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La nefrología es la especialidad médica, rama de la
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL La nefrología es la especialidad médica, rama de la Medicina Interna que se ocupa del estudio de la estructura y la función renal, tanto en la salud como en la enfermedad, incluyendo la prevención y tratamiento de las enfermedades renales. DUDAS EN NEFROLOGIA. • Dolor renal, Los riñones duelen? En realidad los riñones tienen poca sensibilidad, es más probable tener dolor a nivel muscular. El dolor puede ser por un estiramiento de la fascia renal, sería un dolor difuso. O por un cólico renal. • Tengo afectado uno o los dos riñones? Esto sólo se pude determinar por medio de US, por tanto es una farsa decir que se tiene afectado uno solo. Siempre se debe pensar que son los dos. • Es buen dato la orina clara?, no porque no estoy concentrando la orina y eliminando toxinas, por ejemplo uno le dice al paciente, tiene insuficiencia renal, y él le dice a uno, cómo?, si tengo la orina clarísima y en la noche orino como 3 veces, no puede ser que estoy mal de los riñones. • Es bueno orinar de noche? • Debo aguantar las ganas de orinar? Es una de las causas de hematuria en las mujeres, ya que éstas tienen una pésima educación vesical. Las infecciones urinarias se hacen por retener orina, de hecho en el hombre es dan cuando les crece la próstata, ya que queda un residuo vesical. • El edema es sinónimo de enfermedad renal? Generalmente, pero también en enfermedad cardiaca y hepática es un signo. • El cambio de color de la piel en el urémico. Retienen melanocitos lo que les da un color terroso • Sed en enfermedad renal (aliento urémico): la urea nos deshidrata la mucosa oral, no es sed por enfermedad renal, sino sequedad de boca. Se le dice al paciente: enjuagase la boca y bota el agua. Porque si se la traga se puede hinchar. • Infección en los riñones? Al haber disuria, lo que puede estar mal es la vejiga y no los riñones. • Que significa “orina espumosa”? es una cantidad importante de proteínas, sin embargo se puede ver una orina como espumosa en la primera de la mañana, debido a que esta orina corresponde a la filtración que se dio durante la noche. • El ”hombre grande”, “el mozote”, “el agua de pipa” son buenas para los riñones?, no son buenas para orinar, sino que lo que hacen es aumentar el flujo, nada más, no tiene efecto en los riñones. • Puedo quedar embarazada en un servicio público, o contraer una enfermedad venérea? Los espermatozoides, gonococos y treponema no pueden vivir a temperatura ambiente por tanto no se va a quedar embarazados al tener contacto con espermatozoides presentes en la tasa del sanitario. • Debe suspenderse el calcio en caso de litiasis renoureteral? Lo que se debe suspender antes es el consumo de sal y no tanto el de calcio. • La Diabetes se cura en la Insuficiencia Renal? Un 30% de la glucosa se metaboliza y se excreta por riñón y la insulina se excreta por riñón, entonces paciente con IRC, hace que esa insulina que se está dando más….entonces, si paciente diabético no hace hipoglicemias pensamos en tres cosas: está haciendo más dieta, o más ejercicio, pero este se demuestra con la balanza y la última opción es que está entrando en IR. Importante porque 50% de la enfermedad renal crónica es causada por diabetes. Incluso aquéllos pacientes con dietas mediterráneas han llegado un 30% a hacer IR. O incluso, aquellos pacientes que tienen IR y no se han diagnosticado diabéticos, sospechar que o pueden ser. • Orina oscura? Es porque se está concentrando más. Los riñones son los órganos más importantes en le regulación del medio interno, ningún otro órgano tienen tantas funciones como el riñón en la regulación del medio. FUNCIONES : • • • • • • • Equilibrio hídrico. Balance Electrolítico. Balance Acido Base. Volumen sanguíneo. Presión arterial. Eliminar sustancias tóxicas. Función endocrina a través de vitamina D y también través de la angiotensina. Tenemos dos riñones cada uno pesa 150g, miden 12 cm de longitud y están a ambos lados, pero puede haber variantes en la colocación, el tamaño y la posición. Los riñones reciben aproximadamente una quinta parte del gasto cardiaco a través de la aorta, por medio de las arterias renales, esto es importante porque cualquier enfermedad vascular va a tener sus repercusiones a nivel renal. El tabaco es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria, para la Diálisis enfermedad cerebro vascular, para la enfermedad arterial periférica, pero el riñón también es afectado. La vena renal izquierda es más larga y ambas van a la vena cava, esto es importante a la hora de realizar trasplantes renales. Debido a que en el Nefrología Trasplante trasplante renal no se hace usualmente nefrectomía sino que se mete en la Renal Clínica fosa iliaca el riñón, como la vena izquierda es más larga permite pegarla realizar dicho procedimiento de mejor forma. Por la arteria renal, tiene todo un proceso de intercambio y permanencia de sustancias básicas importantes para la vida. La sangre ya limpia viaja por la vena renal, dejando sus basuras en todo lo que es filtrado glomerular, reabsorción y un poquito de secreción y las toxinas se van al uretero de la pelvis renal, hasta acá llega la parte del nefrólogo. Cada riñón tiene aproximadamente un 1 250 000 nefronas, que son las unidades funcionales. Va a haber una serie de subdivisiones arteriales hasta finalmente originarse las arterias aferentes, que se subdividen en glomérulos, luego de ahí la sangre se devuelve como una arteriola de salida o arteriola eferente y esto hace la circulación renal única en el organismo, de tal forma que es terminal pero, no se devuelve como una vena, sino como otra arteriola. Entonces, la arteriola aferente llega, forma el glomérulo, del glomérulo sale la arteriola eferente, entonces se permite el paso de algunas sustancias a través de tres capas fundamentales que nos dicen que filtramos, a qué velocidad y que dejamos pasar hacia la capsula de Bowman y el túbulo inicial, el resto lo devolvemos a la circulación. Las tres capas nos impiden el paso o no nos permiten filtrar elementos formes, no filtramos normalmente glóbulos blancos, glóbulos rojos, proteínas; de modo que el hallazgo de alguno de estos elementos en la orina es anormal. Se continúa a través de todo un sistema tubular que maneja algunas otras sustancias como la glucosa, el bicarbonato que tiene un peso molecular bajo y se filtran libremente. Sin embargo, el organismo no se puede dar el lujo de eliminar glucosa y bicarbonato, entonces, lo reabsorbemos. No todo lo que filtramos va a la misma velocidad, sino que eventualmente necesitamos secretar algunas sustancias, fundamentalmente medicamentos, para eliminarlos del organismo. Finalmente viene toda la estructura túbulo proximal, el asa de Henle, una porción delgada, una porción ascendente gruesa del asa de Henle donde se da el manejo del potasio. En la parte distal y ascendente vuelve a tener contacto con la nefrona que le dio origen. En esta parte se forma el aparato yuxtaglomerular, realiza un control de calidad del líquido que pasa por la mácula densa, para ver si necesitamos agregar más agua o quitarle agua; ya sea porque estamos perdiendo agua, tenemos diarrea, estamos llorando más o por el contrario necesitamos eliminar, entonces lo hacemos aumentando la diuresis. El aparato yuxtaglomerular nos permite poder dilatar o la constricción de la arteriola aferente y manejar el volumen. Posteriormente, se maneja el balance del potasio y luego a nivel de túbulo colector se lleva a cabo el balance de ácido. Son varios túbulos colectores que se juntan, pero hay que recordar que varias nefronas comparten el túbulo colector, por eso el efecto del alcohol se hace más marcado sobre el túbulo colector y las acuaporinas, favoreciendo la pérdida de agua y bloqueando la liberación de ADH en esta zona y deshidratando la gente, orinamos más de lo que tomamos. TRES FUNCIONES BÁSICAS TUBULARES : • • • La filtración glomerular. La secreción tubular (para eliminar las sustancias como la penicilina, alcohol, drogas, medicamentos) La reabsorción (glucosa, bicarbonato para mantener el pH básico). La mácula densa, una porción del inicio del túbulo distal que está en contacto con la arteriola aferente, el glomérulo y la arteriola eferente, nos permite el balance glomerulotubular, control de calidad de la orina antes de que salga. La capsula de Bowman tiene células que tiene propiedades particulares que permiten o impiden el paso de sustancias, básicamente son 3 capas que tiene el glomérulo: la membrana basal del epitelio, el podocito y el endotelio. El glomérulo que son una serie de subdivisiones del capilar que está rodeado por la cápsula de Bowman y por el túblo proximal. Normalmente la gente ve como proteinuria un daño a la membrana basal que permite el paso de proteínas, en realidad, se dan en cualquiera de las tres capas; de hecho la causa más frecuente es en lo niños y es la enfermedad de cambios mínimos con daño no de membrana basal, sino con alteración de los podocitos que permiten a las proteínas pasar. Algunas otras alteraciones son la glomerulonefritis que permiten el paso de sangre, como consecuencia de un proceso inflamatorio, muchas veces inmunológico, a nivel de glomérulo. Entonces, los podocitos, la membrana basal y el endotelio regulan el paso de sustancias. Muchas sustancias se filtran libremente, pero no se secretan, entonces, necesitamos una sustancia que podamos medir en sangre y que pase por el glomérulo, saber la concentración y la velocidad en 24 horas. Porque básicamente orinamos diferente a lo largo del día, ya sea porque tenemos menos líquido: porque sudamos, etc. Entonces, durante 24 horas para evitar los cambios con la ingesta de líquidos. Entonces, medimos cuanto tenemos de concentración de esa sustancia que se filtró libremente y que en buena teoría no se maneja a nivel tubular, sino que apareció en la orina y esa es la creatinina. La creatinina tiene un poquito de balance tubular, pero es la que mejor para medir la filtración glomerular. Tenemos el volumen de creatinina en la orina y concentración de creatinina en el plasma. – U cr V / Pcr Desde el punto de vista de Frank Starling tenemos una constante de filtración (Kf) en los glomérulos más la capacidad de recoger, por una presión hidrostática en el capilar glomerular, que va a ser la presión que tiende a que el líquido permanezca en el interior del capilar (phcg). Una presión tubular que se le opone (pht) y una presión oncótica del capilar glomerular dentro del capilar dada por las proteínas. – KF (phcg – ph t) - cg Por qué no hay presión oncótica tubular?, porque para efectos de nosotros no filtramos proteínas. Esto lo podemos extrapolar a que más o menos: TFG: (140 – edad)(Peso Kg) / 72 X Creatinina X 0.85(Cockcoft – Gault) Tenemos que tener la edad del paciente para calcular como anda su tasa de filtración glomerular, su aclaramiento. Entonces, si la edad es negativa podemos inferir claramente que la persona de mayor edad tiene menos filtración tubular. Esta es la que se conoce como la fórmula de Cockcoft – Gault y en la mujer el denominador se debe multiplicar por 0.85 porque tiene menos masa muscular y más cantidad de grasa. La filtración glomerular se va a alterar en el embarazo, porque en éste, hay un aumento del volumen circulante de un 30%, entonces hay mayor cantidad de líquido circulante y un aumento de la tasa de filtración. Cuando hay disminución del flujo renal, cualquier sustancia que me produzca esto. Cuando hay disminución del volumen extracelular, el uso de AINES (que son nefrotóxicos), también el uso de prostaglandinas. La carga proteica dietética también puede variar la filtración glomerular, la presión arterial y el uso concomitante de antihipertensivos. Existen tres capas: macula densa, arteriola aferente y células del aparato yuxtaglomerular, que son importantes porque decíamos que hacen una regulación de la calidad de la orina, pero que además ahí hay una función endocrina, que es la liberación de eritropoyetina y se libera prorenina, que no tiene acción directa pero que posteriormente tiene la acción de iniciar el proceso del sistema renina, angiotensina, aldosterona. Básicamente los pacientes con enfermedad renal, son pacientes que tienen en su gran mayoría anemia, por la baja producción de la eritropoyetina y además son hipertensos por la alteración en la liberación de la prorenina, que afecta el SRAA. Además de eso, afectan la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras; que son un mecanismo que producen hipertensión y segundo la otra causa es que habitualmente tienen un aumento del volumen circulante. ENTONCES LOS TRES MECANISMOS QUE LLEVAN A QUE UN INSUFICIENTE RENAL SEA HIPERTENSO SON: • • • Vasoconstricción Aumento del volumen circulante Disminución de los vasodilatadores. Acá tenemos el sistema de concentración y dilución urinaria, que es importante porque el riñón es la única estructura del cuerpo que soporta osmolaridades tan bajas como de 100 mosm (normalmente el organismo tiene osmolaridades entre 185-290 mosm), de hecho cuando uno orina clarito, que toma mucho líquido, se hidrata bien, orinamos más y tenemos una osmolaridad de 100 mosm, que es básicamente como agua, pero además podemos concentrar la orina a 1200 mosm. Este manejo de la concentración nos permite retener líquidos en el organismo, si estamos teniendo pérdidas extrarrenales como una diarrea, vómitos o un llanto muy intenso. También nos permite mantener una carga libre, y así mantener una osmolaridad entre 185-300 mosm, pero podemos entonces eliminar o mantener una gran cantidad de líquido. Al orinar mantenemos un pH que va de 7.35-7.44 en nuestro organismo. Entonces, el riñón regula el medio ácido-base. También vemos como el riñón está en relación con el SNC, los péptidos natriuréticos, el corazón, la actividad simpática y el todo el sistema renina, angiotensina, aldosterona. Además, con participación del pulmón, de las glándulas suprarrenales, que son las encargadas de producir aldosterona y regular todo el manejo de líquidos en nuestro organismo. El aparato yuxtaglomerular libera renina y hay un angiotensinógeno que se libera a nivel de hígado, este angiotensinógeno por la acción de la renina se convierte en angiotensina I. La ANGI no tiene ninguna acción. La angiotensina I a través de la ECA pulmonar (también hay ECA a nivel de ovario, testículos, a nivel cerebral), se convierte en ANG II, la cual va a tener propiedades vasoconstrictoras muy intensas y de adherencias de sustancias pro inflamatorias. Esta ANGII puede ser bloqueada a su vez por ciertos medicamentos que inhiben a la ECA, medicamentos que me bloquean los receptores de ANGII y que finalmente, esa AGNII no vaya a poder actuar a muy diversos niveles, disminuyendo así, en glándulas suprarrenales, bloquear ahí también a los inhibidores de aldosterona, con el uso de los diuréticos. Entonces, se puede tener un bloqueo a varios niveles, bloqueando la renina, a la ECA, a los receptores de ANGII y la aldosterona. La ANGII produce vasoconstricción, al bloquearla hay vasodilatación y disminución de la presión arterial. Además, los inhibidores de la ECA nos permiten vasodilatar la arteriola eferente, entonces, por su mecanismo de bloqueo nos va a permitir tener una vasodilatación a nivel de AYG (aparato yuxtaglomerular) y vasodilatación de la macula. Esto nos permite regular el flujo de salida al dilatar la arteriola eferente, nos da una disminución de la presión intraglomerular y nos puede favorecer la disminución de la proteinuria, a la vez disminuir el daño que ocasiona la hipertensión glomerular, que nos lleva a fibrosis, que es el mecanismo de producción de la enfermedad renal. Entonces, los IECAS nos bloquean ese mecanismo, producen vasodilatación y disminuyen el efecto hipertensivo. Entonces, algunos ejemplos de mecanismos de acción de la ANGII: A nivel de túbulo proximal, con las células en borde en cepillo, tiene una gran cantidad de anhidrasa carbónica, tiene la bomba Na+/K+; el 70% del metabolismo tubular se realiza a nivel de túbulo proximal. Esas estructuras nos permiten que reabsorbamos sodio, agua, bicarbonato, glucosa y que también intercambiemos sodio por hidrogenoaniones, de tal forma que esta es la zona metabólicamente activa de la nefrona. Ese intercambio de hidrogenoaniones por sodio, nos permite acidificar la orina y eliminar H+, así mantenemos el pH. En la porción gruesa del asa de Henle actúa la furosemida favoreciendo la natriuresis o la salida de sodio y reabsorbiendo. En el túbulo distal el mecanismo es similar, intercambia sodio por potasio. En el túbulo colector se intercambia sodio por potasio y se da la salida de líquido que nos permite el balance fino de agua y además la regulación de la presión arterial. El balance fino de agua se da a nivel del túbulo colector, entonces le sacamos agua y concentramos más la orina. Puede haber una orina más concentrada si hay efecto de la aldosterona. Si no hay efecto de la aldosterona estamos sumando líquido libremente, cosa que orinamos a una osmolaridad variable, isoosmolar como el plasma, de 245-290mosm/L, pero necesitamos reabsorber algo. Desde el punto de vista de laboratorio es importante el sedimento urinario, básicamente no tenemos que tener excreción de proteínas, el sedimento debe ser bastante limpio, no vamos a orinar elementos formes, no vamos a tener glucosuria, fosfatos, bicarbonato en orina, ni aciduria, ni vamos a tener cantidad de sodio, potasio. Fundamentalmente las pruebas de función renal vamos a tener nitrógeno ureico (NU) y creatinina (Cr), que son los dos marcadores importantes, porque nos indican qué estamos reteniendo y porqué, o que estamos con una función renal adecuada, que estamos manejando una Cr normal. La Cr y el NU, no son tóxicos; en realidad cuando tenemos un paciente con la creatinina elevada en sangre podemos inferir que está reteniendo aproximadamente 150 sustancias tóxicas y que estamos midiendo una de ellas, pero igual van a haber muchas otras y que se elevan conforme el paciente va perdiendo la capacidad de excretar esas sustancias tóxicas. NU tenemos una concentración de 10-30 mg/dL, que proviene del metabolismo de las proteínas, se elevan en insuficiencia renal aguda, en insuficiencia renal crónica, perdida de volumen, catabolismo. Disminuye en sobrehidratación, hepatopatías, en ancianos. Tiende a aumentar más porque probablemente es menos tóxica que la creatinina, entonces la relación que normalmente va a ser de 10:1 NU/Cr se eleva. En aquéllos casos en que el riñón puede seleccionar que se eleva cuando hay insuficiencia renal agudas de origen pre-renal, donde el riñón mantiene su función y mantiene elevada la urea. Pruebas de Función Renal • Son pruebas de laboratorio. – Nitrógeno Ureico. – Creatinina. • Sustancias que se elevan en caso de que la función del riñón se vea comprometida pues se excretan por la orina. • No necesariamente son tóxicas pero se relacionan con la elevación de otras toxinas. De ahí que normalmente tiende a valorar rápidamente como anda la relación en sangre de un paciente con deterioro de la función renal. Si sigue ejemplo en 110/1 daño renal o si es más de 10/1, 30/1, 20/1 daño pre-renal. Esto a veces lo ve en un paciente con daño renal crónico y en realidad en un daño renal crónico no tiene sentido. No nos va a decir si el daño es pre-renal o renal simplemente que va a haber daño renal porque es una insuficiencia renal crónica. La relación NU/Cr nos dice información en el paciente con daño renal. La creatinina proviene del metabolismo muscular, se tiene una concentración de 0.5-1.3mg/dL en los hombre y en las mujeres es más baja, porque en las mujeres se tienen menos masa muscular. Se secreta un poquito a nivel tubular, de tal forma que el manejo no es del 100%, tiene un gran porcentaje un 20% de manejo tubular. Para efectos prácticos no tiene manejo. De hecho es el indicador más claro que tenemos de función renal. En el laboratorio se está haciendo estatina C, que es un metabolito de las células nucleadas que nos miden también la filtración glomerular, pero todavía no está muy evaluado, pero por ahí van a haber pacientes que reportan estatina C. Se usa concomitantemente con la creatinina, pero aún no está evaluada. Básicamente la creatinina se va a evaluar en casos de función renal aguda. El aclaramiento es la cantidad de plasma que queda libre de una sustancia por unidad de tiempo. Habitualmente lo medimos en cc/min. El aclaramiento de creatinina es la cantidad creatinina de cc/min que uno extrae y que lo elimina. Normalmente a uno le enseñan que la proteinuria es cero, y en realidad no es cero, hay un poquito de proteinuria; hasta de 150mg/24 horas en la mujer y hasta 250mg/24 horas en el hombre. La proteinuria normalmente son desechos de las células, que crecen, se multiplican y mueren, entonces esos detritos, esos cadáveres van a aparecer en la orina y nos van a dar proteinurias. Aclaramiento. – Definición: Es la cantidad de plasma que queda libre de una sustancia por unidad de tiempo. – Posibilidades de sustancias: • Se filtra y no se reabsorbe ni secreta.(Inulina) • Se filtra y se reabsorbe. (Nitrógeno ureico) • Se filtra y se secreta. (Creatinina) – Aclaramiento Inulina= TFG. – Proteinuria 24 hrs hasta 150 mg/24 horas en ♀ – Hasta 250 mg/24 horas en ♂ (20 - 30 % referencias equivocadas a Nefrología) • Cantidad Filtrada = Cantidad Excretada TFG x [plasma] = Flujo Orina x [orina] TFG = UxV / P. • Aclaramiento de Inulina= TFG. Aclaramiento de NU subestima la TFG. Aclaramiento de creatinina sobrestima la TFG. Hace un par de años salió un estudio canadiense muy interesante, en donde establecen que del 20-30% de las referencias mal hechas a nefrología es un problema que se da relaciona con la mala recolección de la orina de 24 horas. Constantemente, estamos viendo pacientes con referencias con 30mg de proteinuria y lo peor es que ponen IRC como diagnóstico, en realidad lo que hace el diagnostico de IRC o insuficiencia renal es la disminución del aclaramiento. La proteinuria se refiere a otro tipo de alteración, que no es insuficiencia renal ni síndrome nefrótico. Es importante conocer la cantidad de proteína normal y lo que significa aclaramiento para evitar referencias mal hechas. Por ejemplo decirle al paciente que está mal de uno de los riñones, primera farsa. Si no se está seguros de lo que tiene, mejor decirle al paciente que hay dudas en los exámenes y que se va a referir para que lo valore un especialista, o para saber la opinión de alguien más, o que lo valore con más exámenes y que decidan que se pueda hacer. Tampoco decirle que se va a mandar a operar o a internar, porque no está en nuestras manos decidir esto. No se hace aclaramiento de urea, pero en caso de hacerlo se procede de la misma forma. Se mide en sangre, orina, la velocidad por unidad de tiempo a la cual se está limpiando la urea. Otras pruebas que se tienen son proteinuria de 24 horas. Siempre que le digamos al paciente que vamos a medir orina de 24 horas, nos damos cuenta que está mal recogida. Al paciente le decimos: usted tiene que recoger la orina desde la mañana de un día hasta la mañana del otro día, y advertirle que la primera orina de la mañana del día que empieza se debe descartar, porque esa proviene de la filtración de la noche. La primera orina, se elimina en el sanitario y todas las que siguen a esa se deben recoger, porque es la orina que está en un lapso de 24 horas. Muchas veces el paciente recoge la primera orina del día que empieza y eso altera los resultados. Se puede valorar que está bien recolectada porque a través de la creatinina que normalmente es de 10mg/kg, más o menos unos 700-800mg, si ese valor no nos concuerda, se debe preguntar al paciente como hizo para recoger la orina de 24 horas. Se le debe decir que no es necesario llenar el galón, que sólo se recoge lo que orinó. Otras pruebas son el sedimento urinario, los gases arteriales que lo miden en alteraciones del estado acido base, los electrolitos que nos permiten evaluar enfermedades cuando hay defectos en la expresión de ciertas proteínas. También se mide ácido úrico, que viene siendo un buen indicador de la filtración glomerular especialmente en pacientes embarazadas. Ya que por ejemplo en pacientes con preeclamsia, eclamsia disminuye, incluso mucho antes que la creatinina; entonces va a ser más sensible que la creatinina. El hemograma valora anemia, que como habíamos mencionado el riñón produce eritropoyetina. También los estudios de anticuerpos, que se alteran en enfermedades renales como la glomerulonefritis, el síndrome nefrótico de origen inmunológico. Entonces, en cualquier enfermedad autoinmune nos va a dar alteraciones, ejemplo el Lupus, que finalmente llega a convertirse en una enfermedad renal. Otros estudios son los de lípidos, electroforesis de proteínas, radioisótopos, ultrasonido, radiografías y pielografía, cistouretrografía retrógrada, TAC y MRI, biopsia y angiografía. El TAC nos permite evaluar la morfología, y en el caso de donadores renales que nos gusta hacer angio-TAC para ver cómo anda la estructura vascular. Las biopsias renales que ahora se hacen con US para mayor facilidad y permite evitar errores a la hora de realizar la biopsia. La angiografía nos permite evaluar la hipertensión renovascular. Cuando hablemos de insuficiencia renal crónica se va a revisar con mayor detalle la clasificación, pero la filtración glomerular debe ser mayor a 100 mL/min, puede ser de hasta 200mL/min en el caso de una embarazada. Pruebas de función renal: • AEC 100-200 ml/min Normal. • AEC 40-100 ml/min Reserva renal disminuida. • AEC 20-40 ml/min Nefropatía crónica. • AEC menor de 20 ml/min IRC Terminal. La orina es un elemento muy importante en la valoración de la función renal, en la mañana es más oscura porque concentra más, conforme tomamos líquido es más diluida, más clarita. No va a tener turbidez, podemos ver el fondo del sanitario, a través de la orina. El pH va a ser de 3 a 4. Proteinuria decimos que entre 150mg/24horas en una mujer y 250mg/24horas en un hombre. La hematuria podemos encontrar de 3-5 glóbulos rojos por campo. Es importante si vemos hematuria considerar en una mujer la presencia Resumen: Valorar en orina: de menstruación. La hematuria de 3-5 glóbulos rojos por • Color, Turbidez, Densidad, pH. campo de orina incluso puede ser asintomática o • Proteinuria, Hematuria, Enzimuria. sintomática. • Sedimento urinario: Leucocitos, eritrocitos. TRES COSAS A VALORAR EN UNA HEMATURIA : 1.-Morfología del glóbulo. 2.-Porcentaje presente 3.-Presencia de cilindros • • Cilindros: Hialinos, Tamm – Horsfall, Granulares, eritrocíticos, hemoglobina, leucíticos, céreos, grasos, bacterianos). Cristales: Oxalato de calcio, uratos, cisteíma, estruvita (Infección de cálculos), drogas. Por ejemplo si se está en periodo menstrual los glóbulos rojos deben ser parejitos, monomórficos. Si el daño viene de abajo vejiga, uretero, van a ser monomórficos. En cambio, si el daño viene del riñón por glomerulonefritis o tubular van a ser polimórficos, porque estos glóbulos rojos van a estar sometidos a todos los cambios de pH que ocurren a lo largo del túbulo, entonces se van a deformar. Otra cosa a tomar en cuenta, es que la tira reactiva marca desde blanco hasta verde intenso, azulado y la cantidad de cruces depende del observador. Entonces, por eso es importante cuantificar el sedimento urinario para proteínas, porque es una apreciación muy subjetiva y relativa. En el caso de los cilindros se murieron, formaron ataúdes, pero precipitan, uno sobre otros. Hay cilindros de glóbulos rojos y cilindros de glóbulos blancos (presencia de un proceso infeccioso a nivel renal). Resumen: Hematuria: • Presencia de más de 3 glóbulos rojos por campo de alto poder en una orina centrifugada • Asintomática. • Morfología de glóbulos rojos: hematuria baja (monomórficos), hematuria alta (polimórficos). • % crenocitos: hematuria baja porcentaje menor al 30%, alta mayor al 30%. • Cilindros. Entonces, glóbulos rojos polimórficos, de crenocitos mayor al 30% y cilindros hemáticos; nos hablan de hematuria alta. Por eso la importancia de tener al alcance esto, en el examen de laboratorio, porque nos puede dar una idea a donde vamos a referir, si al nefrólogo o al urólogo. Por eso es importante solicitar al microbiólogo las características de la hematuria. Es importante investigar en caso de hematuria, preguntar si la paciente anda con la menstruación, si es una paciente añosa (podría ser posible patología cervical), paciente con múltiples hijos, hematuria en adolescentes (debido a que realizan ejercicio, en concreto principalmente, próximo examen a realizarse en reposo), hematurias familiares que no representan disfunción renal. Principal causa de hematuria en la mujer: Mala micción FUNCIÓN RENAL : BALANCE DE LÍQUIDO Y SODIO El 80% de los alimentos tienen contenido de líquido. Este se pierde a través de perdidas insensibles, en piel, por el pulmón, el sudor, las heces, la orina, hemorragias, vómitos, llanto u otros. El gasto urinario puede variar enormemente, por ejemplo en una persona que corre una maratón al Chirripó, puede tener un gasto urinario de 400cc/día, que es lo mismo… Básicamente, se puede variar la diuresis de 400cc/día hasta 25L/día. Cuanto se debe tomar de agua depende de cuánto tengo que orinar, y esto variar de acuerdo a las condiciones en que estoy. Si estoy en una maratón debo tomar mucha agua, pero la recomendación es no tomar mucho líquido. En la producción de glóbulos rojos se usa la eritropoyetina, la cual se encarga de madurar los glóbulos rojos. En pacientes con IR o los ciclistas se inyectan esta hormona para aumentar el trasporte de oxígeno y así aumentar la capacidad física. Desde 1986, se tiene EPO sintética y todos los pacientes con IR se les dan antes de la diálisis o en el trascurso de las diálisis. Los riñones son los encargados de regular el pH en el organismo para mantenerlo en un rango que va de 7.35-7.44. Esto lo logran mediante la secreción de hidrogeniones, reabsorción de sodio, de iones bicarbonato y la producción de amonio. Esto es muy importante en las alteraciones ácido-base. Se usan estos normogramas para evaluar estas alteraciones y calcular el estado ácido-base. También el riñón tiene su función en el metabolismo del calcio y fósforo. Todos tenemos una hidroxilasa que nos hidroxila en el carbono 1, colecalciferol y finalmente es hidroxilada en el carbono 25 en el hígado para formar la 1,25 dihidroxicolecalciferol o vitamina D3, que actúa a nivel de intestino, hueso, riñón y que se encarga de regular el metabolismo del calcio y fósforo. Además, bajo la influencia de la PTH sucede el cambio de hidroxicolecalciferol a vitamina D activa. También recomienda que ya no sea necesario asolear al chiquito en las mañanas. Regulación del balance de sodio: Cuando se está enfermo del riñón hay cosas que normalmente se hacen como tomar agua, no se debe engañar al paciente, porque finalmente lo que se daña es más el riñón. Por ejemplo, un paciente diabético, con síndrome nefrótico que le digamos que tome más líquido, al final lo que va hacer es que se va a encharcar. Y de feria por el otro lado le estamos dando diuréticos, nos estaríamos contradiciendo. Entones, pacientes con riñones sanos pueden tomar el líquido que quieran, pero pacientes con problema renal no podrán manejar ese líquido. Mucho líquido no va a poner a trabajar al riñón más o menos. Igual cuando llega una persona con litiasis, el 5% de la población padece de litiasis. Usualmente lo primero que se les aconseja es quitar el calcio, que deje de tomar leche, queso, mantequilla y resulta que el elemento común en la litiasis no sólo es el problema del metabolismo sino es el sodio. Entonces, lo primero que hay que eliminar es la sal. Ya que la sal favorece la precipitación de oxalato de calcio y esto lleva a la aparición de la litiasis. La litiasis es el reflejo metabólico de lo mal que anda un organismo, es raro ver litiasis en una persona sana. Uno ve litiasis en una persona con sobrepeso, con síndrome metabólico, etc. Ahora se sabe que la dieta promedio de sal en Costa Rica es de 12g/día y lo recomendado es de 3g/día, lo que equivale a una tapa de una gaseosa. Cuando orinamos tendemos a orinar hacia adelante, existen pacientes, fundamentalmente niños que cuando orinan lo hacen hacia delante pero devuelven un poco de orina. Eso es el reflejo vesicoureteral. Y se puede discriminar grados variables, como los presentados en la figura. Grado I: aproximadamente un 1/3 distal del uretero. Grado II: todo el uretero. Grado III: llega hasta los… Grado IV: llega hasta los riñones. Grado V: llega y distorsiona los riñones. El reflujo vesico-ureteral no sólo es el problema y las infecciones a repetición, si no que el riñón no sabe eliminar la orina, no sabe qué hacer cuando se devuelve. Cuando hablemos de glomerulopatías, vamos a ver que la glomeruloesclerosis focal segmentaria es un daño inmunológico en los pacientes con reflujo vesicoureteral, en ellos se devuelve la orina y años después hacen IR, porque la reacción inmunológica como consecuencia de la orina en el riñón provocan daño renal. En el caso de la biopsia es importante saber cuándo se debe indicar, la principal indicación es la proteinuria. En el grafico vemos las otras indicaciones. En la actualidad la biopsia se hace dirigida por US. Dupplex arterial: Permite valorar flujo arterial renal. Riesgos: sangrado 1 / 1 000. (Nefrectomía 1 / 10 000). No se hace biopsia en diátesis hemorrágica o en riñón único o en un paciente con IRC ya que este paciente va a tener mala retractilidad, órganos pequeños, mala calidad de plaquetas y tendencia al sangrado y pocas o nulas opciones terapéuticas. El paciente nunca va a saber que lo llevó a IR, y eso no va a depender del nefrólogo sino de la atención primaria que recibió este paciente. Una tercera a cuarta parte de los pacientes con IR no van a tener un diagnóstico claro de que los llevó a IR. Entonces, hay que empezar con tratamiento de reemplazo renal, pero sin tener evidencia clara de que lo llevó a IR. Incluso con una proteinuria mayor a 1g uno no puede inferir que fue una glomerulopatía lo que lo llevó a una IRC y no necesariamente una glomerulopatía mal tratada, sino que simplemente una glomerulopatía que a pesar del tratamiento no responden. Gammagrafia renal Es un estudio menos invasivo, menos riesgoso, en el cual se valora la función renal, el flujo y podemos establecer una función tubular. El riñón capta el medio de contraste, lo concentra y lo empieza a excretar. DTPA (Tecnecio) para medición de función renal. MAG 3 para pacientes con pobre función renal. DMSA: Para evaluar función tubular. Renograma con captopril: Sensibiliza en HTA renovascular. Las ventajas de estos estudios es que nos permite visualizar malformaciones renales. Esto es importante porque por ejemplo, en un caso donde haya una doble arteria renal sería una contraindicación de donación renal. En aquéllos casos de estenosis renal la cual es poco frecuente se debe pensar en pacientes hipertensos, sobre todo en pacientes jóvenes o pacientes rebeldes al tratamiento. • • • • • • • • • • • Mitos. Algunos de los prejuicios más comunes en la enfermedad del riñón. -"Las enfermedades renales rara vez se manifiestan por dolores en la espalda". Incorrecto: La causa más frecuente de consulta es la aparición de dolores de espalda y columna. -"Yo orino mucho y no tengo problemas en los riñones". Incorrecto: Eliminar líquido no significa depurar las toxinas del cuerpo si un riñón funciona mal. - Los diabéticos dicen que sienten el nivel de azúcar. Incorrecto. La diabetes es una enfermedad que ataca los nervios. Los síntomas de la glucemia se pierden y por eso es importante realizarse monitoreo frecuentes. -"Si tengo la presión normal no es necesario que tome medicación contra la diabetes". Incorrecto: Los medicamentos protegen al riñón para que no entre en insuficiencia. -"Si tengo una enfermedad renal, me afecta seguro a un solo riñón. Igual tengo otro". Incorrecto: Generalmente afecta a los dos riñones. -"Si me falla el riñón me lo curo con un trasplante renal". No es recomendable llegar al punto de someterse a un trasplante de riñón. Además de una larga espera, en caso de operarse uno debe hacerse controles periódicos y tomar medicamentos de por vida.
