Dr. Eldon “Tommy” Thompson , Jr.

Dr. Eldon “Tommy” Thompson , Jr.
(870)423-2102
El subscrito(paciente) al presente autoriza al doctor para que tome
radiografias, estudie modelos dentales,fotografias, o cualquier otro
diagnostico para hacer un juzgado apropiado por el doctor y para hacer un
diagnostico completo de las necesidades dentales del paciente. Yo tanbien
autorizo al doctor para cualquier otra forma de tratamiento, medicamentos o
terapia que pueda ser necesaria. Yo tambien entiendo que el uso de la
anestecia puede causar ciertos riesgos. Yo entiendo que mi seguro dental es
un contrato entre yo y el seguro portador y no entre el seguro portador y el
dentista. Se que soy responsible por los gastos. Estos gastos seran pagados
cuando se hagan los servicios. Yo tambien asigno todos los beneficios del
seguro al doctor. Cualquier pago recivido de el seguro seran dirigidos a mi
cuenta o reembolsados a mi si la cuenta ha sido pagada. Yo endiendo que si
un pago esta atrasado se le cobrara o se le agregara al balance de mi cuenta
que aun no ha sido pagada. Entiendo que cuando apropiado, reportes de
creditos seren obtenidos.
Nosotros ( Dr. Thompson) aceptamos pagos al contado ( efectivo),cheques,
Visa, Mastercard y Discover. NO HAY PLANES DE PAGOS. Si usted
desea aplicar y si califica nosotros le ofrecemos a usted un plan de pago por
medio de Carecredit.
Firma de el paciente o padres del
estudientes_________________________________
Feche__________________
Firma del dentista_______________________