formulario universal de medicamentos
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FORMULARIO UNIVERSAL DE MEDICAMENTOS Un consultorio de Lexington Medical Center 120 West Hospital Drive, West Columbia, SC 29169 • (803) 791-2722 Lexington Medical Center Lexington, 811 West Main Street, Sala 202, Lexington, SC 29072 • (803) 785-4780 723 South Lake Drive, Lexington, SC 29072 • (803) 359-4133 Nombre:_______________________________________________________________ Fecha en que comenzó a completar el formulario:____________________ Fecha de Nacimiento:_________________________________________________ Contactos de Emergencia (nombre y número de teléfono) Dirección:______________________________________________________________ 1___________________________________ ( ) ________ –_____________ Número de Teléfono:__________________________________________________ 2___________________________________ ( ) ________ –_____________ REGISTRO DE VACUNAS (Si sabe la fecha/el año de la última dosis administrada, anótela/lo) Tétano___________________________ Vacuna contra la Influenza______________ Otra_____________________ Vacuna contra la Pulmonía____________ Vacuna contra la Hepatitis______________ ________________________ Alérgico(a) a Descripción de la Reacción Alérgico(a) a Descripción de la Reacción ANOTE TODOS LOS MEDICAMENTOS CON QUE USTED SE TRATA ACTUALMENTE: medicamentos recetados y sin receta (por ejemplo: aspirina, antiácidos) y hierbas (por ejemplo: ginseng, ginkgo). Incluya los medicamentos que se toma según sea necesario (por ejemplo: nitroglicerina). Fecha 8363-010-1SP (12/15) Nombre del Medicamento y la Dosis Instrucciones: Utilice instrucciones claras y apropiadas para pacientes. (No use abreviaciones médicas) Fecha en que suspendió el medicamento NOTAS: Razón por la cual lo toma y nombre del Médico