Revista digital de Ecografía Clínica

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Revista digital de Ecografía Clínica
E u ro E c o
Revista digital de Ecografía Clínica
Septiembre, 2010
Volumen 1, número 3
Revisión
Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente
María Velasco Ruiz, María Luz Parra Gordo, Isabel Pena Fernández, Beatriz Bandrés Carballo,
Francisco Javier González Sendra, Mónica Caba Cuevas, Dámaso Peláez Suárez
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
La ecografía es el principal método de imagen
para valorar el escroto. Para la exploración, el paciente debe colocarse en decúbito supino, con
una toalla entre los muslos para ayudar a sostener el escroto. Se coloca el pene sobre el abdomen del paciente y se cubre éste con otra toalla.
Debería usarse un gel caliente, pues el frío provoca una respuesta cremastérica y el engrosamiento secundario del escroto, que dificulta la exploración completa.
ANATOMÍA
Los testículos adultos son unas glándulas
ovoideas que tienen 3-5 cm de longitud, 2-4 cm
de anchura y 3 cm de diámetro anteroposterior.
El volumen normal es de 15-20 ml. El tamaño
testicular disminuye con la edad.
El testículo normal tiene una textura ecográfica granular homogénea, formada por ecos de intensidad media distribuidos de forma uniforme.
Los túbulos seminíferos convergen para formar la
rete testis, que se sitúa en el mediastino testicular. El mediastino aparece como una imagen
triangular hiperecogénica alargada, de localización periférica. La rete testis conecta con la cabeza del epidídimo a través de los conductos eferentes.
El epidídimo es una estructura curva de 6-7
cm de longitud que ocupa la zona posterolateral
del testículo. Está formado por la cabeza, el cuerpo y la cola. La cabeza del epidídimo (10-12 mm)
es semilunar, de bordes redondeados, y su ecogenicidad es similar a la del testículo. Por debajo
continúa con el cuerpo (menos de 4 mm) y la cola, que son hipoecogénicos respecto al testículo
(figura 1).
El apéndice testicular es una pequeña estructura ovoide que suele localizarse en el polo superior del testículo o en el surco existente entre el
testículo y la cabeza del epidídimo. Se identifica
en las ecografías en el 80% de los casos y se visualiza mejor cuando existe hidrocele.
Figura 1.- Anatomía ecográfica de testículo y epidídimo.
Las flechas señalan la cabeza y la cola en la foto superior, y el cuerpo en la foto inferior.
El cordón espermático está formado por el
conducto deferente, las arterias (cremastérica,
deferente y testicular), el plexo venoso pampiniforme, los vasos linfáticos y los nervios testiculares. En la ecografía se localiza inmediatamente
por debajo de la piel y cuesta distinguirlo de las
partes blandas adyacentes del conducto inguinal.
Se puede visualizar dentro del escroto cuando
existe un hidrocele o utilizando la ecografía doppler de flujo en color.
El flujo sanguíneo testicular depende sobre todo de las arterias deferente, cremastérica y testicular. Las arterias testiculares nacen de la cara
anterior de la aorta, inmediatamente por debajo
de las arterias renales, y discurren por el conducto inguinal junto con el cordón espermático hacia
la cara posterosuperior de los testículos. De ellas
salen las arterias principales del testículo, que se
localizan periféricamente y se denominan arterias
capsulares. El registro arterial testicular muestra
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un patrón de baja resistencia.
PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE
Uno de los principales papeles de la ecografía
es la evaluación de las masas escrotales y su situación dentro o fuera del testículo: la gran mayoría de las masas extratesticulares son benignas, pero las masas intratesticulares tienen gran
probabilidad de ser malignas. Además de la localización, también es importante determinar si la
masa es quística o sólida, si tiene vascularización
interna detectada con doppler y si es palpable.
Lesiones extratesticulares
La masa testicular más frecuente es el espermatocele. Consiste en una lesión quística en la
cabeza del epidídimo y rellena de líquido que contiene espermatozoides (figura 2). Pueden verse
ecos débiles en el interior y tabiques en los de
gran tamaño. Los quistes de epidídimo contienen
líquido seroso. Ambas lesiones son benignas, indistinguibles y no suelen producir síntomas, excepto los relacionados con el efecto de masa (figura 3).
complicados por infecciones o hemorragias. Aparecen como colecciones complejas con ecos y septos internos, y, a menudo, con hiperemia de la
pared escrotal (figuras 5 y 6).
Figura 4.- A) Hidrocele moderado no complicado. B) Hidrocele de gran tamaño.
Figura 5.- A) Hidrocele complejo multitabicado que contiene ecos débiles, también llamado piocele (P). B) Piocele con aumento de la vascularización testicular (T) en el
estudio doppler en el contexto de una orquitis.
Figura 2.- A) Espermatocele anecoico de pequeño tamaño en la cabeza del epidídimo. B) Espermatocele de
gran tamaño con ecos internos.
Figura 6.- A) Hidrocele postraumático multitabicado que
contiene ecos débiles, también llamado hematocele (flecha). B) Hematocele con ecos internos (flecha).
Figura 3.- Quiste de pequeño tamaño anecoico en la cabeza del epidídimo.
Los hidroceles son colecciones líquidas que se
originan en el espacio virtual de la tunica vaginalis (figura 4). La mayoría son idiopáticos. Cuando
el líquido se acumula en el cordón espermático
recibe el nombre de funiculocele o hidrocele del
cordón.
Los pioceles y hematoceles son hidroceles
Los varicoceles son venas peritesticulares dilatadas (más de 2 mm) que se forman como consecuencia de válvulas incompetentes en las venas
espermáticas (figura 7). Debido a que la arteria
mesentérica superior comprime a la vena renal
izquierda, la presión sobre el lado izquierdo es
superior a la del lado derecho, y esto explica por
qué el 85% de los varicoceles son izquierdos; el
15% son bilaterales. Si se detecta un varicocele
aislado en el lado derecho, debe considerarse la
posibilidad de compresión de la vena espermática
derecha por masas retroperitoneales, o un situs
inversus. Generalmente no provocan dolor o molestias hasta que alcanzan un tamaño grande.
Sin embargo, incluso los pequeños no palpables,
pueden causar infertilidad. La ecografía testicular
muestra los varicoceles como numerosos canales
tubulares, tortuosos y dilatados en los tejidos pe-
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ritesticulares. El diagnóstico debe hacerse cuando el flujo aumentado mediante maniobra de Valsalva es persistente (más de 1 segundo) o las venas aparecen dilatadas en la ecografía en la escala de grises. Algunas veces afectan a las venas intratesticulares (figura 8).
gura 10).
Figura 10.- Tumor adenomatoideo, hiperecogénico y de
morfología ovoidea, con vascularización periférica en el
estudio doppler.
Los tumores de partes blandas (lipomas, liposarcomas, leiomiomas, leiomiosarcomas) y las
metástasis también pueden desarrollarse en el
escroto. Debemos sospechar la existencia de una
neoplasia cuando se observan grandes masas sólidas o complejas en la región peritesticular.
Figura 7.- Varicocele en situación basal (A) y tras maniobra de Valsalva en estudio doppler (B).
Lesiones intratesticulares
Los quistes intratesticulares no suelen ser palpables, aun cuando sean de gran tamaño. Debemos sospechar un tumor quístico si son multitabicados, con ecos en su interior, componentes
sólidos, una pared engrosada o presentan vascularización interna detectable (figura 11). Una variedad son los quistes de la túnica albugínea, que
suelen palparse con facilidad (figura 12).
Figura 8.- Varicocele intratesticular con vascularización
en el estudio doppler.
Podemos encontrar otras lesiones benignas,
como las calcificaciones en la bolsa escrotal o escrotolitos (figura 9).
Figura 11.- Quiste intratesticular.
Figura 9.- Escrotolitos con sombra acústica posterior.
Los tumores extratesticulares son raros. El
más frecuente es el tumor adenomatoideo, lesión
benigna que procede del epidídimo o de la tunica
vaginalis, con apariencia ecográfica variable (fi-
La ectasia de la rete testis muestra múltiples
espacios tubulares o quísticos de pequeño tamaño que reemplazan y agrandan el mediastino del
teste. Suele ser bilateral. No requiere seguimiento
periódico (figura 13).
En la microlitiasis testicular se forman concreciones laminadas en la luz de los conductos seminíferos, que aparecen como pequeñas ecorrefringencias sin sombra acústica en el parénquima testicular. La microlitiasis clásica se define
como la observación de 5 o más microlitos (figura
14). Se asocia a numerosas patologías, la más
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importante de ellas el tumor testicular. Cuando
un paciente comienza con un tumor en uno de
los testículos y tiene microlitiasis en el contralateral, el riesgo de neoplasia intratubular de células germinales (carcinoma in situ) está claramente aumentado, por lo que es necesaria la biopsia
del testículo no afectado.
pared del escroto. La primera consecuencia hemodinámica es la obstrucción venosa, seguida de
la
Figura 15.- Epididimitis. Cola del epidídimo (E) aumentada de tamaño, hipoecoica y con aumento de la vascularización.
Figura 12.- Quiste de la túnica albugínea (A).
Figura 13.- Ectasia de la rete testis (flechas).
Figura 14.- Microlitiasis testicular. Pequeñas ecorrefringencias sin sombra acústica.
En la orquioepididimitis se visualiza aumento
del tamaño con disminución de la ecogenicidad y
aumento de la vascularización del epidídimo (figuras 15 y 16). El paciente presenta dolor en la
exploración sin una masa palpable. Puede evolucionar a un absceso, que se visualiza como colección líquida compleja, avascular, con intensa hiperemia periférica (figura 17).
La torsión testicular se produce como resultado de una débil inserción de los testículos en la
Figura 16.- A) Orquitis izquierda con áreas hipoecoicas
correspondientes a pequeños abscesos (flecha). B)
Hipervascularización en el estudio doppler.
la obstrucción del flujo arterial y la isquemia testicular. Se puede producir el infarto cuatro horas
después de la aparición de los síntomas. Sin embargo, si el grado de torsión es bajo (180-360 grados), los testículos pueden permanecer viables
durante más de 24 horas. La ecografía convencional muestra anomalías inespecíficas; la clave
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diagnóstica es la ausencia de vascularización o la
disminución asimétrica de la misma en el testículo afectado (figura 18).
Figura 17.- Absceso intratesticular: colección hipoecogénica compleja (flecha), avascular en el estudio doppler.
Figura 18.- Torsión testicular derecha con áreas hipoecoicas (flecha), distorsión del parénquima y disminución
de la vascularización con respecto al contralateral.
En el traumatismo testicular hay que valorar
si la túnica albugínea está o no rota. Si está rota,
se requiere la intervención en las primeras 72 horas para mantener la viabilidad testicular. El
traumatismo testicular puede aparecer como defectos lineales testiculares, con la ecogenicidad
aumentada o disminuida o deformidad y distorsión testicular (figura 19). El traumatismo pueden inducir la torsión testicular, por lo que el estudio doppler debe realizarse de forma rutinaria.
Figura 19.- Traumatismo testicular. Teste izquierdo con
traumatismo agudo, hipoecoico y distorsionado (A) . En
control ecográfico a los 6 meses, se aprecia ausencia de
vascularización intratesticular (B).
La ecografía tiene alta sensibilidad (95-100%)
para la detección de tumores testiculares. Existen numerosas lesiones que pueden simular tumores testiculares (infartos, orquitis focales, fibrosis, hematomas, abscesos, sarcoidosis, tuber-
culosis y tejido suprarrenal no funcionante). La
historia clínica del paciente nos ayuda en el diagnóstico. Es importante tener en cuenta que la
mayoría de las lesiones intratesticulares palpables son tumores y que la mayoría de los tumores
tienen vascularización detectable.
Los tumores testiculares de células germinales
son las neoplasias más frecuentes en varones jóvenes. Suelen manifestarse como una masa palpable dolorosa. Los seminomas son homogéneos
e hipoecogénicos, hasta que adquieren un gran
tamaño y en ese momento se convierten en heterogéneos. Las calcificaciones y las alteraciones
quísticas son raras en estos tumores (figuras 20
y 21). Los tumores mixtos de células germinales
comprenden distintas combinaciones de seminoma, teratoma, carcinoma de células embrionarias
y coriocarcinoma. Habitualmente son heterogéneos y, a menudo, tienen calcificaciones y elementos quísticos.
Figura 20.- Seminoma de gran tamaño, hiperecogénico y
ovoideo con vascularización periférica en el estudio doppler.
Figura 21.- Seminoma hipoecocico, lobulado y con vascularización intratumoral en teste con microlitiasis.
La mayoría de los tumores germinales tienen
vascularización interna en el estudio doppler; algunos tienen gran vascularización. Es útil el estudio de adenopatías retroperitoneales cerca de
los riñones en masas testiculares y a la inversa:
siempre que se detecte una adenopatía retroperitoneal en un varón joven, debe descartarse la
existencia de un tumor testicular.
Los tumores de células no germinales representan el 5-10% de los tumores testiculares. La
mayoría son tumores de células de Leydig y de
Sertoli (figura 22). Aunque la mayoría son benignos, pueden producir alteraciones hormonales, y
siempre deben extirparse, pues no pueden diferenciarse de los tumores de células germinales.
Aparecen como masas sólidas con ecogenicidad
variable y vascularización detectable.
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Figura 22.- A) Tumor de células de Leydig, que aparece
como lesión hipoecoica, de morfología redondeada. B)
Tumor de células de Leydig (flecha) hipervascularizado
en el estudio doppler.
El quiste epidermoide es un tumor benigno
que contiene derivados ectodérmicos. Se muestran como masas hipoecogénicas con un anillo
calcificado hiperecogénico, o múltiples láminas
internas concéntricas que simulan capas de cebolla.
Los testículos pueden ser asiento de metástasis, más en ancianos. Se visualizan una o varias
masas focales con ecogenicidad variable.
En el linfoma y la leucemia la quimioterapia
no atraviesa la barrera sanguínea del testículo y
la enfermedad puede persistir mientras remite en
el resto del organismo. Pueden aparecer como
masas hipoecogénicas focales unilaterales o bilaterales o como una infiltración testicular difusa.
La atrofia y la fibrosis testicular pueden causar regiones hipoecogénicas en el testículo que se
disponen en un patrón lineal y producen una
imagen estriada de los testículos. Si se van haciendo confluentes, pueden confundirse con tumores (figura 23).
Figura 24.- Testículo criptorquídico con seminoma, que
aparece en imagen A como una lesión hipoecoica, compleja y de morfología lobulada (flecha), con aumento de
la vascularización intratumoral en el estudio doppler (B).
CONCLUSIÓN
La ecografía sigue siendo el principal método
de imagen empleado para valorar el escroto. En
las lesiones hipoecoicas podemos utilizar la clínica y el patrón de vascularización para un diagnóstico diferencial (tabla 1). La correcta identificación de las lesiones evitará actuaciones yatrogénicas en nuestros pacientes.
Tabla 1.- Diagnóstico diferencial de los testículos hipoecogénicos aumentados de tamaño.
PATOLOGÍA
Orquitis
Torsión
Linfoma
Seminoma
EXPLORACIÓN
Dolor
Dolor
No dolor
No dolor
FLUJO
Aumentado
Disminuido
Aumentado
Disminuido
BIBLIOGRAFÍA
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Figura 23.- Testículo derecho atrófico. Testículo izquierdo normal.
•
Criptorquidia
Aproximadamente el 80% de los testículos no
descendidos al escroto se localizan en el canal inguinal. Los testículos intraabdominales se retienen en el retroperitoneo desde el nivel de los riñones hasta el anillo inguinal interno. El riesgo
de que en ellos aparezcan tumores de células germinales es más de 40 veces superior al de la población general. Este riesgo se iguala si se recolocan los testículos en el escroto antes de los cinco
años de edad (figura 24).
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