Hemodialisis Domiciliaria en España, una Opcion Terapeutica

Hemodialisis Domiciliaria en España, una Opcion Terapeutica

HHD
( HOME HEMODIALYSIS )
Dr. Pérez Alba
Hospital General de Castellón
HDD: Reseña Histórica
• En la década de los 50 se perfecciona el riñón artificial.
• Durante los años 60 empiezan a generarse los primeros programas
de hemodiálisis:
- Para llegar a la máxima población posible se lleva a casa de los
pacientes.
- Shaldon ( Londres ); Merill ( Boston ); Scribner ( Seattle )
• Máximo auge a principios de los 70 ( 40%USA).
• Declive de la misma durante 70s ( aumento en número y morbilidad
de pacientes, desarrollo de centros periféricos, cambios en política
de financiación, desarrollo D. peritoneal (finales de los 70principios 80).
HHD: NUEVAS PERSPECTIVAS
• Desde mediados de los 90, vuelve el interés por la HHD:
- A partir de las limitaciones observadas por HD régimen convencional 3 a la semana para
aumentar supervivencia.
- Nuevos regímenes ( mayor frecuencia, mayor tiempo )
- Sostenibilidad económica ----- Casa.
• En la última década se ha multiplicado por 6 las publicaciones científicas sobre HHD
• Existe una mayor presencia de la misma en todos los foros internacionales:
- 34th ADC Atlanta Febrero-2014.
- Kidney week. Philadelphia Nov-2014
-35th ADC Missouri Febrero-2015.
-7th Annual UK Conference Home dialysis 2014, Manchester.
- 5th Australian and New Zealand Home Dialysis Conference in Melbourne.
EVOLUCIÓN PREVALENCIA HDD
2000
2003
2006
2009
2012
N. Zelanda
14,1
14
16,1
16,6
19
Australia
11,4
10,1
9,6
9,3
9,2
Dinamarca
0,5
1,6
4,1
5,1
5,7
Finlandia
1,5
3,2
2,9
3,7
5,3
Canadá
1,4
1,7
2,8
3,5
4,1
U. K.
3,2
1,7
2
2,5
4
Suecia
1,9
2,3
2,6
2,8
3,4
Holanda
1,7
2
2,3
2,5
3
USA
0,5
0,6
0,6
1
1,7
España
0,05
0,1
0,2
0,2
0,2
ESPAÑA
1984
Andalucia
Aragón
2008
2,7
2009
0,21
2010
0,18
0,41
2011
2012
0,13
0,13
0,18
0,59
0,64
0,47
17,23
0,22
0
0,21
0
0
País Vasco
7,81
0,1
0,1
0,21
0,09
0,29
Cantabria
5,01
0
0
0
0,42
0
4,9
0,31
0,23
0,23
0,39
0,31
Castilla La Mancha
1,61
0
0
0,1
0,31
0,31
Cataluña
2,32
0,14
0,14
0,09
0,07
0,07
Extremadura
3,13
0,53
0
0,09
0,48
0,99
Galicia
3,94
0,52
0,45
0,4
Comunidad de
Madrid
6,43
0,28
0,39
0,46
Murcia
1,44
C. Valenciana
2,43
0,18
0,14
0,34
0,22
0,24
( 5,45/80)3,62
0,18
0,11
0,2
0,22
0,26
Asturias
Castilla León
TOTAL ESPAÑA
0,37
0,25
0,1
• PERÍODO 1978-1982
• 87 PACIENTES ( 72 EN CASA )
• 10,34% FALLO EN ENTRENAMIENTO
• 5,55% VUELVEN A HEMODIÁLISIS HOSPITAL
•
•
•
•
•
AL COMPARAR CON HDH. EDAD 40,4±12 VS 40,7±12
SUPERVIVENCIA A LOS 3 AÑOS 88,6% VS 88,1%
SUPERVIVENCIA FAV A LOS 3 AÑOS ( 92% VS 60,1% )
INGRESOS 2,67 VS 7,27 DÍAS/PACIENTE-AÑO
INFECCIÓN ACCESO VASCULAR 0,84 VS 7,63 / 1000 PACIENTES-MES
DIFERENCIA 2005-2013
3
2
1
HDC
0
-1
-2
-3
-4
CASTELLON
C.VALEN.
ESPAÑA
DP
HDD
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
• Mejor control anemia, menor dosis EPO.
• Mejor control alteraciones óseo-minerales
asociadas a la ERC, menor dosis quelantes.
• Mejor control de presión arterial, menor dosis
anti-hipertensivos.
• Mejora parámetros nutricionales.
• Calidad de vida
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
• Morbi-mortalidad.
- Johansen KL, Zhang R, Huang Y, Chen SC, Blagg CR, Goldfarb-Rumyantzev AS, et al.
Survival and hospitalization among patients using nocturnal and short daily compared
to conventional hemodialysis: a USRDS study. Kidney Int 2009; 76[9]: 984-990.
- Kjellstrand C, Buoncristiani U, Ting G, Traeger J, Piccoli GB, Sibai-Galland R, et al.
Survival with short-daily hemodialysis: Association of time, site, and dose of dialysis.
Hemodial Int 2010;14[4]:464-470.
• Costos.
- Komenda P, Gavaghan M, Garfield S, Poret A, Sood M. An economic assessment
model for in-center, conventional home, and more frequent home hemodialysis.
Kidney Int 2012; 81:307-313.
- Walker R, Marshall M, et al. The cost-effectiveness of contemporary home
haemodialysis modalities compared with facility haemodialysis: a systematic review of
full economic evaluations
FHN
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
- Seguimiento de pacientes canadienses y norteamericanos
durante 12 meses. Entre marzo 2006 y mayo 2009.
Concluyendo en mayo 2010.
Comparación:
- Hemodiálisis 3 veces/semana en centro vs 6 veces/semana
en centro ( 1,5-2,75 h ). (n=245 ).
- Hemodiálisis 3 veces/semana en centro vs hemodiálisis
nocturna en casa 6 veces/semana ( 6-8 h ). ( n=87 ).
FHN (1) – in‐center Short Daily vs. in‐center CHD
A los 12 meses, se apreció:
– Reducción en masa ventricular izquierda 16.3 ± 35.3 g
• P < 0.001
– Mejora de “the Physical Health Composite score by 3.3 ± 8.9 points”
• P = 0.004
– Mejor control de la presión arterial
– Mejor control de hiperfosfatemia
PERO,……
– Hubo más intervenciones sobre acceso vascular
• Los autores anotan que se requieren mayores consideraciones
Los autores concluyen con este estudio:
SDHD es mejor que CHD
FHN (2) – Frequent home‐based NHD vs. in‐center CHD
A los 12 meses se apreció:
• No hubo diferencias en los objetivos primarios de:
– Muerte (p = 0.068)
– Reducción en masa ventricular izquierda (p= 0.095)
• Mejoró el control de presión arterial.
•Mejoró el control de la hiperfosfatemia.
•No hubo diferencias significativas en los otros objetivos secundarios.
– Estado cognitivo, depresión, marcadores nutricionales o anemia.
• Se aumentó las actuaciones sobre el acceso vascular.
• Conclusion = no es mejor la FNHD que la CHD en centro.
Pueden compararse ambas ramas del
estudio?
In‐centre SDHD vs In‐centre
CHD
• Se alcanzó el 100% del
poder estadístico.
• Reclutamiento sencillo.
• Igualdad en pacientes
incidentes
• Todos los pacientes
completaron el estudio
• Todos los pacientes tuvieron
más de 5 sesiones/semana
Home FNHD vs In‐centre CHD
• Sólo se alcanzó el 33% del poder
estadístico ( n=87 )
• Reclutamiento dificultoso.
– Dificultad para aleatorizar ( casa vs centro )
• Desigualdad en pacientes incidentes
mayor en FNHD.
• Sólo 78 completaron el estudio.
• 25% en FNHD se dializó menos de 5
sesiones a la semana
IQDR
• Nesrallah GE, Lindsay RM, Cuerden MS, et al. Intensive
hemodialysis associates with improved survival compared
with conventional hemodialysis. J Am Soc Nephrol.2012;
23:696–705.
- Período 2000-2010 ( Francia, Canadá, USA )
- 338 pacientes IQDR HHD. 4,8 sesiones/semana (7,4 h/sesión)
vs
- 1388 pacientes DOPPS. 3 sesiones/semana ( 3,9 h/sesión )
- Mortalidad: 6,1 % vs 10,5%
- Hazard ratio 0,55 ( intervalo confianza 0,34-0,87 )
IQDR
• Suri RS, Lindsay RM, Bieber BA, et al.
A multinational cohort study of in‐center daily hemodialysis and patient
survival. Kidney International.09/2012; DOI:10.1038/ki.2012.32
- Período 2001-2010
- 318 pacientes IQDR en centro. 5,8 sesiones/semana.
15,7 h/semana.
- 575 pacientes DOPPS en centro. 3 sesiones/semana.
11,9 h/semana.
- Mayor mortalidad en grupo diario.
- A pesar esfuerzos de eliminar factores confusión:
- No se valoró FRR, severidad comorbilidad, presión arterial, pérdida datos de
acceso vascular ( más fístulas protésicas en primer grupo ), no se analizó
motivo de paso a régimen intensivo.
- Autores concluyen no mejoría en supervivencia
- Plantean dudas pero no responden a pregunta mortalidad.
• En resumen:
‐ Más tiempo, más frecuencia, en casa.
FRECUENCIA +
BUEN ACLARAMIENTO DE SOLUTOS
BUEN MANEJO DE VOLUMEN
ÓPTIMO ACLARAMIENTO DE SOLUTOS
ÓPTIMO MANEJO DE VOLUMEN
TIEMPO ‐
+
POBRE ACLARAMIENTO DE SOLUTOS.
MAL MANEJO DE VOLUMEN
‐
POBRE ACLARAMIENTO DE SOLUTOS
BUEN MANEJO DE VOLUMEN
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An international feasibility study of home
haemodialysis in older patients
Nephrol. Dial. Transplant. (2014) 29 (12): 23272333first published online August 1, 2014
Tom Cornelis, Karthik K. Tennankore,Eric Goffin, et
al
PROGRAMA HHD
HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Paciente sin domicilio o sin disponibilidad luz/agua
Paciente con condicionas higiénicas incorrectas ( personales, domiciliarias )
Enfermedades mentales graves ( psicosis/demencia )que condicionen imposibilidad
para la técnica.
Pacientes con convulsiones frecuentes o no controladas
Paciente pendiente de donación de vivo
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Déficit sensorial
( ceguera, sordera, incapacidad leer )
Déficit en actividades de manipulación
Dudosas condiciones higiénicas
Déficits en carácterísticas domicilio
( espacio, luz, agua )
Abuso de drogas/ alcohol
Enfermedades mentales no psicosis no
demencia
Valorar ayudante
Valorar ayudante
Valorar reeducación
Valorar con técnico
Valorar tras rehabilitación
Valorar ayuda psicología/psiquiatría
BARRIERS
• Factores dependientes del paciente:
- Médico: no disponibilidad de acceso vascular
permanente, cuadro convulsivo no controlado, déficit
sensorial severo, déficit en motricidad fina,
demencia, psicosis, adicción a drogras, trasplante
inminente.
- Psíquico: Miedo a la canalización, miedo a verse solo
frente a la enfermedad, a llevarse la enfermedad a su
domicilio, no querer sobrecargar a familiares
- Social: No domicilio, no condiciones higiénicas
adecuadas, no suministro hidroeléctrico adecuado, no
cuidador.
BARRIERS
• Factores dependientes del sistema:
( FALTA DE MEDIOS ECONÓMICOS )
· Falta de personal de enfermería con
experiencia en entrenamiento.
· Falta de personal médico experto en HHD.
· Falta de espacio físico para el desarrollo de
estas unidades.
· En definitiva falta infraestructura.
BARRIERS
• Factores dependientes del equipo médico:
- Equipo debe creer en las técnicas
domiciliarias.
- Ampliar criterios de selección.
DESCONOCIMIENTO
EDAD HOSPITAL GENERAL CASTELLÓN
• Edad 60,35 ± 12,58
• Rango 37-81
INF 35
0
35-44
1
45-54
5
55-64
6
65-74
2
SUP 75
3
HOSPITAL GENERAL CASTELLÓN
CAUSA
5
4
3
2
1
HT
A
GN
FC
N. SIS
FIL T
IA
DA
PQ
T
UR
OL
DM
0
• 17,64% DIABÉTICOS
• 29,41% E. VASCULAR
ESTABLECIDA
• 29,41% NEOPLASIA
• 23,52% E. SISTÉMICA
• I. Charlson 4,29±1,49
• 3/ 4 Estudios básicos
• 2/3 Pacientes previamente
activos trabajan.
DISTANCIA: 34,35 ± 41,44
Permanencia H. General Castellón
•
•
•
•
Entrenamiento 85,82 ±30,41, ( 26-134 )
14 pacientes 3 veces semana
3 pacientes 5 veces semana
Media de sesiones 38,88±12,61
Permanencia H. General Castellón
• Período total ( training+home )
790,82 ± 580,56 días ( 82-1998 )
• Período casa
749,06 ± 548,13 días (97 – 1882)
3000
3000
2000
2000
1000
1000
0
0
-1000
-1000
N=
16
PERMAN ( home )
N=
17
Perman ( home+traini
Figure 5.111
Technique Failure
Home Haemodialysis 2002 - 2012
1.00
0.75
0.50
0.25
Australia
New Zealand
0.00
0
2
4
6
Years
Censored at transplantation
ANZDATA Registry Annual
Report 2013
8
10
Fallo técnica ( muerte+salida )
Función de supervivencia
1,0
,9
,8
Supervivencia acum
,7
,6
,5
,4
,3
,2
Función de supervive
,1
ncia
0,0
Censurado
0
365
730
1095
PERMAN ( home )
1460
1825
Regimen dialítico
• Tiempo total semana
766,56±94,59 minutos.
Rango ( 600-990 )
• 12,77 horas/semana.
• Tiempo sesión
142,81±13,28 minutos.
5 sesiones
6 sesiones
¿ Por qué HHD ?
• ¿ Y por que no ?
- Mejores resultados médicos.
- Limitación de costos.
- Mejor adaptación del paciente a la
enfermedad ( calidad de vida ).
- Avances técnicos.
• El paciente tiene derecho a recibir información
sobre los tipos de terapia renal sustitutiva.
• El médico tiene la obligación de estar en
condiciones de ofrecer cualquiera de ellas.
Grupo de Apoyo y Promoción de la Hemodiálisis
Domiciliaria en España
OBJETIVOS
• El objetivo final del grupo es el desarrollo de la hemodiálisis domiciliaria
en España, para ello nos planteamos:
- Conocer la situación real de la hemodiálisis domiciliaria en España.
- Conocer las barreras que impiden su desarrollo.
- Realizar estudios multicéntricos de investigación en el campo de la HHD.
- Elaborar documentación científica de interés ( revisiones, guías, libro
blanco,…) sobre HHD.
- Fomentar el conocimiento y por tanto realizar labor divulgadora entre los
pacientes y equipos nefrológicos para que la HHD sea una opción terapéutica
real.
- Contactar con otras sociedades internacionales de desarrollo de la HHD.
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GRACIAS