grupo medico - Mercy Health Physician Partners

grupo medico - Mercy Health Physician Partners

REGISTRATION FORM-SPANISH
FORMULARIO DE REGISTRO
1. CONSENTIMINENTO AL CUIDADO MÉDICO Y TRATAMIENTO
Estoy recibiendo tratamiento en las oficinas o clínica (“Consultorio Médico”) de Mercy Health Physician Partners (MHPP-por sus siglas en
inglés), y doy mi consentimiento para todos los tratamientos médicos y quirúrgicos, además de exámenes y pruebas que el Consultorio Médico
determine sean necesarios para mí. Aunque espero que el cuidado entregado cumpla con los estándares tradicionales, entiendo que no hay
garantías sobre los resultados de éste. Junto con asumir todo riesgo y responsabilidad, libero al consultorio médico y cualquier proveedor
individual de toda responsabilidad por cosas que pudieran salir mal si no recibo la atención médica y el tratamiento recomendado para mí.
Entiendo que, si un empleado, médico o persona afiliada a Mercy Health o MHPP se contamina con mi sangre o líquidos corporales por
cualquier forma de exposición, es posible que tenga que hacerme la prueba del virus de la Hepatitis y/o el Virus de Inmunodeficiencia Humana
(VIH), el cual causa el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
2. CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE INFORMACIÓN
Registros de Salud Electrónicos. Entiendo que el consultorio médico puede colaborar con otros proveedores de salud para coordinar,
administrar y proporcionarme atención médica. Doy mi consentimiento al consultorio médico para compartir electrónicamente mi información
de salud y registros para fines de tratamiento, pago u operaciones, incluyendo la mejora de la calidad general de los servicios médicos
prestados a mí (por ejemplo, evitar pruebas innecesarias o duplicadas, etc.). Doy mi consentimiento además para la inclusión en dichos
registros de salud diagnósticos sensibles e información relacionada como el estado de VIH/SIDA, enfermedades de transmisión sexual,
información genética, de salud mental y abuso de sustancias. Los Registros de Salud Electrónicos (RSE) serán accesibles a los médicos y
profesionales acreditados de Trinity Health, así como a otras personas autorizadas para obtener acceso a los RSE para fines relacionados con el
tratamiento, pago, funciones de cuidado de salud, y/o para otros fines permitidos por las leyes federales y estatales, incluyendo la ley
estadounidense de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros en Salud ("HIPAA" por sus siglas en inglés). El consultorio médico ha
implementado medidas de seguridad administrativas, físicas y técnicas que protegen razonable y apropiadamente la confidencialidad y la
integridad de mi información médica según lo requerido por HIPAA.
Uso y divulgación de información: Además del consentimiento anterior para usar y compartir mi información de salud con el sistema RSE de
Trinity Health, estoy de acuerdo con que el consultorio médico pueda utilizar y divulgar mi información de salud para una variedad de
propósitos, tales como: tratamiento, verificación de elegibilidad y/o pago a los pagadores privados y públicos o sus agentes, entre ellos las
compañías de seguros, organizaciones de atención administrada, mi empleador (si me lesiono en el trabajo), el estado y los programas del
gobierno federal, los programas de compensación laboral, la obtención de la pre-admisión o la certificación de la duración de una estadía
continuada, la realización de controles de calidad y actividades de mejora, la evaluación del desempeño de las calificaciones de los médicos y
trabajadores de cuidado médico, la realización de entrenamiento médico y de enfermería más programas educativos, realización u
organización de revisión médica, servicios de auditoría que aseguran el cumplimiento con los requisitos legales, reglamentarios y de
acreditación y los servicios de salud pública y de supervisión.
Solicitud de información de otros. Doy mi consentimiento al consultorio médico para solicitar información médica de mis otros proveedores
de atención médica, recepción y divulgación de mi información de salud -ya sea en forma escrita, verbal o electrónica- para los usos descritos
anteriormente, así como la participación del consultorio médico en el intercambio de información de salud descrita en el Aviso de Prácticas de
Privacidad (NPP- por sus siglas en inglés) del consultorio médico. Por favor refiérase al aviso de prácticas de privacidad para información
adicional y detallada en relación con los usos y divulgaciones de información médica protegida.
3. ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
Asigno y autorizo el pago de todos los seguros y beneficios de salud disponibles para mí directamente al consultorio médico por los servicios
prestados. Entiendo que los beneficios pueden ser pagados a mí directamente si no proporciono esta autorización.
4. RESPONSABILIDAD FINANCIERA
Entiendo y acepto que soy financieramente responsable por el pago de todos los gastos incurridos que no sean pagados por el seguro o por los
beneficios de cuidado médico, incluyendo cualquier y todo producto o servicio prestado a mí que no sean elegibles para el pago (no cubiertos)
bajo los planes de salud médica, Medicare, Medicaid u otro seguro o pagadores (por ejemplo, los servicios prestados por los proveedores de
atención de salud que no participan en mi plan de seguro). Los servicios no cubiertos también pueden incluir aquéllos servicios que mi médico
determine son médicamente necesarios, pero más tarde se determinan innecesarios por el pagador.
5. OBJETOS DE VALOR PERSONAL. Entiendo que la oficina del médico no acepta responsabilidad por la pérdida, robo o daños de
objetos personales mientras estoy en el consultorio del médico.
6. Entiendo que el consultorio médico permite un(a) acompañante durante my visita y que le haré saber al médico o al personal que me
gustaría tener un(a) acompañante presente.
Nombre del paciente: ___________________________________ Fecha de nacimiento del paciente: ____________________
_____________________________________________________
Firma del paciente o representante legal del paciente
_____________________________________________
Fecha y hora
_____________________________________________________
Escriba en letra imprenta el nombre del representante legal del paciente
_____________________________________________
Relación del representante legal al paciente
(Por ejemplo, padre, tutor legal, otro-por favor explique)
Form # GR55963-009 (revised 06/2013)
Form # GR55963-009 (revised 06/2013)
FORMULARIO DE REGISTRO página 2
NÚMERO DE TELÉFONO DEL PACIENTE: (Casa)__________________(Día)____________________(Celular)_______________
CONTACTO DE EMERGENCIA (Nombre/relación/número de teléfono):________________________________________________
¿El paciente tiene una directriz anticipada para la atención médica?
NO
SI - por favor entregue una copia a nuestra oficina.
¿El paciente tiene un poder notarial para la atención médica?
NO
¿El paciente tiene alguna necesidad especial?
Discapacidad Auditiva
Silla de ruedas / Dependiente de un andador
Visión Defectuosa
Idioma preferido para la
discusión/información de salud
Inglés
Español
Vietnamita
Otro (por favor indique)
__________________________
SI - por favor entregue una copia a nuestra oficina.
Otro _____________________________________________
¿Se considera usted ser de origen ¿Cuál describe mejor su raza?
Hispano o Latino?
(Por favor conteste esta pregunta aun si se considera
hispano.)
Sí
Indio Americano/Nativo de Alaska
Asiático
No
Negro/Afroamericano
Nativo de Hawai/Otro Isleño del Pacífico
Rehuso
Blanco
Rehuso-Ninguna de las opciones anteriores se aplican
RECONOCIMIENTO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Bajo la ley estadounidense de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros en Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) el Grupo Médico
Advantage Health de Saint Mary’s/Saint Mary’s Health Care usará y divulgará (compartirá) su información de salud protegida para 1) El
tratamiento de su condición médica y mantener la continuidad de su cuidado, 2) El pago de los servicios médicos proporcionados a usted, y 3)
Operaciones de atención médica de rutina, tales como la mejora de calidad, acreditación, fines educativos, u otras divulgaciones requeridas por
la ley.
Confirmo que: El aviso de prácticas de privacidad fue publicado en un lugar claro y prominente donde tuve la oportunidad de verlo y si vine para
recibir servicios de atención médica en una situación de emergencia, pude ver el aviso tan pronto como fue razonable después del tratamiento en una
situación de emergencia.
El uso permitido de información de salud protegida: Podremos revelar su información de salud protegida a miembros de su
familia o amistades que son responsables o que parecen estar involucrados en su atención médica o sus cuentas de atención médica. También
podríamos notificar a sus familiares o amistades de su ubicación y condición en caso de una emergencia o desastre.
Es nuestra costumbre dejar mensajes en el número de teléfono que usted provee en relación a recordatorios de citas, reabastecimiento de
recetas, o arreglos de referencia o exámenes. Usted puede estar de acuerdo con estos usos de su información de salud protegida o nos
puede pedir que limitemos el uso de su información de salud protegida. Usted está de acuerdo con que el Grupo Médico Advantage Health
de Saint Mary’s/Saint Mary’s Health Care, incluyendo nuestros socios de negocios, podrán ponerse en contacto por teléfono a cualquier
número que usted provea o que esté asociado con su expediente - incluyendo números de teléfonos celulares- lo cual podría resultar en cargos
a usted. También podremos ponernos en contacto mediante el envío de mensajes de texto o correos electrónicos, utilizando la información que
usted proporcione. Los métodos de contacto pueden incluir el uso de mensajes de voz pre-grabada/artificial y el uso de dispositivo de marcado
automático, según corresponda. Por favor escriba el nombre del individuo (s) con quien se nos permite compartir toda su información
de salud protegida:
(Nombre)_______________________________ (Relación) __________________ (Número de Teléfono) __________________
(Nombre)_______________________________ (Relación) __________________ (Número de Teléfono) __________________
Estoy de acuerdo con todos los usos ya mencionados y su divulgación, y entiendo que éste se mantendrá en efecto hasta que yo
notifique a Saint Mary’s Health Care/Advantage Health/Grupo Médico de Saint Mary’s de cualquier cambio.
_____________________________________________________
Escriba el nombre del paciente en letras de molde
__________________________________________________
Fecha de nacimiento del paciente
_____________________________________________________
______________________________________________
Firma del paciente o representante
Fecha y hora
Si el reconocimiento no se obtiene, el personal debe documentar a continuación los esfuerzos de buena fe para obtener el
reconocimiento y la razón por la cual no se obtuvo:
Razón: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Firma del personal
______________________________
Fecha y hora