Dislipemias.

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Dislipemias.
Guía de Buena Práctica Clínica en Dislipemias
01-11-EZT-2009-E-3545-B (Creado: Enero 2009)
Guía
de Buena
Práctica Clínica
en Dislipemias
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en D
ISLIPEMIAS
2ª EDICIÓN
Actualizada
Coordinador
Dr. Francisco Toquero de la Torre
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.
Asesores en la especialidad
Dr. Lluis Masana Marín
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Sant Joan. Tarragona.
Dr. Juan Pedro-Botet Montoya
Servicio de Medicina Interna.
Hospital del Mar. Barcelona.
Autores
Dr. Francisco Javier García-Norro Herreros
Médico de Atención Primaria. Centro de Salud
Condesa. SACYL. León.
Dr. Isidro López Rodríguez
Médico de Atención Primaria. Centro de Salud
de Begonte. Lugo.
Dr. José Luis Martín Manzano
Médico de Atención Primaria. Centro de Salud
Salvador Caballero. Granada.
Dra. Cruz Moldes Calvo
Médico de Atención Primaria. Centro de Salud
de Begonte. Lugo.
Esta publicación refleja las conclusiones y los hallazgos propios de los autores y no
son necesariamente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se
presenta como un servicio a la profesión médica. Cualquier producto mencionado en
esta publicación deberá ser utilizado de acuerdo con la Ficha Técnica del fabricante.
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reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias o las grabaciones o cualquier sistema de recuperación
de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 978-84-691-8199-7
Depósito Legal: M-5663-2009
Índice
Prólogos
5-7
Introducción general
9
Enfermedad cardiovascular en España
11
Bases conceptuales
17
Abordaje de la dislipemia
41
Manejo práctico de la dislipemia
59
3
Prólogo
La formación continuada de los profesionales sanitarios
es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria
si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la
calidad exigida. En el caso del ejercicio médico, una forma
de mantener ese alto grado de calidad y responder a las
exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento de unas normas de actuación acordes con
el conocimiento científico.
Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Práctica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sido elaboradas por médicos pertenecientes al ámbito de la Atención
Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo
y larga dedicación profesional y se dirigen a médicos que
ejercen en ese mismo medio; por tanto, su contenido es
eminentemente práctico y traduce lo que el profesional
conoce de primera mano, ayudándole a la toma de la decisión más eficiente.
Dr. Alfonso Moreno González
Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Médicas
5
Prólogo
Como Presidente de la Organización Médica Colegial,
quiero destacar la importancia de la realización y uso de
las «Guías de Buena Práctica Clínica» (GBPC) que se están llevando a cabo por esta Institución.
Es necesario formar e informar al médico, siempre respetando su lex artis, pero estableciendo unos criterios
mínimos de actuación consensuados científicamente y
avalados por los especialistas en la materia que nos permitan, como profesionales de la Medicina, dar la calidad
asistencial que la sociedad demanda.
Las GBPC ayudan al médico en el ejercicio diario de su
profesión, proporcionándole, de manera precisa y esquemática, opciones de actitudes diagnósticas y terapéuticas,
basadas en evidencia científica y criterios exclusivamente
profesionales.
Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de facilitar al
profesional su actuación clínica sobre patologías prevalentes, unificando criterios para ser más resolutivos y dando argumentos para defender con criterios profesionales
nuestro trabajo diario.
Dr. Isacio Siguero Zurdo
Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Médicos
7
Introducción
Los profesionales que en su actividad asistencial tratan pacientes con enfermedades cardiovasculares en general, y
se dedican al control de los factores de riesgo en particular,
tanto en el ámbito de la Atención Primaria como de la Especializada, están razonablemente sensibilizados en asumir las
tareas necesarias para conseguir que la prevención cardiovascular sea eficaz. Recientemente, el registro EUROASPIRE
III ha confirmado que el control de los principales factores de
riesgo vascular en los pacientes de nueve países europeos
es deficiente. Al efectuar un análisis comparativo con los dos
registros previos (EUROASPIRE I y II) se ha constatado ausencia de cambios en el control de la hipertensión arterial a
pesar de un incremento en el uso de fármacos antihipertensivos, ausencia de cambios significativos en la prevalencia de
tabaquismo, una discreta mejoría en el control lipídico con un
notable aumento del empleo de estatinas, y por otra parte,
se corrobora la existencia de un incremento de la prevalencia
de diabetes mellitus tipo 2 y de obesidad. De forma paralela, la principal conclusión de los estudios que han evaluado
la realidad de la terapia hipolipemiante en los pacientes con
dislipemia en nuestro país, es que de forma global, sólo uno
de cada tres dislipémicos cumple los objetivos terapéuticos.
Además, hay una relación inversa entre el grado de control
terapéutico de la dislipemia y el nivel de riesgo cardiovascular,
de forma que a medida que aumenta el riesgo, mayor es el
número de pacientes que no alcanzan los objetivos lipídicos.
Así, en los pacientes de alto y muy alto riesgo vascular sólo
uno de cada seis cumplía los objetivos terapéuticos. Por otra
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Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
parte, no sería justo dejar de mencionar aquí que a pesar de
que los pacientes sin evidencia clínica de enfermedad cardiovascular tienen por lo general un menor riesgo cardiovascular
que los de prevención secundaria, nuestra implicación en el
ámbito de la prevención primaria es todavía mucho menor.
La presente guía de buena práctica clínica en dislipemias tiene como objetivo presentar y valorar todas las evidencias relevantes en el diagnóstico, tratamiento y control de las alteraciones del metabolismo lipídico, con la esperanza de que los
médicos integren estas evidencias científicas en su práctica
clínica habitual y cuyo resultado será una mejoría sustancial
de la salud cardiovascular. Se ha puesto todo el empeño en
conseguir, y los autores lo han logrado, que el producto final
sea una guía clara, concisa y creíble para facilitar su implementación efectiva y la consecución de los objetivos de control de los factores de riesgo. A pesar de que una guía sea
excelente, por lo general en la práctica su seguimiento es irregular y difícil, fenómeno atribuible al considerar erróneamente
que todos los profesionales suelen tener un conocimiento y
formación similares. Por lo tanto, después de su publicación,
es primordial que se produzca una difusión y diseminación
del mensaje, por lo que queremos expresar nuestro agradecimiento a MSD/Schering-Ploug la edición de esta versión de
bolsillo y el haber diseñado un programa nacional de implementación de estas recomendaciones clínicas.
Dr. Lluis Masana Marín
Servicio Medicina Interna. Hospital Universitario Sant Joan.
Tarragona
Dr. Juan Pedro-Botet Montoya
Servicio Medicina Interna. Hospital del Mar. Barcelona
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Enfermedad cardiovascular
en España
Dr. Juan Pedro-Botet Montoya
A pesar de que las conferencias internacionales sobre la
salud han emitido de forma periódica desde 1992 declaraciones sobre la prevención cardiovascular, las enfermedades del sistema circulatorio constituyen un problema
de salud de primer orden en todo el mundo, ya que a su
importancia capital en los países desarrollados se une su
creciente relevancia en los países en vías de desarrollo.
Según los datos de la Organización Mundial de la Salud
la enfermedad cardiovascular supone el 30% del total
mundial estimado de 58 millones de muertes por todas
las causas en 2005. Además, cinco de las diez principales
amenazas mundiales para la salud están relacionadas con
las enfermedades cardiovasculares, como la hipertensión
arterial, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la hipercolesterolemia y la obesidad o el sobrepeso. Aunque las
causas de la enfermedad cardiovascular son las mismas
en todo el mundo, las estrategias de prevención a nivel
poblacional e individual difieren de un país a otro por razones obvias, tanto culturales como sociales, económicas
y sanitarias.
Desde hace más de 25 años las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en España. Además, las consecuencias socio-sanitarias que se
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Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
derivan de su presentación, como son la incapacidad y/o
grandes limitaciones en la calidad de vida de los afectados, junto a los importantísimos costos económicos directos e indirectos, estimados en más de 7.000 millones de €
anuales en el 2003 para el conjunto de España, siendo el
quinto país de la Unión Europea en este concepto, son
los principales problemas a los que se enfrenta el sistema
sanitario en la actualidad.
Es obligado hacer referencia al Informe SEA 2007 que
compendia la información disponible sobre la magnitud
e impacto de las enfermedades cardiovasculares en España y sus factores de riesgo, así como sobre su grado
de control. A partir de la información presentada en este
informe cabe destacar que en el año 2004 se produjeron
en España cerca de 124.000 muertes y más de 5 millones
de estancias hospitalarias por enfermedades del sistema
circulatorio. Por ello, estas enfermedades son la primera
causa de muerte y hospitalización en la población española. Desde el año 1996, la enfermedad isquémica del
corazón es la que ocasiona un mayor número de muertes
cardiovasculares y su predominio sobre la cerebrovascular
se debe al mayor descenso relativo de la mortalidad cerebrovascular sobre la coronaria. El segundo lugar lo ocupa
la enfermedad cerebrovascular, que representa el 28% de
toda la mortalidad cardiovascular. Además, la enfermedad
isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular
constituyen la tercera y cuarta causas, respectivamente,
de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad,
que es un indicador útil que mide las pérdidas de salud
que representan las consecuencias mortales y no mor12
Enfermedad cardiovascular en España
tales de las enfermedades. En 2004 las enfermedades
del sistema circulatorio ocasionaron en España 196.283
años potenciales de vida perdidos. La tercera enfermedad cardiovascular importante como causa de muerte
es la insuficiencia cardiaca, que ocasiona el 15% de la
mortalidad cardiovascular total. Por otra parte, persisten
considerables diferencias geográficas en la mortalidad
cardiovascular en nuestro país observadas en las últimas
décadas, mostrando las tasas más altas Canarias y las
regiones peninsulares del sur y levante. Asumiendo que
una parte importante de las mismas se deben a factores
ambientales, estas diferencias geográficas sugieren un
importante potencial de prevención de las enfermedades
cardiovasculares en España, que incluso puede alcanzar
el 40-50%. Aproximadamente, el 20% de los adultos tiene
el colesterol total ≥ 250 mg/dl. Por encima de 200 mg/dl se
encuentran entre el 50% y el 69% de los adultos de edades medias. Uno de cada cuatro pacientes en las consultas de Atención Primaria está diagnosticado de dislipemia.
El grado de tratamiento farmacológico de la dislipemia en
las consultas ambulatorias españolas es moderadamente alto (tres de cada cuatro pacientes lo reciben), pero el
control es bajo, pues sólo uno de cada tres dislipémicos
diagnosticados y tratados está controlado adecuadamente. Además, y contrariamente a lo deseable, el grado de
control disminuye conforme aumenta el riesgo cardiovascular de los pacientes. Se estima que en nuestro país la
frecuencia de diabetes mellitus, conocida e ignorada, está
en torno al 10%. Aproximadamente 9 de cada 10 casos de
diabetes son de tipo 2, por lo que las cifras anteriores se
refieren sobre todo a este tipo de diabetes. La frecuencia
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Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
de esta enfermedad está aumentando de forma paralela
al aumento de la obesidad. El grado de diagnóstico de la
diabetes y su conocimiento por los pacientes es aproximadamente del 50%. Identificar a los diabéticos no diagnosticados es básico, ya que el control adecuado de la
glucemia y los factores de riesgo cardiovascular asociados reduce sustancialmente las complicaciones micro y
macroangiopáticas de la enfermedad. El grado de control de la diabetes en Atención Primaria, está en torno al
30-50% cuando se considera una HbA1C inferior al 7%, e
inferior al 30% cuando se considera la glucemia basal por
debajo de 126 mg/dl. Los factores de riesgo cardiovascular se asocian con mucha frecuencia, y en este sentido,
cerca del 55% de los varones y del 45% de las mujeres,
presenta dos o más factores de riesgo cardiovascular. Un
ejemplo de la agregación de factores de riesgo es el síndrome metabólico, cuya frecuencia en población general
es aproximadamente del 25%, cuando se usan criterios
norteamericanos, y del 18% cuando se usan los criterios
de la Organización Mundial de la Salud.
Uno de los objetivos fundamentales de los profesionales
sanitarios que desde cualquier ámbito de actuación están
implicados en el manejo y prevención de la aterosclerosis es sin duda alguna el control de los factores de riesgo cardiovascular, de los cuales la dislipemia es uno de
los más importantes. Ha quedado patente en las líneas
anteriores que la enfermedad cardiovascular representa
un grave problema de Salud Pública en nuestro país. La
solución es difícil y requiere la puesta en marcha de estrategias en todos y cada uno de los niveles involucrados en
14
Enfermedad cardiovascular en España
nuestro sistema nacional de salud. Son posibles muchas
intervenciones combinadas para reducir el riesgo cardiovascular, pero en nuestro ámbito es prioritario salvar la
inercia terapéutica y el conformismo de centrarnos en la
prevención secundaria. El objetivo de esta nueva guía de
buena práctica en dislipemias es, fundamentalmente, una
puesta al día con una visión eminentemente práctica para
intentar, no sólo homogeneizar las estrategias de prevención cardiovascular, sino concienciar sobre nuestra responsabilidad en ésta. En este sentido, aunque el enfoque
principal de la presente guía es clínico, se reconoce que el
fundamento de todas las estrategias es el enfoque poblacional de la prevención de la enfermedad cardiovascular.
No debemos olvidar que en nuestro quehacer asistencial,
a pesar de los importantísimos progresos científicos y
tecnológicos conseguidos en el diagnóstico y tratamiento
de la aterosclerosis, prevenir sigue siendo mucho mejor
que curar.
Bibliografía
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europea y mundial. Rev Esp Cardiol 2008; 61:960-70.
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15
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
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guidelines for assessment and management ot total cardiovascular
risk. Geneva: WHO Library; 2007.
16
Bases conceptuales
Dr. José Luis Martín Manzano
Factores de riesgo: concepto
y clasificación
Un factor de riesgo cardiovascular es una característica
biológica o conducta que aumenta la probabilidad de
presentar una enfermedad cardiovascular o morir por esa
causa en los individuos que lo presentan. Existen diversas
clasificaciones de factores de riesgo cardiovascular. En
esta guía se ha optado por la del World Heart and Stroke
Forum, que los clasifica en mayores, subyacentes y emergentes (tabla 1).
Tabla 1. Factores de riesgo cardiovascular
Factores de
Riesgo Mayores
Factores de Riesgo
Subyacentes
Consumo de tabaco.
Sobrepeso/obesidad.
Hipertensión arterial.
Inactividad física.
cLDL elevado.
cHDL bajo.
Glucemia elevada.
Estrés
socioeconómico
y/o psicosocial.
Historia familiar
de enfermedad
cardiovascular
prematura.
Factores genéticos
y raciales.
Factores de Riesgo
Emergentes
Factores lipídicos
(triglicéridos,
lipoproteína(a),
apoproteínas).
Resistencia a
la insulina.
Marcadores
trombogénicos.
Marcadores
proinflamatorios.
Aterosclerosis
subclínica.
Edad avanzada.
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Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
Los factores cardiovasculares mayores se consideran una
causa directa de enfermedad cardiovascular. Entre éstos
se incluye la edad avanzada, ya que aunque por sí misma
no causa enfermedad cardiovascular, refleja la aparición
de aterosclerosis y predice de manera independiente la
presencia de enfermedad cardiovascular. Los factores de
riesgo subyacentes actúan sobre todo a través de los factores mayores, pero también de manera independiente,
sin que se pueda separar el grado en que contribuyen de
forma independiente o a través de los primeros. Los factores emergentes o subyacentes no suelen figurar en las
funciones de predicción del riesgo, aunque se tienen en
cuenta al ponderar clínicamente el riesgo en una persona
determinada.
Factores de riesgo cardiovascular
MAYORES
Tabaquismo
La relación entre la cantidad de tabaco consumido y la
enfermedad cardiovascular es continua, siendo el riesgo
de enfermedad coronaria de 2 a 3 veces mayor en los
fumadores. De acuerdo con estudios histopatológicos, el
tabaco acelera la formación de la placa de ateroma.
Hipertensión arterial
Las cifras de presión arterial se relacionan directamente
con la mortalidad cardiovascular, en general a partir de
115/75 mm Hg. Por cada reducción de 10 mm Hg de la
presión arterial sistólica o 5 mm Hg de la diastólica en las
edades comprendidas entre los 40 y los 69 años hay una
18
Bases conceptuales
disminución del 40% del riesgo de enfermedad cerebrovascular y del 30% en la mortalidad por enfermedad cardiaca coronaria y otras enfermedades de causa vascular.
Colesterol
La relación entre la concentración media de colesterol y
la incidencia de enfermedad cardiovascular está fundamentada a partir de estudios experimentales, estudios
epidemiológicos y ensayos clínicos. Las concentraciones
basales de colesterol total y de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se relacionan de forma continua, gradual, fuerte e independiente con el riesgo a largo
plazo de muerte por enfermedad coronaria, enfermedad
cardiovascular y todas las causas de muerte. Los jóvenes
con concentraciones elevadas de colesterol presentan un
importante riesgo absoluto y exceso de riesgo absoluto
de muerte cardiovascular en la edad media, mientras que
aquellos con concentraciones “deseables” tienen una mayor expectativa de vida. El riesgo relativo parece disminuir
a medida que envejecemos, aun cuando el riesgo absoluto
aumenta. Es sabido el efecto beneficioso de la reducción
del colesterol sérico en la incidencia y en la mortalidad por
cardiopatía isquémica; de hecho, los estudios clínicos han
observado que es posible enlentecer, detener o incluso revertir la aterosclerosis coronaria mediante fármacos hipolipemiantes. El Panel III del National Cholesterol Education
Program (NCEP), identifica el cLDL, no al colesterol total,
como el objetivo primario en la terapia hipolipemiante.
Existe una relación inversa entre la concentración sérica
de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL)
y el riesgo de enfermedad coronaria, que es al menos tan
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Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
potente como la relación directa entre los niveles de cLDL
y la enfermedad coronaria.
Glucemia elevada
La fuerte relación existente entre la presencia de diabetes
y la enfermedad vascular es ampliamente aceptada. Sin
embargo, existe menor acuerdo en referencia a la cuantía
de ese riesgo. Muchos estudios sugieren que es semejante
a la presencia de un episodio cardiovascular previo; otros,
por el contrario, no han encontrado una relación de riesgo
tan elevada. Recientemente, un estudio danés con 71.801
pacientes con diabetes tipo 2 que recibían medicación hipoglucemiante, de más de 30 años de edad, con un seguimiento de 5 años, ha confirmado que la diabetes tipo 2 es
un equivalente coronario. La relación entre la glucemia a las
dos horas después de una sobrecarga oral de glucosa y el
riesgo cardiovascular es mayor que la de la glucemia basal.
La relación entre mortalidad por todas las causas y por enfermedad cardiovascular y la HbA1c es continua y progresiva. En los pacientes con diabetes una reducción del 1% en la
HbA1c comporta un descenso del 14% del riesgo de infarto
de miocardio en 10 años. En los estados prediabéticos con
tolerancia anormal a la glucosa y glucemia basal alterada
también está incrementado el riesgo cardiovascular.
Edad avanzada
La prevalencia de enfermedad cardiovascular se incrementa con la edad, tanto en los varones como en las mujeres. En España, el 86,4% de la mortalidad por cardiopatía isquémica y el 93,1% de la mortalidad por enfermedad
cerebrovascular ocurre en personas mayores de 65 años.
20
Bases conceptuales
Factores de riesgo subyacentes
La presencia de un índice de masa corporal > 30 kg/m2
y/o un perímetro de cintura abdominal mayor de 88 cm
en la mujer o 102 cm en el varón se asocia con un incremento del riesgo de hipertensión, dislipemia, diabetes,
mortalidad por enfermedad coronaria e ictus. La obesidad
abdominal medida por el perímetro de cintura se relaciona
mejor con la enfermedad cardiaca coronaria que la obesidad medida por el índice de masa corporal, y se asocia a
estados de resistencia a la insulina.
La actividad física regular se asocia con una reducción de la
morbilidad y la mortalidad cardiovascular, y esta relación es
mayor cuanto mayor es el riesgo cardiovascular. La Asociación Americana de Aterosclerosis considera la inactividad
física o sedentarismo un factor de riesgo mayor.
No hay duda que una historia familiar de enfermedad coronaria prematura confiere un incremento en el riesgo coronario; sin embargo, no está clara su independencia de
otros factores ni su influencia absoluta en el incremento
del riesgo. Se define por la presencia en familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos) de enfermedad cardiovascular antes de los 55 años en los varones o antes de
los 65 años en las mujeres.
Factores de riesgo emergentes
Hay otros factores de riesgo asociados con la enfermedad
cardiovascular, pero de los que no está cuantificado su
valor predictivo independiente y de los que hay datos limitados sobre la efectividad de las intervenciones.
21
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
Apoproteína (apo) B
Constituye la mayor parte del contenido proteico de las
LDL y también está presente en las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). La apo B es un buen predictor de infarto de
miocardio y su uso podrá extenderse a medida que los
métodos de determinación analítica lleguen a estar más
estandarizados.
Proteína C reactiva de alta sensibilidad
Es un marcador no específico de inflamación. Hay evidencias de que las concentraciones elevadas de proteína C
reactiva identifican a individuos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la determinación de
la proteína C reactiva de alta sensibilidad no está recomendada como prueba de cribado ni para el detección
precoz generalizada de quienes tienen un riesgo alto, ni
para monitorizar tratamientos hipolipemiantes.
Lipoproteína(a)
Es una lipoproteína de baja densidad, cuya fracción de
apo B está unida de forma covalente a una glucoproteína,
la apo(a). La concentración de lipoproteína(a) está determinada genéticamente y puede variar mucho. Aunque identifica a personas con riesgo incrementado de aterosclerosis, su uso como marcador de enfermedad cardiovascular
aún es controvertido.
Cerca del 6% del colesterol circulante es transportado por
esta lipoproteína.
22
Bases conceptuales
Homocistineína
La hiperhomocistinemia se asocia a un incremento del
riesgo de enfermedad cardiovascular y este incremento es
gradual. Sin embargo, la asociación encontrada en los distintos estudios no es homogénea. Los alimentos o suplementos dietéticos ricos en vitamina B12, B6 y folatos reducen los niveles de homocisteína, pero lo que no está claro
es en qué medida disminuye el riesgo cardiovascular.
¿Qué es el riesgo cardiovascular?
El riesgo cardiovascular estima la probabilidad de presentar un episodio cardiovascular mortal o no mortal en un
determinado periodo de tiempo, generalmente de 5 ó 10
años. Se utiliza de forma indistinta el término de riesgo
cardiovascular y riesgo coronario, aunque existen algunas
diferencias. El riesgo coronario incluye la muerte de origen
coronario, el infarto de miocardio y cualquier tipo de angina; en cambio, el riesgo cardiovascular incluye, además, el
accidente cerebrovascular y la arteriopatía periférica. Una
estimación del riesgo cardiovascular a partir del riesgo coronario resulta de multiplicar este último por 1,33.
El cálculo del riesgo coronario se debe aplicar a personas
que no han presentado enfermedad cardiovascular previa,
y no se calcula a los pacientes en prevención secundaria. Tampoco se aplica a pacientes con diabetes tipo 2 o
tipo 1 con microalbuminuria, o con dislipemias familiares
de alto riesgo aterogénico como la hipercolesterolemia
familiar, la hiperlipemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia familiar. Por otro lado, su cálculo presenta
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Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
limitaciones importantes cuando existe algún factor de
riesgo cardiovascular muy elevado, como por ejemplo una
concentración de colesterol que supera los 300 mg/dl, o
una presión arterial por encima de 180/100 mm Hg, o ser
fumador de más de 20 cigarrillos/día o tener antecedentes
familiares de enfermedad coronaria prematura. Las tablas
de riesgo son métodos simplificados de estimación, basados en funciones matemáticas que modelizan el riesgo
de los individuos de diferentes cohortes de poblaciones
seguidas, por lo general durante 10 años. No todas las
tablas calculan el mismo riesgo, teniendo que diferenciar
varias posibilidades:
a) Riesgo coronario total. Incluye la angina de pecho estable,
el infarto de miocardio silente o clínicamente manifiesto, la
insuficiencia coronaria (angina inestable) y la muerte por
enfermedad coronaria. Es el más empleado y generalmente se considera paciente con riesgo alto al que presenta un riesgo coronario total superior o igual al 20% en
los próximos 10 años. Es el que se calcula en la mayoría
de las tablas obtenidas del estudio de Framingham.
b) Riesgo coronario restringido o duro. Engloba la muerte
de origen coronario, el infarto agudo de miocardio y la
angina inestable.
c) Riesgo coronario muy duro. Se ciñe exclusivamente a la
muerte de origen coronario y al infarto agudo de miocardio y es el empleado en la tabla del Panel III del NCEP.
d) Riesgo de muerte cardiovascular. Este término hace referencia sólo a la mortalidad, abarca la probabilidad de
muerte cerebrovascular y coronaria, y es el utilizado en
las III Recomendaciones Europeas de Prevención Car24
Bases conceptuales
diovascular. Se consideran pacientes de riesgo alto los
que presentan un riesgo de muerte cardiovascular igual
o superior al 5% en los próximos 10 años.
Actualmente el Panel III del NCEP y la adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular
consideran a la diabetes mellitus tipo 2 y la tipo 1 con
nefropatía, como un estado equivalente a coronariopatía
previa, en consonancia con las propuestas de la Asociación Americana de Diabetes.
Concepto de riesgo cardiovascular moderado
y bajo
La presencia de uno o varios factores de riesgo indica un
riesgo cardiovascular moderado siempre y cuando el riesgo coronario no supere el límite del 20% con la tabla del
Panel III - NCEP o el riesgo de muerte cardiovascular sea
inferior al 5% a los 10 años según la adaptación española
de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Cuando
no existe ningún factor de riesgo, se cataloga al paciente
de riesgo cardiovascular bajo.
Métodos para calcular el riesgo cardiovascular
Hay una proliferación de tablas y métodos de cálculo del
riesgo cardiovascular que a veces producen más confusión que claridad. Las más utilizadas son:
a) Las tablas del proyecto Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) estiman el riesgo de muerte cardiovascular por cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica y otras enfermedades
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Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
vasculares ateroscleróticas a partir de distintos estudios
de cohortes europeos. Con esta estimación del riesgo,
implícitamente se está equiparando el 5% de riesgo de
muerte cardiovascular con el 20% de riesgo coronario total, pero su equivalencia no está probada y, por
tanto, se desconocen las consecuencias clínicas de su
aplicación. Es la función recomendada por el Grupo de
Prevención Cardiovascular del PAPPS y el Comité Español de Prevención Cardiovascular que asocia a las
principales sociedades científicas españolas. Existen
tablas para países del norte y sur de Europa. La tabla
de predicción para países del sur de Europa, que son
de bajo riesgo, es la recomendada para España.
b) La tabla de Framingham de Anderson de 1991 estima
el riesgo coronario total. Esta herramienta presenta algunas ventajas respecto a otras tablas por su simplicidad de uso al utilizar una sola tabla para todas las
situaciones, mayor precisión en el cálculo de riesgo al
dar un valor numérico en vez de un rango de valores y
utilizar una medida, como el riesgo coronario total, que
es el que ha sido utilizado hasta ahora para determinar
el riesgo. Además, incluye la concentración de cHDL,
destacando que la población española tiene niveles
más altos que otros países europeos y norteamericanos. La ecuación de Framingham está basada en una
población norteamericana que tiene un riesgo coronario
superior al de los países de la zona mediterránea. Por
tanto, el riesgo obtenido con estas tablas sobrestimará
el riesgo de la población española, que tiene una incidencia más baja de cardiopatía isquémica.
26
Bases conceptuales
c) S
e han publicado otras tablas como la función calibrada
de REGICOR a partir de la función de Framingham y
adaptada a la población española para sujetos de 35 a
74 años y diferenciando a los pacientes con y sin diabetes mellitus. El punto de corte para considerar riesgo
alto es del 10%.
d) Tablas del Panel III del NCEP (2001) calculan el riesgo de
infarto de miocardio y de muerte coronaria.
Lípidos: lipoproteínas/apoproteínas
Los lípidos son sustancias orgánicas insolubles en agua
con múltiples funciones. Son componentes fundamentales de las membranas celulares, precursores de hormonas
esteroideas, ácidos biliares, vitamina D y prostaglandinas
y son, además, la primordial fuente de energía del organismo. Los principales tipo de lípidos son el colesterol no
esterificado, el colesterol esterificado, los triglicéridos y los
fosfolípidos. Al ser insolubles en el medio acuoso del plasma, los lípidos son empaquetados en macromoléculas
denominadas lipoproteínas para poder ser transportados.
Las principales fuentes de lipoproteínas son el intestino y
el hígado. Las lipoproteínas son partículas de morfología
casi esférica con un núcleo central, que constituye la mayor parte de su masa, formado por lípidos no polares, es
decir, colesterol esterificado y triglicéridos, y una capa superficial más hidrofílica que contiene colesterol no esterificado, fosfolípidos y unas proteínas específicas o apoproteínas. Las apoproteínas no sólo desempeñan un papel
fundamental en la estructura de la partícula lipoproteica,
sino que también intervienen en su metabolismo, ya que
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actúan como activadoras e inhibidoras de enzimas, transfieren lípidos de unas partículas a otras o interaccionan
con receptores celulares específicos.
• Colesterol. La ingestión diaria de colesterol suele ser de
200-500 mg. La absorción del colesterol por el intestino
es incompleta y, en general, sólo entra en el organismo alrededor del 30-60% de la cantidad ingerida. Por
otro lado, también es segregado al intestino a través de
la bilis. Además, el organismo sintetiza al menos una
cantidad semejante al que se absorbe diariamente en
el intestino. Casi todos los tejidos pueden sintetizar colesterol, pero la mayor parte de la síntesis en el adulto
tiene lugar en el hígado, el intestino y el sistema nervioso
central, gracias a la enzima HMG-CoA-reductasa, que
puede ser estimulada o inhibida según el nivel de colesterol intracelular.
• Triglicéridos. Constituyen nuestro mayor depósito de
energía. Un varón adulto con normopeso tiene unos
15 kg de triglicéridos, lo que representa un depósito de
energía suficiente para sobrevivir tres meses pasando
hambre. Los triglicéridos también constituyen la mayor
fuente de energía de la leche humana y actúan como
una capa aislante térmica. En la digestión intestinal, los
triglicéridos se transforman en ácidos grasos y monoglicéridos. Éstos son absorbidos por los enterocitos y
sintetizados en quilomicrones para ser transportados a
los tejidos. El hígado también puede sintetizar triglicéridos utilizando ácidos grasos, bien de la circulación, bien
sintetizados a partir de la glucosa. Estos triglicéridos se
unen y forman las lipoproteínas de muy baja densidad
28
Bases conceptuales
(VLDL), que son liberadas al torrente circulatorio. Los
ácidos grasos se clasifican en: a) ácidos grasos saturados, que se encuentran en el aceite de palma y coco
y en las grasas de origen animal, excepto el pescado;
b) ácidos grasos monoinsaturados, cuyo principal representante es el ácido oleico, que se encuentra en el aceite
de oliva y en otras grasas vegetales, y también en proporciones variables en la grasa de animales terrestres y
aves; y c) ácidos grasos poliinsaturados, que se hallan
en las grasas vegetales y en los pescados. De estos últimos destacan el ácido linoleico (ácido graso omega-6),
presente en los aceites de girasol, maíz, soja y uva, y el
ácido linolénico (ácido graso omega-3), que abunda en
el pescado azul. Ambos, linoleico y linolénico, se consideran esenciales ya que no pueden ser sintetizados por
el organismo, por lo que deben ingerirse con la dieta.
• Fosfolípidos. Los dos representantes son los fosfoglicéridos y las esfingomielinas, y en ambos casos los más
abundantes son los que tienen como grupo polar la colina o la etanolamina. En los fosfoglicéridos el extremo
polar de la molécula interacciona con el medio acuoso,
mientras que la cara apolar queda incluida en la cara interior orientada hacia las sustancias, generalmente otros
lípidos. Esto es esencial para el papel de los fosfolípidos
en las membranas y lipoproteínas.
Características de las principales
lipoproteínas
Las partículas lipoproteicas se diferencian entre sí por la
distinta proporción de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos
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en DISLIPEMIAS
que contienen, así como por las diferentes apoproteínas
integradas en su estructura (tabla 2).
Las lipoproteínas se clasifican de acuerdo con su densidad específica en:
a) Quilomicrones. Se forman en el intestino a partir de
la grasa alimentaria y son ricos en triglicéridos exógenos. Por dicho motivo sólo se encuentran en el plasma
normal después de una comida grasa. Contienen apo
B-48. Los quilomicrones parcialmente degradados, denominados remanentes de quilomicrones, tienen capacidad aterogénica.
b) VLDL. Se sintetizan en el hígado y son ricas en triglicéridos endógenos. Suponen el 10-15% del colesterol total
en suero y contienen apo B-100, apo C y apo E. Las
VLDL son precursoras de las LDL.
Tabla 2. Características de las principales lipoproteínas
Lipoproteína
Origen
Apoproteína
Lípido
transportado
Quilomicrones.
Intestino.
Apo B-48
Triglicéridos
exógenos.
VLDL.
Hígado.
Apo B-100,
CyE
Triglicéridos
endógenos.
Triglicéridos
endógenos
y colesterol
esterificado.
IDL.
VLDL.
LDL.
IDL.
Apo B-100
Colesterol
esterificado.
HDL.
Tejidos.
Apo AI y AII
Colesterol y
fosfolípidos.
Lipoproteína(a).
Hígado.
Apo B-100
y Apo(a)
Colesterol
esterificado y
fosfolípidos.
30
Bases conceptuales
c) IDL. Se componen de VLDL degradadas parcialmente
y contienen una cantidad relativamente importante de
colesterol esterificado y parecen ser promotoras de la
aterosclerosis, al igual que las LDL. En la práctica clínica, se incluyen en la fracción LDL.
d) LDL. Suponen el 60-70% del colesterol sérico y contienen
una única apoproteína, la apo B-100. Todas las guías de
práctica clínica coinciden en señalar que la LDL, principal
lipoproteína aterógena, constituye el objetivo principal del
tratamiento hipocolesterolemiante. Este planteamiento viene avalado por numerosos ensayos clínicos que demuestran la eficacia del tratamiento reductor del cLDL en la disminución del riesgo de enfermedad cardiaca coronaria.
e) HDL. De origen periférico, transportan el colesterol cedido
por las células al hígado, permitiendo su eliminación por la
bilis (transporte centrípeto de colesterol). Suelen representar el 20-30% del colesterol sérico, contienen dos apoproteínas, apo AI y apo AII. Los niveles de cHDL muestran una
relación inversa con el riesgo de enfermedad coronaria,
existiendo incuestionables evidencias científicas que respaldan el efecto antiaterogénico de las HDL.
f) Lipoproteína(a). Tiene una estructura análoga a las LDL,
pero presenta una apoproteína adicional, la apo(a), que
le confiere unas propiedades especiales.
Metabolismo de las lipoproteínas
El transporte de los lípidos plasmáticos transcurre fundamentalmente por tres mecanismos (figura 1):
31
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Metabolismo de las lipoproteínas de origen
intestinal
Las grasas procedentes de la dieta son hidrolizadas en el
intestino delgado, absorbidas por el mismo, e integradas
en unas estructuras que contienen triglicéridos, colesterol esterificado, apo B-48 y otras (apo AII, apo AIV y apo
C), que son los quilomicrones. Éstos son secretados a la
linfa y, a través del conducto torácico, llegan a la circulación general, siendo distribuidos por todo el organismo.
Los quilomicrones sintetizados por el intestino modifican
su estructura por intercambios con las HDL, lo cual les
permite adquirir los complementos proteicos que precisan
para interaccionar con la lipoproteinlipasa (LPL) endotelial.
Esta enzima, que se encuentra anclada en la superficie
del endotelio gracias a su unión con los proteoglicanos de
la misma, degrada los triglicéridos de los quilomicrones a
ácidos grasos libres, que son captados por los tejidos, en
los que tiene lugar su actividad, y transformados en quilomicrones residuales. Éstos son captados por el hígado a
través de un receptor que reconoce la apo E presente en
los mismos.
Metabolismo de las lipoproteínas de origen
hepático
El hígado sintetiza lipoproteínas ricas en triglicéridos que
transportan los ácidos grasos de síntesis propia o los que
llegan hasta el hígado procedentes de la lipólisis en el tejido
adiposo. La principal lipoproteína sintetizada es la VLDL,
que contiene una única molécula de apo B-100, colesterol
esterificado, triglicéridos, fosfolípidos y otras apoproteínas,
32
Bases conceptuales
fundamentalmente apo CIII, CII y E. Las VLDL sufren modificaciones por intercambio con las HDL, y al igual que los
quilomicrones, interaccionan con la LPL, que hidroliza los
triglicéridos de la VLDL (con la apo CII como cofactor). Los
lugares con mayor abundancia de LPL son el tejido adiposo y el músculo. Los ácidos grasos liberados son captados
por los tejidos adyacentes al lugar de la lipólisis y la VLDL
queda convertida en IDL, ésta puede ser recaptada por el
hígado, gracias a la expresión de receptores del tipo LRP,
o bien ser transformada en LDL en un proceso en el que
probablemente interviene la lipasa hepática. Por fin, la LDL
puede interaccionar, gracias a su molécula de apo B-100,
con receptores celulares apo B-100 y apo E que expresan
las células que requieren colesterol. Una parte de las LDL
puede verse modificada fundamentalmente por oxidación
y no ser reconocible por los receptores apo B-100 y apo E,
y sí por los receptores “scavenger” (SRB) expresados en
determinadas estirpes celulares, como los macrófagos. La
captación de colesterol a través de estos últimos receptores no está regulada y favorece la transformación de los
macrófagos a célula espumosa.
Transporte centrípeto de colesterol
Es el transporte desde los tejidos periféricos al hígado,
y está mediado por las HDL. Éstas reciben el exceso de
colesterol de los tejidos y lo transfieren hacia el hígado y
hacia otras lipoproteínas como las VLDL. Gran parte del
colesterol que reciben las HDL no está esterificado, y su
capacidad para continuar recibiendo más colesterol aumenta por la presencia de la enzima lecitina-colesterolaciltransferasa (LCAT), que cataliza la esterificación del
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colesterol libre. El colesterol esterificado así formado es
incluso más hidrófobo que el colesterol no esterificado;
así, puede ser incluido estrechamente en el centro de las
HDL, mientras espera ser transferido fuera, para permitir a
las HDL recoger más colesterol libre.
Figura 1. Metabolismo de las lipoproteínas
Vía exógena
Vía endógena
Valores de referencia
No existen cifras umbral de concentraciones de colesterol
y triglicéridos que permitan separar la normalidad de la
anormalidad. Las cifras aconsejables, más que normales,
para la población general son un colesterol total inferior a
200 mg/dl y triglicéridos inferiores a 150 mg/dl. La tabla 3
muestra los distintos valores de referencia con finalidades
terapéuticas, recomendados por el Panel III del NCEP.
34
Bases conceptuales
Tabla 3. Definición y valores de referencia (mg/dl)
Colesterol total
< 200
200-239
≥ 240
Deseable.
Límite alto.
Alto.
Colesterol LDL
< 100
100–129
130–159
160–189
≥ 190
Óptimo.
Casi óptimo.
Límite alto.
Alto.
Muy alto.
Triglicéridos
< 150
150–199
20–499
≥ 500
Normales.
Límite alto.
Altos.
Muy altos.
Colesterol HDL
< 40
≥ 60
Bajo.
Alto.
Clasificación de las dislipemias
Podemos clasificar las dislipemias en dos amplios grupos,
según su diferenciación etiopatogénica: las secundarias,
originadas por causas que influyen sobre el metabolismo
lipídico y las primarias, de causa genética. Sin embargo,
no debemos olvidar la posibilidad de que coexista en un
mismo individuo una enfermedad capaz de provocar una
dislipemia secundaria como la diabetes, por ejemplo, y un
trastorno primario del metabolismo lipídico, que suele en
estos casos exacerbarse.
Dislipemias secundarias
Son debidas a distintas enfermedades, situaciones clínicas o a la utilización de fármacos. Las alteraciones del
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perfil lipoproteico con que se manifiestan son superponibles a los distintos fenotipos con que se expresan
las alteraciones primarias del metabolismo lipídico. Su
interés radica, igual que en las alteraciones primarias,
en su relación con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, y, aunque en muchos casos podría estar
indicada la administración de fármacos hipolipemiantes,
será siempre prioritario el tratamiento y control previo
de la enfermedad de base. En la tabla 4 se detallan las
condiciones clínicas que provocan una dislipemia secundaria con el tipo de trastorno lipídico más frecuente
que ocasionan.
Tabla 4. Principales causas de dislipemia secundaria
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Descenso cHDL
Hipotiroidismo.
Obesidad.
Obesidad.
Síndrome nefrótico.
Diabetes/síndrome
metabólico.
Diabetes/síndrome
metabólico.
Hepatopatía
obstructiva.
Alcohol.
Betabloqueantes.
Anorexia nerviosa.
Embarazo.
Esteroides
anabolizantes.
Porfiria aguda (PIA).
Síndrome ovario
poliquístico.
Síndrome Cushing.
Lupus eritematoso.
Ciclosporina.
Insuficiencia
renal crónica.
Azatioprina.
Estrés, sepsis,
quemaduras.
Gestágenos.
Betabloqueantes.
Glucocorticoides.
Estrógenos,
tamoxifeno.
Isotretinoína.
36
Bases conceptuales
Dislipemias primarias
Las alteraciones lipídicas primarias, de origen genético,
pueden deberse a la interacción de múltiples genes con
factores ambientales y hormonales, lo que ocasiona una
dislipemia multifactorial, que es la forma más frecuente de
dislipemia primaria. Cursan habitualmente con concentraciones moderadamente elevadas de lípidos y con nula
presencia de estigmas cutáneos como xantomas o arco
corneal, siendo el ejemplo característico la hipercolesterolemia poligénica. Otras formas más graves se deben a la
mutación de un gen, como las hipercolesterolemias monogénicas, que cursan con importantes elevaciones del
colesterol plasmático, antecedentes familiares y frecuentes signos semiológicos en la exploración física. En la tabla
5 se clasifican las alteraciones primarias del metabolismo
Tabla 5. Clasificación de las dislipemias primarias según el
fenotipo lipídico predominante
I. Hipercolesterolemias
1. Hipercolesterolemia poligénica.
2. Hiperlipemia familiar combinada.
3. Hipercolesterolemia familiar monogénica: homocigota
o heterocigota.
4. Apolipoproteína B-100 defectuosa familiar.
II. Hipertrigliceridemias
1. Disbetalipoproteinemia familiar o hiperlipoproteinemia tipo III.
2. Deficiencia familiar de LPL y de Apo CII.
3. Hipertrigliceridemia familiar.
4. Hipertrigliceridemia esporádica.
III. Dislipemias mixtas
1. Hiperlipemia familiar combinada.
2. Disbetalipoproteinemia familiar o hiperlipoproteinemia tipo III.
3. Hiperlipemia mixta esporádica.
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en DISLIPEMIAS
lipoproteico según el fenotipo lipídico predominante en tres
grupos, siguiendo los criterios de la Sociedad Europea de
Aterosclerosis: hipercolesterolemias aisladas, hipertrigliceridemias aisladas y dislipemias mixtas. Esta separación,
aunque sencilla, resulta especialmente útil para el enfoque
diagnóstico y terapéutico del proceso.
Una causa de hipercolesterolemia aislada no incluida en
la tabla es la hiperalfalipoproteinernia familiar, que cursa
con concentraciones elevadas de colesterol plasmático
debidas a una importante elevación de las concentraciones de cHDL. Este trastorno se asocia a un menor riesgo
cardiovascular y a longevidad, por lo que su identificación
impedirá la instauración de tratamientos hipolipemiantes
innecesarios.
¿Cuándo hay que sospechar una dislipemia
primaria?
La historia clínica, además de ser útil para descartar las formas secundarias, puede aportar datos de gran valor para
sospechar una dislipemia primaria (tabla 6). En este sentido,
las elevaciones extremas de colesterol o triglicéridos y la
presencia de una dislipemia mixta deben hacer sospechar
al clínico acerca de una posible dislipemia primaria. Siempre hay que interrogar sobre los antecedentes en familiares
de primer grado de dislipemia y de enfermedad cardiovascular prematura, y buscar en la exploración física la presencia de estigmas cutáneos como los xantomas tendinosos y
el arco corneal, característicos de las hipercolesterolemias
genéticas, o de xantomas eruptivos/tuberosos y la presencia de lipemia retinalis en las hipertrigliceridemias familiares,
38
Bases conceptuales
Tabla 6. Criterios de sospecha de una dislipemia primaria
• Hipercolesterolemia severa (colesterol total > 300 mg/dl).
• Triglicéridos > 400 mg/dl (descartar antes causa secundaria).
• Elevación conjunta del colesterol y de los triglicéridos.
•Antecedentes familiares de primer grado de cardiopatía
isquémica precoz*.
• Antecedentes familiares de dislipemias.
• Arco corneal de aparición antes de los 45 años.
• Xantomas tendinosos o tuberoeruptivos.
* Antes de los de los 65 años en mujeres y antes de los 55 años en varones.
o los xantomas palmares casi patognomónicos de la disbetalipoproteinemia. Los xantelasmas palpebrales no están
incluidos en los estigmas cutáneos ya que se acompañan
de hipercolesterolemia en el 50% de los casos, y en el otro
50% no hay alteraciones lipídicas.
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40
Abordaje de la dislipemia
Isidro López Rodríguez
Cruz Moldes Calvo
Estilo de vida
El estilo de vida ejerce un notable impacto en el control
de los principales factores modificables de riesgo cardiovascular como la dislipemia, la hipertensión arterial, el hábito de fumar, la diabetes mellitus y la obesidad. Incluso,
en aquellas situaciones en las que la carga genética es el
factor predominante en la determinación del fenotipo de
riesgo, como acontece por ejemplo en la hipercolesterolemia familiar heterocigota, un estilo de vida cardiosaludable
puede retrasar la aparición de las complicaciones clínicas
de la aterosclerosis acelerada que suelen presentar estos pacientes. Por tanto, la modificación del estilo de vida
constituye el pilar fundamental de la prevención y tratamiento de la aterosclerosis, tanto a nivel poblacional como
en los individuos de alto riesgo cardiovascular. Muchas
veces, un cambio dirigido hacia unos hábitos saludables
en cuanto a alimentación, moderación en el consumo de
alcohol, pérdida ponderal si hay obesidad o sobrepeso,
ejercicio físico y abstención de tabaco consiguen reducir tanto la potencia de los factores de riesgo que puede
llegar a evitar o retrasar la necesidad de instaurar un tratamiento farmacológico hipolipemiante, antihipertensivo o
hipoglucemiante. Este tipo de intervención tiene una nota41
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
ble relación costo/beneficio, pues las medidas a tomar carecen prácticamente de costo económico personal, social
o sanitario, aunque suelen requerir una buena motivación
y un gran esfuerzo. Hay que resaltar que el cambio de
estilo de vida representa una inmejorable aproximación
multifactorial al riesgo cardiovascular, pues influye favorablemente en todos los factores modificables de riesgo
cardiovascular (tabla 1).
No debemos olvidar que el abordaje y tratamiento de la dislipemia no persigue la mera normalización cuantitativa de la
anomalía bioquímica, sino la corrección y adecuación del
nivel de riesgo en aras de conseguir una prevención cardiovascular eficaz, objetivo primordial de toda estrategia de
intervención en el campo de la enfermedad cardiovascular.
Por lo tanto, el punto de partida ha de ser el riesgo absoluto
para cada caso, máxime a la luz de las evidencias científicas
aportadas por los últimos estudios clínicos y meta-análisis.
Tabla 1. Cambios en el estilo de vida
• Hábitos dietéticos.
–R
educción de colesterol, ácidos grasos
saturados y ácidos grasos trans.
–A
umento de carbohidratos complejos y fibra alimentaria.
–D
isminución de azúcares simples.
– L imitación de proteínas (nefropatía y/o proteinuria).
–C
onsumo moderado de alcohol.
–R
educción de la ingesta de sal.
• Recuperación del peso ideal.
– Dieta hipocalórica.
– Aumento de la actividad física.
• Ejercicio físico regular.
•Dejar de fumar.
42
Abordaje de la dislipemia
Toda intervención debe iniciarse con la correspondiente
información al individuo de su nivel de riesgo cardiovascular y lo que supone en términos de salud y enfermedad. El
razonamiento a seguir ha de ser la conveniencia de adecuar el peso corporal al correspondiente según la edad y
el sexo, evitando el sobrepeso y la obesidad. Los elementos clave para ello y para un adecuado control del perfil
lipídico son el ejercicio y la dieta. La práctica de ejercicios
de resistencia puede incrementar la concentración sérica
de cHDL y reducir la de cLDL y triglicéridos. En relación
con la edad, para obtener mejoras en la lipemia los ancianos requieren programas de ejercicio más prolongados
que los de los jóvenes. Con respecto al sexo, los triglicéridos no difieren en su respuesta al ejercicio en ambos
sexos, pero el cHDL presenta una respuesta más atenuada en mujeres. Además, el efecto beneficioso del ejercicio
en el perfil lipídico depende de la frecuencia, la duración
de la sesión y el tiempo empleado desde el inicio en el
programa de entrenamiento. En general, se recomiendan
sesiones a menor intensidad y prolongadas para asegurar
un gasto calórico suficiente (≥ 1.000 kcal/semana). Por ello
ha de adoptarse un hábito de actividad física de grado
moderado-intenso, durante al menos 30 minutos al día
para que su repercusión sobre el cHDL sea detectable.
La dieta, por el contrario, es más fácil de perfilar que un
programa individualizado de ejercicio físico, ya que su fundamento es la reducción del consumo de colesterol y de
grasas, particularmente las saturadas. Aunque de forma
generalizada se utiliza el término “dieta”, el mensaje no es
el de seguir una dieta en el sentido estricto, sino el de
43
Atención Primaria de Calidad
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en DISLIPEMIAS
modificar los hábitos alimentarios para saber escoger los
alimentos y platos saludables e intentar evitar los que no
lo son, siempre manteniendo una ingesta calórica adecuada para mantener el peso ideal, para lo cual es muy
importante el ejercicio físico regular. Si en este programa
de adaptación alimenticia se introducen, como sustitutivo,
las grasas mono y poliinsaturadas (las que definen la dieta mediterránea), tendremos una reducción del colesterol
total y del cLDL, tal y como refleja la tabla 2. No obstante,
es preciso señalar que el impacto de las modificaciones
dietéticas varía de un individuo a otro y que, en el mejor
de los casos, no cabe esperar reducciones del cLDL más
allá de un 10%. En general, la disminución de las grasas
de origen animal y su sustitución por grasas de tipo monoinsaturado o carbohidratos, no sólo es beneficiosa en el
tratamiento de la dislipemia, sino también de la hipertensión arterial y de la diabetes.
Tabla 2. Efecto de los distintos componentes grasos
y calóricos de la dieta en el perfil lipídico
Componente
de la dieta
cLDL
Triglicéridos
cHDL
Grasa total.
↑
↑
↑
Colesterol.
↑
=
↑
Ácidos grasos
saturados.
↑
↑
↑
Ácidos grasos
monoinsaturados.
↓
↓
= o↑
Ácidos grasos
poliinsaturados.
↓
↓
= o↓
Exceso de
calorías.
↓
↓
↓
44
Abordaje de la dislipemia
Además, las recomendaciones dietéticas actuales aconsejan reducir la ingesta de ácidos grasos trans (contienen
dobles enlaces orientados espacialmente en distintos
lados de la molécula) presentes en los alimentos precocinados y margarinas duras, y considerar el suplemento
con fitosteroles (esteroles vegetales) y ácidos omega-3. Se
desaconseja el suplemento de vitamina E y se indica tener
precaución en no exceder los límites aconsejables de ingesta de otras vitaminas.
El consumo moderado de alcohol, inferior a 30 g/día en
el varón y a 20 g/día en la mujer, tiene un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico, ya que aumenta el cHDL. En
la actualidad no se desaconsejan las bebidas alcohólicas
en cantidad moderada, en particular el vino tinto, en las
personas con riesgo cardiovascular que ya las consumían
previamente, excepto si existen contraindicaciones. La hipertrigliceridemia es una de ellas, ya que el alcohol compite con los ácidos grasos para su oxidación hepática y
su ingestión aumenta la síntesis hepática y secreción de
triglicéridos. Junto a todo esto, ha de hacerse hincapié en
la abstención del consumo de tabaco.
Farmacoterapia de las dislipemias
La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico ha de
estar basada en el acuerdo tácito con el paciente, a la luz
de las pruebas disponibles, sobre la conveniencia del mismo, teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios
de los fármacos y la relación riesgo/beneficio. Se trata, en
cualquier caso, de adoptar una estrategia personalizada,
tomando en consideración todas aquellas características
45
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
del individuo y de los fármacos que podamos controlar.
La indicación del fármaco hipolipemiante debe centrarse
en la fracción lipoproteica más alterada y que mayor riesgo vascular relativo supone, todo ello en el contexto del
riesgo global que presente el individuo. La tabla 3 muestra
Tabla 3. Opciones terapéuticas en las dislipemias
Tipo de
Fracción
dislipemia lipídica
Tratamiento
inicial
Tratamiento
adicional
Dislipemia
mixta.
• Bajar peso.
• ↑ ejercicio.
• No fumar.
• No tomar
alcohol.
• Control de
la DM.
• Cambio estilo
de vida.
– Estatinas.
– Ezetimiba.
– Resinas.
– Fibratos.
– Ácidos grasos
omega-3.
– Niacina*.
CT > 200 mg/dl.
cLDL ↑
cHDL < o ≥
40 mg/dl.
Triglicéridos
> 200 mg/dl.
Hipercoles- CT > 200 mg/dl. • Bajar peso.
terolemia.
• ↑ ejercicio.
cLDL ↑
cHDL ≥ 40 mg/dl. • No fumar.
Triglicéridos
< 200 mg/dl.
– Estatinas.
– Ezetimiba.
– Resinas.
– Niacina*.
Hipoalfalipoproteinemia.
cHDL ≥ 40 mg/dl. • ↑ ejercicio.
cLDL en objetivo. • No fumar.
– Fibratos.
– Niacina*.
Hipertrigliceridemia.
Triglicéridos
< 200 mg/dl.
CT > 200 mg/dl.
cLDL en objetivo.
– Fibratos.
– Ácidos grasos
omega-3.
– Niacina*.
• Bajar peso.
• ↑ ejercicio.
• No fumar.
• No tomar
alcohol.
• Control de
la DM.
• Cambio estilo
de vida.
*En España, la niacina está disponible como Fórmula Magistral y puede elevar
la glucemia en pacientes diabéticos.
46
Abordaje de la dislipemia
las diferentes opciones de tratamiento para la dislipemia
según el momento de intervención considerado y con los
objetivos establecidos.
Los fármacos hipolipemiantes modifican la concentración plasmática de las lipoproteínas mediante diversos
mecanismos de acción: modificando su síntesis intrahepatocitaria, alterando su metabolismo intravascular o
incrementando su eliminación. Desde un punto de vista
práctico, disponemos de seis grupos de fármacos para el
tratamiento de las dislipemias: los inhibidores de la 3-hidroxi 3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA reductasa) o
estatinas, los inhibidores de la absorción intestinal de colesterol, las resinas de intercambio iónico, los fibratos, el
ácido nicotínico y los ácidos grasos omega-3.
Estatinas
Las estatinas son los fármacos hipocolesterolemiantes
más potentes, más utilizados en la práctica clínica, y la
opción terapéutica que más ha revolucionado la prevención cardiovascular, hecho que les ha valido el calificativo
de “la penicilina” del colesterol. Todas las estatinas actúan
inhibiendo de forma competitiva la síntesis endógena del
colesterol al inhibir la acción enzimática de la HMG-CoA
reductasa. Ello ocasionará una reducción del pool intracelular de colesterol en el hepatocito, provocando un incremento en la actividad de los receptores LDL y, consecuentemente, un incremento en el catabolismo de las
LDL. Simultáneamente a los descensos en la concentración plasmática de cLDL (tabla 4), se observan descensos
de los triglicéridos e incremento en la concentración plas47
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
mática de cHDL en función de la dosis utilizada (tabla 5). El
descenso de los triglicéridos parece estar en relación con
la potencia hipolipemiante y con la concentración basal
de triglicéridos, siendo su efecto superior si éstos están
elevados. Sin embargo, no son los fármacos de elección
ante una hipertrigliceridemia aislada. Todas las moléculas
Tabla 4. Descensos porcentuales de la concentración
de cLDL por tipo de estatina y dosis
Estatina
Reducción de la concentración de cLDL
20%
27%
34%
41%
Lovastatina.
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
Pravastatina.
10 mg
20 mg
40 mg
Fluvastatina prolib.
Simvastatina.
48%
55%
80 mg
10 mg
Atorvastatina.
20 mg
40 mg
80 mg
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
Tabla 5. Efectos lipídicos de los fármacos actualmente disponibles para el tratamiento de las dislipemias, en monoterapia y en asociación
Grupos
farmacológicos
cLDL
cHDL
Triglicéridos
↓ 20-55%
↑ 5-15%
↓ 10-24%
Ezetimiba.
↓ 7-20%
= o ↑ 2-3%
↓ 6-11%
Resinas.
↓ 20-25%
↑ 3-5%
= o ↑ 10%
Fibratos.
↓ 5-20%
↑ 10-25%
↓ 30-50%
Niacina*.
↓ 5-25%
↑ 15-35%
↓ 20-50%
=
↑ 5-13%
↓ 28-45%
Estatinas.
Ác. grasos omega-3.
COMBINACIONES
Estatina + ezetimiba.
↓ 35-80%
↑ 10-15%
Estatina + fenofibrato.
↓ 40-45%
↑ 15-20%
↓ 50-55%
Estatina + niacina*.
↓ 45-50%
↑ 30-35%
↓ 45-50%
↓ 30-35%
*En España, la niacina sólo está disponible como Fórmula Magistral.
48
Abordaje de la dislipemia
que constituyen este grupo han demostrado ser eficaces
en la prevención de la enfermedad cardiovascular, por lo
que elegir una u otra va a depender fundamentalmente
de la capacidad intrínseca o potencia para descender la
concentración de cLDL. Ésta varía entre el 20 y el 55%
según el tipo de estatina y la dosis administrada. La eficacia de reducción de cLDL con la administración de estatinas sigue una relación logarítmica lineal, de forma que
la concentración de cLDL disminuye entre un 6 y un 8%
adicional por cada duplicación de dosis. Todas las estatinas, excepto la fluvastatina 80 mg de liberación prolongada (prolib), se comercializan en un rango de dosis que
permiten su titulación, pudiéndose aumentar entre 2 y 8
veces la menor dosis disponible.
Las estatinas son fármacos con un buen perfil de seguridad, habiéndose descrito pocos efectos secundarios,
entre los que destacan los trastornos gastrointestinales,
erupciones cutáneas, cefalea e insomnio. La elevación de
las transaminasas se observa en menos del 1%, y cuando
supera tres veces su valor de normalidad obliga a suspender el tratamiento. El cuadro clínico de rabdomiólisis es
muy raro, aunque es más frecuente observar elevaciones
leves de la creatinfosfocinasa, que sólo requerirá la suspensión del tratamiento cuando esté más de siete veces
por encima del rango normal.
En definitiva, conocer la concentración basal de cLDL, la
potencia de reducción de cada estatina y la limitación que
tienen todas al ser tituladas, va a permitir elegir la estrategia del tratamiento más oportuno para alcanzar el objetivo
terapéutico en cada paciente. Se administrarán por la no49
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
che, antes de acostarse, ya que la actividad de la enzima
HMG-CoA reductasa es mayor durante la noche, y de esta
forma coincidirán en el tiempo la máxima concentración
plasmática de la estatina con el mayor pool circulante de
colesterol plasmático. Hay acuerdo unánime en que el
tratamiento debe iniciarse precozmente y que su acción
ha de verse potenciada y complementada con el correcto
control de todos los factores de riesgo cardiovascular.
Si bien el objetivo terapéutico a alcanzar viene definido por
las distintas guías de práctica clínica, las evidencias científicas disponibles señalan que no hay un umbral mínimo
de cLDL a partir del cual su disminución no se asocie a
beneficio adicional en términos de prevención de la enfermedad cardiovascular. En este sentido, cabe citar que
por cada descenso de cLDL de aproximadamente 2 mg/dl
se obtiene una reducción de episodios cardiovasculares
del 1%. Junto a esto, cabe señalar que el Heart Protection
Study (HPS) puso de manifiesto que todos los pacientes
a los que se reduce la concentración plasmática de cLDL
obtienen beneficio derivado del tratamiento con una estatina, independientemente del cLDL basal.
Ezetimiba
La ezetimiba es un inhibidor de la absorción intestinal de
colesterol biliar y dietético que no afecta a la absorción
de triglicéridos, ácidos grasos, ácidos biliares y vitaminas
liposolubles, a diferencia de lo que ocurre con los inhibidores de la lipasa pancreática y las resinas. Se localiza
en la superficie del enterocito, donde inhibe un transportador específico de colesterol, la proteína NPC1L1. Sus
50
Abordaje de la dislipemia
efectos en las distintas fracciones lipídicas queda reflejado en la tabla 5. Por otra parte, la inhibición de la síntesis
de colesterol con las estatinas se acompaña además del
incremento de la expresión de los receptores de LDL en
el hígado, de un aumento de la absorción intestinal de
colesterol, con lo que estos individuos pasarán a ser normo- o hiperabsorbedores de colesterol, siendo la ezetimiba particularmente eficaz en estos casos. La dosis
diaria recomendada es de 10 mg y su absorción no se ve
afectada por la ingesta de alimentos. Tiene un excelente
perfil de seguridad y un escaso número de interacciones farmacológicas. La ezetimiba, junto con una estatina,
está indicada en los pacientes con hipercolesterolemia
primaria que no están controlados adecuadamente con
una estatina sola. Habrá que esperar al 2012, año en que
finaliza el estudio IMPROVE-IT, diseñado para valorar la
efectividad cardiovascular del tratamiento combinado de
simvastatina 40 mg y ezetimiba 10 mg.
resinas de intercambio iónico
Las resinas de intercambio iónico se unen a los ácidos
biliares en el intestino delgado, evitan su reabsorción y
facilitan así su eliminación por vía fecal. Esta interrupción
de la circulación enterohepática de los ácidos biliares provocará un aumento en la utilización del colesterol por el
hepatocito, originando la disminución del pool de colesterol intrahepático y de forma secundaria un incremento
de la expresión de los receptores de LDL. Hay disponibles
dos agentes farmacológicos, la colestiramina (4 g/día) y
el colestipol (5 g/día), que si bien difieren en su estructura, son análogos en su mecanismo de acción y efectos
51
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
lipídicos (tabla 5). La experiencia clínica con las resinas
de intercambio iónico es amplia, habiendo mostrado beneficios clínicos en términos de reducción de morbilidad
cardiovascular y de inducir regresión de las lesiones ateromatosas. A pesar de que estos fármacos no se absorben, y por tanto no pasan a la circulación sistémica, los
efectos adversos son predominantemente una mala tolerancia digestiva en forma de estreñimiento, diarrea, distensión abdominal, flatulencia o epigastralgias, que con
cierta frecuencia originan el abandono del tratamiento por
parte del paciente. Pueden interferir con la absorción de
otros fármacos como la digoxina, diuréticos, bloqueantes
beta-adrenérgicos, hormonas tiroideas, pero sobre todo
de las vitaminas liposolubles y el ácido fólico. Para evitarlo, se debe recomendar al paciente que separe la toma de
otro fármaco entre una hora antes y cuatro después de la
administración de la resina. Su presentación galénica en
forma de polvo hace necesaria su disolución en agua o
zumos, siendo su palatibilidad y consistencia desagradables para el paciente.
fibratos
Los fibratos son fármacos derivados del ácido clorofenoxi-isobutírico, siendo en la actualidad el fenofibrato
y el gemfibrozilo los más utilizados. Sus efectos están
mediados por la activación de los receptores celulares,
factores de transcripción, PPARα, que actúan estimulando o inhibiendo diversos genes. Activan el de lipoproteinlipasa (LPL), apo AI y apo AII, e inhiben el de apo CIII,
todo lo cual redundaría en un efecto beneficioso sobre
el perfil lipídico (tabla 5). También controlan genes que
52
Abordaje de la dislipemia
participan en la beta oxidación de los ácidos grasos. Su
acción hipolipemiante principal tiene lugar a nivel periférico, acelerando el catabolismo de las lipoproteínas ricas
en triglicéridos al activar la LPL, enzima clave en el metabolismo de las VLDL, traduciéndose en un marcado
descenso de la concentración de triglicéridos. Todas estas acciones condicionan el efecto beneficioso sobre las
alteraciones lipídicas relacionadas con la dislipemia aterogénica presente en la diabetes mellitus y el síndrome
metabólico, caracterizada por un aumento de los ácidos
grasos libres, aumento de los triglicéridos, descenso del
cHDL y aumento de partículas LDL pequeñas y densas.
Se consideran los fármacos más efectivos para disminuir
los triglicéridos plasmáticos, consiguiendo reducciones
del orden del 50% en función de la trigliceridemia basal.
Al elegir un fibrato en el momento de la prescripción, es
importante tener en cuenta que el gemfibrozilo inhibe la
glucuronidación de las estatinas, con el consiguiente aumento de sus concentraciones plasmáticas y una mayor
probabilidad de aparición de efectos adversos, muy especialmente de rabdomiólisis. En cambio, el fenofibrato
no presenta ninguna interacción significativa con las estatinas y no incrementa el riesgo de hepatotoxicidad, ni
de miotoxicidad, por lo que será el fibrato de elección en
la práctica clínica, cuando esté indicado instaurar la terapia combinada con estatinas. Es recomendable en estas
situaciones administrarlos en tomas separadas 12 horas,
las estatinas por la noche, y los fibratos por la mañana.
El paciente deberá estar instruido sobre los síntomas de
una posible miopatía.
53
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
niacina
La niacina, ácido nicotínico o vitamina B3 es un importante precursor de un grupo de coenzimas que participan
en la glucolisis, el metabolismo mitocondrial y otras vías
metabólicas importantes relacionadas con el metabolismo
lipídico. Es un agente hipolipemiante eficaz por su efecto
global sobre el perfil lipídico, al descender el cLDL, los triglicéridos y ser el fármaco que más eleva el cHDL (tabla 5)
y el único que modifica la concentración de lipoproteína(a);
en España la niacina sólo está disponible como Fórmula
Magistral. El principal efecto secundario del ácido nicotínico y que ha limitado en gran medida su uso clínico es
la aparición de sofocos en forma de un enrojecimiento de
la piel, acompañado de sensación de calor y prurito en
la cara, parte alta del tórax y el cuello. Los sofocos están
mediados por las prostaglandinas, en particular la prostaglandina D2, si bien no suponen un riesgo para la salud
del paciente, por la incomodidad que provocan son una
causa frecuente de interrupción del tratamiento.
ácidos grasos omega-3
Los ácidos grasos omega-3 son componentes naturales
de la dieta, fundamentalmente de los alimentos de origen
marino como la caballa, el salmonete, la sardina, el salmón, el atún, la anchoa y el pescado blanco. También se
hallan disponibles en preparación farmacéutica cuando se
precisan dosis elevadas (2-4 g/día). A dosis de 1 g/día en
pacientes con infarto de miocardio reciente han demostrado disminuir la morbimortalidad un 20% valorada como
muerte de causa cardiovascular, infarto no mortal e ictus
no mortal. Con dosis superiores, de 2 a 4 g/día, reducen
54
Abordaje de la dislipemia
los triglicéridos a través de la supresión de la lipogénesis
hepática. Generalmente, son bien tolerados y presentan
un adecuado perfil de seguridad.
Diferentes guías europeas y americanas recomiendan la terapia combinada de fármacos hipolipemiantes en pacientes
de alto riesgo cardiovascular que presentan concentraciones
muy elevadas de cLDL, como es el caso de la hipercolesterolemia familiar, o bien una dislipemia mixta y tríada aterogénica
como sucede en la hiperlipemia familiar combinada o la dislipemia de la diabetes mellitus o del síndrome metabólico. En
este sentido, los efectos en el perfil lipídico de diversas asociaciones farmacológicas quedan reflejados en la tabla 5.
Control y seguimiento
La periodicidad de los controles dependerá del riesgo cardiovascular global del paciente y del grado de respuesta a
las medidas instauradas (tabla 6). Toda intervención debe
ir acompañada de la correspondiente educación sanitaria
que busque adoptar unos hábitos de vida cardiosaludables, en el sentido ya indicado. Se incluye también el algoritmo 1, sobre el modo de actuación y seguimiento en
función del cLDL de una dislipemia ya diagnosticada.
Criterios de derivación
En general, la aproximación diagnóstica y terapéutica
de las dislipemias se lleva a cabo en Atención Primaria.
Sin embargo, determinadas alteraciones lipídicas, por su
complejidad clínico-terapéutica, precisan de la colaboración de la Atención Especializada, por lo que a continuación se detallan los principales criterios de derivación:
55
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
Tabla 6. Seguimiento de los pacientes dislipémicos según
el riesgo cardiovascular
RCV GLOBAL
Riesgo muy alto/
alto (prevención
secundaria
y riesgo
equivalente).
Variablesobservación
Evolución clínica.
Valoración de
comorbilidades.
Control de peso.
Consecución
de objetivos.
Cumplimiento
terapéutico.
Posibles efectos
secundarios.
Interacciones
medicamentosas.
Ajustes de
medicación.
Reforzar consejos.
Riesgo moderado. Control de peso.
Consecución
de objetivos.
Cumplimiento
terapéutico.
Posibles efectos
secundarios.
Interacciones
medicamentosas.
Educación sanitaria.
Riesgo bajo.
Periodicidad
Variables-análisis
2-3 meses (en
situación estable).
1 mes (en periodos
de ajuste).
Perfil lipídico: 3
meses (si no se
han alcanzado
objetivos).
Perfil lipídico:
6 meses (en
situación idónea).
Perfil hepático:
2-3 meses.
CK: sólo si
hay datos de
enfermedad
muscular o
miotoxicidad.
4-6 meses (en
situación estable).
3-4 meses (en
periodos de ajuste).
Perfil lipídico: 3
meses (si no se
han alcanzado
objetivos).
Perfil lipídico:
6-12 meses (en
situación idónea).
Perfil hepático
y CK: sólo si
hay tratamiento
con estatinas.
Control de peso.
6-12 meses.
Educación sanitaria.
Perfil lipídico:
12 meses.
1.Sospecha de hipercolesterolemia familiar, que requiera
un estudio más amplio del probando y de los miembros
de la familia.
2.Hipertrigliceridemias por encima de los 1.000 mg/dl,
una vez descartadas las causas secundarias.
3.Pacientes en los que a pesar de un adecuado plan terapéutico y una correcta observancia del esquema posológico, no se alcanzan los objetivos en términos de cLDL.
56
Abordaje de la dislipemia
4.Aparición de efectos secundarios potencialmente graves,
que requieran un seguimiento continuado o que comporten un replanteamiento del esquema terapéutico.
5.Cuando la complejidad de la intervención haga conveniente la colaboración del nivel asistencial superior.
6.Potencialidad de interacciones farmacológicas peligrosas,
en el contexto de esquemas terapéuticos complejos.
Algoritmo 1. Manejo terapéutico de la dislipemia
cLDL fuera de objetivos terapéuticos.
cLDL paciente - cLDL objetivo
cLDL paciente
Cálculo de la reducción requerida de cLDL.
Estatina a dosis adecuada según cLDL basal.
¿Objetivos alcanzados?
Sí
No
¿Requiere descensos de cLDL > 6%?
Sí
No
Asociar ezetimiba.
Duplicar dosis de estatina.
¿Objetivos alcanzados?
¿Objetivos alcanzados?
Sí
No
No
Sí
Dosis máxima de estatina.
¿Objetivos alcanzados?
Sí
-M
antener el esquema terapéutico.
-R
eforzar consejos.
- Instruir sobre la continuación del
tratamiento para siempre.
No
Valorar la adición de resinas.
57
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
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58
Manejo práctico de
la dislipemia
Francisco Javier García-Norro Herreros
Uno de los primeros problemas que se encuentra el médico al abordar la estrategia terapéutica del paciente con
riesgo cardiovascular es la dificultad y/o resistencia de modificar los estilos de vida no cardiosaludables. En la tabla 1
se exponen unos consejos prácticos que deben ser implementados y considerados como prioritarios por los profesionales sanitarios para facilitar los cambios de conducta.
Hay que hacer especial énfasis en que se destine TIEMPO,
recurso valioso y escaso, específicamente a esta tarea en el
desarrollo de la actividad asistencial. Otra recomendación,
Tabla 1. Manejo de los factores de riesgo conductuales: consejos
para ayudar al cambio de conductas*
1. Dedicar suficiente tiempo al paciente.
2. Hablar al paciente de forma comprensible y fomentar la empatía.
3. Escuchar atentamente e identificar las fortalezas y
las debilidades en la actitud del paciente hacia la enfermedad y hacia el cambio del estilo de vida.
4. Asegurarse de que el paciente entiende la relación entre hábitos y estilo de vida y la enfermedad.
5. Aceptar la visión personal del paciente sobre su enfermedad
y facilitar la expresión de sus preocupaciones y ansiedades.
6. Reconocer que la modificación del estilo de vida a largo término puede ser difícil y que los cambios graduales son más efectivos y permanentes.
7. Involucrar al paciente en la identificación y selección de los factores de riesgo que deben modificarse, y proponer un compromiso.
*Modificado de las Guías Europeas.
59
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
de enorme trascendencia, es una mayor implicación y protagonismo de la asistencia primaria, sobre todo y muy especialmente de la enfermería.
Basándonos en estas recomendaciones vamos a desarrollar a lo largo de este capítulo una estrategia de abordaje del
paciente dislipémico en Atención Primaria, en su mayor parte
ya experimentada en la práctica clínica diaria de los autores,
que recoge un conjunto de actividades y consideraciones
sencillas, eminentemente prácticas, basadas en las evidencias científicas, asequibles para la casi totalidad del personal
sanitario, con la intención de que sean de ayuda y sirvan de
apoyo para desarrollar una práctica clínica de mayor calidad,
acorde con su importante misión y responsabilidad. Tanto
es así, que si la Atención Primaria no se implica más directamente en asumir su protagonismo como colectivo en el
abordaje de los pacientes con factores de riesgo (el profesional de Atención Primaria debe ser el verdadero “experto” en
riesgo cardiovascular) nunca se podrá alcanzar realmente un
control efectivo de los factores de riesgo, ni se podrán evitar
las consecuencias de enfermedad, dependencia y costes
socio-sanitarios que se derivan de este insuficiente control.
Requerimientos básicos:
organización y gestión de la consulta
de factores de riesgo cardiovascular
en Atención Primaria
Parece organizativamente muy adecuado que cada cupo
de población adscrita a un médico de Atención Primaria
sea, a su vez, atendido por un profesional de enfermería que desarrolle las actividades y dispense los cuidados
60
Manejo práctico de la dislipemia
propios, trabajando ambos profesionales en equipo, compartiendo los mismos criterios de actuación. Es evidente
que la consulta de enfermería de Atención Primaria debe
tener su propio espacio y tiempo para poder desarrollar
sus competencias específicas. Es muy difícil realizar un
abordaje efectivo de los factores de riesgo cardiovascular
en general y de la dislipemia en particular si no se dispone
de un bloque de tiempo concreto y prefijado en la agenda
de los dos profesionales de Atención Primaria implicados:
el médico y la enfermería. Para ello, la agenda de los dos
profesionales se deberá estructurar de manera que se establezcan, al menos, dos bloques de tiempo diferenciados, de duración variable, a lo largo del tiempo diario dedicado a la asistencia en consulta. Uno de estos bloques
deberá ser accesible al profesional para su gestión. Este
bloque, con estructura similar para los dos profesionales,
y denominado visita programada o consulta de crónicos
o “bloques largos”, debe ser flexible en función de la carga asistencial que tenga cada cupo. Deberá contar con
30-90 minutos de duración, dividido en intervalos de 8-10
minutos, susceptibles de poder acumular dos o más, para
disponer, de antemano, del tiempo necesario para realizar
las actividades y/o intervenciones recogidas en la guía.
La accesibilidad a la gestión de las citas de este bloque
quedaría restringida (o su utilización tendría carácter preferente) al médico de Atención Primaria y a enfermería. Así,
cada profesional fijaría sobre su propia agenda y/o sobre
la agenda del otro (del médico de Atención Primaria a enfermería o viceversa) el día, la hora y el número de minutos
destinados a la próxima visita.
61
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
Contenidos de las visitas programadas
para el manejo de la dislipemia
La tabla 2 muestra de manera esquematizada el conjunto
de actuaciones que permitirá recoger la información imprescindible para la correcta evaluación clínica del paciente con dislipemia.
Para facilitar la realización de estas actividades y garantizar
el abordaje óptimo de la dislipemia, se han definido dos tipos de visitas programadas: A y B. Los contenidos de la
visita de tipo A, recogidos en la tabla 3, serán abordados
específicamente por el médico de Atención Primaria.
Los contenidos de la visita tipo B, recogidos en la tabla 4
podrán ser ejecutados por cualquiera de los dos profesionales, médico de Atención Primaria o enfermería.
En cada oportunidad, se transmitirá el mismo mensaje sobre el estilo de vida saludable por cualquiera de
los profesionales sanitarios que atienda al paciente.
No hay que infraestimar el valor que tiene el consejo
insistente y congruente emitido por un profesional sanitario motivado para conseguir el cambio de hábitos.
También es evidente que por aspectos organizativos y
de disponibilidad de tiempo, el lugar idóneo para establecer este tipo de actividades es la consulta de enfermería. Para garantizar una práctica clínica óptima, los
contenidos de ambos tipos de visitas deberán cumplimentarse todos y quedar registrados en la historia
clínica, pudiendo realizarse por los dos profesionales,
en función de sus competencias, en no más de tres
visitas consecutivas.
62
Manejo práctico de la dislipemia
Tabla 2. Evaluación clínica del paciente con dislipemia
Historia clínica:
1. Anamnesis:
• Antecedentes familiares de dislipemia y de enfermedad cardiovascular prematura.
• Antecedentes personales:
– Presencia de enfermedad cardiovascular o pancreatitis.
– Presencia de otros factores de riesgo mayores.
– Características de la dislipemia:
- Grado de intensidad.
- Edad de diagnóstico.
- Respuesta al tratamiento.
– Hábitos dietéticos.
– Actividad física.
– Consumo de tabaco y alcohol.
2. Exploración física:
• Presión arterial, frecuencia cardiaca, peso, talla, índice de masa
corporal, perímetro de cintura abdominal, auscultación cardiaca
y soplos vasculares, exploración de pulsos, búsqueda de xantomas y arco corneal, bocio.
Estudios complementarios:
1. Analítica:
• Hemograma.
• Bioquímica:
– Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos).
– Glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas y γGT.
– Sistemático de orina (con microalbuminuria en diabéticos).
– Se solicitará TSH en:
- Sospecha clínica de hipotiroidismo.
- Pacientes con colesterol > 300 mg/dl.
- Sospecha clínica de disbetalipoproteinemia.
- Diabetes mellitus.
-H
ipercolesterolemia de aparición > 50 años con valores
previos normales.
- Mala respuesta al tratamiento.
- Desarrollo de miopatía con estatinas.
– Se solicitará CPK en caso de mialgias.
2. ECG (valoración de hipertrofia ventricular izquierda, signos de
isquemia, bloqueos de rama, arritmias, etc).
3. Búsqueda de arteriopatía subclínica:
•R
ealización del índice tobillo/brazo (patológico si < 0,9), siendo
recomendable su determinación en diabetes y pacientes > 50
años con riesgo cardiovascular (SCORE) 3-4%, especialmente
si son fumadores.
• Ecografía carotídea (si está disponible).
63
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
Tabla 3. Contenidos específicos de la visita programada
de tipo A
Análisis, verificación y cumplimentación de los datos recogidos en la
historia clínica y exploración física, debiendo dejar constancia de:
• Presencia/ausencia de xantomas así como de arco corneal.
• E xploración del cuello: presencia/ausencia de bocio, pulso carotídeo
y soplos.
• E xploración del tórax: auscultación cardiaca y de soplos vasculares.
Solicitud de pruebas analíticas, estudios complementarios y derivación
al nivel especializado, cuando corresponda, para el correcto manejo
del paciente.
Valoración de los resultados analíticos y de las pruebas complementarias.
Análisis y evaluación de informes clínicos elaborados por otros especialistas.
Establecimiento de los diagnósticos confirmados y registro codificado
en la historia clínica. Introducción de las modificaciones pertinentes en
los mismos, cuando se produzcan.
Evaluación del grado de control lipídico y de los otros factores de riesgo
con la estrategia terapéutica establecida.
Introducción y/o evaluación de las medidas terapéuticas que esté realizando el paciente, aportándole información verbal y escrita de las pautas del tratamiento actual administrado y su correspondiente registro
en la historia clínica.
En el caso de no haber conseguido los objetivos, introducción de las
modificaciones oportunas en el esquema terapéutico para alcanzarlos.
Fases de la estrategia de manejo
del paciente con dislipemia
En el algoritmo 1 se presentan esquematizados todos los
pasos que definen de manera sistematizada las fases y el
desarrollo de la estrategia del manejo del paciente dislipémico en Atención Primaria.
64
Manejo práctico de la dislipemia
Tabla 4. Contenidos comunes de las visitas programadas de tipo
AyB
Elaboración de la historia clínica:
1. Cumplimentación de todos los apartados de la anamnesis recogidos en el cuadro 2.
2. E xploración física y realización de pruebas complementarias:
• Recogida de constantes: presión arterial, frecuencia cardiaca,
peso, talla, índice de masa corporal y perímetro de cintura abdominal.
• Palpación de pulsos periféricos, índice tobillo-brazo en individuos
con elevado riesgo cardiovascular.
• E xamen del pie diabético (cuando corresponda).
Petición de estudios analíticos y pruebas complementarias
para la evaluación del grado de control lipídico, de otros
factores de riesgo y lesión en órganos diana a realizar en la
visita siguiente (médico y enfermería de asistencia primaria).
stratificación del riesgo cardiovascular.
E
Uso de la tabla SCORE (si procede).
Explicación al paciente sobre qué significa y supone el riesgo
cardiovascular que se le ha calculado, por qué (peso de los diversos
factores de riesgo en el cómputo del riesgo global) y los objetivos a
alcanzar en cada uno de los factores de riesgo que presenta para
disminuirlo globalmente: más años en salud y calidad de vida.
Instauración del tratamiento:
1. Administración de consejos sobre alimentación sana y
ejercicio óptimo, tratando de corregir los errores alimentarios
detectados en el interrogatorio, estimulando al abandono de
los hábitos tóxicos y la realización de ejercicio físico adaptado
a las características y condición física del paciente.
2. Valoración del tratamiento farmacológico (si está establecido):
• Conocimientos del paciente sobre indicaciones
y correcta posología de los fármacos que utiliza
y grado de adherencia al tratamiento.
• Investigación y valoración activa de posibles
efectos adversos de la medicación.
Programación de la visita siguiente (intervalo de tiempo-profesional)
en función de tener conseguido o no el objetivo de control.
Entrega de volantes, cita, recetas oficiales en número suficiente
para garantizar la medicación necesaria hasta la siguiente visita
y demás documentación escrita que se haya podido generar.
65
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
Algoritmo 1. M
anejo del paciente dislipémico en Atención Primaria
Detección oportunística
CT > 200 mg/dl (mínimo dos veces)
Perfil lipídico completo: CT, cHDL, TG, cLDL (Friedewald)
Visita programada tipo A
Evaluación clínica, diagnóstico, valoración otros FRCV,
estratificación del RCV (SCORE).
Planificación tratamiento
Dislipemia secundaria
Dislipemia primaria aterogénica.
Prevención secundaria diabetes tipo 2.
Objetivo cLDL: < 100 mg/gl
(en ↑ RCV < 80 mg/dl).
Tratamiento causa primaria
+ cambio estilo de vida.
Cambio estilo de vida
+ fármacos
Si objetivo cLDL
no alcanzado.
Control 6-8 semanas*
Evaluación clínica
(valoración interconsulta AE).
Valoración otros FRCV.
Estratificación del RCV (SCORE).
66
Si objetivo cLDL
NO CONSEGUIDO
Si objetivo cLDL
CONSEGUIDO
Visita programada tipo A:
Control situación clínica.
Adherencia tratamiento.
Ajuste farmacológico
en función % reducción cLDL
Visita programada tipo B:
Control situación clínica.
Adherencia tratamiento.
Valoración otros FRCV.
Control 6-8 semanas*
Control 3-6 meses*
Objetivo cLDL
NO CONSEGUIDO
Objetivo cLDL
CONSEGUIDO
Manejo práctico de la dislipemia
Prioridades de prevención de ECV
1. Pacientes con ECV aterosclerótica establecida.
2. Individuos asintomáticos con ↑ RCV por:
a) Múltiples FRCV ⇒ ECV (RCV ≥ 5% de riesgo
de muerte por ECV a 10 años).
b) Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria.
c) ↑ FRCV asociados a daño de órganos diana.
3. Familiares de individuos con ECV prematura
o con ↑ ↑ RCV.
Prevención primaria
LOD (+) y/o RCV SCORE) ≥ 5%
Objetivo cLDL < 130 mg/dl
Prevención primaria
RCV (SCORE) < 5%
Objetivo cLDL < 130 mg/dl
Cambio estilo de vida
Cambio estilo de vida
Control 12 semanas*
Reevaluación RCV (SCORE)
Control 6-12 meses*
RCV (SCORE) ≥ 5%
RCV (SCORE) < 5%
Si cLDL ≥ 130 mg/dl
Si cLDL < 130 mg/dl
Visita programada tipo B
Control situación clínica.
Adherencia estilo de vida.
Valoración otros FRCV.
Reevluación RCV (SCORE) anual.
* CONTROL:
Siempre que se introduzca o modifique
la pauta farmacológica se solicitará:
• Perfil lipídico completo.
• Enzimas hepáticas (GOT, GPT).
• CPK (si mialgias).
67
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
FASE 1: detección y diagnóstico
de la dislipEmia
Un adulto de cada dos va a tener una concentración de
colesterol total por encima de 200 mg/dl, cifra que se considera el umbral de la normalidad, y uno de cada cuatro
por encima de 250 mg/dl, valor considerado por todos
los consensos como claramente patológico. La consulta
de Atención Primaria es el lugar idóneo para realizar la
búsqueda de casos. Es recomendable disponer de una
determinación del colesterol total en personas sanas,
asintomáticas y sin otros factores de riesgo cardiovascular antes de los 35 años, y realizar cada 5-6 años nuevas
determinaciones a varones entre 35 y 75 años y a mujeres
entre 45 y 75 años. A partir de esta edad, deberá individualizarse el seguimiento en función de la presencia de
otros factores de riesgo y de antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular.
¿En qué tipos de personas tendremos que estar
especialmente atentos?
Las concentraciones de colesterol están relacionadas con
la enfermedad cardiovascular y su influencia es directamente proporcional con la coexistencia de otros factores
de riesgo cardiovascular, con la edad y sobre todo con
haber presentado un episodio cardiovascular. Además,
la eficacia del tratamiento hipolipemiante es en estas circunstancias muy evidente y claramente costoefectivo. Por
ello, hay un acuerdo unánime en priorizar la prevención de
la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica con el
siguiente orden:
68
Manejo práctico de la dislipemia
1.Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
2.Individuos asintomáticos con riesgo cardiovascular aumentado debido a:
a.Múltiples factores de riesgo que producen un incremento del riesgo cardiovascular (≥ 5% de riesgo de
muerte a 10 años por enfermedad cardiovascular).
b.Diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria.
c.Aumento notable de factores de riesgo individuales,
especialmente cuando se asocian a lesión de órganos diana.
3.Familiares de primer grado con enfermedad cardiovascular prematura o que presentan riesgo particularmente
elevado.
Una llamada especial a la atención y búsqueda específica
merecen los individuos que se encuadrarían en el grupo 2,
que acuden a los centros sanitarios por cualquier otro problema de salud, o bien remitidos de la medicina de empresa
o por una causa burocrática. Estos individuos suelen ser
varones de mediana edad, muchos presentan obesidad
abdominal, son fumadores, sedentarios y pueden tener la
presión arterial ligeramente elevada. Estos individuos se
sienten en sintonía con su situación y hábitos y, por ello, no
acuden a las consultas médicas. Evidentemente no están
enfermos, pero, si no se les informa de su situación de elevado riesgo cardiovascular, es probable que no vuelvan a
tener contacto con el sistema sanitario hasta que presenten
una complicación cardiovascular. Es la asistencia primaria el
ámbito idóneo donde se puede, una vez detectados estos
potenciales enfermos cardiovasculares, influir, con pacien69
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
cia y perseverancia, en el cambio de los hábitos de vida no
saludables, incluso, si llegase a estar indicado, aportando
la medicación apropiada, otra circunstancia que, a su vez,
será difícilmente asumida por un individuo que se encuentra
asintomático. Este es un reto muy importante para los profesionales de Atención Primaria. Evidentemente la misión no
es la de crear o hacer aflorar “enfermos”, sino la de mantener
“sanos” a estos individuos durante el mayor tiempo posible,
ya que, evidencias científicas incuestionables, demuestran
que la persistencia de esta situación no saludable acelera el
daño arterial y multiplica por varios enteros la probabilidad
de sufrir un episodio cardiovascular.
¿Es suficiente una única determinación del
colesterol total?
Si en el individuo no se detectan otros factores de riesgo
cardiovascular y presenta una colesterolemia inferior a
200 mg/dl es suficiente con una determinación exclusivamente. Se repetirá cada 5-6 años hasta los 75 años, siempre que no cambie su situación de riesgo cardiovascular. Si,
por el contrario, supera los 200 mg/dl o el individuo aporta
una analítica externa con un valor alterado, se deberá repetir
la determinación en un plazo de 2 a 8 semanas. Es de gran
utilidad realizar un perfil lipídico completo que incluya colesterol total, triglicéridos y cHDL. La concentración de cLDL
se calculará mediante la fórmula de Friedewald (cLDL mg/dl
= CT- [cHDL + TG/5]) si la concentración de triglicéridos no
supera 300 mg/dl. Es importante recordar que el individuo
debe realizar un ayuno de 12 horas antes de efectuarse la
determinación de los triglicéridos para no encontrar valores falsamente elevados. Las concentraciones de cHDL y
70
Manejo práctico de la dislipemia
de triglicéridos, además de ser necesarias para el cálculo
del cLDL, aportan información adicional para clasificar la
dislipemia y caracterizar mejor el riesgo cardiovascular, especialmente si presenta obesidad abdominal. En el caso
de existir discordancias en los lípidos de las dos primeras
determinaciones, se recomienda efectuar una tercera determinación pasadas varias semanas y realizar la media de
los valores para definir mejor el diagnóstico.
¿Es importante definir el tipo de dislipemia que
presenta el paciente?
Si, es muy importante definir si estamos ante una dislipemia primaria o secundaria, ya que esta última se puede
controlar tratando la causa subyacente, llegando a su resolución definitiva en muchas ocasiones. Para descartar
una causa secundaria, la historia clínica y determinaciones analíticas específicas serán la mayoría de las veces
suficientes. En la tabla 5 se expone la clasificación de las
dislipemias primarias según su etiopatogenia y base metabólica, poniendo de relieve la relación de cada entidad
nosológica con el riesgo de desarrollar aterosclerosis coronaria precoz.
Las tres principales hipercolesterolemias primarias son las
hipercolesterolemias monogénicas, la hiperlipemia familiar
combinada y la hipercolesterolemia poligénica. La hipercolesterolemia monogénica más frecuente en nuestro medio
es la hipercolesterolemia familiar heterocigota, mostrando
la tabla 6 los criterios diagnósticos revisados y actualizados
por el programa MedPed (Make Early Diagnosis to Prevent
Early Death) promovido por la Organización Mundial de la
71
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
Tabla 5. Características de las principales dislipemias primarias
Frecuencia
Edad de inicio
Hipercolesterolemia
familiar
Apo B-100 defectuosa
familiar
0,2% heterocigotos
1/106 homocigotos
1/1.000
Nacimiento
Nacimiento
Tipo de herencia
Dominante monogénica
Dominante
Patogenia
Defecto del receptor LDL
Mutación gen Apo B
Homocigoto > 600
Heterocigoto > 300
250 – 400
Aumento de LDL
Aumento de LDL
Xantomas
Tendinosos, arco corneal
Tendinosos, arco corneal
Edad inicio de CI
30-50 años
Homocigotos < 20 años
> 40 años
50%
50%
No
No
Colesterol (mg/dl)
Lipoproteína
Dislipemia en familiares de primer grado
Asociación a HTA, obesidad, diabetes o gota
Salud. Hay que comentar que un paciente con un cLDL de
260 mg/dl y presencia a la exploración física de un arco
corneal o un tendón de Aquiles engrosado tiene una puntuación superior a 8 y en consecuencia un diagnóstico de
certeza de hipercolesterolemia familiar sin necesidad de
practicar el estudio genético. Una vez confirmado el caso
índice, hay que realizar una búsqueda activa entre los familiares de primer grado. Desde el 1 de enero de 2004 los
pacientes con el diagnóstico reconocido, tienen derecho a
la aportación reducida del tratamiento farmacológico con
estatinas y resinas a través del Sistema Sanitario Público
en su totalidad. Las unidades diagnósticas de esta enfermedad son las Unidades de Lípidos, y en algunas Comu72
Manejo práctico de la dislipemia
Hiperlipemia familiar
combinada
Hipercolesterolemia
poligénica
Disbetalipoproteinemia
0,5-1%
3-5%
1/10.000
< 20 años
> 20 años
Variable
Dominante
Poligénica
Variable
Desconocida
Desconocida
Apo E2
260-350 y/o
TG > 200-400
280-320
Dislipemia mixta
TG hasta 300-600
Aumento de LDL y/o
VLDL y descenso HDL
Aumento de LDL
Aumento de IDL
Poco frecuentes
No
80%, palmares y
tuberoeruptivos
> 40 años
> 60 años
> 40 años
Arteriopatía periférica
50%
10%
Raramente
Sí
No
Sí
nidades Autónomas se exige la confirmación genética. El
tratamiento farmacológico hipolipemiante, administrado lo
más precozmente posible, es altamente efectivo.
La hiperlipemia familiar combinada puede expresarse
con hipercolesterolemia aislada o como una dislipemia
mixta. La prevalencia de este síndrome dislipémico es
casi 5 veces superior al de la hipercolesterolemia familiar, llegando a afectar al 0,5-1% de la población general.
Aproximadamente, el 20% de los pacientes con cardiopatía isquémica presenta hiperlipemia familiar combinada. Se asocia con frecuencia a obesidad, diabetes e
hipertensión. Se ha propuesto un criterio diagnóstico basado en la combinación de trigliceridemia ≥ 150 mg/dl y
73
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
Tabla 6. Criterios diagnósticos para la hipercolesterolemia
familiar heterocigota según el programa MedPed
Historia
familiar.
Familiar de primer grado con enfer1 punto
medad coronaria y/o vascular precoz.
Familiar de primer grado
con cLDL > 210 mg/dl.
1 punto
Familiar de primer grado con
xantomas y/o arco corneal.
2 puntos
Hijo menor de 18 años con
cLDL > 150 mg/dl.
2 puntos
Cardiopatía isquémica.
2 puntos
Enfermedad vascular periférica
o cerebral.
1 punto
Xantomas.
6 puntos
Arco corneal < 45 años.
4 puntos
Analítica
en ayunas
(con
triglicéridos
< 200 mg/dl).
cLDL > 330 mg/dl.
cLDL 250-329 mg/dl.
cLDL 190-249 mg/dl.
cLDL 155-189 mg/dl.
8 puntos
5 puntos
3 puntos
1 punto
Análisis
genético.
Mutación en el gen del receptor
de LDL.
8 puntos
Diagnóstico.
Seguro.
Probable.
Posible.
≥ 8 puntos
6-7 puntos
3-5 puntos
Historia
personal.
Examen físico.
Familiar de primer grado: padres, hermanos e hijos.
Enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización
coronaria.
Enfermedad vascular: claudicación intermitente, enfermedad carotídea sintomática, ictus, ictus isquémico transitorio, aneurisma de aorta abdominal, cirugía
de revascularización.
Precoz: < 55 años en varones; < 65 años en mujeres.
cLDL: sin tratamiento farmacológico, tras descartar causas secundarias.
apolipoproteína B ≥ 120 mg/dl junto con presencia del
mismo fenotipo lipídico en familiares de primer grado. En
cambio, la detección de xantomas tendinosos en miem74
Manejo práctico de la dislipemia
bros de la familia o la existencia de hipercolesterolemia en
un familiar menor de 10 años deben sugerir el diagnóstico
de hipercolesterolemia familiar.
Estos dos tipos de dislipemia primaria son muy importantes de reconocer y diagnosticar precozmente, ya que son
causa de enfermedad cardiovascular precoz, por lo que
confieren a sus portadores un alto riesgo cardiovascular.
La hipercolesterolemia poligénica representa el 80% de las
hipercolesterolemias primarias. Cursa con normotrigliceridemia y aumento de la concentración de colesterol, por lo
que para su diagnóstico hay que descartar las causas secundarias, y las otras dos formas de hipercolesterolemia
primaria comentadas previamente.
Las dos principales hiperlipemias mixtas primarias son la
hiperlipemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia o hiperlipoproteinemia tipo III. Esta última se asocia
en su expresión clínica con otras enfermedades del metabolismo glucídico, obesidad, alcoholismo, hipotiroidismo,
etc. y cursa con niveles bastante elevados de colesterol y
triglicéridos. Para su diagnóstico suele ser necesario remitir al paciente al especialista.
Otra situación de especial interés en Atención Primaria por
el alto riesgo cardiovascular que comporta es la dislipemia
del síndrome cardiometabólico y en muchas ocasiones
también de la diabetes tipo 2. Suele cursar con triglicéridos moderadamente elevados y cHDL disminuido. Aunque la concentración de cLDL es normal o discretamente
elevada, su principal alteración es cualitativa, mostrando
un predominio de partículas de LDL pequeñas y densas
con una gran capacidad aterogénica.
75
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
FASE 2: valoración del riesgo
cardiovascular y clasificación
La historia clínica va a resultar fundamental para definir el
riesgo cardiovascular de cada individuo. El haber presentado un episodio cardiovascular supone un riesgo alto o
muy alto. Es muy importante definir si el paciente presenta
o no daño en alguno de los órganos diana, como hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, creatinina
elevada, índice tobillo/brazo < 0,9, aumento del grosor
íntima-media carotídea, entre otros, condición que implica
también un riesgo cardiovascular elevado.
Para cuantificar el riesgo absoluto de mortalidad cardiovascular a 10 años sugerimos utilizar la tabla SCORE por
ser la más consensuada y recomendada por las diferentes sociedades científicas. De entre las disponibles, recomendamos la adaptada para la población española, adjuntándose al final del documento. Los factores de riesgo
implicados en el cálculo son el sexo, la edad, la condición
de fumador, la presión arterial sistólica y la colesterolemia.
Por acuerdo, se considera riesgo cardiovascular elevado
si el valor es ≥ 5%, es decir, que el individuo tiene una
probabilidad de morir por enfermedad vascular igual o
mayor del 5% en los próximos 10 años. Presentar antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz, síndrome
metabólico, obesidad abdominal, cHDL bajo, triglicéridos
elevados, supone que el individuo tenga mayor riesgo cardiovascular que el mostrado en la tabla.
La tabla SCORE no fue diseñada para obtener el riesgo
cardiovascular de los diabéticos. El acuerdo más generalizado es que los diabéticos presentan un riesgo cardio76
Manejo práctico de la dislipemia
vascular ya alto, superior al 5% por su condición, por lo
que no es necesario calcular el riesgo. Otras guías más
conservadoras, considerando que no todo diabético tipo 2
tiene un riesgo cardiovascular elevado, sobre todo si ha
sido recién diagnosticado y se encuentra en edades medias de la vida, recomiendan que se calcule en todos los
diabéticos el riesgo cardiovascular en la tabla SCORE y
se multiplique el valor obtenido por 5 si es mujer y por 3 si
es varón. En la clínica diaria, la inmensa mayoría de la población diabética es mayor, el 50% son hipertensos, más
del 75% presentan obesidad abdominal y suelen tener los
triglicéridos elevados, lo cual les hace ser portadores de
un síndrome metabólico, por lo cual, considerando estas
condiciones, al realizarles el cálculo del riesgo cardiovascular van a presentar valores superiores al 5% la práctica
totalidad de los diabéticos que habitualmente atendemos
en Atención Primaria. Además, existe evidencia científica
de que tratar con estatinas, incluso con dosis moderadas,
a los diabéticos con algún otro factor de riesgo cardiovascular, supone reducirles significativamente la morbimortalidad cardiovascular. Por razones científicas y de índole
práctico, consideramos que, a efectos del abordaje de
los factores de riesgo cardiovascular -especialmente de
la dislipemia-, al paciente diabético se le debe considerar
de alto riesgo cardiovascular, por lo que no será necesario
calcularle el riesgo en ninguna tabla.
Clasificación según el riesgo cardiovascular
Llegados a este punto, con la información que disponemos, podemos considerar que nuestro sujeto va a poder
ser incluido en uno de estos cuatro grandes grupos:
77
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
Grupo 1: sujetos con dislipemia secundaria
Abordaremos la enfermedad causal que condiciona la
dislipemia y valoraremos si se resuelve. Si persisten las
alteraciones lipídicas, trataremos de encuadrar al paciente
en alguno de los tres grupos siguientes.
Grupo 2: sujetos con evidencia de enfermedad cardiovascular (prevención secundaria),
portadores de una dislipemia primaria aterogénica, diabéticos tipo 2 y diabéticos tipo 1
con microalbuminuria
Todos son considerados de alto o muy alto riesgo cardiovascular, por lo que no es necesario calcular el riesgo
cardiovascular en este grupo de pacientes. En la tabla 7
se presentan las entidades que se consideran como enfermedad cardiovascular.
Tabla 7. Situaciones equivalentes a riesgo coronario
• Enfermedad vascular cerebral:
– Ictus aterotrombótico, accidente isquémico transitorio.
•C
ardiopatía isquémica:
– Infarto de miocardio, angina, revascularización, insuficiencia
cardiaca congestiva.
• Nefropatía:
– Nefropatía diabética, creatinina igual o superior a 2 mg/dl.
•E
nfermedad vascular:
– Aneurisma de aorta abdominal, arteriopatía sintomática o
retinopatía hipertensiva de grados III/IV -exudados o hemorragias,
edema de papila-.
Se considera de muy alto riesgo cardiovascular a todo paciente con
enfermedad cardiovascular establecida y:
• Síndrome coronario agudo reciente, o diabetes, o síndrome
metabólico o presión arterial no controlada, o persistencia del hábito
tabáquico.
78
Manejo práctico de la dislipemia
Grupo 3: Sujetos sin evidencia de enfermedad
cardiovascular pero con afectación de órganos diana (lesiones ateromatosas subclínicas, HVI, microalbuminuria, etc.) y/o riesgo
cardiovascular (SCORE) > 5%
Grupo 4: Sujetos con riesgo cardiovascular
(SCORE) < 5%
FASE 3: Estrategia de Abordaje Terapéutico
del Paciente Dislipémico en función del Grupo al que Pertenezca para la Consecución
del Objetivo de cLDL
En el año 2005 Masana et al publicaron unas recomendaciones sobre la planificación del tratamiento hipolipemiante orientado a la consecución del objetivo de cLDL,
argumentándolas ampliamente en función de la evidencia
científica disponible. Nada de lo publicado hasta la fecha
contradice este acertado planteamiento, por lo cual, en
este documento, recogemos las recomendaciones de estos autores, integrándolas en una estrategia de intervención más amplia e intensiva, que subraya especialmente
la introducción y/o modificación progresiva del tratamiento
hipolipemiante pautado, en sucesivas visitas, hasta alcanzar el nivel de cLDL considerado óptimo en cada paciente,
utilizando para ello todo el arsenal terapéutico disponible,
evidentemente con la intención de causar el menor perjuicio posible al paciente. En la estrategia se establecen
controles clínicos y analíticos durante todas las fases de
la intervención, con el fin de evaluar el grado de control
79
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
de cLDL alcanzado y los posibles efectos adversos al tratamiento farmacológico. Una vez captado el paciente en
consulta, es imprescindible que se disponga de tiempo
suficiente para realizar y registrar el conjunto de actividades correspondientes a la visita definida como programada de tipo A, reservando para ello un bloque de tiempo
adecuado (> 15 minutos) en la agenda, en éste u otro día y
poder atenderle con serenidad y sin prisas.
El abordaje terapéutico del paciente dislipémico presenta
aspectos comunes al margen del grupo al que se le encuadre. Son los cambios en el estilo de vida no saludable
que incluyen:
•Las medidas higiénico-dietéticas, elementos imprescindibles en los que se deberá insistir en todas las visitas, ya que
son los que peor grado de cumplimentación evidencian.
•Adherencia óptima al tratamiento farmacológico.
Las diferencias fundamentales entre los grupos estriban
en dos aspectos:
1.El nivel de cLDL a alcanzar, más bajo cuanto mayor sea
el riesgo cardiovascular, para poder considerar que su
dislipemia está controlada y que, por lo tanto, su riesgo
cardiovascular disminuye como consecuencia del tratamiento y de haber conseguido este control.
2.El tiempo de espera que estableceremos para introducir
fármacos hipolipemiantes después de haber implementado los cambios de estilo de vida, en el caso de no alcanzar los objetivos de control sólo con dichas medidas.
Por lo tanto, en la práctica, utilizaremos el grado de riesgo
cardiovascular y el nivel de cLDL que presente el paciente
80
Manejo práctico de la dislipemia
para instaurar y modular el tratamiento, tanto más agresivo
cuanto más riesgo cardiovascular estimemos que presenta y más alto tenga el valor de esta fracción lipoproteica.
El menor riesgo cardiovascular definirá intervenciones de
no tanta intensidad en el manejo terapéutico del sujeto,
aunque no por ello menos rigurosas. El abordaje de los
triglicéridos elevados y del cHLD bajo, desde el punto de
vista del riesgo cardiovascular, se consideran objetivos
secundarios, siempre subordinados a la consecución del
descenso del cLDL hasta alcanzar los niveles óptimos. En
alguna circunstancia clínica especial, que analizaremos
más adelante, se aconseja un abordaje farmacológico específico para disminuir la trigliceridemia.
OBJETIVOS DE CONTROL DEL COLESTEROL
En esta Guía asumimos como niveles óptimos de colesterol total y cLDL los presentados en la tabla 8.
Tabla 8. Objetivos terapéuticos en términos de colesterol
total y cLDL a alcanzar según el riesgo cardiovascular
Pacientes con evidencia de ECV establecida (prevención
secundaria), diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 con
microalbuminuria y dislipemias primarias aterogénicas:
• CT < 4,5 mmol/l (~175 mg/dl).
• cLDL < 2,5 mmol/l (~100 mg/dl).
Pacientes con ECV establecida en situación de muy alto RCV
(diabéticos, fumadores, con HTA no controlada, con síndrome
metabólico o en los primeros meses tras un síndrome coronario agudo):
• CT < 4 mmol/l (~155 mg/dl) si es factible.
• cLDL < 2 mmol/l (~80 mg/dl) si es factible.
Prevención primaria
• Colesterol total (CT) < 200 mg/dl.
• cLDL < 130 mg/dl.
81
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
¿Qué cambios de estilo de vida deberemos
implementar?
1.Abandono del tabaco si es fumador.
2.Tratar de conseguir y mantener un índice de masa
corporal < 25 kg/m2. Si el índice de masa corporal
≥ 30 kg/m2 plantear e insistir en realizar una dieta hipocalórica para reducir, al menos, 5-10% del peso corporal. Indistintamente del índice de masa corporal, recomendar la pérdida de peso cuando el perímetro de
cintura abdominal sea ≥ 88 cm en mujeres y ≥ 102 cm
en varones.
3.Ejercicio físico adaptado a las características físicas y
limitaciones individuales. Treinta minutos de ejercicio
moderado practicado durante la mayoría de los días
de la semana pueden aportar importantes beneficios.
4.Dieta de prevención de la aterosclerosis (dieta mediterránea) con especial énfasis en la corrección de errores
dietéticos.
Las características fundamentales de esta dieta son:
amplia y variada, utilizando fundamentalmente alimentos frescos y naturales, a base de verduras, cereales,
pan, frutas, pescado (sobre todo azul), carnes magras
preferentemente de aves, productos lácteos desnatados, huevos < 4 unidades/semana, grasas monoinsaturadas -aceite de oliva virgen- y poliinsaturadas -aceites
vegetales excepto los de palma y coco-, disminuyendo
la ingesta de las saturadas (grasa animal).
5.El total de calorías deberá ajustarse para evitar el sobrepeso.
82
Manejo práctico de la dislipemia
¿Qué fármacos hipolipemiantes deberemos
utilizar?
Todos los fármacos autorizados por la Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://
www.agemed.es/ que han demostrado disminuir el cLDL
son susceptibles de ser utilizados, y han sido tratados en
el capítulo 2.
ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN
PARA ALCANZAR EL OBJETIVO
DE CONTROL DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
EN PACIENTES DEL GRUPO 1
(DISLIPEMIA SECUNDARIA)
Cuando en la visita programada de tipo A sospechemos
la presencia de una dislipemia secundaria, realizaremos
las actividades necesarias para el diagnóstico (historia
clínica y pruebas complementarias) y tratamiento oportuno de la causa que la condiciona. Puede ser necesario
efectuar una interconsulta con el nivel especializado para
abordar adecuadamente el problema de base. Si se resuelve o controla este problema y se alcanza el control
de los lípidos, se pueden planificar visitas programadas
de tipo A o B para su seguimiento. Si, a pesar del tratamiento causal, no se alcanza el objetivo de control de
cLDL, hay que calcular el riesgo cardiovascular (SCORE)
del paciente y, en función de ese riesgo cardiovascular,
encuadrarle en cualquiera de los otros Grupos (2, 3 ó 4)
para asumir las actividades y secuencia de visitas programadas para cada uno de ellos con el objetivo de llegar al control de la dislipemia.
83
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN
FARMACOLÓGICA PARA ALCANZAR EL OBJETIVO
DE CONTROL EN PACIENTES DEL GRUPO 2
(Alto /muy alto riesgo cardiovascular)
Vamos a considerar como patrón para realizar la exposición detallada de la intervención terapéutica al paciente con mayor riesgo cardiovascular: el encuadrado en el
Grupo 2. En un momento determinado, un paciente de
este Grupo deberá encontrarse en una de estas tres situaciones o escenarios:
1.Escenario 1 (poco habitual):
•Paciente sin tratamiento con estatinas (no contraindicadas) con cLDL > 100 mg/dl (objetivo no alcanzado).
2.Escenario 2 (muy habitual):
•Paciente en tratamiento farmacológico con cLDL >
100 mg/dl (≥ 80 mg/dl si presenta muy alto riesgo cardiovascular) (objetivo no alcanzado).
3.Escenario 3 (el deseable):
•Paciente en tratamiento farmacológico con cLDL <
100 mg/dl (< 80 mg/dl si ↑ riesgo cardiovascular) (objetivo alcanzado).
Abordaje del paciente en el Escenario 1:
Paciente sin tratamiento con estatinas
(no contraindicadas) con cLDL > 100 mg/dl
Una vez completado el estudio clínico del paciente, se
considerarán en su conjunto las medidas terapéuticas
para el control de la hipercolesterolemia que esté reali84
Manejo práctico de la dislipemia
zando el paciente, procediendo a ajustarse de la siguiente
manera:
a)Estilo de vida cardiosaludable:
Al ser fundamental en el esquema terapéutico, se insistirá siempre en este aspecto, ajustado a la situación
clínica y capacidad del paciente. Se facilitará información verbal y por escrito.
b)Tratamiento farmacológico:
Deberemos introducir sin más demora una estatina
tras confirmar que el paciente no recibe ningún fármaco hipolipemiante, no ha presentado intolerancia
a las mismas anteriormente y no existen contraindicaciones para su uso.
A partir del último valor de cLDL que dispongamos, se
calculará y registrará el porcentaje de reducción necesario para conseguir el objetivo terapéutico: < 100
mg/dl (< 80 mg/dl si presenta muy alto riesgo cardiovascular).
Se han desarrollado aplicaciones informáticas, p. ej.
CALRIVAS (puede obtenerse en http://www.svmfyc.
org/grupos/Publicaciones.asp?IdGrupo=8), que permiten efectuar los cálculos, ayudándonos de un ordenador. Otra manera de ayudarnos con el cálculo es
utilizar la tabla de Masana et al, que permite fácilmente elegir, en función del nivel de cLDL de partida y el
objetivo a alcanzar, el/los fármaco/s más apropiados
y la dosis necesaria.
Se elegirá la estatina en función de la potencia (más
potente cuanto más lejos esté el nivel de cLDL del ob85
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
jetivo a alcanzar) y las posibles interacciones con otros
fármacos que recibe el paciente. De inicio se indicará
una dosis media-baja de la estatina elegida para valorar la respuesta individual del paciente.
Se insistirá siempre en la importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico.
Una vez decidido el esquema de tratamiento, se entregará al paciente la siguiente documentación:
•Se dará una nota escrita con el nombre del fármaco,
dosis diaria y pauta de administración, preferentemente nocturna, y se informará verbalmente sobre la
acción beneficiosa de la medicación y sus posibles
efectos adversos, para que, en caso de presentarse, acuda sin demora a la consulta para ser valorados oportunamente. Es muy conveniente que el
paciente conozca las cifras de cLDL a alcanzar así
como del resto de los factores de riesgo que pudiera
presentar.
•Se le dará un volante de petición analítica que incluya
colesterol total, cHDL, cLDL, triglicéridos y enzimas
hepáticas, informándole de que se realice la extracción de sangre después de un ayuno de 12 horas,
unos días antes de la siguiente visita, los necesarios
para disponer de los resultados en la consulta, según la demora conocida para la recepción de los
mismos que tenga el laboratorio de referencia.
•Se entregará una nota escrita (volante de cita) donde
figure el lugar, la fecha y hora de la próxima visita de
control, que se programará tras 6-8 semanas desde
86
Manejo práctico de la dislipemia
el comienzo de la medicación hipolipemiante, reservando en la agenda un bloque de tiempo > 15 minutos para esta visita.
•Prescripción en recetas oficiales, o similar, que garantice al paciente disponer de medicación suficiente hasta la próxima visita.
Actividades a realizar en la siguiente visita
programada de tipo A (6-8 semanas de la anterior)
En esta visita, primera de evaluación de la respuesta al
tratamiento farmacológico, se deberá realizar:
•Evaluación del estado general y cardiovascular desde el
anterior contacto mediante anamnesis de nuevos episodios cardiovasculares o recurrencia.
•Descartar la presencia de efectos secundarios a los fármacos, con especial atención a los derivados de la estatina. En el caso de presencia de síntomas sugestivos
de reacción adversa, se realizará en este momento una
nueva evaluación analítica que incluirá determinación de
CPK y creatinina plasmática si procede. Si se obtuviera
un resultado superior en 10 veces el valor del límite normal de la CPK y/o en 3 veces el valor del límite normal de
GOT o GPT, se deberá suspender la administración de la
estatina, así como en el caso de aparición de alguna otra
contraindicación para su uso, de acuerdo con la ficha
técnica del fármaco utilizado.
•Exploración física pertinente que, al menos, incluirá el
peso, cálculo del índice de masa corporal y medida del
perímetro de cintura abdominal.
87
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
•Se interrogará sobre el grado de cumplimentación de
las medidas higiénico-dietéticas y medicación pautada
hasta este momento.
•Se confirmará que el paciente realizó correctamente la
extracción sanguínea y se valorarán y registrarán las determinaciones de colesterol, cLDL, cHDL, triglicéridos y
transaminasas.
•Valoración de la consecución del objetivo terapéutico
(cLDL < 100 mg/dl).
En este momento pueden darse dos situaciones:
1.cLDL ≥ 100 mg/dl (≥ 80 mg/dl si presenta muy alto riesgo cardiovascular): objetivo NO ALCANZADO.
Las actividades que deben implementarse para conseguir el control se desarrollarán en el Escenario 2.
2.cLDL < 100 mg/dl (< 80 mg/dl en el paciente de muy
alto riesgo cardiovascular): objetivo ALCANZADO (paciente controlado).
Las actividades y seguimiento del paciente una vez que
alcanza el objetivo se desarrollarán en el Escenario 3.
Escenario 2 (el más habitual):
Paciente del Grupo 2 en tratamiento con
estatinas con cLDL > 100 mg/dl. (≥ 80 mg/dl si
presenta muy alto riesgo cardiovascular)
(Objetivo no alcanzado)
En el caso de haber captado al paciente en esta situación se
realizarán todas las actividades propias de la visita programada de tipo A tal y como se detallan en el apartado anterior.
88
Manejo práctico de la dislipemia
Contenido específico de la visita sucesiva en el caso
de un paciente no controlado
Se investigará siempre la adherencia al tratamiento hipolipemiante.
Pueden darse dos situaciones:
a) Adherencia no adecuada (ingesta menor del 80% de las
dosis prescritas).
Se interrogará por los motivos del incumplimiento y se
valorará la pertinencia de mantener o retirar el fármaco
en función de las causas que lo condicionen (efectos
secundarios, temores, olvidos, etc.).
En el caso de suponerse factible conseguir una adherencia adecuada se mantendrá el mismo esquema
terapéutico y se dará una nueva cita en el plazo de 6
semanas, asumiendo el resto de las actividades señaladas en el apartado anterior.
En caso de prever falta de adherencia irreversible
se programarán al paciente visitas trimestrales con
los mismos criterios de una visita programada de
tipo B.
En el caso de intolerancia a estatinas se propondrá utilizar ezetimiba o una resina en función de las características del paciente y se asumirán las mismas actividades
que se exponen a continuación.
b) Adherencia adecuada (ingesta entre 80-110% de las
dosis prescritas).
El paciente precisa modificación del esquema terapéutico para alcanzar el objetivo. Para ello:
89
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
• Insistiremos siempre en la adherencia a los cambios
de estilo de vida.
• Planificaremos un ajuste de la medicación en función
del cLDL actual, para lo cual se calculará y registrará
el porcentaje de reducción necesario para conseguir
el objetivo terapéutico. Los programas informáticos
y/o la tabla de Masana pueden ser de gran utilidad.
Pauta de actuación para el ajuste farmacológico
De manera práctica en la consulta, y para facilitar el ajuste farmacológico, proponemos la siguiente pauta de actuación:
1.El paciente está recibiendo una estatina de mayor potencia (atorvastatina o simvastatina):
a)Si cLDL ≥ 100 mg/dl, pero ≤ 110 mg/dl: podremos
titular una vez (duplicar) la dosis actual de la estatina.
b)Si cLDL > 110-115 mg/dl: podremos titular 2-3 veces
(10 a 40 ó 20 a 80 mg/día) la dosis actual de la estatina
o bien mantener la dosis actual de la estatina y añadir
ezetimiba.
2.El paciente está recibiendo una estatina de menor potencia (pravastatina, fluvastatina o lovastatina):
a)Si cLDL ≥ 100 mg/dl, pero ≤ 110 mg/dl: podremos
titular una vez (duplicar) la dosis actual de la estatina,
excepto para la fluvastatina.
b)Si cLDL > 110-115 mg/dl: podremos cambiar a una
estatina de mayor potencia (atorvastatina o simvastatina)
a dosis medias-altas o mantener la dosis de la estatina
actual y añadir ezetimiba.
90
Manejo práctico de la dislipemia
Hemos definido el punto de corte del cLDL en > 110-115
mg/dl como límite a partir del cual resultará difícil con
monoterapia la consecución del objetivo en este Grupo,
siempre que el paciente esté tomando una dosis media de
una estatina de potencia alta, hecho que nos proporciona
información de la capacidad de respuesta farmacológica
del paciente a la estatina. Este criterio se basa en la incapacidad de la estatina de reducir la concentración de cLDL
más allá de un 6-7% en cada titulación (regla del 6%).
Al igual que en la anterior visita programada de tipo A,
entregaremos al paciente la documentación sobre consejos, esquema de tratamiento y cita para la siguiente visita,
que realizaremos en el plazo de 6-8 semanas, así como
el volante para realizar un nuevo control del perfil lipídico y
las enzimas hepáticas.
Los criterios y el esquema de actuación, pasado este plazo, en la siguiente visita, será idéntico al expuesto anteriormente (visita programada tipo A). En ésta volveremos a
valorar el nivel de cLDL, el grado de adherencia a la medicación y la presencia de efectos adversos.
Podremos encontrarnos de nuevo en dos situaciones:
1.cLDL ≥ 100 mg/dl (≥ 80 mg/dl si presenta muy alto riesgo cardiovascular): objetivo NO ALCANZADO.
2.cLDL < 100 mg/dl (< 80 mg/dl en el paciente de muy
alto riesgo cardiovascular): objetivo ALCANZADO (paciente controlado).
En el caso de encontrarnos en la primera situación, es
necesario volver a introducir modificaciones de la pauta
farmacológica con el mismo criterio: valorar lo lejos que se
91
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
encuentra el cLDL del objetivo (% de reducción necesario). En este momento es muy probable que el paciente se
encuentre con dosis medias-altas de la estatina o con una
dosis media asociada a ezetimiba.
Las posibilidades se reducen a:
• Pautar las dosis máximas de la estatina potente (80 mg)
sin sobrepasar las dosis máximas recomendadas en su
ficha técnica.
• Asociar la estatina a dosis medias-altas a la ezetimiba.
• Asociar la estatina y la ezetimiba a una resina.
Volveríamos a implementar el resto de actividades propias
de este tipo de visita en cuanto a consejos, volantes de
analítica, recetas, etc. y revisaríamos al paciente pasadas
6-8 semanas.
En el caso de que el nivel de cLDL siga sin alcanzar los
objetivos, utilicemos los fármacos a dosis plenas y se considere con cierta garantía que el paciente mantiene una
buena adherencia al tratamiento, podría considerarse realizar una interconsulta con la Unidad de Lípidos de referencia para realizar estudios complementarios y plantearse
otras asociaciones farmacológicas.
Este paciente deberá mantener contacto con los profesionales de Atención Primaria cada tres meses, realizándose
las actividades correspondientes a la visita programada
de tipo B y un control analítico cada 6 meses.
En el caso de que el paciente sí haya alcanzado el objetivo
de control pasaría a realizar las actividades expuestas a
continuación, en el Escenario 3.
92
Manejo práctico de la dislipemia
Escenario 3: Paciente en tratamiento farmacológico con cLDL < 100 mg/dl (< 80 mg/dl si ↑
riesgo cardiovascular) (Objetivo alcanzado)
El objetivo con este paciente es que se mantenga en esta
situación de control el mayor tiempo posible. Las visitas
sucesivas se ajustarán a la visita programada de tipo B,
pudiéndolas realizar tanto el médico como enfermería. Se
programarán con intervalos de 3 meses a 6 meses, en
función de la adherencia a las medidas terapéuticas y la
consecución de objetivos lipídicos y del resto de factores
de riesgo. Se deberá realizar un perfil lipídico cada 6 meses (no es necesario realizar otras determinaciones analíticas si el paciente permanece asintomático).
En el caso de evidenciarse pérdida del control del cLDL se
citará al paciente para realizar una visita programada de
tipo A con el médico en días próximos, donde se reiniciará
toda la pauta de actuación ya señalada para esta situación
hasta la consecución, de nuevo, del objetivo de control.
ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN PARA ALCANZAR
EL OBJETIVO DE CONTROL EN PACIENTES DEL
GRUPO 3 (RIESGO CARDIOVASCULAR ≥ 5%)
El objetivo de control es cLDL < 130 mg/dl.
La visita programada de tipo A que ha servido para diagnosticar y encuadrar al paciente en este Grupo deberá finalizar aportándole información detallada sobre modificaciones en el estilo de vida adaptadas a sus características,
con el objetivo de reducir o controlar la presencia de otros
factores de riesgo, además del impacto sobre la dislipemia
93
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
que ejerzan las medidas señaladas. Se dará un volante de
petición de analítica (fracciones lipídicas sólo) y la cita para
una nueva visita programada tipo A en el plazo de 3 meses. Transcurrido este plazo, se evaluará preferentemente
el grado de adherencia al tratamiento, la situación de control del resto de factores de riesgo cardiovascular y el nivel
de cLDL alcanzado. Con esta información se procederá a
reevaluar el grado de riesgo cardiovascular que presente
en este momento utilizando la tabla SCORE.
Si el riesgo cardiovascular se mantiene ≥ 5% y el objetivo
terapéutico no está alcanzado (cLDL > 130 mg/dl) se procederá de idéntica forma a la desarrollada en los Escenarios 1 (paciente de alto riesgo cardiovascular sin tratamiento
farmacológico) o 2 (paciente de alto riesgo cardiovascular
en tratamiento farmacológico) del Grupo 2, en función de su
situación, asumiendo, a partir de este momento, todas las
actividades y controles expuestos en dichos apartados.
Si el riesgo cardiovascular se mantiene ≥ 5% y el objetivo
terapéutico está alcanzado (cLDL < 130 mg/dl) se establecerá una visita programada de tipo B dentro de 3 meses,
siguiéndose el esquema de actuación ya conocido, correspondiente al Grupo 3 con objetivos de cLDL alcanzados.
Si el riesgo cardiovascular es ahora < 5% procederemos
según se expone a continuación.
ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN PARA ALCANZAR
EL OBJETIVO DE CONTROL EN PACIENTES DEL
GRUPO 4 (Riesgo cardiovascular < 5%)
El objetivo de control es cLDL < 130 mg/dl.
94
Manejo práctico de la dislipemia
Tabla SCORE calibrada para España del riesgo estimado
de mortalidad cardiovascular aterosclerótica en 10 años,
para valores específicos de presión arterial sistólica y
colesterol total, según hábito tabáquico, sexo y edad
95
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
El abordaje terapéutico de estos pacientes gravitará fundamentalmente sobre la modificación del estilo de vida
para la obtención de hábitos saludables y sobre la insistencia en la adherencia a dichas medidas, adaptadas a
las características y preferencias individuales para conseguir los objetivos de control de la dislipemia y del resto de
factores de riesgo cardiovascular si estuvieran presentes.
Se establecerán visitas programadas de tipo B cada 3-6
meses para el control y seguimiento, realizadas preferentemente por el personal de enfermería, pudiéndose ampliar a una vez al año si los objetivos se han alcanzado. Se
deberá realizar anualmente una valoración de la situación
del riesgo cardiovascular. Si se demostrara que su riesgo
cardiovascular llega a ser ≥ 5%, pasaría a encuadrarse en
el Grupo 3, por lo que se citaría al paciente para realizar
una visita programada tipo A con el médico de Atención
Primaria y desarrollar las actividades ya expuestas anteriormente en este apartado.
ESTRATEGIA DE ABORDAJE TERAPÉUTICO
DEL PACIENTE CON HIPERTRIGLICERIDEMIA
Se considera hipertrigliceridemia cuando los triglicéridos
plasmáticos están por encima de 200 mg/dl, en dos o más
ocasiones, determinados por la mañana después de un
ayuno de 12 horas. El objetivo terapéutico en pacientes
de alto riesgo cardiovascular se ha definido por consenso
en < 150 mg/dl. El aumento de la trigliceridemia es una
situación muy frecuente entre los adultos, con tendencia
a un aumento progresivo por estar asociado a entidades
clínicas cuya prevalencia está creciendo, como son la
96
Manejo práctico de la dislipemia
obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes mellitus.
También se expresan con triglicéridos elevados algunas
dislipemias primarias como la quilomicronemia y la hipertrigliceridemia familiar, asociadas a un aumento del riesgo
de pancreatitis pero no de enfermedad cardiovascular, y
a la hiperlipemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia, que, junto con la dislipemia aterogénica, asociada
a un cHDL bajo, típica de los diabéticos tipo 2 y síndrome metabólico, suponen un alto riesgo cardiovascular. Si
bien, como ya se ha señalado anteriormente, el abordaje
de la hipertrigliceridemia y del cHDL bajo, desde el punto
de vista del riesgo cardiovascular se consideran objetivos
secundarios, siempre subordinados a la consecución del
descenso del cLDL, en alguna circunstancia clínica especial será necesario realizar un abordaje específico de este
problema.
En el algoritmo 2 se presenta esquematizada la estrategia del manejo del paciente con elevación de los triglicéridos en Atención Primaria. Como podemos observar, la
concentración plasmática de triglicéridos que presente
un determinado paciente definirá el conjunto de actuaciones a desarrollar. Las actividades de la visita programada
tipo A destinadas a la evaluación clínica para establecer
el diagnóstico y planificar el tratamiento serán idénticas a
las expuestas anteriormente. Si el paciente presenta una
concentración de triglicéridos ≥ 500 mg/dl, el riesgo fundamental que tiene es el desarrollo de una pancreatitis.
Deberemos descartar causas secundarias y/o factores
agravantes que puedan ser abordados y corregidos específicamente. En caso de persistir la elevación de los tri97
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
Algoritmo 2. M
anejo del paciente hipertrigliceridémico
Triglicéridos > 200 mg/dl
(mínimo dos veces)
Triglicéridos ≥ 500 mg/dl
Visita programada tipo A
Evaluación clínica y diagnóstico.
(descartar procesos condicionantes: transgresión
dietética, diabetes descompensada, alcoholismo,
endocrinopatías, obesidad, etc.).
Planificación tratamiento.
Cambio estilo de vida +
fármacos hipotrigliceridemiantes:
fibratos y/o ácidos grasos omega-3
Objetivo: TG < 500 mg/dl.
Control 6-8 semanas*
Seguimiento según esquema
general algoritmo 1:
Control situación clínica.
Adherencia tratamiento.
Valoración otros FRCV.
Reevaluación RCV (SCORE) anual.
* CONTROL:
Siempre que se introduzca o modifique
la pauta farmacológica se solicitará:
• Perfil lipídico completo.
• Enzimas hepáticas (GOT, GPT).
• CPK (si mialgias).
98
Manejo práctico de la dislipemia
Triglicéridos < 500 mg/dl
Triglicéridos < 300 mg/dl
Triglicéridos ≥ 300 mg/dl
Visita programada tipo A
Evaluación clínica. Diagnóstico.
Valoración otros FRCV.
Estratificación del RCV (SCORE).
Planificación tratamiento.
Visita programada tipo A
Evaluación clínica. Diagnóstico.
Valoración otros FRCV.
Estratificación del RCV (SCORE).
Planificación tratamiento.
Seguimiento según esquema
general algoritmo 1
Seguimiento según esquema
general algoritmo 1
Objetivos de control:
Objetivos de control:
1. Conseguir objetivos cLDL
según RCV.
1. Conseguir objetivos C- NO HDL según RCV:
[C- NO HDL = CT - cHDL]
– Prevención secundaria
y diabetes tipo 2, C- NO HDL < 130 mg/dl.
2. Conseguir objetivos TG:
– Si RCV ≥ 5%, TG < 150 mg/dl.
– Si RCV < 5%, TG < 200 mg/dl.
– Prevención primaria,
C- NO HDL < 160 mg/dl.
2. C
onseguir objetivos TG:
– Si RCV ≥ 5%, TG < 150 mg/dl.
– Si RCV < 5%, TG < 200 mg/dl.
Tratamiento hipertrigliceridemia:
Cambio estilo de vida (fundamental)
+ fármacos (indicación según RCV):
1ºEstatinas.
2ºFibratos sólo (si cLDL en objetivos).
3ºAsociaciones de varios fármacos
según perfil lipoproteico.
99
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
glicéridos será necesario un abordaje terapéutico enérgico
con medidas dietéticas estrictas, restringiendo la ingesta
de grasas a menos del 15% del total y estimulando la realización de ejercicio físico acorde con la situación clínica y
posibilidades del paciente. Los fármacos de elección serán los fibratos, recomendando fenofibrato a dosis de 145
mg/día. Los ácidos grasos omega-3, a dosis de 2-4 g/día,
consiguen reducciones notables de los triglicéridos, pudiéndose asociar a los fibratos en el caso de no conseguir
el objetivo (< 500 mg/dl).
Si un paciente presenta triglicéridos elevados sin llegar
a los 300 mg/dl, el abordaje terapéutico gravitará fundamentalmente en función de la cifra de cLDL y del riesgo
cardiovascular que presente, desarrollándose el esquema de actuación de idéntica manera a la expuesta en el
algoritmo 1. Es muy probable que con la modificación
del estilo de vida y, si fuera necesario, con estatinas, se
consiga el objetivo de control de los triglicéridos una vez
alcanzado el del cLDL. La situación de riesgo cardiovascular definirá el objetivo de control de los triglicéridos, < 150 mg/dl en caso de riesgo cardiovascular ≥ 5%,
< 200 mg/dl si el riesgo es inferior al 5%.
En el caso de presentar valores de triglicéridos > 300
mg/dl, la fórmula de Friedewald, para estimar la concentración de cLDL, no tiene suficiente grado de exactitud.
En esta situación, para valorar el grado de control utilizaremos, en vez del nivel de cLDL, el nivel de colesterol
no-HDL (colesterol no HDL = CT – cHDL), que valora
el colesterol de las VLDL y LDL, así como el nivel de
triglicéridos.
100
Manejo práctico de la dislipemia
Los objetivos del colesterol no HDL se establecen según
el nivel de riesgo cardiovascular:
Si RCV ≥ 5%, colesterol no HDL < 130 mg/dl.
Si RCV < 5%, colesterol no HDL < 160 mg/dl.
Los objetivos de control de los triglicéridos son los mismos
que en la situación anterior.
Este perfil lipídico es típico de la hiperlipemia familiar combinada y de la dislipidemia asociada a la diabetes tipo 2 y
al síndrome metabólico. Ambas entidades, por ser muy aterogénicas, presentan riesgo cardiovascular elevado. Deberemos ser exigentes y estrictos en el manejo farmacológico
del paciente con este trastorno. Los fármacos de elección
para esta situación son también las estatinas. Si con dosis
medias-altas de estatinas no se consiguen los objetivos de
control, en cualquiera de los dos parámetros, puede asociarse a la estatina un fibrato (fenofibrato 145 mg/día) separando
12 horas las tomas de ambos fármacos. Si los triglicéridos no
están muy elevados y/o estamos lejos del objetivo de control
del colesterol no HDL, podremos asociar a la estatina, ezetimiba. Aunque se dispone de ensayos clínicos en los que la
asociación fenofibrato y ezetimiba muestra efectos beneficiosos en el control de la tríada aterogénica, la eficacia y seguridad de esta asociación no ha sido establecida.
CONSIDERACIONES FINALES
La implementación en la práctica clínica de esta estrategia por parte de los médicos de Atención Primaria debería
cambiar favorablemente la escasa consecución de objetivos terapéuticos, y muy especialmente en los pacientes de
101
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica
en DISLIPEMIAS
mayor riesgo cardiovascular, evitándose, o por lo menos,
paliándose, las dramáticas consecuencias que de este deficitario control inexorablemente se derivan.
Consideramos que aquí radica el cambio esencial que precisa el abordaje del paciente dislipémico en cualquier ámbito de actuación. Es frecuente en la práctica clínica habitual
constatar que no se tiene en consideración el objetivo terapéutico en términos de cLDL, no se suele calcular la reducción porcentual necesaria antes de prescribir un fármaco,
se inicia con dosis medias-bajas y se mantiene esta pauta
sin titulaciones posteriores y menos aún, con asociaciones
de otros fármacos. El resultado es que se mantienen a largo
plazo tratamientos claramente insuficientes para alcanzar
el objetivo terapéutico, especialmente en sujetos de alto o
muy alto riesgo cardiovascular donde se precisa una mayor
potencia hipolipemiante.
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Guía
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