visita domiciliaria

VISITA DOMICILIARIA
Ver. 02 / 27-04-10
Generalidades: La siguiente información es necesaria para el estudio de protección para los empleados de la
empresa. Los datos suministrados serán clasificados como información confidencial.
1. Datos Personales
Nombres y Apellidos:
________________________________________
Documento de Identidad Nº:
_ __________
Cargo: _____ ____________________
Dirección: _____________________________________________________
Telf. _________________
Celular: __________________
Estado Civil:
Casado
Soltero
Edad:____________
Distrito: __________________
Unión Libre
2. De la esposa (o) o compañera (o)
¿Comparten domicilio permanente? Si
No
Nombres y Apellidos: ________________________________________________
Profesión y Ocupación: __________ _______________________
Enfermedades o Problemas de Salud:
Edad: __________
Empresa: ______________________
_____________________________
Teléfono: _________________
3. De los Hijos
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
OCUPACIÓN
¿ESTA A SU CARGO?
EDAD
OCUPACIÓN
PARENTESCO
4. Otros que conviven
NOMBRES Y APELLIDOS
5. vulnerabilidades en el acceso y entorno a la vivienda
Vías de acceso: ______ ________________________________________________________________
Iluminación:
______________________
Entorno: ______________________________________
Hay un puesto de Policía cerca u otro de vigilancia:
Transporte:
Si _____
No ______
__________________________________________________________________________
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6. Vulnerabilidades de la vivienda
Material de construcción: ___ _________________________________________________________________
Seguridad de puertas, ventanas y techos: _______________________________________________________
El espacio es suficiente para los que viven:
Muy cómodos:
Cómodos:
Incómodo:
Muy incómodo:
7. Información del medio Familiar (Enfermos, Discapacitados, Drogadictos, Alcohólicos a su cargo)
8. Comodidades
Artefactos Electrodomésticos: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Otros Bienes _______________________________________________________________________________
9. Información Económica
¿Cuáles son los bienes que aspira tener la familia? ________________________________________________
10. Notoriedad Social
Es líder o participa activamente en actividades de grupo (Policiales, religiosas, deportivas, etc.)
_________________________________________________________________________________________
Lo conocen sus vecinos: _______.__________ ___________________________________________________
11. Actividades de Bienestar, recreación, deportes y viajes
Cuales han sido las tres últimas actividades más importantes
____________________ _____________________________________________________________________
¿Qué es lo que más le gustaría hacer a su familia?
_________________________________________________________________________________________
12. Seguridad social y laboral
ONP o AFP: _______ ________________________ Seguro Médico: ________________________________
Otros: __________________________________________________________________________
13. Observaciones:
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CONCLUSIONES
¿Cuáles son las principales fortalezas que tiene esta persona para no acceder a la presión o al poder de
Convencimiento de la delincuencia?
___________________________________________________________________________________________
Ubicaría usted a esta persona en un puesto con alto riesgo que la delincuencia le ofrezca dinero o cualquier otro
recurso que le solucione sus problemas. Explique la respuesta.
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Certifico que la información aquí suministrada fue verificada físicamente y corresponde a la verdad en lo que
respecta al alcance de mi conocimiento.
NOMBRE Y APELLIDO.
_________________
FIRMA.
_________________
DNI.
_________________
FECHA.
_________________