Hog Insurance

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Hog Insurance

Copyright ©: BLAT-Corredoria d'Assegurances i Reassegurances, S.L.
Hog Insurance
Proposal Form
Cuestionario para
Seguro Pecuario (Cerdos)
Este cuestionario, después de cumplimentado,
podrá ser enviado por e-mail clicando en el
botón "BLAT" al final del documento.
De cualquier forma, será siempre necesario
que nos envíe una copia debidamente firmada
y sellada por correo postal o por e-mail, en
formato digital.
1
Cuestionario para Seguro Pecuario – Cerdos/
Hog Insurance Proposal Form
BLAT – Corredoria d’Assegurances i Reassegurances, S.L.
TAMARIT, 155-159 E-08015 BARCELONA SPAIN
TEL +34 93 414 30 05 FAX +34 93 414 61 51 [email protected] www.blatseguros.com
BLAT, CORREDORIA D’ASSEGURANCES I REASSEGURANCES, S.L., es una Correduría de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en la calle Tamarit 155-159 de Barcelona,
inscrita en el Registro Mercantil de Barcelona, Tomo 6734 Libro 6014 Sección 2 Folio 90 hoja 80167. NIF B58064056. Inscrita en los Registros de la D.G.S. y F.P. Corredores de
Seguros clave J-378. Corredores de Reaseguro clave RJ-0012, concertado Seguro de Responsabilidad Civil, constituida garantía, conforme a lo estipulado en la Ley de Mediación
26/2006.
CONFIDENCIAL
CONFIDENTIAL
Cualquier Póliza de Seguro que sea emitida estará basada en la información
facilitada por el Solicitante a partir de las respuestas de las siguientes preguntas.
Por favor responda a todas las preguntas dentro de los espacios correspondientes
utilizando cualquier documento adicional si fuera necesario.
En el caso de que la pregunta no tenga una respuesta aplicable, por favor escriba en
el campo correspondiente la expresión “No Aplicable”.
Any Insurance Policy to be issued is drawn up on the basis of information supplied by the Proposer in answer to
the question below. Please answer all questions in the space provided, using additional paper or document if
necessary. In case that the question does not have an applicable answer, please write in the corresponding field
the expression “Not Applicable”.
Por favor conteste al siguiente y seleccione la casilla correcta en los casos en que
se aplique.
Please answer the following questions and tick the correct tick-box, when applicable.
1. Datos e Información General: el Solicitante y la Administración
de la Explotación de Cerdos
Data and General Information: the Proposer and the Hog Farm Management
1.1 ¿Nombre y Dirección del Solicitante?
Name and address of Proposer?
1.2 “Cualificaciones” y experiencia del Propietario/Gestor de la Explotación de
Cerdos y de su Administrador Delegado (indicar para cada uno: Nombre,
Cualificaciones, Formación Profesional Adicional Adquirida, nº de años en esta
Explotación de Cerdos).
Details of the Insured’s and his Deputy’s professional training or experience (for each one, indicate:
Name, Qualifications, Additional Professional Training Acquired, nr. of years on this Hog Farm).
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1.3 “Cualificaciones” y experiencia de la plantilla de más alto grado.
Major Staff’s Experience and Qualifications.
a) Equipo de Gestión (indicar para cada uno: Nombre, Cualificaciones,
Formación Profesional Adicional Adquirida, nº de años en esta Explotación
de Cerdos).
Management personnel (for each one, indicate: Name, Qualifications, Additional Professional
Training Acquired, nr. of years on this Hog Farm).
b) Equipo de Supervisión (indicar para cada uno: Nombre, Cualificaciones,
Formación Profesional Adicional Adquirida, nº de años en esta Explotación
de Cerdos).
Supervisory personnel (for each one, indicate: Name, Qualifications, Additional Professional Training
Acquired, nr. of years on this Hog Farm).
c) Plantilla (resumo).
Workforce overview (summary).
Gestión
Supervisión
Seguridad
Trabajador
Managenent
Supervisory
Sicurity
Worker
TOTAL
Nr. de Personas
Nr. of Persons
2. La Explotación Pecuaria y su Sistema de Manejo
The Hog Farm and Farm Husbandry System
2.1 ¿Nombre y Dirección de la Explotación Pecuaria a asegurar?
Name and address of the Hog Farm to be Insured?
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2.2 ¿Ubicación exacta de la Explotación Pecuaria (coordinadas GPS)? Por favor,
adjunte un mapa de la zona y un esquema de la Explotación de Cerdos
indicando el numero de parques en cada local y asignando un numero a cada
parque (mirar pregunta nr. 8.1).
Exact location of the farm (GPS coordinates)? Please attach a map of the area and a plan of the Hog
Farm indicating the number of barns on each place and classifying each barn with a number (see
question nr. 8.1).
2.3 ¿Tipo de Explotación de Cerdos?
Type of Hog Farm?
Engorda (fattening)
Reproducción (reproduction)
2.4 ¿Coexisten otras especies en la misma Explotación de Cerdos? Si la respuesta
es SI, por favor, indique cuales.
Do you breed any other species in the Hog Farm? If YES, please indicate which ones.
Si (Yes)
Bovinos (Bovines)
Conejos (Rabbits)
Caballos (Horses)
Otro*
*Por favor, especifique
Other*
*Please specify
Aves (Poultry)
No (No)
2.5 ¿Se introducen animales en la Explotación Pecuaria desde el exterior?
Are new animals introduced to the farm from outside?
Si (Yes)
No (No)
2.6 ¿Se realiza la cuarentena oficial?
Is there an official quarantine period?
Si (Yes)
No (No)
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2.7 ¿Se realiza alguna otra operación de prevención extra (más tiempo de
cuarentena que el normal, análisis de la sangre, etc.)? Si la a respuesta es SI,
por favor, detalle.
Is any other extra prevention operation carried out (extended quarantine period, blood analisis, etc.)? If
YES, please provide details.
Si (Yes)
No (No)
2.8 ¿Existe programa de vacunación? Si la respuesta es SI, por favor, detalle con
relación a que enfermedades.
Is there any vaccination programme? If YES, please describe in relation to which diseases.
Si (Yes)
No (No)
2.9 ¿Tipo de estabulación?
Type of livestock housing?
Estabulado
Semiestabulado
Extensivo
Stabled
Semi-stabled
Free range/outdoor
2.10 Por favor, en el caso de que existan, especifique y detalle las posibles
indemnizaciones para cada tipo de enfermedad.
Please, specify and provide details of all the compensations available in case of selected illnesses.
Tipo de Enfermedad*
Disease
Compensação Gobierno*
Otras compensaciones*
Compensation from Government
Other compensations
* Utilice siempre la misma moneda que se hará constar en el contrato de seguro.
* Always use the same currency as used in the insurance contract.
a) Por favor, describa el Protocolo Gubernamental de actuación existente en caso
de ocurrencia de brote infeccioso.
Please describe Governmental Protocol in force in case of an infectious outbreak.
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2.11 En caso que existan indemnizaciones para otro tipo de enfermedades, por
favor, detalle.
In case there are other indemnities for other types of diseases, please detail.
2.12 ¿Existe alguna otra Explotación de Cerdos que sea colindante con la suya? Si
la respuesta es SI, por favor, detalle.
Is there any other Hog Farm adjacent to your own farm? If YES, please describe.
Si (Yes)
No (No)
2.13 ¡Por favor, añada fotografías de la Explotación Pecuaria en el caso de que
estas estén disponibles!
Please supply some photographs of the farm if available!
3. Detalles de construcción de los edificios
Details over the construction characteristics of the buildings
a) ¿Año de construcción y reformas realizadas?
Year of build and details of any renovation?
b) ¿Estructura?
Structure?
c) ¿Materiales del tejado?
Roofing materials?
d) ¿Suelo?
Floors?
e) ¿Paredes?
Walls?
f) ¿Aislamiento?
Insulation?
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g) ¿Sistemas de ventilación?
Ventilation systems?
h) ¿Sistemas eléctricos?
Electrical systems?
3.1 ¿Las zonas de servicio están completamente forradas con materiales no
combustibles?
Are service areas entirely lined with non combustible materials?
Si (Yes)
No (No)
3.2 ¿Los edificios están ubicados en zona expuesta a situaciones tales como, pero
no limitadas a: condiciones metereologicas, inundación, trayectorias de vuelo?
¡Si la respuesta es SI, por favor, indique todos los detalles incluyendo
cualesquiera factores que limiten el riesgo!
Are houses situated in an area which are exposed elements such as but not limited to weather, flood, in
a flight path? If YES, please provide full details, including any risk limiting factors.
Si (Yes)
No (No)
4. Medios de Combate y Extinción de Incendio
Fire Fighting and Extinguishing Means
4.1 ¿Hay zonas de fumadores y lejos de los cerdos? ¡Si la respuesta es NO por
favor, explique!
Smoking is restricted to designated areas and away from hogs? If NO, please explain!
Si (Yes)
No (No)
4.2 ¿Hay en cada edificio de la Explotación de Cerdos como mínimo 1 extintor de
incendio dentro del tiempo de vida útil designado por el fabricante? ¡Si la
respuesta es NO, por favor, detalle los procedimientos seguidos en caso de
incendio!
Does the Hog Farm have a minimum of 1 fire extinguisher within the manufacturers’ warranty expiration
date in each building? If NO, please explain by providing full detail of fire fighting procedures!
Si (Yes)
No (No)
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4.3 ¿Cual es la distancia hasta el Cuerpo de Bomberos más próximo?
What is the distance to the nearest Fire Brigade?
4.4 ¿Existe algún otro equipo de lucha contra incendios disponible? ¡Si la
respuesta es SI, por favor, detalle!
Is there other fire fighting equipment available? If YES, please provide details!
Si (Yes)
No (No)
5. Generador
Generator
5.1 ¿Existe en el local algún generador de emergencia que cubra todos los
edificios? ¡Si la respuesta es SI, por favor, especifique el Tipo y Edad del
Generador!
Is there a standby generator on site which covers all buildings? If YES, please indicate Type and Age of
the Generator!
Si (Yes)
No (No)
5.2 ¿El Generador tiene sistema automático de inicio y parada? Si la respuesta es
NO, por favor, de detalles de su plan de contingencia en caso de fallo electrico.
Is it automatic cut in and cut out? If NO, please provide details of contingency plan in the event of a
power outage.
Si (Yes)
No (No)
5.3 ¿Existe algún libro de registros que documente las verificaciones y
mantenimiento de los generadores?
Is there a log book documenting the testing and maintenance of the generators kept?
Si (Yes)
No (No)
5.4 ¿Com que frecuencia se verifica el generador a su máxima capacidad?
How often is the generator tested at maximum capacity?
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5.5 ¿Estas verificaciones se realizan de acuerdo a las recomendaciones del
fabricante? Si la respuesta es NO, por favor, explique.
Is this as per the manufacturer’s recommendations? If NO, please explain.
Si (Yes)
No (No)
5.6 ¿El Solicitante dispone de procedimientos escritos para que la explotación siga
operando durante un fallo electrico? Si la respuesta es SI, por favor adjunte
una copia digital en el momento de enviar este Cuestionario.
Does the Proposer have written procedures for continued operations during a power outage? If YES,
please attach digital copy when sending this Proposal Form.
Si (Yes)
No (No)
5.7 ¿Los circuitos eléctricos son todos verificados por el Solicitante o por un
empleado suyo antes de salir de lo(s) edificio(s)/después de un fallo de
electricidad?
Are all electrical circuits checked by the Proposer or an employee prior to leaving building(s)/after a
power outage?
Si (Yes)
No (No)
5.8 ¿Puede un fallo eléctrico en un de los edificios, automaticamente causar un
fallo eléctrico en todos los otros edificios?
Will a loss in one building automatically cause a power loss in all buildings?
Si (Yes)
No (No)
6. Sistema de Alarma
Alarm System
6.1 Tipo (por favor, elija la opción o las opciones)
Type (please choose the right optoion or options)
Alertas/Pantallas
Warnings/Control receivers
Corriente Eléctrica
Ventilación
Agua
Electrical
Fans
Water
Humedad
Temperatura
Otros
Humidity
Temperature
Other
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Por favor, de más detalles:
Provide further details:
6.2 ¿Existe algún sistema automático de llamadas telefónicas? Si la respuesta es
SI, por favor, explique.
Is there an automatic Phone dialling system? If YES, please describe.
Si (Yes)
No (No)
6.3 ¿Existe una línea telefonica dedicada al sistema de alarma?
Is there a dedicated line for the alarm system?
Si (Yes)
No (No)
6.4 ¿Con qué frecuencia se verifica la funcionalidad del sistema de alarma?
How often is the alarm system tested for functionality?
6.5 ¿Esta verificación se hace de acuerdo a las recomendaciones del fabricante?
Si la respuesta es NO, por favor, explique.
Is this as per manufactures recommendations? If NO, please explain.
Si (Yes)
No (No)
7. Calefacción y Refrigeración
Heating & Cooling
7.1 ¿Existe sistema de calefacción en la zona de estabulación de los cerdos? Si la
respuesta es SI, por favor, de detalles incluyendo el tipo de combustible
utilizado.
Do you have in place a heating system in the hog park area? If YES, please provide details including
type of fuel.
Si (Yes)
No (No)
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7.2 ¿Usa calefactores de resistencia? Si la respuesta es SI, son adecuadamente
examinados y reparados entre los ciclos produtivos?
Are heaters suspended on metal safety chains which are checked and repaired between production
cycles?
Si (Yes)
No (No)
7.3 ¿Existe alguna incineradora en las instalaciones? Si la respuesta es SI, por
favor, indique en que local de las instalaciones está ubicado este dispositivo
(numero de metros hasta el edificio más próximo).
Does the Proposer have an incinerator? If YES, please indicate where is it located on the premises
(number of metres to nearest building).
Si (Yes)
No (No)
7.4 ¿Son retirados regularmente los matorrales y/o residuos acumulados en el area
de la incineradora y de los tejados de los edificios, como mecanismo de
prevención de incendios?
Is brush and debris removed from around the incinerator area and from the top of any buildings on a
regular basis for fire prevention?
Si (Yes)
No (No)
7.5 ¿Con que regularidad se verifica la temperatura?
How often are the temperature controls checked?
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8. Detalles de los animales a asegurar por edificio/parque
Details of animals to be Insured per building/barn
8.1 Animales.
Animales.
Edificio/parque nº.
Building/Barn nr.
Dirección:
Address:
(1)
Tipo de Animal
(1)
Type of Animal
Nº. de
cabezas
Nr. of
head
* Valor del animal para
cobertura de mortalidad
animal
Swine Limits of Insurance
Mortality
* Valor del animal para
cobertura de pérdida de
lucros
Swine Limits of Insurance
Business Interruption
1
BLAT, CORREDORIA D’ASSEGURANCES I REASSEGURANCES, S.L., es una Correduría de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en la calle Tamarit 155-159 de Barcelona, inscrita en el Registro Mercantil de Barcelona, Tomo 6734 Libro 6014 Sección 2 Folio 90 hoja 80167. NIF B58064056.
Inscrita en los Registros de la D.G.S. y F.P. Corredores de Seguros clave J-378. Corredores de Reaseguro clave RJ-0012, concertado Seguro de Responsabilidad Civil, constituida garantía, conforme a lo estipulado en la Ley de Mediación 26/2006.
Suma Asegurada*
Sum Insured*
* Utilice siempre la misma moneda que se hará constar en el contrato de seguro.
* Always use the same currency as used in the insurance contract.
(1)
(1)
Utilice la siguiente tabla para rellenar esta columna. Asigne pertinentemente los animales utilizando la clasificación que en seguida se propone.
Use the following table in order to fill in this column. Pertinently categorize the animals by using the following proposed classification.
Verracos
V boars
Verracos reproductores
Breeding boars
Cerdas adultas
Open sows
Cerdas reproductoras (en gestación)
Bred sows
Cerdas reproductoras (en lactación)
Nurse sows
Lechones 1-28 días
Piglets 1-28 days
Lechones destetados 29-56 dias
Weanlings 29-56 days
Cerdos de engorde 57-112 días
Growers 57-112 days
Cerdos de finalización 113 días+
Finishers 113 days +
2
*Si quiere añadir algún outro detalle, por favor, utilice el siguiente campo:
*If you need more space use the following field:
3
9. Datos del seguro de Mortalidad Animal
Animal Mortality Insurance data
9.1 ¿Coberturas de seguro?
Perils to be insured?
i) A Todo Riesgo
All Risks of Mortality
Mortalidad derivada de accidente o enfermedad (pueden ser aplicadas
exclusiones).
Mortality derived from Accident or Disease (exclusions may apply).
Pérdida de Lucros*
Business Interruption*
*Por favor, indique el Periodo de Indemnización (en meses).
*Please indicate Indemnity period (in months).
ii) Restringida/Riesgos Nombrados (elija solamente una de las opciones).
Restricted/Named perils (choose only one of the options).
Riesgos 1-12: Mortalidad derivada de incendio y otras coberturas que no
sean enfermedades (Incendio, Rayo; Tormentas y Granizo; Explosión;
Caída de Aeronaves y objetos resultantes de la caída; Humo resultante de
una de las coberturas; Inundación, derivada de Ondas, Mareas y la Subida incluyendo el Desbordamiento o Ruptura de los limites de - lagos, charcas,
embalses, rios, puertos, arroyos y otros cuerpos de agua, sea provocado
por la acción del viento o no; Eletrocución, incluyendo eletrocución debida
a corriente eléctrica generada artificialmente; Desmoronamiento de
cualquier edificio, estructura en derrocada, árbol o parte de la misma;
Envenenamiento que no haya tenido origen en el Asegurado, o sus agentes
o empleados; Motín o conmoción civil incluyendo huelgas de los
empleados del Asegurado o por los empleados de un sub-contratado
independiente a lo cual los animales del Assegurado hayan sido confiados
en las instalaciones del Asegurado, Asfixia).
Perils 1-12: Mortality derived from Fire and other perils excluding diseases (Fire, lightening;
Windstorm and hail; Explosion; Impact by aircraft and objects falling there from; Smoke resulting
from an insured peril; Flood meaning waves, tide or tidal water, and the rising (including the
overflowing or breaking of boundaries) of lakes, ponds, reservoirs, rivers, harbours, streams and
similar bodies of water, whether driven by wind or not; Electrocution including electrocution by
artificially generated electric current; Collapse of any building, any falling structure, tree or part
thereof; Poison which is not caused by the insured or his agents or employees; Food in bad
condition or mistakes within the food formulation which is not caused by the insured, his agents or
employees; Riot or Civil Commotion including striking by the Insured’s employees or by the
employees of an independent contractor that has been entrusted with the Insured’s animals while
occupying the insured location, Suffocation).
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Fallo de Energia Eléctrica
Riesgos 1-12+Fallo de Energia Eléctrica
Power failure
Perils 1-12 + Power failure
Averia Mecánica
Riesgos 1-12 + Averia Mecánica
Mechanical Breakdown
Perils 1-12 + Mechanical Breakdown
Riesgos 1-12 + Fallo de Energia Eléctrica + Averia Mecánica
Perils 1-12 + Power failure + Mechanical Breakdown
Pérdida de Lucros (elija solamente una de las opciones)*
Business Interruption (choose only one of the options)*
a)
Riesgos 1-12
Perils 1-12
b) Fallo de Energia Eléctrica
Power failure
c) Averia Mecánica
Mechanical Breakdown
d) Riesgos 1-12 + Fallo de Energia Eléctrica
Perils 1-12 + Power failure
e) Riesgos 1-12 + Averia Mecánica
Perils 1-12 + Mechanical Breakdown
f)
Riesgos 1-12 + Fallo Energia Eléctrica+Averia Mec.
Perils 1-12 + Power failure + Mechanical Breakdown
Por favor, indique Periodo de Indemnización (en meses).
Please indicate Indemnity period (in months).
iii) Tránsito (en este caso tendrá que detallar la ruta, origen/destino, quién
transporta y quién acompaña el transporte así como nº y valor de los animales
en un fichero a parte).
Transit (in this case you need to detail the route, origin/destination, transporter, and accompanying
personell as well as the nr. and value of the animals).
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9.2 ¿La Explotación de Cerdos está o ha estado asegurada anteriormente? Si la
respuesta es SI, por favor, detalle con que Compañia de Seguros, desde
cuando, tipo de coberturas, franquicias y por que ha terminado el seguro.
Is the farm currently insured or has been insured in the past? If YES, please details of the Insurance
Company, since when the cover has been granted, perils being covered, deductibles, and state the
reason for ending.
Si (Yes)
No (No)
9.3 ¿Alguna Aseguradora le ha rechazado una solicitud, cancelado o rehusado
renovar su póliza o le ha requerido condiciones especiales para asegurarle con
relación a cualquier una de las propiedades propuestas para seguro en este
Cuestionario? Si la respuesta es SI, por favor, detalle tipo de coberturas, Suma
Asegurada, nombre de la Aseguradora y los motivos.
Has any Insurer refused to insure, or renew or asked for higher premium or cancelled any insurance on
any of the farms proposed for this insurance? If YES, please detail perils covered, sum insured, name of
insurer and reasons for ending.
Si (Yes)
No (No)
10. Siniestralidad Historica y Datos disponibles
Historical Loss Record and Available data
10.1 ¿Cual es la tasa media de mortalidad en la explotación?
What is the farm’s average mortality rate?
10.2 ¿La explotación tiene registros completos de las muertes diarias?
The farm has full records detailing daily mortalities?
Si (Yes)
No (No)
10.3 ¿Hubo algún ciclo de producción en que la tasa de mortalidad media se haya
sobrepasado? Si la respuesta es SI, por favor, de detalles completos.
Have there been any production cycles where average mortality has been exceeded? If YES, please
provide full details.
Si (Yes)
No (No)
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10.4 ¿La Explotación de Cerdos ha sufrido alguna enfermedad o siniestros
relevantes en los últimos 5 años? Si la respuesta es SI, por favor, especifique.
En caso que disponga de datos de los últimos 10 años, por favor, indique.
Have your livestock ever suffered any illness, injury or disease in the last 5 years? If YES, please
specify. In case you have data for the last 10 years, please indicate.
Si (Yes)
No (No)
Datos de los siniestros en caso de respuesta positiva a la pregunta anterior: nº.
de animales afectados, valor afectado y fecha. Incluya, por favor, valores
asegurados y no asegurados.
Losses data in case of affirmative answer to the previous question: nr. of head affected, value and date.
Please include Insured and non-Insured losses.
Fecha
Nº. de Cabezas afectadas
Valor del siniestro*
Date
Nr. of affected head
Value of Loss*
* Utilice siempre la misma moneda que se hará constar en el contrato de seguro indicando pérdidas
aseguradas y no aseguradas (por bajo de franquicia).
* Always use the same currency as used in the insurance contrac indicating insured and non-insured losses (below deductible).
10.5 ¿Tiene conocimiento de alguna Explotación de Cerdos alrededor de la suya
que haga tenido algún brote causado por alguna de las enfermedades arriba
indicadas? Si la respuesta es SI, por favor, especifique.
To your knowledge has any farm in the vicinity suffered a loss from caused by any of the diseases
above mentioned? If YES, please specify.
Si (Yes)
En un raio de 5 Km (within a 5 Km radius)
En un raio de 20 Km (within a 20 Km radius)
No (No)
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11. Gestión del riesgo
Risk Management
11.1 ¿Existe personal las 24 horas del día, 7 días por semana (o sea, el Asegurado
y su personal viven en la Explotación de Cerdos; existe Equipo de Seguridad
contratado)? Si la respuesta es SI, por favor, describa en la siguiente tabla y
utilice el campo de texto siguiente para añadir algún detalle importante.
Is the farm manned for 24 hours, seven days a week (e.g. Insured or staff lives on farm, security
personnel employed)? If YES, describe on the following table and use the subsequent field to add any
important details.
Si (Yes)
No (No)
Gestión
Supervisión
Seguridad
Trabajadores
Management
Supervisory
Security
Worker
TOTAL
Nº. de Personas
Nr. of Persons
11.2 ¿Que tipo de medidas de bioseguridad están implementadas en la
Explotación Pecuaria como modo de prevención de enfermedades? Por favor
describa algún otro detalle adicional en el campo que se proporciona para el
efecto.
What bio-security measures are being implemented on the farm in order to prevent disease? Please
describe any other detail on the available field.
Visitas restringidas
Vado desinfetante
Visitors restricted
Vehicle Wheel Wash
Ropa limpia especial para visitas esenciales
Pediluvios
Dedicated clean clothing for essential visitors
Foot Dips
Ropa limpia especial para trabajadores
Vallado
Dedicated clean clothing for staff
Fully fenced & enclosed
11.3 Nombre y dirección del veterinario de la Explotación Pecuaria.
Name and address of the customary veterinary surgeon used on your Hog Farm.
a) ¿A qué distancia vive?
How far does he live?
De 0 a 100 Km (0 to 100 Km)
+ de 100 Km (+ 100 Km)
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11.4 Por favor, detalle cualquier otro tipo de mecanismo o protocolo de actuación
implementado para minimizar la ocurrencia de siniestros.
Please detail any other type of mechanism or action protocol set up to minimize risk occurrence.
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Declaración
LA FIRMA DE LA PRESENTE SOLICITUD NO OBLIGA AL SOLICITANTE O A LOS
SUSCRIPTORES A CONTRATAR EL SEGURO PERO SE ACUERDA QUE ESTA
SOLICITUD SERÁ LA BASE DEL CONTRATO PARA LA EMISIÓN DE LA PÓLIZA.
Yo, el abajo firmante, garantizo la veracidad y precisión de lo manifestado en la
presente solicitud. He sido informado que cualquier declaración falsa o información
oculta puede ir en contra de mi derecho a recibir indemnización del seguro que
estoy solicitando.
Declaro que según mi leal saber y entender, mis animales están en buenas
condiciones y estado sanitario.
Declaration
SIGNING THIS FORM DOES NOT BIND THE PROPOSER OR THE UNDERWRITERS TO COMPLETE THE
INSURANCE BUT IT IS AGREED THAT THIS FORM SHALL BE THE BASIS OF THE CONTRACT SHOULD A
POLICY BE ISSUED.
I, the undersigned, warrant the truth and accuracy of the statements contained in this proposal. I understand
that any false statement or material fact withheld may prejudice my right to indemnity under the insurance for
which I am now proposing.
I further warrant that, to the best of my knowledge and belief, my livestock are in sound health and good
condition.
Firma
Signed
Fecha
Date
Posición en la empresa
Position in the company
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