GCL 1.2 Manejo Ventilacion Invasiva-20160205

2015
[MANEJO DE ENFERMERÍA DE
PACIENTES EN VENTILACIÓN
MECÁNICA INVASIVA]
COD CM/053
Versión: 1.1
Característica: GCL 1.2
Elaborado por:
E.U. Supervisora de Unidad de Paciente Crítico y
Aprobado por : Dirección Médica
Abril 2015.
Próxima Revisión: 2018.
Yenny Weber O Enfermera Clínica Unidad
Paciente Crítico.
Marzo 2015.
Revisado por: Comité de Calidad.
Abril 2015.
Nº Páginas: 09
[NORMA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA]
COD: CM/053
Versión: 1.1
Elaboración: 2015
Vigencia 2018
Páginas: 2 de 9
CLÍNICA MAYOR
ÍNDICE
1.
INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVO
3. ALCANCE
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
6. DEFINICIONES
7. DESARROLLO
8. DISTRIBUCIÓN
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
10. INDICADOR
11. ANEXOS
12. TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS
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[NORMA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA]
COD: CM/053
Versión: 1.1
Elaboración: 2015
Vigencia 2018
Páginas: 3 de 9
CLÍNICA MAYOR
1.
INTRODUCCIÓN
La Ventilación Mecánica Invasiva se indica en pacientes que tienen un trastorno grave pero
potencialmente reversible de la función respiratoria. En ellos, la Ventilación Mecánica
proporciona el tiempo necesario para que otras medidas terapéuticas o el curso de la
enfermedad permitan recuperar su función. Las prioridades de enfermería en la Ventilación
Mecánica Invasiva consisten en monitorizar al enfermo para detectar la aparición de
complicaciones relacionadas con éste y con el ventilador.
2. OBJETIVOS
Contribuir a la mejora de la Gestión del Cuidado en pacientes sometidos a Ventilación
Mecánica en la Unidad de Paciente Crítico de Clínica Mayor.
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Estandarizar la gestión del cuidado de enfermería en pacientes sometidos a
Ventilación Mecánica Invasiva.
Evitar o disminuir los riesgos y complicaciones de los pacientes sometidos a
Ventilación Mecánica Invasiva.
Prevenir las infecciones asociadas en la atención en salud de las vías respiratorias.
Brindar la mayor comodidad física posible del paciente entubado y conectado a
Ventilación Mecánica Invasiva.
3. ALCANCE
Se aplica a todos los pacientes hospitalizados en Clínica Mayor, que se encuentren
conectados a Ventilación Mecánica Invasiva en Unidad de Paciente Crítico.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
 Prioridades en Enfermería de Cuidados Intensivos, Linda D. Urden. 3° edición.
 Manejo de enfermería de pacientes en Ventilación Mecánica, año 2012, Hospital
Regional Rancagua.
 Indicadores de Referencia Nacional de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud,
vigentes desde Mayo del 2011. Subsecretaría de Redes Asistenciales, Departamento de
Calidad y Seguridad del Paciente, MINSAL.
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CLÍNICA MAYOR
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
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Médico: Es responsable de la indicación, mantención, control y retiro de Ventilación
Mecánica.
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Enfermero(a): Responsable de establecer plan de cuidados y ejecutar intervenciones
planificadas; armar, programar, y mantener los parámetros ventilatorios indicados,
evaluar la evolución e informar de los cambios, aspiración de secreciones,
programación y revisión de alarmas.

Kinesiólogo: Responsable de dar asistencia kinésica según indicación médica.

Técnicos en Enfermería: Responsables de ejecutar plan de cuidados de enfermería,
según corresponda.
6. DEFINICIONES
Ventilación Mecánica Invasiva (VMI): Procedimiento de sustitución de la vía aérea
natural y la función ventilatoria normal, a través de equipos e insumos específicos y
especializados.
Tubo endotraqueal (TET): Tubo estéril de luz gruesa, que se introduce en la tráquea a
través de la boca, nariz o tráquea para permeabilizar vía aérea (puede ser TOT: Tubo
orotraqueal TNT: Tubo nasotraqueal o TQT: Traqueostomía).
Sistema de Humidificación Activo: Sistema de termohumidificación correspondiente a
cascada de agua.
Sistema de Humidificación pasiva: Sistema de humidificación correspondiente a filtro
humidificador (HME).
Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva (NAVM): Neumonía presentada
después de 48 hrs de conexión a VMI y que cumple criterios según MINSAL.
Autoextubación: Evento adverso en el cual hay desplazamiento o retiro del tubo
endotraqueal desde la vía área. Puede ser retiro del propio paciente, tercera persona o por
alguna falla del insumo o material.
Barotrauma: Complicación que ocurre por sobrepresión o distensión de vía aérea, que
hace que el aire del árbol bronquioalveolar salga a los tejidos circundantes.
Obstrucción Dispositivos de Ventilación: Oclusión del lumen del dispositivo de la
ventilación debido a acumulación de secreciones, sangre u otros fluidos.
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CLÍNICA MAYOR
7. DESARROLLO
Cuidados de enfermería generales en todo paciente en Ventilación Mecánica:
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Higiene de sus manos antes y después de atender al paciente o realizar cambios en
Ventilador Mecánico.
Mantener al paciente en posición supina en ángulo de 30° a 45°, siempre que no
existan contraindicaciones.
Ajustar, verificar y registrar las alarmas de los monitores, cada 6 horas.
Evaluar y registrar mecánica ventilatoria enfatizando sincronía y acoplamiento con el
ventilador, coloración de la piel, lecho ungueal, oximetría de pulso, diaforesis.
Humidificar y calefaccionar aire y oxígeno administrado desde el ventilador
mecánico instalando humidificador pasivo antibacteriano.
Chequear y registrar en hoja de enfermería los parámetros del ventilador mecánico
cada 2 horas y cada vez que el paciente presente un deterioro clínico o se realice
cambio en parámetros ventilatorios.
Evaluar y registrar estado de sedación a través de escala de sedoanalgesia SAS según
meta indicada por médico residente.
Medir y registrar presión de Cuff cada 6 horas, previo a aspiración de secreciones o
de procedimientos invasivos como Fibrobroncoscopía (FBC).
Realización de aseo de cavidades con antiséptico de clorhexidina 0,12%, c/ 4 horas o
según necesidad o previo a procedimientos electivos como FBC, cambio de TOT, etc.
Aspiración de secreciones según necesidad del paciente a través de circuito cerrado o
sistema abierto a cuatro manos.
Mantener al paciente con contención de extremidades superiores y / o mitones.
Realizar revisión fijación del TOT cada 12 hrs y PRN.
Realizar rotación de TOT cada 12 hrs por enfermera a cargo del paciente.
Registro al inicio del turno los centímetros de fijación del TOT de la arcada dentaria.
Realizar control de signos vitales mínimo cada 2 horas a paciente en VMI.
Rotación TET de comisura derecha a comisura izquierda (o viceversa): este
procedimiento lo realiza siempre la enfermera con la colaboración de un técnico
paramédico cada 12 horas , para esto debe:
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Aspirar secreciones traqueales y orofaríngeas (subglóticas).
Retirar cintas de fijación cuidando no cortar cuff.
Rotar el TET a la otra comisura labial.
Inflar balón de TET con la presión de aire mínima para sellar vía aérea
(aproximadamente 20 a 25 cm de H2O)
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CLÍNICA MAYOR
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Fijar nuevamente el TET con cinta, verificar la indemnidad de zonas de
apoyo de la cinta.
Reforzar fijación de cinta espiga con tela adhesiva.
Registrar número fijación de TET y zona de fijación (comisura derecha o
izquierda) en comisura labial.
Verificar y registrar indemnidad de la piel en las zonas de fijación de la cinta
en especial las aéreas sobre el labio, pabellón auricular, mejillas, etc.
Consideraciones Importantes:
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Evaluación permanente de sedación y analgesia mínima según indicación médica
para evitar episodios de agitación psicomotora.
Mantener siempre al paciente en posición semi-fowler mayor a 35 grados, incluso
durante baño.
Cambiar fijación de TET cada 12 horas y cada vez que se encuentra suelta o húmeda.
Chequear al inicio del turno fijación de TET.
Cambio de filtro cada 24 horas y según necesidad. Rotular con fecha.
Cambio circuito de VM cada vez que se observen resto de material orgánico o si hay
ruptura de éste. Registrar cambo de circuito en hoja de cuidados de enfermería y
rotular.
Mantener circuito de corrugados del ventilador por debajo del nivel del TET.
Cambio sistema de aspiración cerrado (Trashcare) cada 72 hrs.
Si el ventilador mecánico permanece desconectado por más de 6 horas del paciente,
se debe cambiar circuito.
Monitoreo electrocardiográfico continuo con alarmas activadas
Medición de oximetría continúa.
Medir cada 6 horas y mantener presión del cuff entre 20-25 mmHg, para mantener
la vía aérea cerrada.
Aspiración de secreciones, a 4 manos, con suspensión temporal de alimentación
enteral y aspirado de residuo gástrico previo.
Mantener circuito de corrugados del ventilador por debajo del nivel del TOT.
Usar sonda de aspiración con circuito cerrado en caso de pacientes con PEEP mayor
o igual 10, Fio2 mayor o igual a 60, hipersecretores, con diagnóstico de aislamiento
aéreo y pacientes sometidos a VM de alta frecuencia.
La aspiración de secreciones debe ser con circuitos diferenciados tanto para TET
como para boca.
Realizar aspiración de receso subglótico cada 6 horas.
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Mantener un cafómetro en la unidad del paciente, en bolsa individual. Este debe
limpiarse con amonio cuaternario cada 12 horas.
8. DISTRIBUCIÓN
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Unidad de Paciente Crítico.
Comité de Calidad.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
Médico Jefe de Servicio y Enfermera Supervisora, serán los encargados de velar por el
cumplimiento del protocolo, difundirlo, y realizar medición del indicador.
Dirección Médica y Comité de Calidad serán las responsables de velar por su cumplimiento,
así como proponer las actualizaciones y modificaciones pertinentes.
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10. INDICADOR.
Característica
GCL 1.2 Se aplica un programa de
evaluación y mejoría de las prácticas
clínicas: Atención de Enfermería.
Indicador
% de cumplimiento de medidas de manejo de
enfermería en pacientes con ventilación
mecánica invasiva. en UPC.
Fórmula
(Nº de Pautas de Supervisión que cumplen con
las medidas de manejo de enfermería de
pacientes con ventilación mecánica invasiva
según protocolo en el Trimestre/Nº Total de
pautas de supervisión de medidas de manejo
de enfermería en pacientes con ventilación
mecánica invasiva aplicadas en el Trimestre) x
100.
Criterios
Norma de Manejo de enfermería de Pacientes
en Ventilación Mecánica Invasiva.
Umbral de Cumplimiento
95%
Periodicidad
Trimestral
Dimensión
Seguridad del Paciente
Justificación
Seguridad del paciente sometido a Ventilación
Mecánica Invasiva
Fuente de Información
Pautas de Supervisión de Mantención de
Ventilación Mecánica
Responsable
Enfermera Supervisora Unidad de Paciente
Crítico
Informa a
Unidad de Calidad
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11. ANEXOS
Anexo n°1: Pauta de Manejo de Enfermería de pacientes en Ventilación Mecánica
Invasiva.
Fecha
Rut paciente
Nº de pauta
1
2
3
1.-Existe registro diario en ficha clínica de protocolo de mantención de la
VM
2.-Mantiene posición en ángulo de 30º a 45º (sin contraindicación medica)
3.-Aseo Bucal cada 6 horas con clorhexidina al 0,12 %
4.-Maneja circuito y conexiones con técnica aséptica
5.-Mantiene fijación efectiva del TET
6.-Mantiene conexiones del ventilador por debajo del nivel del TET
12. TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS.
Versión
que se
modifica
Fecha del
cambio
1
Marzo 2015
Descripción de la
Modificación
Se modifica tabla de
Indicador y Pauta de
Supervisión.
Responsable del
cambio.
E.U Verónica
Gaete M.
Enfermera de
Unidad de
Calidad.
Publicado
en
Marzo 2015
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