CUIDADO CASERO HOSPICE, INC

CUIDADO CASERO HOSPICE, INC.
P. O. Box 3828 / Guaynabo, P.R. 00970-3828
SOLICITUD PARA SERVICIOS DE VOLUNTARIOS
Nombre: __________________________________________________
Fecha: ___________________
Dirección residencial: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Dirección Postal: ___________________________________________________________________________
Teléfono Residencial: ____________________________________ Otro Teléfono: ______________________
Destrezas especiales: ________________________________________________________________________
En caso de emergencia llamar a: ________________________________ Parentesco: _____________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________ Teléfono: ______________________________
Médico de familia: __________________________________ Teléfono: ______________________________
Ocupación: _____________________________ Preparación Académica: ______________________________
Experiencia de empleo:
Fecha
Descripción del trabajo
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Experiencia como voluntario:
Sí_________
No________
Explique: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Organizaciones a las que pertenece
Religiosas: ________________________________________________________________________________
Profesionales: ______________________________________________________________________________
Estudiantiles: ______________________________________________________________________________
Sociales: __________________________________________________________________________________
Quien lo recomienda: ________________________________________________________________________
Solicitud Servicios Voluntarios
Página 2
Posee vehículo: Sí: __________
No: __________ Licencia de Conducir: __________________________
Datos del vehículo: _________________________________________________________________________
Póliza: _______________________ Aseguradora: __________________ Responsabilidad: ________________
Referencias Personales
Nombre: _____________________________________________ Teléfono: ____________________________
Nombre: _____________________________________________ Teléfono: ____________________________
Nombre: _____________________________________________ Teléfono: ____________________________
Nota: Estas referencias pueden ser verificadas por la administración de Cuidado Casero Hospice, Inc. y cuenta
con mi autorización.
Sí: ___________ No ____________ Razón: ___________________________________
CERTIFICO CON MI FIRMA QUE LA INFORMACION ANTES SOMETIDA ES CORRECTA. QUE
DE SER INCORRECTA PONGO EN RIESGO MÍ INGRESO COMO VOLUNTARIO DEL
PROGRAMA.
_________________________________________
Firma
___________________________
Fecha
PARA USO OFICIAL
TIEMPO DISPONIBLE PARA TRABAJAR COMO VOLUNTARIO:
_______ Días ________Tardes ________Mañanas ________ Fines de Semana
Aceptación: _____Sí
______No
Administrativo________
________ Horas
Clínico_______
Posición: _________________________________
Supervisor: ____________________________________
Comienzo: ________________________________
Horario: ______________________________________
Entrevistador: ____________________________________
Fecha: _______________________________
Aprobado por: ____________________________________
Fecha: _______________________________
Es política de Cuidado Casero Hospice, Inc. ofrecerán ambiente de reclutamiento y trabajo libre de discrimen por razones de raza, edad, origen
nacional, religión, creencias políticas e impedimentos físicos o mentales.