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PLANNED PARENTHOOD OF GREATER TEXAS
REGISTRO DE CLIENTE
Mientras PPGT reconoce que existe un espectro de géneros, varias agencias patrocinadoras y entidades jurídicas no hacen lo mismo.
Debido a circunstancias ajenas de nuestra voluntad, por favor de darse cuenta que tenemos que usar su nombre legal y el sexo indicado
en su fuente financiera para documentos relacionados a facturación y seguro. Si su nombre preferido y pronombre son diferentes de
estos, por favor háganos saber.
Información Personal
Apellido
Primer Nombre
Inicial del Segundo Nombre
Número De Seguro Social
Nombre Preferido/Apodo
Fecha de Nacimiento
Sexo
Fecha
Edad
Pronombre de Género Preferido
Núm. De Teléfono Principal
Celular
Trabajo
Dirección - Calle (Primer Contacto)
# de Departamento
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección – Calle (Secundario)
# de Departamento
Ciudad
Estado
Código Postal
Casa
Núm. De Teléfono Secundario
Celular
Trabajo
Casa
Información sobre la Persona de Contacto en caso de Emergencia
Nombre/Relación de Contacto de Emergencia
Número de Teléfono de Contacto de Emergencia
Información sobre Ingresos y Seguro Médico
# de Personas en la Familia
Ingreso Mensual
¿Tiene usted seguro médico?
$
¿Tiene Medicaid/WHP?
Sí
Sí
No
Si la respuesta es sí, por
favor presente tarjeta.
Sólo para residentes del Condado de
Travis: ¿Tiene la tarjeta de MAP
(Medical Access Program)?
No
Medicaid # (si tiene):
Sí
No
Información Demográfica
Grupo Étnico
Hispanic o Latino
No Hispanic o Latino
Casado/a
Viudo/a
Divorciado/a
Soltero/a
Unión Civil
Soltero/a con Compañera/o
Raza
Afroamericano
Isleño Pacífico
Asiático
Anglo
Multirracial
Otro
Indio Americano
Desconocido
Estado Civil
Legalmente Separado/a
Historia Reproductiva
¿Cómo se enteró de Planned Parenthood?
Núm. De Embarazos
Internet (Google; Facebook; etc.)
Núm. De Partos Vivos
Había visitado antes a Planned Parenthood
Núm. De Niños Viviendo
Recomendado por un familiar o amigo (a)
Método de Anticonceptivo Actual:
Vió/Escuchó un anuncio de Planned Parenthood
Yo autorizo a las siguientes personas para recoger mis
medicamentos:
Clínica/Referido/a por otro Doctor
Evento Promocional
Otro:
FOR CLINIC STAFF USE ONLY
7424 Greenville Ave. Suite 206, Dallas, TX 75231
Place Client Info Sticker Here
•
(214) 363-2004
•
Revised 05/14
PPGT1302SP
Z:\Health Center Operations\CURRENT FORMS\Chart Forms 13\PPGT1302SP Client Registration SP.docx
PPGreaterTX.org
Implemented 05/14