO IZEN
EMATEA
INSCRIPCION TRIMESTRE
SEI HILABETERAKO IZEN EMATEA
INSCRIPCIÓN SEMESTRAL
ABENDUAREN 31RARTEKO IZEN EMATEA
INSCRIPCIÓN HASTA EL 31 DE DICIEMBRE
Besteikastaroedozergakobratzekonikemandakobankudatuakerabiltzekobaimenaematendut.
Autorizo a usar los datos bancarios facilitados por mí en otras ocasiones. (impuestos, cursillos…)
I
Bankukokontukorrontezenbakia/ Número de la cuenta corriente del banco
B A N
KONTUAREN JABEA/ TITULAR DE LA CUENTA
IzenAbizenak/ Nombre y Apellidos
NAN/ DNI
Data
Fecha
Sinadura/ Firma (*)
(*) Matrikula orri hau sinatzearekin baimena ematen diot Ispasterko Udalari ordainketa helbideratzeko.
Zure datuak udal kudeaketako fitxategietan sartuko dira. 15/1999 Lege Organikoak aitortzen dituen eskubideen baliatu nahi baduzu, Udal honetako Idazkaritzara jo
dezakezu.
(*) Firmando este impreso de matricula autorizo al Ayuntamiento de Ispaster para domiciliar el cobro.
Sus datos personales serán incluidos en ficheros para la gestión municipal. Puede Vd. ejercer los derechos que reconoce la Ley Orgánica 15/1999 dirigiéndose a la
Secretaría de este Ayuntamiento.
Kiroldegiko giltz elektronikoaren eskari orria.
Hola de solicitud de la llave electrónica del
“kiroldegi”
Giltz elektronikoaren zenbaki edo letra
Número o letra de la llave electrónica
Izena / Nombre
Abizenak / Apellidos
Helbidea / Domicilio
NAN / DNI.
Helbide Elektronikoa /
Correo Electronico
Tfno Movil /Mugikor zbkia
T EL .
Ordezkariaren datuak / Datos del representante _____________________________________
____________________________________________________________________________
ESKATZEN DUT / SOLICITO
Herri honetako KIROLDEGIKO GILTZ ELOKTRONIKOA / La llave electrónica del “kiroldegi” de
este municipio
Ispasterren, 2016ko …………………………………ren……………..an.
Sinadura / Firma.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
GILTZ ELEKTRONIKOA
LLAVE ELECTRÓNICA
Giltz elektroniko honekin,
………………………………………………………………………………………………………………Jaun / andereak
…………………………………...NAN zenbakiduna, KIROLDEGIKO GILTZ ELEKTRONIKOA modu egokian
eskatu duela ziurtatzen da. Giltz honek, epe bukaerararte edo gehienez abenduaren 31rarteko
balioa izango du. Momentu horretatik aurrera indargabetuta geratzen da, eta itzultzean 5,00€
bueltatuko zaizkio erabiltzaileari.