Abordaje y diagnóstico etiológico de la proteinuria

Abordaje y diagnóstico etiológico de la proteinuria

Programa de Evaluación Externa de Calidad
PEEC-Noticias
Octubre 2012
PEEC-Orina
ABORDAJE Y DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA PROTEINURIA
Fisiològicamente la membrana basal glomerular es una barrera para las proteínas, pasando
una pequeña cantidad al filtrado glomerular la gran mayoría se reabsorbe en los túbulos
proximales. En la rama ascendente del asa de Henle tiene lugar la secreción de la proteína
de Tamm-Holfman que se forma exclusivamente en el riñòn.
La estructura histológica y molecular de la membrana basal glomerular está diseñada para permitir el paso de
moléculas de pequeño tamaño, pero no de macromoléculas como las proteínas, especialmente si tienen carga
negativa. Las moléculas de tamaño mayor a 40000 daltons tienen, en condiciones normales un índice de
permeabilidad (coeficiente de tamizaje ) cercano a cero.
Las proteínas que en definitiva son filtradas desde el glomérulo, pasan al espacio tubular y sufren un proceso
de reabsorción que depende de sus características físico-químicas. Estas proteínas son incorporadas al
citoplasma de las células tubulares , algunas mediante un proceso de digestión a oligopéptidos o aminoácidos
y otras mediante un proceso de pinocitosis. En el citoplasma de las células tubulares, los aminoácidos pasan
hacia el polo basal de las células tubulares y de allí al los capilares peritubulares. Los péptidos, incorporados
en la vacuola pinocítica, se unen a un lisosoma, contituyendo un fagosoma, que permitirá su digestión hasta la
etapa de aminoácidos, incorporándose posteriormente al torrente circulatorio
Podemos definir al menos 3 mecanismos mediante los cuales se produce pérdidas anormales de proteínas por
la orina :
1.- Sobreproducción
2.- Alteraciones Glomerulares (alteración de la barrera de filtración) (Proteinuria Glomerular)
3.- Alteraciones tubulares, o de los mecanismos de reabsorción (Proteinuria tubular).
En el primer mecanismo, existe una producción anormalmente elevada de proteínas, en general de tamaño
moderado, conservando la estructura normal del glomérulo y los mecanismos de reabsorción tubular. La
cantidad de proteínas que circula por los glomérulos es tan alta que, pese a tener un coeficiente de tamizaje
relativamente bajo, filtran en grandes cantidades, que sobrepasan los mecanismos de reabsorción tubular. Un
ejemplo característico de este tipo de proteinurias, es la que se produce en condiciones de paraproteinemias,
asociadas en su mayoría a enfermedades neoplásicas (v.gr. Mieloma Múltiple).
En el segundo mecanismo, existe una alteración de la estructura glomerular, dada por un daño estructural o
ultraestructural (por ej. Glomerulonefritis) o por una alteración en las cargas eléctricas de la membrana basal
glomerular (por ej. Nefrosis Lipoídea), que determinan una alteración en el proceso de filtración, aumentando
patológicamente los coeficientes de filtración de macromoléculas. De esta manera, pese a que la cantidad de
proteínas que toma contacto con la barrera de filtración es normal, al estar aumentado el coeficiente, la
cantidad de proteínas que filtra es anormalmente elevada. Si existe una alteración en la ultraestructura
glomerular, filtrarán proteínas de todo tamaño, grandes, como la 2albúmina (PM 65000) y muy grandes, como
las inmunoglobulinas (PM >150000), constituyendo así una Proteinuria de tipo no selectivo, característica de
los procesos que cursan con daño en la estructura histológica del glomérulo. Por otra parte cuando existe
fundamentalmente una alteración en la barrera eléctrica glomerular, pero no daño en su estructura histológica,
filtrarán solamente proteìnas grandes, como la albúmina, pero no las inmunoglobulinas (Proteinuria selectiva)
(v.gr. Nefrosis Lipoídea).
En el tercer mecanismo, la producción de proteínas es normal, la estructura glomerular es normal, pero ocurre
una alteración en los mecanismos de reabsorción y/o procesamiento tubular de las proteínas. Por lo tanto no
se producirá filtración de proteínas de alto peso molecular y se recuperarán en la orina aquellas proteínas que
normalmente filtran y son reabsorbidas, es decir, de bajo peso molecular. (por ej, fritis intersticial).
PROTEÍNAS Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO
IgG: Aumentada en la proteinuria glomerular no selectiva.
Transferrina: Aumentada en la proteinuria glomerular.
Albúmina: Mínimas cantidades en nefropatía diabética: >30mg/día pero <300 mg/día. Muy
aumentada en proteinuria glomerular.
Alfa 1: Antitripsina Aumentada en proteinuria glomerular
Alfa 1: Glicoproteína Acida Aumentada en proteinuria glomerular.
Alfa 1: Microglobulina Aumentada en proteinuria tubular.
Cadenas livianas: Aumentadas en proteinuria tubular (policlonal). Aumentadas en proteinuria de
Bence Jones (monoclonal).
Proteína ligadora de Retinol: Aumentada en proteinuria tubular.
Lizosima: Aumentada en proteinuria tubular.
Beta 2 Microglobulina: Aumentada en proteinuria tubular.
La orina contiene cantidades mínimas de proteínas ( proteinuria fisiológica) principalmente
Albùmina y la proteína tubular de Tamm-Holfman
PROTEINA
PESO
MOLECULAR
CONC.NORMAL.
EN SUERO (g/l)
CONC. NORMAL
ORINA EN mg/l
IgG
150000
8-17
<10
Transferrina
79550
2.3-4.3
<2.5
Albúmina
66460
37-53
<30
Alfa 1
antitripsina
54000
1.4-3.2
<3.5
Alfa 1
Glicoproteína
Acida
41000
0.4-1.3
<10
Alfa 1
Microglobulina
30000-33000
-
<12
Cadenas
livianas
25000 a
50000
-
<10
Proteina
ligadora de
retinol
20960
0.03-0.06
<0.5
Lisozima
14000
<0.006
<0.3
Beta 2
Microglobulina
11818
0.001-0.003
<0.3
La definición de Proteinuria, corresponde cuando la presencia de proteínas en orina
superan los valores fisiológicos > 150mg/24 hs en los adultos y de 140 mg/mg/día en los
niños.
Ante el hallazgo de proteinuria, que es un factor determinante en el pronóstico de la enfermedad
renal, se debe proceder a realizar la
Valoración inicial de los pacientes con proteinuria
Una vez hallada una proteinuria positiva en la tira reactiva debemos efectuar dos determinaciones
más en intervalos de una semana para confirmar los resultados. Así se excluye una proteinuria
transitoria. Si hay disparidad de resultados, efectuaremos una tercera determinación.
Se debe cuantificar la proteinuria para poder hacer una valoración completa para discernir
(nefróticas y no aisladas) de las que podrán controlarse (persistentes e intermitentes).
Los aspectos que un grupo de expertos consideró que precisaban investigación con el objetivo de
la estandarización de la medida de la albúmina y expresión de resultados fueron:
• Los requerimientos preanalíticos en relación al tipo de contenedor utilizado en la recolección del
espécimen; la necesidad de profundizar en el conocimiento sobre variabilidad biológica para la
selección del momento de obtención del espécimen o la influencia de la sangre, fluido seminal y
otros contaminantes fisiológicos presentes en la orina.
• Precisar la definición del mesurando e investigación de las formas moleculares de albúmina en
orinas recién emitidas y del grado de degradación de la albúmina en función de las condiciones de
almacenamiento.
• Desarrollar un procedimiento de medida de referencia, así como materiales de referencia
primarios y secundarios para la albúmina y la creatinina en orina de conmutabilidad validada y
acreditada.
• Determinar el procedimiento de medida más adecuado debido a la variable composición de la
orina.
• Definir los requerimientos clínicos para el error total admisible de los procedimientos de medida,
así como los materiales apropiados para utilizar en Programas de Control de Calidad, que permitan
la comparación entre los distintos métodos.
La cuantificación de proteinuria se debe solicitar en orina de 24 hs.
Asimismo, debe instruirse al paciente como debe recoger la orina y los recipientes destinados a
tal efecto.
Anamnesis
Se deben investigar antecedentes personales de enfermedad renal (macrohematurias, nicturia,
polaquiuria, edemas, hipertensión, infecciones urinarias, litiasis), enfermedades sistémicas o
manifestaciones de las mismas: diabetes, vasculitis cutánea, fiebre, artralgias.
Es importante preguntar sobre los fármacos que esté tomando o haya tomado el paciente, ya que
algunos pueden ser causa de nefropatía intersticial (AINE, alopurinol, ciprofloxacino, meticilina,
sulfamidas, furosemida y tiacidas) o síndrome nefrótico (IECA, penicilamina, sales de oro y
probenecid).
Se debe tener presentes aquellas situaciones clínicas en las que puede aparecer una proteinuria
transitoria.
Irá dirigida a la detección de proteinurias transitorias, a encontrar otras manifestaciones de
enfermedad renal (HTA, DM, presencia de edemas) y a explorar posibles causas de proteinuria
([por ejemplo a detectar riñones poliquísticos).
CLASIFICACIÒN FISIOPATOLOGICA DE LA PROTEINURIA
Proteinuria funcional o transitoria reversible
Se llama funcional porque no se asocia a enfermedad renal sino que se debe a alteraciones
hemodinámicas que aumentan la filtración glomerular de proteínas.
Fiebre
Ejercicio físico intenso
Influencia cardíaca congestiva
Estrés emocional
Convulsiones
Exposición intensa al frìo
Proteinuria Ortostàtica
Proteinuria que se caracteriza porque es de carácter transitorio y aparece solo cuando el individuo
se halla de pie (posición ortostática), pero es negativa en posición de tumbado (decúbito o
clinostática). No se asocia a anomalías del sedimento urinario, como hematuria o cilindruria, ni a
otros signos de enfermedad renal, por lo que carece de trascendencia clínica. El diagnóstico se
efectúa determinando la proteinuria durante el día y tras el reposo nocturno.
Proteinuria patològica
En función del tipo de proteínas encontradas podemos dividir en dos grandes grupos:
1-SELECTIVA: porque la membrana basal permite el paso de proteínas en función del tamaño de
las mismas , pudiendo pasar solo las de pequeño tamaño como la Albùmina.
2-NO SELECTIVA: cuando en la orina aparecen proteínas de pequeño tamaño como la Albùmina y
las de mayor tamaño como las inmunoglobulinas.
Proteinuria Glomerular
Alteración de la estructura glomerular, dada por un daño estructural o ultraestructural (por ejemplo
Glomerulonefritis) o por una alteración en las cargas eléctricas de la membrana basal glomerular
(por ejemplo Nefrosis Lipoidea = Glomerulopatía de Lesiones Mínimas), que determinan una
alteración en el proceso de filtración, aumentando patológicamente los coeficientes de filtración de
macromoléculas. De esta manera, pese a que la cantidad de proteínas que toma contacto con la
barrera de filtración es normal, al estar aumentado el coeficiente, la cantidad de proteínas que filtra
es anormalmente elevada. Si existe una alteración en la ultraestructura glomerular, filtrarán
proteínas de todo tamaño, grandes, como la albúmina (PM 65.000) y muy grandes, como las
inmunoglobulinas (PM >150.000), constituyendo así una Proteinuria de tipo no selectivo (más
de l 80% es albúmina), característica de los procesos que cursan con daño en la estructura
histológica del glomérulo (glomerulopatías severas; en la orina la proporción de proteínas refleja la
proporción plasmática). La proteinuria no selectiva se suele asociar a mayor riesgo de deterioro
de la función renal.
Por otra parte cuando existe fundamentalmente una alteración en la barrera eléctrica glomerular,
pero no daño en su estructura histológica, filtrarán solamente proteinas grandes, como la albúmina,
pero no las inmunoglobulinas (Proteinuria selectiva: menos del 80% es albúmina) (ej: Nefrosis
Lipoídea; en general significa síndrome nefrótico puro, cortico-dependiente, y de buen pronóstico).
Proteinuria tubular
La producción de proteínas y la estructura glomerular son normales, pero ocurre una alteración en
los mecanismos de reabsorción y/o procesamiento tubular de las proteínas. Por lo tanto no se
producirá filtración de proteínas de alto peso molecular y se recuperarán en la orina aquellas
proteínas que normalmente filtran y son reabsorbidas, es decir, de bajo peso molecular. (v.gr.
Nefritis intersticial). No hay nada o casi nada de albúmina en orina en estos casos.
Métodos de determinación de la proteinuria
Para la determinación de la proteinuria se dispone de diversos métodos que pueden agruparse en
semicuantitativos, cualitativos e inmunoturbidimètricos.
El método que se utiliza habitualmente por su simplicidad es el de las tiras reactivas, siendo este
semicuantitativo y de descarte.
De los métodos cuantitativos la técnica de mayor uso son las turbidimétricas que usan precipitantes
de proteínas, siendo los más conocidos el ácido sulfosalicílico, el ácido tricloroacético.
Otros métodos cuantitativos son el colorimétrico de rojo de pirogalol y los métodos
inmunoturbidimètricos (Albùmina)
Métodos semicuantitativos
Las tiras reactivas sirven como método de detección semicuantitativo de la proteinuria,
principalmente de Albùmina. La detección de proteínas por este medio, permite estimar el grado de
albuminuria según la escala cromática que acompaña al frasco y que varia entre 1+ (que
corresponde aproximadamente a 30 mg/dl) y 4+ (>2000 mg/dl). El método es relativamente
insensible a las globulinas.
Pueden producir falsos positivos, orinas alcalinas (Ph 8), al igual que la Fenozopiridina y la
contaminación con antisépticos como la Clorohexidina y algunos detergentes utilizados en la
limpieza del material de vidrio, densidad mayor a 1.025, Mioglobina, Hemoglobinuria, infecciones
urinaria con producción de urea.
Asimismo, orinas diluidas pueden dar falsos negativos
La técnica se basa en el principio de error proteico de alterar el color de algunos indicadores
ácido-base sin alterar el pH. El color resultante se compara con el modelo. Los resultados pueden
expresarse como negativos, indicios o de 1-4 cruces, con sus valores correspondientes según las
diferentes marcas de tiras reactivas.
Métodos cuantitativos
Distintos programas de control externo de la calidad evidencian que existen diferencias entre los
resultados obtenidos por distintos laboratorios y en las unidades de expresión de los mismos (86).
Ello es consecuencia de la inexistencia de un procedimiento analítico de referencia; de un material
de referencia internacional; de la presencia en orina de diferentes formas moleculares de la
albúmina, tanto en el espécimen como en los calibradores (moléculas fragmentadas, glicosiladas y
formas diméricas); de albúmina degradada o no reactiva a los anticuerpos; de las uniones
inespecíficas de la albúmina a los tubos utilizados para la recolección del espécimen, así como de
los fenómenos de polimerización y fragmentación que se producen durante su almacenamiento y
en los procesos de congelación y descongelación de las muestras (87).
Metodo turbidimètricos
Los procedimientos turbidimétricos son los más utilizados, esto se debe a la sensibilidad y
simplicidad.
Por este método, se agrega a la orina un precipitante ( agente desnaturalizante) y la proteína
desnaturalizada precipita en forma de una fina suspensión que se cuantifica. La turbidez varía
apreciablemente con la naturaleza del agente precipitante y su concentración, el tipo de proteína,
la temperatura, y el tiempo que se realiza la lectura una vez agregado el precipitante. La
cuantificación fotométrica directa depende de la dispersión de la luz más que de la absorción,por
parte de las partículas en suspensión. La longitud de onda se puede utilizar entre 400 y 620 nm, a
medida que esta disminuye aumenta la dispersión de la luz.
Los más conmumentes utilizados son:
Acido sulfosalicílico, presenta un intervalo de sensibilidad de 10-25 mg/L, produciendo una turbidez
cuatro veces mayor con albúmina que con gamaglobulina, también precipita polipéptidos presentes
en la orina. Presenta poca precisión, no teniendo concordancia de resultados con otros métodos.
Acido tricloacético, sensibilidad de 20 mg/L, la turbidez producida no es alterada por la relación
Alb/Glob cuando la temperatura no supera el intervalo 20º-25º, a temperaturas mayores la turbidez
es mayor con Albúmina.
Reaccionan con mayor intensidad con las proteínas cuya carga es negativa (albúmina) que con las
de carga positiva (globulinas, proteína de Bence-Jones, proteínas tubulares y mucoproteínas). Por
ello, es un método de detección más efectivo para la proteinuria glomerular.
Metodo colorimétricos
Las proteínas de la muestra reaccionan en medio ácido con rojo pirogalol y aniones molibdato
dando un complejo coloreado con pico de absorción a 600 nm. El color desarrollado es
directamente proporcional a la concentración de proteínas en la muestra
Azul brillante de ComassieEl azul de Coomassie (también llamado Coomassie blue o Coomassie
Brilliant blue) es un colorante derivado del trifenilmetano. Originalmente se utilizó en la industria
textil, pero actualmente es muy empleado para teñir geles de electroforesis y en la cuantificación
de proteína por el método Bradford
La reacción que tiene lugar en el método de Lowry es bastante compleja y
no del todo conocida. Se desarrolla en las siguientes fases:
1.-Reacción previa de la proteína en medio alcalino con iones Cu2+
En presencia de tartrato para evitar la precipitación. Es esencialmente idéntica
a la reacción del Biuret, formándose un complejo de coordinación entre el cobre y el nitrógeno
peptídico.
2.-Reacción con el reactivo de Folin-Ciocalteau para fenoles (ácido
fosfomolibdotungstico), que se reduce por medio de los grupos fenol (y en
menor medida imidazol e indol) presentes en la proteína a un complejo de
color azul oscuro, que se mide colorimétricamente. El complejo coloreado,
presenta dos máximos de absorción a las longitudes de onda de 560 y 680 nm. La elección de una
u otra depende de la concentración proteica de la muestra estudiada
Metodo inmunourbidimètricos
Los método inmunoturbidimètricos detectan Albùmina presente en la orina,con límites de
detección entre 2 y 10 mg/L. Los anticuerpos empleados pueden ser monoclonales o policlonales
con distinta sensibilidad para la detección de formas anómalas o de fragmentos de albúmina
presentes en la orina.
No existe actualmente ningún procedimiento de medida ni material de referencia para la
determinación de proteína en orina, lo que da lugar a una gran variabilidad entre los resultados
obtenidos en diferentes laboratorios. Esta variación afecta, sobre todo, a las concentraciones bajas
y disminuye para las más elevadas en parte debido a la mayor concentración relativa de albúmina
que presentan estas últimas.
La consecuencia del uso de inmunoanálisis específicos para la determinación de la albúmina, es la
superioridad en términos analíticos de la medida de albúmina frente a la de proteína.
Los datos procedentes del PEEC año 2012 muestran que el 44 % de los laboratorios inscritos
determinan la albúmina en orina mediante métodos turbidimétricos, frente al 56 % que utilizan
métodos colorimétricos
Los coeficientes de variación oscilaron entre 15,4 y 24.6 % (turbidimétricos) y 19.7 %
(colorimètricos) para concentraciones de 0.30 g/l.