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Dra. Marisa Maiocchi
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Entidades de Salud: El Factor Olvidado
para Disminuir Costos y Aumentar la Calidad
de la Atención.
Resumen
Las entidades de salud han desarrollado distintas formas de organización para ser más
eficientes, calcular sus costos y aprovechar sus recursos de la mejor manera posible, competir
en el mercado, adaptarse a entornos cambiantes y brindar un servicio de calidad a sus
clientes/pacientes. Existe un factor olvidado, que no se encuentra contemplado en las formas
organizativas, administrativas, ni presupuestarias y que ofrece potencialmente la posibilidad de
disminuir
sensiblemente
los
costos
y
de
incrementar
la
satisfacción
tanto
de
los
clientes/pacientes como de los profesionales de la salud, entre otros beneficios. En este artículo
describimos este factor y la acción a realizar para incorporarlo en la entidad de salud.
Organización
Hacia los años setenta, la organización tradicional por funciones, que distribuía recursos entre
las unidades y departamentos, se convirtió en altamente ineficiente por los avances científicos
y tecnológicos y la creciente demanda de servicios asistenciales.
La organización de la entidad por procesos, más orientada hacia el cliente y a incrementar el
valor
del
producto,
permitió
identificar
tareas
y
procesos
innecesarios,
desarrollar
procedimientos administrativos en cada uno de los procesos y mejorar la programación de
recursos y rediseñar los circuitos de los pacientes.
Sin embargo, al adquirir la entidad gran tamaño, la cantidad de procesos involucrados comenzó
a dificultar las mejoras, generando reglas, procedimientos y programas informáticos que
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confieren rigidez a la organización, con una nueva caída de la eficiencia y eficacia.
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Germán Dueñas Ramia, La Dirección de Hospitales por Productos: Nuevas Metodologías de Cálculo y
Análisis de Costos. Trabajo expuesto en las Jornadas de Ciencias Económicas 2002, organizadas por la
Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de Cuyo en agosto de 2002 y en el XXV
Congreso Argentino de Profesores Universitarios de Costos (IAPUCO), realizado en la Ciudad de Buenos
Aires en octubre del mismo año.
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Para superar estas dificultades y la creciente burocratización,
los procesos se concentran en nuevas áreas físicas, dando
lugar a las Clínicas.
Esta organización por procesos y clínicas permite desarrollar
sistemas de retribución y desarrollo de carreras vinculados a
las
competencias
profesionales,
las
competencias
organizativas y las competencias tecnológicas, así como a los resultados obtenidos.
A su vez, el desarrollo de los Sistemas de Clasificación de Pacientes ha facilitado la dirección de
entidades enfocadas en el producto, organizadas por procesos y clínicas que prestan múltiples
servicios. El Sistema de Clasificación de Pacientes más aplicado en el mundo desarrollado para
ejercer una dirección por producto, organizada en base a procesos de diagnósticos y
tratamientos, es el de Grupo de Diagnósticos Relacionados (GDR).
Los GDR facilitan la gestión de la demanda y de las líneas de productos, el benchmarking de las
mejores prácticas médicas y administrativas, la gestión de calidad y la aplicación de normas
como la ISO-9001, la innovación, la gestión presupuestaria y el control integral de la gestión,
tareas encaminadas a lograr el posicionamiento de la entidad en un mercado competitivo, con
demandas altamente exigentes.
Costos
Cada una de las formas de organización, por funciones, por
procesos y clínicas, y por productos, tiene su propia forma
calcular sus costos (métodos "botton-up", "top-down",
etcétera), cuya descripción detallada excede el objetivo de
este artículo. Sin embargo, todas comparten cuatro costos básicos.
Los costos tangibles, que son visibles, valorables en el mercado y sencillos de medir como el
valor de un estudio, por ejemplo. Los costos intangibles, asociados a las personas, que son
difíciles de medir y problemáticos, porque exigen una valoración subjetiva. La ecuación costoefectividad de las intervenciones, que relaciona el costo de una intervención con su resultado. Y
en cuarto lugar, el costo-beneficio, que surge de asignar un valor monetario tanto al costo como
a las consecuencias de la aplicación de un programa, tecnología o intervención.
Cabe mencionar que existe variabilidad en los costos, como el costo de oportunidad, el tiempo
de tratamiento, y diferencias interpersonales. Para algunos una nueva intervención será más
costo-efectiva que la de referencia y para otros no. Y También existe variabilidad en los
resultados, ya que tanto los costos como la efectividad de muchas de las intervenciones
individuales en la práctica clínica, más aún aquellas sujetas a incertidumbre (ya que tienen o
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pueden tener efectos adversos o cuyos beneficios y efectos secundarios están diferidos en el
tiempo), tienen una gran variabilidad entre pacientes.
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A pesar de todos estos esfuerzos organizativos, tecnológicos y presupuestarios, las entidades de
servicios de salud han asistido a un incremento más que relevante de sus costos en los últimos
años debido a diversos factores.
Al aumento del precio de los medicamentos, los aumentos de salarios, y un gran incremento de
la cantidad de prestaciones, se agregaron los costos de equipamientos y de nuevas tecnologías,
de los repuestos e insumos y además, un incremento enorme del gasto en conciliaciones y de
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juicios por mala praxis.
Según la Asociación Civil de Actividades Médicas (ACAMI) cada año ingresan en los juzgados
alrededor de 1.500 demandas, por presunta mala praxis, en todo el país; el 60% se concentra en
Capital y en Gran Buenos Aires. En los registros de esta asociación –que agrupa a instituciones
como el Hospital Italiano, el Británico, el Austral, Cemic, Fleni y la Fundación Favaloro, entre
muchas otras–, actualmente uno de cada cinco médicos ha recibido una demanda. Y el monto
total de dinero gastado en juicios, durante 2012, llegó a unos $ 3.700 millones.
Pero estas cifras vienen aumentando
en
el
último
lustro.
Los
costos
generados por temas jurídicos pasaron,
en los dos últimos años del 2 al 4% del
gasto total en salud del país. “Eso
significa un aumento del 100% de 2010
a hoy”, señaló el Lic. Hugo Magonza,
presidente de ACAMI en una entrevista
4
otorgada al diario Perfil.
La
mitad
de
las
demandas
no
prosperan. A su vez, entre las que sí lo
hacen, la mitad genera condenas y la
otra mitad arriba a conciliaciones.
Una arista llamativa de este fenómeno jurídico-médico es que a las tradicionales especialidades
más demandadas –traumatología, obstetricia, cirugía general y anestesiología– se suma el
hecho de que ahora los juicios incluyen no sólo al médico que realizó la práctica, sino también a
técnicos, enfermeras,
jefes de servicio y a las propias clínicas, obras sociales y entidades de
medicina prepaga.
2
Dr. Gustavo Sánchez: El enfoque económico en la salud. Curso de Administración de Servicios de Salud.
Revista Médicos www.revistamedicos.com.ar
4
Crecen las demandas por mala praxis y se hacen más costosas para el sistema. Diario Perfil 13/10/2013.
Disponible en: http://www.perfil.com/ciencia/Crecen-las-demandas-por-mala-praxis--y-se-hacen-mascostosas-para-el-sistema--20131013-0065.html
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Dra. Marisa Maiocchi
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El factor olvidado
Existe
un
factor
que
estas
estrategias
organizativas
y
presupuestarias no contemplan.
contemplan Un factor que incide de manera
directa sobre la satisfacción de los clientes/pacientes y de los
profesionales, la cantidad de demandas y juicios por mala praxis,
el ausentismo, el burn-out profesional,
pro
y sobre el clima laboral en
la entidad. Este factor está presente en todas las instancias y
procesos asistenciales.
Resulta difícil entender que no se le preste la debida atención a este tema,
tema en especial porque
es el origen de gran cantidad de gastos en los rubros más diversos.
diversos. Este factor es: La
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Comunicación.
Las habilidades conversacionales constituyen hoy en día una de las competencias más
valoradas, ya que las actividades que las personas desarrollamos a lo largo de la vida están
atravesadas por el lenguaje. Hablamos con otros (y con nosotros) y con ello creamos
cre
realidades,
abrimos o estrechamos nuestro mundo y nuestras posibilidades de acción.
La Comunicación incide en forma directa sobre la calidad de nuestros vínculos, nuestras
relaciones profesionales, laborales, sociales, personales, y sobre los resultados
resultados que obtenemos.
La calidad de la atención que se brinda a los enfermos está
influenciada en gran medida por la capacidad de los profesionales de
la salud para comunicarse con ellos. Sin embargo, la formación
académica no les brinda una capacitación adecuada en este sentido.
Esta carencia formativa produce consultas pobres, incompletas y poco
satisfactorias para ambas partes y problemas relacionales entre los
mismos profesionales que enrarecen el clima laboral y entorpecen la
comunicación interna en la entidad.
Por otro lado, la ausencia de una comunicación efectiva eleva los costos por duplicación de
consultas, estudios innecesarios, medicaciones innecesarias, escasa motivación de los
lo
pacientes, y abandono de los tratamientos.
tratamientos
Y, además, las
as fallas en la comunicación con los enfermos y en el manejo por parte de los
profesionales de las expectativas de los pacientes, es una
na de las causas principales de quejas,
demandas, y juicios por mala praxis.
praxis
Es decir, los costos que se ven directamente afectados por una comunicación deficiente son
tanto los tangibles (consultas, estudios por imá
imágenes
gen es y de laboratorio, y tratamientos
innecesarios), los intangibles (nivel de satisfacción
satisfacción de clientes/pacientes con el servicio, nivel de
satisfacción de los profesionales, clima laboral enrarecido), la costo-efectividad
costo efectividad de diversas
intervenciones (en particular por un mal manejo de las expectativas del cliente/paciente en la
5
Health Affairs,, 29, no.7 (2010):1310-1318,
(2010):1310
Developing Physician Communication
ication Skills For PatientPatient
Centered Care, Wendy Levinson, Cara S. Lesser and Ronald M. EpsteinEpstein Texto completo disponible en:
http://content.healthaffairs.org/content/29/7/1310.short
Dra. Marisa Maiocchi
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consulta clínica y quirúrgica)), y también el costo-beneficio
beneficio (en especial por la escasa adherencia
al tratamiento y los abandonos terapéuticos).
Cómo revertir la situación
Durante mucho tiempo
mpo se pensó que la habilidad para comunicarse con otros era exclusiva de
algunas pocas personas que habían nacido con cierta facilidad natural. Hoy se sabe que no es
así, que la comunicación efectiva es una destreza que puede aprenderse
se, como tantas otras
habilidades. Solo se requiere una
una capacitación adecuada, motivación y práctica.
Está comprobado que la Comunicación
Efectiva
6
mejora la adhesión al tratamiento , la
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satisfacción del paciente con el servicio de salud, los resultados que obtienen los enfermos , y
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disminuye el riesgo de quejas y de demandas por mala praxis .
Como señala Levinson, de la Universidad de Toronto,
Ontario,, los resultados de la capacitar a los profesionales
de salud en habilidades de comunicación centradas en el
paciente, produce resultados inmediatos (mejora de la
comunicación
en
la
consulta),
resultados
mediatos
(incrementa los conocimientos del paciente, la eficacia
personal,
la
toma
de
decisiones,
la
adherencia
al
tratamiento y el auto-cuidado)
cuidado) y resultados sobre la salud
con mejora en la calidad de vida y bienestar de los
pacientes, mejora la sobrevida, reduce las disparidades en
10
la atención, y reduce los costos, como describe
descri
este artículo.
La Comunicación Efectiva incrementa la satisfacción laboral de los profesionales, estimula el
11,12
intercambio entre ellos, disminuye el ausentismo y el burn-out
, facilita la creación de
equipos de trabajo y de estudio,
estudio y mejora el clima laboral y la comunicación interna.
interna
6
Philippa Moorea,b,∗,, Gricelda Gómeza,c,e y Suzanne Kurtz. Comunicación médico-paciente:
médico paciente: una de las
competencias básicas pero diferente. Aten Primaria. 2012;44(6):358---365
2012;44(6):358
7
RUIZ MORAL, Roger. Programas de formación en comunicación clínica: una revisión de su eficacia en el
contexto de la enseñanza médica. Educ. méd., Barcelona, v. 6, n. 4, dic. 2003.
8
Mahsa Narenjiha, The Importance of Physicians Communication Skills and Patients Satisfaction, Thrita
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10.5812/thrita.
9
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t
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=208633
10
Health Affairs, 29, no.7 (2010):1310-1318,
(2010):1310 1318, Developing Physician Communication Skills For PatientPatient
Centered Care, Wendy Levinson, Cara S. Lesser and Ronald M. EpsteinEpstein Texto completo disponible en:
http://content.healthaffairs.org/content/29/7/1310.short
ntent.healthaffairs.org/content/29/7/1310.short
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185
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Cebriá J, Palma C, Segura J, García R, Pérez J. El entrenamiento en habilidades de comunicación podría ser
un factor preventivo del síndrome de burnout en médicos de familia. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2006;
33: 34-40.
’
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Dra. Marisa Maiocchi
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Por lo tanto, parece claro que los cuatro costos básicos mencionados, tangibles, intangibles,
costo-efectividad y costo-beneficio, se pueden modificar con la implementación de una
capacitación adecuada.
Para que una capacitación en Comunicación sea realmente útil y produzca cambios
significativos y sostenidos en el tiempo, es importante, como señalan diversos autores, que a los
conceptos teóricos se sumen encuentros cara a cara entre docentes-tutores y profesionales,
incluyendo prácticas, intercambio con colegas, simulaciones o rol playing, De allí una de las
grandes ventajas del modelo blended-learning.
La duración y el diseño de una capacitación en Comunicación deberán necesariamente
adecuarse a la complejidad y a la organización de la entidad que la implemente.
Dra. Marisa Maiocchi
Médica – Universidad de Buenos Aires
Coach Internacional – Certificada por ICF –International Coach Federation
Periodista Médico – Universidad Abierta Interamericana –Sociedad Arg. de Periodismo médico
Docente de la Universidad Maimónides en la carrera de Medicina Familiar
Miembro Honorario de la Asociación de Gerentes de Salud del Ecuador
Contacto
E-mail: [email protected]
Sitio web: http://medicalcoaching.es
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