pautas diagnosticas de la enfermedad renal crónica en caninos

pautas diagnosticas de la enfermedad renal crónica en caninos

CLÍNICA MÉDICA Y QUIRÚRGICA DE PEQUEÑOS ANIMALES
PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN CANINOS
MOLINA, Estela1 ; CURRA-GAGLIANO, Federico.2; RODRIGUEZ, Silvia.1; DI TOLLO, Beatriz.2; LÓPEZ, Gabriela.1; ORIBE, Gabriela.1
MANDER, Ivana.3; ARRAYAGO, Ignacio2; D’ANNA, Elena. 1; PIDAL, Gabriela.1
1- Unidad de Ecografía, 2- Unidad de Cardiología, 3- Alumna concurrente. Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad de
Buenos Aires. [email protected]
INTRODUCCIÓN: La enfermedad renal crónica (ERC) es muy frecuente en la clínica diaria de pequeños animales, tanto en perros como
en gatos. Presenta distintos estadíos de duración variable según la etiología, la presencia de enfermedades comórbidas o
complicaciones y el tratamiento implementado. En los estadíos iniciales la ERC puede ser subdiagnosticada debido a que los signos
clínicos suelen ser sutiles e inespecíficos. Por otro lado, muchas veces los distintos pasos diagnósticos pueden generar una situación
conflictiva para el clínico dado que debe interpretar y relacionar resultados de métodos complementarios muy diferentes para lograr la
estadificación de la enfermedad renal, su diagnóstico etiológico y elaboración de un pronóstico. Sumado a esto, el advenimiento de
nuevas tecnologías para el estudio del riñón, tal como la ecografía Doppler, representan nuevas herramientas diagnósticas que brindan
un aporte novedoso al screening clásico del tejido renal y que debido a su desarrollo reciente, muchos clínicos desconocen en uso y
aplicación. La ecografía modo Doppler se ha difundido en la medicina veterinaria en los últimos años, generando una nueva posibilidad
de estudio de los órganos parenquimatosos a través de su perfusión. El flujo de las arterias renales e interlobares presenta en el Doppler
un espectro de baja resistencia, es decir con poca diferencia de perfusión entre sístóle y diástole, lo cual posibilita la irrigación continua
del parénquima renal en las distintas fases del ciclo cardíaco. El flujo puede ser evaluado a través de la determinación del índice de
resistencia (IR) o de Pourcelot. Estudios realizados por el presente grupo de trabajo en pacientes normales evidenciaron un IR = 0,75 +/0,075 para las arterias renales y un IR de 0,615 +/- 0,05 para las arterias interlobares. Aumentos del índice de resistencia pueden estar
relacionados a trastornos vasomotores (por factores renales o extrarrenales) o aumentos en la resistencia de los tejidos a la perfusión
(fibrosis secundaria a enfermedad renal crónica, hidronefrosis). El índice reno-aórtico (IRA) es el ratio entre la velocidad de pico sistólico
en el nacimiento de las arterias renales (ostium) y la velocidad de pico sistólico de la arteria aorta yuxtarrenal. En estudios realizados por
el presente grupo de trabajo se obtuvo como valor máximo de IRA en perros normales un valor de 1,53 (promedio 0,9 +/- 0,26). En
medicina humana este ratio es inferior a 3,5 y su incremento por encima de este nivel se vincula con estenosis de las arterias renales, y
potencialmente al desarrollo de hipertensión arterial sistémica y/o nefropatía isquémica.
El objetivo del estudio es presentar pautas clínicas y posibilidades de evaluaciones complementarias que pueden aclarar la
estadificación y diagnóstico de las enfermedades renales en caninos, así como comunicar y difundir la aplicación de la tecnología Doppler
en el riñón canino.
MATERIALES Y MÉTODOS: La población de estudio de las herramientas Doppler renal (índice de resistencia e índice renoaórtico) estuvo
constituida por 19 caninos de raza Beagle de entre 2 y 12 años de edad. En dichos caninos se descartó enfermedad renal realizando
perfil bioquímico renal (uremia, creatinemia, fosfatemia) chequeo urinario completo (urianálisis, urocultivo y cuantificación de
proteinuria), y evaluación estructural de los riñones a través de ecografía modo B.
Se corroboró que fueran normotensos (presión sistólica inferior a 160 mmHg) por medición con tensiómetro oscilométrico CONTEC 08 A
con manguitos pediátricos según técnica habitual.
Para el estudio Doppler renal se utilizó un equipo Mindray M5 Vet con transductor multifrecuencial 2,5 – 5 Mhz. Previo ayuno, y bajo
sujeción manual se posicionaron los animales en decúbito lateral derecho e izquierdo para determinar:
. ïndice de resistencia en riñón izquierdo y derecho
. ïndice renoaórtico en arteria renal derecha e izquierda.
Para la estadificación de la enfermedad renal crónica desarrollada en el algoritmo se toman los valores de creatinemia y los estadíos
propuestos por la IRIS (International Renal Interest Society) para caninos:
Estadíos
Paciente de riesgo
1
2
3
Niveles de creatinemia (mg/dl)
Menor a 1,4
Menor a 1,4
1,4 - 2
2,1 - 5
Comentarios
Exposición a nefrotóxicos, antecedentes genéticos, geronte
No azotémico. Puede presentar bajas concentraciones urinarias o proteinuria o hallazgo
patológico en riñones en ecografía o radiología
4
Mayor a 5
En los pacientes nefrópatas la proteinuria se estudia mediante la determinación de microalbuminuria (detección precoz) y/o
cuantificación de proteína / creatinina urinarias (ratio normal inferior a 0,2).
Para la correcta estadificación las creatinemias deben ser evaluadas en varias mediciones, en pacientes normohidratados.
Las densidades urinarias bajas deberán rechequearse en varias mediciones en distintos momentos del día para corroborar la
disminución en la capacidad de concentración urinaria por parte del riñón (hipostenuria / isostenuria persistente).
RESULTADOS: A continuación se expone algoritmo para diagnóstico precoz de enfermedad renal crónica en estadíos 1 y 2 con la
incorporación del Modo Doppler (IR-IRA) para detección de daño vascular temprano.
Historia y/o examen físico de posible ERC
Medición de creatinemia
Creatinemia < 1,4 mg/dl
Creatinemia 1,4 a 2 mg/dl
DU > 1025
DU < 1025
Eco renal-IR-IRA
AOC-Prot
Urocultivo
Normal: reevaluar
Creatinemia mayor a 2 mg/dl
DU > 1025
DU < 1025
Posible pre o
Post renal
Anormal: estadío 1
Estadío 2
Estadío 3 - 4
DU: densidad urinaria; Eco: ecografía; AOC: análisis de orina completo; Prot: estudio proteinuria; IR: índice de resistencia;
IRA: ïndice renoáórtico
CONCLUSIONES: En el presente estudio se detallaron los pasos diagnósticos secuenciales y sencillos para realizar un diagnóstico precoz
de la enfermedad renal en estadíos tempranos (1 y 2). Es bien conocido el valor de la ecografía en modo B para determinación de
cambios estructurales renales. En este trabajo se pone de manifiesto el valor de la utilización del estudio Doppler renal como parte del
chequeo del nefrópata crónico, brindando su mayor utilidad en el diagnóstico de procesos vasculares y/o tisulares renales (índice de
resistencia) y posibilitando la identificación de los trastornos isquémicos como causas de enfermedad renal (índice reno - aórtico). Se
brinda información sobre los valores normales de IR e IRA en perros normales obtenidos por este grupo de estudio y se propone al
estudio Doppler renal como parte del seguimiento de los pacientes que presenten estadíos iniciales de enfermedad renal. Por todo lo
expuesto se preconiza el uso del estudio Doppler sumado a la ecografía bidimensional como una herramienta adicional que permite
evaluar la vascularización y perfusión renal con la ventaja de ser un indicador de la funcionalidad de cada riñón por separado.
El presente trabajo se encuentra enmarcado dentro del Proyecto de Investigación Clínica de la Secretaría de Ciencia y Técnica de la
Universidad de Buenos Aires: 20720120200009BA.