Manual para Miembros

Transcripción

Manual para Miembros
VIRGINIA MEDICAID
Servicios de traducción, servicios de
interpretación y material para las personas
con discapacidad visual
Esta información es importante y está disponible en
español, chino (tradicional), coreano y vietnamita. No
tiene ningún costo. Si desea que alguien se la lea, o
si desea una copia en uno de estos idiomas, llame
a Servicios para Miembros de Kaiser Permanente al
número de llamada gratuita 855-249-5025, TTY/TDD:
866-513-0008
También puede recibir este manual en
letra grande y/o en braille.
Ofrecemos servicios de interpretación sin ningún
costo. Si necesita un intérprete durante su próxima
visita médica, informe al recepcionista a cargo de
las citas cuando llame a programar la suya. Para
todas las demás preguntas, llame a Servicios para
2
Miembros al 855-249-5025. Un representante de
Servicios para Miembros le asignará un intérprete
por teléfono. Los miembros sordos, con dificultades
de audición o de lenguaje pueden llamar sin costo al
número TTY/TDD 866-513-0008.
Nuestros servicios de interpretación se ofrecen en
los centros de Kaiser Permanente. Ofrecemos los
servicios de interpretación si un centro que no es de
Kaiser Permanente no puede ofrecer tales servicios.
Bienvenido
¡Bienvenido a Kaiser Permanente! Gracias por
elegirnos. Queremos ayudarle a que esté saludable.
También estamos aquí para atenderle cuando se
enferme o se lastime.
Este Manual para Miembros es una guía sobre los
beneficios y procesos de Kaiser Permanente. Está
redactado para los padres y tutores de los niños
inscriptos, miembros de 18 años de edad o mayores
y menores emancipados.
Estamos felices de que nos haya elegido como el
socio para la buena salud y esperamos que su salud
permanezca bien y viva bien.
MEDICAID en Kaiser Permanente
MEDICAID es un programa de la Commonwealth
de Virginia. Kaiser Permanente es una de las
organizaciones de atención administrada (“managed
care organizations”, en inglés) participantes. Como
una organización de atención administrada, Kaiser
Permanente le brinda los beneficios médicos y de
salud mental a través del Kaiser Foundation Health
Plan of the Mid-Altantic States, Inc. (Plan de Salud)
y el Mid-Atlantic Permanente Medical Group, Inc.
(MAPMG). Trabajamos juntos para brindarle la
atención médica que necesita.
Lo que convierte a Kaiser Permanente en especial
es la manera en que coordinamos su atención. La
mayoría de los miembros de Kaiser Permanente
recibe atención por parte de los médicos de
MAPMG. Estos médicos tienen consultorios en
nuestros centros médicos, muchos de los cuales
incluyen una farmacia, laboratorio y servicios de
rayos X, todo en un mismo lugar, lo cual hace que
recibir atención sea fácil y simple. Se llama “atención
administrada”.
Nuestro sistema de registro de salud electrónico le
permite enviar un correo electrónico a su médico de
MAPMG, hacer citas, pedir que se resurtan recetas,
leer sobre las afecciones médicas y mucho más.
Usted puede hacer todo esto en una computadora o
smartphone.
Cada miembro cuenta con un proveedor de atención
primaria (PCP) quien analiza sus necesidades de
salud mental y médicas y brinda/dirige los servicios
para satisfacer dichas necesidades. La mayoría de los
proveedores de atención primaria serán médicos de
MAPMG que atienden en nuestros centros médicos.
Sin embargo, usamos proveedores y hospitales
participantes que también deben satisfacer nuestros
altos estándares.
Al final de este manual hemos incluido una sección
de definiciones, que define los términos que pueden
resultarle nuevos. Si tiene preguntas sobre cualquier
sección de este manual, comuníquese con Servicios
para Miembros al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/
TDD.
3
Contenido
Pasos simples para empezar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Guía de referencia rápida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Área de servicio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Elegibilidad, inscripción y descontinuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Cambio de su organización de atención administrada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Servicios para Miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Directorio de proveedores de Kaiser Permanente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Notificándole sobre cambios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Cómo recibir atención médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tarjetas de identificación (ID). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Sus médicos—haga la atención personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Cambio de su proveedor de atención primaria u obstetra/ginecólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Servicios fuera del área. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Citas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Atención especializada (referencias y autoreferencias). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Servicios de farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Centros médicos de Kaiser Permanente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Registros médicos—My Health Manager (Mi Administrador de Salud). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Consejería médica las 24 horas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Atención urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Atención de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Atención hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Prevención y manejo de enfermedades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Pautas de prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Manejo de enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Programa CareConnect (Manejo de casos complejos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4
¿Qué es lo que cubre el plan?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Copagos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Autorización previa (Autorización de servicio). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Servicios cubiertos por Kaiser Permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Servicios cubiertos por DMAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Servicios no cubiertos por Kaiser Permanente. Servicios cubiertos directamente a través de DMAS. . . . . . 39
Servicios no cubiertos por Kaiser Permanente ni DMAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Pedidos, quejas y apelaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Pedidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Quejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Apelaciones estándar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Apelaciones expeditas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Proceso de audiencia justa del estado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Continuación de los servicios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Formatos alternativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Información general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Coordinación de beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Directivas avanzadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Nuevas tecnologías médicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Atención de calidad en Kaiser Permanente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Administración de utilización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Reclamos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Cómo pagamos a nuestros médicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Sus derechos y responsabilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Información privada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Protegiéndolo contra el fraude y abuso en la atención de la salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Derechos y responsabilidades de los miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Definiciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5
6
Pasos simples para comenzar
Aproveche al máximo de su
membresía en Kaiser Permanente
Siga estos pasos simples para comenzar a ayudarle
a crear una relación con su médico y conocer las
maneras en que puede usar totalmente lo que Kaiser
Permanente ofrece a sus miembros.
1.Infórmese sobre su médico
Usted puede informarse sobre nuestros médicos
en kp.org, leyendo el directorio de proveedores o
llamando a Servicios para Miembros.
Si desea cambiar su médico, llame a Servicios para
Miembros. Usted puede contactarlos de lunes a
viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto feriados,
al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD.
4.Explore los beneficios de kp.org
Con su tarjeta de identificación de Kaiser
Permanente en la mano, vaya a kp.org/register
para establecer un ID de usuario y contraseña. Una
vez que está registrado, tendrá acceso gratuito
las 24 horas del día a las funciones que ahorran
tiempo de My Health Manager (Mi Administrador
de Salud). Estos servicios están disponibles desde
una computadora o smartphone.
Si recibe servicios en los centros médicos de
Kaiser Permanente, puede hacer lo siguiente a
través de My Health Manager (Mi Administrador
de Salud):
•Enviar un correo electrónico al consultorio de
su médico
2.Programe una evaluación de la salud dentro de
los 60 días posteriores a la inscripción
•Hacer citas de rutina
Para programar la evaluación de salud con su
proveedor de atención primaria de MAPMG, llame
de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., al 800-7777904, 703-359-7616 TTY/TDD.
•Ver la mayoría de los resultados de las pruebas
de laboratorio
Si su médico no atiende en un centro médico
de Kaiser Permanente, llame directamente al
consultorio de ese médico para programar una
evaluación de salud.
3.Cuéntenos sobre su historial médico
Es importante que entendamos sus necesidades
de atención de la salud. Para su primera cita, lleve:
•Medicamentos actuales
•Lista de alergias
•Historial médico pasado
•Registros de vacunas
•Pedir la mayoría de los resurtidos de recetas
•Y más
Una vez que se ha registrado, visite kp.org/
healthylifestyles para tomar una evaluación del
riesgo de salud total en línea con HealthMedia®
Succeed.TM Este programa analizará sus elecciones
de estilo de vida y efectuará un plan de mejora
de la salud adecuado para usted. Incluso puede
agregar los resultados a su registro de salud
electrónico así su médico puede trabajar con
usted en su primera cita para ayudarle a lograr sus
metas.
5.Encuentre recursos adicionales
Usted puede leer acerca de los temas de salud
populares, informarse sobre los medicamentos,
nutrición y más en kp.org/healthyliving.
7
Guía de referencia rápida
Acción
Contacto
Lo que usted puede hacer
Cambiar su
médico
Llame a Servicios para Miembros, de
lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m.,
excepto los feriados, al:
Cambiar su proveedor de atención
primaria. Este médico coordinará todas
sus necesidades de atención, incluso hará
referencias.
•855-249-5025
•866-513-0008 TTY/TDD*
Hacer una cita
Para los médicos de MAPMG, llame de
lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m. al:
•800-777-7904
•800-700-4901 TTY/TDD*
Si su médico no atiende en ningún
centro médico de Kaiser Permanente,
llame directamente al consultorio de
dicho médico para hacer una cita.
Consejería
médica las 24
horas
La consejería médica se encuentra
disponible las 24 horas del día, los 7 días
de la semana llamando al:
•800-777-7904
•800-700-4901 TTY/TDD*
Surtir una
receta
EZ Refill: llame al 800-700-1479, las 24
horas los 7 días de la semana.
Podemos ayudarle a hacer, cancelar y
cambiar citas con un médico de MAPMG.
Usted también puede hacer, cancelar y
cambiar las citas en línea en kp.org a través
de My Health Manager (Mi Administrador
de Salud).
Si le gustaría dejar un mensaje que no
es de urgencia para una enfermera de
consejería médica, usted puede hacerlo
en kp.org si está registrado en My Health
Manager (Mi Administrador de Salud).
Usted recibirá una respuesta dentro de un
día hábil.
Servicios de entrega por correo
postal: seleccione la opción de envío
por correo postal de EZ Refill para que
le envíen su receta resurtible a cualquier
lugar en los Estados Unidos.
Surta recetas en cualquiera de nuestras
farmacias de los centros médicos de Kaiser
Permanente luego de visitar a su médico.
Si tiene un médico de MAPMG, el/ellla
puede enviar la receta a través de nuestros
sistemas de registro médico electrónico y
su receta puede estar lista inmediatamente
después de ver al doctor.
Pedir en línea: pida el resurtido de sus
recetas en kp.org usando My Health
Manager (Mi Administrador de Salud).
Para encontrar a otras farmacias
participantes cercanas a usted, llame a
MedImpact.
MedImpact: llame al 800-922-1557
8
Las mujeres de 13 años de edad y mayores
también deben elegir un obstetra/
ginecólogo (Ob/Gyn). Usted puede
cambiar su proveedor de atención primaria
u obstetra/ginecólogo en cualquier
momento y por cualquier razón.
Acción
Contacto
Lo que usted puede hacer
Atención de
emergencia
Si piensa que está atravesando
una emergencia médica, llame
inmediatamente al 911 o diríjase al
centro de emergencias más cercano.
Infórmenos sobre su visita a la sala de
emergencias lo más pronto posible
llamando a Servicios para Miembros o a la
línea de consejería médica (en las noches y
fines de semana).
Si no está seguro sobre su problema
médico y busca consejería médica, llame
al 800-677-1112.
Atención
urgente
Llame a nuestra línea de consejería
médica las 24 horas al:
•800-777-7904
•703-359-7616 TTY/TDD*
Línea de
Acceso a Salud
Mental
Llame a la Línea de Acceso a Salud
Mental al:
Servicios para
Miembros
Llame a los representantes de Servicios
para Miembros de lunes a viernes
de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto los
feriados, al:
•866-530-8778
Si no está seguro si está atravesando una
emergencia médica, llame a nuestras
enfermeras de consejería médica. Ejemplos
de los momentos en que puede necesitar
atención urgente son sarpullido repentino,
fiebre alta, vómitos severos, infección de
oídos o un tobillo esguinzado.
Usted puede solicitar un tratamiento
ambulatorio para enfermedades mentales,
trastornos emocionales, abuso de drogas
y abuso de alcohol de un proveedor de
MAPMG o un proveedor participante sin
una referencia por parte de su proveedor
de atención primaria.
Contacte a Servicios para Miembros si
necesita ayuda con su plan de salud.
•855-249-5025
•866-513-0008 TTY/TDD*
Transporte
Llame a LogistiCare al:
•866-823-8349
Usted debe llamar al menos tres días
hábiles antes de su visita o no podremos
garantizar la disponibilidad del traslado.
Debemos aprobar el servicio.
Los miembros pueden pedir transporte
médico para poder hacer sus visitas
médicas, de salud visual, dental o mental
cubiertas
*La línea TTY/TDD de Kaiser Permanente está disponible para las personas que tienen discapacidad en el
habla/audición.
9
Área de servicio
Kaiser Permanente brinda servicios en estas ciudades y condados:
Condado de Arlington
Ciudad de Alexandria
Condado de Fairfax
Ciudad de Fairfax
Ciudad de Falls Church
Condado de Loudoun
Ciudad de Manassas
Manassas Park
Condado de Prince William
Loudoun
Ciudad de
Falls Church
Ciudad de
Fairfax
Fairfax
Ciudad de
Manassas
Prince William
10
Arlington
Ciudad de
Alexandria
Ciudad de
Manassas Park
Elegibilidad, inscripción y descontinuación
Elegibilidad
El Departamento de Servicios de Asistencia Médica
de Virginia (DMAS) decide quién puede inscribirse
a una organización de atención administrada
(“managed care organization”, MCO, por sus siglas
en inglés) como Kaiser Permanente. Ellos nos harán
saber su elegibilidad y si hay algunos cambios en esa
elegibilidad mientras usted está inscrito a nuestro
plan.
El período de inscripción anual
Si no cambia su organización de atención
administrada durante los primeros 90 días de
inscripción, Medicaid cuenta con un período cada
año en el que puede elegir permanecer con Kaiser
Permanente o elegir una organización de atención
administrada diferente para su cobertura. Esto se
denomina el “período de inscripción anual”.
no recibe un número de identificación de Medicaid
para su bebé hacia el final del primer trimestre tras
el nacimiento, su bebé perderá la cobertura de
Medicaid y Kaiser.
Comienzo y fin de la cobertura
DMAS decide cuándo empieza y finaliza la cobertura.
Su cobertura empezará un minuto después de la
medianoche en el primer día del mes luego de
que DMAS decida sobre la elegibilidad. Si está en
el hospital en el momento en que se une a Kaiser
Permanente, su inscripción comenzará el primer día
del mes luego de que se le da el alta del hospital.
Si tiene preguntas sobre las fechas de inicio y la
cobertura, llame a la Línea de Ayuda de Atención
Administrada al 800-643-2273.
Perder y recobrar la elegibilidad
Usted puede perder la elegibilidad por una serie
de motivos. El Departamento de Servicios Sociales
(DSS) tomará la decisión final. Usted puede ser
descontinuado y perder la cobertura de Kaiser
Permanente si:
•Cambia el estado: se muda fuera del área de
servicio, etc.
•DMAS lo descontinua como miembro
•Se comete fraude
•Usted está en la cárcel
Elegibilidad del recién nacido
Kaiser Permanente cubrirá automáticamente a un
bebé recién nacido bajo el programa Medicaid
desde la fecha de nacimiento y dos meses
adicionales (hasta un total de 90 días calendario).
Luego de ello, el bebé será cubierto sólo si DMAS
nos indica que continuemos con la cobertura.
Contacte a su Departamento de Servicios Sociales
local lo más pronto posible tras el nacimiento del
bebé para solicitar una cobertura de Medicaid. Si
•Usted está inscrito en otros programas o centros
médicos como hospicio, hogar de acogida,
centros de salud mental estatales o estadía como
paciente en casas de enfermería especializada
para recibir tratamiento a largo plazo
•Usted no renueva sus beneficios de Medicaid
al menos cada 12 meses, incluso si nada ha
cambiado
•Otros motivos determinados por DSS o DMAS
Si recupera la elegibilidad con DSS dentro de los
60 días calendario posteriores a la descontinuación,
usted debe ser automáticamente inscrito
nuevamente en Kaiser Permanente el primer día
del mes siguiente. Llame a la Línea de Ayuda de
11
Atención Administrada 800-643-2273 para asegurarse
de que haya sido inscrito nuevamente.
Debe indicarle a su trabajador social de DSS si su
nombre, dirección o número de teléfono cambian,
o si existen otros cambios que pueden afectar
su elegibilidad, como el cambio en los ingresos,
matrimonio, etc. También notifique a Kaiser
Permanente llamando a Servicios para Miembros al
855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD.
Descontinuar de Kaiser Permanente
Esperamos que esté satisfecho con Kaiser
Permanente. Si no le gusta algo de nosotros, llame
a Servicios para Miembros al 855-249-5025, 866-5130008 TTY/TDD. Trabajaremos con usted para abordar
sus inquietudes.
Usted puede cambiar los planes de salud por
cualquier motivo, en cualquier momento, durante
los primeros 90 días calendario de su inscripción.
Luego de los primeros 90 días calendario, usted no
podrá descontinuar de Kaiser Permanente sin un
buen motivo para hacerlo. DMAS decidirá si tiene
un buen motivo. Usted también puede cambiar
su organización de atención administrada (MCO)
durante el período de inscripción abierta anual. Si
solicita un cambio, entrará en vigor el primer día
del próximo mes o el primer día del mes posterior a
ello, dependiendo del momento en que solicitó el
cambio.
12
DMAS nos paga una prima mensual por su
cobertura. Si usted se vuelve inelegible para recibir
cobertura en los meses anteriores debido a que
no brindó información veraz u omitió avisar a su
trabajador social de DSS sobre los cambios en sus
circunstancias, usted tal vez deba devolver a DMAS
estas primas, incluso si no recibió los servicios
médicos a través del programa Medicaid durante
estos meses.
Cambio de su organización de
atención administrada
Si desea cambiar de organizaciones de
atención administrada, llame a la Línea
de Ayuda de Atención Administrada al
800-643-2273.
Servicios para Miembros
Los representantes de Servicios para Miembros de
Kaiser Permanente están disponibles de lunes a
viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto los feriados,
en el:
•855-249-5025
•866-513-0008 TTY/TDD
El personal de Servicios para Miembros puede
responder las preguntas referidas a:
•Cómo funciona el plan de salud de Kaiser
Permanente
•Sus beneficios
•La ubicación de nuestros centros médicos
•Los tipos de servicios en nuestros centros
•Sus derechos y responsabilidades
•Cambio de su proveedor de atención primaria
•Presentación de una queja o apelación
•Cambio de su dirección, número telefónico o
correo electrónico
•Clases sobre educación para la salud
•Obtener un intérprete gratis, traducción de
idiomas o información en letra grande
•Recibir una tarjeta de identificación de Kaiser
Permanente nueva
•Solicitar copias impresas adicionales del material
para los miembros, incluidos este manual y el
directorio de proveedores
•Proveedores (proveedores de atención
primaria (PCP), especialistas, hospitales u otros
proveedores)
13
Directorio de proveedores de Kaiser
Permanente
El directorio de proveedores se puede encontrar
en línea en kp.org/medicaid/va. Enumera a los
proveedores de atención de la salud y los hospitales
en nuestra red. El directorio cuenta con los nombres
de los médicos, farmacias, hospitales, laboratorios,
radiología, salud mental y otros proveedores y
establecimientos de la atención de la salud en su
área.
Si desea que le ayuden a encontrar un proveedor
para cualquiera de nuestros servicios o le gustaría
pedir una copia impresa del directorio de
proveedores, llame a Servicios para Miembros al
855-249-5025.
Notificándole sobre cambios
Kaiser Permanente le avisará si se produce algún
cambio en sus beneficios o servicios a los 30 días
calendario previos a que dicho cambio tenga lugar.
Actualizaremos y le enviaremos el manual para
miembros cada año.
14
Cómo recibir atención médica
Tarjetas de identificación (ID)
Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc.
Medicaid
KP Medical RecoRd NuMbeR
Medicaid id NuMbeR
Sex
PRiMaRy caRe PhySiciaN
ceNteR
dob
Medimpact biN: 003585
Medimpact PcN & Group: 70000
transportation: (866) 823-8349
dental/Smiles for children: (888) 912-3456
this card is for identification only. Possession of this card confers no right to services or benefits
unless the holder is a member complying with all provisions of an applicable agreement.
130431
Si su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente
se pierde o la roban, vaya a My Health Manager (Mi
Administrador de Salud) en kp.org para solicitar que
se la repongan o llame a Servicios para Miembros al
855-249-5025. 866-513-0008 TTY/TDD.
Nota importante: la tarjeta de identificación de
Kaiser Permanente sólo la puede usar la persona
cuyo nombre aparece en la tarjeta. Es ilegal que
cualquier otra persona utilice la tarjeta para recibir
servicios de atención de la salud.
Sus médicos—haga la atención
personal
Su médico de atención primaria (PCP)
if you have a medical emergency, call 911 or go to the nearest emergency room.
• Medical advice/appts/cancel appt (24 hours a day)
Northern Virginia
(703) 359-7878
outside Northern Virginia
(800) 777-7904
Tdd
(703) 359-7616
(800) 700-4901
• if you are unsure of your condition and require immediate medical advice, call (800) 677-1112.
• Member Services (M–F, 7:30 a.m.–5:30 p.m.)
Northern Virginia and toll free
(855) 249-5025
• Pharmacy helpdesk
• behavioral health access line
Tdd
(866) 513-0008
(800) 788-2949
(866) 530-8778
• claims for services must be submitted to:
Kaiser Foundation health Plan of the Mid-atlantic States, inc.
Po box 6233, Rockville, Maryland 20849-6233
• Providers: For authorizations, contact utilization Management at (800) 810-4766.
call Medical advice if you have an emergency hospital admission.
Siempre lleve consigo sus tarjetas de identificación
de Kaiser Permanente y Medicaid. Las necesitará
para hacer citas, surtir recetas y recibir otros servicios
médicos.
Se le pedirá que muestre una foto de identificación
cuando se registra para cualquier servicio en un
centro de Kaiser Permanente. Entre las fotos de
identificación aceptables se incluyen:
•La licencia de conducir del estado
•La tarjeta de identificación militar
•Otra tarjeta de identificación emitida por el
gobierno
Si no recibió su tarjeta de identificación de Kaiser
Permanente antes de su visita, su foto de identificación
será una tarjeta de identificación temporal. Si no cuenta
con una foto de identificación, le haremos algunas
preguntas para verificar su identidad.
Es importante que usted tenga un médico de
atención primaria (PCP). Cuando se inscribe a
Kaiser Permanente, le asignaremos un médico de
atención primaria (PCP). Si no quiere al médico de
atención primaria (PCP) que le asignamos, usted
puede cambiar de médicos de atención primaria
en cualquier momento llamando a Servicios para
Miembros. Cuando visita a su médico de atención
primaria con frecuencia, recibirá una atención
consistente y personalizada. El médico de atención
primaria le ayuda a permanecer saludable y lo trata
cuando está enfermo. Este médico es responsable
de coordinar su atención de salud, incluso cuando
está en el hospital o cuando es necesaria la atención
especializada.
Su obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn)
Si usted es una mujer de 13 años de edad o mayor,
usted puede elegir un obstetra/ginecólogo además
de un médico de atención de primaria. Tal como
sucede con el médico de atención primaria, el
obstetra/ginecólogo es un médico personal que
coordinará las necesidades de salud mientras se
comunicará con su médico de atención primaria.
Usted puede hacer citas directamente con un
obstetra/ginecólogo sin referencia del médico de
atención primaria.
15
Cambio de su médico de atención
primaria (PCP) u obstetra/ginecólogo
(Ob/Gyn)
Usted puede cambiar su médico de atención
primaria u obstetra/ginecólogo en cualquier
momento y por cualquier motivo. Simplemente:
•Visite kp.org o
•Llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025
Le enviaremos una carta para notificarle que hemos
recibido su pedido de cambio.
Le informaremos sobre los cambios en los
médicos
Si su médico de atención primaria se va de a Kaiser
Permanente o cambia el lugar del consultorio,
le enviaremos una carta que explique el cambio,
cuándo comienza el cambio y cómo elegir un médico
de atención primaria nuevo.
Servicios fuera de área
Si se enferma o tiene una inquietud médica mientras
está fuera de la ciudad, usted puede llamar a
16
nuestra línea de consejería para recibir ayuda al
800-777-7904. Nuestra línea de consejería médica
está disponible las 24 horas, todos los días. Las
enfermeras acreditadas pueden ayudarle con sus
necesidades de atención de la salud y trabajarán con
usted y su médico para coordinar los servicios.
Si viaja en las áreas de Washington, D.C. o
Maryland, contamos con centros médicos que están
disponibles para servicios de atención urgente.
Kaiser Permanente no paga tratamientos de rutina
fuera del área de servicio a menos que hayamos
recibido aprobación de dicho servicio.
Cubrimos la atención de emergencia en cualquier
lugar de los Estados Unidos sin costo alguno para
usted. Si atraviesa una emergencia, llame al 911
o diríjase a la sala de emergencias más cercana.
Asegúrese de tener tanto su tarjeta de identificación
de Medicaid como la de Kaiser Permanente. Para
más información, vea la página 37.
Si es admitido en el hospital mientras está fuera de
la casa, recuerde llamar a Servicios para Miembros
de Kaiser Permanente al 855-249-5025 lo más
pronto posible así podemos ayudarle a coordinar su
atención. No aprobaremos servicios continuos fuera
del área si usted puede volver a su casa para recibir
la atención necesaria.
Si viaja y necesita medicamentos, llame a nuestro
administrador de beneficios de farmacia, MedImpact,
al 800-922-1557 para encontrar a una farmacia
participante cercana. Vea la sección de cobertura de
drogas recetadas de este manual en la página 37.
Si usted se encuentra fuera de los Estados Unidos
y recibe servicios de atención de la salud, no serán
cubiertos por Kaiser Permanente ni Medicaid.
Citas
Si tiene un médico de MAPMG, usted puede hacer,
verificar o cancelar citas en línea y telefónicamente.
En línea
Regístrese para usar My Health Manager (Mi
Administrador de Salud) en kp.org, donde puede
hacer citas las 24 horas del día, los siete días de la
semana.
Telefónicamente
Llame al personal de citas de lunes a viernes de 7
a.m. a 8 p.m. al:
•800-777-7904
Tipo de cita
Estándar de Kaiser
Permanente
Atención primaria
de rutina (excluye
evaluaciones de salud
y visitas programadas
regularmente
para monitorear
enfermedades
crónicas)
Dentro de los 30 días
calendario del pedido
Evaluaciones de salud,
cuidado preventivo,
evaluaciones de salud
iniciales para miembros
nuevos en virtud de
servicios periódicos
tempranos de
examen, diagnóstico y
tratamiento (EPSDT)
calendario del pedido
Maternidad: durante el
primer trimestre
calendario a partir del
pedido
segundo trimestre
calendario a partir del
pedido
tercer trimestre
hábiles a partir del
pedido
Maternidad: si se
determina como
embarazo de alto
riesgo
Dentro de los 3
días hábiles o
inmediatamente si
existe una emergencia
Atención urgente
Dentro de las 24 horas
del pedido
Servicios de
emergencia
Disponibles de
inmediato después de
pedirlos
•703-359-7616 TTY/TDD
Si tiene un proveedor participante como su médico,
llame directamente al consultorio de dicho médico
para hacer una cita.
Usted necesita su número de identificación de Kaiser
Permanente para hacer una cita. Si su médico no está
disponible en el día y horario que necesita, usted
puede pedir una cita con otro médico.
Tiempos de espera para las citas
Aquí están algunas pautas sobre cuán rápido usted
puede esperar que le hagan una cita.
17
Transporte
El transporte a las citas médicas y dentales es un
beneficio cubierto. Todo lo que debe hacer es llamar
a LogistiCare para coordinar el transporte para acudir
a sus citas médicas y dentales.
Llame al número gratuito 866-823-8349 para que le
trasladen hacia los servicios cubiertos por Medicaid.
Si necesita que lo trasladen a una cita médica, llame
a la compañía de transporte usando el número que
aparece en su tarjeta de identificación de Kaiser
Permanente. Debe llamar por lo menos tres días
hábiles antes de su visita o no le podremos garantizar
que el traslado estará disponible. Nosotros debemos
aprobar el servicio. Los miembros pueden pedir
transporte médico para efectuar sus visitas médicas,
de salud visual, dental o mental.
No se cubre el transporte para recoger recetas
y resurtidos en ninguna farmacia cuando los
medicamentos se pueden entregar o enviar por
correo postal. Por lo general, la receta debe surtirse
inicialmente en el viaje de vuelta desde la cita
médica. Este transporte debe utilizarse únicamente
cuando:
•La visita es para recibir atención cubierta por el
programa Medicaid y
•El miembro no cuenta con transporte propio.
Si tiene preguntas sobre los servicios de transporte,
llame a Servicios para Miembros de Kaiser
Permanente al número telefónico que aparece en
el reverso de su tarjeta de identificación de Kaiser
Permanente
Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame
al 911 para que le envíen una ambulancia.
referencia, llámenos al 855-249-5025, 866-513-0008
TTY/TDD. Le ayudaremos a recibir la atención
que necesita. Los miembros con necesidades de
atención de la salud especiales tendrán acceso
directo para ver a un especialista a través de una
referencia permanente o para una cantidad de
visitas aprobadas. Si pidió una referencia y se la han
rechazado, usted tiene derecho a pedir una revisión.
Esto se llama apelación. Vea la página 44.
Aquí hay algunas otras cosas que debe saber acerca
de la atención especializada:
•Si ve a un especialista cuando se inscribe a
nuestro plan, en casi todos los casos, usted
deberá cambiar a un especialista en nuestra red.
•Si ve a un especialista que luego se va del plan,
llame a su médico de atención primaria (PCP),
quien solicitará nuestra aprobación para que
usted visite a otro especialista. Si está en un
tratamiento activo, podrá recibir los servicios
aprobados del especialista actual hasta 90 días
calendario o hasta que podamos coordinar
para que vea a un especialista de MAPMG o un
proveedor participante.
Solicitud de extensión de aprobación anterior
•Decisiones de aprobación estándar
Para las decisiones de aprobación estándar,
brindaremos la notificación de la decisión tan
pronto como su afección de salud lo requiera.
No nos tomaremos más de 14 días calendario
después de recibir el pedido de servicio. Es
posible que usted o su proveedor puedan
obtener otros 14 días calendario adicionales si
recibimos un pedido de extensión.
•Decisiones de aprobación expeditas
Atención especializada (referencias y
autoreferencias)
Su médico de atención primaria (PCP) podrá
necesitar hacer una referencia, que deberá ser
aprobada, para ver a un médico especialista por
primera vez. Si no puede contactar a su médico
de atención primaria cuando es necesaria una
18
Debemos tomar una decisión de aprobación
expedita y notificar tan pronto como lo requiera
su afección de salud y no más de 3 días hábiles
después de recibir el pedido de servicio.
Podemos extender el plazo de entrega de 3 días
hábiles hasta 14 días calendario si usted solicita
una extensión.
19
Fuera de la red
Si Kaiser Permanente no puede brindarle un servicio
cubierto dentro de nuestra red, podemos referirle
a un proveedor que no sea parte de nuestra red de
proveedores participantes sin costo alguno para
usted.
Autoreferencias
Usted no necesita obtener una referencia por parte
de su médico de atención primaria (PCP) para los
siguientes servicios:
•Servicios de rutina y de obstetra/ginecólogo (Ob/
Gyn) (dentro de la red)
•Servicios de emergencia (dentro o fuera de la
red)
•Servicios ambulatorios de salud mental (dentro
de la red)
•Servicios de cuidado de la visión (dentro de la
red, excluye los servicios de un oftalmólogo)
•Servicios de planificación familiar (por parte de
cualquier proveedor matriculado, dentro o fuera
de la red)
Servicios de farmacia
Al igual que muchas organizaciones de salud,
Kaiser Permanente cuenta con un formulario
20
de medicamentos o una lista establecida
de medicamentos, accesorios y suministros
preferidos para ayudar a su médico a elegir el
mejor medicamento para usted. Un formulario de
medicamentos también ayuda a asegurar que los
medicamentos seguros y rentables estén disponibles.
El formulario de medicamentos incluye aquellos
medicamentos que han sido revisados y aprobados
por el Comité de Farmacia y Terapéutica para que
los empleen los médicos de Kaiser Permanente
y los médicos de la red. Los medicamentos
preferidos en nuestro formulario de medicamentos
incluyen medicamentos con marcas comerciales
como genéricos aprobados por la Administración
de Alimentos y Medicamentos (Wood and Drug
Administration) como seguros y efectivos para ser
usados (una droga genérica contiene el mismo
ingrediente activo que un medicamento con marca
comercial). Cuando el perfil de seguridad, efectividad
y efectos colaterales de ambos medicamentos
son los mismos, el costo del medicamento se
consideraría cuando se agrega un medicamento al
formulario de medicamentos. Respecto de la mayoría
de los planes de beneficios de prescripción, se
cobrará un copago en la farmacia y el costo puede
variar según el tipo de producto. Sin embargo, a
los inscritos de Medicaid no se les cobrará ningún
copago por los medicamentos.
Si piensa que necesita un medicamento que no
está en el formulario de medicamentos, hable con
su médico o llame telefónicamente a Servicio para
Miembros o por correo electrónico a través de
kp.org para considerar el proceso de excepción de
lo que no está en el formulario de medicamentos.
El proceso de excepción de lo que no está en el
formulario de medicamentos está disponible de
modo tal que los pacientes y médicos pueden
acceder a los medicamentos necesarios en términos
médicos bajo el beneficio de la prescripción, incluso
si el medicamento no está en el formulario de
medicamentos. Estas prescripciones que no están en
el formulario de medicamentos están cubiertas por
su beneficio de prescripción sólo si su médico solicita
una excepción al formulario de medicamentos y
brinda información específica de por qué se aceptan
los medicamentos que no aparecen en el formulario
de medicamentos. Si los criterios de la excepción del
formulario de medicamentos no se cumplen, usted
deberá pagar el precio total del medicamento que
no está en el formulario de medicamentos, no sólo el
copago de la prescripción.
Kaiser Permanente puede requerir autorización
previa para algunos medicamentos respecto de
los cuales su médico presentará una serie de
documentos que serán revisados y aprobados
por el departamento de Farmacia antes de que
se dispensen estos medicamentos. El proceso de
autorización previa es aprobado por el Comité de
Farmacia y Terapéutica. Ejemplos de medicamentos
que requieren autorización previa son aquéllos
empleados para fomentar el crecimiento (hormonas
del crecimiento) o para ayudarle a perder el peso
(antiobesidad).
Si tiene preguntas o inquietudes o desea apelar el
costo de una prescripción o la decisión sobre un
medicamento fuera del formulario de medicamentos
que su médico no consideró necesario en términos
médicos, debe contactar a Servicios para Miembros.
Puede comunicarse con Servicios para Miembros de
manera telefónica o por correo electrónico a través
de kp.org.
Para informarse sobre qué medicamentos se
encuentran en el formulario de medicamentos de
Kaiser Permanente, conéctese y visite kp.org o
contacte a Servicios para Miembros.
Usted puede surtir recetas de cualquier médico
(incluso dentistas) u otros prescriptores en las
farmacias ubicadas en los centros médicos de Kaiser
Permanente. Hay una farmacia en casi todos los
centros médicos de Kaiser Permanente. Su médico
de MAPMG puede enviar la mayoría de las recetas
a través de la computadora desde su consultorio
directamente a la farmacia del centro médico, donde
usted puede retirar su medicamento inmediatamente
después de su visita. Cuando usted usa cualquier
farmacia de los centros médicos de Kaiser
Permanente, nosotros mantenemos un registro de
sus medicamentos. Su perfil de drogas personal se
actualiza a medida que ingresan recetas.
Asimismo, usted puede surtir recetas en farmacias
participantes tales como Giant, Safeway, Rite Aid,
Target, Walmart y Kmart. Usted puede encontrar
una lista de todas las farmacias participantes
en el directorio de proveedores o llamando a
Servicios para Miembros. Asegúrese de mostrar al
farmacéutico su tarjeta de identificación de Kaiser
Permanente cuando le surte la receta.
Si está fuera de la casa y necesita un suministro
de medicamento de emergencia, llame a su
administrador de beneficios de farmacia, MedImpact,
al 800-922-1557. MedImpact puede ayudarle a
encontrar a una farmacia participante cercana. Si está
en otra región de Kaiser Permanente, puede dirigirse
a otra farmacia de Kaiser Permanente. Si se dirige a
una farmacia no participante, llame a Servicios para
Miembros para que le ayude a presentar un reclamo.
Resurtido de recetas
Usted puede solicitar sus resurtidos las 24 horas
del día, los 7 días de la semana, usando uno de los
métodos que figuran a continuación. Puede recibir el
medicamento por correo postal sin cargo adicional
dentro de los 7 y los 10 días hábiles o retirarle en la
farmacia del centro médico de Kaiser Permanente.
Necesitará su número de identificación de Kaiser
Permanente y el número de receta.
•En línea: si tiene una cuenta en My Health
Manager (Mi Administrador de Salud) en kp.org,
usted puede recibir recordatorios de resurtido y
solicitar resurtidos de recetas.
21
•EZ Refill: usted puede llamar a nuestra línea EZ
Refill al 866-299-9415.
Un representante de Servicios para Miembros le
puede indicar si su medicamento no se puede
enviar por correo postal antes de usar uno de estos
servicios.
Si usted surtió su receta en una farmacia participante,
debe seguir sus procedimientos para los resurtidos.
Transferencia de una receta
Si desea transferir una receta de otra farmacia a una
farmacia del centro médico de Kaiser Permanente,
llame a la ubicación de farmacéutica de Kaiser
Permanente que elija y dele la siguiente información:
•Su nombre y el número de identificación de
miembro de Kaiser Permanente
•Nombre y número de teléfono de la otra farmacia
•Nombre del medicamento recetado
•Número de receta del medicamento recetado
•Nombre y número de teléfono del médico que
recetó el medicamento
Si desea transferir una receta desde un centro
médico de Kaiser Permanente o enviar por
correo postal la orden de farmacia a otra farmacia
participante, usted debe contactar a esa farmacia
participante.
Conociendo sus medicamentos
Los farmacéuticos de Kaiser Permanente brindan
información y asesoramiento sobre la prescripción
y los medicamentos de venta sin receta médica, así
como también suplementos herbales. Lo invitamos
a que hable con el farmacéutico siempre que tenga
una inquietud sobre su medicamento.
Centros médicos de
Kaiser Permanente
Usted se ahorrará tiempo al recibir la atención en
los centros médicos de Kaiser Permanente donde
atienden los médicos de MAPMG. Usted podrá
recibir varios servicios necesarios en un solo lugar. La
mayoría de nuestros centros médicos ofrece:
22
•Atención primaria
•Pediatría
•Obstetricia y ginecología
•Servicios de farmacia
•Rayos X
•Servicios de laboratorio
Algunos centros médicos también ofrecen:
•Atención especializada
•Atención urgente
•Servicios de salud mental
•Cuidado de la visión
Revise el directorio de proveedores o kp.org/facilities
para conocer los servicios ofrecidos en un centro
médico cercano a usted y el horario de atención.
Registros médicos—My Health
Manager (Mi Administrador de
Salud)
Nuestro sistema de registro de salud electrónico
almacena información sobre su salud de manera tal
que los médicos de MAPMG puedan verla cuando le
están atendiendo. También le avisará a sus médicos
cuando son necesarios los servicios preventivos así
podemos ayudar a mantenerle saludable. Las recetas
escritas para usted por parte de los médicos de
MAPMG se envían electrónicamente a una farmacia
de Kaiser Permanente, por lo tanto, ellos estarán
listos para que usted recoja los medicamentos luego
de que visite a su médico.
Esta misma tecnología lo conecta con su información
de atención de salud desde una computadora o en
su smartphone. Si se registra para usar My Health
Manager (Mi Administrador de Salud) en kp.org,
usted podrá:
•Ver la mayoría de los resultados de pruebas de
laboratorio efectuadas en los laboratorios de
Kaiser Permanente
•Ordenar que se surtan recetas desde las
farmacias de Kaiser Permanente
Solicitud de una transferencia o copia de sus
registros médicos
Para obtener ayuda sobre la obtención de sus
registros médicos anteriores, puede ir a cualquier
Departamento de Servicios de Administración de
Información de Salud de Kaiser Permanente (HIMS/
Registros Médicos) para completar un formulario de
aprobación. El representante de HIMS le ayudará a
recibir sus registros dentro de 10 días hábiles de su
pedido. Usted también puede imprimir un formulario
de aprobación en kp.org.
Consejería médica las 24 horas
Si tiene una pregunta médica o un problema
urgente, llame a nuestras enfermeras de
consejería las 24 horas del día, los siete días
de la semana al:
•800-777-7904
•703-359-7616 TTY/TDD
Nuestras enfermeras de consejería pueden
indicarle cómo cuidarse en su casa si no
necesita ser visto por un médico. Si necesita
una cita con un médico, una enfermera de
consejería puede hacerle una.
Si tiene un médico de MAPMG, la enfermera
de consejería puede ver la atención médica
que ha recibido de ese médico, lo cual las
ayudará a atenderle.
•Enviar un correo electrónico al consultorio de su
médico de MAPMG
Atención urgente
•Leer los resúmenes posteriores a las visitas de su
médico de MAPMG
Además de nuestra línea de consejería médica que
funciona las 24 horas, también ofrecemos servicios
para condiciones de atención urgente.
•Administrar sus citas en los centros médicos de
Kaiser Permanente
23
Citas de atención urgente
•Durante las horas de trabajo
Si tiene un médico de MAPMG, puede recibir una
cita con él o ella para tratar una afección urgente.
Si tiene un proveedor participante, usted puede
llamar directamente al consultorio de su médico.
•Fuera de las horas de trabajo
Durante los fines de semana, noches y feriados,
usted puede obtener una cita de atención
urgente en uno de los centros médicos de
Kaiser Permanente en Virginia que se enumeran
a continuación. También puede ir a otros
establecimientos de atención urgente de
Kaiser Permanente en Maryland y el Distrito
de Columbia. Para conocer una lista completa
de los establecimientos de atención urgente,
vaya a kp.org/facilities o mire su directorio de
proveedores.
Tysons Corner Medical Center
8008 Westpark Drive
McLean, VA 22102
Horario: 24 horas, de lunes a domingo
Reston Medical Center
1890 Metro Center Drive
Reston, VA 20190
Horario: 5 p.m.-1 a.m. Lunes a viernes
9 a.m.-9 p.m. Sábado, domingo y feriados
Woodbridge Medical Center
14139 Potomac Mills Road
Woodbridge, VA 22192
Horario: 5:30 p.m.-1 a.m. Lunes a viernes
9 a.m.-9 p.m. Sábado, domingo y feriados
Atención de emergencia
Llame al 911 o vaya a la sala de emergencia
más cercana si siente que está atravesando una
emergencia. No se tome tiempo para llamarnos
primero. El tiempo es valioso en una emergencia.
Una emergencia médica es repentina e inesperada.
Es potencialmente amenazante de la vida y requiere
atención médica inmediata. Usted no necesita recibir
24
nuestra aprobación primero. Algunos ejemplos de
una emergencia médica son:
•Síntomas de ataque cardíaco o derrame cerebral
•Extrema dificultad para respirar
•Pérdida de la conciencia repentina o extendida
•Sangrado incontrolable
•Pérdida repentina de la visión
Atención hospitalaria
A veces puede necesitar estar en el hospital. Su
médico examinará su condición y decidirá cuando
sea necesaria la atención hospitalaria. Su médico
coordina la atención hospitalaria y le enviará a un
hospital donde atienden los médicos de MAPMG
y los proveedores participantes. Un médico de
MAPMG o proveedor participante estarán a cargo
de la atención cuando usted está en el hospital. Él o
ella estarán en contacto con su médico de atención
primaria (PCP) durante la estadía.
Un médico de MAPMG o proveedor participante
trabajarán de cerca con usted para planificar su
alta hospitalario. Su médico también decidirá
cuál será el mejor lugar para recibir atención de
seguimiento. Usted contará con un administrador
de caso que ayudará a hacer citas de seguimiento.
Los administradores de caso son enfermeras o
trabajadores sociales que le ayudan a que reciba la
atención que necesita.
Estos son los hospitales del área donde atienden los
médicos de MAPMG.
En Virginia:
•Reston Hospital Center, Reston, Virginia
(servicios de parto y trabajo de parto únicamente)
•Virginia Hospital Center, Arlington, Virginia
En áreas cercanas:
•Children’s National Medical Center,
Distrito de Columbia
•Sibley Memorial Hospital, Distrito de Columbia
(servicios de parto y trabajo de parto únicamente)
•Washington Hospital Center,
Distrito de Columbia
•Greater Baltimore Medical Center,
Baltimore, Maryland
Atención de la salud mental únicamente:
•Virginia Hospital Center, Arlington, Virginia
•Franklin Square Hospital Center,
Baltimore, Maryland
•Potomac Ridge en Shady Grove Adventist
Hospital, Rockville, Maryland
•Washington Adventist Hospital,
Takoma Park, Maryland
•Holy Cross Hospital, Silver Spring, Maryland
•St. Agnes Hospital, Baltimore, Maryland
•Suburban Hospital, Bethesda, Maryland
25
Prevención y manejo de enfermedades
El Departamento de Educación para la Salud de
Kaiser Permanente ofrece una variedad de clases,
programas en línea y entrenamiento para ayudarle.
Todas las clases son gratuitas. Para recibir más
información, tome un folleto de los Programas de
Vida Saludable en cualquier centro médico de Kaiser
Permanente o visite kp.org/healthliving.
Manejo de enfermedades
Kaiser Permanente cuenta con programas de manejo
de enfermedades para ayudarle a que viva bien
con una afección crónica. La inscripción a estos
programas es voluntaria y puede descontinuar
en cualquier momento. Para recibir una copia de
nuestras pautas clínicas de manejo de enfermedades,
llame a Servicios para Miembros.
Algunos de los servicios de manejo de enfermedades
ofrecidos incluyen:
•Asma
•Depresión
•Diabetes
•Enfermedad de la arteria coronaria
Pautas preventivas
•Insuficiencia cardíaca congestiva
Sus beneficios en Kaiser Permanente incluyen
servicios para ayudarle a mantenerlo saludable y
evitar problemas de salud graves. Los niños y adultos
de diferentes edades tienen necesidades diferentes.
El médico trabajará con usted para ordenarle
pruebas y exámenes que son los mejores para su
edad y en base a su historial de salud. Para recibir
una copia de nuestras pautas clínicas de cuidado
preventivo, llame a Servicios para Miembros.
•Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Los servicios preventivos sirven para encontrar
problemas precozmente a fin de ayudar a evitar
que se enferme. Cubrimos exámenes físicos,
estimaciones de riesgo de salud personal,
inmunizaciones (vacunas), planificación familiar,
mamografías, pruebas de Papanicolau y otras
pruebas.
26
Si padece de cualquiera de estas afecciones, usted
puede autoreferirse a nuestro Programa de Manejo
de Enfermedades. Deje un mensaje en cualquier
momento al 703-536-1465 con su nombre, el número
de registro médico, su dirección y la afección por la
cual solicita información.
Usted es automáticamente inscrito en un Programa
de Manejo de Enfermedades si se le diagnostica
alguna de las afecciones crónicas respecto de las
cuales tenemos un programa, pero usted tiene el
derecho de desvincularse en cualquier momento.
Programa CareConnect
(gestión de casos complejos)
Si atraviesa problemas de salud graves o tiene una
enfermedad recientemente diagnosticada que
puede requerir servicios extensivos con el paso
del tiempo, su médico de MAPMG o proveedor
participante puede sugerir que se inscriba en nuestro
Programa CareConnect.
Las personas a cargo del manejo de casos complejos
pueden brindar los siguientes tipos de ayuda:
•Evaluación inicial, incluida la revisión de
medicamento
telefónicas, recordatorios de exámenes, pruebas,
etc.
•Planificación de la atención basada en sus
necesidades, prioridades y preferencias.
•Preparación y monitoreo de su estado de salud
•Apoyo y educación
•Asistencia con acceso a Kaiser Permanente y los
recursos comunitarios
Si desea recibir más información o ayuda, puede
llamar a la línea telefónica de autoreferencia al
866-223-2347 o llame a Servicios para Miembros.
•Coordinación de proveedores de atención
continua; por ejemplo: hacer cita, consultas
27
¿Qué es lo que cubre el plan?
Esta sección explica muchos de los servicios
de atención de la salud y los beneficios que los
miembros de FAMIS pueden obtener a través de
Kaiser Permanente cuando los necesitan.
Algunos servicios sólo están cubiertos si los
aprobamos primero. Nuestra decisión debe ser
tomada por personal calificado del cuidado de la
salud. Le avisaremos a usted y a su médico sobre
nuestra decisión.
No necesita aprobación previa para algunos servicios
incluidos, pero no son limitados a:
•Atención que se brinda en el consultorio de su
médico de atención primaria (PCP), incluida la
enfermera de su médico de atención primaria
(PCP) o el asistente del médico
•Servicios de atención urgente y de emergencia
•Servicios de planificación familiar
Si recibe servicios que no son beneficios cubiertos o
si los recibe fuera de nuestra red, Kaiser Permanente
no cubrirá esos servicios y usted deberá abonarlos.
•Exámenes de la vista efectuado por un
especialista en el cuidado de los ojos
perteneciente a la red
Si necesita más información sobre lo que cubre y lo
que no cubre su plan, o sobre la aprobación previa,
•Servicios de prevención
Copagos
No existen copagos para los servicios cubiertos por
Medicaid.
Autorización previa (Autorización
de servicio)
Usted deberá obtener aprobación previa para
ciertos servicios cubiertos. Si su médico de atención
primaria (PCP) decide que necesita un servicio que
requiere aprobación previa, él/ella nos enviará un
pedido de referencia para que usted reciba este
servicio. Revisaremos el pedido de referencia y le
notificaremos y a su médico de atención primaria
sobre la decisión cuando finalice la revisión.
Hable con su médico de atención primaria (PCP) si
necesita una aprobación previa de cualquier servicio
cubierto o equipo médico. Si tiene alguna pregunta
o no está seguro si un cierto beneficio requiere
aprobación previa, llame a Servicios para Miembros
al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD para recibir
ayuda. Si sus beneficios cambian, le notificaremos
dentro de los 30 días calendario posteriores al
cambio.
28
Servicios cubiertos por
Kaiser Permanente
Ambulancia
Pagamos una ambulancia en una emergencia o
cuando fuere necesario en términos médicos.
Asimismo, abonamos si llamamos a la ambulancia
para trasladarle entre establecimientos médicos.
Servicios de salud mental—se puede requerir
aprobación previa
Los siguientes servicios están cubiertos:
•Servicios de internación para el tratamiento
de salud mental o abuso de sustancias en una
unidad psiquiátrica de un hospital.
•Tratamiento de internación por abuso de
sustancias
•Servicios ambulatorios de salud mental y abuso
de sustancias de miembro, familia y grupo
•Terapia electroconvulsiva
•Servicios de administración de medicamento
•Estimación, evaluación y servicios de abuso de
sustancias
Se cubren los servicios prestados como resultado de
una Orden de Detención Temporal (TDO) y Orden
de Custodia de Emergencia (ECO). Una TDO es una
orden judicial que requiere que una persona esté
internada en un establecimiento psiquiátrico por un
período de tiempo. Kaiser Permanente cubrirá los
servicios de salud mental prestados como resultado
de una TDO excepto que tenga entre 21 y 64 años
y sea admitid en un establecimiento psiquiátrico
independiente privado u operado por el estado.
También le cubrimos los exámenes y evaluaciones
médicamente necesarios si está cumpliendo una
ECO para determinar si es necesaria una TDO y para
evaluar la necesidad de hospitalización y tratamiento.
Si un juez determina que usted puede ser trasladado
sin consecuencias perjudiciales en términos médicos,
podremos trasladarlo a otro establecimiento para
que reciba atención.
Servicios clínicos, visitas de médicos y servicios
ambulatorios
Cubrimos los servicios que son de prevención,
diagnóstico, terapéuticos, de rehabilitación o
paliativos cuando fuere médicamente necesario,
apropiado y aprobado en entornos de hospital
para pacientes ambulatorios, clínicas y consultorios
médicos.
La cobertura incluye, pero no son limitados a, los
siguientes servicios:
•Vacunas
•Servicios preventivos, terapéuticos y paliativos
•Terapia física, terapia ocupacional, terapia del
habla y servicios de audiología
•Detección de cáncer colorrectal de conformidad
con las recomendaciones establecidas por la
Sociedad Americana contra el Cáncer (American
Cancer Society)
•Prueba del antígeno prostático específico y
exámenes rectales digitales relacionados para
la detección de cáncer de próstata en inscritos
hombres
•Visitas a niños enfermos para miembros de hasta
21 años de edad
•Diálisis renal
No cubrimos una serie de servicios, entre ellos:
•Servicios cosméticos, excepto al cirugía
reconstructiva de mama y labio leporino, paladar
hendido o ambos
•Suministros desechables para el hogar incluidos,
pero no son limitados a: vendajes, gasas, cintas y
antisépticos
•Procedimientos de experimento e investigación,
incluidos ensayos clínicos, a menos que sean
médicamente necesarios según EPSDT
•Reasignación de sexo
•Servicios médicos alternativos, incluidos los
servicios de un quiropráctico, acupunturista,
•Servicios de planificación familiar
29
naturópata, masajista y enfermera/sanatorio de la
Ciencia Cristiana
•Biorretroalimentación
•Medicamento para servicios dentales cubiertos
•Reparación de labio leporino o paladar hendido
o ambos
Servicios ordenados por juez
Equipos y suministros para la diabetes
Cubrimos todos los servicios ordenados por jueces
que sean médicamente necesarios excepto para los
individuos en la cárcel/presidiarios.
Brindamos cobertura para los siguientes elementos
cuando es médicamente necesario:
•Equipo de diabetes aprobado por la
Administración Estadounidense de Alimentos y
Medicamentos (FDA)
•Suministros y bombas de insulina
•Monitores caseros de glucosa en sangre,
lancetas, cintas para medir glucosa en sangre y
agujas y jeringas de insulina
Los límites en la cantidad se pueden aplicar para los
monitores caseros de glucosa en sangre, lancetas,
cintas para medir glucosa en sangre, agujas y
jeringas de insulina. Además, algunos dispositivos
de suministro de insulina como lápices o cartuchos
requieren aprobación previa.
No cubrimos plantillas ni zapatos para diabéticos.
Equipos Médicos Duraderos (DME) y
suministros médicos—se requiere aprobación
previa
Servicios dentales
Los miembros menores de 21 años pueden recibir
servicios dentales de rutina a través del Programa
Smiles for Children (Sonrisas para los Niños). El
número gratuito es 888-912-3456.
Kaiser Permanente brinda cobertura para algunos
servicios dentales cuando es médicamente
necesario, apropiado y aprobado, incluidos:
•Anestesia y servicios de hospitalización para
servicios dentales necesarios en términos
médicos
•Servicios dentales prestado por un médico o
dentista como resultado de un accidente dental
•Preparación de la boca para radioterapia
30
Cubrimos los suministros y el equipo médico cuando
fuere necesario y apropiado en términos médicos
además de aprobado por su médico de atención
primaria (PCP).
Algunos de los equipos médicos duraderos
necesarios en términos médicos que cubrimos
incluyen, pero no son limitados a, los siguientes:
•Servicios y dispositivos protésicos incluidos
brazos, piernas artificiales y sus accesorios de
soporte necesarios
•Ortopedia incluidos rodilleras, tablillas, ortopedia
para pies o cuando se lo recomiende como
parte de un programa intensivo de rehabilitación
aprobado
•Suministros de ostomía
•Monitores de apnea y máquinas de CPAP
•Dispositivos medicinales o adaptables como
implantes o dispositivos dentales
•Sillas de ruedas
•Oxígeno y equipos de oxígeno
•Bastones, muletas y andadores ortopédicos
•Suministros y equipos necesarios para administrar
nutrición enteral y nutrición parenteral total
Los siguientes DME o suministros no están cubiertos:
(vea el calendario de control médico y vacunas a
continuación). Las pruebas de diagnóstico, como
pruebas de sangre, brindan al médico información
sobre la salud de su hijo.
Le recordaremos acerca de próximas citas de
EPSDT correspondientes a su hijo. He aquí lo que
esperamos en los controles de EPSDT de su hijo:
•Controles de la altura, peso y presión arterial
•Exámenes de la vista
•Equipos y funciones de confort, comodidad y lujo
•Pruebas de la audición
•Equipos de ejercicio o higiene
•Pruebas de laboratorio
•Elementos no médicos como baños de sauna o
ascensores
•Necesidad de referencia dental
•Modificaciones en su casa o automóvil
•Monitores electrónicos del corazón o pulmones,
excepto los monitores de apnea del sueño
infantil
•Inmunizaciones (vacunas)
•Plomo y tuberculosos—evaluaciones y exámenes
•Evaluación mental y física
•Examen de salud mental y abuso de sustancias
•Suministros médicos y dispositivos protésicos
que no sean los que se enumeran como cubiertos
•Medicamentos, incluidos el fluoruro y las
multivitaminas
•Pañales de uso frecuente para niños menores
de 3 años que no han sido entrenados para ir al
baño
•Referencias a especialistas si se detectan
problemas durante los exámenes
•Aires acondicionado, humidificadores de
ambientes, limpiadores de aire
•Muebles o artefactos no definidos como equipos
médicos
Se cubrirán el mantenimiento y las reparaciones
necesarias de los DME. El equipo que haya sido
dañado por negligencia o abuso no se reparará ni se
reemplazará.
•Educación para la salud y orientación sobre la
atención de la salud de su hijo
•Educación y orientación para el crecimiento y el
desarrollo
•Información respecto del acceso a la atención,
citas, enfermera de consejería, atención fuera de
horario
Servicios Periódicos Tempranos de Examen,
Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT)
Estos servicios están cuberitos para los miembros
menores de 21 años sin costo alguno. La cobertura
está disponible para los servicios que no son
normalmente cubiertos por Medicaid o Kaiser
Permanente. Los controles médicos se necesitan con
mayor frecuencia durante los primeros años de los
niños y con menor frecuencia a medida que crecen
31
Calendario de vacunación (nacimiento a 6 años)
Vacunaq Edadu
Naciemento
Hepatitis B
HepB
1
mes
2
meses
4
meses
6
meses
9
meses
HepB
12
meses
15
meses
19–23
meses
2–3
años
4–6
años
HepB
RV
RV
RV
Difteria, tétanos,
tosferina
DTaP
DTaP
DTaP
Haemophilus
influenzae tipo b
Hib
Hib
Hib
Hib
Neumococo
PCV
PCV
PCV
PCV
Poliovirus inactivado
IPV
IPV
Rotavirus
18
meses
DTaP
DTaP
PPSV
IPV
IPV
Influenza (anual)
Influenza
MMR
MMR
Varicela
Varicela
Sarampión, paperas,
rubéola
Varicela
Dosis 1
Hepatitis A
Serie HepA
MCV4
Meningococo
Fuente: cdc.gov
Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo
Rango de edades recomendadas para todos los niños y ciertos grupos de alto riesgo
Calendario de vacunación (7–18 años)
Vacunaq Edadu
7–10 años
11–12 años
13–18 años
1 dosis (si se indica)
1 dosis
1 dosis (si se indica)
Papilomavirus humano
3 dosis
Completar serie de 3 dosis
Meningococo
Dosis 1
Tétanos, difteria, tosferina
Refuerzo a los 16 años
Influenza (anual)
Influenza
Neumococo
Hepatitis A
Hepatitis B
Poliovirus inactivado
Sarampión, paperas, rubéola
Varicela
Rango de edades recomendadas para todos los niños
Rango de edades recomendadas para vacunación de seguimiento
32
Fuente: cdc.gov
Servicios de emergencia, post estabilización y
de atención urgente
Los servicios de emergencia, post estabilización
(exámenes y servicios de seguimiento necesarios
para mantener o mejorar su condición) y los servicios
de atención urgente están cubiertos sin aprobación
previa y sin costo alguno para usted. Los servicios
están cubiertos ya sea que le indicamos que vaya o
usted decide hacerlo.
Suministros y servicios de planificación familiar
Los suministros y servicios de planificación familiar
están cubiertos sin aprobación previa. Esto incluye,
pero no son limitados a:
•Servicios/suministros y medicamentos que
retrasan o previenen el embarazo (incluidos los
anticonceptivos aprobados por la FDA)
•Educación para la salud sobre planificación
familiar
No cubrimos lo siguientes suministros y servicios de
planificación familiar:
•Medicamentos, servicios y procedimientos para
tratar la disfunción eréctil
•Servicios para tratar la infertilidad o promover la
fertilidad
•Servicios de subrogación
•Esterilización voluntaria como ligadura de
trompas o vasectomías sin aprobación
Exámenes de la audición y audífonos
Los audífonos están cubiertos para todos los
miembros menores a 21 años. Los audífonos se
cubren dos veces cada cinco años o con mayor
frecuencia si fueren médicamente necesarios. Los
moldes de oreja y los suministros de audición, como
los equipos de limpieza, están cubiertos con cada
audífono nuevo.
Las reparaciones, los ajustes y la exención
relacionados con dispositivos de audífonos requieren
aprobación previa.
a través de EPSDT. Como mínimo, estos servicios
deberán incluir el diagnóstico y tratamiento de los
defectos de la audición, incluidos audífonos. La
evaluación del habla y de la audición forma parte
de cada visita preventiva para niños mayores. Se
efectuará un examen de la audición a los niños recién
nacidos antes de volver a sus hogares y retirarse del
hospital.
Servicios de salud domiciliarios—se requiere
aprobación previa
Se cubren los servicios de salud domiciliarios,
incluidos los servicios de enfermería, terapias de
rehabilitación y servicios de asistencia de salud
domiciliaria cuando fueren médicamente necesarios,
apropiados y aprobados. Además, también están
cubiertos los servicios prestados por un profesional
de la salud matriculado o certificado a medio tiempo
o temporalmente cuando fueren aprobados por su
médico de atención primaria (PCP) y el plan de salud.
Las terapias domiciliarias o ambulatorias que sean
médicamente necesarias están cubiertas incluso
cuando un niño también recibe terapias en la
escuela. Las visitas a domicilio que su médico
de atención primaria (PCP) determine que son
médicamente necesarias están cubiertas.
No se cubren los siguientes servicios de salud
domiciliarios:
•Acuerdos de entrega de servicio de alimentos
comunitarios
•Asistencia de apoyo que principalmente requiere
servicios de protección para el paciente en
lugar de servicios de cuidado de enfermeras
especializadas y médicos
•Servicios domésticos o de limpieza no
relacionados con la atención del paciente
•Servicios sociales médicos
•Servicios relacionados con cirugía cosmética
•Servicios que Medicaid no pagaría si se prestan a
un paciente internado en un hospital
A los miembros menores de 21 años se les efectúan
exámenes de la audición en cada visita de bienestar
33
Servicios de hospitalización—se requiere
aprobación previa para estadías que no sean de
emergencia
Están cubiertas las estadías de hospitalización
en hospitales de cuidados intensivos generales y
hospitales de rehabilitación certificados. Si a usted
se lo admite en un hospital que no forma parte de
la red de Kaiser Permanente, trabajaremos con su
médico para trasladarlo a un hospital dentro de
nuestra red una vez que esté estable para trasladarlo.
Usted cuenta con cobertura para una estadía en
el hospital de al menos 48 horas después de una
mastectomía radical o radical modificada y no menos
de 24 horas de atención en internación después de
una mastectomía total o parcial con disección de
nodos linfáticos para el tratamiento del cáncer de
mama.
En los casos en que un recién nacido y la madre o
un recién nacido solo (la madre permanece en el
hospital) recibe el alta antes de las 48 horas después
del día del parto, cubriremos al menos una (1) visita
de seguimiento después del alta temprana. La visita
de seguimiento incluirá la evaluación de la madre y/o
la evaluación del recién nacido tal como lo establece
DMAS.
No cubrimos lo siguiente:
•Atención al paciente hospitalizado en
instalaciones de atención especializada
Trasplantes de órganos—se requiere
aprobación previa
Cubrimos los siguientes trasplantes para todos
los miembros cuando es médicamente necesario,
apropiado y aprobado por Kaiser Permanente:
Servicios de
trasplante de
órganos
Cubiertos
para
miembros
menores de
21 años
Cubiertos
para
miembros
mayores de
21 añosr
Riñón de un
cadáver o
donante vivo
Sí
Sí
Córneas
Sí
Sí
Hígado de
un cadáver o
donante vivo
Sí
Sí
Corazón
Sí
Sí
Pulmón
Sí
Sí
Corazón y
pulmón
Sí
No
Médula ósea
Sí
Sí para
mieloma,
linfoma,
cáncer de
mama o
leucemia
Intestino
delgado
Sí
No
Intestino
delgado con
hígado
Sí
No
Páncreas
Sí
No
•Una habitación privada a menos que sea
necesaria en términos médicos
•Elementos de confort, entre ellos:
{{ Televisión
o radio
{{ Teléfono
{{ Comidas
para las visitas
Servicios de laboratorio y rayos X
Cubrimos los servicios de laboratorio y rayos X
cuando es médicamente necesario, apropiado y
aprobado por su médico de atención primaria o
profesional matriculado.
34
Se cubrirán todos los procedimientos de trasplante
que son médicamente necesarios y no sean de carácter
investigativo o experimental para todos los miembros
menores de 21 años con aprobación previa.
Podología
Se cubre el tratamiento quirúrgico o médico
de diagnóstico razonable y necesario para la
enfermedad, lesiones o defectos del pie.
Los siguientes servicios de podología no están
cubiertos:
•Cuidado de los pies de rutina
•Tratamiento de una desalineación estructural que
no requiere cirugía
•Corte o eliminación de callos, verrugas o
callosidades
•Corte de uñas
Cobertura de medicamentos recetados
Kaiser Permanente cubre medicamentos que
aparecen en nuestra lista de medicamentos
preferidos. La lista de medicamentos preferidos es
aprobada y actualizada periódicamente por nuestros
médicos, farmacéuticos y demás profesionales de la
salud. Esta lista nos permite elegir los medicamentos
que son seguros y efectivos.
Si desea verificar la cobertura de un medicamento en
especial, comuníquese con Servicios para Miembros.
Usted puede obtener una copia de nuestra lista de
medicamentos preferidos en kp.org/formulary o
llamando a Servicios para Miembros.
Puede haber momentos en los que un medicamento
preferido no es el medicamento adecuado para
su afección. Su médico de MAPMG o proveedor
participante puede solicitar la cobertura de un
medicamento no preferido para usted si el médico
considera que es médicamente necesario. Si tiene
preguntas o está en desacuerdo con esta decisión,
puede contactar a Servicios para Miembros.
Usted y su médico serán notificados por escrito
cuando se rechace la cobertura de un medicamento.
Para cualquier pregunta sobre el proceso de
aprobación previa de los medicamentos recetados,
Enfermeras de atención privada—se requiere
aprobación previa
Están cubiertas las enfermeras de atención privada
que sean necesarias en términos médicos para los
miembros menores de 21 años cuando ellos:
•Cumplen con las pautas de necesidad médica de
EPSDT
•Califican para la exención asistida por tecnología
y están en el proceso de examen
•Requieren atención de enfermeras permanente
que no se puede cumplir por medio de la salud
domiciliaria
No se cubren a las enfermeras de atención privadas
en las escuelas. Kaiser Permanente no cubre los
servicios de enfermería de atención privada basados
en las escuelas, pero sí por DMAS.
Segundas opiniones
Si no está seguro sobre una opinión médica, puede
obtener una segunda opinión. Su plan cubre una
visita a otro médico de MPAMG o proveedor
participante para obtener una segunda opinión sin
costo alguno para usted.
Telemedicina
Aprobación previa para los medicamentos
recetados
Cubrimos los servicios de telemedicina cuando es
médicamente necesario, apropiado y aprobado
por su médico. La telemedicina consiste en la
transferencia bidireccional en tiempo real o casi
tiempo real de información entre los profesionales
de la atención de la salud mediante audio/video para
diagnosticar afecciones médicas.
Si usted cuenta con la aprobación previa para un
medicamento recetado de otro plan de salud de
Medicaid, lo cubriremos.
Servicios de terapia—se requiere aprobación
previa
Su médico de MAPMG o proveedor participante
puede pedir la aprobación previa para la cobertura
de un medicamento para usted. Kaiser Permanente
actuará sobre dichos pedidos dentro de un día hábil.
Se cubren los siguientes servicios de terapia cuando
es médicamente necesario, apropiado y aprobado
por Kaiser Permanente:
35
36
•Audiología
•Quimioterapia
•Terapia por inhalación
•Terapia intravenosa
•Terapia ocupacional
•Terapia física
•Radioterapia
•Terapia del habla
Se brinda cobertura de la visión para los miembros
menores de 21 años respecto de lo siguiente:
•Lentes
•Marcos
•Reparación de lentes o marcos una vez cada
12 meses o con mayor frecuencia si fuere
médicamente necesario
•Lentes de contactos cuando fueren médicamente
necesarios y aprobados
Dependencia del tabaco y tratamiento
Servicios de salud para las mujeres
Los servicios para dejar de fumar para las mujeres
embarazadas y los miembros menores de 21 años
se brindan cuando son médicamente necesarios,
apropiados y aprobados por un médico (incluido
tanto el asesoramiento como el apoyo con
medicamento).
Los siguientes servicios están cubiertos para las
mujeres:
Transporte
Se proveen servicios de transporte para servicios
cubiertos de emergencia y que no sean de
emergencia. Para programar un traslado para una
cita, llame a LogistiCare al 866-823-8349 al menos 3
días hábiles antes de su cita médica programada.
Visión
Se brinda cobertura a la visión por parte de
oftalmólogos, optometristas y ópticos a todos los
miembros respecto de:
•Exámenes oculares de rutina
{{ Una
vez cada dos años para adultos
{{ Anuales
para miembros menores de 21 años a
través de EPSDT
•Refracciones de rutina una vez cada 24 meses
Los siguientes servicios están cubiertos y necesitan
aprobación previa:
•Exámenes anuales de prevención y servicios de
atención de la salud de rutina, como Papanicolau
•Mamografías para mujeres mayores de 35 años,
de conformidad con las pautas publicadas por la
Sociedad Americana contra el Cáncer
•Cirugía reconstructiva de mamas y prótesis
mamarias tras la extirpación del seno que sea
médicamente necesaria
•Servicios rutinarios de atención de la salud
ginecológicos y obstétricos que fueren
médicamente necesarios
Cubrimos una serie de suministros y servicios para
mujeres embarazadas a las que se les determina que
tienen un embarazo de alto riesgo:
•Servicios prenatales (incluidos evaluación,
educación a las pacientes, evaluación nutricional
y asesoramiento) y servicios de postparto hasta
los 60 días posteriores al final del embarazo
•Pruebas de VIH y asesoramiento
•Servicios de enfermeras obstétricas
•Servicios para tratar una afección médica que
puede complicar el embarazo
•Servicios para el tratamiento de enfermedades o
lesión ocular
•Asesoramiento para dejar de fumar y terapia de
reemplazo de nicotina
•Prótesis oculares, independientemente de
la función del ojo cuando es médicamente
necesario
•Servicios de manejo de casos para mujeres
embarazadas con embarazos de alto riesgo y
niños pequeños de hasta 2 años de edad
37
•Medidores de glucosa en sangre para mujeres
embarazadas cuando fuere médicamente
necesario
•Examen, referencia, monitoreo, evaluación y
tratamiento para depresión prenatal y postnatal
•Servicios de limpieza del hogar para mujeres con
embarazos de alto riesgo
Exclusiones y limitaciones
Existen ciertos servicios que su plan de salud no
cubre pero que son cubiertos por DMAS y ciertos
servicios que no son cubiertos ni por su plan de salud
ni por DMAS. Esta sección describe las exclusiones y
limitaciones de los servicios cubiertos.
Servicios cubiertos por DMAS
Los siguientes servicios son provistos por DMAS, no
Kaiser Permanente. Trabajaremos con usted para
coordinar estos servicios:
•Abortos, sólo si DMAS determina que cumplen
con las leyes y normas federales y estatales.
•Servicios de exención basada en el hogar
y la comunidad para individuos aptos. Más
información disponible en www.dmas.virginia.
gov/Content_pgs/ltc-wvr.aspx
•Servicios de manejo de caso para miembros con
subvenciones auxiliares
•Servicios de administración de caso para
miembros con retraso mental
•Servicios de administración de caso para adultos
con enfermedad mental grave y niños con
trastornos emocionales
•Servicios de administración de caso para jóvenes
con riesgo de trastorno emocional grave
•Servicios de manejo de caso y servicios de
enfermeras de atención privada a través de las
exenciones de Servicios de Atención basados
en la Comunidad y el Hogar (SIDA, apoyo de
discapacidades del desarrollo individuales
o familiares, retraso mental, orientación al
consumidor de la tercera edad o discapacitado,
apoyo de día y/o Alzheimer) y traslado
relacionado.
38
•Servicios comunitarios de rehabilitación de salud
mental y servicios de retraso mental
•Servicios de intervención en crisis, servicios
ambulatorios intensivos, tratamiento opioide,
tratamiento diurno y residencial y servicios de
administración de casos para abuso de sustancias
•Tratamiento diurno residencial y de abuso de
sustancias para mujeres embarazadas
•Servicios de atención personal a través de
EPSDT. Su médico de atención primaria (PCP)
debe completar una evaluación para estar apto
a fin de recibir servicios de atención personal.
Su médico de atención primaria (PCP) enviará
esta evaluación a DMAS y DMAS notificará a su
médico de atención primaria (PCP) si se aprueba
su pedido de servicios de atención personal.
•Fórmula infantil especializada para niños y
alimentos médicos para personas menores de 21
años
•Investigaciones por contaminación con plomo
•Pruebas de niveles de fluoración en el agua
•Servicios dentales de rutina a través del Programa
Smiles for Children (Sonrisas para los Niños) y
servicios limitados de cirugía oral médicamente
necesarios para adultos de 21 años o más. Llame
a Smiles for Children al 888-912-3456 para recibir
más información.
•Servicios de salud escolar, que son cualquier
servicio prestado en un establecimiento escolar
que incluye, pero no son limitados a, terapia
física, terapia ocupacional, terapia del habla y
lenguaje, servicios psicológicos y psiquiátricos,
servicios de atención especializada, evaluaciones
médicas, servicios de audiología, servicios de
atención personal y servicios que forman parte de
un programa de educación personalizado.
•Cada servicio de intervención temprana a través
de Infant and Toddler Connection de Virginia. Su
médico de atención primaria (PCP) debe firmar
un Plan de Servicio Familiar Individualizado para
recibir estos servicios. Llame a Infant and Toddler
Connection al 804-786-3710 para recibir más
información sobre estos servicios.
•Servicios específicos de manejo de casos
provistos a adultos con enfermedades mentales
graves y niños con trastornos emocionales;
individuos con retraso mental y afecciones
asociadas que participan en exenciones de
atención basadas en el hogar y la comunidad;
las personas ancianas y los beneficiarios de
subvenciones auxiliares
Hable con su médico de atención primaria
(PCP) si necesita recibir estos servicios. Para
obtener información sobre cómo acceder a ellos,
comuníquese con la Línea de Ayuda de Atención
Administrada de DMAS al 800-643-2273.
Servicios no cubiertos por Kaiser
Permanente. Servicios cubiertos
directamente a través de DMAS
Si su médico de atención primaria (PCP) decide que
usted necesita estos servicios, se lo descontinuará de
Kaiser Permanente y su atención será administrada
directamente por DMAS. Cuando ya no necesite más
estos servicios, podrá retornar a Kaiser Permanente.
Los servicios incluyen:
•Servicios de cuidados paliativos
•Atención en instalaciones de atención
especializadas
•Los miembros que son aprobados por DMAS
como pacientes hospitalizados en hospitales
por largas estadías, instalaciones de atención
o instalaciones de atención intermedia para las
personas con retraso mental
•Los miembros menores de 21 años que reciben
la aprobación para los programas Nivel C de
establecimiento residencial de DMAS tal como se
define en 12 VAC 30-130-860
•Servicios de salud mental para pacientes
hospitalizados en hospitales psiquiátricos
estatales
•Servicios de tratamiento residencial y de hogar
de acogida para el tratamiento destinados a
niños
•Servicios en establecimientos de tratamiento
residenciales Nivel C para niños menores de 21
años, excepto los miembros que están inscriptos
por obesidad infantil/pérdida de peso
•Miembros que están inscritos a una exención
basada en el hogar y la comunidad de DMAS
antes de la inscripción en la organización de
39
atención administrada (MCO) o miembros que se
inscriben en la Exención Asistida por Tecnología
en cualquier momento.
•Miembros recientemente elegibles que cursan
el tercer trimestre de embarazo y que piden la
exclusión dentro de un plazo establecido por el
departamento de la fecha de entrada en vigencia
de su inscripción a la organización de atención
administrada (MCO)
{{ La
exclusión se puede otorgar sólo si el
proveedor obstétrico de la miembro (por
ejemplo: médico, hospital y/o partera) no
participa en la organización de atención
administrada (MCO) asignada de la inscrita.
Los pedidos de exclusión efectuados durante
el tercer trimestre pueden ser realizados
por la miembro, la MCO o el proveedor.
DMAS determinará si el pedido cumple con
los criterios de exclusión. Tras el final del
embarazo, a estas miembros se les exigirá
que se inscriban hasta el punto en que
permanezcan elegibles para Medicaid.
40
Hable con su médico de atención primaria (PCP)
si necesita recibir estos servicios. Para obtener
información sobre cómo acceder a estos servicios,
llame a la Línea de Ayuda de Atención Administrada
de DMAS al 800-643-2273.
Kaiser Permanente coordinará y referirá a los inscritos
a los siguientes programas:
•Servicios domésticos o de limpieza no
relacionados con la atención del paciente
•Medicamentos, servicios y procedimientos para
tratar la disfunción eréctil
•Procedimientos de investigación y experimento,
incluidos ensayos clínicos
•Ley de Educación para las Personas con
Discapacidades
•Cirugía ocular con el único fin de corregir
defectos refractivos del ojo, como miopía,
hiperopía o astigmatismo (por ej.: LASIK)
•Programa para las mujeres, los niños pequeños y
los niños
•Lentes de contacto cosméticos
•Head Start
•Investigación ambiental principal
Servicios no cubiertos por Kaiser
Permanente ni DMAS
•Servicios médicos alternativos, incluidos servicios
de un quiropráctico, acupunturista, naturópata,
masajista o enfermera/sanatorio de la Ciencia
Cristiana
•Acuerdos de entrega de servicio de alimentos
comunitarios
•Servicios dentales cosméticos, a menos
que se practiquen por razones psicológicas
médicamente necesarias
•Servicios cosméticos, excepto la cirugía de mama
reconstructiva y labio leporino, paladar heñido o
ambos
•Servicios de infertilidad
•Servicios médico-sociales
•Pago de un reclamo o cualquier otra demanda
o pedido de pago por un servicio recibid de una
referencia prohibida por ley
•Servicios dentales de rutina para miembros de 21
años o más
•Cuidado de pie de rutina, incluido el tratamiento
de desalineación estructural que no requiere
cirugía, corte o eliminación de callos, verrugas o
callosidades
•Fórmula infantil de rutina
•Servicios para personas en la cárcel/reclusos
•Reasignación sexual
•Servicios de subrogación
•Suministros desechables para el hogar incluidos,
a modo de ejemplo: vendajes, gasas, cintas
y antisépticos que no se requieran para un
tratamiento médicamente necesario
41
Pedidos, quejas y apelaciones
Si necesita servicios de interpretación o traducción,
llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025,
866-513-0008 TTY/TDD.
Sólo usted o alguien con su permiso escrito puede
actuar en su nombre. Pueden ser familiares, amigos
o su médico. Todo lo que necesitamos es una carta
de usted con el nombre de esa persona y que usted
haya dado permiso para presentar una apelación en
su nombre.
Pedidos
Acción
Qué hacer
Qué esperar
Siéntase libre de llamarnos en
cualquier momento con las
preguntas o infórmenos sobre los
cambios en su vida, tales como:
Comuníquese directamente
con nosotros. Usted puede
llamar, escribir o acudir a uno de
nuestros centros médicos para
recibir asistencia.
Nos esforzaremos por responder
a su pedidos o inquietudes
cuando llame por primera vez.
Si no podemos responder
totalmente a su pedido
telefónico, le llamaremos o le
escribiremos dentro de los 30
días calendario posteriores al
pedido.
•Mediante la entrega de
su dirección o número de
teléfono nuevo cuando se
muda
•Al pedir el cambio de su
médico de atención primaria
(PCP)
•Para solicitar un manual o
directorio de proveedores
nuevo
•Para hacer preguntas sobre
nuestros centros médicos o
proveedores participantes
•Para aclarar sobre la
cobertura de beneficios o
servicios ofrecidos
•Para compartir una
experiencia positiva
•Preguntas sobre el pago de
reclamos
Los ejemplos anteriores son de
pedidos y queremos escucharlo.
42
Llámenos al 855-249-5025,
866-513-0008 TTY/TDD. Cuando
nos llama, podemos decirle a qué
centro médico recurrir si desea
obtener ayuda.
O escríbanos a:
Kaiser Foundation Health Plan
of the Mid-Atlantic States, Inc.
Attn: Appeals and
Correspondence Unit
2101 East Jefferson Street
Rockville, MD 20852
Fax: 301-816-6192
Quejas
Acción
Qué hacer
Qué esperar
Escuchar sus quejas/reclamos
es importante para nosotros.
Nuestro equipo de Servicios
para Miembros está aquí para
escucharlo si:
Contáctenos directamente o
puede pedir a un representante
o proveedor que presente una
queja. Usted puede llamar,
escribir o acudir a uno de
nuestros centros médicos para
obtener asistencia.
Nos esforzaremos por responder
a sus inquietudes o problemas
cuando llame por primera vez. Le
podemos preguntar:
•Está preocupado por el
tratamiento que recibe como
miembro
•Está en desacuerdo con una
decisión tomada referida a
su atención
•Tiene problemas para hacer
una cita con el médico o
recibir sus medicamentos
•Existen problemas con las
facturas médicas
A veces se le puede preguntar
si desea presentar una queja o
un reclamo, los cuales tienen el
mismo significado: una queja =
un reclamo. Independientemente
de la palabra que se emplee,
sus inquietudes se tratarán de
manera seria.
Si su problema tiene que ver con
un rechazo de sus beneficios de
atención de la salud, tendrá que
presentar una apelación en lugar
de una queja.
Llámenos al 855-249-5025, 866513-0008 TTY/TDD. Le podemos
informar a cuál centro médico
recurrir si desea que le ayuden a
completar los formularios.
O escríbanos a:
Attn: Appeals and
Correspondence Unit
Rockville, MD 20852
Fax: 301-816-6192
•Su nombre
•Qué sucedió
•Quién estuvo involucrado
•Cuándo sucedió
•Cómo podemos ayudar
•La mejor manera de
contactarlo
Asignaremos a alguien para su
caso, quien lo contactará.
Responderemos a todas las
quejas dentro de los 30 días
calendario posteriores a la
fecha en que nos contactó
por primera vez y luego de
que haya presentado toda la
documentación requerida.
Si no está de acuerdo con el
resultado de su queja, usted
puede presentar una apelación.
Usted puede optar por presentar
una apelación directamente
ante DMAS para obtener una
Audiencia Justa del Estado antes,
durante o después o en lugar de
apelar a Kaiser Permanente; es su
decisión.
43
Apelaciones estándar
Acción
Qué hacer
Qué esperar
Usted puede presentar
una apelación por
servicios rechazados,
interrumpidos o reducidos
o por reclamos. No es
necesario que presente
una queja antes de apelar.
Usted puede solicitar una
apelación en cualquier
momento, por ejemplo:
Luego de que recibe una carta/
notificación de rechazo, cuenta con
30 días calendario para pedir una
apelación ante el Plan de Salud o
DMAS.
Asignaremos a alguien a su caso,
quien lo contactará.
•Luego de recibir la
notificación de rechazo
•Si usted o su médico
están en desacuerdo
con un pedido de
aprobación
•Dijimos que algo no
estaba cubierto y
usted cree que debería
estarlo
Usted, como así también
los representantes legales
del patrimonio del inscrito
difunto, su procurador o
alguien con su permiso
escrito pueden apelar
en su nombre. Pueden
ser familiares, amigos o
su médico. Todo lo que
necesitamos es una carta
escrita por usted con el
nombre de la persona
a la que le ha conferido
permiso para presentar una
apelación en su nombre.
Para presentar una apelación o solicitar
ayuda respecto de la presentación
de una apelación, comuníquese con
Servicios para Miembros llamando al
855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD,
o envíenos una carta a la dirección
o número de fax que figuran a
continuación.
Si presenta su apelación verbalmente,
deberá proseguir enviando una
apelación escrita, a menos que la
apelación sea expedita. Nuestra
dirección y nuestro número de fax son:
Kaiser Foundation Health Plan of the
Mid-Atlantic States, Inc.
Attn: Appeals and Correspondence
Unit
Rockville, MD 20852
Fax: 301-816-6192
Usted puede presentar una apelación
directamente ante DMAS para obtener
una Audiencia Justa del Estado antes,
durante, después o en lugar de apelar
a Kaiser Permanente. Llame al 804-3718488 o escriba a:
Department of Medical Assistance
Services Appeals Division
600 East Broad Street
Suite 1300
Richmond, VA 23219
Los pedidos de apelación también se
pueden enviar por fax al 804-371-8491.
44
Respecto de una apelación
estándar, tomaremos una
decisión dentro de los 30 días
calendario posteriores a la
recepción del pedido y luego de
que se haya recopilado toda la
información.
Este plazo se puede extender
hasta 14 días calendario
adicionales si se lo solicita o
podemos demostrar que redunda
en su beneficio. Emitiremos todas
las decisiones dentro de los 45
días calendario.
resultado de su apelación, puede
apelarlo ante DMAS a través del
proceso de Audiencia Justa del
Estado.
Usted tiene derecho a hacer lo
siguiente:
•Revisar la información que se
utiliza para tomar la decisión
y brindar información
adicional
•Asistir a la audiencia de
apelación, si así lo desea
•Hacer que un representante
esté presente
Apelaciones expeditas
Acción
Qué hacer
Qué esperar
Usted puede presentar
una apelación por servicios
rechazados, interrumpidos o
reducidos o por reclamos. No
es necesario que presente una
queja antes de apelar. Usted
puede solicitar una apelación
en cualquier momento, por
ejemplo:
Se puede solicitar una apelación
expedita si una revisión más larga
podría provocarle la muerte o un
daño a su salud.
Si contamos con toda la
información para tomar una
decisión sobre su caso, usted
recibirá una decisión en un plazo
menor a tres días hábiles desde
el momento en que recibimos la
apelación por primera vez.
•Luego de recibir la
notificación de rechazo
•Si usted o su médico están
en desacuerdo con un
pedido de aprobación
•Dijimos que algo no estaba
cubierto y usted cree que
debería estarlo
Usted o su representante
pueden solicitar una apelación
expedita si usted o su médico
consideran que tomar la
cantidad de tiempo normal
puede poner en peligro su
salud o su vida.
De ningún modo castigaremos
a su médico por pedir una
apelación expedita o por actuar
en su nombre para apoyarlo
con el proceso de solicitud.
Luego de que recibe una carta/
notificación de rechazo, cuenta
con 30 días calendario para pedir
una apelación expedita ante Kaiser
Permanente o DMAS.
Para presentar una Apelación
Expedita o solicitar ayuda respecto
de la presentación de una
Apelación Expedita, comuníquese
con Servicios para Miembros
llamando al 855-249-5025, 866-5130008 TTY/TDD, o envíenos una
carta a la dirección o número de
fax:
Kaiser Foundation Health Plan of
the Mid-Atlantic States, Inc.
Attn: Appeals and
Correspondence Unit
Rockville, MD 20852
Fax: 301-816-6192
Usted puede presentar una
apelación directamente ante DMAS
para obtener una Audiencia Justa
del Estado antes, durante, después
o en lugar de apelar a Kaiser
Permanente. Llame al 804-371-8488
o escriba a:
Esta revisión se puede extender
hasta 14 días calendario en base
a su pedido o si es necesaria
documentación adicional. Le
mantendremos informado tanto
verbalmente como por escrito
sobre el estado actual de su
apelación.
Si el plan de salud determina
que pedido no califica como una
apelación expedita, se aplicará el
proceso de apelación estándar.
resultado de su apelación, puede
apelarlo ante DMAS a través del
proceso de audiencia justa del
estado.
Usted tiene derecho revisar la
información que se utiliza para
tomar la decisión y brindar
información adicional dentro del
plazo de 24 horas posteriores a la
decisión.
Department of Medical
Assistance Services Appeals
Division
Suite 1300
Richmond, VA 23219
45
Proceso de audiencia justa del estado
Acción
Qué hacer
Qué esperar
Una audiencia justa del estado
es donde usted puede presentar
los hechos sobre su caso ante
la División de Apelaciones de
Clientes de DMAS si no está de
acuerdo con una decisión de
Kaiser Permanente.
Para pedir una audiencia justa del
estado, usted o su representante
pueden escribir a:
DMAS investigará su apelación y
tomará una decisión como parte
del proceso de Audiencia Justa
del Estado.
Usted o su representante pueden
solicitar una Audiencia Justa del
Estado en el mismo momento
en que solicita una apelación de
Kaiser Permanente, luego de que
haya agotado sus derechos de
apelación a Kaiser Permanente
o en lugar de apelar ante Kaiser
Permanente. Usted debe solicitar
una audiencia justa del estado
dentro de los 30 días de la
recepción del rechazo.
Department of Medical
Assistance Services
Appeals Division
Suite 1300
Richmond, VA 23219
Fax: 804-371-8491
Los formularios de solicitud de
apelación están disponibles
en www.dmas.virginia.gov/
Content_pgs/appeal-home.aspx
Kaiser Permanente proveerá
un resumen de las apelaciones
tanto a usted como a DMAS que
describe el motivo del rechazo
de los servicios al menos 10 días
calendario antes de la fecha de la
audiencia.
Tiene derecho a que lo
representen en una audiencia
justa del estado.
También puede dirigir las quejas o inquietudes a las
siguientes instituciones:
State Corporation Commission
Bureau of Insurance
P. O. Box 1157
Richmond, VA 23218
Línea gratuita: 800-552-7945
Local: 804-371-9741
www.scc.virginia.gov/boi/complaint.aspx
www.scc.virginia.gov/boi/omb/index.aspx
Virginia Department of Health Professions
Office of Licensure and Certification
9960 Mayland Drive, Suite 401
Richmond, Virginia 23233-1463
46
Local: 804-367-4400
Fax: 804-527-4503
www.dhp.virginia.gov/Enforcement/complaints.htm
Virginia Department of Health
Center for Quality Health Care Services and
Consumer Protection
Complaint Division
3600 West Broad Street, Suite 216
Richmond, Virginia 23230
Fax: 804-527-4503
www.vdh.state.va.us/OLC/AcuteCare/mchip.htm
www.vdh.state.va.us/OLC/Forms/documents/MCHIP/
MCHIP_enrollee_Complaint_Form.doc
47
Continuación de los servicios
Para continuar con sus beneficios durante una
apelación, usted debe solicitar una continuación de
los servicios y presentar su apelación dentro de los
10 días calendario posteriores a la notificación/carta
de rechazo o con anterioridad a la fecha efectiva del
rechazo.
Los servicios se prestarán hasta que suceda uno de los
siguientes hechos:
•Usted o su representante retira la apelación
•Usted no solicita una audiencia justa del estado
•La audiencia justa del estado no se pronuncia a su
favor
•Se cumplen los límites de aprobación originales o
el plazo caduca
48
Si Kaiser Permanente o DMAS no decide a su favor,
usted tendrá que abonar por los servicios que
continuaron durante la apelación.
Comuníquese con Servicios para Miembros al 855249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD para recibir más
información.
Formatos alternativos
Esta información es importante y está disponible en
español, chino (tradicional), coreano y vietnamita
sin cargo alguno. Si desea que alguien se la lea o si
desea una copia en uno de estos idiomas, llame a la
línea gratuita de Servicios para Miembros de Kaiser
Permanente al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD.
También puede recibir esta información
en letra grande y/o en Braille.
Información general
Coordinación de beneficios
La coordinación de beneficios se produce cuando
usted cuenta con otra cobertura de seguro. Llame
a Servicios para Miembros y al Departamento de
Servicios Sociales si usted o sus hijos disponen de otro
seguro. Dado que Kaiser Permanente siempre es el
pagador secundario, todos los reclamos primero deben
facturarse a la compañía aseguradora principal. Kaiser
Permanente se encargará de:
•Trabajar con la otra compañía de seguros médicos
para cubrir sus gastos de atención de la salud
•Procesar sus reclamos después de que la
aseguradora principal pague
•Realizar los pagos hasta el monto admisible por
Medicaid
•Coordinar beneficios hasta que usted descontinúe
como miembro de nuestro plan
Directivas avanzadas
Una directiva avanzada es una instrucción escrita sobre
su atención médica que se empleará cuando no sea
capaz de decir lo que desea o hablar por sus propios
medios.
Usted tiene derecho a hacer o cambiar su directiva
avanzada en cualquier momento. Las directivas
avanzadas en Virginia se dividen en dos grupos
principales:
Testamentos en vida: un testamento en vida le
permite plasmar por escrito lo que desea respecto de
todas las decisiones sobre su atención de la salud para
que sepan sus familiares y médicos.
Poder médico: se trata de un documento que le
permite nombrar a otra persona por escrito quien le
indicará a sus médicos qué es lo que quiere para su
atención de la salud si no puede hablar por sus propios
medios.
Es importante que todos cuenten con directivas
avanzadas independientemente de su edad o
condición de salud.
Ellas le permiten establecer qué tipo de atención para
la etapa final de su vida desea.
Si tiene una directiva avanzada:
•Guárdese una copia
•Entregue una copia a la persona que elige para que
sea su poder médico
•Entregue una copia a cada uno de sus médicos
•Lleve una copia consigo si tiene que ir al hospital o
a la sala de emergencia
Puede solicitar un paquete gratuito de información
sobre las directivas avanzadas a Servicios para
Miembros de Kaiser Permanente llamando al 855-2495025.
Nuevas tecnologías médicas
Los avances en la ciencia generan una atención
médica mejorada. Kaiser Permanente dispone
de un comité conformado por médicos,
científicos y otros expertos seleccionados
entre nuestro propio personal para estudiar los
avances científicos. Ellos hacen un seguimiento
de los avances científicos y la manera en que
se ajustan a los beneficios que ofrecemos. Los
hacemos a fin de brindarle una atención médica
actualizada, efectiva y eficiente.
Atención de calidad en Kaiser
Permanente
Puede obtener una copia de nuestro informe de
calidad, el cual es un resumen de nuestras metas,
objetivos y actividades de calidad. Explica cómo
mejoramos la atención y el servicio a nuestros
miembros, proveedores y la comunidad. Para
obtener una copia complementaria del informe de
este año, llame a Servicio para Miembros al 855-2495025, 866-513-0008 TTY/TDD. También puede ver el
informe en línea en kp.org.
49
Administración de utilización
La administración de la utilización describe las
diferentes maneras de asegurarse de que usted
recibe la atención adecuada en el momento y el
lugar indicados. El Programa de Administración
de Utilización de Kaiser Permanente emplea el
asesoramiento y la cooperación su médico de
atención primaria (PCP) y otros profesionales de la
salud.
Las actividades de administración de utilización se
producen en todos los establecimientos de atención
de la salud donde Kaiser Permanente brinda
atención. Las actividades incluyen administración
médica hospitalaria, manejo de casos complejos y
manejo de casos renales, entre otros.
Si desea obtener más información sobre nuestro
programa de administración de utilización, llame a
un representante de Servicios para Miembros, quien
puede brindarle:
•Información sobre el estado de una referencia o
una solicitud de aprobación
•Una copia de nuestros criterios, pautas o
protocolos que empleamos para tomar una
decisión
•Respuestas a sus preguntas sobre una decisión
de rechazo
Los Servicios para Miembros también pueden
conectarle con alguien del personal de administración
de utilización. Llame a los representantes de Servicios
para Miembros de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30
p.m., excepto feriados, al:
•855-249-5025
•866-513-0008 TTY/TDD
Declaración de afirmación de la administración
de utilización
Kaiser Permanente administra beneficios, asegura
el cumplimiento de las leyes y las normas, evalúa
la calidad de la atención, revisa cómo se utilizan
la atención y los servicios, coordina su atención
continua y ayuda a organizar las numerosas facetas
de su atención.
50
Las decisiones tomadas por Kaiser Permanente
acerca de qué atención y servicios se brindan se
basan en las necesidades clínicas del miembro,
la pertinencia de la atención y el servicio, y la
cobertura del plan de salud. Kaiser Permanente
no toma decisiones respecto de la contratación,
promoción o despido de sus profesionales de la
salud u otros individuos en base a la probabilidad o
probabilidad percibida de que el individuo apoyará
o tenderá a apoyar al rechazo de los beneficios.
Kaiser Permanente específicamente no recompensa,
contrata, promociona o despide a sus profesionales
de la salud u otros individuos por emitir rechazos
de la cobertura o atención. No existe ningún
incentivo económico que fomente las decisiones
que específicamente resultan en rechazos o crean
barreras a la atención y el servicio. A fin de mantener
y mejorar la salud de nuestros miembros, todos
los médicos y profesionales de la salud deben ser
especialmente diligentes al identificar cualquier
subutilización potencial de la atención o el servicio.
Reclamos
Si recibe facturas por los servicios cubiertos, envíelas a:
P.O. Box 5233
Rockville, MD 20849
Cómo pagamos a nuestros médicos
A los médicos que atienden a nuestros miembros se
les paga de diferentes maneras, entre ellas, salario,
honorario por servicio y tarifas por caso. No pagamos
a los médicos para retener un tratamiento o restringir
la atención. A los médicos no se les paga ningún
incentivo. Puede llamar a Servicios para Miembros a
fin de obtener información sobre la manera en que
pagamos a nuestros médicos.
Sus derechos y responsabilidades
Información privada
Esta sección describe cómo se puede usar y divulgar
la información médica del paciente. También
describe cómo los pacientes pueden acceder a esta
información.
La privacidad de la información del paciente es
importante para nosotros, ya sea escrita, oral o
en formato electrónico. La información de salud
protegida del paciente (PHI) es información que
contiene ciertos identificadores personales tales
como nombre, número de Seguro Social y número
de registro médico. Los registros médicos de los
pacientes son información de salud protegida
ya que incluyen nombres de pacientes y otros
identificadores.
Los miembros nuevos reciben la Notificación de
Prácticas de Privacidad de Kaiser Permanente,
tal como lo exige la ley federal. Esta notificación
describe cómo se puede usar y divulgar la
información de salud protegida del paciente.
También se encuentra en nuestro sitio web: kp.org.
La notificación brinda una descripción completa
de los derechos y las protecciones. A continuación
figuran los puntos destacados de esa Notificación.
Los miembros tienen derecho a recibir y solicitar
su información de salud protegida (PHI), quienes
pueden solicitarla a la oficina de registros médicos
donde reciben atención. Los miembros pueden
solicitar información referida a nuestras divulgaciones
de información de salud protegida (PHI) a terceros,
como departamentos de salud y DMAS, donde se
51
nos exige por ley que compartamos información y
podemos hacerlo sin el permiso escrito del miembro.
Los miembros también pueden pedirnos que
actualicemos la información de salud protegida (PHI)
si consideran que existe un error o falta información.
La cantidad de información de salud protegida (PHI)
que se divulga sin el permiso del miembro puede
variar. Por ejemplo, el personal del centro médico
de Kaiser Permanente necesita acceso para brindar
tratamiento y servicio a los miembros. Asimismo,
a fin de facturar o pagar estos servicios, nuestros
programadores, personal de reclamos y facturación
necesitan acceso a la información de salud protegida
(PHI). Adicionalmente, dado que la protección a los
miembros y la calidad de nuestra atención son muy
importantes para nosotros, nuestro personal de
calidad, otorgamiento de licencias y cumplimiento
cuenta con acceso limitado a la información de salud
protegida (PHI).
Llame a Servicios para Miembros si desea una copia
de la Notificación de Prácticas de Privacidad de
Kaiser Permanente o tiene preguntas respecto de la
notificación.
Protegiéndolo contra el fraude y
abuso en la atención de la salud
Si sospecha que un miembro o un proveedor
ha cometido fraude, derroche o abuso, tiene la
responsabilidad y el derecho de denunciarlo.
Entre los ejemplos de fraude, derroche o abuso por
parte de los miembros se incluyen:
•Préstamo de tarjetas de identificación del seguro
•Uso de más de un proveedor para obtener
tratamientos similares y/o medicamentos
•Visitas frecuentes a la sala de emergencia para
afecciones que no son de emergencia
Entre los ejemplos de fraude, derroche o abuso por
parte de los proveedores se incluyen:
•Facturación de servicios no prestados
•Facturación de servicios profesionales prestados
por personal no capacitado
•Alteración de los registros médicos
52
Para denunciar fraude, derroche o abuso, recolecte
la mayor cantidad de información que sea posible.
Usted puede denunciar directamente a los
proveedores o miembros ante Kaiser Permanente
escribiendo a:
Compliance Department
Program Integrity
2101 East Jefferson St.
Rockville, MD 20852
También puede denunciar fraude directamente a
la Unidad de Control de Fraudes de Medicaid
Virginia (Virginia Medicaid Fraud Control Unit) al
800-371-0824 o enviar un correo electrónico a
[email protected].
Derechos y responsabilidades de los
miembros
Derechos de los miembros
Los miembros de Kaiser Permanente gozan de los
siguientes derechos:
1. Recibir información que le faculta para
involucrarse en la toma de decisiones sobre
atención de salud. Esto incluye su derecho a:
a. Participar de manera activa en los debates y
decisiones referidos a sus opciones de atención
de salud.
b.Recibir y que los ayuden a comprender la
información relacionada con la naturaleza de
su estado de salud o afección, incluidas todas
las opciones de tratamiento y no tratamiento
pertinentes para su afección y los riesgos
asociados—independientemente del costo o
qué beneficios tiene.
c. Recibir información pertinente y educación que
ayude a promover su seguridad en el transcurso
del tratamiento.
d.Recibir información sobre los resultados de la
atención de salud que ha recibido, incluidos
los resultados no anticipados. Cuando
correspondiere, los familiares u otras personas
que usted haya designado recibirán dicha
información.
e. Rechazar tratamiento, siempre que acepte
la responsabilidad y las consecuencias de su
decisión.
f. Conferir a alguien de su confianza la autoridad
legal para tomar decisiones en su nombre
si alguna vez se torna incapaz de tomar
decisiones por sí mismo al completar y darnos
una Directiva Avanzada, un poder permanente
para la salud, testamento en vida u otra
directiva de tratamiento de atención de la
salud. Usted puede rescindir o modificar estos
documentos en cualquier momento.
g.Recibir información sobre los proyectos
de investigación que pueden afectar a su
atención de salud o tratamiento. Usted está
facultado para elegir participar en proyectos de
investigación.
h. Acceder a sus registros médicos y a cualquier
información que le pertenezca, excepto
lo que esté prohibido por ley. Esto incluye
el derecho a pedirnos que efectuemos
adiciones o correcciones en el registro médico.
Analizaremos su pedido en base a la ley
estatal y federal aplicable a fin de determinar
si las adiciones solicitadas son apropiadas.
Si aprobamos el pedido, efectuaremos la
corrección o adición a la información de
salud protegida. Si rechazamos su pedido,
le indicaremos el motivo y le explicaremos
su derecho a presentar una declaración
escrita de desacuerdo. Se le pedirá a usted
o su representante autorizado que brinden
permiso por escrito antes de que se divulguen
los registros, a menos que la ley permita lo
contrario.
2. Recibir información sobre Kaiser Permanente y su
plan. Esto incluye su derecho a:
a. Recibir la información que necesita para elegir
o cambiar su médico de atención primaria
(PCP), incluido el nombre, nivel profesional y
credenciales de los médicos que lo atienden o
tratan.
b.Recibir información sobre Kaiser Permanente,
nuestros servicios, nuestros profesionales
de la salud y proveedores, y los derechos y
responsabilidades que tiene como miembro.
También puede realizar recomendaciones
respecto de las políticas de derechos y
responsabilidad de los miembros de Kaiser
Permanente.
c. Recibir información sobre los acuerdos
económicos con los médicos que pueden
afectar el uso de los servicios que puede
necesitar.
d.Recibir servicios de emergencia cuando usted,
como un lego prudente, actuando de manera
razonable, podría haber creído que existía una
condición médica de emergencia.
e. Recibir los servicios cubiertos que son
necesarios de manera urgente cuando
viaja fuera del área de servicio de Kaiser
Permanente.
f. Recibir información sobre qué servicios
están cubiertos y qué deberá abonar, y una
explicación de cualquier factura por los
servicios que no están cubiertos.
g.Presentar un pedido, queja o apelación sobre
Kaiser Permanente o la atención que recibió sin
temor a represalia o discriminación, excepto
los problemas que deben ser examinados
bastante bien y recibir un reconocimiento y una
resolución de manera oportuna.
h. Estar libre de cualquier tipo de restricción o
aislamiento usado como un medio de coerción,
disciplina, conveniencia o represalia, tal como
se especifica en otras normas federales sobre el
uso de restricciones y aislamiento.
3. Recibir atención y servicios profesionales. Esto
incluye su derecho a:
a. Ver los proveedores del plan, recibir servicios
de atención de la salud cubiertos y recibir el
resurtido de sus recetas dentro de un plazo
razonable y de una manera eficiente, rápida,
cuidadosa y profesional.
b. Que su información de salud protegida, registros
médicos y atención médica se manejen con
confidencialidad y en una forma que respete su
privacidad.
53
c. Ser tratado con respeto y dignidad.
d. Solicitar que un miembro del personal esté
presente como chaperón durante las citas
médicas o pruebas.
e. Recibir y ejercer sus derechos y
responsabilidades sin ningún tipo de
discriminación basada en la edad, género,
orientación sexual, raza, grupo étnico, religión,
discapacidad, afección médica, nacionalidad,
antecedentes educativos, habilidades de lectura,
capacidad para hablar o leer en inglés, o el
estatus económico o de salud incluida cualquier
discapacidad mental o física que pueda tener.
f. Haga las citas de atención de la salud tal como
lo recomienda su médico o profesional de la
atención de la salud.
g.Mantenga las citas hechas o cancele citas con la
mayor anticipación posible.
h. Infórmenos e informe al trabajador social de
su Departamento de Servicios Sociales local si
cambia su dirección o si ya no vive más dentro
del área de servicio del plan.
i. Infórmenos si cambia el tamaño de su grupo
familiar.
2. Conocer y entender el plan y los beneficios:
f. Solicitar los servicios de un intérprete en su
lengua materna sin cargo alguno.
a. Lea acerca de sus beneficios de atención de
salud y familiarícese con ellos.
g. Recibir la atención de la salud en
establecimientos que sean seguros en términos
ambientales y accesibles para todos.
b.Lleve el pago si la visita de su hijo requiere un
copago.
Responsabilidades de los miembros
Como miembro de Kaiser Permanente, tiene la
responsabilidad de:
1. Promover su propia buena salud:
a. Ejerza un rol activo en su atención de salud y
adopte hábitos saludables.
b.Hasta donde sea posible, brinde información
exacta y completa sobre su historial de salud
y condición de salud a su médico u otros
profesionales de atención de la salud que lo
atienda.
c. Trabaje con nosotros para ayudarle a entender
sus problemas de salud y desarrollar objetivos
de tratamiento mutuamente acordados.
d.Hable con su médico o profesional de atención
de la salud si tiene preguntas o no entiende
o no está de acuerdo con algún aspecto del
tratamiento médico propuesto.
e. Esfuércese por mejorar su salud siguiendo
el plan de tratamiento y las instrucciones
recomendados por su médico o profesional de
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c. Avísenos si tiene preguntas, inquietudes,
problemas o sugerencias.
d.Infórmenos si dispone de algún otro seguro de
salud o cobertura de medicamentos recetados
y si existen cambios en esa cobertura.
e. Informe a cualquier proveedor de la red o no
participante que lo atiende que está inscrito a
nuestro plan.
3. Promover el respeto y la seguridad para los
demás:
a. Brinde hacia los demás la misma cortesía y
respeto que desea cuando busca servicios de
b.Garantice un entorno seguro para los demás
miembros, personal y médicos que no amenace
ni dañe a terceros.
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Definiciones
Abuso (“Abuse”): uso de los servicios de salud
por parte de los miembros que genera costos
innecesarios para el programa Medicaid o el pago de
servicios que no son necesarios en términos médicos.
Acceso directo (“Direct Access”): si su hijo necesita
ver a un especialista con frecuencia debido a una
afección médica crónica, compleja o grave, el
médico de atención primaria (PCP) (con nuestro
asesoramiento y el del especialista) puede desarrollar
un plan de tratamiento que permita que su hijo vea
a un especialista por una determinada cantidad
de visitas sin referencias adicionales. El médico de
atención primaria (PCP) debe contactarnos y aplicar
nuestras pautas cuando crea el plan de tratamiento
(el médico deberá haber obtenido la aprobación
previa).
Acción adversa (“Adverse Action”): el rechazo de
autorización para un servicio; reducción, suspensión
o extinción de un servicio previamente autorizado;
rechazo en todo o parte de un pago para un servicio
cubierto; o el rechazo del pedido de un inscrito de
ejercer su derecho para obtener los servicios fuera
de la red. Los miembros pueden presentar una
apelación de una acción adversa.
Administración de utilización (“Utilization
Management”): el proceso empleado para
determinar la necesidad médica de un tratamiento
propuesto, incluido el nivel adecuado de atención.
Apelación (“Appeal”): un pedido efectuado por un
miembro (o proveedor en nombre de un miembro)
para revisar una acción adversa (vea definición
anterior) tomada por Kaiser Permanente. La revisión
de una acción adversa debe llevarse a cabo por
un representante de Kaiser Permanente que no
ha estado directamente involucrado en ninguna
decisión previa respecto del beneficio.
Autoreferencia (“Self Refer”): servicios que un
miembro puede programar directamente sin una
referencia.
Autorización previa (aprobación previa) (“Prior
Authorization” (prior approval)): un paso que
Kaiser Permanente exige antes de decidir pagar un
medicamento o servicio.
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Condición de atención urgente (“Urgent Care
Condition”): una enfermedad, lesión o condición
relacionada con el embarazo que es repentina e
inesperada y que, si no se la trata dentro de las 24
horas, puede resultar en un daño grave.
Condición médica de emergencia (“Emergency
Medical Condition”): enfermedad, lesión o
condición relacionada con el embarazo que es
repentina e inesperada y que un lego prudente
considera que es una potencial amenaza para la vida
y requiere atención médica inmediata. No necesita
obtener nuestra aprobación primero. Algunos
ejemplos de una emergencia médica son:
•Síntomas de ataque cardíaco o derrame cerebral
•Extrema dificultad para respirar
•Pérdida de la conciencia repentina o extendida
•Sangrado incontrolable
•Pérdida repentina de la visión
Copago (“Copayment (Copay)”): dinero que se
cobra directamente a un miembro por los servicios
de Medicaid.
Departamento de Servicios de Asistencia Médica
(“Department of Medical Assistance Services”,
DMAS): la organización que contrata al Plan de Salud
para brindar y/o coordinar servicios de atención de la
salud para personas elegibles para Medicaid.
Departamento de Servicios Sociales (“Department
of Social Services”, DSS): la agencia de la
Commonwealth de Virginia que determina la
elegibilidad para Medicaid.
Días hábiles (“Business Days”): lunes a viernes de
8:30 a.m. a 5:30 p.m. ET, a menos que se indique lo
contrario.
Días calendario (“Calendar Days”): cualquier día de
la semana.
FAMIS MOMS: un programa de asistencia para
mujeres embarazas sin seguro que no son aptas para
Medicaid pero que califican para recibir cobertura en
base a las pautas de elegibilidad de FAMIS MOMS.
Estos miembros cuentan con los beneficios de
Medallion II/Medicaid y no deben soportar los gastos.
Formulario de medicamentos (lista de
medicamentos preferidos) (“Formulary” (Preferred
Drug List)): una lista de medicamentos que Kaiser
Permanente ha aprobado. Algunos medicamentos
necesitan aprobación previa.
Información de salud protegida (“Protected
Health Information”, PHI): información que
se identifica individualmente, incluidos datos
demográficos (por ej.: edad, fecha de nacimiento,
sexo, dirección), que se relacionan con la salud,
atención de salud o pago de atención de salud de
una persona.
Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic
States, Inc. (Plan de Salud o Kaiser Permanente):
Organización de Atención Administrada contratada
por DMAS para brindar servicios de atención de la
salud a su hijo.
Kaiser Permanente: programa de atención médica
que es operado por las siguientes entidades en los
estados del Atlántico Medio: Kaiser Foundation
Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. (Plan de Salud),
Kaiser Foundation Hospitals (KFH) y Mid-Atlantic
Permanente Medical Group, P.C. (MAPMG).
KP HealthConnect: el sistema de registros médicos
electrónicos de Kaiser Permanente.
Lego prudente (“Prudent Layperson”): una
persona que carece de capacitación médica y que se
basa en su propia experiencia práctica cuando toma
una decisión respecto si es necesario un tratamiento
médico de emergencia. Se considerará que un lego
prudente actúa “razonablemente” si otros legos en
una situación similar hubiesen creído, en base a la
observación de los síntomas médicos a mano, que
era necesario el tratamiento médico de emergencia.
Manejo de caso (“Case Management”): la
coordinación oportuna de los servicios para satisfacer
las necesidades de atención de la salud y algunas
otras necesidades de un miembro de manera
rentable.
Médico (“Physician”): un doctor en medicina u
osteopatía matriculado.
Médico de atención primaria (“Primary Care
Physician”, PCP): un médico de MAPMG o
proveedor participantes, que brinda y/o coordina los
servicios de atención de la salud para usted.
Mid-Atlantic Permanente Medical Group, P.C.
(MAPMG): práctica de un grupo de médicos de
múltiples especialidades que contrata con el Plan
de Salud para proveer y coordinar la prestación
de servicios médicos a los miembros de Kaiser
Permanente. También puede contratar a otros
proveedores de servicios médicos profesionales
para proveer los servicios cubiertos que no puede
suministrar a través de sus empleados.
Miembro (“Member”): un inscrito elegible a
Medicaid que ha sido inscripto en Kaiser Permanente
por DMAS.
Necesario en términos médicos o médicamente
necesario (“Medically Necessary or Medically
Needed”): servicios que su hijo necesita para el
tratamiento de una enfermedad, lesión o condición
relacionada con el embarazo tal como lo determina
el su médico.
Organización de Atención Administrada
(“Managed Care Organization”, MCO): un plan de
seguro que brinda médicos de atención primaria,
especialistas, hospitales y servicios de educación
para la salud a sus miembros a través de su propia
red.
Pedido (“Inquiry”): una solicitud oral o escrita
efectuada por o en nombre de un inscrito que puede
consistir en: 1) preguntas referidas a la necesidad de
información adicional sobre elegibilidad, beneficios,
requisitos del plan o materiales recibidos, etc., 2)
suministro de información respecto de un cambio en
el estatus del inscrito como la dirección, composición
del grupo familiar, etc., o 3) un pedido de asistencia
como la selección o cambio de asignación del
médico de atención primaria (PCP), obtención de
asistencia en la traducción, obtención de acceso a
la atención, etc. Los pedidos no son expresiones de
insatisfacción.
Plan de salud (“Health Plan”): Kaiser Foundation
Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc.,
una compañía sin fines de lucro que opera una
organización de atención administrada (MCO).
Planificación familiar (“Family Planning”): aquellos
servicios que retrasan o evitan el embarazo. La
cobertura de dichos servicios no incluye los servicios
para tratar la infertilidad o los servicios para
promover la fertilidad.
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Post estabilización (“Post Stabilization”):
servicios cubiertos ordenados por el médico de
su hijo relacionados con una condición médica
de emergencia que se brindan luego de que una
condición médica se estabilice de manera tal que
la condición permanezca estable o mejore o se
resuelva.
Registro médico electrónico (“Electronic Medical
Record”): un registro de pacientes que se crea
y se mantiene de manera segura en un formato
electrónico.
Proveedor no participante (“Non-Participating
Provider”): hospitales, instalaciones de atención
especializada, farmacias, médicos y otros
proveedores de atención de la salud que no son
contratados por Kaiser Permanente para prestar los
servicios cubiertos a los Miembros.
Servicio autorizado (“Authorized Service”): un
beneficio cubierto que ha sido aprobado por Kaiser
Permanente.
Proveedor participante (“Participating Provider”):
hospitales, instalaciones de atención personalizada,
farmacias, médicos y otros proveedores de
atención de la salud que son contratados por Kaiser
Permanente para prestar los servicios cubiertos a los
Miembros.
Reclamo (“Grievance”): una queja por parte de un
proveedor, miembro o representante de miembro
que expresa insatisfacción con la disponibilidad,
prestación o calidad de los servicios brindados. Un
reclamo no es una apelación.
Red de proveedores (“Provider Network”): el
grupo de entidad(es) de atención de la salud (por ej.:
hospitales, farmacias) y/o profesional(es) de atención
de la salud que tienen contratos para brindar
servicios cubiertos a los miembros.
Referencias (“Referrals”): pedido escrito por
parte del su médico para ver a un especialista o un
proveedor no participante.
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Segunda opinión (“Second Opinion”): revisión de
un diagnóstico o curso de tratamiento propuesto por
parte de un segundo médico.
Servicios cubiertos (“Covered Services”): los
servicios de Medicaid que Kaiser Permanente tiene la
obligación de prestar.
Servicios de emergencia (“Emergency Services”):
servicios hospitalización o ambulatorios prestados
por proveedores participantes o no participantes que
son para evaluar, tratar o estabilizar una condición
médica de emergencia, tal como se define arriba.
Tutor (“Guardian”): un adulto que es legalmente
responsable del cuidado de un niño menor u otro
adulto.
TTY/TDD (teléfono de texto/dispositivo de
telecomunicaciones para las personas sordas)
(“Text Telephone/Telecommunications Device
for the Deaf”): dispositivos electrónicos para
la comunicación de texto a través de una línea
telefónica, que se usan cuando una o más de las
partes tiene dificultades en la audición o en el habla.
Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc.
Rockville, MD 20852
130220_spVAMedicaid_M_br 9/1/13–12/31/13
kp.org/medicaid/va

Manual para Miembros

Transcripción

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