Desnutrición hospitalaria

TRENCHI, N
adelante. Estas alteraciones se relacionan de manera
significativa con las dosis, siendo no significativas a
las dosis terapéuticas habituales.
La recomendación de todas formas es la de llevar
un registro de peso y altura, y considerar un cambio
en el plan si se produce un cambio que lo separe al
paciente en dos percentiles de lo esperado.
Fármacos alternativos
En aquellos casos en los cuales el metilfenidato no
pueda o deba ser utilizado, pueden usarse fármacos
alternativos, no estimulantes.
La atomoxetina es un inhibidor de la recaptación noradrenérgica, que ha demostrado ser eficaz en algunos
casos de TDAH. Su efecto completo no se alcanza
hasta las 6 semanas de tratamiento. De particular
utilidad resulta en los casos de TDAH comórbido
con trastorno de ansiedad, enuresis o tics.
El bupropion, los tricíclicos (imipramina, desipramina) y alfa agonistas (clonidina y guanfacina)
son también opciones alternativas si es necesario, a
pesar de no tener la aprobación de la FDA para este
propósito.
Otras terapias alternativas
Variados métodos han sido propuestos como alternativas al tratamiento del TDAH. Dentro de este
grupo heterogéneo de diferentes orígenes ninguno
ha podido probar eficacia específica. Ni dietas con
restricciones ni suplementos han sido de utilidad.
Tampoco ha podido ser demostrada aún la eficacia
del biofeedback.
El NIMH MTA study y el Multimodal Psychosocial
Treatment study (M+MPT,) examinaron los efectos
de la farmacoterapia y el abordaje psicosocial, aislados
y combinados. Estos estudios en grandes muestras, de
largo plazo y randomizados llegaron a la conclusión
que el tratamiento farmacológico es más efectivo que
la psicoterapia aislada. Sin embargo sigue siendo de
elección la psicoterapia aislada para algunas situaciones:
como tratamiento inicial en casos leves, cuando no hay
seguridad diagnóstica y cuando los padres se niegan a
la medicación.
Bibliografía
1. Alonso-Rivera C, Gomez-Plascencia J, Molina D
et al. Tratamiento farmacológico en el TDAH. Psiquiatría (órgano oficial de difusión de la Asociación
Psiquiátrica Mexicana), 2007; época 2, Vol 23, Núm
S-2 : 21-29
2. Barkley, R ,School Interventions for Attention Deficit
Hyperactivity Disorder: Where to From Here?,
School Psychology Review, 02796015, 2007, Vol.
36, Fascículo 2
3. Barkley R. Attention Deficit Hiperactivity Disorder,
A Handbook for Diagnosis and Treatment, The
Guilford Press,1997
4. Biederman J, Wilens T, Mick E et al. Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder
reduces risk for substance use disorder. Pediatrics.
1999;104(2):e20.
5. Braswell L & Bloomquist M. Cognitive - Behavioral
Therapy with ADHD children, Child, Family and
School Interventions. The Guilford Press,1991
6. Ceja-Moreno H, Peña J, Juárez M et al. Etiología
del TDAH. Psiquiatría (órgano oficial de difusión
de la Asociación Psiquiátrica Mexicana), 2007;
época 2, Vol 23, Núm S-2 : 9-16
7. Compernolle,T: Du calme!, Manuel pour l'education
des enfants hyperactifs,De Boeck & Belin,1997
8. De La Peña F, Rohde L, Michaine C et al. Diagnóstico
y clasificación del TDAH. Psiquiatría (órgano oficial
de difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana),
2007; época 2, Vol 23, Núm S-2 : 5-8
9. Faraone S, Spencer T , Brendan C et al; AttentionDeficit/ Hyperactivity Disorder in Adults. Arch Intern
Med, vol 164, June 2004, pp 1221-1226
10. Gadow K, Sverd J, Nolan E et al. ImmediateRelease Methylphenidate for ADHD in Children With
Comorbid Chronic Multiple Tic Disorder. Journal
of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry:Volume 46(7) July 2007pp 840-848
11. Harrison C, Sofronoff K. ADHD and Parental
Psychological Distress: Role of Demographics,
Child Behavioral Characteristics, and Parental
Cognitions. Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry:Volume 41(6)June
2002pp 703-711
22
12. Hernández-Aguilar J,Valderrama A, Ríos AM et al .
Evaluación de las terapias alternativas utilizadas en
pacientes con TDAH. Psiquiatría (órgano oficial de
difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana),
2007; época 2, Vol 23, Núm S-2 : 33-36
13. Jensen P, Arnold LE, Swanson J et al. 3-Year
Follow-up of the NIMH MTA Study . SPECIAL
SECTION: MULTIMODAL TREATMENT STUDY OF
ADHD-MTA. Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry:Volume 46(8)August
2007pp 989-1002
14. Levy F, Hay D, Bennett K et al . Gender Differences in ADHD Subtype Comorbidity. Journal
of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry:Volume 44(4)April 2005pp 368-376
15. Molina B, Flory K, Hinshaw S et al . Delinquent Behavior and Emerging Substance Use in the MTA at 36
Months: Prevalence, Course, and Treatment Effects
SPECIAL SECTION: MULTIMODAL TREATMENT
STUDY OF ADHD-MTA. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry:Volume
46(8)August 2007pp 1028-1040
16. Nigg J, Blaskey L, Huang-Pollok C, Rappley M.
Neuropsychological Executive Functions and
DSM-IV ADHD Subtypes. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry:Volume
41(1)January 2002pp 59-66
17. Pliszka S, et al. Practice Parameter for the
Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder. Journal of the American Academy of Child
& Adolescent Psychiatry:Volume 46 (7) July 2007
pp 894-921
18. Papazian O, Alfonso I, Luzondo R. Trastornos de las
funciones ejecutivas. Revista de Neurología 2006;
42 (supl 3): S45 – S50
19. Pfiffner L, Yee Mikami A, Huang –Pollok, C et
al. A Randomized, Controlled Trial of Integrated
Home-School Behavioral Treatment for ADHD,
Predominantly Inattentive Type SPECIAL SECTION:
MULTIMODAL TREATMENT STUDY OF ADHD-MTA.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry:Volume 46(8)August 2007pp
1041-1050
20. Rebollo, MA, Montiel,S. Atención y funciones
ejecutivas. Revista de neurología 2006; 42 (supl
2): S3-S7
21. Semrud-Clikeman M, Teingard, Filipek P et al.
Using MRI to Examine Brain-Behavior Relationships in Males With Attention Deficit Disorder With
Hyperactivity. Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry:Volume 39(4) April
2000 pp 477-484
22. Simonof E, Pickles A, Wood N et al . ADHD Symptoms in Children With Mild Intellectual Disability.
Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry:Volume 46(5) May 2007
pp 591-600
23. Swanson J, Hinshaw S, Arnold LE et al. Secondary
Evaluations of MTA 36-Month Outcomes: Propensity Score and Growth Mixture Model Analyses
SPECIAL SECTION: MULTIMODAL TREATMENT
STUDY OF ADHD-MTA Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry:Volume
46(8)August 2007pp 1003-1014
24. Swanson J, Elliot G,Greenhill L et al. Effects of
Stimulant Medication on Growth Rates Across 3
Years in the MTA Follow-up SPECIAL SECTION:
MULTIMODAL TREATMENT STUDY OF ADHDMTA Journal of the American Academy of Child
& Adolescent Psychiatry:Volume 46(8)August
2007pp 1015-1027
25. Trenchi N: Educar en tiempos difíciles, Grupoabierto,
Buenos Aires, 2006
26. Weiss M, Weiss G. Attention Deficit Hiperactivity
Disorder en Lewis M, Child and Adolescent Psychiatry, 3rd edition, 2002, Lippincot Williams &
Wilkins, pp 645 – 670.
27. Wells K. Treatment of ADHD in Children and Adolescents en Barret P y Ollendick T, Handbook of
Interventions That Work with Children and Adolescents, 2004, John Wiley and sons, pp 345-368
28. Wigal T,Greenhill L, Chuang, Sh et al. Safety and
Tolerability of Methylphenidate in Preschool Children
With ADHD. Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry:Volume 45(11)
November 2006pp 1294-1303
Julio 2009 •
en Medicina
Desnutrición hospitalaria
Lic. Rocío Argüello*, Dra. Mirta Cáceres**, Prof. Dr. Rafael Figueredo**
Segunda Cátedra de Clínica Médica. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Asunción
* Nutricionista
** Médica Especialista en Nutrición
*** Jefe de Departamento
La FAO define la malnutrición como la condición fisiológica
anormal causada por deficiencia, exceso o desequilibrio
energético, proteico y/ o de otros nutrientes.
Definiciones
Según Mora(4) el ser vivo es un estado dinámico
de la materia que implica un intercambio continuo de sustratos con el medio circundante, para el
mantenimiento de su integridad.
Cuando este intercambio se trastorna, el equilibrio
vital se compromete.
Desnutrición es el término usado para definir este
desequilibrio cuando hay insuficiente ingreso de
sustratos al organismo, o excesiva pérdida de ellos,
para todos los sustratos de recambio con excepción
del agua y los gases.
La severidad de la desnutrición dependerá de un
sustrato dado, de su importancia en el mantenimiento de la estructura vital y de las reservas que
de él posea el organismo.
Factores causales
de la desnutrición
Entre los principales factores que causan la
desnutrición se encuentra el mayor consumo de
reservas energéticas y nutricionales del enfermo,
en respuesta a su tratamiento (cirugía, quimioterapia, etc.).
La iatrogenia es otro factor que contribuye a la
desnutrición intrahospitalaria, como también
largos periodos de ayuno calórico-proteico
asociado con la intolerancia a la alimentación
hospitalaria, bien sea por alteración mecánica
de la deglución, falta de apetito o por el tipo de
alimento ofrecido(6).
Julio 2009 •
en Medicina
Incidencia de la desnutrición
en pacientes hospitalarios
Más del 25% de los pacientes ingresan al hospital
desnutridos, debido a sus patologías crónicas:
• enfermedades digestivas,
• hepatopatías crónicas,
• neuropatías,
• enfermedades oncológicas,
• SIDA
Estas y otras patologías producen un estado de
anorexia o dificultad para alimentarse, lo que unido al aumento de los requerimientos energéticos
determinados por la enfermedad actual, genera
una desnutrición progresiva, convirtiéndo a estos
enfermos en pacientes de alto riesgo nutricional,
con aumento de incidencia de infecciones, dehiscencias, reintervenciones y disminución de la
eficacia de los procedimientos terapéuticos.
La desnutrición hospitalaria es un grave problema que afecta a un importante número de pacientes hospitalizados en Paraguay, encontrándose
que cerca del 50% de la población hospitalizada
ingresa con algún grado de desnutrición, lo cual
lleva a una incidencia elevada de mortalidad,
de complicaciones, y de aumento de la estancia
hospitalaria.
Estudios nacionales e internacionales
Estudios realizados en países industrializados, han
demostrado que esta patología no es exclusiva de
los países en desarrollo encontrándose una gran
prevalencia (30-50%) en los pacientes hospita23
ARGÜELLO R, CÁCERES M, FIGUEREDO R
lizados de dichos países. En estos trabajos se ha
comprobado el efecto negativo de la desnutrición
sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes
hospitalizados. (Menéndez 2000).
El estudio IBRANUTRI (Inquérito Brasileiro de
Avaliacao Nutricional), demostró que aproximadamente 48,1% de la población hospitalizada (4000
estudiados) presentaba algún tipo de desnutrición
(12,6% desnutridos graves). Este estudio demostró que 31,8% de los 813 pacientes evaluados en
las primeras 48 horas de hospitalización, tenían
desnutrición primaria y consecuente con el bajo
nivel socioeconómico y asociada con desnutrición
secundaria causada por la propia condición clínica
del enfermo (cáncer, infección, entre otras).
También se observó que el 45,5% de los 1108
pacientes hospitalizados de 3 a 7 días estaban
desnutridos; ese índice aumentó a 51,2% de los
enfermos hospitalizados de 8 a 15 días y a 61%
entre los enfermos que permanecieron en el hospital por más de 15 días (6).
En el año 2004, la Sociedad Paraguaya de Nutrición llevó adelante el estudio denominado
“Iniciativa Paraguaya contra la Desnutrición
Hospitalaria” - Estudio INPACD. Dicha investigación tuvo como uno de sus principales objetivos
el determinar las consecuencias de la desnutrición
hospitalaria en la morbilidad y mortalidad de los
pacientes que la padecen.
La morbilidad de los pacientes estudiados fue de
36,8% y fueron registrados 24 fallecimientos (6%).
La correlación entre desnutrición y morbilidad
fue estadísticamente significativa (p=0.004). Los
pacientes desnutridos tuvieron más complicaciones que los no desnutridos (45,7% vs. 30.6% con
odds ratio = 1,91).
Estos datos confirman que en el Paraguay, la incidencia de la desnutrición hospitalaria es alta, con
grave repercusión clínica y con baja utilización
del soporte nutricional.
El estudio ELAN (Estudio Latinoamericano de
Desnutrición), realizado en 12 países (Argentina,
Brasil, Chile, Costa Rica, México, Panamá, Perú,
Paraguay, República Dominicana, Venezuela y
Uruguay) demostró que aproximadamente 50,2%
de la población hospitalizada (9348 estudiados)
presentaba algún tipo de desnutrición, verificándose un 11,2% de desnutridos graves. La desnutrición grave varió entre 4,6% en Chile hasta 18%
en Costa Rica. (1)
24
En el módulo del estudio ELAN perteneciente a
Paraguay, se demostró que el 40,9% de los pacientes adultos hospitalizados en cuatro Hospitales
Públicos Generales del País, presentaba algún
grado de desnutrición, y que el 10% presentaba
desnutrición severa.
Este estudio utilizó análisis multivariado para
identificar los pacientes con mayor riesgo de desnutrición. Son ellos:
• edad >de 60 años, que demostró riesgo relativo de 1,55 para desnutrición;
• la presencia de infección aumentó el riesgo
de desnutrición 2,4 veces en relación con los
pacientes sin infección,
• el cáncer tuvo un riesgo relativo de 2,68 de
desnutrición en relación de los pacientes sin
cáncer y
• el tiempo de hospitalización, pues los pacientes internados por más de 14 días tuvieron 3
veces más oportunidad de estar desnutridos
en relación con aquellos con menor tiempo
de hospitalización.
Estos datos son relevantes para demostrar la importancia del equipo interdisciplinario y para que
la evaluación e intervención nutricional se realice
más precozmente.
El ELAN demostró que la terapia nutricional se
indica con baja frecuencia en los hospitales de
América Latina, pues solo 7,3% de los pacientes
estaban recibiendo suplemento oral; 5,6% nutrición enteral y 2,3% nutrición parenteral.
Tanto el estudio ELAN-Paraguay como el estudio
INPACD demostraron que la nutrición enteral es
la terapéutica de elección en el soporte nutricional de los pacientes internados. Según el estudio
INPACD, 7,5% de los pacientes adultos internados
en hospitales públicos generales del Paraguay,
recibían nutrición enteral.
En cambio el estudio ELAN-Paraguay determinó
que la nutrición parenteral fue indicada en tan solo
el 0,8% de los pacientes.
Uso de la terapia nutricional
Los resultados del IBRANUTRI, el ELAN, y el
INPACD demuestran que la terapia nutricional se
utiliza de manera incipiente. Es importante resaltar que en tres países hay reglamentación para la
práctica de la terapia nutricional enteral (Brasil,
Cuba, y Costa Rica) y reglamentación de nutrición
parenteral en (Brasil y Costa Rica).
Julio 2009 •
en Medicina
Desnutrición Hospitalaria
La nutrición enteral es subsidiada por el gobierno
en Brasil, Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba y
México y la nutrición parenteral es cubierta por el
gobierno en Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica,
Cuba y México.
Un estudio realizado por Ruffier encontró que
448 pacientes con atención domiciliaria, 67%
presentó algún grado de desnutrición. (Ruffier, et
al, 2001). Un estudio realizado en 1997 en Popayán
(Colombia), encontró que 52,7% de los pacientes
que ingresaron al servicio de medicina interna
requirió intervención nutricional por presentar
desnutrición establecida o riesgo de desarrollarla.
(Hoyos, et al, 2000)
En un estudio multicéntrico de corte transversal
realizado en varios hospitales de Argentina, en
el que se aplicó la evaluación global subjetiva a
1000 pacientes, se encontró que 36,1% tenía desnutrición moderada, y 11,2% desnutrición grave.
(Crivelli, et al, 2000). Mientras que en un estudio
similar realizado por la Asociación Chilena de
Nutrición Clínica, 528 pacientes hospitalizados, se
encontró 32,4% de desnutrición moderada y 4,6%
de desnutrición grave. (Kehr, et al, 2000)
Los pacientes desnutridos hospitalizados pueden
presentar complicaciones clínicas entre 2 a 20
veces más frecuentes que los pacientes enfermos
nutridos (Buzby, 1980; Hickman, et al, 1980, Klidjlan, et al, 1982). La incidencia de complicaciones
es de 9% en pacientes con desnutrición moderada,
mientras que en pacientes con desnutrición grave
esta alcanza 42% (DetsKy, 1994). En 1988 Reilly,
et al, en un estudio de 771 pacientes, comprobó que
los pacientes con mayor probabilidad de desnutrición presentaron 2,6 veces más complicaciones
menores, y 3,4 veces más complicaciones graves
que los pacientes bien nutridos.
El peor resultado de un tratamiento hospitalario
es la muerte del paciente. Enfermos desnutridos,
o en riesgo nutricional presentaron 3,8 mayor
probabilidad de muerte que aquellos pacientes sin
riesgo nutricional. Weinsier y cols.(5) mostraron
que los pacientes desnutridos tienen un índice
de mortalidad tres veces mayor que aquellos que
se encontraban nutridos. Seltzer y cols. (1979)
registraron que enfermos con pérdida de peso por
encima de 4,5 kg tenían un aumento de la mortalidad 19 veces mayor.
En 1986 Meguid y cols. encontraron una tasa
de mortalidad de 12% en pacientes desnutridos
y sometidos a tratamiento quirúrgico de cáncer
colorrectal, comparados con 6% en pacientes
nutridos.
Por otro lado se encontró que los pacientes desnutridos permanecen el doble del tiempo hospitalizados si se compara con los pacientes bien nutridos.
Aquellos con desnutrición evidente permanecieron
internados por un tiempo mayor de 90%; aquellos
pacientes cuyo estado nutricional se encontraba en
el límite permanecieron internados por un tiempo
superior al 24%.
Conclusiones
En conclusión podemos afirmar que la desnutrición aumenta la incidencia de complicaciones,
la morbilidad y mortalidad en todos los pacientes
hospitalizados. Además incrementa los costos y
la estancia hospitalaria.
La evaluación nutricional es indispensable para
identificar en forma temprana los pacientes desnutridos y con riesgo de desnutrición, además
de permitir proporcionar al paciente un manejo
integral y con calidad.
Bibliografía
1. Correia MI, Campos AC, Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study.
Nutrition 2003; 19:823– 825.
2. Figueredo R, Chirife G, Mendoza L, Ayala F, Jiménez C, Lawes C, Waitzberg D. Paraguayan Initiative
against Malnutrition. Preliminary report of the INPACD
study. Nutritional Week 2005. Clinical Congress of the
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,
Orlando, USA.
3. Crivelli A, et al. Prevalencia de desnutrición en hospitales de La Argentina. Metodología del estudio y análisis
preliminar de los resultados. RNC Publicación científica
sobre nutrición clínica, 2000; 9:128-144.
4. Mora R. Malnutrición: Consecuencias orgánicas y
funcionales. En: Soporte Nutricional Especial Tercera
Julio 2009 •
en Medicina
Edición. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2002.
p. 77-79.
5. Weinsier RL, et al. Hospital Malnutrition: a prospective
evaluation of general evaluation of general medical
patients during a course of hospitalization. Am J Clin
Nutr 1979; 32:418-26.
6. Waitzberg DL, et al. Hospital Malnutrition: The Brazilian
National Survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients.
Nutrition 2001; 17:573-580.
7. Klidjian A M, et al. Detection of dangerous malnutrition.
JPEN 1982, 6:119-121.
8. Ulíbarri JI, González-Madroño A, González A, Fernández G, Rodríguez F, Mancha A. Nuevo procedimiento
para la detección precoz y control de la desnutrición
hospitalaria. Nutr Hosp. 2002, 17:179-188.
27