SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS

SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS

Diagnóstico Morfológico
de los
síndromes linfoproliferativos
posttransplante
Empar Mayordomo-Aranda
Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Universitario y Politécnico La Fe de
Valencia
• Índice:
▫ Definición
▫ Etiopatogenia VEB
▫ Subtipos morfológicos
▫ Casos clínicos
▫ Conclusiones
• Definición:
▫ Son proliferaciones linfoides en pacientes
transplantados
▫ Desde procesos linfoproliferativos
policlonales benignos a linfoproliferativos
monoclonales malignos
▫ Asociadas a la inmunosupresión de los
pacientes transplantados.
▫ Involucrado el Virus Epstein-Barr (EBV)
90%
• Características biológicas:
▫ Son” inocuas”-------- muy agresivos
▫ Posttransplante en órgano sólido: receptor
▫ Posttransplante en mo: donante
▫ Momento aparición:
▫ Tempranas <1a.
▫ Tardías >1a.
▫ TPH< T. órgano sólido
▫ % variable entre las series
▫ Heterogéneas: predominio B
• Características biológicas:
▫ Factores predisponentes:
▫ Edad:
niños > adultos
▫ Tipo de transplante
▫ TPH-TSCU-T. Renal
▫ T.cardiaco y hepático
▫ T.Bipulmonar+cardiaco, intestinal, miembros.
▫ Tipo y dosis quimioterapia
▫ Estatus serológico EBV pretransplante
ETIOPATOGENIA: VEB
SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS ASOCIADOS AL VIRUS DE EPSTEIN-BARR José Luis Hospital Universitario Germans
Trias i Pujol, Badalona, Barcelona
ETIOPATOGENIA: VEB
Heslop H E Blood 2009;114:4002-4008
VEB y Sdr. linfoproliferativos
Tipo I
linfocitos circulantes infectados sanos y linfoma de Burkitt
Tipo II
Linfoma de Hodgkin y carcinoma nasofaringeo
Tipo III:
líneas celulares linfoblastoides y sdr. Linfoproliferativo posttrasplante
SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS ASOCIADOS AL VIRUS DE EPSTEIN-BARR José Luis Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Barcelona EBVassociated lymphoproliferative disorders: classification and treatment. The Oncologist 2008
• Subtipos morfológicos:
CATEGORÍA
Lesiones tempranas
SUBTIPO
Hiperplasia plasmococítica
Similar a Mononucleosis Infecciosa
SLPT polimórfico
SLPT monomórfico
Linfoma de células B
- LDCG B
- Linfoma de Burkitt
- Linfoma de células plasmáticas
Linfoma de células T/NK
SLPT tipo Linfoma Hodgkin
HIPERPLASIA PLASMOCÍTICA
SLPT POLIMÓRFICO
SLPT MONOMÓRFICO
• Subtipos morfológicos:
Pérdida
arquitectura
Early lesions
Polimórf.
SLPT
Monomórf.
SLPT
LH tipo SLPT
NO
Histopatología
Linfocitos pequeños, cél.
Plasmáticas+/- inmunoblastos+/hiperplasia folículos
Inmunofenotipo/
Hibridación in situ
Policlonal Cél.B
Frecuente VEB+
IgH/TCR
Policlonal o muy
pequeña población
monoclonal célB
Restricción de cadenas
ligeras de las Ig.
Monoclonal cél B, no
RS-like CD20+, CD30+,
clonalidad T
CD15Frecuente VEB+
Otras alt.
genéticas
No
SÍ o masas
extranodales
Inmunoblastos, células
plasmáticas y linfocitos de
tamaño pequeño e intermedio
BCL6
Mutaciones
somáticas
SÍ o masas
extranodales
Criterios de las entidades
definidas en la OMS.
Depende del tipo de
neoplasia.
VEB más variable
Clonalidad B y/o T
(excepto las forma
NK)
Presentes
(RAS, p53)
SÍ
Criterios LH
Similar a LH clásico.
VEB+
IgH no es fácil de
demostrar
No conocidas
• Subtipos morfológicos:
▫ Lesiones tempranas:
▫ Hiperplasia de células plasmáticas
▫ Sd.linfoproliferativo tipo mononucleosis
▫ Hiperplasia del tejido linfoide manteniendo
la arquitectura de origen distinta a otros
tipos de hiperplasia
▫ Clínica:
▫ Gente más joven
▫ Tejido nodal y adenoideo
▫ Resolución vs progresión
• Subtipos morfológicos:
▫ Lesiones tempranas:
▫ Genética:
▫ Policlonales
▫ Alguna población oligoclonal
▫ No mutaciones RAS, p53
▫ Tratamiento:
▫ Disminuir Inmunosupresión
▫ Tto antiviral
CD20
CD20
CD3
CD3
Estudio de clonalidad: policlonal
EBV LMP1
Dco:
Hiperplasia reactiva tipo
mononucleosis infecciosa con
presencia del VEB encuadrable
dentro de las lesiones
linfoproliferativas tempranas
posttransplante.
Nota: ruego control.
• Subtipos morfológicos:
▫ Lesiones polimorfas:
▫ Lesiones morfológicamente heterogéneas
▫ Células plasmáticas
▫ Inmunoblastos
▫ Linfocitos pequeños, sin criterios de
linfoma
▫ Alteran morfología ganglionar/adenoidea
▫ Aparecen en tejido extraganglionar
▫ Ig superficie politípicas / monoclonales
• Subtipos morfológicos:
▫ Lesiones polimorfas:
▫ Genética
▫ Mutaciones somáticas, BCL6
▫ Tratamiento
▫ Reducir Inmunosupresión +/-
CD20
CD3
CD79a
Kappa
Lambda
Hibridación in situ
Kappa
Lambda
Ki67
EBER
• Subtipos morfológicos:
▫ Lesiones monomorfas:
▫ Son fundamentalmente de linaje B:
▫ Linfoma B difuso + frecuente
▫ Linfoma plasmablástico
▫ Linfoma de hodgkin
▫ Linfoma T o NK – no EBV, + agresivos
▫ Localización extranodal (no piel)
▫ Involucrado el Virus Epstein-Barr (EBV)
• Subtipos morfológicos:
▫ Lesiones monomorfas:
▫ Genética:
▫ Reordenamiento IgH
▫ Mutaciones Ras, p53
▫ Tratamiento:
▫ Rituximab
▫ QT
▫ pocos remiten con disminución
inmunosupresión.
• Subtipos morfológicos:
▫ Linfoma tipo Hodgkin clásico:
▫ Menos frecuente
▫ Relacionado Tx. Renal
▫ Alteración arquitectura
▫ Células tipo Reed-Stemberg + CD30+, CD15+
▫ VEB positivo
▫ Tratamiento:
▫ QT
• Subtipos morfológicos:
▫ Linfoma tipo Hodgkin -like:
▫ Células tipo Reed-Stemberg + CD30+,
CD15▫ CD20+, CD45+
▫ VEB positivo RS y linfocitos
▫ Subclasificarlo SLPT :
▫ monomorfo
▫ polimorfo
• Casos clínicos:
▫ Caso 1
▫ Mujer 56años
▫ Transplante renal 1998
▫ Mayo 2010: cefaleas mal controladas con
analgesia, confusión
▫ RM: LOE subcortical parietal --- sugestiva de
infección fúngica, sin poder descartar
malignidad ---biopsia
CD20
CD30
CD3
EBV LMP1
CD79a
Kappa
CD138
Lambda
Ki67
FISH IgH: negativa
Dco:
proliferación polimorfa posttransplante EBV positiva
Evolución paciente:
• TTO: reducción inmunosupresión 2 meses
• Meningitis por Lysteria monocitógenes
• TTO: Metrotrexate + ARA-C buena respuesta 1r
ciclo
• En la actualidad: recaída occipital con captación
de contraste en anillo ---- propuesto ARA-C
• Casos clínicos:
▫ Caso 2
▫ Varón de 20años
▫ Transplantado hepático por hepatitis
fulminante no filiada enero 2011
▫ Retransplantado marzo 2011 rechazo injerto
▫ Infección Tripanosoma cruzi+CMV mayo
2011
▫ Enero 2012 neumonía basal bilateral +
masa renal T1bN0M0--- Qx
CD20
CD3
CD30
MUM1
Kappa
Ki67
Lambda
EBV LMP1
Estudio de clonalidad: monoclonal
Dco:
síndrome
linfoproliferativo
monomorfo
postransplante, tipo
LBDCG con
inmunofenotipo
postgerminal activado,
EBV positivo.
Evolución paciente:
• SLPT tipo LBDCG con EBV estadio IVa
• TTO:
– Rituximab 8dosis/ semanales – sin respuesta TTO
– R-CHOP 2 ciclos --- x neutropenia + infección (CMV
+ Pneumocystis Jeroveci+ TBC)
• Desde Noviembre 2012 libre de enfermedad
– Dieta pobre sal +/-furosemida demanda
– TTO inmunosupresor
– Controles por:
• Unidad hepática
• Oncología
• Conclusiones (I):
• El SLPT es una complicación poco frecuente pero muy
agresiva
• Su variabilidad clínica y morfológica dificulta el
diagnóstico y el tratamiento.
• Su diagnóstico se fundamenta en la presencia de un
cuadro clínico-patológico compatible asociado a la
demostración del EBV en la muestra tisular.
• En el diagnóstico la clonalidad juega un papel
importante.
• Conclusiones (II):
• Importante:
• Distinguir hiperplasias reactivas – lesiones
tempranas en pacientes transplantados EBV
• lesiones tempranas en pacientes transplantados
EBV - SLPT polimorfos
• SLPT monomorfos
• Evolución
|distintos a no transplantados
• Tratamiento
Gracias por su atención