academia de padres leadership institute

Transcripción

ACADEMIA DE PADRES LEADERSHIP INSTITUTE
COHORT 4 * GRUPO 4
Application deadline: July 15, 2015
Fecha límite para aplicar: el 15 de julio del 2015
Completed packets can be sent by mail, fax, email or in person
Solicitudes completas pueden enviar por correo, fax, correo electrónico o en persona
By mail / Por correo:
c/o Academia de Padres
Hispanic Center of Excellence in Medicine (MC 591)
808 S. Wood St., 990 CME
Chicago, IL 60612-7333
By fax / Por fax:
Attention/ Atención: Diana Rodríguez or Kendy Oláguez at (312) 996-9922
By e-mail / Por correo electrónico:
[email protected]
For more information / Para más información:
Diana Rodríguez, Project Associate Director
Kendy Oláguez, Project Director
(312) 355-2529 * [email protected]
Website / página de internet
http://tinyurl.com/AcademiadePadres
Academia de Padres Leadership Institute (APLI)
Admissions Application 2015 / Solicitud de Admisión 2015
The Hispanic Center of Excellence’s (HCOE) Academia de Padres Leadership Institute (APLI) is a program to
develop Latino parents/legal guardians to become informed consumers empowered with the tools to better
support their child’s development, interests and educational trajectory in the medical and health science careers.
This holistic support system aims to increase their social and cultural capital through monthly seminars based
on the five pillars of empowerment, leadership, health awareness, parenting and community outreach.
La Academia de Padres Leadership Institute (APLI) del Centro Hispano de Excelencia (HCOE por sus siglas
en inglés) es un programa para desarrollar a padres/tutores legales Latinos para ser consumidores informados
y preparados con las herramientas necesarias para mejor apoyar el desarrollo, el interés y la trayectoria
educacional de sus hijos en las carreras médicas y de salud. La intención de este sistema de apoyo integral es
de aumentar el capital social y cultural a través de talleres mensuales basados en los cinco pilares de
capacitación, liderazgo, conciencia de la salud, crianza familiar y servicio comunitario.
Commitment & Expectations
Compromisos y Expectativas
All participating parents/guardians are required
to attend all 9 sessions, with an exception of 1
possible excused absence.
Se requiere que todos los padres/tutores legales
asistan a todas las 9 sesiones, con la excepción
de una posible ausencia justificada.
All parents are expected to participate and
contribute in group sessions, field trips and other
assigned activities.
Se espera que todos los padres participen y
contribuyan en sesiones de grupo, excursiones y
otras actividades asignadas.
Program Eligibility
Elegibilidad Del Programa
All parents/guardians are required to have a
child of school age interested in a medical or
health career and in middle school, high school
or college.
Se requiere que todos los padres/tutores legales
tengan un hijo(a) de edad escolar interesado en
carreras médicas o de la salud y estén en la
escuela intermedia, la secundaria o el colegio.
Completed Application Includes:
Solicitudes Completas Incluyen:




APLI application
Personal Statement (minimum of 500 words)
Child’s Personal Statement (100-200 words)
Letter of Recommendation




*Please Note: All documents must be submitted
and received to be considered complete and
ready to be reviewed. Packets that are
incomplete will not be considered.
Solicitud de APLI
Composición Personal (mínimo de 500 palabras)
Composición Personal del hijo(a)
interesado en la ciencia (100-200 palabras)
Carta de Recomendación
For more information contact:
*Tome en cuenta: Todos los documentos tienen
que ser entregados y recibidos para que la
solicitud sea considerada completa y lista para
revisión. No se considerará solitudes
incompletas.
Diana Rodriguez, or Kendy Oláguez
[email protected] or (312)355-2529
Para más información contacte a:
Website
Diana Rodriguez or Kendy Oláguez
[email protected] or (312)355-2529
Página de internet
APLI 2015-2016 Application_v1.0ko
2
Personal Information / Información Personal
First Name / Nombre
Middle Name / Segundo Nombre
Address / Dirección
Last Name / Apellido
City / Ciudad
Home Phone # / No. Telefónico del domicilio: (
Date of Birth / Fecha de Nacimiento
/
/
State / Estado
)
Sex / Sexo
MF
ZIP Code / Código Postal
Cell Phone # / No. de celular: (
)
How did you hear about us? / ¿Cómo se enteró de nosotros?
Email Address / Correo electrónico:
What is your current status? / ¿Cuál es su estatus migratorio?
□U.S. Citizen / Ciudadano Estadounidense
□Permanent Resident / Residente Permanente
□Other / Otro
In sections 1-3 check all that apply for the applicant (For statistical purpose only)/ En secciones 1-3 indique todo lo que aplique al solicitante (Sólo con fines
estadísticos)
(1) Race/Raza
 American Indian or Alaska Native/
India americana o nativa de Alaska
 Asian/ Asiatica
 Black or African-American/ Negra o
africana americana
 Native Hawaiian or other Pacific
Islander/ Nativa de Hawaii o otros
isleños del Pacífico
 White/ Blanca
(2) Ethnicity/Etnicidad
 Hispanic/Hispano, Latino,
Chicano
 Non-Hispanic/ No
Hispano
Have you participated in APLI before?/ ¿Usted ha participado en APLI antes?
When?/¿Cuándo? __________________
(3) Hispanic Origin/ Origen Hispano
Colombian/ Colombiano
Cuban/ Cubano
Ecuadorian/ Ecuatoriano
Guatemalan/ Guatemalteco
Mexican/ Mexicano
Puerto Rican/
Si previamente seleccionó
Puertorriqueño
Latino/Hispano/Chicano, por favor,
Salvadorian/ Salvadoreño
seleccione de las siguientes
nacionalidades (Marque todas las
Other/
que apliquen)…
Otro_____________
If you previously selected
Latino/Hispanic/ Chicano
please select from the
following Nationalities (check
all that apply)…
□No /No □Yes /Sí
T- Shirt Size / Talla de camiseta: _______
List your community involvement or hobbies. / Indique todas las actividades comunitarias en las que usted ha participado o pasatiempos.
1._______________________________________________________
4.___________________________________________________________
2. _______________________________________________________
5.___________________________________________________________
3. _______________________________________________________
6.___________________________________________________________
Please list any honor or recognitions received. / Indique todos los honores o reconocimientos que ha obtenido.
1._______________________________________________________
3.___________________________________________________________
2. _______________________________________________________
4.___________________________________________________________
Household Information / Información del Hogar
Indicate highest level of education completed in your household. / Indique el nivel más alto de educación en su hogar.:
You / Usted:
Spouse Name / Nombre de su cónyuge: ____________________________
 Elementary Education / Educación Básica: ___________years/años
 Secondary Education / Educación Media: ___________years/años
 Higher Education / Educación Superior (check/indique):
_____ Some College / Un poco de colegio
_____ Associate’s Degree / Título de Asociado
_____ Bachelor’s Degree / Bachillerato/Licenciatura
_____ Master’s Degree / Maestría
_____ Doctorate Degree / Doctorado
Employment / Tipo de Empleo:
Elementary Education / Educación Básica: __________years/años
 Secondary Education / Educación Media: ___________years/años
 Higher Education / Educación Superior (check/indique):
_____ Some College / Un poco de colegio
_____ Associate’s Degree / Título de Asociado
_____ Bachelor’s Degree / Bachillerato/Licenciatura
_____ Master’s Degree / Maestría
_____ Doctorate Degree / Doctorado
Employment / Tipo de Empleo:
Indicate the household income / Indique el ingreso anual del hogar:
_____Less than $10,000 / Menos de $10,000
_____$10,000-$15,000
_____$15,000-$20,000
_____$20,000-$25,000
_____$25,000-$30,000
_____$30,000-$35,000
_____$35,000-$40,000
_____$40,000-$45,000
_____$45,000-$50,000
Language Preferences / Preferencias de Lenguaje:
What is your preferred spoken language? / ¿Qué idioma hablado es el preferido? Self / Usted__________________
What is your preferred written language? / ¿Qué idioma escrito es el preferido? Self / Usted__________________
_____More than $50, 000 / Más de
$50,000
Home / En Casa_____________________
Home / En Casa_____________________
3
Child’s Information / Información del Hijo(a)
Include all other children on a separate piece of paper. Incluya otros niños en un papel por separado.
Age /
Edad
Child’s Name / Nombre del Hijo(a):
Grade/
Grado
Name of School / Nombre de la Escuela:
Does the medical/health field interest your child? If
so, what is their area of interest?
¿Le interesa el campo médico o de salud a su hijo(a)?
¿Si respondió que sí, cuáles son sus áreas de interés?
Emergency Information / Información de Emergencia *
Emergency Contact Name / Nombre del contacto de emergencia:
Relationship / Relación:
Work Phone # / Número de teléfono:
(
Type of employment / Tipo de empleo:
Cell Phone # / Número de Celular:
(
Emergency Contact Address / Dirección de Contacto de Emergencia:
Do you have a disability? □ NO
□ YES
)
City / Ciudad:
¿Tiene una discapacidad?
State / Estado:
□ NO
)
Zip Code / Código Postal:
□ SI
Do you have any medical conditions that we need to be aware of, including
allergies? □ NO □ YES
¿Tiene alguna condición médica del cual tenemos que ser conscientes, incluyendo
alergias?□ NO □ SI
Do you take any medication that we need to be aware of? □ NO □ YES
¿Toma algún medicamento del cual tenemos que ser conscientes?
□ NO
□ SI
*As a part of Academia de Padres Leadership Institute we often do physical activities or go on field trips. The information provided can be useful in case of emergency.
The question portion in the Emergency Information section is completely optional and will not affect your application or relationship with HCOE or UIC.
Por parte de la Academia de Padres Leadership Institute usualmente hacemos actividades físicas o vamos en viajes. La información prevista, puede ser útil en caso de
emergencia. La porción de preguntas en la sección de Información de Emergencia es totalmente opcional y no afectara su solicitud o relación con HCOE o UIC.
Application Condition/ Condiciones de la Solicitud
I understand that withholding information or giving false information requested on this application may make me ineligible for
admission to the Academia de Padres Leadership Institute or subject to dismissal if admitted. I have read and understood all
instructions and information on this application and certify that the statements I have made on this application are correct and
complete.
Tengo entendido que la retención de información o dar información falsa en esta solicitud puede hacerme inelegible para la
admisión a la Academia de Padres Leadership Institute o sujeto a ser despedido si admitido. He leído y entendido todas las
instrucciones e información sobre esta solicitud y certifico que los datos asentados en esta solicitud son los correctos.
Signature/ Firma: ___________________________________________Date/Fecha: ______________
4
Essays/ Ensayos
The purpose of these essays is to get to know you as a candidate. We will only be as strong as our participants. Do not worry about correct
grammar or format—we will only focus on your thoughts and the content of your writing. Please think of these essays as a way to express
to the people here at APLI who you are, what you offer to the group and how this program will benefit you. Please feel free to get as
personal or formal as you would like. We appreciate the time you are taking and the consideration you are giving these essays. Thank you!
El propósito de estos ensayos es para conocer a nuestros candidatos. Nosotros solo seremos tan efectivos como nuestros participantes. No
se preocupe por usar gramática correcta o formato— sólo nos enfocaremos en sus opiniones y en el contenido de su ensayo. Por favor
piense de estos ensayos como una manera de expresar al personal de APLI quién es usted y lo que usted pueda ofrecerle al grupo y como
se beneficiaría de este programa. Siéntase libre de ser formal o personal en estos ensayos. Apreciamos el tiempo y consideración que está
tomando para completar estos ensayos. ¡Gracias!
Personal Statement
Composición Personal
Attach a typed personal statement of 500 words
minimum answering the following questions only for the
category that applies to you (New Applicant or Previous
Participant):
Adjuntar una composición personal de 500 palabras
mínimo contestando a las siguientes preguntas solamente
para la categoría de se aplique (Nuevo Solicitante o
Participante Anterior):
New Applicants Only
(a) Why are you interested in the Academia de Padres
Leadership Institute? What makes you different than other
parents that are applying and uniquely qualified as an
applicant?
(b) How will your participation in this program benefit your
child in their preparation for their college and career goals?
Solamente Nuevos Solicitantes
(a) ¿Por qué está interesado en la Academia de
Padres Leadership Institute? ¿Qué lo hace
diferente a otros padres que están aplicando y que
tienen los requisitos como solicitante?
(b) ¿Cómo cree que su participación en este programa
beneficiará a su hijo(a) en su preparación para
alcanzar tus metas universitarias y profesionales?
Previous Participants Only
(a) What did you gain from your participation in APLI? In
what way would participating an additional year will
benefit you?
(b) How has your participation in APLI assisted with your
child’s preparation for college and their career
aspirations?
(c) How will your participation, another year in APLI,
continue to benefit your child? Explain in detail the new
information or tools you hope to gain participating next
year.
Child’s Personal Statement
Attach a typed statement of 100-200 words written by your
children interested in the medical or health fields answering the
following questions:
For New Applicants Only
(a) Why are you interested in having your parent participate
in APLI?
(b) How do you think that your parents’ participation will
help your future education and career goals?
For Previous Participants Only
(a) How has your parent’s participation in APLI impacted
your education and career aspirations? Explain in detail.
(b) Why are you interested in having your parent participate
in APLI again?
(c) Explain in detail the new information and tools you hope
your parent will gain participating another year.
Solamente Participantes Anteriors
(a) ¿Qué obtuvo de su participación en APLI? ¿De
qué manera(s) le beneficiaría participar otro año?
(b) ¿De qué maneras le ha ayudado su participación
en APLI con la preparación para la universidad y
con las aspiraciones profesionales de su hijo(a)?
(c) ¿Cómo le beneficiaría su hijo(a) si usted
participara otro año en APLI? Explique en detalle
que nueva información o herramientas le gustaría
obtener durante el próximo año.
Composición Personal de su Hijo(a)
Adjuntar una composición de 100-200 palabras escrito
por su hijo(a) que está interesado en el campo médico o
de salud, contestando a las siguientes preguntas:
Solamente Para Nuevos Solicitantes
(a) ¿Porque estás interesando que tu padre participe
en la Academia de Padres Leadership Institute?
(b) ¿Cómo crees que la participación de tu padre te
ayudara tus metas educativas y profesionales?
Solamente Para Participantes Anteriores
(a) ¿De qué manera se ha impactado tu educación y
aspiraciones profesionales con la participación de tu
padre/madre in APLI? Explica de detalle.
(b) ¿Por qué estás interesado(a) en que tu padre/madre
participe otra vez en APLI?
(c) Explica en detalle que información o herramientas
nuevas quisieras que tu padre/madre obtuviera
participando otro año.
5
Recommendation Form / Formulario de Recomendación
Section 1- To be completed by applicant / 1er Parte: completada por el/la solicitante
Name / Nombre: _____________________________________________________________________________________
Highest Level of Education Completed / El nivel más alto de educación que ha terminado: ________________________
Address / Dirección: _________________________________________________________________________________
TO THE APPLICANT/ Al Solicitante:
Under the provisions of the Family Educational Rights and Privacy Act of 1974 and if you are admitted into Academia de Padres Leadership Institute, you will
have access to the information provided in the Recommendation Form unless you have waived such access. Please sign and date below to inform us of your
decision. Your choice will not affect your eligibility for admission. Debajo las provisiones de la Ley de Derechos Educativos de La Familia y de Privacidad de
1974 y si ere aceptado a la Academia de Padres Leadership Institute, tendría acceso a la información previsto en el Formulario de Recomendación a menos que ha
renunciado acceso. Por favor firma con fecha debajo para informarnos de su decisión. Su elección no afecta su elegibilidad por admisión.
I hereby do not waive my rights of access to the recommendation
prepared in response to this request.Yo por este medio no renuncio
acceso a la recomendación preparado en respuesta a este petición.
I hereby waive my rights of access to the recommendation prepared in
response to this request. Yo por este medio renuncio acceso a la
recomendación preparado en respuesta a este petición.
____________________________________________
Signature / Firma
Date / Fecha
OR / O
____________________________________________
Signature / Firma
Date / Fecha
If this section is not completed, applicant automatically waives his/her right to access. / Si esta sección no es completada, el solicitante autoicamente renuncia
a su derecho al acceso.
Section 2-To be completed by recommender /2da Parte: Ser completada por parte del recomendante
The person named on the top of this form is applying for admission to a parent program in the Hispanic Center of Excellence, College of Medicine at
the University of Illinois at Chicago. You have been selected by the applicant to submit your comments on his/her qualifications. Using this form to
evaluate the applicant, please provide your insights into the applicant’s qualifications and ability to benefit from this leadership program for parents.
Once you complete the recommendation form and/or letter, place in a sealed envelope with your signature across the seal and return to the
APPLICANT unless the applicant is submitting materials via email or fax. If such is the case, please submit a PDF of this form with your
signature via email to [email protected] or fax 312-996-9922. The deadline is July 1, 2015.
La persona nombrada en el principio de esta forma está solicitando admisión al programa de la Academia de Padres Leadership Institute en el
Centro Hispano de Excelencia, Colegio de Medicina en la Universidad de Illinois en Chicago. Usted sido seleccionado por parte del solicitante a
presentar sus comentos en sus habilidades. Usando esta forma por favor evalué la aptitud y capacidades del solicitante y proporciona sus opiniones
sobre la habilidad de él/ella beneficiar de este programa de liderazgo para padres. Cuando complete el formulario de recomendación o la carta, por
favor ponga en un sobre sellado con su firma a través del sello y regréselo al SOLICITANTE a menos que el solicitante está entregando la
solicitud por correo electrónico o por fax. Si tal es el caso, por favor entrega un PDF de este forma con su firma vía correo electrónico a
[email protected] o por fax 312-996-9922. La feche límite es el 1º de julio del 2015.
Please rate the following personal characteristics / Por favor evalúe las siguientes características personales:
Characteristic / Características
Below Average
Average
Above Average
Excellent
No Opinion
Malo
Regular
Bueno
Excelente
Ninguna Opinión
Self-Confidence, awareness of own power to meet challenges
Autoconfianza, conciencia del propio poder para afrontar dificultades
Judgment, ability to evaluate a problem, have common sense, and be
decisive. Juicio, habilidad de evaluar un problema, tener sentido común,
y ser decisivo
Reliability, ability to be punctual & responsible
Confiabilidad, habilitad de ser puntual y ser responsable
Empathy, ability to be compassionate & understanding
Empatía, habilidad de tener compasión y ser comprensivo
Leadership potential, ability to lead and initiate
Potencial de Liderazgo, habilidad de dirigir e iniciar
Interpersonal Relations, ability to work with others and in a team
Relaciones Interpersonal, habilidad de trabajar con otros y en un equipo
Oral Expression, ability to communicate, have clarity of expression
verbal & written. Expresión Oral, habilidades de comunicación, claridad
de expresión oral y escrito
6
Please use this space or a letter to comment on your knowledge of the applicant, provide any comments
that may assist us in determining their potential to success in the Academic de Padres Leadership
Institute and in their ability to support their child’s educational goals.
Por favor comente en este espacio o en una carta su conocimiento del solicitante, proporcione cualquier
comentario que pueda ayudarnos a determinar su potencial para tener éxito en la Academia de Padres
Leadership Insitute y en su capacidad para apoyar las metas educativas de su hijo(a).
Overall do you recommend the applicant to the Academia de Padres Leadership Institute?
¿En general, recomienda el solicitante para la Academia de Padres Leadership Institute?
________Highly Recommend / Altamente Recomendado
________Recommend / Recomendado(a)
________Do not have sufficient information to give recommendation / No tengo suficiente información para recomendar
________Do not recommend / No lo(a) Recomiendo
Name / Nombre: _____________________________________________________________________
Employment / Empleo: _______________________ Title / Cargo: ____________________________
Email / Correo Electrónico: ________________________ Telephone / Teléfono: _________________
How long have you known the applicant? / ¿Por cuánto tiempo que conoce el solicitante?__________
Relationship to the Applicant / Relación al Solicitante: ______________________________________
__________________________________________
Signature / Firma
___________________________
Date / Fecha
For more information/ Para más información: Kendy Oláguez, or Diana Rodríguez at (312)355-2529 [email protected]
Applications that are incomplete or received after July 15, 2015 will not be considered.
No se considerará solitudes incompletas o recibidas después del 15 de julio del 2015.
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