TRATAMIENTO DE DE LAS TENDINOPATÍAS DOLOROSAS

TRATAMIENTO DE DE LAS TENDINOPATÍAS DOLOROSAS
PROTOCOLO DE LA CSM
Departamento de Cirugía Reparadora
Servicio de Fisiatría
Agosto de 2007
La fundamentación conceptual está desarrollada en el documento presentado por el
Departamento de Cirugía Reparadora, y complementariamente en el del Servicio de
Fisiatría en julio de 2007, así como bibliografía seleccionada.
Este protocolo indica las pautas generales aplicables al manejo clínico de esta entidad. Los médicos
tratantes seguirán esta pauta como norma. Siendo ésta una patología de presentación clínica con
frecuencia atípica, y en nuestra experiencia de respuesta muy variable a la terapéutica, cabrá lugar
para las variantes que el buen juicio clínico de los médicos tratantes indique. Estas deberán estar
siempre debidamente explicitadas y justificadas en la historia clínica, y se harán saber a cirujano
consultante. De ser necesario, éste consultará a su vez en ateneo del Dto. o al jefe del mismo.
• Como criterio general, existe unanimidad en la literatura internacional que suscribimos sobre la
excepcionalidad de la indicación quirúrgica, salvo para los casos claros de las formas
estenosantes (dedo en resorte, De Quervain)
• Respecto a la solicitud de Estudio Eléctrico de nervios periféricos de todo el MS en casos de poca
o nula respuesta, y solamente si aparece clínica claramente sugestiva de sindrome compresivo.
(Existen casos de sindromes compresivos leves, sin manifestación clínica, no vinculados a
tareas laborales, que pueden ser puestos de manifiesto por este estudio - que por otra parte no es
absoluto ni en sensibilidad ni especificidad- y así introducir un factor extraño a la patología
laboral. Se será cuidadoso en identificar aquellos casos en que el estudio eléctrico sugiera
compresión nerviosa, pero no haya una actividad de sobrecarga repetitiva claramente definida. En
estos casos, se considerará como elemento propendiente al rechazo).
Hecho el diagnóstico de acuerdo a las pautas precedentes, se procederá con las siguientes medidas
terapéuticas ( los plazos están resaltados en color amarillo y subrayados) :
1ª Etapa:
• Inmovilización con férula o yeso completo, con posición adecuada al tendón afectado, pero en
principio en posición de intrínseco-plus, con puño en 15 a 20° de extensión, pulgar en oposición,
por 10 días a 2 semanas. No deberá prolongarse la inmovilización, dado que hay indicios de que
agravaría el cuadro clínico.
• simultáneamente, 10 a 15 días de AINE v.o. .No ha sido posible encontrar suficiente evidencia
para recomendar uno de estos fármacos como claramente superior y por lo tanto norma en este
protocolo. Atención a la tolerancia digestiva y a antecedentes que puedan impedir esta
medicación.
• En caso de presentaciones con componente doloroso agudo muy importante, podrá recurrirse a
asociaciones con analgésicas en los 1os. Días (o por vía intramuscular)
• Si hay sindrome doloroso de codo, tratamiento conjunto con Traumatología, que conducirá todo lo
referente a esta última región
• Proceder a la Denuncia Preventiva en todos los casos de afección de la mano no dominante
(salvo trauma directo agudo), patología bilateral de dudosa pero posible aceptación, y sindromes
dolorosos inespecíficos de antebrazo
• Solicitar investigación de las tareas en todo caso en que el factor de riesgo laboral sea dudoso
2ª. Etapa : ( a partir de 15 días):
• se retira inmovilización a permanencia, se mantiene férula nocturna (opcional) por no más de15
días complementarios
•
•
•
•
•
Si la respuesta ha sido escasa o nula, pedir estudio RX de muñeca, F y P, estático y dinámico
(carpo bajo estrés), para investigar eventuales inestabilidades carpianas u otras patologías que
puedan estar condicionando el cuadro doloroso.
Las RX pueden pedirse antes, si a criterio del médico tratante existe sospecha de lesión
osteoarticular.
Ecografía de tendones o unidades músculo-tendionosas, orientada por el esquema gráfico
localizador diseñado por este Departamento, y con los datos clínicos relevantes para orientar al
médico imagenólogo (“Protocolo T”). No más tardío que 30 días.
si hay mejoría parcial, pero se mantiene una zona de dolor específica, o de crepitación, infiltración
local de la vaina con corticoides .
según la respuesta, pasar a AINE en forma de liberación retardada, con menos dosis (p. ej.
diclofenac 100 mg/día)
aplicación de AINE tópicos 3/día en las zonas de dolor específicas .
Retirada la inmovilización, y eventualmente realizada una infiltración con corticoides se deriva a la
Policlínica Fisiátrica.
3ª. Etapa: PAUTAS DE TRATAMIENTO FISIATRICO
Desde las primeras consultas desde ambos
acondicionamiento general dirigido a:
stress
sedentarismo
disminuir cafeína, nicotina y alcohol
ejercicios aeróbicos
servicios,
se
debe
insistir
en
el
Objetivos del Tratamiento:
§ Alivio del Dolor
§ Prevención de complicaciones (rigideces articulares, SDRC)
§ Reeducación Funcional progresiva
El paciente es derivado a la Policlínica de Fisiatría una vez cumplido el tratamiento inicial
pautado por Cirugía Reparadora entre la 3er. y 4ª.semana del accidente.
Primera fase de tratamiento del dolor: el paciente ya ha cursado 10-15 días (y no más) de
reposo funcional con férula o yeso. (Insistimos que se desaconseja la inmovilización prolongada). Si
al retirar la inmovilización rígida el paciente sigue muy dolorido: mantener férula de yeso de uso
nocturno (o colocar férula blanda de acuerdo al sector tendinoso involucrado).
1er. Consulta Fisiátrica: 3ª a 4ª. semana aprox. del accidente laboral.
Evaluación clínica inicial. Valoración de la actividad laboral en vistas a la reeducación
funcional previo al reintegro laboral.
El médico fisiatra instruirá sobre el plan de automovilización que desarrollará el paciente:
movimientos dentro del rango articular que no provoquen dolor.
no realizar ejercicios contra resistencia.
no realizar movimientos repetitivos de alta frecuencia.
Tratamiento de Fisioterapia:
1ª. serie de Tratamiento: 10 sesiones / frecuencia diaria
Ø Comenzará entre la 4a. y 5a. semana de la consulta inicial.
Objetivos: ANALGESIA + MANTENIMIENTO RANGOS ARTICULARES
Analgesia: si el paciente está muy dolorido o presenta elementos inflamatorios importantes:
continuar con AINE + Crioterapia en forma de fricciones suaves 10-15 m. en las diferentes zonas de
dolor + Automovilización durante la 3er. semana.
Si el paciente está más aliviado se inicia Analgesia en Sala: 2 modalidades (opciones) de tratamiento
teniendo en cuenta la disponibilidad y el número de pacientes a tratar:
1) TENS + Laser:
- TENS: alta frecuencia, baja intensidad, con una duración de 30 minutos. Se utilizarán dos canales,
se definirá específicamente la zona de aplicación.
A tener en cuenta:
evitar el efecto excitomotor
evitar colocarlo sobre estructuras nerviosas
- Laser: programa 8 finalizando en barrido
2) Iontoforesis + Laser:
Iontoforesis con cloruro de calcio o dexametasona : duración 20 minutos.
Laser: programa 8 finalizando en barrido.
Automovilización : bajo agua, 3 veces por día, 10 repeticiones cada vez, respetando siempre el
rango del dolor.
2ª. Serie de Tratamiento: 10 sesiones: 6ª. y 7ª semana
Ø
Si mejoró el dolor se mantiene el mismo tratamiento analgésico + incorporación
progresiva de ejercicios de elongación (3 a 5 repeticiones de cada uno cada hora) +
ejercicios de contracción excéntrica.
Ø Si persiste con igual sintomatología dolorosa : US + Electroterapia
Ultrasonidos a baja dosis (0.5 w/cm2), pulsante en la topografía prescripta. Cuando
existe tumefacción y dolor que no toleran el cabezal sería ideal la técnica bajo agua.
TENS o IONTOFORESIS en las condiciones especificadas.
Ø Iniciar ejercicios de elongación según se especificó.
No ejercicios contra resistencia.
Si el paciente persiste con dolor a pesar de éstas modalidades de tratamiento físico
analgésico, no existe evidencia del beneficio de continuar con las mismas después de 3
o 4 series de tratamiento.
3ª. Serie de Tratamiento: 8ª. a 10ª. semana : 2 y ½m. – 3 m.
Tres eventualidades:
1ª.) : Mejoría del dolor
Reeducación Funcional en vistas a la preparación para el reintegro laboral:
HM agua templada (20º.) 10 m. + ejercicios de elongación + ejercicios de tonificación
excéntrica + aumento de las repeticiones para mejorar resistencia a la fatiga.
Los ejercicios de deslizamiento y estiramiento: es una movilización que favorezca el
deslizamiento y elongación de los tendones afectados para prevenir o disminuir adherencias y
mejorar la nutrición por difusión sinovial.
Los estiramientos pasivos se completan con movilizaciones activas en el ángulo articular
conseguido y también en las articulaciones vecinas.
La movilización será activa y activo asistida en extensión y flexión de puño y dedos, y finaliza
con movimientos combinados del Miembro Superior en extensión de codo, puño y dedos.
Si al finalizar la sesión el paciente presente dolor: puede aplicarse crioterapia.
Los ejercicios de fortalecimiento progresivo:
El fortalecimiento se inicia cuando la movilización sin dolor alcanza aprox. el 80% del ángulo
total del movimiento y se intensifica de modo progresivo.
Se empiezan con ejercicios isométricos.
Ejercicios isométricos: con el músculo en posición de reposo (rango medio); repetitivos
breves: 5 repeticiones de 6” cada vez; tiempo de reposo el doble del de contracción: 3 veces al
día.
Cuando los ejercicios isométricos pueden ser realizados en diferentes ángulos articulares, se
inician los ejercicios isotónicos.
Ejercicios isotónicos: pueden realizarse contra gravedad: (concéntricos o contracción con
acortamiento) o a favor de la gravedad (contracción excéntrica o contracción con alargamiento).
En caso de dolor crónico: fortalecimiento excéntrico: a favor de gravedad.
Sugerencias ergonómicas. Escuela del Trabajo:
Adecuado Plan de rehabilitación ocupacional adaptado al puesto de trabajo con consejos sobre:
Higiene Postural
Ejercicios de estiramiento en el trabajo
Gimnasia de pausas
En la Central no hay Terapista Ocupacional. En el momento no existe la posibilidad de “simulación
del trabajo” para un entrenamiento efectivo. Algunos actividades y consejos son dados actualmente
en la consulta fisiátrica y por algunos de los fisioterapeutas que trabajan en el Grupo de Mano.
Modificaciones ergonómicas a sugerir:
mangos de herramientas con material de fricción, lo que maximiza la superficie de contacto
con la mano.
Usar abrazaderas para relajar intermitentemente la pinza
Repartir la fuerza en los 4 dedos en vez de uno.
Aplicar la fuerza sobre la falange media en vez de la distal
Trabajar con el antebrazo en posición de pronosupinación neutra, y la muñeca en ligera
extensión maximiza la eficacia muscular.
Reducir la frecuencia y duración de los movimientos
Diversificar el trabajo
2a.) Sin mejoría del dolor a pesar del tratamiento instituido: 4 meses
Policlínica Conjunta: Evaluación conjunta con PCR y Fisiatra. Frecuencia quincenal en ésta
primera etapa.
Para casos complejos se realizará una policlínica mensual con Psicología Médica y Psiquiatría.
(Las modalidades de tratamiento aisladas son altamente inefectivas, aumentando la sensación de
frustración respecto a la posibilidad de alivio del dolor).
3ª.) El paciente no sólo persiste con dolor sino agrega elementos regionales y autonómicos
sugestivos de desarrollo de un SDRC:
solicitud de centellograma óseo
inicio de tratamiento farmacológico
adecuación del tratamiento fisioterápico (si corresponde mantenerlo)
consulta con Psiquiatría y/o Psicología Médica (para evaluar factores predisponentes).
Pacientes a ser derivados a Policlínica conjunta:
Tendinopatías que no mejoraron con el Protocolo “T” a los 4 meses de tratamiento.
S.D.R.C.
Consideración de patología secuelar .
Aquellos pacientes que solicite el consultante o el Jefe de Servicio.
4ª. Etapa: (puede ser anterior en la secuencia terapéutica, como se explica más adelante)
• El tratamiento quirúrgico se reserva para casos seleccionados, fundamentalmente los que
presenten fenómenos de tipo estenosante, de bloqueo de la excursión del tendón, tipo “resorte”
por ejemplo, habiendo intentado previamente una infiltración en los casos incipientes. Las
tenosinovitis de De Quervain entran dentro de esta misma pauta, y se operarán en casos rebeldes
a otras formas de tratamiento, tal como lo determina la literatura de referencia en el tema y tal
como lo aconseja la experiencia en la CSM, donde los resultados quirúrgicos con esta patología
han sido desiguales.
Etapa de Alta
Cumplidas las etapas diagnósticas y terapéuticas previas, incluyendo las diversas modalidades
enumeradas, deberá evaluarse el alta. De haber retrocedido el cuadro clínico, se procederá al alta sin
incapacidad. De persistir parcial o totalmente el cuadro, deberá establecerse que se está frente a una
situación refractaria a toda modalidad terapéutica, que se considera secuelar. En dicho caso,
procederá el alta con tasación por ML. Es importante, aunque no siempre sencillo, lograr establecer
un plazo de referencia para considerar un tratamiento agotado haciendo la salvedad de que
necesariamente puede haber excepciones, dada la variabilidad de la presentación de estos cuadros
clínicos y el componente sintomático subjetivo preponderante que pueden presentar. Este plazo
surge en principio de la sumatoria de los tiempos de las diferentes modalidades de tratamiento
enumeradas en este protocolo, a saber:
Inmovilización inicial y AINE
Infiltración, tratamiento fisioterápico
Eventual cirugía
En total,
• Si se considera indicada sólo la 1ª tapa, no superará los 30 días
• si se consideran indicadas las 3 primeras etapas, el factor condicionante principal será la
respuesta a la terapia física. Si la respuesta al tratamiento fisiátrico (incluídas modalidades
de analgesia y reeducación funcional no ha sido efectiva en aproximadamente 4 -5 meses de acuerdo a la experiencia acumulada- difícilmente lo será pasado éste plazo.
•
De ahí la propuesta de anticiparnos a éstos plazos, y evaluar a éstos pacientes
aproximadamente a los 4 meses del accidente, en una Policlínica Conjunta que reforzará
frente al paciente desde una opinión multidisciplinaria las alternativas terapéuticas y los
plazos para cumplirlas.
•
En caso de realizarse tratamiento quirúrgico sucesivo a estas dos etapas, se agregarán
otros 30 a 60 días, no así si el tratamiento quirúrgico es primario.
Una tendinopatía cronificada, con daño histopatológico, puede permanecer sintomática, con
mayor o menor intensidad, pese a todos los abordajes terapéuticos. Así deberá explicársele
al paciente.
Se tendrá prevista la posibilidad de que el accidentado se reintegre, si se entiende
beneficioso,
empleando soportes elásticos de mano y muñeca (Ashe), o férulas
termoplásticas o semirrígidas sin que esto deba ser considerado necesariamente un
elemento de incapacidad ni por el operario ni por la empresa empleadora.
Habiéndose establecido la existencia de una tendinopatía crónica dolorosa , y agotados
los recursos y tiempos efectivos terapéuticos el paciente no ha mejorado o sólo lo ha hecho
parcialmente, deberá darse de alta con pase a Medicina Legal para su correspondiente
tasación. El concepto actual de daño anatomopatológico subyacente refuerza el criterio de la
pertinencia de la tasación.
Se reitera que estas guías no se aplican a síndromes dolorosos regionales complejos
(SDRC).
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Tampoco se aplican a los síndromes dolorosos inespecíficos de antebrazo y mano.
Sugerencias para el reintegro laboral en las tendinopatías crónicas:
En muchos pacientes con tendinopatías crónicas sería recomendable una readaptación progresiva
a las tareas previas, realizando otros trabajos menos exigentes e incrementando la carga de trabajo
progresivamente y facilitando la rotación del trabajo ,con estudio del puesto de trabajo y adaptaciones
ergonómicas si fuera posible. Las tendinopatías dolorosas del Miembro Superior requieren
ante todo esfuerzos de prevención primaria y secundaria (nuevas recaídas).
En éste tipo de paciente es trascendente la intervención sobre las condiciones ergonómicas del
trabajo (esfuerzo, repetición, alta frecuencia), lo que disminuiría el número de nuevas asistencias, y
prolongaría los períodos libres de síntomas. Hay numerosas referencias que insisten en esta etapa
post-alta como muy importante en el conjunto de la evolución.
Dr. Carlos Carriquiry
Dra. Teresa Camarot
Dra. Graciela Borelli