EMBARAZO GEMELAR - Clinica Ginecotocologica ¨C
Transcripción
EMBARAZO GEMELAR - Clinica Ginecotocologica ¨C
EMBARAZO MULTIPLE Federico Duarte Sainina Martínez Clara Olmedo RESIDENTES DE PRIMER AÑO EMBARAZO MULTIPLE Definición: ! Desarrollo de dos o mas fetos en la cavidad uterina en simultáneo. EMBARAZO MULTIPLE EMBARAZO GEMELAR: Clasificación: ! Dicigóticos: 75% ! Monocigoticos: 25% ! Bi-bi de 0-3 días ! Mono-bi 3-8 días ! Mono-mono 8-13 días ! Siameses mayor a 13 días Monocigótico BI-BI Bicigótico BI-BI M-BI M-M 2-3 días 3-8 días 8-13 días EMBARAZO MULTIPLE Frecuencia del embarazo gemelar: ! Bivitelino o Bicigótico (66%) ! Univitelino o Monocigótico (33%) ! Bicorial - Biamniótico (30%) ! Monocorial - Biamniótico (65 %) ! Monocorial - Monoamniótico (5%) EMBARAZO MULTIPLE ! Complicaciones maternas del embarazo gemelar ! Hiperemesis Gravidica ! Diabetes Gestacional ! Estados Hipertensivos del Embarazo ! Anemia ! Hemorragia puerperal ! Intervencionismo obstetrico ! Depresión postparto EMBARAZO MULTIPLE Factores que incrementan el riesgo de embarazo múltiple: ! Edad materna avanzada FSH ! Técnicas de Reproducción Asistida: ! Técnicas de alta y baja complejidad EMBARAZO MULTIPLE Corionicidad ! La importancia del diagnostico de corionicidad permite considerar un mayor riesgo en embarazo gemelar en edad gestacional temprana. ! La especificidad, sensibilidad y el valor predictivo positivo de la prueba a las 14 semanas es 99.5%, 97.8% y 97.5% respectivamente. EMBARAZO MULTIPLE En la union del tabique de separación con la placenta los bicorionicos muestran una imagen en pico o signo lambda , mientras que esta union es mas fina en los monocoriales (signo de la T). EMBARAZO MULTIPLE Consideraciones especiales ! Candidatas a estudios de aneuploidia de rutina. ! No tienen tanta sensibilidad como en embarazo simple. (PAPP- A, B-HCG, AFP). ! El screening que combina edad materna, TN, y marcadores serológicos identifica aproximadamente entre 75 y 85% de los embarazos complicados con Sd. Down y 66.7% de las trisomías 18 con un 5% de Falsos positivos. (ACOG 2014) ! En embarazos triples la experiencia es limitada, aunque el screening usando solo edad materna y TN ha sido validado para el diagnóstico de Sd. Down y Trisomia 18. (ACOG 2014) EMBARAZO MULTIPLE ! Test de vellosidades corionicas ! El riesgo de perdida fetal en embarazo múltiple es mayor que en embarazo simple. ! Su realización entre las semanas 11 – 14 provee de un resultado mas precoz que la amniocentesis. ! Hace posible la reducción selectiva de un feto con menos riesgo. ! No es recomendado de rutina. ! En caso de realización de técnicas de alta complejidad de reproducción asistida como FIV e ICSI, se puede realizar técnicas de diagnóstico previo a la implantación (PGD) para aneuploidías. EMBARAZO MULTIPLE ! Hemograma entre 20 - 24 sem y luego nuevamente a las 28 sem (NICE 2011) ! La periodicidad de las consultas y controles ecograficos depende de la corionicidad. ! Bicorial: control cada 4 semanas hasta las 36 luego semanal ! Monocorial: control cada 2 semanas hasta las 35 semanas ! Maduración pulmonar por riesgo aumentado de prematurez. (Se discute la administración en forma rutinaria. Guía irlandesa 2014) 13 EMBARAZO MULTIPLE Bicorial Biamniotico ! Dentro del embarazo múltiple es el de mejor pronóstico. ! Realizar Ecografía estructural entre las 18 y 23 semanas. ! Ecocardiograma fetal a las 24 semanas. ! Control clínico y ecográfico a partir de las 20 sem cada 4 – 6 semanas (ACOG 2014) ! El uso de Doppler de art. Umbilical en embarazos bicoriales no complicados, no ha demostrado mejores resultados perinatales. (se reserva a complicados con patología materna o fetal). EMBARAZO MULTIPLE Bicorial Biamniotico ! Realizar rutinas de CPN igual que en embarazo simple. ! NICE 2011: ! Suplementar con AAS a mujeres con embarazo gemelar con factores de riesgo para HTA ! Primer embarazo ! Edad mayor a 40 años ! Periodo intergenésico mayor a 10 años ! IMC mayor a 35 ! Antecedentes familiares de Pre-eclampsia EMBARAZO MULTIPLE Monocorial Biamniotico ! Desde la semana 16 en adelante seguimiento ecográfico cada 2 semanas. (16-24 --> STT; > 24 --> RCIU selectivo) ! Ecografía estructural (18 - 23 sem) ! Ecocardiograma fetal (24 - 28 sem) EMBARAZO MULTIPLE ! Complicaciones propias de EG mono - bi: Se desarrollan durante el embarazo: ! Sd. Feto Transfundido Transfusor (*) ! Secuencia Policitemia - Anemia ! RCIU selectivo ! Muerte Fetal intraútero de un feto. 17 EMBARAZO MULTIPLE ! Monocorial Biamniotico ! De las semanas 16 – 24 cada 2 semanas realizar seguimiento ecografico para descartar STT. ! Oligoamnios en uno de los fetos y polihidramnios en el otro. ! El pronostico depende de la edad gestacional y de la severidad. ! Se clasifica según los estadíos de Quintero. EMBARAZO MULTIPLE ! Estadíos de Quintero: ! Estadío 1: Monocorial-diamniotico con oligoamnios y polihidramnios ! Estadío 2: Ausencia o vejiga vacía en feto donante. ! Estadío 3: Hallazgos anormales en el eco-doppler que se definen como flujo diastólico en art. Umbilical ausente o reverso – Flujo ausente o reverso en ductus venoso – Flujo pulsatil en vena umbilical ! Estadío 4: Hidrops ! Estadío 5: Muerte de uno o ambos fetos. EMBARAZO MULTIPLE ! RCIU selectivo ! Crecimiento fetal discordante en un 20% con LA normal en ambos fetos. ! Para el diagnóstico precoz se realiza control ecográfico cada dos semanas (s/t a partir de las 24 sem. RCOG 2008) EMBARAZO MULTIPLE ! Muerte fetal intrautero de un feto ! La mortalidad neonatal es siete veces mas alta que en embarazos simples. ! Existe mayor riesgo de alteraciones neurológicas en el feto sobreviviente. ! Antes de las 34 sem en embarazos monocoriales si no existen complicaciones maternas o del feto sobreviviente, no se recomienda interrumpir el embarazo. EMBARAZO MULTIPLE ! Monocorial Monoamniotico ! Tiene una mortalidad de hasta el 80%. ! Se ven expuestos a mayores complicaciones mecánicas. ! Manejo incierto. CONTROLES EMBARAZO GEMELAR Dicoriónicos Monocoriónicos Ecografía 10-13 sem. Ecografía 10-13 sem. • • • • • • Viabilidad Corionicidad TN Viabilidad Corionicidad TN Ecografía a las 16 semanas y cada 2 semanas (STT). Ecografía estructural Búsqueda de anomalías cardiacas de rutina. Ecografía estructural Búsqueda de anomalías cardiacas de rutina. Ecografías seriadas evaluación del crecimiento fetal mensual hasta las 36 sem y posteriormente semanal (Recomendacion Nice 2011) Medición de la PA en cada consulta y proteinurias mensual y luego cada dos semanas Agregar AAS si Factores de Riesgo (Nice 2011) Ecografías seriadas cada 2 semanas hasta el nacimiento. Discusión del cuidado intraparto y modo de nacimiento (34-36 sem) (ACOG 32sem) Discusión del cuidado intraparto y modo de nacimiento (32-34 sem) Nacimiento electivo entre las 37 y 38 semanas Nacimiento electivo entre las 36 y 37 semanas. Medición de la PA y proteinurias mensual y luego cada dos semanas. Agregar AAS si Factores de Riesgo EMBARAZO MULTIPLE Cuando y como interrumpir: ! La mortalidad perinatal aumenta a partir de las 38 sem. ! Basado en esto y en la ausencia de estudios randomizados a gran escala las siguientes recomendaciones para el momento adecuado de interrupción parecen razonables: ! Mujeres con embarazos Bi-Bi (No complicado) 38 sem ! Mujeres con embarazo Mono-Bi (no complicado) ! Mujeres con embarazo Mono-mono (no complicado) 34-37sem 32-34sem EMBARAZO MULTIPLE ! Via de interrupcion ! Depende de: ! Tipo de Gemelar ! Presentación del primer feto ! Edad Gestacional ! Experiencia del médico tratante ! Gemelar Mono – Mono CESAREA EMBARAZO MULTIPLE ! Medidas preventivas???? ! No está demostrado que sea beneficioso el uso de tocolisis preventiva. ! No esta demostrado que sea beneficioso el cerclaje preventivo. ! No esta demostrado que sea beneficioso el uso de pesarios. ! No esta demostrado que el uso de progesterona profiláctica sea beneficioso. ! Medición de Longitud cervical buen valor predictivo Gracias…