Encuesta de Evaluación de Riesgo de Enfermedad

Encuesta de Evaluación de Riesgo de Enfermedad

Member Name:
Date:
Telephone:
Member ID: <Member ID>
Date of Birth:
This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at
(855) 805-4152 or TTY 711 seven (7) days a week, 8 am to 8 pm from October 1st to February 14th,
and Monday - Friday, 8 am to 8 pm from February 15th to September 30th.
1. In general my health is:
 Excellent
 Very Good
 Good
 Fair
 Poor
2. The last time I saw my primary care doctor was?
 1-6 months ago
 6-12 months ago
 More than 1 year ago
I’m going to read you two statements that people have made about their food situation. For
these statements, please tell me whether the statement was often true, sometimes true, or
never true for (you/your household) in the last 12 months
3. The first statement is, “The food that (I/we) bought just didn’t last, and (I/we) didn’t have money
to get more.” Was that often true, sometimes true, never true or don’t know for (you/your
household) in the last 12 months?
 Often true
 Sometimes true
 Never true
 Don’t know
4. “(I/we) couldn’t afford to eat balanced meals.” Was that often true, sometimes true, never true,
or don’t know for (you/your household) in the last 12 months?
 Often true
 Sometimes true
 Never true
 Don’t know
5. In the last 12 months I have been a patient in the hospital:
 Not at all
 One time
 2-3 times
 4-6 times
 More than 6 times
6. In the last 12 months I have been a patient in the emergency room:
 Not at all
 One time
 2-3 times
 4-6 times
 More than 6 times
7. In the last 12 months I have been bothered by?
 Dizziness
 Chest pain
 Urinary problems
 Joint pain
 Falling
 Thirsty
8. My doctor has told me I have problems with:
 Coronary Artery Disease (CAD)
 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
 Congestive Heart Failure (CHF)
 Diabetes
 Asthma
9. Do you have:
 Impaired attention or concentration
 Memory Loss
 Personality changes
 Lack of coordination
10. Social Support:
 Yes  No
There is someone available to me if I want or need help:
 Alone
 Partner/Spouse
 Extended Family
I live:
 Other
11. In the last month have you been bothered by:
 Feeling down, depressed, or hopeless
 Having little interest or pleasure in doing things
 Problems with confusion, mental processes, or thinking
12. Are you receiving any behavioral/mental health services at this time?
If you are not, are you interested in receiving these services?
13. Are you a smoker?
 No  Yes, and I might quit
14. Please list all medications you are now taking:
15. Your Medical History includes:
 Yes
 Yes
 No
 No
 Yes, but I am not ready to quit
16. I am now pregnant?
 Yes
 No
Due Date: ____________________
Allegian Advantage Plans is an HMO plan with a Medicare contract. Enrollment in Allegian
Advantage Plans depends on contract renewal.
Revision 09.2015
Y0102_006-2016A
Nombre del
cliente:
Fecha:
Identificación del
cliente:
<Member ID>
Fecha de
nacimien
Telefono:
Esta información está disponible gratuitamente en otros lenguajes. Por favor comuníquese al número
para servicio at cliente al (855) 805-4152 o TTY 711 siete días de la semana 8 a.m. a 8 p.m. del 1 de
octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre.
1. En general, mi estado de salud es:
 Excelente
 Muy bien
 Bien
 Regular
 Deficiente
2. La última vez que visité a mi médico primario/de cabezera hace:
 1-6 meses
 6-12 meses
 Más de un año
Le voy a leer dos declaraciones que otra gente a hecho sobre su situación de comida. Para
estas declaraciones por favor dígame si la declaración casi siempre es verdad, a veces es
verdad o nunca es verdad para usted o su hogar en los últimos doce meses.
3. La primera declaración es, los alimentos que compro/compramos nomas no duran y no
teníamos los recursos económicos suficiente para comprar más, En los últimos 12 meses esto
casi siempre es verdad, a veces es verdad, nunca es verdad o no se para usted o su hogar en
los últimos doce meses?
 casi siempre
 a veces
 nunca
 No se
4. No tengo/tenemos los recursos económicos para comer alimentos balanceados. En los
últimos 12 meses esto casi siempre es verdad, a veces es verdad, nunca es verdad o no se
para usted o su hogar en los últimos doce meses?
 casi siempre
 a veces
 nunca
 No se
5. En los últimos 12 meses he sido un paciente en el hospital:
 Nunca
 Una vez
 2 ó 3 veces
 4 ó 6 veces
 Más de 6 veces
6. En los últimos 12 meses he sido paciente en la sala de emergencias:
 Nunca
 Una vez
 2 ó 3 veces
 4 ó 6 veces
 Más de 6 veces
7. En los últimos 12 meses he padecido de:
 Mareos
 Dolor en las
articulaciones
 Dolor torácico
 Problemas urinarios
 Caídas
 Mucha sed
8. Mi médico me ha dicho que padezco de:
 Arteriopatía coronaria
 Enfermedad pulmonar obstructive cronica
 Insuficiencia cardíaca
 Diabetes
 Asma
congestiva
9. ¿Tiene usted?
 Atención o concentración dañadas
 Pérdida de memoria
 Cambios de personalidad
 La falta de coordinación
10. Apoyo social:
 Sí
 No
Hay alguien disponible a mi si deseo o necesito ayuda:
 Solo
 Con mi pareja
 Con mi familia
Yo Vivo:
11. Durante el último mes:
 Me he sentido decaído, deprimido o
 Otro
 He tenido poco interés o gusto al hacer las cosas
triste
 Tengo problemas con la confusión, con procesos mentales, o con el pensamiento
12 ¿Está recibiendo algunos servicios de salud de
 Sí
 No
 Sí
 No
comportamiento/mental en este momento?
Si su respuesta es no, ¿Tiene interés en recibir estos servicios?
13. ¿Soy fumador(a)?  No
 Sí, y podría dejar de fumar  Sí, pero no estoy listo(a) para
dejar de fumar
14. Indique todos los medicamentos que toma ahorita :
15. Su historia de salud incluye:
16. ¿Estoy embarazada ahorita?  Sí  No
Fecha probable de parto :
____________________
Allegian Advantage Plans es un plan HMO con un contrato con Medicare. Inscripción en Allegian
Advantage Plans depende de la renovación del contrato.
Revision 09.2015
Y0102_006-2016SPA