FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y

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FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y
FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA
Departamento de: Fisioterapia
Titulación: GRADO EN FISIOTERAPIA
TRABAJO FIN DE GRADO
Título:
ANÁLISIS, DESARROLLO Y EVALUACIÓN DE UNA HERRAMIENTA PARA MEDICIÓN DEL TONO
MUSCULAR: DISPOSITIVO MEDTON.
ANALYSIS, DEVELOPMENT AND ASSESSMENT OF AN INSTRUMENT FOR MUSCLE TONE
MEASUREMENT: MEDTON DEVICE
Alumno/a: Gonzalo Ballesteros Reviriego
Tutor/a: Paula González García
Sevilla, 12/06/2015
PROYECTO FIN DE GRADO COLABORATIVO SINERGIA
Proyecto realizado en colaboración con:
Paula Delgado López
Grado en Ingeniería de la Salud - Especialidad Ingeniería Biomédica.
Tutores:
Manuel Domínguez Morales
Elena Cerezuela Escudero
3
RESUMEN
La espasticidad es la alteración motora caracterizada por un aumento dependiente de la
velocidad, en los reflejos de estiramiento tónico (tono muscular) con reflejos tendinosos
exagerados, resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento como un
componente del síndrome de neurona motora superior. Va a suponer uno de los
problemas más comunes e importantes en el campo de la neurorrehabilitación,
afectando de manera significativa a la calidad de vida del paciente y de la familia. Para
evaluar la espasticidad, existen numerosos recursos, siendo los más utilizados los de
valoración clínica, destacando la Escala de Ashworth Modificada y la Escala Tardieu. A
fin de cuantificar la fiabilidad de las principales escalas de medición del tono muscular,
se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica obteniéndose unos resultados
inadecuados para su uso. Ante los resultados obtenidos se observa la necesidad de
cuantificar la espasticidad de manera adecuada en la práctica diaria, por lo que se
presenta en este trabajo un nuevo método portátil de cuantificación del tono muscular:
dispositivo MEDTON. El objetivo de este trabajo consiste en la presentación del
protocolo de utilización para este nuevo dispositivo.
Palabras claves: Espasticidad, Hipertonía, Evaluación, Ashworth, Tardieu, Protocolo,
Fisioterapia.
ABSTRACT
Spasticity may be defined as a motor disorder characterised by a velocity-dependent
exaggeration of stretch reflexes, resulting from abnormal intraspinal processing of
primary afferent input. Spasticity is one of the most common and important problems in
the field of neurorehabilitation, affecting significantly the quality of patients and family
life. In the present review, we evaluate some of the more common methods for
assessment and measurement of muscle tone, and our focus will be in Modified
Ashworth Scale (MAS) and Tardieu Scale which are the most frequently used clinical
methods for spasticity assessment. The result of this review show that the
methodological characteristics of the scales to quantify spasticity in the daily clinical
routine are unsatisfactory. For this reason is presented in this study a new portable
method of muscle tone quantification: MEDTON device. The objective of the present
study consists in the introduction of the protocol for this new device.
Key words: Spasticity, Hypertonia, Assessment, Ashworth, Tardieu, Protocol,
Physiotherapy.
4
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………..7
1.1. Justificación:………………………………………………..............7
1.2. Marco teórico apartado conceptual…………………………...........8
1.3. Marco teórico apartado contextual ……………………………….14
2. OBJETIVOS………………………………………………………….. ........22
3. METODOLOGÍA…………………………………………………………..23
3.1. Tipo de estudio………………………………………………….....23
3.2. Criterios de selección………………………………………………23
3.3. Estrategia de búsqueda…………………………………….............23
4. RESULTADO Y DISCUSIÓN………………………………………..........24
4.1 Protocolo Escalas Ashworth………………………………….........25
4.2 Protocolo Escalas Tardieu…………………………………............28
4.3. Protocolo dispositivo MEDTON…………………………………29
5. CONCLUSIONES…………………………………………………………35
6. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………......36
7. ANEXOS……………………………………………………………….. …40
7.1. Anexo 1………………………………………………………….. 40
7.2. Anexo 2………………………………………………………….. 41
7.3. Anexo 3…………………………………………………………...43
5
ABREVIATURAS
-
Escala de Ashworth: EA
Escala de Ashworth modificada: EAM
Escala de Tardieu: ET
Escala de Tardieu Modificada: ETM
Modificación de la Escala de Ashworth Modificada: EAMM
Electromiograma: EMG
Coeficiente de Correlación Intraclase: CCI
6
1. INTRODUCCIÓN
El tono muscular se define como la resistencia que ejerce el músculo a la elongación
pasiva, puede verse aumentado debido a una actividad excesiva de las motoneuronas
espinales y dar lugar a hipertonía. (1,2)
La hipertonía, es la resistencia aumentada que nos ofrece el músculo ante un
movimiento pasivo. Es necesario diferenciarlo de otros aspectos como la espasticidad,
ya que es la base para un buen diagnóstico y evaluación del paciente. (1)
La espasticidad se define según Lance (1980) como “una hiperactividad del reflejo
miotático que origina un aumento en la resistencia muscular a la movilización pasiva
que depende de la velocidad empleada”. Por lo que destaca como elemento
diferenciador, la variable velocidad. (3)
La espasticidad es un elemento más dentro de la clínica del síndrome de motoneurona
superior en el sistema piramidal.(2–6) La lesión a distintos niveles, como puede ser el
tallo cerebral, la médula espinal o la corteza cerebral, puede dar la aparición de este
síndrome. (4,7)
Supone una afectación de la movilidad, obtención de posturas anómala y realización de
movimientos torpes que dificultan a la deambulación, alimentación, comunicación… en
definitiva a la realización de las actividades de la vida diaria y a la actividad laboral.(8)
1.1. JUSTIFICACIÓN
La realización de este trabajo está destinada a sentar unas bases del protocolo de
utilización de un nuevo dispositivo para la evaluación del tono muscular, más
específicamente a la evaluación de las alteraciones del tono muscular por exceso, en la
que destaca la espasticidad.
El dispositivo MEDTON contiene una placa de desarrollo Arduino y sensores para
medir la presión que se ejerce, la trayectoria del movimiento y el tiempo que tarda en
realizar el movimiento. Es un sistema que mide el tono muscular de forma cuantitativa a
partir de valores medidos por un sensor de presión y un acelerómetro.
Ante la búsqueda de información sobre la evaluación de las alteraciones del tono
muscular, destacan, como las más utilizadas la EA, la EAM y con menos frecuencia
pero también muy referenciada, la ET. En cuanto a las dos primeras, su fiabilidad se
encuentre en entredicho por la dificultad a la hora de discriminar entre la rigidez de
origen neurológico, o la rigidez propia de los tejidos evaluados. (9,10)
En la ET, su evaluación va destinada a la aplicación de distintas velocidad, variable que
es difícil de aplicar por igual en cada paciente. (9,10)
Aún sabiendo las dificultades que presentan, se encuentran implantadas en la práctica
clínica, gracias a su facilidad de uso y bajo coste.
7
La electromiografía, sería la herramienta clave en el trabajo diario con pacientes
neurológicos, por su capacidad de cuantificar la situación y avance de los posibles
trastornos del tono muscular en el paciente. Debido a su coste, el espacio necesario y
que no suele ser tolerado por los pacientes, no se utiliza. (9)
Por tanto la creación de este dispositivo portátil de cuantificación del tono muscular,
aparece ante las dificultades encontradas en la práctica clínica diaria.
1.2. MARCO TEÓRICO APARTADO CONCEPTUAL
Sistema Piramidal: Regulador del tono
El fascículo piramidal o sistema piramidal, es la vía que nace en la corteza cerebral
hasta el asta anterior de la médula. A nivel de la porción inferior del bulbo raquídeo
(pirámide bulbar), cerca del 80% de las fibras se decusan por el cordón lateral de la
médula, formando el haz piramidal cruzado.
Las fibras restantes, descienden de forma directa formando el haz piramidal directo.
Estos dos haces terminan en la neurona motora inferior del asta anterior de la médula,
conectando ésta con la neurona motora superior que se encuentra en la corteza
cerebral.(1,7)
Estos dos haces piramidales, hacen contacto monosináptico con las motoneuronas alfa,
pero normalmente toman contacto con interneuronas de la medula espinal que
posteriormente se comunican con las motoneuronas. Estas interneuronas podrán ser
excitatorias e inhibitorias.
Con las motoneuronas que toman contacto serán:
-
Motoneuronas alfas: Que se comunican a su vez con las fibras extrafusales del
músculo
-
Motoneuronas gamma: Que se comunican con las fibras intrafusales del
músculo. Son reguladoras del tono. (1,7)
La vía piramidal, es la encargada de la acción motora. Las fibras que forman este tracto
piramidal, surgen tanto de la zona precentral (60%) como de la zona postcentral (40%)
de las áreas corticales.
Las fibras que van a realizar el control motor dentro de la medula espinal surgen de la
corteza frontal precentral. Dentro de esta va a destacar:
-
Corteza motora primaria (área 4 de Brodmann) 40%
-
Corteza premotora (área 6 de Brodmann) 20%
8
El porcentaje restante que forma la vía piramidal, procede de la zona postcentral (40%),
destacando la corteza somatosensorial primaria (áreas 3, 1,2) y la corteza parietal (áreas
5 y 7 de Brodmann), siendo estas más características de la modulación de la función
sensorial. (1)
¿Qué es el tono muscular?
El tono es la resistencia que ejerce el músculo en reposo tras la elongación pasiva. Va a
depender tanto de las características viscoelásticas del músculo como de los impulsos de
las motoneuronas alfa y gamma.
Las características viscoelasticas necesarias en el tono muscular serán:
-
La viscosidad: La resistencia de un tejido a ser deformado.
La elasticidad: Tras ser estirado un tejido, que capacidad tiene para volver a su
estado inicial.(2)
Para entender el tono muscular (tanto su regulación como la inhibición) y las posibles
alteraciones de éste, es necesario la explicación de los reflejos miotático de estiramiento
e inverso.
Reflejo Miotático de Estiramiento
El reflejo de estiramiento es un apartado esencial en la comunicación estímulo-acción
de la medula espinal. Es un reflejo propioceptivo, porque lo que lo provoca es el
estiramiento muscular.(11)
Ante un estímulo de estiramiento, se activan los husos neuromusculares que se
encuentran dentro de las fibras intrafusales del músculo. De los husos salen la
información hacia la médula espinal a partir de las fibras Ia, en dirección a las
motoneuronas alfa que se encuentran en el asta anterior de la médula, que se encargarán
de la contracción agonista-sinergista y la relajación de los antagonistas. Este reflejo se
encuentra modulado por vías supraespinales y espinales. (2,5,12)
Por tanto podemos destacar como elementos principales de este reflejo miotático de
estiramiento:
-
-
Husos neuromusculares: órganos receptores que se estimulan ante la velocidad y
la amplitud de estiramiento
Fibras Ia y fibras II: Fibras aferentes, que mandan información producida en los
husos neuromusculares hacia las motoneuronas alfa.
Motoneurona alfa: Se encuentran en el asta anterior de la médula, estimuladas
ante estímulos propioceptivos aferente. Se encargan de la estimulación de las
fibras extrafusales de los músculos agonistas y sinergistas y de la relajación de
los músculos antagonistas.
Motoneurona gamma: Actúa sobre las fibras intrafusales del músculo, por lo que
puede modificar la sensibilidad del huso neuromuscular y alterar la expresión
9
del reflejo miotático de estiramiento. Se encuentra modulada a nivel
supraespinal.
Gracias a la motoneurona gamma, el reflejo de estiramiento no solo se ve modificado
por estímulos externos, si no por acciones determinadas por la medula espinal. (4,11)
Reflejo Miotático Inverso
Si el reflejo de estiramiento tiene una acción moduladora del tono, este tiene una
función inhibidora del tono muscular.
El esquema de realización es el mismo que el anterior, pero cambian los elementos
principales, siendo el receptor el órgano tendinoso de Golgi, que manda la información
hacia las interneuronas gracias a las fibras aferentes Ib. Las interneuronas inhibirán las
motoneurona alfa para reducir el tono.
Ante un estimulo músculo tendinoso excesivo se activa, para proteger el músculo.(11)
Espasticidad
Definición de Espasticidad
Lance en 1980 estableció una de las definiciones de espasticidad; más mencionada que
existen. La definió como “la hiperactividad del arco reflejo miotático que origina un
aumento velocidad-dependiente de la resistencia a la movilización pasiva, causada la
lesión a cualquier nivel del fascículo piramidal” (13)
Actualmente se establece una definición modificada de la anterior “una alteración
motora caracterizada por un aumento dependiente de la velocidad, en los reflejos de
estiramiento tónico (tono muscular) con reflejos tendinosos exagerados resultado de la
hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento como un componente del síndrome de
neurona motora superior.”
Según Avedis Aznavurian A, la musculatura que se afecta principalmente son los
músculos antigravitatorios flexores del brazo y extensores de la pierna. (7)
Causas y epidemiología de la espasticidad
La espasticidad se establece por un daño a nivel cerebral o de la médula que controla la
musculatura voluntaria, formando parte del síndrome de motoneurona superior. Según
Juan García et al suele aparecer asociada a traumatismo craneoencefálico (TCE), ictus,
lesión medular, esclerosis múltiple (EM), parálisis cerebral infantil (PCI) y algunos
trastornos metabólicos como la adrenoleucodistrofia o la fenilcetonuria. (2,8)
10
Por poner un ejemplo, en la lesión medular, la espasticidad afecta al 60-80% de los
pacientes durante el primer año (13). Entre el 65-78% de la población con lesión de la
medula espinal crónica (1 año después de la lesión) tienen síntomas de espasticidad. La
Asociación Americana de lesión medular (ASIA, que se adjunta en el anexo) estableció
una escala para la clasificación de la lesión medular (escala ASIA). Esta escala unida
con el nivel de la lesión, puede predecir la probabilidad de desarrollar espasticidad. Se
observa que en individuos con lesión medular cervical, el 93% de los pacientes con
ASIA “A” y el 78% de los pacientes con ASIA B-D, tenían espasticidad. Los pacientes
con lesión medular torácica, el 72% diagnosticado como ASIA “A” y el 73% de los
diagnosticados como ASIA B-D, tenían síntomas de espasticidad. (12)
Fisiopatología
En el apartado de fisiopatología, comenzamos con la explicación de por qué se produce
una exageración del reflejo miotático o de estiramiento.
Existen dos factores:
-
-
Un aumento de la excitabilidad de los husos musculares. Cuando se produce el
estiramiento del músculo de forma pasiva, hay una mayor información
proporcionada por las fibras aferentes del huso con respecto a la de un sujeto en
condiciones normales.
Procesamiento anormal de informaciones normales por parte del huso muscular
en la medula espinal. Esto producirá una activación refleja excesiva de las
motoneuronas alfas.
En los últimos estudios publicados, la opinión más aceptada es que es debido a un
procesamiento anormal en la médula espinal de una entrada normal a partir de los husos
musculares.
El componente dependiente de la velocidad de la espasticidad, se puede atribuir a la
sensibilidad de las fibras aferentes IA hacia la velocidad. (4)
La espasticidad es, como se establece en la definición, un componente que se manifiesta
tras la lesión de la vía piramidal, un elemento más del denominado Síndrome de
motoneurona superior. (2–6)
El síndrome de motoneurona superior puede manifestar dos tipos de fenómenos. Justo
después de la lesión de la motoneurona superior aparecen las características clínicas de
los fenómenos negativos, producidos por disfunciones de los haces corticoespinales.
Tras este fenómeno aparecen los fenómenos positivos caracterizados por contracción
muscular excesiva, que son producidos por la liberación de circuitos excitadores locales
de la médula (5,7):
11
-
Fenómenos negativos:
o Debilidad
o Propensión a la fatiga
o Inicio lento
o Reclutamiento reducido de unidades motoras
o Destreza reducida
-
Fenómenos positivos
o Aumento del tono dependiente de la velocidad (espasticidad)
o Fase de relajamiento anormal
o Clonus
o Rigidez
o Distonía
o Espasmos de los flexores y extensores
o Hiperreflexia al estiramiento
o Hiperreflexión cutánea
o Hiperreflexión autonómica
o Reflejo de Babinski, reflejo de flexión triple
Por tanto la espasticidad no es un elemento o síntoma aislado en las patologías de la
lesión de la vía piramidal, si no que se encuentra relacionado con los fenómenos
positivos del síndrome de motoneurona superior, por lo que normalmente en un mismo
paciente aparecerá varios de esos elementos a la vez. (4,7)
La espasticidad se produce por lesiones en el tallo cerebral, en la médula espinal o por
lesiones estructurales del cerebro (7). En esta última es necesaria la lesión tanto de la
corteza motora primaria (área 4) y la corteza premotora (área 6). Tales lesiones hechas
bilateralmente son asociadas a una mayor espasticidad, lo que contribuye a que estas
áreas tienen control del tono muscular.
Aunque hay estudios que destacan estas dos áreas como productoras de espasticidad, se
ha descrito una serie de fibras motoras no piramidales involucradas en la espasticidad.
Estas fibras surgen sobre todo de la corteza premotora (área 6) y que aparecen cerca de
las fibras piramidales. Existen controversias en la denominación de estas fibras (fibras
piramidales adicionales o fibras parapiramidales), pero Burke (1988) estuvo a favor de
la segunda denominación sobre todo para determinar la estrecha relación con las fibras
piramidales y diferenciarlas de las fibras extrapiramidales que si son dañadas producen
rigidez. (1)
Entre los mecanismos fisiopatológicos productores de espasticidad, destaca como el
principal aquel que la espasticidad aparece tras la lesión de la motoneurona superior,
debido a un aumento de las señales excitatorias hacia las motoneuronas del asta anterior
de la médula. (3,6)
12
Este aumento de las señales excitatorias, aparecen porque las vías descendentes poseen
más conexiones inhibitorias que estimuladoras, de manera que una lesión a este nivel
disminuye las señales inhibidoras que van hacia las motoneuronas del asta anterior de la
médula. (5,6)
Existen estudios en que aparecen también, pérdida de los circuitos inhibitorios
intrínsecos de la médula favorecedores de espasticidad.
A nivel de las motoneuronas, se ha documentado cambios en sus propiedades,
observándose unas respuestas amplificadas y prolongadas ante una excitación
sináptica.(3)
Por último también se asocian a cambios mecánicos en las fibras musculares (atrofia,
alteraciones de la viscoelasticidad) que pueden mantener y aumentar la espasticidad. (3–
5,12,14,15)
Si se realiza un periodo de inmovilización no controlado, el tejido conectivo y graso
reemplaza a los sarcómeros del músculo, llegando a producir contracturas y la pérdida
permanente de la movilidad.(2,4)
Edstrom en 1970, estudio los cambios producidos en el músculo espástico. En éste se
pudo observar cómo aumenta de forma proporcional las fibras tónicas lentas tipo 1,
frente a las fibras fásicas rápidas tipo 2.(14)
Estos cambios fisiológicos en el músculo, mejoran la resistencia a las movilizaciones
pasivas y aumenta la activación de los husos musculares en reposo y su sensibilidad a
ser elongado. Por lo que es probable que las contracturas musculares en pacientes con
espasticidad, sea producido por adaptaciones similares. (4)
Características diferenciadoras de espasticidad
Es importante dejar claro la diferencia entre hipertonía, rigidez y espasticidad. Son
elementos que pueden coexistir a la vez en un paciente neurológico, pero son diferentes.
Las características de la espasticidad son:
-
-
Dependencia de la velocidad: Cuanto más rápido se estire el músculo, mayor
será la resistencia producida. (12,2)
Fenómeno de la navaja: Es el fenómeno característico de la espasticidad.
Durante la parte inicial del movimiento, se produce una gran resistencia debido
al aumento del tono producido por la hiperactividad de las motoneuronas alfa y
gamma (estiramiento rápido de la musculatura). Posteriormente el reflejo
inverso de estiramiento entra en acción y produce un efecto relajante, reduciendo
la resistencia y cediendo al movimiento.
Efecto reductor del tono tras masajear la musculatura antagónica a la
espasticidad.
13
-
Distribución: Es frecuente que aparezca en la musculatura antigravitatoria. (2)
La rigidez, es la resistencia al estiramiento pasivo independiente de la velocidad por
implicación del sistema extrapiramidal.
Encontramos co-contracción agonistaantagonista, por lo tanto resistencia en ambas direcciones del movimiento, incluso en
reposo. (2,7)
La hipertonía se define como la sensación de resistencia aumentada al movilizar
pasivamente un segmento de la extremidad del paciente en decúbito y relajado (3).
Dentro del síndrome de motoneurona superior, se puede dividir en dos componentes:
-
Hipertonía medida por el reflejo de estiramiento, que corresponde a la
espasticidad
Hipertonía muscular debido a contractura que se refiere a menudo como
hipertonía intrínseca. Ésta no está relacionada con la velocidad a la hora de las
movilizaciones, es la que se conoce comúnmente como hipertonía. (4)
Tratamiento de la espasticidad
Aunque se observe gran controversia a la hora de definir la espasticidad y en sus
métodos de evaluación, en el apartado del tratamiento existe un consenso en el ámbito
sanitario por el que la fisioterapia se establece como la primera medida contra la
espasticidad. Complementando a la fisioterapia y en fases posteriores, aparecen otros
elementos de control de la espasticidad como son el tratamiento farmacológico y el
invasivo (inyecciones de toxina botulínica, cirugía). (3)
Principios de tratamiento de la espasticidad
-
Inhibir tono excesivo
Dar el paciente información de posición y movimiento normal
Favorecer patrones de movimiento normal.
Para obtener estos principios de tratamiento, el tratamiento lo dividimos en 5 bloques:
-
Técnicas de base: Movilizaciones, estiramientos, masaje.
Métodos neuromotores: Bobath y Kabat
Métodos sensitivomotores: Perfetti
Electroterapia: Electroestimulación
Métodos con agentes físicos: Crioterapia (6)
1.3.MARCO TEÓRICO APARTADO CONTEXTUAL
En la actualidad existen numerosos recursos para llevar a cabo la evaluación de la
espasticidad, sin embargo, el avance esperado en este sector, gracias a la creación de
14
instrumentos novedosos para dicho trabajo, no se ha producido. Los métodos
instrumentales desarrollados, no han mejorado los métodos de medición clínica, que
siguen utilizándose al ser más fáciles de aplicar.
Se espera un gran impulso en la evaluación de la espasticidad, gracias a la creación de
dispositivos de análisis de movimiento. (11)
Actualmente se puede dividir en tres grandes grupos, los métodos de medición de la
espasticidad.
Valoración clínica
Ante la ausencia de test de medición de la espasticidad, que establezcan una valoración
general y objetiva, se utilizan frecuentemente en la clínica diversas escalas y pruebas.
La principal ventaja radica en la rapidez y facilidad de uso.(11,16)
-
Escala de Ashworth (EA), escala de Ashworth modificada (EAM) y
modificación de la escala de Ashworth modificada (EAMM)
Son las escalas de valoración clínica más utilizadas para determinar las alteraciones del
tono muscular.(2,18) La resistencia obtenida al estiramiento pasivo del músculo se
clasifica en una escala ordinal de 5 o 6 puntos, respectivamente. (18)
En la EA, el examinador moviliza la articulación de forma pasiva en todo el rango
posible, determinando la resistencia obtenida. Estos datos obtenidos se extrapolan a uno
de los valores ordinales en un rango de 0-4.
Bohannon y Smith, la modificaron para obtener la EAM. Añadieron un nuevo ítem, por
lo que el grado 1 se dividió en dos categorías, estableciendo que si la resistencia se
obtiene al final del movimiento seria grado 1 o si se producía a la mitad del recorrido
articular, seria grado 1+. (16)
Recientemente Ansari et al en 2006 modifico la escala anterior, para obtener la EAM
modificada. Omitió el valor 1+ y modificó el grado 2, volviendo a los 5 puntos como en
la EA. De esta escala se tiene pocos datos, al no investigarse su fiabilidad.(17) (Escalas
adjuntadas en el anexo)
Para comentar la fiabilidad de estas escalas, comentaremos unos artículos comenzando
desde los más recientes, observándose la EAM como la escala más comentada y
aplicada:
Bar-On et al en 2014 (19) realiza una revisión sistemática en la que analiza 15 métodos
instrumentales de evaluación de la espasticidad para compararlos con la EAM y la
ETM. Llega a la conclusión que los métodos de evaluación más adecuados son aquellos
que integran datos electrofisiológicos con características de movimiento de la
15
musculatura espástica, elementos que no forman parte de los métodos más utilizados en
la práctica clínica.
Al comparar la EAM y la ET con la métodos instrumentales establecidos en la revisión,
mediante valores electromiográficos, se obtienen valores de correlación pobres, por lo
que confirma a la EAM y la ET como métodos inadecuados de evaluación de la
espasticidad.
También encontramos información sobre la fiabilidad de la EAMM, en dos artículos
publicados en 2014 por Mishra et al(17) y en 2012 por Ansari et al(20), que relacionan
esta nueva escala de medición, con la EAM.
En el primer artículo, se realiza un estudio de 38 participantes en el que se evalúa la
espasticidad en la musculatura flexora plantar. Con esta nueva escala, se obtuvo un
valor kappa de 0.75 en el músculo soleo y 0.70 en los gemelos, determinando como
“buena” su fiabilidad inter evaluador. (Valores Kappa adjuntado en el anexo)
En el artículo de Ansari et al evalúa la fiabilidad intra evaluador en 30 pacientes sobre la
musculatura del miembro superior. En general obtuvo un valor kappa 0.84,
denominándola como “muy buena”.
En ambos estudios comentan los resultados, comparándolos con las escalas más
utilizadas (EA y EAM), afirmando que tienen un nivel pobre de fiabilidad por lo que se
cuestionan su uso en la práctica clínica. En relación con la EAM, muestran como mayor
inconveniente los valores 1, 1+ y 2, siendo difícil de diferenciar en la evaluación del
paciente.
A continuación se presenta el estudio realizado por Numanoglu et al en 2012 (21)en el
que estudia la fiabilidad intra evaluador de la EAM y la ET en 37 niños con espasticidad
por parálisis cerebral en las extremidades inferiores y superiores. En referente a la
EAM, la fiabilidad se midió mediante el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI)
(CCI adjuntado en el anexo), obteniendo un rango entre 0.26 y 0.66, por lo que no
alcanzo el nivel aceptable de 0.75 sugerido por Portney y Watkins. En este estudio se
obtuvieron menor fiabilidad test-retest para la EAM que en otros estudios ya realizados.
Craven BC et al en su artículo en 2010 (22), llega a la conclusión tras el estudio
realizado en pacientes con espasticidad en la extremidad inferior, que la fiabilidad intra
evaluador de la EAM fue razonable y pobre en la fiabilidad inter evaluador e inter
sesión. Tras estos valores obtenidos, afirma que es una herramienta inadecuada para su
uso y recomienda a la comunidad científica que abandone su práctica en la evaluación
de la espasticidad.
J F M Fleuren et al en 2009 (23), establece la necesidad de mayor investigación de la
EA y de la EAM para la medición de la espasticidad, ya que los estudios existente han
sido inconcluyentes, generando el mantenimiento de un método de evaluación
inadecuado.
16
El objetivo de este estudio fue investigar la validez de la EA y en segundo lugar la
fiabilidad inter e intra evaluadores, comparándolo con mediciones electromiográficas.
Los resultados obtenidos muestran que las características metodológicas de EA no son
adecuadas para la evaluación de la espasticidad. Los valores de fiabilidad llegan hasta
un máximo de 53% por lo que se establece como valores bajos. El tamaño de la
muestra se expresa como un hándicap a la hora de la realización del estudio, ya que se
determina como pequeña.
En 2008 nos encontramos un estudio realizado por Ansari et al (24)donde va a comparar
la fiabilidad intra e inter evaluador de la EAM pero analizando distintos grupos
musculares tanto en las extremidades superiores como inferiores. Tanto en la inter
evaluador como la intra evaluador, se obtuvieron valores kappa moderados, solo en la
intra evaluador en la extremidad superior, destaco con un valor bueno bajo (k: 0.64).
Con estos resultados difiere del artículo de Pandyan et al, el cual establece que la EAM
tiene mejor fiabilidad en la extremidad superior que la inferior.
También nos encontramos otro estudio donde los participantes son niños con parálisis
cerebral. Mutlu A et al (25) afirma que es el primer estudio donde se evalúa la fiabilidad
de la EA y la EAM en niños parálisis cerebral espástica, por lo que se necesita más
estudios sobre el tema. Aun así obtiene valores desde moderados a buenos en ambas
escalas para la fiabilidad inter evaluador y de bajos a buenos para la intra evaluador.
-
Escala de Tardieu y Escala de Tardieu Modificada
Es una escala más compleja que la EAM. Integra el concepto central de dependencia
con la velocidad de estiramiento. (11) Durante la prueba se mide la resistencia al
estiramiento muscular rápido (R1) y la resistencia al estiramiento lento del músculo en
todo el arco de movimiento (R2). Una diferencia importante entre R1 y R2 se observa
como una alteración dinámica muscular (espasticidad), mientras que una diferencia
pequeña, determina la presencia de una contractura muscular.(16) Se propuso una
versión modificada por Boyd y Graham en 1999 con el fin de superar sus limitaciones
métricas iniciales. (26)
Ambas escalas, son conjuntamente con las escalas Ashworth, las más empleadas en la
práctica clínica, observándose en las primeras, mejores datos de fiabilidad:
Para confirmar la buena fiabilidad de la ETM, Ansari et al en 2013,(26) evaluó la escala
sobre la espasticidad de los flexores plantares de tobillo en 30 participantes. Los datos
obtenidos en el estudio determinan que la fiabilidad inter e intra evaluador fue
moderada y moderadamente alta según el CCI (0.40-0.71), por lo que difiere de un valor
alto como resultado de otros estudios. Como elemento clave, destacó las diferencias
entre los evaluadores para las mediciones de R2, por lo que la falta de fiabilidad en esté
nivel, cuestiona la validez de la ETM. Según el autor, el motivo de la variabilidad de
datos fue la inexactitud de las mediciones goniométricas.
17
También en 2013 Ben-Shabat et al(27), estudió la fiabilidad de la ETM en una serie de
músculos de la extremidad inferior, afirmando ser fiable para las mediciones de R1 y R2
en los músculos isquiotibiales, recto femoral, grastrocnemio, soleo y tibial anterior. Para
el tibial posterior únicamente el valor R1 es fiable a nivel inter evaluador, en los
aductores los valores R1 y R2 son fiables cuando se analizan en el mismo día y para el
cuádriceps ninguno de las mediciones de la ETM son fiables. Uno de los puntos fuertes
del estudio fue el protocolo establecido para la evaluación, afirmando el autor que es
necesario para lograr un nivel aceptable de fiabilidad.
En 2010 se comparó la fiabilidad de ET con valores electromiográficos para determinar
la espasticidad en los flexores plantares aplicado en niños. Alhusaini et al (28)afirmó
que aunque el valor kappa obtenido fue de 0.73 en la evaluación de la espasticidad, no
se puede establecer como herramienta fiable al no tener la capacidad de diferenciar las
distintas alteraciones del tono muscular en el paciente neurológico, como ocurre en la
electromiografía. Aun así, destaca que en comparación con la EA, es más adecuada por
su capacidad de discernir entre espasticidad y contractura muscular.
La evaluación de la espasticidad también se estudió en personas con discapacidad
intelectual profunda. Waninge et al en 2010 (29), realizo un estudio que tenía como
objetivo determinar la validez y la fiabilidad test- retest y inter evaluador de la ETM,
comparándola con la EAM. Para determinar que la ETM, fuese fiable, debería superar el
Test de Wilcoxon, el CCI por encima de 0.75 para considerarlo aceptable, el coeficiente
de correlación de Spearman, por encima de 0.61 y que la diferencia entre las medidas 1
y 2 del estudio sean estrechas (LOA). Al analizar los datos, el autor estableció que la
ETM no era una escala adecuada para su uso en la práctica clínica, al no superar los
requerimientos necesarios.
Gracies et al en 2010 (30) busca en su artículo evaluar la fiabilidad de la ET pero en
unas condiciones cercanas a lo encontrado en la práctica clínica. En su estudio realizado
a niños con lesión cerebral, presenta dos fases para la evaluación de la fiabilidad inter e
intra evaluador. En la primera fase, los evaluadores tenían experiencia previa pero sin
conocimiento de la escala y la segunda fase lo realizaban evaluadores con y sin
experiencia tras un curso de un 1 día. En ambas fases, se obtuvieron valores de bueno a
excelentes en la fiabilidad inter e intra evaluador, pero el autor recomienda la
realización de formación previa al uso de esta escala.
En relación con el uso de evaluadores experimentados o no, Ansari et al en 2008 (31),
estaba en desacuerdo con el artículo anterior, ya que determinó que la ET no tenía una
fiabilidad inter evaluador aceptable (>0.75 CCI), debido a la limitada experiencia de los
evaluadores.
-
Escala de frecuencia de espasmos
La escala de frecuencia de espasmo de Penn fue la original. Determina la frecuencia de
los espasmos de los pacientes, distribuyéndolos en un rango de 0-4. Existe una escala
alternativa donde se mide los espasmos a lo largo del día. (16)
18
Gómez- Soriano et al en 2012 (16) realizó una revisión de los distintos métodos de
evaluación de la espasticidad. Estableció que la escala de frecuencia de espasmos, tenía
una moderada reproductibilidad test-retest y correlación baja para determinar el grado
de espasticidad.
En otra revisión realizada por Hsieh et al en 2008,(32) comenta evalúa distintas escalas
de espasticidad para pacientes con lesión en la médula. En el apartado de la escala de
frecuencia de espasmos, no determina la fiabilidad por la ausencia de datos en distintos
artículos, pero acepta la escala como una herramienta adecuada en la clínica, que le va a
dar información al paciente de la espasticidad y de cómo se comporta en su día y en
relación con las actividades de la vida diaria. Aun así, se necesita más estudios, para
aceptar a la escala de frecuencia de espasmo como evaluadora de la espasticidad.
Valoración Biomecánica
-
Miotonómetro
El Miotonómetro es una herramienta creada para conocer el estado funcional del
músculo esquelético. Existen distintas modificaciones del aparato, siendo las más
utilizadas actualmente el Myoton-3 y el MyotonPRO. Este aparato obtiene la
información al colocar perpendicularmente a la superficie de la piel, aplicando un
impulso mecánico seguidamente de una liberación rápida del músculo.
En dos estudios realizados por Chuang et al en 2013 y 2012 (18,33) evalúan la
fiabilidad del Myoton-3 en pacientes con accidente cerebrovascular, ya que hasta la
fecha los resultados obtenidos eran deficientes. En ambos estudios se concluye con unos
datos excelentes relacionados con la fiabilidad del aparato, promoviendo su utilización
en la práctica clínica. Aun así el autor de ambos artículos expresa debilidades en los
estudios, como la evaluación de la musculatura en estado de reposo que contradice
totalmente con la definición de espasticidad o las distintas variaciones de resultados
dependiendo de la localización del aparato en distintos puntos del músculo.
En relación con MyotonPro, Mullix et al en 2012 (34) destaca una fiabilidad intra
evaluador excelente en una misma sesión (CCI >0.99) y buena fiabilidad en la
evaluación del recto femoral y bíceps femoral entre días (CCI 0.81; 0.72
respectivamente) aunque según el autor, la fiabilidad del bíceps femoral podría mejorar
al ser más precisa la localización de medición. Una limitación del estudio, fue la
realización por parte de un solo evaluador, por lo que no pudo establecerse la fiabilidad
inter evaluador.
También en 2012, Aird et al,(35) obtiene buenos resultados en la fiabilidad entre
distintos días de medición, (CCI 0.77 a 0.82), incluso realizándolo un evaluador sin
experiencia. En este estudio se mantiene la fiabilidad excelente en el mismo día
(CCI>0.9). Según el autor, el buen resultado obtenido entre varios días de medición,
supone fomentar aun más, el desarrollo de herramientas portátiles que midan las
19
propiedades mecánicas del músculo, y poder establecer si los datos se modifican según
el músculo, la persona o la precisión de la técnica.
En contraposición a los dos artículos anteriores, Fröhlich-Zwahlen et al (36) añade
algunas limitaciones a los estudios del MyotonPro, ya que aunque afirma unos buenos
resultados en el apartado de fiabilidad en la musculatura de la extremidad inferior, la
validez en el muslo está disminuida, influenciada por el mayor nivel de tejido
subcutáneo en esa zona. Comparte la opinión de Chuang et al en 2013 y 2012, viendo
necesario utilizar MyotonPRO no solo cuando la musculatura está relajada, si no
realizar mediciones en diferentes longitudes musculares y en distintas posiciones al
decúbito supino y prono.
-
Dinamometría isocinética
Permiten establecer de forma objetiva la resistencia ofrecida ante un determinado
movimiento articular, tras la movilización pasiva y controlada de una extremidad o el
tronco del paciente a una velocidad constante. (16)
En tres artículos distintos (Gómez -Soriano et al; Stark et al; Flamand et al)(16,37,38) se
observa la gran fiabilidad y reproducibilidad que presenta la dinamometría isocinética
siendo incluso utilizado para la validación de otras técnicas de evaluación de la
espasticidad. Se recomienda su uso para poder complementar las escalas utilizadas más
frecuentemente, como la EAM y así obtener una medición adecuada.
-
Técnica del péndulo de Wartenberg
Descrita por primera vez por Wartenberg, se observa en la técnica, el movimiento de la
pierna al dejarla caer desde una posición horizontal, pidiéndole al paciente que se relaje.
En esta técnica, se va a recopilar los datos obtenidos tanto del número, tiempo y la
amplitud de las oscilaciones. (16)
La prueba inicial se desarrolló para el músculo cuádriceps, colocando al paciente en
decúbito supino para la realización de la prueba.
En esta posición y sin prevenir al paciente, se deja caer la pierna, observando
diferencias entre la persona sana y la persona con espasticidad. En esta última, la
amortiguación de la pierna va a ser menor debido a que la posición de relajación se
obtiene más rápido, observándose una pierna menos flexionada que en la persona sana.
Claramente hay un aumento de la actividad mioléctrica inducida por el estiramiento
muscular. (11)
Según el artículo de Gómez- Soriano et al (16), el test del péndulo tiene una fiabilidad
alta test-retest, siendo más sensible y objetiva que la EA, ademas ha sido validada para
pacientes con parálisis cerebral infantil. Se observa limitaciones como que solo es
20
posible aplicarse en algunos grupos musculares, siendo imposible en músculos del
cuello y tronco y observándose dificultades en la espasticidad grave.
También en el artículo de Hsieh et al (32) comenta que esta prueba no se utiliza
ampliamente para la medición de la espasticida, debido a la exigencia de equipo
especializado y personal cualificado para poder realizarla. Además la validez no se ha
establecido con claridad, por lo que actualmente necesita más estudios para poder
incluirla dentro de las pruebas de evaluación de la espasticidad.
Valoración neurofisiológica de la espasticidad
La valoración neurofisiológica está basada en conocer mediante la electromiografía, la
actividad eléctrica del músculo. (16)
Son sobre todo técnicas de investigación, que buscan el conocimiento de los procesos
fisiopatológicos de la espasticidad, por lo que no tienen una gran correlación con la
clínica, carecen de reproducibilidad, hay muy pocas validadas y solo pueden ser
aplicadas por electrofisiólogos entrenados. (11)
La exploración neurofisióloga está destinada en la medición del reflejo H, reflejo T y las
ondas F (2)
-
Reflejo H
Este reflejo es importante a la hora de determinar la excitabilidad de la motoneurona
alfa, tras la activación de las aferencias tipo Ia.
La medición del reflejo H, está muy relacionado con factores metodológicos. Se ha
observado aumento de este reflejo H en sujetos sanos, pero es debido a diferencias en la
colocación de electrodos, a posición del paciente o incluso a la actividad muscular
basal. (16)
-
Reflejo T
O también llamado reflejo tendinoso, se obtiene tras un estimulo mecánico sobre la
parte distal del tendón, el más comúnmente utilizado, el tendón rotuliano. Con este
estimulo se produce una activación del huso muscular y que a su vez activa las vías
aferentes Ia.
Tiene relación con los mecanismos centrales medulares del reflejo H, por lo que
también es de utilidad para valorar la excitabilidad de la motoneurona alfa. (16)
21
-
Ondas F
Con la onda F, se mide la conducción proximal del sistema nervioso periférico. Hay
estudios que determinan, que en pacientes con espasticidad, se observa un incremento
de la amplitud de esta medida, por lo que sugiere un aumento de la excitabilidad
neuronal. (16)
En 2013 en un estudio, donde se analizo la eficacia de una propuesta de tratamiento para
la reducción de la espasticidad, la medida de evaluación utilizada en el proceso, fue la
EMG, analizando específicamente las ondas F. Kagawa et al, afirma que en estudios
anteriores, se ha demostrado que la onda F es un índice clínicamente útil para
determinar la espasticidad. Un aumento en la amplitud/frecuencia/ persistencia de la
onda F, se relaciona con aumento de la espasticidad. (39)
Relacionado también con la utilización de el EMG, en 2011 Bhimani et al afirma que es
una herramienta de validación de escalas clínicas ya que la latencia y la amplitud del
reflejo H proporciona información de espasticidad. Según el autor, el aumento de la
excitabilidad en pacientes que cursan con espasticidad, se muestra como disminución de
la latencia y aumento de la amplitud del reflejo H. (40)
2. OBJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL:
-
Desarrollar un protocolo para la utilización de forma correcta y fiable del
dispositivo MEDTON.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
-
Determinar las distintas posiciones del paciente en la medición del tono de los
músculos seleccionados.
Establecer la colocación y las presas del fisioterapeuta durante la utilización del
dispositivo MEDTON.
Conocer la fiabilidad de los principales métodos de evaluación del tono
muscular.
22
3. METODOLOGÍA
3.1. Tipo de estudio
Se realizó una revisión bibliográfica obteniendo información de estudios de origen
primario, cuyos objetivos fueran determinar la fiabilidad de las escalas Ashworth y
Tardieu en la medición de la espasticidad, utilizando esta información para desarrollar
la base del protocolo de medición del dispositivo MEDTON.
3.2. Criterios de selección
Se seleccionaron los artículos en relación a los siguientes criterios de inclusión y
exclusión:
-
Criterios de inclusión
o Estudios donde los participantes sufran espasticidad en las extremidades
inferiores, superiores o ambas, de sexo masculino y femenino, humanos
y sin límite en el rango de edad
o Estudios cuyo idioma original es el español o el inglés.
-
Criterios de exclusión:
o Estudios con un tamaño muestral inferior a 12.
o Estudios donde la escala evaluada tenga como fiabilidad un valor por
debajo del moderado en kappa o CCI (0.41; 0.51 respectivamente).
o Estudios donde no se encuentre protocolarizado la evaluación del grupo
muscular en cuestión.
3.3. Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda electrónica entre Febrero y Junio del 2015 en las siguientes
bases de datos: SCOPUS, SCIENCE DIRECT, PUBMED, GOOGLE SCHOLAR.
Búsqueda en Scopus
En esta base de datos se aplicaron los siguientes descriptores:
-
Assessment AND (hypertonia OR spasticity)
Physiology AND “muscle spasticity
Búsqueda en Pubmed
Los descriptores utilizados fueron:
-
“muscle spasticity” AND “ muscle hypertonia”
23
Búsqueda en Science Direct
En esta base de datos, se incluyeron descriptores en español en la búsqueda de artículos.
Los descriptores utilizados fueron los siguientes:
-
Assessment AND (“muscle tone” OR “muscle hypertonia” OR “muscle
spasticity”)
Espasticidad AND “tono muscular”
Búsqueda en Google Scholar
La selección de artículos en este buscador se realizó con distintos descriptores:
-
“Ashworth Scale” AND spasticity
“Tardieu Scale” AND spasticity
“Penn scale” AND spasticity
“myotonPRO” AND spasticity
EMG AND spasticity
Dynamometer AND spasticity
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Los datos obtenidos sobre la fiabilidad de las herramientas más utilizadas en la
medición del tono muscular, justifican el necesario desarrollo de un nuevo dispositivo.
El dispositivo MEDTON, es una herramienta portátil que engloba los requisitos
necesarios para su uso en la clínica diaria, por lo que es importante la creación de un
protocolo de medición para asegurar la fiabilidad de los resultados.
Para la realización de las bases del protocolo de utilización del dispositivo MEDTON,
se han seleccionado 20 artículos relacionados con las principales escalas de medición
del tono muscular (EA, EAM, EAMM, ET y ETM). De estos 20 artículos se excluyeron
7 debido a baja fiabilidad obtenida durante los resultados (partimos de que si la
fiabilidad no es buena, es posible que el protocolo de medición empleado no haya sido
correcto). De los 13 artículos restantes, no se eliminaron ninguno por bajo número de
pacientes, pero si se excluyeron 8 por no contener protocolo de medición de las
estructuras estudiadas. Al finalizar la criba aplicando los criterios de exclusión, vamos
a comentar los protocolos encontrados para la evaluación de la espasticidad en
diferentes grupos musculares, en 5 artículos de los cuales, 4 estarán relacionados con las
escalas Ashworth y 1 con las escalas Tardieu. En la figura 1 se muestra el proceso de
selección de artículos mediante un diagrama de flujos.
24
4.1. Protocolos Escalas Ashworth
Mishra et al en 2014 (17) determinó que para la evaluación del músculo sóleo la mejor
posición es en decúbito lateral, colocando la pierna en cuestión arriba, en 45° de flexión
de cadera y rodilla. Para el músculo gastrocnemio la diferencia radica en que ademas de
45° de flexión de cadera, la rodilla está en extensión máxima.
En relación con las presas, la mano craneal realizará una presa por debajo de la rodilla
hasta llegar a la masa del tríceps sural y la mano caudal, realizara una presa sobre el
calcáneo, colocando el pulgar en la zona del maléolo externo y los dedos en la parte
interna del tobillo, dejando la palma de la mano sobre la planta del pie. En esta posición
y para ambos músculos, se va a pasar de una máxima flexión plantar a flexión dorsal
máxima en un tiempo máximo de 1 segundo.
Es importante mantener la cabeza y tronco alineado en la posición de decúbito lateral,
utilizando almohadas para estabilizar al paciente si fuera necesario.
Figura 2 y 3. Evaluación músculos gastrocnemio y soleo respectivamente. Mishra 2014 (17)
Ansari et al en 2012,(20) analizó la postura y la posición del evaluador para una serie de
músculos en la extremidad superior.
Para los aductores de hombro, el paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza
alineada y el brazo a lo largo del tronco con 90° de flexión de codo. El evaluador
realizará una presa por debajo del codo y agarrando la muñeca. La prueba consistirá en
llevar la extremidad hacia 100° de abducción.
Para los flexores de codo, el paciente también en decúbito supino, colocando el brazo en
90° de abducción. Una mano le va a dar estabilidad en el brazo proximal al codo y la
otra en el antebrazo, proximal a la muñeca colocando el antebrazo en posición neutra.
Para la medición de los flexores de codo, vamos a mover el codo desde la máxima
flexión posible hacia la máxima extensión posible.
25
Artículos seleccionados:
n=20
Artículos excluidos por
baja fiabilidad:
n=7
Artículos tras la
exclusión:
n=13
Artículos excluidos por nº
de participantes:
n=0
Artículos tras la
exclusión:
n=13
E. Ashworth
E. Tardieu
n=7
n=6
Artículos sin
protocolo:
n=8
Selección final
Ashworth:
Selección final
Tardieu:
n=4
n=1
Figura 1. Diagrama de flujo de selección de artículos
26
En el caso de los flexores de muñeca, paciente en decúbito supino con el brazo a lo
largo del tronco y el antebrazo en posición media. La mano craneal estabilizará el
antebrazo de forma proximal a la muñeca y la mano caudal agarrará la mano. La
muñeca se evaluará desde la máxima flexión palmar posible hacia la máxima flexión
dorsal posible.
Fleuren et al en 2009 establece un protocolo para los flexores de codo y los extensores
de rodilla. En el caso de los flexores de codo, el paciente se coloca en decúbito supino
colocando el brazo a medir en una posición elevada con abducción de 20°. La mano
craneal se colocara en la parte alta del brazo y la mano caudal estabilizara el lado
palmar del antebrazo proximal a la muñeca. El movimiento establecido será desde
flexión máxima hacia la extensión máxima de codo.
En el caso de los músculos extensores de rodilla, la posición del paciente será en
decúbito lateral apoyado sobre el lado a no valorar. La pierna a valorar se colocará en
45° de flexión de cadera. El evaluador estabilizará la pierna colocando una mano
encima de la rodilla y la otra en la parte distal de la pierna. El movimiento aplicado para
la evaluación de la musculatura, está destinado desde la extensión máxima de rodilla
hacia la flexión máxima.
Por último Ansari et al en 2008 (24) establece cual debe de ser la colocación del
paciente y del evaluador para analizar el tono de una serie de músculos de la extremidad
superior y otros de la extremidad inferior.
Los músculos seleccionados en la extremidad superior, son los mismos que se
encuentran analizados en un estudio posterior a este, en 2012, por lo que las
indicaciones de los aductores de hombro, flexores de codo y flexores de muñeca ya
están descritas.
En relación con la extremidad inferior, para los aductores de cadera, el paciente se
coloca en decúbito supino, bien alineado y con las piernas extendidas. El evaluador
coloca una mano por debajo de la pierna cerca de la rodilla y otra mano sujetando y
elevando la pierna, cerca del tobillo. Para evaluar los aductores, el movimiento ira desde
la aducción buscando la máxima abducción posible sin aplicar rotación de cadera.
La posición del paciente para los extensores de rodilla es en decúbito lateral dejando la
parte a tratar arriba, si es necesario se colocará una almohada por debajo de la cadera
para estabilizar al paciente. El evaluador aplicará una presa cerca de la rodilla en el
lateral de la pierna para estabilizar el fémur y la otra presa, próxima al tobillo. El
movimiento consiste en pasar de la máxima extensión a la máxima flexión de rodilla.
En el caso de los flexores plantares de tobillo, la posición del paciente es en decúbito
supino, bien alineado con los brazos a lo largo del cuerpo y la extremidad inferior recta.
El evaluador aplicará una presa a nivel del calcáneo y otra sobre el tobillo para
estabilizar la extremidad. Para evaluar el tono, el movimiento va dirigido a obtener la
máxima flexión dorsal posible de tobillo.
27
4.2. Protocolos Escalas Tardieu
El único articulo seleccionado en este apartado está elaborado por Gracies et al en 2010
(30) donde evalúa la espasticidad en niños con lesión cerebral. Los grupos musculares
seleccionados en el estudio, son flexores de codo, flexores de rodilla y flexores
plantares de tobillos.
La posición del paciente para evaluar los flexores de codo, es en decúbito supino,
colocando el brazo paralelo al cuerpo. El evaluador coloca una mano sobre la muñeca y
otra debajo del codo para dar estabilidad al brazo. El movimiento para evaluar al grupo
muscular va desde la máxima flexión de codo permitida hasta la máxima extensión de
codo permitida.
A nivel de los flexores de rodilla, la posición del paciente es en decúbito supino,
colocando la pierna a evaluar en 90° de flexión de cadera, la pierna contralateral se
coloca en triple flexión de rodilla y cadera para dar estabilidad. El evaluador con la
mano caudal agarra el tobillo y la mano craneal la coloca encima de la rodilla. El
movimiento consiste en pasar de flexión máxima permitida de rodilla hacia la máxima
extensión de rodilla permitida.
Por último para evaluar los flexores plantares, el autor determina una posición donde se
pone de manifiesto el sóleo, dejando a un lado el gastrocnemio.
El paciente se colocará en decúbito supino con flexión de 45° de rodilla. La mano
craneal realizara una presa proximal al tobillo en su cara anterior y la mano caudal,
realizara una presa a nivel distal del pie en la zona de los metatarsianos para favorecer
un movimiento que va desde flexión plantar máxima permitida hasta la máxima flexión
dorsal permitida.
La posición de inicio se relaciona con el ángulo cero establecido en la ET. Este ángulo
cero es la posición teórica donde el grupo muscular esta mínimamente elongado. En la
figura 4 se muestra la posición del paciente, del evaluador y la angulación utilizada en la
evaluación.
28
Figura 4. Posición del paciente, evaluador y ángulos usados en la ET para la evaluación de los flexores
de codo (A), flexores plantares de tobillo (B) y flexores de rodilla (C). Gracies et al 2010(30)
4.3. Protocolo dispositivo MEDTON
El protocolo desarrollado para la utilización del dispositivo MEDTON, está basado no
solo en la información obtenida de los artículos anteriormente descritos, si no también
incluye una serie de modificaciones para que el proceso de evaluación sea fácil y claro,
buscando la mayor fiabilidad.
Los grupos musculares seleccionados para la realización del protocolo son: flexores de
codo, flexores de muñeca, aductores de cadera, flexores de rodilla, extensores de rodilla
y flexores plantares de tobillo (diferenciando entre sóleo y gastrocnemio).
La evaluación se realizará aplicando dos velocidades:
-
V1: Realizamos todo el rango articular en 10 segundos.
V2: Mismo procedimiento pero en 1 segundo.
Flexores de codo
Los músculos involucrados cuando un paciente se encuentra con el codo en flexión, son
el bíceps braquial, braquial anterior y supinador largo.
Posición del paciente: Paciente en decúbito supino. La cabeza estará alineada con el
resto del tronco, observando que la cintura escapular y pélvica se encuentren paralelas.
El brazo a evaluar se encuentra junto al cuerpo en 20° de abducción y antebrazo en
posición intermedia.
Posición del evaluador: El evaluador se coloca en el lado a evaluar. Con la mano craneal
aplica una presa sobre la zona distal del brazo en su cara anterior, con la mano caudal
agarra el antebrazo en su parte distal, cerca de la muñeca.
29
El movimiento a evaluar consiste en llevar el codo desde la máxima flexión posible
hasta la máxima extensión posible.
Figura 5. Posición inicial en la evaluación de los flexores de codo. Fuente: Elaboración propia.
Flexores de muñeca
La musculatura implicada en el mantenimiento de la muñeca en flexión es el palmar
mayor, cubital anterior, palmar menor, flexor común superficial de los dedos y flexor
común profundo de los dedos.
Posición del paciente: Paciente en decúbito supino, bien alineado y el brazo a lo largo
del cuerpo, dejando la mano por fuera de la camilla. El antebrazo se colocará en
supinación.
Posición del evaluador: En el lado a evaluar, colocando la mano craneal a nivel distal
del antebrazo para estabilizarlo y con la mano caudal agarra la mano para favorecer el
movimiento.
La evaluación consiste en pasar desde la máxima flexión palmar de muñeca posible
hasta la máxima flexión dorsal de muñeca posible.
30
Figura 6. Posición inicial evaluación flexores de muñeca. Fuente: Elaboración propia .
Aductores de cadera
Aductor mediano, menor y mayor, recto interno y psoas es la musculatura que se ve
afectada cuando el paciente se encuentra en un patrón de aducción de cadera.
Posición del paciente: Paciente en decúbito supino, bien alineado y con la extremidad
inferior en extensión de cadera y rodilla.
Posición del evaluador: A nivel de la cadera a evaluar. El cuerpo mirará en dirección a
la zona caudal del paciente, colocando su mano craneal en la parte distal del muslo, por
debajo de la rodilla y la mano caudal en la zona distal de la pierna, cerca del tobillo.
El movimiento a evaluar va desde la máxima aducción de cadera permitida hasta la
máxima abducción de cadera permitida.
Figura 7. Posición inicial evaluación de los aductores de cadera. Fuente: Elaboración propia.
31
Flexores de rodilla
Los músculos implicados en el mantenimiento de posición en flexión de rodilla, son los
isquiotibiales y el gemelo.
Posición del paciente: Decúbito prono con la cabeza en la línea media y bien alineado.
Cadera en rotación neutra y con los tobillos por fuera de la camilla.
Posición del evaluador: Se coloca en el lado a evaluar. La mano craneal en la parte
distal del muslo, cerca de la rodilla para estabilizar la extremidad y la mano caudal
aplica una presa sobre el tobillo para facilitar el movimiento.
El movimiento a evaluar va desde la máxima flexión de rodilla posible, hasta la máxima
extensión de rodilla posible.
Figura 8. Posición inicial en la evaluación de los flexores de rodilla. Fuente: Elaboración propia.
Extensores de rodilla
El cuádriceps es el principal musculo en el mantenimiento de la rodilla en extensión.
Posición del paciente: En sedestación. La camilla tendrá la altura necesaria para que la
extremidad inferior no contacte con el suelo. El paciente se encuentra alineado con
posición neutra en la cintura pélvica.
Posición del evaluador: El evaluador estará sentado junto a la pierna a evaluar. Con la
mano craneal aplicará un punto de apoyo sobre el muslo del paciente para poder
estabilizarlo y con la mano caudal sujeta la zona distal de la pierna, cerca del tobillo.
El movimiento consiste en pasar desde la máxima extensión de rodilla permitida hasta
la máxima flexión de rodilla permitida por el paciente.
32
Figura 9. Posición inicial evaluación extensores de rodilla. Fuente: Elaboración propia
Flexores plantares de tobillo
Los principales músculos en el mantenimiento del tobillo en flexión plantar, serán el
gemelo y el sóleo.
-
Sóleo:
o Posición del paciente: Decúbito prono con cadera en rotación neutra y en
90° de flexión de rodilla.
o Posición del evaluador: En el lado a evaluar a la altura de la rodilla del
paciente. La mano craneal toma un contacto en la zona distal del muslo
cerca de la rodilla y la mano caudal toma un contacto a nivel de los
metatarsianos, colocando los dedos en la planta del pie del paciente.
El movimiento realizado va a consistir en pasar desde la máxima flexión plantar de
tobillo permitida hasta la máxima flexión dorsal de tobillo permitida.
Figura 10. Posición inicial en la evaluación del sóleo en prono. Fuente: Elaboración propia.
33
-
Gemelo:
o Posición del paciente: Decúbito prono con cadera en rotación neutra y
con extensión.
o Posición del evaluador: En el lado a evaluar a la altura de la rodilla del
paciente. La mano craneal toma un contacto en la cara posterior del
tobillo y la mano caudal toma un contacto por zona plantar del pie a la
altura de los metatarsianos.
El movimiento realizado consiste en pasar desde la máxima flexión plantar de tobillo
permitida hasta llegar a la máxima flexión dorsal de tobillo permitida.
Figura 11. Posición inicial evaluacion músculo gastrocnemio. Fuente: Elaboración propia.
Músculos
Flexores de codo
Posición Paciente
Supino,
20°abd
y
antebrazo
posición
intermedia
Flexores de muñeca Supino,
antebrazo
supinación
Aductores
de Supino
cadera
Flexores de rodilla
Prono
Extensores
rodilla
Sóleo
Gemelo
Posición
evaluación
inicial Posición
evaluación
final
Máxima flexión de Máxima extensión de
codo
codo
Máxima
flexión
palmar
Máxima aducción de
cadera
Máxima flexión de
rodilla
de Sedestación sin tomar Máxima extensión de
contacto con el suelo
rodilla
Prono, 90°flexion de Máxima
flexión
rodilla
plantar de tobillo
Supino,
rodilla Máxima
flexión
extendida
plantar de tobillo
Máxima
flexión
dorsal
Máxima abducción de
cadera
Máxima extensión de
rodilla
Máxima flexión de
rodilla
Máxima
flexión
dorsal de tobillo
Máxima
flexión
dorsal de tobillo
Figura 12. Cuadro resumen de posiciones en la evaluación de los grupos musculares.
34
5. CONCLUSIONES
Las conclusiones se obtienen a partir de los objetivos planteados en el trabajo:
-
Ante la búsqueda de información en el apartado de evaluación del tono
muscular, se obtienen unos resultados que no estarán muy alejados del
pensamiento de aquellas personas que trabajan en el mundo de la
neurorrehabilitación. Aunque se sepa con certeza, que las principales escalas de
medición de la espasticidad, sean inadecuadas para su uso, se siguen
practicando, gracias a su comodidad, bajo coste y facilidad para el paciente. Se
conocen métodos más fiables, pero están planteados para el uso en investigación
por lo que en la práctica diaria se encuentra “huérfanos” de esa herramienta tan
necesaria en el avance de la enfermedad neurológica.
-
El protocolo mostrado en el trabajo, recoge la musculatura más típica de sufrir
alteraciones en el tono, colocando al paciente en posiciones a favor de la
gravedad para su evaluación, exceptuando a los aductores, por su complejidad
de evaluación en esta posición. Hay que tener en cuenta que la selección de estas
posiciones pueden verse modificadas tras futuras utilizaciones e investigaciones
con el dispositivo MEDTON.
35
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39
7. ANEXOS
7.1. ANEXO 1: Escala ASIA
Figura 13. Escala ASIA. Tomada de la web:
http://aquichan.unisabana.edu.co/index.php/aquichan/article/view/1682/2190
40
7.2. ANEXO 2: Escalas de evaluación
Escala de Ashworth
Escala
de
Modificada
Grado 0
Sin aumento del tono
Grado 1
Aumento ligero del tono,
dando una sacudida
cuando el miembro es
flexionado o extendido
Sin aumento del tono
muscular
Aumento ligero del tono
muscular, manifestado por
una
mínima resistencia al final del
movimiento de flexión o
extensión
Aumento ligero del tono
muscular, manifestado por
una resistencia
mínima en el resto (menos de
la mitad) de la amplitud de
movimiento
Aumento más pronunciado
del tono muscular en la
mayoría de la
amplitud del movimiento,
pero la parte afectada se
mueve con facilidad
Aumento considerable del
tono muscular; movimiento
pasivo difícil
La parte afectada está rígida
en flexión o extensión
Grado 1+
Grado 2
Aumento más pronunciado
del tono,
pero el miembro se flexiona
con facilidad
Grado 3
Aumento considerable del
tono; movimiento pasivo
difícil
Miembro rígido en flexión o
extensión
Grado 4
Ashworth
Figura 14. Escala de Ashworth y Escala de Ashworth Modificada. Gómez- Soriano 2012 (16)
Escala Tardieu
Grado 0
No resistencia a través del curso del estiramiento.
Grado 1
Resistencia escasa a un ángulo especifico a través del curso de
estiramiento sin evidente contracción muscular.
Grado 2
Evidente contracción muscular a un ángulo especifico, seguido de
relajación por interrupción del estiramiento.
Grado 3
Clonus que aparece a un ángulo especifico que dura menos de 10
segundos cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo.
Grado 4
Clonus que aparece a un ángulo especifico que dura más de 10 segundos
cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo.
Figura 15. Escala Tardieu. Quiñones Aguilar 2009(41)
41
Grade 0
Grade 1
Modified Tardieu Scale
Modified
Modified
Ashworth Scale
No resistance throughout the
course of the
passive movement
Slight resistance throughout
the course of the
passive movement, with no
clear catch at precise
angle
No increase in muscle tone
Grade 2
Clear catch at precise angle,
interrupting the
passive movement, followed
by release
Grade 3
Fatigable clonus (<10 s when
maintaining
pressure) occurring at precise
angle
Infatigable clonus (>10 s
when maintaining
pressure) occurring at precise
angle
Grade 4
Slight increase in muscle
tone, manifested by a catch
and
release or by minimal
resistance at the end of the
range of
motion when the affected
part(s) is moved in flexion or
extension
Marked increase in muscle
tone, manifested by a catch in
the
middle range and resistance
throughout the remainder of
the
range of motion, but affected
part (s) easily moved
Considerable increase in
muscle
tone,
passive
movement
difficult
Affected part(s) rigid in
flexion or extension
Figura 16. Escala de Tardieu Modificada y modificación de la Escala de Ashworth Modificada.
Abolhasani 2012. (42)
42
7.3.ANEXO 3: Valores Kappa y Coeficiente de Correlación Intraclase
Figura 17. Valores Kappa. Tomada de la web:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062008000100008
Valor CCI
Fuerza de la concordancia
>0.90
Muy buena
0.71-0.90
Buena
0.51-0.70
Moderada
0.31-0.50
Mediocre
<0.30
Mala o nula
Figura 18. Valores CCI. Tomada de la
web:://www.fisterra.com/mbe/investiga/conc_numerica/conc_numerica.asp
43

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