Imagenología y fasciolasis de vías biliares: reporte de

Imagenología y fasciolasis de vías biliares: reporte de

REPORTE DE CASOS CLÍNICOS
Imagenología y fasciolasis de vías biliares: reporte de 4
casos
Dr. Miguel González-Carbajal Pascual1; Dra. Ángela Elvírez Gutiérrez2; Dra. Sacha
Lazo del Vallín3, Dra. Daimela Pupo Oliveros4; Dr. William Haedo Quiñones5; Dra.
Ludmila Concepción Izaguirre6
1
Especialista de 2do grado en Gastroenterología. Jefe del Departamento de Endoscopia del
Instituto Cubano de Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Ciudad de la
Habana.Cuba.
2
Especialista de 1er Grado en Imagenología. Jefa del Departamento de Radiología del
Instituto Cubano de Gastroenterología. Ciudad de la Habana. Cuba.
3
Especialista de 1er grado en Imagenología. Instituto Cubano de Gastroenterología. Ciudad
de la Habana Cuba
4
Residente de 3er año de Gastroenterología. Instituto Cubano de Gastroenterología. Ciudad
de la Habana. Cuba.
5
Especialista de 2do grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular.
Instituto Cubano de Gastroenterología. Ciudad de la Habana. Cuba.
6
Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Hospital Docente Universitario Calixto
García Iñiguez. Ciudad de la Habana. Cuba.
RESUMEN
La Fasciolasis es una parasitosis cosmopolita. El desarrollo de algunos métodos diagnósticos
en el terreno de la Imagenología, tales como la Ultrasonografía y la Colangiopancreatografía
Retrógrada Endoscópica, ha brindado la oportunidad de detectar la presencia del parásito en
la vesícula biliar y vías biliares extrahepáticas. Se presentan 4 casos de Fasciolasis de las
vías biliares en los que los hallazgos ultrasonográficos hicieron sospechar el diagnóstico, que
posteriormente fue corroborado mediante un drenaje biliar y/o estudios coprológicos.
Cuando no existe sospecha clínica del parasitismo, la ecografía puede posibilitar la
presunción de la existencia del mismo. La CPRE tiene utilidad para confirmar la localización
del trematodo en las vías biliares extrahepáticas. La Fasciolasis de vías biliares puede
presentarse como un síndrome colestásico.
Palabras clave: Imagenología, Fasciolasis, en vía biliar, Ecografía.
Summary:
Fasciolasis is a cosmopolitan parasitic disease. The development of some diagnostic
methods in imaging such as ultrasonography (US) and endoscopic retrograde Cholangio
pancrea tography (ERCP),have given the possibility of detecting the presence of the parasite
in the gall-bladder and in the extrahepatic biliary tract. Four cases of Fasciolasis in the
biliary tract are presented, in which the ultrasonographics findings suggested a diagnosis of
Fasciolasis which was later confirmed by a biliary drainage and/or stool culture. When there
is no clinical evidence of parasitism, ultrasonography may help to assume the presence of
parasite. The ERCP has the possibility to confirm the localization of the trematode in the
extrahepatic biliary tract. Biliary tract Fasciolasis may present as a colestatic syndrome.
Key words: Imaging, Fasciolasis in biliary tract, ultrasonography.
INTRODUCCIÓN
La Fasciolasis es una parasitosis cosmopolita (1). En Cuba, el ganado bovino se encuentra
relacionado con el mantenimiento de la endemicidad de este parasitismo, aunque también
ha sido encontrado en el ganado bovino de las provincias occidentales. En nuestro país la
infección humana se encontró, por primera vez, en 1923; a partir de 1931 comenzaron a
desarrollarse investigaciones sobre fasciolasis humana y se han reportado, incluso, brotes
epidémicos de esta enfermedad que se destacan sobre la endemicidad existente (2,3).
Se ha considerado al berro (Nastortium Officinale), principalmente al que crece silvestre en
la orilla de ríos o en terrenos húmedos, de gran importancia en la transmisión de la
fasciolasis humana. De hecho, esta parasitosis está más extendida en aquellos países donde
existe la costumbre de comer berro crudo en ensalada, como sucede en Europa occidental,
África del norte, Cuba y Chile (3).
Los aspectos clínicos de mayor relevancia en esta entidad son los siguientes: dolor en
hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. También, se han reportado como rasgos clínicos
importantes: astenia, anorexia, hepatomegalia de tamaño variable y casi constantemente
dolorosa a la palpación (4,5). Desde el punto de vista epidemiológico, el interrogatorio clínico
resulta de sumo interés y en los pacientes sospechosos, establecer los antecedentes del
consumo de agua de pozo sin hervir y la ingestión de berro contaminado, insuficientemente
lavado (3).
El diagnóstico de la fasciolasis, por tanto, descansa en los antecedentes epidemiológicos,
síntomas y signos clínicos antes mencionados y en el hallazgo del parásito o sus huevos en
las heces fecales o en la secreción biliar. Es útil realizar estudios serológicos en busca de
altos títulos de anticuerpos antiparasitarios (6,7).
El desarrollo de algunos métodos diagnósticos en el terreno de la Imagenología, tales como
la Ultrasonografía (US) y la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), ha
brindado la oportunidad de detectar la presencia del parásito en la vesícula biliar y vías
biliares extrahepáticas (4,8).
Se ha reportado el hallazgo de fasciolasis de las vías biliares extrahepáticas mediante la
realización de la CPRE, que brinda una imagen de múltiples defectos de lleno lineales o en
forma de hojuelas en el interior del colédoco. La US es una exploración caracterizada por las
escasas molestias que ocasiona al paciente y por su bajo costo, y ha mostrado una alta
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de diferentes entidades como la litiasis y la
poliposis vesicular, la dilatación del colédoco y de las vías biliares intrahepáticas, así como
en las afecciones hepáticas y pancreáticas. Los rasgos ecográficos de estas entidades han
sido bien definidos por diferentes autores. Sin embargo, las características que puede
brindar la localización de la fasciola hepática en las vías biliares extrahepáticas y,
específicamente, cuando su localización es en la vesícula biliar, no han quedado tan bien
establecidas como en las afecciones antes mencionadas lo que ha originado, en ocasiones,
dificultades diagnósticas (4).
A continuación presentamos 4 casos de fasciolasis de las vías biliares que se diagnosticaron
en nuestro servicio en el período comprendido de enero de 1997 a diciembre del 2000, en
los que los hallazgos ultrasonográficos hicieron sospechar el diagnóstico, que
posteriormente fue corroborado mediante un drenaje biliar y/o estudios coprológicos. La
localización en vías biliares fue confirmada por una CPRE.
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS
Caso N°1:
Paciente masculino, de 58 años de edad.
Antecedentes patológicos personales: úlcera duodenal.
Antecedentes de tomar agua sin hervir y comer verduras mal lavadas (berro).
Historia de la Enfermedad Actual:
Paciente que desde hace 3 meses comenzó con dolor en epigastrio, de tipo cólico, de
moderada intensidad, con irradiación difusa a todo el abdomen, que se presentaba unas dos
o tres horas después de ingerir los alimentos, y alternaba con períodos de remisión, que se
prolongaban durante dos o tres días.
Examen físico: (Datos positivos)
Abdomen: doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio.
Exámenes complementarios:
Hemograma: Hemoglobina y hematocrito normales.
Leucograma: Eosinofilia 15%
Heces fecales seriados: negativos
Drenaje biliar: huevos de fasciola hepática.
Ultrasonografía: Vesícula con imagen ecogénica redondeada, móvil (con movimientos
bruscos) y sin modificación a los cambios de posición del paciente, que no emite sombra
acústica, y aislada de la pared vesicular (Figura 1).
CPRE: se visualizan en el conducto colédoco varias imágenes de defecto de lleno de
aproximadamente 1 cm de longitud y 3-4 mm de ancho, en forma de hojuelas móviles, con
paso del contraste por esa zona y sin dilatación de las vías biliares por encima.
Caso N°2:
Paciente masculino, de 48 años de edad.
Antecedentes patológicos personales: úlcera péptica e historia anterior de fasciolasis
coledociana en el año 1994.
Antecedentes de ingerir agua sin hervir y verduras sin lavar (berro).
Historia de la Enfermedad Actual:
Paciente que hace aproximadamente 2 meses comenzó con dolor en epigastrio de tipo cólico
de moderada intensidad, con irradiación difusa a todo el abdomen y de aparición
postprandial.
Examen físico: negativo.
Exámenes complementarios:
Hemograma: Hemoglobina y hematocrito normal.
Leucograma: Eosinofilia de más del 15 %.
Heces fecales: huevos de fasciola hepática.
Drenaje Biliar: huevos de fasciola hepática.
Ultrasonografía y CPRE: se describen imágenes semejantes a las del caso anterior.
Caso N° 3:
Paciente femenina de 36 años de edad, que comía verduras mal lavadas. Clínicamente no
presentó diferencias sustanciales con los dos casos anteriores. La ecografía y CPRE
realizadas pusieron en evidencia imágenes que fueron similares a las ya descritas. El
diagnóstico se confirmó al realizar un drenaje biliar.
Caso N° 4:
Paciente masculino de 50 años de edad.
Antecedentes patológicos personales de úlcera duodenal.
Antecedentes de haber consumido gran cantidad de berro unos 2 meses antes de los
primeros síntomas.
Historia de la Enfermedad Actual:
Paciente que acude con dolor epigástrico e íctero de instalación rápida que llegó a ser muy
marcado en un período de 15 días, coluria, acolia, astenia y pérdida de peso de
aproximadamente 15 libras.
Examen físico: Ictericia marcada.
Abdomen: doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio.
Amilasa sérica: normal.
Hallazgos ultrasonográficos: Dilatación moderada de vías biliares intrahepáticas y del
colédoco. Vesícula muy distendida con bilis de éstasis. Páncreas ligeramente hipoecogénico
con dilatación del conducto de Wirsung.
CPRE: Dilatación moderada de vías biliares y del colédoco. Llamó la atención una imagen de
defecto de lleno de forma ovoidea en el tercio inferior del colédoco y la dilatación quística de
la rama izquierda de la vía biliar intrahepática (Figura 2).
Posteriormente, durante el llenado de la vesícula se visualizaron imágenes de defecto de
lleno en su interior sospechosas de litiasis. No fue posible canular el conducto de Wirsung.
Se decidió realizar una esfinterotomía endoscópica y se pasó la cesta de Dormia sin
extraerse cálculos.
Después de la esfinterotomía endoscópica este paciente mejoró clínicamente y hubo una
disminución de la ictericia, la coluria y la acolia.
Un ultrasonido realizado 1 semana después mostró vías biliares normales, vesícula de
tamaño normal con una imágen dotada de movimientos rápidos y bruscos, de forma
redondeada, que no emitía sombra acústica, ni se adosaba a las paredes vesiculares, el
páncreas no presentó alteraciones. Se indicó un drenaje biliar que mostró huevos de
fasciola.
Todos los pacientes fueron tratados con Bithionol y tuvieron una evolución clínica
satisfactoria.
DISCUSIÓN
En los cuatro pacientes fue común la presencia de antecedentes epidemiológicos que
permitían sospechar una fasciolasis; en uno de ellos, incluso, existía el antecedente de una
infestación anterior por fasciola. No obstante, estos datos no permitían excluir totalmente
otras entidades nosológicas. En los tres primeros pacientes, cuando se indicó la ecografía,
se encontraron signos sugestivos de fasciolasis de localización vesicular consistentes en una
vesícula con imágenes ecogénicas de configuración ovoidea, móviles, de aproximadamente
1 centímetro de longitud, que no emitían sombra acústica y que se encontraban separadas
de la pared vesicular. Como un rasgo característico de esta entidad, se pudo precisar la
existencia de movimientos bruscos, rápidos y autónomos en los que no interferían los
cambios de posición del paciente. Ello permitió descartar el diagnóstico de litiasis vesicular,
la que, como es sabido, no está dotada de movimiento propio y emite una sombra acústica
bien definida. También pudieron excluirse otras masas intravesiculares, como los pólipos y
tumores malignos, que aunque carecen de sombra acústica, no están animadas de
movimiento. De esta manera, se realizó el diagnóstico ultrasonográfico de fasciolasis de
localización vesicular. Se descartaron otras parasitosis como la ascariasis, cuya localización
en vías biliares produce imágenes ecogénicas de forma tubular, alargada y de mayor
tamaño, que en ocasiones, pueden ocupar toda la vesícula enrollándose sobre sí mismas en
forma de caracol.
Aunque en estos tres casos los hallazgos ultrasonográficos permitieron sospechar el
diagnóstico de fasciolasis vesicular, se realizó el diagnóstico parasitológico que se efectuó a
través del drenaje biliar y/o el estudio de las heces fecales.
Para documentar la existencia del parásito en las vías biliares extrahepáticas se indicó una
CPRE cuya utilidad en esta entidad, ha sido reportada (9,10). En los tres primeros pacientes
se pudieron visualizar mediante esta exploración, de forma muy clara, los cuerpos de
fasciola dentro del colédoco, lo que fue útil para confirmar que las imágenes descritas en la
vesícula biliar durante la Ultrasonografía, se correspondían con fasciolas adultas.
Especial interés posee el último paciente que se presentó clínicamente con un síndrome
colestásico. Cuando se le realizó ultrasonografía se encontró una dilatación de vías biliares
intrahepáticas y del colédoco, una vesícula muy dilatada ¾en la que durante la primera
ecografía no se patentizaron signos sugestivos de fasciolasis y una dilatación del conducto
de Wirsung lo que planteó como posibilidades diagnósticas la neoplasia de páncreas o una
pancreatitis muy severa. Durante la CPRE se identificó una imagen sospechosa de cálculo en
el colédoco distal que no pudo ser atrapada con la cesta de Dormia. La presunción
diagnóstica de fasciolasis de vías biliares surgió durante la segunda ecografía al identificarse
las imágenes móviles características del tremátodo en la vesícula lo que motivó la indicación
del drenaje biliar que corroboró el diagnóstico.
Estos datos indican que la fasciolasis de vías biliares puede presentarse como un íctero
colestásico. Por tanto, este es un diagnóstico que debe ser evaluado, sobre todo, cuando se
conocen antecedentes epidemiológicos compatibles con una infestación por fasciola (11).
CONCLUSIONES
1- La Ultrasonografía es útil en el diagnóstico de la fasciolasis de vías biliares; las imágenes
ecográficas móviles son características de la localización vesicular de esta entidad.
2- Cuando no existe sospecha clínica del parasitismo, la ecografía puede posibilitar la
presunción de la existencia del mismo.
3- La CPRE tiene utilidad para confirmar la localización del tremátodo en las vías biliares
extrahepáticas.
4- La Fasciolasis de vías biliares puede presentarse como un síndrome colestásico.