isfm - International Cat Care

Transcripción

isfm
International Society of Feline Medicine
Recomendaciones
prácticas del ISFM para
medir la presión sanguínea
en gatos despiertos
isfm
(www.icatcare.org/vets) supported by Ceva Animal Health
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Contenido
Introducción
Procedimientos: antecedentes, métodos, paciente y consideraciones
sobre el entorno
Medir la presión sanguínea mediante la técnica Doppler
Medir la presión sanguínea mediante la técnica HDO
Formulario para las mediciones de la presión sanguínea
ISFM Panel of Authors
Dr Andrew Sparkes (Director veterinario)
Caroline Blundell
Martha Cannon
Nikki Gaut
Andrea Harvey
Zuzanna Jacmenikova
Sam Taylor
Audra-Lynne Turner
Aga Zoltowska
El ISFM quiere agradecer también a Ceva Animal Health su ayuda a la hora de
hacer posible el desarrollo de estas recomendaciones.
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Introducción
La hipertensión es un problema clínico común, diagnosticado con más frecuencia en gatos
mayores (de más de 7 – 10 años) pero con frecuencia todavía se pasa por alto. En algunos
estudios, la hipertensión se ha diagnosticado en más del 5% de gatos mayores que
estaban aparentemente sanos.
La mayoría de los gatos con hipertensión tienen una patología subyacente que les
predispone y la insuficiencia renal crónica es la más frecuente con estudios que sugieren
que entre el 20 y el 35% de los gatos con insuficiencia renal crónica tienen hipertensión.
Se puede sospechar que hay hipertensión cuando el gato tiene una patología subyacente
que predisponga (como la IRC, el hiperaldosteronismo, el hipertiroidismo) o en un examen
clínico básico se aprecien signos asociados con un daño en los órganos diana (signos
presentes en órganos que sabemos son susceptibles a los efectos de la hipertensión
sistémica), tales como:
• Hyphaema
• Ceguera súbita (desprendimiento de retina)
• Retinopatía hipertensiva
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo
• Signos neurológicos
Lo ideal sería diagnosticar y tratar la hipertensión antes de que aparezcan síntomas
sistémicos, de manera que se recomienda encarecidamente medir, de forma rutinaria, la
presión sanguínea a la población de gatos en riesgo (que incluye gatos mayores y aquellos
que padezcan patologías asociadas).
En general, se considera que si la presión sanguínea sistólica es menor de 150-160
mmHg, el riesgo de que se produzca una lesión en los órganos diana es entre mínima y
leve, mientras que la presión sistólica presenta valores consistentes superiores a 180
mmHg el riesgo se convierte en severo. De todas formas, a la hora de interpretar la
presión sanguínea se debe tener en cuenta a cada gato de forma individual, factores de
riesgo y las circunstancias bajo las que se midió la presión. Es importante excluir el efecto
“bata blanca” (elevación temporal de la presión sanguínea debido al estrés) que es algo
frecuente en gatos, para evitar tratar gatos que no lo necesitan.
Esta monografía recoge las recomendaciones de la International Society of Feline
Medicine sobre como medir la presión sanguínea en gatos despiertos para que estas
mediciones sean lo más precisas y reproducibles. Hay 4 videos disponibles que
acompañan estas recomendaciones e ilustran las distintas técnicas utilizadas.
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Procedimientos: antecedentes, métodos,
pacientes y consideraciones sobre el entorno
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Antecedentes
La hipertensión (tanto primaria como secundaria a otra patología como la insuficiencia
renal crónica IRC) es un problema frecuente especialmente en gatos mayores; pero la
medición de la presión sanguínea, el
diagnóstico y el seguimiento de la
hipertensión son procesos complejos. La
medida de la presión sanguínea de forma
indirecta es el único método aceptable
para comprobar la presión en gatos
despiertos; pero tiene tanto de arte
como de ciencia.
Las dos técnicas que se utilizan con
mayor frecuencia para medir la presión
sanguínea son el método Doppler y el
oscilométrico. En general, el método
Dopplerse ha considerado más preciso
(que representa mejor la presión real o
los valores que se obtendrían con una
medición directa) en gatos despiertos;
pero la nueva generación de equipos oscilométricos (especialmente los nuevos aparatos
oscilométricos de alta definición HDO) parece que también presentan una precisión
aceptable.
Tanto el equipo Doppler como el oscilométrico se utilizan para
comprobar la presión sanguínea, midiendo la presión
sanguínea sistólica (SBP) y esta medida se considera
adecuada para una evaluación clínica del gato ya que es raro
que aparezca hipertensión diastólica aislada.
De todas formas, dado que la medición de la presión
sanguínea puede verse afectada por muchas variables
(incluyendo a la
persona que la
realiza, las
condiciones y el
entorno, el equipo
utilizado, la postura
del gato y el punto
en el que se toma)
es importante utilizar
protocolos estándar
para disminuir las variables externas en todo lo
posible; pero una vez que se domina, la
medición de la presión sanguínea puede ser un
proceso relativamente rápido en muchos gatos.
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Protocolos recomendados
La presión sistólica el lábil y puede variar considerablemente tanto entre individuos como
para un mismo individuo. Utilizar un protocolo estandarizado (como recomienda el
American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) en sus guías publicadas en el
JVIM 2007;21:542–558) ayudará a disminuir el efecto de las influencias externas y hará
que las medidas sean más reproducibles y tengan fiabilidad clínica. Estas
recomendaciones, adaptadas de la guía del ACVIM, se adaptan para su aplicación en
gatos:
1. Entorno: Es esencial para llevar a cabo la medida
de la presión sanguínea estar en un entorno
tranquilo y silencioso. Debe estar lejos de otros
animales, con el mínimo personal necesario, sin
que se estén llevando a cabo otras manipulaciones
y sin interrupciones. La elección de la habitación
depende de las necesidades clínicas y de las
circunstancias –
puede (por ejemplo)
ser una consulta,
una habitación
habilitada para exámenes específicos, en la sala de
hopitalización o en casa. En algunas situaciones
puede medirse la presión a un gato hospitalizado que
esté cómo y tranquilo en su jaula en
la sala de hospitalización. De todas
formas, en general, la medición de
la presión sanguínea debe realizarse
cuando el gato no esté con otros
animales, nunca en la misma habitación en la que haya un perro y
lejos de ruidos, luces u olores que le puedan provocar estrés.
Intente tener al gato descansando en la cama a la que está
acostumbrado y que contiene sus olores. También ayuda utilizar
Feliway® en el entorno o en su cama.
2. Aclimatación: Antes de comenzar a medir la presión
debe dares un tiempo al gato para que se aclimate al
entorno (habitación), como mínimo 5–10 minutos. El
gato debe explorar libremente el entorno e interactuar
con las personas presentes en la habitación si le
apetece; no se le debe sacar a la fuerza del
trasportín. Un trasportín al que se le pueda quitar la
parte superior, permite a los gatos quedarse en la
parte inferior, donde algunos se pueden sentir más
seguros.
3. Personal: Las personas que estén en la sala durante
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el periodo de aclimatación deben ser las mismas que vayan a estar durante la
medición de la presión. La presión sanguínea debe medirla el personal entrenado para
ello y es deseable que sea un veterinario o auxiliar empático con los gatos. Cuando
se mide la presión sanguínea a gatos a los que se visita como pacientes externos, es
preferible, con frecuencia que el propietario esté presente para que el gato se sienta
más tranquilo.
4. Sujeción: Es de importancia vital una
sujeción suave y mínima para mantener al
gato en una posición cómoda. Si el gato
comienza a intranquilizarse durante el
proceso, es mejor parar y darle un respiro
para que se tranquilice, que insistir con una
sujeción más intensa. Si se considera
oportuno, los propietarios pueden ayudar
para tranquilizar y sujetar suavemente –
ayuda tener una cama que al gato le resulte
cómoda y familiar.
5. Posición del gato: Donde sea posible, al
gato se le debe permitir estar relajado, en
una postura cómoda - tumbado esternal o
lateralmente, sentado o de pie. No se debe sujetar al
gato tumbado lateralmente; pero está bien si elige
esta postura. Es mejor que el gato se quede en la
misma posición durante todo el proceso y hay que
evitar medir la presión mientras se esté moviendo.
6. Elección del manguito y donde se coloca: En los
gatos, la anchura correcta para el manguito es el 30–
40% de la circunferencia del lugar en el que se vaya a
colocar (pata delantera, pata trasera, cola). Un tamaño
incorrecto puede llevar a un falso aumento (si es
demasiado pequeño) o a una
falsa disminución (si es demasiado grande). La presión
sanguínea puede medirse en cualquier para o en la cola –
las patas delanteras puede ser más fácil y más fiable si se
mide con Doppler y la cola puede ser preferible con un
HDO. También hay que tener cuidado a la hora de manipular
las patas, especialmente en gatos mayores con artritis.
Cuando sea posible, el lugar en el que se mide la presión
sanguínea debe quedar aproximadamente en el mismo plano
horizontal que el corazón. Los manguitos más caros suelen
ser mejores y más fáciles de poner que los baratos.
7. Midiendo la presión sanguínea: Antes de medir la presión sanguínea puede ser
recomendable inflar y desinflar el manguito varias veces para que el gato se
acostumbre a la sensación.
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Descartar siempre la primera medición y
realizar y apuntar 5–7 mediciones
consecutivas y consistentes (<20% de
variabilidad entre lecturas). Si existe una
tendencia consistente de aumento o
disminución en las lecturas individuales de la
presión sanguínea sistólica, deben tomarse
más mediciones (tras darle un Descanso al
gato) hasta que se logren lecturas
consistentes. Para calcular la presión
sanguínea sistólica final, se calcula la media de
5 – 7 mediciones consistentes. Se deberá
repetir el procedimiento si es necesario, hasta
alcanzar lecturas individuales consistentes,
manteniendo al gato tranquilo y quieto y si es
necesario cambiando al gato de postura y
colocando los manguitos en distintos
lugares. Si se dispone de menos de 5 – 7
lecturas; pero todas sugieren una presión
sanguínea consistente, dentro del rango
normal, puede que no sean necesarias
mediciones adicionales (en especial si el gato
está empezando a ponerse nervioso). De
todas formas, si existe alguna duda sobre la
validez de las mediciones, no importa el número de
mediciones, el proceso se debe repetir, bien
inmediatamente, tras unos momentos darle unos
momentos de tranquilidad y aclimatación o bien en
otro momento.
8. Registros escritos: Se deben apuntar
detalladamente todos los aspectos importantes de
la medición (ver ejemplo). Deben incluir la fecha,
hora, entorno, personas presentes, posición del
gato, tamaño del manguito, colocación del
manguito, equipo utilizado, medidas individuales de
presión sanguínea sistólica y el cálculo de la media.
9. Consistencia: Cuando a lo largo de un periodo de
tiempo se van a realizar valoraciones de la presión
sanguínea de forma repetida, para poder hacer
comparaciones relevantes, es importante intentar
realizar las mediciones utilizando el mismo equipo,
personal y procedimiento cada vez.
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Valoración de la presión sanguínea con
la técnica Doppler
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Valoración de la presión sanguínea
con la técnica Doppler
Hay disponibles diferentes aparatos Doppler para medir la presión sanguínea en gatos,
incluyendo el CAT+ Doppler (Thames Medical), Vet-Dop2 (Vmed Technology), y el 811-B
Doppler (Parks Medical). Todos se utilizan de una forma similar y
han demostrado que son fiables para medir la presión sanguínea
en gatos despiertos.
Como siempre, cada vez que se mide la presión sanguínea, es
importante minimizar el estrés utilizando una habitación tranquila,
manteniendo al gato lejos de otros animales y de ruidos,
permitiéndole al menos entre 5 y 10 minutos de aclimatación al
entorno (ver la sección anterior).
En algunas situaciones y con el gato relajado puede ser posible
que una persona sola pueda medir la presión. De todas formas,
en la clínica es preferible, con frecuencia, tener dos personas
para que una de ellas pueda sujetar al gato y tranquilizarle.
Donde medir la presión sanguínea
Medir la presión sanguínea con la técnica Doppler se
realiza normalmente utilizando la pata delantera o la
cola, aunque también se puede utilizar la extremidad
posterior, Hay evidencias
de que algunos gatos
toleran mejor la
manipulación de la pata
delantera y es más rápido
En la pata delantera, el
flujo de sangre se detecta
(con el Doppler) en la
arteria digital común, entre
las almohadillas carpales y metacarpales, el manguito
inflable debe situarse bajo el codo. En la cola, el flujo de
sangre se detecta en la arteria coccígea (en la zona ventral)
y el manguito se coloca alrededor de la base de la cola.
Seleccionar el tamaño del manguito
Hay que medir la circunferencia de la pata o
de la cola en el punto en el que se va a
colocar el manguito. La anchura del manguito
inflable desde ser entre un 30-40% de la
medida de la circunferencia. Un manguito con
una anchura de unos 2.5cm suele valer para
la mayoría de los gatos; pero de todas
formas, la medida de la circunferencia de la
pata / cola debe realizarse para cada gato.
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¿Debe cortar el pelo?
Para detectar el flujo de sangre en la arteria, es importante que exista un contacto
excelente entre la sonda del Doppler y la piel. Se logra utilizando alcohol para humedecer
el pelo y la piel y con el uso de un gel para ultrasonidos (ver abajo). No es necesario
cortar el pelo en la zona en la que se pone la sonda; pero algunas personas lo
prefieren para detectar con mayor facilidad el flujo de sangre. En caso de hacerlo, utilice
unas tijeras que no hagan ruido, sean suaves y permita que el gato tenga tiempo para
tranquilizarse tras el corte de pelo
Colocación del manguito
El manguito don el lado inflable hacia la piel,
debe colocarse alrededor de la para
delantera o de la cola y debe ajustarse pero
sin que quede demasiado apretado. Si el
manguito tiene solo una pequeña sección
inflable, debe asegurarse de que esta zona
está colocada sobre la arteria para ocluirla.
El manguito normalmente se asegura
atándose con un Velcro – si hace falta, se
puede utilizar además un trocito de
esparadrapo, pero nunca se debe pegar
alrededor de la pata. El tubo que sale del manguito va al esfingomanómetro. Antes de
utilizarlo, revise el manguito para estar seguros de que no hay fugas (ínflelo y
compruebe que no se desinfla espontáneamente)
Prepare la piel y la sonda del Doppler
Para asegurarse un buen contacto entre la sonda
del Doppler y la piel, primero hay que humedecer el
pelo y la piel (en el punto en el que se va a poner
la sonda) con una torunda de algodón empapada
en alcohol.
Después se aplicará sobre el pelo una generosa
cantidad de gel para ultrasonidos entre las
almohadillas carpales y metacarpales o en la zona
ventral de la cola, según donde se vaya a poner la sonda. Se debe
aplicar un masaje de manera que tanto el pelo como la piel queden completamente
cubiertos. También se debe poner una pequeña cantidad de gel en la sonda Doppler.
¡Utilice auriculares!
Utilice siempre auriculares – enchúfelos antes de encender la
unidad para evitar que los sonidos del Doppler molesten al
gato
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Medir la presión sanguínea con el
Doppler
La sonda del Doppler se coloca entre las almohadillas
carpales y metacarpales o sobre la parte ventral de la
cola y se mantiene con una suave presión. Debe
evitarse aplicar una presión excesiva (que restringiría el
paso de sangre) pero hace falta aplicar una presión que
asegure un buen contacto y una buena señal.
La posición de la sonda se debe ir ajustando con
cuidado hasta que se pueda oír el flujo de sangre
pulsatil, bien de la arteria digital común (en la pata
delantera) o de la arteria coccígea (en la cola). Si la
señal es difícil de detector, puede ser útil aplicar más
gel para ultrasonidos.
Midiendo la presión sanguínea sistólica. (SBP)
Una vez que se detecta el flujo pulsatil, se debe mantener allí la sonda Doppler
evitando cualquier movimiento. Entonces se infla el
esfingomanómetro apretando suavemente la parte bulbosa
compresible. Vigile la presión en el dial del
esfingomanómetro e infle hasta valores de entre 20-40
mmHg sobre el punto en el que el flujo no se oye.
Se irá permitiendo que el aire vaya fluyendo despacio
desde la válvula en la parte posterior del esfingomanómetro
(normalmente hay un gatillo o una válvula). El aire debe
liberarse despacio y la presión sanguínea sistólica se lee
cuando se vuelve a oír el flujo de sangre (en cuanto se
comienza a oír).
Normalmente, la primera lectura se descarta, ya que el gato
tiene que acostumbrarse al procedimiento. La presión
sanguínea sistólica debe medirse 5 0 7 veces seguidas
(permitiendo que el manguito se desinfle completamente
entre las mediciones y repitiendo cada vez como se ha
indicado).
Si la señal del Doppler (el flujo de sangre) se pierde, puede que sea necesario
reposicionar la sonda. Si el gato se pone nervioso, hay que parar y permitir que el gato se
relaje antes de volver a comenzar. El objetivo es obtener 5 – 7 lecturas que todas ellas
sean consistentes (<20% de variación) y el valor de la presión sanguínea sistólica es la
media de estas lecturas. Menos (3-5) lecturas pueden ser aceptables; pero un mayor
número de lecturas aumenta la precisión de los datos. Algunas veces varias lecturas
iniciales deben descartarse si se aprecia una caída consistente en los valores de SBP
(debida por ejemplo al estrés inicial).
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La valoración de la presión sanguínea
con la técnica HDO
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con la técnica HDO
Oscilometría de alta definición
Mientras que el Doppler se ha venido utilizando desde
hace años para medir de forma indirecta la presión
sanguínea en gatos y ha demostrado en varios
estudios una precisión aceptable, los aparatos
oscilométricos tradicionales se han considerado en
general poco fiables en gatos despiertos, con poca
precisión y algunas veces no siendo capaces de
proporcionar lecturas válidas.
La reciente aparición de los aparatos de oscilometría
de alta definición (como VetHDO, S+B medVet) ha
solucionado varios de los problemas que se
asociaban a la oscilometría tradicional y en los
estudios publicados han demostrado que
proporcionan una medición precisa de la presión
sanguínea en gatos despiertos.
Ventajas y desventajas
En general, el equipo de HDO es un poco más fácil de utilizar que el Doppler. HDO
también proporciona medidas de la presión diastólica (DBP) y la presión arterial media
(MAP) además de la presión sistólica (SBP) – aunque potencialmente son útiles, las
lecturas de la DBP y la MAP pueden ser menos precisas que las que el HDO realiza de
la SBP y es poco frecuente en gatos la hipertensión diastólica aislada.
Comparado con el Doppler, el HDO
resulta más caro a la hora de comprarlo y
también se recomienda que el HDO esté
conectado a un ordenador o tablet
mientras se realiza la medición. Conectar
el HDO a un PC permite visualizar las
mediciones y esto es importante para
detectar movimientos u otros artefactos
que pueden dar falsas lecturas. Utilizando
el HDO sin un PC podemos obtener
resultados falsos sin que el operador se
de cuenta.
Ya que los movimientos del paciente
pueden dar falsas lecturas, se recomienda
usar el manguito en la cola del gato si se
utiliza el HDO y mantener al gato lo más
quieto posible. De todas formas, el
manguito puede también usarse en las
patas si hace falta.
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con la técnica HDO
Preparación del paciente
Como con cualquier técnica, cuando se mide
la presión sanguínea es importante minimizar el
estrés. Utilizar una habitación tranquila,
mantener al gato alejado de otros animales o
de ruidos y permitirle al menos 5- 10 minutos
para que se aclimate y adapte al entorno
(consultar la sección anterior).
Colocacióndel manguito
En algunas situaciones, puede que una sola
persona pueda medir la presión. De todas
formas, en la clínica, es con frecuencia preferible
que haya dos personas, para que una de
ellas puedas pueda sujetar suavemente y
tranquilizar al gato. El aparato de HDO debe
estar conectado a un PC o a una tablet (vía
cable USB o vía Bluetooth, dependiendo de
la unidad).
En general, el equipo HDO viene con un solo
manguito para gatos, que mientras sea bien
tolerado, debe ponerse en la cola, que es
donde se producen menos lecturas falsas
debidas al movimiento. Si hay más de un
manguito, debe medirse la circunferencia de
la cola en el lugar en el que se vaya a colocar
el manguito y la anchura del mismo será un
30-40% de la circunferencia.
El manguito debe ponerse de manera que la zona en la que el tubo entra en el
manguito quede en la zona ventral de la cola (cerca de la arteria coccigea) para
maximizar así la sensibilidad del HDO. Al igual
que con el Doppler, debe comprobarse el
manguito antes de su uso para comprobar que
no tiene fugas.
El manguito debe ajustarse alrededor de la
base de la cola y asegurarse con el Velcro del
cierre- debe estar lo suficientemente apretado
como para comprimir la cola. Algunos gatos,
una vez que se ha colocado el manguito,
pueden estar tan tranquilos que pueden
tumbarse en su trasportín o en su cama sin
necesitar sujeción y sin interferir en el
proceso.
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con la técnica HDO
Medir la presión sanguínea
Una vez que el manguito se ha colocado y que el gato está cómodo, se puede encender
el aparato y comenzar a registrar las medidas de la presión sanguínea. Primero hay que
verificar que los parámetros se han introducido
correctamente en el aparato (por ejemplo que se
ha apuntado el tamaño del manguito correcto).
También deben estar conectados el PC o la
tablet y cargado el software que permite al
ordenador grabar y mostrar los datos.
Cuando se está comenzando la lectura de la
presión sanguínea (presionando el botón ‘Start’
del aparato HDO), el manguito se inflará
automáticamente y luego se desinflará a
velocidad constante. La presión sanguínea (SBP,
MAP y DBP) aparecerán en la pantalla junto con
la frecuencia cardiaca. Todo esto aparecerá
también en el ordenador, junto con su
representación gráfica visual.
La primera lectura debe descartarse ya que el
gato debe acostumbrarse a que el manguito se
infle y se desinfle. Se tendrán en cuenta las
siguientes medidas, deben tomarse entre 5 y 7
mediciones de la presión sanguínea. Deben hacerse mediciones adicionales si las
anteriores no son consistentes (cuando la variación no es <20%) o si existe una
tendencia de medidas cada vez menores a lo largo del tiempo (que puede sugerir que
el gato estaba estresado).
Se toma la media de las 5-7 lecturas consistentes para calcular la (y para la DBP y la
MAP). Si el gato se muestra intranquilo, agitado o comienza a moverse, hay que parar y
permitir que el gato se tranquilice antes
de comenzar de nuevo.
En algunos gatos, si están muy relajados
o si no se mueven mucho, también se
puede medir la presión sanguínea en la
extremidad anterior, colocando el
manguito por debajo del codo.
Con cada lectura de la presión es
importante fijarse en las lecturas y
curvas que aparecen en el PC para
verificar si la lectura se ha visto
afectada por el movimiento o por
cualquier otro artefacto.
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con la técnica HDO
Buscar la presencia de artefactos con la ayuda del
PC o la tablet
Cuando se conecta a un
PC, con cada grupo de
lecturas del monitor HDO,
se muestra junto con los
datos almacenados (en la
línea superior) la forma en la
que se desinfla el manguito
y las ondas del pulso (en la
línea inferior).
La línea superior debe
consultarse para asegurarse
de si muestra que el
manguito se desinfla de
forma constante y regular y
que las ondas de pulso
generan un patrón que se
aproxima a la forma de
campana.
Deben apuntarse
todas las lecturas
(junto con el resto de
información sobre el
paciente y el
procedimiento). Hay
estudios que
sugieren que
mientras que la
presión sistólica es
precisa, la DBP y la
MAP medidas con
HDO pueden no ser
precisas en gatos.
Si los criterios
comentados no se
dan (con frecuencia
las ondas del pulso mostrarán una distorsión significativa), la lectura debe descartarse
ya que un movimiento o algún otro artefacto puede haber afectado a la precisión de
las presiones medidas.
No debe ignorarse este paso, ya que la máquina sola puede no detectar siempre los
errores debidos al movimiento.
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ormulario para medir la presión
sanguínea
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isfm Formulario para medir la presión sanguínea
Dia
Hora
Nombre del gato
Datos del propietario
Edad
Sexo
Peso
Estado corporal
Posición del gato
Sentado
tumbado esternal
tumbado lateral
de pie
otra (especificar):
Posición del manguito:
Pata trasera derecha
Pata delantera derecha
Cola
Pata delantera izquierda
Pata trasera izquierda
Tamaño del manguito
Otras personas
presentes
Equipo utilizado
Lugar (habitación)
Persona que realiza la medición
Valoración subjetiva del estrés:
Relajado
Ligeramente tenso
Nervioso
Muy nerviosos
Valores de todas las mediciones realizadas (mmHg):
1.
3.
5.
7.
9.
2.
4.
6.
8.
10.
Media de la presión sanguínea sistólica (mmHg)
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Agitado
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icatcare.org/vets
Para los vídeos:
www.youtube.com/icatcare
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