Manejo de componentes sanguíneos en recién nacidos

Transcripción

Manejo de componentes
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sanguíneos en recién nacidos
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Natalia Restrepo Centeno, MD
Pediatra neonatóloga
Coordinadora de la Unidad de Recién Nacidos, Clínica
Universitaria Colombia
Coordinadora académica del posgrado en Pediatría, Fundación
Universitaria Sanitas
Introducción
Los recién nacidos críticamente enfermos se
encuentran dentro del grupo de pacientes que
más se transfunde en la medicina actual. Las
razones por las que este grupo de recién nacidos,
especialmente los prematuros extremos y de
peso extremadamente bajo al nacer, requiere una
mayor cantidad de transfusiones de componentes
sanguíneos son varias: presentan una volemia
disminuida, se practican una gran cantidad de
paraclínicos que se toman en el día a día, sufren
de una anemia fisiológica, tienen una respuesta
limitada por parte del sistema hematopoyético
al estrés de la anemia y precisan de estadías
prolongadas en unidades de recién nacidos.
Sin embargo, a pesar de que se ha investigado
sustancialmente al respecto, la mayoría de la
práctica transfusional neonatal está basada en
opiniones y no en evidencia real. Es por esta
razón por la que se halla gran diversidad en
opiniones y prácticas entre instituciones, escuelas
y expertos en el tema.
No debemos olvidar los múltiples riesgos
que implican las transfusiones en los recién
nacidos, dentro de los que está la potencial transmisión de infecciones, las reacciones alérgicas
o hemolíticas, la enfermedad de injerto contra
huésped, la sobrecarga de volumen, y, en estudios
recientes, se ha asociado el uso de componentes
sanguíneos a hemorragia intraventricular en
prematuros y a enterocolitis necrotizante. Por
este motivo, se debe valorar el riesgo-beneficio y
determinar protocolos clínicamente apropiados
del empleo de componentes sanguíneos en el
paciente neonatal.
Fisiopatología
Los glóbulos rojos empaquetados son el
componente sanguíneo más ampliamente
utilizado en los recién nacidos enfermos. ¿Qué
se busca cuando transfundimos glóbulos rojos
empaquetados? Se tienen dos objetivos con
ellos: asegurar una adecuada oxigenación tisular
durante períodos de crisis y manejar y tratar la
anemia clínicamente sintomática. Desafortunadamente ninguna de estas dos situaciones
clínicas es fácil de definir.
Entrega y consumo de oxígeno
El principal propósito de una transfusión de
glóbulos rojos es la de proporcionar un aumento
en la entrega de oxígeno a los tejidos. El contenido arterial de oxígeno está determinado por la
CCAP  Volumen 12 Número 2 ■
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Hipoglicemia neonatal
concentración de la hemoglobina, el porcentaje
de saturación de oxígeno, la capacidad transportadora de la hemoglobina y las solubilidad
del oxígeno en la sangre. Al mejorar el gasto
cardíaco, tanto la saturación de oxígeno como la
concentración de hemoglobina se incrementan,
lo que lleva a una elevación de la cantidad de
oxígeno entregado a los tejidos. Es por ello por
lo que la única manera de entregar más oxígeno
a los tejidos es aumentando la concentración
de hemoglobina. Esto se logra incrementando
la masa eritrocitaria, ya sea mediante una
transfusión de glóbulos rojos o mediante la
administración de factores de crecimiento de
glóbulos rojos, como lo es la eritropoyetina.
La entrega de oxígeno se puede calcular
obteniendo el producto del gasto cardíaco y el
contenido arterial de oxígeno. La oxigenación
tisular está determinada por la concentración y
el tipo de hemoglobina, la concentración de la
2,3-difosfoglicerato dentro del glóbulo rojo y la
función cardiopulmonar del neonato. Lo único
que realmente podemos medir en la práctica
diaria es la concentración de la hemoglobina
y es la única variable que podemos realmente
modificar con una transfusión, por lo tanto, es
nuestra única opción terapéutica hematológica
disponible, que, eventualmente, podría tener
efecto sobre la entrega de oxígeno. El problema es saber cuándo el recién nacido tiene la
hemoglobina con capacidad insuficiente para
la entrega de oxígeno hacia los tejidos.
La concentración de lactato también ha sido
utilizada como un indicador de oxigenación
tisular y necesidad de transfusión de glóbulos
rojos, pero, en pacientes críticamente enfermos,
las concentraciones de lactato son altamente
variables y reflejan más la perfusión tisular
que la entrega de oxígeno por parte de la
hemoglobina, por lo tanto, las concentraciones
de lactato no son un adecuado indicador para
determinar la necesidad de una transfusión de
glóbulos rojos. En recién nacidos estables, las
concentraciones de lactato varían durante el
día y no se correlacionan con la hemoglobina,
60 ■ Precop SCP
por ende, el valor del lactato puede ser útil para
establecer la relación oxigenación/perfusión
del tejido, pero no es un buen indicador para
determinar la necesidad de transfusión de glóbulos rojos. Realmente, en la práctica del día
a día, no existe ningún método práctico que
mida la oxigenación tisular del recién nacido.
La anemia se presenta cuando la cantidad
de eritrocitos es inadecuada para cumplir la
demanda de oxígeno de los tejidos y, actualmente, el tratamiento que se recomienda es
la transfusión de glóbulos rojos. El verdadero
problema radica en diferenciar al neonato que
manifiesta anemia y requiere de un manejo
inmediato del neonato que tiene un valor bajo
de hemoglobina sin repercusión a nivel tisular.
Práctica clínica
Hace algunas décadas, los recién nacidos eran transfundidos de rutina cuando
se encontraban valores de hematocrito por
debajo del 40% o la extracción por toma de
muestras mediante flebotomías era mayor de
10 ml/kg, independientemente de la clínica
o el estado hemodinámico del paciente. Las
prácticas transfusionales cambiaron cuando se
comenzaron a publicar estudios sobre el uso
de eritropoyetina recombinante humana, en la
que se evidenció que su empleo disminuía la
cantidad de transfusiones, especialmente en
los prematuros extremos.
Posteriormente, se crearon guías estrictas y
conservadoras; al analizar su uso en diferentes
unidades, se demostró que esta práctica limitaba de manera significativa la utilización de
productos sanguíneos en la población neonatal
sin comprometer los desenlaces a corto o a
largo plazo, y eso es lo que se recomienda en la
actualidad. Como resultado de esto, el número
de transfusiones en los recién nacidos de muy
bajo peso al nacer mostró una disminución
significativa. Así mismo, esta práctica de uso de
guías de transfusiones en neonatos se asoció a
Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD
una limitación en la toma de muestras y flebotomías en este grupo de pacientes, estrategias
que han demostrado una reducción de 10 a 3
transfusiones por hospitalización.
Todos los recién nacidos experimentan una
adaptación natural al medio extrauterino que
les permite compensar la caída gradual de su
hematocrito. Luego del nacimiento, el aumento
en la oxigenación produce una entrega elevada de
oxígeno que se encuentra por encima de la que
requieren los tejidos. Esto hace que no se tenga
el estímulo de la eritropoyetina y la eritropoyesis
cae en estas primeras semanas. De esta manera
la hemoglobina cae de forma fisiológica durante
los primeros tres meses de vida y entre el cuarto
y sexto mes es que la eritropoyesis vuelve a
presentarse, lo cual se manifiesta clínicamente
como la anemia fisiológica del lactante. Los recién
nacidos a término toleran estos cambios en la
masa eritrocitaria sin consecuencias, pero los
prematuros experimentan niveles mucho más
bajos y esta disminución de la hemoglobina se
encuentra inversamente proporcional a la edad
gestacional, por lo que en estas poblaciones se
pueden ver niveles menores de 8 g/dl, aun sin
patología asociada (como procesos infecciosos)
o sin haber tenido altos volúmenes de extracción
de sangre.
Las concentraciones de eritropoyetina en
los prematuros con anemia son bajas, en comparación con las que se encuentran en recién
nacidos a término o en adultos anémicos, esto es
lo que eventualmente se traduce en la anemia del
prematuro. Esta es una anemia normocrómica,
normocítica y se encuentra específicamente en
el grupo de menores de 32 semanas. Debido a
que es una anemia normocítica normocrómica
no responde de manera adecuada a suplementos
de hierro, folatos o vitamina E, aunque este tipo
de sustancias son administradas rutinariamente
en estos pacientes. Algunos de estos prematuros
pueden presentar dicha anemia sin tener signos
clínicos y otros padecen sintomatología que
mejora con transfusiones de glóbulos rojos, por
lo que se recomienda la individualización de cada
paciente para determinar si requiere o no de una
transfusión de glóbulos rojos.
En la actualidad, los estudios clínicos observacionales sobre la práctica transfusional neonatal
son la mejor evidencia disponible para guiarnos
en esta terapéutica y en la toma de decisiones
dentro de nuestras unidades. La mayoría de estos
estudios muestra una clara tendencia hacia una
disminución en las transfusiones en los recién
nacidos, aun en los más prematuros. Lo más
importante de tal práctica conservadora es que no
se ha visto un aumento en la necesidad de soporte
ventilatorio, en la oxigenoterapia o en las estancias
hospitalarias, ni en las complicaciones neonatales,
como hemorragia intraventricular, enterocolitis
necrotizante, displasia broncopulmonar o sepsis.
Sin embargo, hay mucha menos información y
evidencia en cuanto a los resultados a corto y largo
plazo de mantener una hemoglobina elevada.
Existe una dificultad en la interpretación de los
resultados de los estudios de transfusiones en los
neonatos, ya que estos análisis miden lo que los
recién nacidos recibieron y no lo que realmente
necesitaban. Estos estudios serían más objetivos y
de más fácil interpretación si se basaran en guías
que utilizaran marcadores reales que indiquen
una transfusión, dentro de los que se podría
tener medición directa o indirecta de la entrega
de oxígeno, mejoría de los sintomatología de la
anemia o cambios en el estado hemodinámico
del paciente medido mediante ecocardiograma.
Las diferentes investigaciones concluyen que es
muy difícil determinar qué recién nacido debe
recibir una transfusión y qué signos y síntomas
y/o medidas de laboratorio deben ser utilizadas
para establecer las necesidades transfusionales
de cada recién nacido.
Guías para la transfusión de
glóbulos rojos empaquetados
1. No está indicado transfundir solo por un volumen
de extracción elevado.
2. No transfundir por un hematocrito bajo aislado.
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3. Se considera una buena práctica obtener alícuotas
de un solo donante para pacientes en los que se
sabe que se van a requerir varias transfusiones (por
ejemplo, prematuros extremos).
4. Se recomienda transfundir en los siguientes casos:
a)Choque hipovolémico asociado con pérdida sanguínea
aguda.
b)Pacientes que requieren de una FiO2 mayor del 35%
y/o soporte ventilatorio no invasivo con presión positiva continua de la vía aérea o ventilación invasiva
hemoglobina sin mayores riesgos y se disminuye la cantidad de transfusiones, por lo que
se prefieren estos volúmenes sobre algunos más
conservadores, como lo son los de 10 cc/kg. En
casos en los que el paciente no pueda recibir
volúmenes altos (paciente con falla cardíaca o
displasia broncopulmonar), se recomiendan
volúmenes de 20 ml/kg, pero divididos en dos
alícuotas, para ser administrados con intervalos
de 12-24 horas de un mismo donante.
con una presión media de 6 a 8 cm de H2O.
c)Recién nacidos con hematocrito entre el 30-35% o hemoglobina entre 10-12 mg/dl en paciente críticamente
enfermo en el que se considera que la transfusión de
glóbulos rojos va a mejorar la entrega de oxígeno a
órganos vitales.
En recién nacidos con pérdidas agudas de
sangre, se aconsejan transfusiones de 10-20
ml/kg o se puede utilizar la siguiente fórmula:
volumen por transfundir = aumento deseado
de hematocrito x 1,6 x peso (kg).
d)Recién nacido con hematocrito entre el 20 y 30% o
hemoglobina entre 6 y 10 g/dl, si el recién nacido se
encuentra críticamente enfermo y/o recibe ventilación
asistida con compromiso de la entrega de oxígeno.
e)Hematocrito menor del 30% en recién nacido que:
• Recibe oxígeno suplementario.
Los glóbulos rojos que se transfunden a los
recién nacidos deben ser frescos, se recomienda
que tengan menos de 14 días, pero se pueden
transfundir hasta después de 35 días de haber
sido recolectados.
• Recibe presión positiva continua de la vía aérea
o ventilación mecánica menor de 6 cm H2O.
• Presenta episodios significativos de apnea y bradicardia (más de 9 episodios en 12 horas o
2 episodios en 24 horas que requieren de presión
positiva con máscara, estando con dosis adecuadas
de metilxantinas).
• Tiene frecuencia cardíaca mayor de 180 latidos/
minuto o frecuencia respiratoria mayor de 80/
minuto por más de 24 horas.
• Muestra pobre ganancia de peso, < 10 g, durante
un lapso mayor de 4 días, con un aporte
calórico mayor de 100 kcal/kg/día.
• Va a ser llevado a cirugía.
• Tenga hematocrito menor del 20%, si se
encuentra asintomático con un recuento de
reticulocitos < de 100 x 103/mcl.
Dosis (volumen de glóbulos
rojos empaquetados)
En los recién nacidos, aun en los prematuros,
la evidencia sugiere que los volúmenes grandes
(20 cc/kg) permiten mayores aumentos en la
62 ■ Precop SCP
Uso de filtros
desleucocitadores
e irradiación de glóbulos rojos
La enfermedad de injerto contra huésped
por transfusión es una complicación rara pero
fatal, que ocurre luego de transfusiones de componentes sanguíneos que contienen linfocitos.
Esta complicación se presenta principalmente
en pacientes inmunocomprometidos, como
lo es el neonato, especialmente el prematuro
extremo. El riesgo asociado a cada transfusión
individual depende del número y la viabilidad
de los linfocitos, la susceptibilidad del sistema
imnunológico del receptor y el grado de diferencia inmunológica (HLA) entre el donante y
el paciente. Hoy en día, la irradiación gamma
de los componentes sanguíneos es la principal
manera de evitar esta dificultad. Se sugiere la
irradiación de componentes sanguíneos en transfusiones intrauterinas, en exanguinotransfusiones y en transfusiones de prematuros extremos
(menores de 1.000 g), en los que, además, se
busca evitar la infección por citomegalovirus.
Se aconseja utilizar filtros desleucocitadores en
todas las transfusiones que se administran en
los recién nacidos para disminuir el contenido
de linfocitos en los componentes sanguíneos,
lo cual reduce la posibilidad de la enfermedad
de injerto contra huésped.
Disparadores
de transfusiones de glóbulos
rojos empaquetados
Existen varias prácticas han demostrado de
manera significativa que disminuyen la cantidad
de transfusiones en los recién nacidos, dentro
de ellas se encuentra la adherencia a guías bien
establecidas en las unidades de recién nacidos. Lo
que más se recomienda son guías de transfusión
estrictas, con volúmenes altos de transfusión y
manejo de múltiples alícuotas obtenidas de un
solo donante para un mismo paciente.
Es importante tener en cuenta que, en las
tablas, se dan niveles que pueden ser los que
motiven una transfusión, pero estos son solo
niveles guía, y algunos recién nacidos no van
a tener compromiso clínico a ciertos niveles
de hemoglobina, por lo que no se considera
que automáticamente van a requerir de una
transfusión; así mismo, se puede tener un
recién nacido con un volumen de glóbulos rojos
mayor del que se toma en las guías pero con
compromiso clínico significativo, en el que sí
estaría indicada una transfusión de glóbulos
rojos empaquetados.
Cuando se considera una transfusión en un
recién nacido con un nivel bajo de hematocrito
que no es secundario a una pérdida aguda de
sangre, se debe determinar si este realmente
requiere de un aumento en la entrega de oxígeno a sus tejidos. Si se considera que esto es
lo que el paciente precisa, es en este momento
en que se debe considerar la necesidad de
transfundir glóbulos rojos empaquetados. Si
se cree que no hay una necesidad inmediata de
aumentar la entrega de oxígeno a los tejidos, se
debe considerar el tratamiento con sustancias
que estimulan la eritropoyesis, como la eritropoyetina asociada al sulfato ferroso a dosis
elevadas (6 mg/kg/día). El proceso de estimulación de eritropoyesis mediante eritropoyetina
dura aproximadamente una semana en afectar
significativamente el conteo de reticulocitos y
puede que no incremente la concentración de
hemoglobina de forma significativa durante
estos primeros días, por lo que se recomienda
continuar el monitoreo de los signos de anemia.
Estrategias para la disminución
de transfusiones de glóbulos
rojos en recién nacidos
Las indicaciones para las transfusiones de
glóbulos rojos en recién nacidos dependen más
de la velocidad de la disminución de la hemoglobina que de un valor ‘disparador de transfusión’
de hemoglobina. Los recién nacidos que tienen
pérdidas agudas de sangre pueden requerir de
expansores de volumen (cristaloides), pero no
necesariamente de una transfusión de glóbulos
rojos (por ejemplo, el recién nacido con madre
con abruptio de placenta durante el parto). Los
recién nacidos a término toleran pérdidas sanguíneas de más del 30% de su volemia.
Es posible que un recién nacido con pérdidas
agudas de sangre requiera de una transfusión
si persiste con anemia por la pérdida o si el
sangrado continúa. Pacientes con valores de
hemoglobina mayores de 10 g/dl pueden tener
adecuada entrega de oxígeno a los tejidos y es
posible que solo requieran de suplemento con
hierro y no una transfusión de glóbulos rojos.
Nuevamente se enfatiza la importancia de la
causa de la anemia, el tiempo en que se instaura
esta, el estado hemodinámico de cada paciente,
el resultado final de dicha anemia y si realmente
compromete la entrega de oxígeno a los tejidos.
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Dentro de las estrategias que se tienen para
reducir las transfusiones, se sugiere la demora
en la ligadura del cordón umbilical, el cual
debe diferirse de 1 a 2 minutos, si el recién
nacido no presenta indicación de reanimación
u otra indicación de ligadura temprana del
cordón (abruptio de placenta, placenta previa).
Esta es una de las recomendaciones que se
dan especialmente en prematuros extremos,
en los que se sabe que se van a requerir múltiples transfusiones.
La recolección de sangre del cordón en
el momento del nacimiento se considera
una forma de donación autóloga de sangre.
Mediante la demora de la ligadura del cordón
de aproximadamente unos 30-45 segundos,
se considera que se pueden transferir unos
10 a 15 ml/kg hacia el recién nacido. Se ha
demostrado que esta estrategia se asocia a
menor incidencia de hemorragia intraventricular, sepsis tardía, mejoría de concentraciones de hierro, disminución en la cantidad
de transfusiones y mejores resultados de
neurodesarrollo a largo plazo.
Se debe tener un registro y vigilancia de
extracciones y toma de muestras, estas se
deben limitar a lo necesario y ojalá se disponga de un micrométodo para que el volumen
extraído sea el mínimo posible. Se deben
tomar muestras de sangre con indicaciones
específicas y no de modo rutinario a manera de
‘protocolo’ en las unidades de recién nacidos.
En cada unidad, se deben tener guías de
transfusiones estrictas en las que se tengan
en cuenta los requerimientos de FiO2, la
necesidad y el tipo de soporte ventilatorio,
el estado hemodinámico del paciente, la
ganancia de peso, las curvas de crecimiento
y la edad posnatal del recién nacido. Estas
recomendaciones se deben tomar como guías
y cada paciente debe ser evaluado individualmente de acuerdo con ellas, con la causa de
su anemización (crónica o aguda) y con el
estado clínico.
64 ■ Precop SCP
Uso de eritropoyetina
Hay evidencia de bajos niveles de producción de eritropoyetina en prematuros,
lo cual hace pensar que su administración a
este grupo de pacientes sirve para prevenir o
tratar la anemia. La eritropoyetina puede ser
administrada de manera temprana (antes de los
ocho días de edad) para prevenir o disminuir
la cantidad de transfusiones. La revisión hecha
por la Colaboración Cochrane y publicada en
septiembre del 2012 analiza los resultados
de 27 estudios con aproximadamente 2.300
prematuros que utilizaron un tratamiento
temprano con eritropoyetina.
En dicha revisión, se evidencia que la
eritropoyetina utilizada de forma temprana
disminuye el número de transfusiones de
glóbulos rojos y de exposición a donantes,
pero el beneficio general de la eritropoyetina
al parecer no es clínicamente significativo, ya
que, en la mayoría de los estudios, los recién
nacidos fueron transfundidos antes de ser
incluidos en ellos. El tratamiento temprano con
eritropoyetina no tuvo efectos importantes en
la mortalidad o en las complicaciones usuales
de la prematurez, pero sí se vio un aumento
significativo en el riesgo de retinopatía del
prematuro > 3; por esta razón, el uso temprano
de eritropoyetina no se recomienda en recién
nacidos prematuros.
Existe la posibilidad de uso de eritropoyetina en prematuros de forma tardía (mayores de
ocho días). El mismo grupo de la Colaboración
Cochrane publica en septiembre del 2012 la
revisión en la que incluyen 28 estudios con
más de 1.300 recién nacidos que recibieron
eritropoyetina en forma tardía. En dicha
revisión, se encuentra que la eritropoyetina
disminuye el riesgo de recibir transfusiones
de glóbulos rojos, no obstante, el beneficio
general de la eritropoyetina se ve reducido,
pues la mayoría de los recién nacidos incluidos en las investigaciones fueron expuestos a
transfusiones antes de su entrada a los ensayos.
El tratamiento con eritropoyetina no produjo
efecto significativo en la mortalidad o en las
complicaciones comunes de la prematurez,
incluyendo la retinopatía de la prematurez. Se
recomienda realizar estudios posteriores que
enfoquen sus esfuerzos a disminuir la cantidad
de flebotomías en los recién nacidos enfermos
y el uso de alícuotas de un donante único para
reducir la exposición a los donantes.
Plaquetas
Las transfusiones de plaquetas son parte el
manejo integral del recién nacido críticamente
enfermo, sin embargo, la mayoría de las transfusiones de plaquetas que se administran en
las unidades de recién nacidos no se dan como
tratamiento de hemorragia trombocitopénica,
sino que se brindan de manera profiláctica
con la idea de disminuir el riesgo de sangrado
espontáneo. Como en todas las transfusiones
de componentes sanguíneos, se debe medir el
riesgo-beneficio de la intervención. El uso de
guías para la transfusión de plaquetas es una
de las estrategias que permite que este proceso sea más consistente y limita y reduce su
empleo, lo cual baja costos y ahorra recursos
de los bancos de sangre.
En términos generales, se considera
plaquetopenia cuando se tienen niveles de
plaquetas por debajo de 150.000/ul, pero,
para este rango de referencia, no se tienen
valores en la población neonatal. Esto es
debido al hecho de que las muestras para
obtener los llamados ‘rangos de referencia’
no son tomadas de recién nacidos sanos, sino
de valores de adultos. Lo ideal sería tomar los
valores de rangos de normalidad con datos de
recién nacidos sanos o con mínima patología
y calcular el rango que se encuentra entre el
percentil 5 y el percentil 95. Bajo este concepto, se tendría que tener en cuenta que el
concepto de definir a la plaquetopenia como
niveles menores de 150.000/ul es impreciso,
simplista y poco realista.
Los rangos de referencia en recién nacidos
a término y prematuros demuestran que el
valor del percentil 5 es de aproximadamente
100.000 ml/ul, con lo que se considera que
niveles por encima de este valor son normales
para esta población. Los rangos de referencia
de las plaquetas aumentan gradualmente entre
la semana 23 y la semana 40 de gestación, el
volumen plaquetario medio se mantiene igual
durante este mismo período. Es por esto por lo
que se debe tomar como referencia no solo el
valor total del conteo de las plaquetas, sino la
edad posnatal del paciente.
Los conteos plaquetarios se elevan de manera
gradual durante las primeras dos semanas de
vida y, entre el día 14 y 21, se evidencia un
aumento de un 50% con respecto al valor del
nacimiento. Esto es por un incremento en la
trombopoyetina, el regulador fisiológico de la
producción plaquetaria. El volumen plaquetario medio aumenta en los primeros 14 días, lo
cual indica una elevación en la producción de
plaquetas, por lo tanto, el término de plaquetopenia varía dependiendo de la edad posnatal
que presente el recién nacido.
La mayoría de los casos de trombocitopenia
en la unidad de recién nacidos no es severa. Se
estima que en un 25% de los casos el conteo
de plaquetas es menor de 50.000/ul, condición
que se considera ‘trombocitopenia severa’. La
trombocitopenia es más frecuente en los pacientes de menor edad gestacional o de peso bajo
y muy bajo al nacer, y su prevalencia es mayor
del 80% en los menores de 600 g en comparación con un 1% en los mayores de 2.000 g.
Las causas de la plaquetopenia en este grupo
de pacientes son múltiples, el problema es que,
en un porcentaje significativamente elevado, la
causa es idiopática y se encuentra únicamente
una asociación con hipertensión materna, restricción del crecimiento intrauterino, infecciones
o coagulación intravascular diseminada.
La trombocitopenia severa de cualquier
etiología puede predisponer al feto o al recién
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nacido a hemorragia intraventricular significativa. Estas hemorragias pueden ocurrir en la vita
intrauterina o posnatal, pero es esencial anotar
que la mayoría de los prematuros que presentan
hemorragia intraventricular severa no manifestaban plaquetopenia antes de la hemorragia ni
coagulopatía. No obstante, luego de la hemorragia intraventricular, no es infrecuente que se
presente trombocitopenia y coagulopatía, debido
a la liberación de tromboplastina dentro de la
hemorragia intraventricular. Es fundamental destacar que la gran mayoría de recién nacidos que
padecen hemorragia intraventricular no tienen
trombocitopenia previa al sangrado que explique
la causa de este último, por lo que transfundir
plaquetas en recién nacidos con plaquetopenias
leves a moderadas no previene las hemorragias
intraventriculares y no está indicado.
Las plaquetas grandes funcionan mejor que
las plaquetas de menor tamaño, para poder
formar un tapón plaquetario. Esto puede ser
incorporado en la decisión de transfundir
plaquetas si se utiliza el concepto de la ‘masa
plaquetaria’. La masa plaquetaria se calcula
al multiplicar el conteo plaquetario con el
volumen plaquetario medio, de esta manera,
se considera transfundir cuando el paciente
perioperatorio presente una masa plaquetaria
menor de 800, el paciente inestable menor de
400 y el paciente estable menor de 160. Al
utilizar esta estrategia incorporada a las guías
de transfusión de plaquetas, se obtiene una
menor cantidad de transfusiones de plaquetas
sin tener aumento en la morbimortalidad ni
en el sangrado a nivel del sistema nervioso
central en estos pacientes.
La mayoría de las transfusiones de plaquetas
son ‘profilácticas’, puesto que se indican por
niveles bajos de plaquetas sin tener evidencia
de sangrado activo. Esta práctica se basa en
dos consideraciones: el estado clínico del recién
nacido y el conteo plaquetario. El recién nacido
se puede clasificar en tres grupos: en ECMO o
perioperatorio, no perioperatorio pero inestable
o paciente estable. Desafortunadamente estos
grupos no están bien definidos, ya que no se tiene
un concepto claro de que se considera ‘estable’ o
de cuántos días se estima que el recién nacido se
encuentre en un pre o posoperatorio. Teniendo
clasificado al recién nacido, se considera que el
primer grupo debe tener conteos plaquetarios
por encima de 100.000, el segundo por encima
de 50.000 y los pacientes estables por encima
de 20.000.
Cuando se requieran de múltiples transfusiones de plaquetas, se recomienda el uso de
aféresis de plaquetas, para disminuir la cantidad
de donantes. El volumen que se sugiere para la
transfusión de plaquetas en recién nacidos es
de 10 ml/kg, estas deben haber tener máximo
cinco días de haber sido recolectadas.
Si bien el conteo plaquetario y el estado
clínico del paciente son importantes, se debe
tener en cuenta la función plaquetaria también.
66 ■ Precop SCP
Las transfusiones plaquetarias pueden
salvar vidas, pero, así mismo, conllevan riesgos, como infecciones, y varios estudios han
demostrado una asociación entre el número
de plaquetas transfundidas y un aumento en
la rata de mortalidad. Este hallazgo no es fácil
de analizar, pues es posible que estos pacientes
que requirieron una mayor cantidad de transfusiones de plaquetas eran los que presentaban
más complicaciones relacionadas con su estado
patológico de base, sin embargo, los análisis
indican que las múltiples transfusiones per
se están vinculadas a un incremento en la
mortalidad.
Lecturas recomendadas
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67
examen consultado
30. ¿Cuál de las
siguientes no se
considera una estrategia
para lograr disminuir la
cantidad de transfusiones
de glóbulos rojos en
las unidades de recién
nacidos?
A. guías estrictas de transfusiones de
glóbulos rojos en recién nacidos
B. valores de extracción de sangre
mayores de 10 cc/kg en los primeros
siete días de vida
C. disminución de toma de muestras para
paraclínicos en los recién nacidos
D. diferir la ligadura del cordón umbilical
por 1-2 minutos luego del nacimiento
E. valoración tanto de los niveles de
hemoglobina y hematocrito como del
estado clínico del paciente
31. ¿Cuál de
las siguientes
no determina
la oxigenación
tisular?
A. la concentración de la hemoglobina
B. el tipo de hemoglobina
C. la concentración de la
2,3-difosfoglicerato dentro del glóbulo
rojo
D. la frecuencia respiratoria
E. la función cardiopulmonar del recién
nacido
32. La irradiación de
los glóbulos rojos
empaquetados se utiliza
principalmente para:
A. disminuir la posibilidad de la
enfermedad de injerto contra huésped
B. evitar infección por virus de hepatitis B
C. prevenir la infección por VIH
D. reducir el riesgo de reacciones
hemolíticas por la transfusión
E. disminuir la posibilidad de creación de
anticuerpos contra los glóbulos rojos
del receptor de la transfusión
68 ■ Precop SCP
examen consultado
33. ¿Cuál de las
siguientes estrategias
no es recomendada
al transfundir recién
nacidos prematuros?
A. uso de componentes sanguíneos de
un solo donante a través del uso de
alícuotas
B. uso de filtros desleucocitadores
C. uso de volúmenes de 20 ml/kg por cada
transfusión
D. irradiación del componente sanguíneo
E. uso de diurético luego de ser
transfundido el paciente
34. ¿Cuál no se
considera cierta con
respecto al uso de
plaquetas en los recién
nacidos?
A. se debe transfundir con plaquetas a
todos los prematuros menores de
1.500 g con conteos plaquetarios
menores de 50.000 plaquetas, aunque
se encuentren estables y asintomáticos
B. el tamaño plaquetario juega un papel
importante en la formación del ‘tapón
plaquetario’
C. se recomienda la transfusión de
plaquetas a volúmenes de 20 ml/
kg cada 6 horas si hay evidencia de
plaquetopenia menor de 50.000
D. las plaquetas que se recomienda deben
ser transfundidas a los prematuros
deben haber sido donadas en los
últimos 20 días previos a la transfusión
E. se considera plaquetopenia cuando un
recién nacido presenta un recuento
plaquetario menor de 150.000
plaquetas en la primera semana de vida
69

Manejo de componentes sanguíneos en recién nacidos

Transcripción

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Dossier Campaña Donación de Sangre 2015