INFUSIÓN DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

Transcripción

INFUSIÓN DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS
Servicio de Hematología
Hospital Universitario La Fe
8331
PT-505
Rev: A
Fecha: 22/07/09
Fecha revisión:
22/07/12
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PROPÓSITO U OBJETO
Definir los procedimientos para la infusión de PH de acuerdo con los estándares de la Unidad
de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (UTPH) del Hospital Universitario La Fe, los
estándares de JACIE y del CAT, así como otros requerimientos que pudieran ser de aplicación
obligatoria.
ÁMBITO O ALCANCE
La infusión de PH es realizada por el personal de enfermería del Banco de Sangre, la Sala de
Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos, tanto de adultos como pediátrica, bajo la
supervisión del médico responsable del paciente o de los Hematólogos de Guardia para
pacientes adultos y los Pediatras de Guardia de la unidad de TPH infantil para pacientes
pediátricos. Puede realizarse en el Hospital de Día en el caso de infusión de linfocitos del
donante en pacientes ambulatorios, en cuyo caso participaría el personal de enfermería de esa
unidad. Afecta tanto a trasplantes de donantes sanos y autólogos como a la infusión de
linfocitos u otros productos celulares fuera del circuito de la transfusión estándar. Este
procedimiento se extiende desde la selección en Banco de Sangre del producto a infundir
hasta la administración del mismo y el control y seguimiento de las distintas complicaciones
durante la infusión.
MODIFICACIONES
VERSIÓN
FECHA
A
22/07/09
DESCRIPCIÓN
Infusión de progenitores hematopoyéticos
Control de documentos: El original del Manual de Calidad y todos los protocolos y procedimientos operativos
serán archivados en la Oficina de Gestión de la Calidad. Las copias controladas están numeradas y selladas con el
lema “COPIA CONTROLADA” en color rojo. Cualquier copia sin el sello rojo se considera NO CONTROLADA y
debe ser destruida. Si el presente documento se considera inadecuado u obsoleto, es responsabilidad de cualquier
miembro del equipo de la Unidad el hacerlo saber a cualquiera de los Jefes de la Unidad o a la propia Oficina de
Gestión de la Calidad.
Hojas de Evaluación de la Competencia: Las hojas de evaluación de la competencia de este documento tienen
sus respuestas en la versión original custodiada en la Oficina de Gestión de la Calidad.
Advertencia de Seguridad: El presente documento es propiedad intelectual de la UTPH del Servicio de
Hematología del Hospital Universitario La Fe y, como tal, no debe ser utilizado fuera de este ámbito sin el
consentimiento por escrito del Director de Gestión de Calidad y el propio autor del procedimiento.
AUTOR
DIRECTOR DE CALIDAD Y
RESPONSABLE DEL BANCO
DE SANGRE
DIRECTOR SH y UTPH
Nombre: Federico
Moscardó y Marian Gómez
Nombre: Nelly Carpio
Nombre: Miguel A. Sanz
Cargo: Médico Adjunto
Servicio de Hematología Y
Enfermera de Banco de
Sangre
Cargo: Médico Adjunto Servicio Cargo: Jefe de Servicio de
de Hematología. Directora de
Hematología y Hemoterapia
Banco de Sangre
HEMATOPOYÉTICOS
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PT-505
Rev: A
Fecha: 22/07/09
Fecha revisión:
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1.-
PERSONAL Y RESPONSABILIDADES ............................................................ 3
2.-
INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES ................................................................ 3
3.-
ABREVIATURAS Y DEFINICIONES .................................................................. 4
4.-
ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD ................................................................... 4
5.-
DOCUMENTOS Y EQUIPOS ............................................................................. 4
6.-
PROCEDIMIENTO.............................................................................................. 5
7.-
COMPRENSIÓN, FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS ....... 13
8.-
DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA ................................................................... 14
9.-
ANEXOS Y REGISTROS ................................................................................. 14
10.-
REVISORES..................................................................................................... 14
5.1
5.2
Documentos ............................................................................................................................... 4
Equipos ...................................................................................................................................... 4
6.1
REQUERIMIENTOS PREVIOS..................................................................................................5
6.2
PROCEDENCIA DE LOS PRODUCTOS DE PH PARA INFUSIÓN..........................................5
6.3
TIPOS DE PROGENITORES INFUNDIDOS CON MÁS FRECUENCIA...................................9
6.4
PASOS DEL PROCEDIMIENTO DE INFUSIÓN .....................................................................10
6.4.1
Adjudicación al Receptor y Etiquetado para Transfusión................................................10
6.4.2
Preparación de los progenitores para su infusión ...........................................................12
6.4.3
Infusión de progenitores hematopoyéticos......................................................................12
6.4.4
Finalización de la infusión................................................................................................13
1.- PERSONAL Y RESPONSABILIDADES
El Director del Banco de Sangre es responsable de la elaboración de este procedimiento y
del control de toda la documentación y copias para asegurarse de que sólo está en uso la
última versión aprobada.
Los Jefes, de Servicio y de Sección, son responsables de que el personal a su cargo del
Servicio y, por tanto, de la UTPH cumpla este procedimiento operativo. Todo el personal es
responsable del cumplimiento de este procedimiento operativo en todo momento. Cualquier
desviación del procedimiento debe ser documentada y aprobada de acuerdo con el
procedimiento operativo Gestión de errores, incidentes, acontecimientos adversos y
productos biológicos (8331-PS-003-A).
El presente documento es propiedad intelectual de la UTPH del Hospital Universitario La Fe y
como tal, no debe circular fuera de su ámbito sin el consentimiento del Director de Gestión de
la Calidad y del autor del documento.
2.- INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES
La infusión de progenitores hematopoyéticos representa una de las fases clave del TPH.
Durante el procedimiento de infusión se debe garantizar una adecuada trazabilidad del
producto que garantice la administración adecuada del injerto al receptor correcto, así como un
control adecuado de las posibles incidencias. Durante el proceso de infusión se debe prestar
especial atención a todas las fases del mismo, evitando daños a los progenitores que se van a
infundir y asegurando la administración al receptor adecuado. Los PH destinados a un paciente
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concreto suponen la única vía de recuperación de su médula ósea tras el tratamiento de
acondicionamiento, de ahí la necesidad de garantizar su correcta administración en el día
oportuno. Por otro lado, la administración de los PH a un receptor erróneo puede tener
consecuencias letales para el mismo. En este procedimiento se describen los pasos principales
del proceso de infusión de PH en el Hospital Universitario La Fe. Este procedimiento sirve de
guía para una mejor ejecución de este proceso, pero en ningún caso sustituye las
competencias del personal encargado de la infusión de PH ni la actuación del mismo ante
situaciones no previstas de antemano.
3.- ABREVIATURAS Y DEFINICIONES
PH
UTPH
JACIE
CAT
SCU
Infusión de PH
CTCV
EAI
TPH
POE
Progenitores Hematopoyéticos
Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos
Comité de Acreditación para TPH
Comité de Acreditación para Transfusión
Sangre de Cordón Umbilical
Procedimiento que va desde la recepción de los PH en el Banco de
Sangre, una vez han sido registrados, hasta su administración al
paciente correspondiente (receptor)
Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana
Escrutinio de anticuerpos irregulares
Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos
Procedimiento Operativo Estandarizado
4.- ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD
Riesgos biológicos derivados de la manipulación de muestras biológicas y agujas.
5.- DOCUMENTOS Y EQUIPOS
5.1
Documentos
Volante de Transfusión (Anexo 1)
Solicitud de Progenitores Hematopoyéticos al CTCV (Anexo 2)
Hoja de Transfusión (Anexo 3)
Registro de Infusión (Anexo 4)
Plantilla para la Evaluación de Competencia (Anexo 5)
Registro de Comprensión y Evaluación de la Formación de Competencia (Anexo 6)
5.2
Equipos
Equipos de Infusión
Contenedor de transporte desde Banco de Sangre al lugar de infusión
Ordenador con acceso al sistema Delphyn
Etiquetadora conectada al ordenador
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6.- PROCEDIMIENTO
6.1
REQUERIMIENTOS PREVIOS
Para comenzar el procedimiento de infusión de progenitores hematopoyéticos, se deben
cumplir los siguientes requerimientos:
6.2
•
El médico responsable del trasplante debe haber realizado la petición de infusión de PH
al Banco de Sangre del Hospital Universitario La Fe utilizando el volante de transfusión
que figura en el Anexo 1. La petición debe estar correctamente etiquetada y debe incluir
el tipo de trasplante así como la fecha de infusión o día 0.
•
La petición de infusión habrá sido registrada en el Banco de Sangre siguiendo los
procedimientos operativos de esta unidad.
•
En el caso de PH o linfocitos previamente criopreservados, el médico responsable del
paciente debe haber verificado antes del inicio del tratamiento de acondicionamiento
que el injerto se encuentra disponible en el CTCV con unas características adecuadas
para el trasplante y debe haber cumplimentado correctamente la solicitud de envío del
mismo desde el CTCV al Banco de Sangre (Anexo 2).
•
En el caso de PH autólogos o linfocitos criopreservados el médico responsable del
paciente habrá indicado la dosis que desea sea infundida (todo o parte del producto
criopreservado) en su petición al CTCV.
•
Los PH o linfocitos deben haber sido recibidos en el Banco de Sangre para su infusión.
•
Debe existir una pauta de transfusión individualizada para el receptor que debe haber
sido realizada por alguno de los médicos de Banco de Sangre de acuerdo a los
procedimientos operativos estandarizados de esta unidad. Esta pauta debe indicar las
directrices básicas para la infusión de los PH (necesidad de premedicación, hidratación,
etc.).
•
Debe disponerse de grupo sanguíneo y EAI del paciente que va a recibir los PH.
•
Los progenitores hematopoyéticos DEBEN ESTAR CORRECTAMENTE
REGISTRADOS EN EL BANCO DE SANGRE (SISTEMA DELPHYN) ANTES DE
COMENZAR CON EL PROCESO DE INFUSIÓN. En caso contrario consultar los
procedimientos “Registro y Etiquetado de Progenitores Hematopoyéticos” y “Liberación
del producto de progenitores hematopoyéticos” para proceder al registro y liberación de
los mismos.
PROCEDENCIA DE LOS PRODUCTOS DE PH PARA INFUSIÓN
Los productos de progenitores hematopoyéticos deben estar en el Banco de Sangre para que
el proceso de infusión se inicie. Es necesario tener en cuenta de donde pueden provenir los
progenitores hematopoyéticos y las excepciones previstas que puede haber. En condiciones
generales, los progenitores hematopoyéticos se recibirán en Banco de Sangre desde dos
puntos principales: la Unidad de Aféresis y el CTCV.
A. PROGENITORES RECIBIDOS DESDE EL CTCV
Los progenitores hematopoyéticos que han sido previamente criopreservados en el
CTCV son descongelados en el mismo CTCV, preparados para su infusión y remitidos
directamente al Banco de Sangre para su administración al receptor correspondiente.
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La excepción prevista a este aspecto viene dada por la SCU que antes de llegar a
Banco de Sangre para su infusión debe pasar por la Unidad de Aféresis para su
registro. Si alguno de los productos de PH que el CTCV remite descongelados no
figurase en nuestro registro debe pasar antes por los procedimientos de “Registro y
Etiquetado de Progenitores Hematopoyéticos” y “Liberación del Producto de
Progenitores Hematopoyéticos”.
En primer lugar hay que tener claro el tipo de producto y cantidad que se va a infundir
con respecto a la disponible en el CTCV. El CTCV en ocasiones fracciona el producto
de PH para su criopreservación y tras la descongelación es posible que la bolsa que
remiten para infusión sea la mezcla de varias fracciones ¿Cómo saber lo que se va a
infundir y su equivalencia con lo que fue recolectado y/o registrado en nuestro centro?
•
El CTCV siempre remite junto con el propio producto a infundir tres hojas
distintas, una de ellas con duplicado. Las hojas en cuestión son: Albarán de
entrega, Hoja de Informe de descongelación e infusión de precursores
hematopoyéticos criopreservados (viene por duplicado) y hoja de
criopreservación de progenitores hematopoyéticos. El procedimiento de infusión
se inicia con la verificación de estas hojas y del producto que se va a infundir. A
continuación se describen estos aspectos.
•
ALBARÁN DE ENTREGA: Se trata de una hoja de carácter informativo donde
se especifica de forma general el tipo de producto que se ha remitido desde el
CTCV al Banco de Sangre. Sobre una lista de posibles productos vendrá
especificado de cual se trata así como el número de unidades del mismo. En
esta misma hoja viene también especificado el nombre del paciente a quien va
dirigido el producto, así como su número de historia clínica.
•
HOJA DE INFORME DE DESCONGELACIÓN E INFUSIÓN DE
PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS CRIOPRESERVADOS: Es una hoja
fundamental pues se indica detalladamente el producto remitido para infundir.
Esta hoja incluye en su tabla superior el nombre y número de historia clínica del
paciente (receptor), el nombre del médico que solicitó la descongelación, así
como la identificación del hospital y servicio. Junto a estos datos también
incluye un campo denominado NÚMERO DE PROCEDENCIA. Este campo es
clave pues nos indica el código que tienen en el registro del SISTEMA
DELPHYN los productos que se van a infundir, lo que será necesario para
adjudicar el producto al paciente (receptor) en dicho sistema. En la segunda
tabla de esta hoja se incluye el tipo de producto a infundir con las fechas de
obtención e infusión, las dosis celulares y un campo denominado NÚMERO DE
REGISTRO. Este número es el que el CTCV asigna para el almacén del
producto. Este número es único para todos los productos congelados para un
mismo paciente y se le asignan letras consecutivas en función de las fracciones
que el centro halla hecho sobre el producto inicial enviado al CTCV. Por
ejemplo:
Paciente CCC
Código obtenido en La Fe
Código asignado en el centro
09A997A
A-1111-A
HEMATOPOYÉTICOS
09A997B
A-1111-B
09A998
A-1111-C
09A999A
A-1111-D
09A999B
A-1111-E
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En la tabla del ejemplo podemos observar lo siguiente: Para el paciente CCC
se obtuvieron en la Unidad de Aféresis del Hospital Universitario La Fe los
productos de PH 09A997, 09A998 y 09A999. Los productos 09A997 y 09A999
fueron divididos en dos fracciones y registrados como 09A997A (fracción A del
09A997), 09A997B (fracción B del 09A997), 09A999A (fracción A del 09A999)
y 09A999B (fracción B del 09A999). El código que se asignó en el CTCV para
todos los productos de PH obtenidos para el paciente CCC fue el A-1111. Para
el CTCV en total hay cinco fracciones criopreservadas que corresponden a las
dos fracciones del producto 09A997, el producto 09A998 entero y las dos
fracciones del producto 09A999. El CTCV denomina a cada fracción de su
producto con una letra consecutiva quedando por tanto, como vemos en la
tabla, las fracciones A-1111-A, A-1111-B, A-1111-C, A-1111-D, A-1111-E.
Supongamos que en la Hoja de Informe de Descongelación e Infusión de
Precursores Hematopoyéticos Criopreservados que nos ocupa, en su campo
número de registro, figura A-1111-A, B, C, D, E. Esto significaría que se nos ha
remitido todo el producto criopreservado y por tanto nosotros deberíamos
adjudicar al paciente en el sistema Delphyn los productos 09A997A, 09A997B,
09A998, 09A999A y 09A999B e imprimir las etiquetas correspondientes a cada
uno de los productos, tal y como se describe más adelante. En la bolsa
correspondiente a cada fracción (suelen venir todas las fracciones en una
única bolsa para cada descongelación) y por la parte contraria a la que
contiene la etiqueta del centro, pegaríamos todas las etiquetas
correspondientes a las fracciones que contiene la bolsa, en escalera una sobre
otra dejando la última completamente visible. Antes de pegar las etiquetas
siempre hay que verificar que los datos son concordantes entre la bolsa, las
hojas remitidas por el CTCV, la petición de infusión y los datos de las etiquetas
que hemos impreso desde el sistema Delphyn.
Supongamos sin embargo que en la Hoja de Informe de Descongelación e
Infusión de Precursores Hematopoyéticos Criopreservados que nos ocupa, en
su campo número de registro figura A-1111-A, B, C. Esto significaría que se
nos ha remitido sólo una parte del producto criopreservado y por tanto nosotros
deberíamos adjudicar al paciente en el sistema Delphyn los productos
09A997A, 09A997B y 09A998 e imprimir las etiquetas correspondientes a cada
uno de los productos (ver la tabla anterior del ejemplo), tal y como se describe
más adelante. En la bolsa correspondiente a cada fracción (suelen venir todas
las fracciones en una única bolsa para cada descongelación) y por la parte
contraria a la que contiene la etiqueta del centro, pegaríamos todas las
etiquetas correspondientes a las fracciones que contiene la bolsa, en escalera
una sobre otra dejando la última completamente visible. Antes de pegar las
etiquetas siempre hay que verificar que los datos son concordantes entre la
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bolsa, las hojas remitidas por el CTCV, la petición de infusión y los datos de las
etiquetas que hemos impreso desde el sistema Delphyn.
Por tanto, hay que remarcar que siempre se debe saber que es lo que se va a
infundir y la correspondencia entre los códigos internos que figuran en el
sistema Delphyn y los códigos del CTCV.
El resto de la Hoja de Informe de Descongelación e Infusión de Precursores
Hematopoyéticos Criopreservados contiene las validaciones del personal del
CTCV. El duplicado de la misma se manda al CTCV de nuevo una vez
finalizada la infusión.
•
HOJA DE CRIOPRESERVACIÓN DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS: Esta hoja contiene un listado de los productos que el
centro TIENE CRIOPRESERVADOS para un determinado paciente, incluyendo
una tabla parecida a la que figura como ejemplo en el punto anterior. En esta
hoja el código de cada fracción del CTCV va asociado al código que en nuestro
hospital tiene el producto originario del que proviene la fracción. Prestar
atención porque en esta hoja el código de nuestro centro no lleva la letra de la
fracción. Volviendo al ejemplo anterior veríamos lo siguiente:
Paciente CCC
Código asignado en el
centro
Código obtenido en La
Fe del producto sin
fraccionar
Interpretación que se
debe hacer en Banco
de Sangre si se
consulta esta hoja
A-1111-A
09A997
09A997A
A-1111-B
09A997
09A997B
A-1111-C
09A998
09A998
A-1111-D
09A999
09A999A
A-1111-E
09A999
09A999B
En la tabla se indica la interpretación que se debe realizar de los códigos que
lleva la hoja y verificar si efectivamente figuran así en el sistema Delphyn.
B. PROGENITORES RECIBIDOS DESDE LA UNIDAD DE AFÉRESIS
En este caso el procedimiento es más sencillo al mantener una codificación única
pues el producto no ha salido de nuestro hospital. Los PH recibidos en Banco de
Sangre desde la Unidad de Aféresis irán acompañados de una hoja denominada
Formulario de Liberación del Producto de PH en el que figuran los datos del donante,
los datos del paciente al que van destinados los PH (receptor), el tipo de producto y el
código de identificación del producto que en este caso será directamente el mismo
que figure en el sistema Delphyn. Por tanto el producto con ese código, que también
figura en la etiqueta de producto que habrá puesto la Unidad de Aféresis en la bolsa,
es el que hay que seleccionar en Delphyn para adjudicarlo al receptor del trasplante.
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Como siempre, se imprimirá la etiqueta correspondiente, tal y como se describe más
adelante en este procedimiento, y se pegará en la parte contraria de la bolsa a la que
contiene el etiquetado previo tras verificar cuidadosamente que los datos son
concordantes entre la etiqueta previa, la petición de infusión, el formulario de
liberación de PH y la propia etiqueta a pegar.
C. EXCEPCIONES PREVISTAS
Se pueden producir excepciones a los puntos descritos anteriormente. Sólo dos de
ellas son reconocidas como “excepciones previstas”. Por tanto, para cualquier otra
situación no prevista habrá que contactar con los hematólogos de Banco de Sangre o
en su defecto con el Hematólogo de Guardia antes de iniciar el proceso de infusión.
Las excepciones previstas son las siguientes y afectan más al procedimiento de
registro y etiquetado que al propio procedimiento de infusión:
6.3
•
SCU: Este producto viene remitido generalmente desde el CTCV pero pasará
primero por la Unidad de Aféresis para su registro y etiquetado. A partir de aquí
el procedimiento de infusión discurrirá como lo descrito anteriormente para
productos que llegan a Banco de Sangre desde la Unidad de Aféresis.
•
La segunda excepción hace referencia a productos de PH que lleguen desde
otros centros nacionales o internacionales en horario de tarde-noche (más allá
de las 15:00h y hasta las 8:00h) o en fin de semana. Estos productos no
figurarán como registrados en el sistema Delphyn de nuestro hospital, por lo
que no puede iniciarse el procedimiento de infusión. El personal de enfermería
del Banco de Sangre es responsable en esa franja horaria de llevar a cabo los
procedimientos de “Registro y Etiquetado de Progenitores Hematopoyéticos” y
“Liberación del Producto de Progenitores Hematopoyéticos”. Una vez cumplidos
estos procedimientos el procedimiento de infusión discurrirá como lo descrito
anteriormente para productos que llegan a Banco de Sangre desde la Unidad
de Aféresis.
TIPOS DE PROGENITORES INFUNDIDOS CON MÁS FRECUENCIA
Los tipos de progenitores hematopoyéticos que se infundirán con más frecuencia y su
acrónimo correspondiente en el sistema Delphyn se describen en la siguiente tabla:
Tipo de producto de PH
Acrónimo en sistema Delphyn
Sangre periférica alogénica emparentada sin selección
SP AL
Sangre periférica alogénica emparentada con selección
SP ALS
Médula ósea alogénica emparentada sin selección
MO AL
Médula ósea alogénica emparentada con selección
MO ALS
Sangre periférica alogénica no emparentada sin selección
SP ALN
Sangre periférica alogénica no emparentada con
selección
SP ALNS
Médula ósea alogénica no emparentada sin selección
MO ALN
Médula ósea alogénica no emparentada con selección
MO ALNS
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Sangre de cordón umbilical alogénica
SC AL
Sangre periférica autóloga
SP AU
Médula ósea autóloga
MO AU
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PASOS DEL PROCEDIMIENTO DE INFUSIÓN
6.4.1 Adjudicación al Receptor y Etiquetado para Transfusión
La adjudicación de los progenitores hematopoyéticos es la actividad que permite gestionar la
infusión de PH en el sistema informático Delphyn, imprimiendo una etiqueta para la bolsa del
componente donde constan los datos del paciente (receptor) y del componente e imprimir un
volante transfusional que nos permitirá comprobar los datos y dejar registro (Anexo 3). Para
adjudicar el producto de PH a infundir seguiremos los siguientes pasos:
• Acceder al sistema informático Delphyn a través del icono que figura en el escritorio
del ordenador.
• Nos solicitará clave personal. Introducir la clave y pulsar INTRO.
• Seleccionaremos el menú desplegable “PACIENTES” que figura en la barra superior.
• De ese menú desplegable seleccionaremos el submenú desplegable “REGISTRO
DE PETICIONES”. Nos solicitará de nuevo la clave personal que introduciremos y
presionaremos INTRO. Se nos abre la ventana “REGISTRO DE PETICIONES”.
• En la ventana “REGISTRO DE PETICIONES” buscar el paciente concreto
introduciendo el SIP, número de historia o apellidos. Una vez introducido uno de
estos campos presionar INTRO y se abrirá una lista de pacientes. Seleccionar el
paciente en cuestión (receptor) y pulsar ENTER. Se abrirá una ventana en la que
figuran los datos principales del paciente seleccionado. Verificar que los datos
corresponden al paciente que debe recibir el producto de PH a infundir y si es así
presionar ENTER. Se abrirá la pantalla “DATOS DE LA PETICIÓN”.
• En la pantalla “DATOS DE LA PETICIÓN” presionar F12 (“mas”) y a continuación F9
(“peticiones”). Se abre la ventana con título “PETICIONES” que muestra un listado
con el historial de todas las peticiones de hemoderivados que se han realizado para
ese paciente. Seleccionamos la primera petición de la lista (última muestra) que
tenga completo el campo “Número de muestra” y pulsamos ENTER. Se abre la
pantalla titulada “DATOS DE LA PETICIÓN” que contiene todos los datos de la
petición que hemos seleccionado. ATENCIÓN porque la petición que hemos
seleccionado puede no ser la correspondiente a la infusión, pero es necesario
seleccionar una petición con número de muestra para poder seguir con el
procedimiento. Si no hubiese ninguna petición con muestra habría que contactar con
los médicos responsables del paciente o los médicos de guardia para que remitiesen
a Banco de Sangre petición con muestra de sangre.
• En la pantalla “DATOS DE LA PETICIÓN” pulsamos F8 (“reservar”). Nos pide clave
de acceso. Introducir la clave y pulsar INTRO. Aparece una nueva pantalla que se
titula “UNIDADES RESERVADAS”. Pulsar F2 (“añadir”) y aparecerá una nueva
pantalla titulada “RESERVAR BOLSAS”. Aparecen los campos “número de muestra”
autocompletado, “fecha de la muestra” autocompletado, “fecha de la reserva” y
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“hora” autocompletados. Nos situamos en el campo “producto”, pulsamos F2 y
seleccionamos de la lista que se abre el producto que vayamos a infundir. Pasamos
al campo “número de unidad” en el que introduciremos el código del producto o
fracción del mismo a transfundir. ATENCIÓN: El código que introduciremos es el
asignado en el sistema Delphyn en nuestro hospital (revisar punto 6.2 de este mismo
procedimiento). Pasamos al campo “método” e introducimos el código 01 que
corresponde a adjudicación. En el campo “resultado de la prueba” seleccionaremos
el valor compatible o incompatible en función de la compatibilidad ABO entre el
producto de PH y el receptor del mismo. Presionamos ACEPTAR y nos pregunta si
deseamos imprimir etiqueta a lo que respondemos que sí. Esa etiqueta irá destinada
al producto a infundir y se pegará en la parte posterior de la bolsa, respetando así el
etiquetado que la bolsa lleva de origen. La etiqueta se pegará tras ver que los datos
de la bolsa, las hojas remitidas por el CTCV o la unidad de aféresis (ver punto 6.2 de
este procedimiento), y la hoja de petición de infusión son concordantes. Tras
imprimir la etiqueta el programa nos devolverá a la pantalla “UNIDADES
RESERVADAS”. Como hemos visto en el punto 6.2, el producto a infundir puede
contener varias fracciones o productos de los que tenemos registrados en el sistema
Delphyn. En ese caso se repetirá el ultimo punto descrito (desde la pantalla
“UNIDADES RESERVADAS”) tantas veces como productos o fracciones queramos
adjudicar. En el caso de que la infusión sea de una bolsa que contiene diversas
fracciones las distintas etiquetas serán adheridas una sobre otra en escalera
dejando la última de ellas completamente visible. Todas las etiquetas se pegarán
tras verificar que los datos de la bolsa, las hojas remitidas por el CTCV o la unidad
de aféresis (ver punto 6.2 de este procedimiento), y la hoja de petición de infusión
son concordantes. Cuando se hayan adjudicado todas las fracciones
correspondientes y tras imprimir la última etiqueta el programa nos devuelva de
nuevo a la pantalla “UNIDADES RESERVADAS” presionaremos ESC (salir) y
volveremos a la pantalla “DATOS DE LA PETICIÓN”.
• Para transfundir pulsaremos F12 (“mas”) en la pantalla “DATOS DE LA PETICIÓN” y
luego F9 (“peticiones”). Seleccionaremos la petición que en el campo “producto”
tenga asignado el producto de PH que debe ser infundido. Pulsamos ENTER
(“seleccionar”) y el programa nos devuelve a la pantalla “DATOS DE LA PETICIÓN”
y pulsamos F9 enviar. Nos pide clave de acceso. Introducimos la clave y
presionamos INTRO. Aparece la pantalla “UNIDADES ENVÍADAS A
TRANSFUNDIR” y pulsamos F2 (“añadir”). Aparece la pantalla “REGISTRO DE LAS
BOLSAS A ENVIAR”. Los campos “número de petición”, “fecha”, “fecha del envío” y
“hora” aparecen autocompletados. Verificarlos. En el campo “destino” aparecerá el
destino que figuraba en la petición de infusión. Si han comunicado un cambio de
destino modificarlo en dicho campo, pulsando F2 y seleccionando en la lista el
destino correcto. El campo “producto” aparece autocompletado. Pasamos al campo
“unidad” y presionando F6 y seleccionamos la unidad que habíamos adjudicado en
los pasos anteriores. Una vez seleccionado imprimimos la Hoja de Transfusión
(Anexo 3) y etiquetas si no las hubiésemos obtenido con anterioridad. El programa
nos devuelve a la pantalla “UNIDADES ENVIADAS A TRANSFUNDIR”. Como hemos
visto en el punto 6.2, el producto a infundir puede contener varias fracciones o
productos de los que tenemos registrados en el sistema Delphyn. En ese caso se
repetirá el ultimo punto descrito (desde la pantalla “”UNIDADES ENVIADAS A
TRANSFUNDIR”) tantas veces como productos o fracciones queramos transfundir.
En cada caso iremos imprimiendo la Hoja de Transfusión correspondiente teniendo
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que se r todas firmadas en su momento (conexión de la infusión y desconexión de la
misma). Ahora ya podemos pasar al punto 6.4.2.
6.4.2 Preparación de los progenitores para su infusión
• Una vez adjudicados y etiquetados los PH, así como obtenida la hoja de transfusión, el
producto a infundir será colocado en el contenedor de transporte utilizado
habitualmente en el Banco de Sangre para el traslado de hemoderivados. El traslado se
realiza a temperatura ambiente.
• La infusión se realiza directamente con jeringas de 50 ml en el caso de progenitores de
sangre periférica sometidos a selección CD34+ o progenitores de SCU, siempre que el
volumen sea menor a 100 ml. En el caso de progenitores de sangre periférica
sometidos a selección CD34+ o progenitores de SCU, con un volumen mayor a 100 ml,
así como en el caso de sangre periférica no seleccionada se utilizará la bolsa que
contiene los progenitores y se transfundirá con un sistema de infusión de soluciones
Baxter EMC5882 sin filtro y una vez transfundida la bolsa de progenitores conviene
lavarla y homogeneizarla para evitar pérdidas. En el caso de la sangre periférica no
seleccionada, si existiesen muchos agregados visibles se consultaría con el hematólogo
para valorar si es posible la infusión con equipo de transfusión de hematíes HemoTrans Grifols con filtro de 200 micras. En el caso de PH de médula ósea se utilizará un
equipo de transfusión de hematíes Hemo-Trans Grifols con filtro de 200 micras.
• La enfermera de Banco de Sangre responsable de la infusión incluirá la siguiente
documentación en el contenedor de transporte:
− Volante de transfusión en el que el médico responsable del paciente realizó la
petición de infusión (Anexo 1).
− Hoja de transfusión (Anexo 3).
− Copia impresa de la pauta transfusional individualizada para el paciente.
− Registro de infusión (Anexo 4).
• Una vez preparado todo el material se trasladará hasta la ubicación del paciente para la
infusión.
6.4.3 Infusión de progenitores hematopoyéticos
• Antes de proceder a la infusión de progenitores hematopoyéticos se verificará la
identidad del receptor y su coincidencia con la del producto a “pie de cama”.
• Esta verificación debe ser realizada por la enfermera de Banco de Sangre, la enfermera
de la Sala de Hematología o de Hospital de día a cargo del paciente y el médico
responsable del paciente o, en su defecto, el hematólogo o pediatra de guardia, según
proceda.
• Durante el proceso de verificación se cumplimentará el Registro de Infusión por parte
del médico procediendo a firmar el inicio de la infusión tanto por el médico como por el
personal de enfermería del Banco de Sangre y la Sala de Hematología o el Hospital de
Día.
• Una vez cumplimentado el Registro de Infusión se procederá a infundir los PH de
acuerdo a los siguientes pasos:
−
Toma de constantes incluyendo temperatura, TA y frecuencia cardiaca
(personal de enfermería de las salas de TPH o de los hospitales de día). En
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caso de temperatura igual o mayor de 38 oC, además de los procedimientos
operativos de manejo habitual de la fiebre en TPH, se tratará al paciente con
antipiréticos antes de iniciar la infusión. Sólo en caso de fiebre refractaria a
tratamiento se podrá iniciar la infusión con temperatura igual o mayor a 38 oC.
Cualquier otra anomalía clínica será también evaluada por el médico quien
adoptará las medidas oportunas.
−
Se adoptarán las medidas que vengan definidas en la pauta transfusional
individualizada, incluyendo la premedicación si ésta fuese necesaria (personal
de enfermería de banco de sangre).
−
Una vez verificados los aspectos anteriores se procederá a la infusión de los
PH con los sistemas descritos en el punto 6.4.2. La infusión será iniciada por
el personal de enfermería de banco de sangre.
• Una vez iniciada la infusión por el personal de enfermería de banco de sangre ésta será
supervisada hasta la finalización por el personal de enfermería de las salas de TPH o
del hospital de día, según proceda. El médico responsable del paciente o en su defecto
otros médicos de la Unidad de TPH o el Hematólogo o Pediatra de Guardia, según
proceda, serán avisados ante cualquier tipo de incidencia que ocurra durante la
infusión, siendo los responsables del manejo médico de las posibles complicaciones.
6.4.4 Finalización de la infusión
• Cuando la infusión de PH haya finalizado, el personal de enfermería de las salas de
TPH o de los hospitales de día, según proceda, retirará la bolsa infundida que junto con
el circuito de infusión serán remitidos a Banco de Sangre.
• El personal de enfermería de la sala firmará las hojas de transfusión que serán
devueltas al Banco de Sangre.
• El médico completará el Registro de Infusión (Anexo 4) que será firmado por él mismo y
por el personal de enfermería de la sala verificando que la infusión ha sido completada.
Una copia del registro de Infusión se archivará en la historia clínica del paciente y una
copia se remitirá a banco de sangre.
• El personal auxiliar de Banco de Sangre verificará la bolsa recibida (según los
procedimientos estándares de banco de Sangre) para comprobar que la infusión ha
sido completa y procederá al cierre del procedimiento automático de transfusión
dejando toda la documentación en la Secretaría de Hematología para su archivo. Desde
allí se remitirá el duplicado de la hoja de informe de descongelación e infusión de
precursores hematopoyéticos criopreservados al CTCV (ver punto 6.2 de este mismo
procedimiento para ver de que hoja se trata).
7.- COMPRENSIÓN, FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE
COMPETENCIAS
Tipo de formación
Método de evaluación de la competencia
Es precisa formación específica teórica para
este procedimiento que consistirá en la lectura
del procedimiento y resolución de dudas con
los formadores.
Cuestionario de Evaluación de Competencia
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sólo para personal de Banco de Sangre.
para procedimientos
Lista de profesionales que deben evaluarse Personal de Banco de Sangre
Marian Gómez e Inmaculada Vaquero.
Formador
Todos los usuarios de este POE deben
Registro de formación y evaluación de la
completar el Registro de Evaluación de la
competencia
Competencia.
8.- DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA
FACT-JACIE International Standard. Third Edition, 19 Feb 2007
8331-PS-003-A. Gestión de errores, incidentes, acontecimientos adversos y productos
biológicos
8331-PS-002-A. Registros del Sistema de Calidad
8331-PS-005-A. Recursos humanos. Formación
9.- ANEXOS Y REGISTROS
Anexo 1: Volante de Transfusión
Anexo 2: Solicitud de Progenitores Hematopoyéticos al CTCV
Anexo 3: Hoja de Transfusión
Anexo 4: Registro de Infusión
Anexo 5: Plantilla para la Evaluación de Competencia
Anexo 6: Registro de Comprensión y Evaluación de la Formación de Competencia
Anexo 7: Diagrama de Flujo del Procedimiento
Los procedimientos y anexos originales a este documento que queden obsoletos se guardarán
indefinidamente a partir de la fecha de la modificación, en el archivo del responsable asignado
(Director de la Oficina de Gestión de la Calidad) identificados como obsoletos.
10.- REVISORES
Revisores
Nombre
Miguel Ángel Sanz
Puesto
Jefe de Servicio y
Director del
Programa de TPH
Fecha
01/12/08
Guillermo Sanz
Jefe de Sección y
Director Unidad
Clínica de TPH
01/12/08
Jaime Sanz
Médico Adjunto de
Hematología.
Facultativo de la
UTPH
Médico Adjunto de
Hematología.
Facultativo de la
UTPH y área de
01/12/08
Federico Moscardó
Firma
01/12/08
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Fecha: 22/07/09
Fecha revisión:
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Recolección Celular
Nelly Carpio
Médico Adjunto de
Hematología
Directora del Banco
de Sangre
01/12/08
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ANEXO 1. Volante de Transfusión
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ANEXO 2. Solicitud de Progenitores Hematopoyéticos al CTCV
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ANEXO 3. Hoja de Transfusión
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ANEXO 4. Registro de Infusión de Progenitores Hematopoyéticos
Hospital Universitari “La Fe”
VALENCIA
IDENTIFICACIÓ DEL PACIENT/IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Servei/Servicio:
Primer Cognom/Primer Apellido:
Ubicació/Ubicación:
Segon Cognom/Segundo Apellido:
Consulta Externa:
Nom/Nombre:
Data/Fecha:
Data de naiximent/Fecha de nacimiento:
REGISTRO DE INFUSIÓN DE PH
Núm. targeta sanitària/Núm. tarjeta sanitaria:
Núm. D’història clínica/Núm. de historia clínica:
INFUSIÓN DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS
Nombre receptor:
HC receptor:
Nombre o código de donante:
Tipo de Producto: PH autólogos
Producto Fraccionado: Sí
Envío a criopreservación: Sí
PH alogénicos
No
SCU
Linfocitos
Otros
Cantidad a Infundir:
No
Cantidad a Criopreservar:
Comprobación de identidad previa a infusión e inicio de infusión:
Enfermera del Banco de Sangre VERIFICA IDENTIDAD:
Sí
Enfermera de Sala de Trasplantes Infantil VERIFICA IDENTIDAD:
Personal Médico Unidad de TPH Infantil VERIFICA IDENTIDAD:
TA:
o
mmHg; Temperatura:
Requiere hidratación especial: Sí
Requiere premedicación: Sí
Otras consideraciones:
Fecha y hora de inicio de la infusión:
Sí
Sí
C; Frecuencia cardiaca:
No
No
No
Describir:
Describir:
No
No
pm
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Firmas de verificación de identidad e inicio de infusión:
Banco de Sangre
Nombre:
Enfermería Sala
Médico TPH
Nombre:
Firma
Nombre:
Firma
Firma
REGISTRO DE INCIDENCIAS, ERRORES Y REACCIONES ADVERSAS DE LA INFUSIÓN
Fin de la Infusión (verificar que la infusión ha sido correcta)
Personal de Enfermería de Sala de TPH:
Personal Médico de la Unidad de TPH:
Sí
Sí
No
No
Fecha y hora del fin de la infusión:
Firmas Fin de Infusión:
Enfermería TPH
Médico TPH
Nombre:
Nombre:
Fecha:
Fecha:
Hora:
Hora:
Firma
Firma
Remitir una copia a Banco de Sangre cuando la infusión haya finalizado y archivar otra
copia en la historia clínica del paciente.
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ANEXO 5. Plantilla para la evaluación de competencia
Procedimiento de Infusión de Progenitores Hematopoyéticos
Número
1
2
Preguntas
Cuando se recibe en Banco de Sangre un producto de
progenitores hematopoyéticos para infundir haremos en primer
lugar lo siguiente:
A. Comprobar que se encuentra registrado en el sistema
Delphyn
B. Etiquetarlos para su transfusión
C. Avisar al hematólogo de guardia
D. Proceder a su infusión directamente
Supongamos que recibimos un producto de progenitores
hematopoyéticos autólogos descongelados desde el CTCV para
su infusión. En la hoja de Informe de descongelación e infusión
de precursores hematopoyéticos criopreservados, en su campo
número de registro, indica A-2222-A, B, C, D, E. Esto significa
que la bolsa remitida para infundir contiene:
A. Cinco de las fracciones del producto que hay
criopreservado en el CTCV
B. La totalidad del producto que hay criopreservado en el
CTCV
C. Tres de las fracciones del producto que hay
criopreservado en el CTCV
D. Depende de las aféresis que se hicieran al donante
Siguiendo el caso de la pregunta 2, supongamos que tenemos la
siguiente tabla
Paciente DDD
3
Código asignado en el
CTCV
Código obtenido en La Fe del
producto sin fraccionar
A-2222-A
09A997
A-2222-B
09A997
A-2222-C
09A998
A-2222-D
09A999
A-2222-E
09A999
Señala la afirmación correcta:
A. El producto 09A997 tendrá dos fracciones en el sistema
Delphyn, la 09A997B y la 09A997C
B. El producto 09A997 tendrá dos fracciones en el sistema
Delphyn, la 09A997A y la 09A997B
C. El producto 09A997 no aparecerá fraccionado en el
Respuestas:
A, B, C, D
4
5
6
7
8
9
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sistema Delphyn
D. Ninguna de las anteriores es cierta
Según la tabla de la pregunta 3:
A. El producto 09A999 tendrá dos fracciones en el sistema
Delphyn, la 09A999A y la 09A999B
B. El producto 09A999 tendrá dos fracciones en el sistema
Delphyn, la 09A999D y la 09A999E
C. El producto 09A999 tendrá dos fracciones en el sistema
Delphyn, la 09A999C y la 09A999F
D. Todas son correctas
De acuerdo con la tabla de la pregunta 3, supongamos que
recibimos un producto de progenitores hematopoyéticos
autólogos descongelados desde el CTCV para su infusión. En la
hoja de Informe de descongelación e infusión de precursores
hematopoyéticos criopreservados, en su campo número de
registro, indica A-2222-A, B, C. Esto significa que deberemos
adjudicar al receptor del trasplante los siguientes productos que
deberían figurar en el sistema Delphyn:
A. 09A997A, 09A997B y 09A998
B. 09A997A y 09A997B
C. 09A998A y la 09A998B
D. 09A999A, 09A999B y 09A998
Los progenitores hematopoyéticos se trasladan desde el Banco
de Sangre hasta la ubicación del receptor a:
A. Temperatura ambiente
B. 4 oC
C. A temperatura 4 grados inferior a la ambiente
o
D. 20 C
Los progenitores hematopoyéticos de sangre periférica alogénica
emparentada y sometida a selección CD34+ con un volumen de
90 ml se infunden con:
A. Jeringas de 50 ml.
B. En la misma bolsa en que son recibidos y con filtro de
200 micras.
C. Junto con la nutrición parenteral.
D. Todas las anteriores son correctas.
Un martes a las 17 horas recibimos una sangre de cordón
umbilical procedente de un laboratorio de Alemania para infundir
al paciente BBB. El producto no está registrado en el sistema
Delphyn así que en primer lugar:
A. Lo registramos y lo infundimos.
B. Cumplimos los POEs de registro y liberación del producto
y luego pasamos al de infusión.
C. Avisamos al hematólogo de guardia.
D. Lo infundimos directamente.
Recibimos en Banco de Sangre una sangre de cordón umbilical
desde el CTCV un miércoles a las 12:00 horas. Comprobamos si
está registrada en el sistema Delphyn y observamos que no. A
continuación:
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A. Avisaremos a la Unidad de Aféresis para que se haga
cargo del registro del producto.
B. Lo registramos e infundimos.
C. Lo devolvemos al CTCV.
D. Lo dejamos en espera del próximo turno.
Nombre
Puesto
Firma
Fecha
Formador
Puesto
Firma
Fecha
Resultado, % de correctos:
Se pasa con 80% o más. Si no se alcanza, se repetirá la formación.
Resultado de la nueva evaluación:
Comentarios:
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ANEXO 6. Registro comprensión y evaluación de formación de competencia
Título del documento:
Código:
Formador:
Fecha
Infusión de Progenitores
Hematopoyéticos
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Marian Gómez e Inmaculada 22/07/2009
Vaquero
La tabla siguiente constituye el Registro de Formación.
Nombre
Fecha
comienzo:
Fecha
final:
El profesional firma:
a)
Ha leído y comprendido el
procedimiento.
b) Comprende y reconoce las
implicaciones de la firma en relación
con la responsabilidad de la toma de
decisiones cuando se sigue este
procedimiento.
Competencia
alcanzada
(S/N)
Firma del
formador:
Método de Evaluación:
El formulario completo de este registro debe ser enviado por el formador al Director de Gestión de Calidad para su archivo.
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Fecha: 22/07/09
Fecha revisión:
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ANEXO 7. Diagrama de flujo del procedimiento
PH en Banco de
Sangre
PH
registrados
Liberación PH POE-503
No
Registro PH-POE-503
Sí
Identificación del
producto
Adjudicación y
Etiquetado
Preparación del
Producto
Identificación y Firma
de Registro
Infusión
Archivo
Documentación

INFUSIÓN DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

Transcripción

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